Petkutė Simona 1, Prosevičiūtė Rūta 1, Rimdzevičiūtė Vytautė 1
1Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Thrombocytopenia during pregnancy is diagnosed when platelet count drops below 150×10^9/L. The decline usually is not very significant and does not cause any damage to the mother or fetus. However, there are some conditions when to avoid serious consequences doctors must intervene. The aim of this article is to overview thrombocytopenia in pregnancy, its etiology, differential diagnosis and management. When lowered platelet count is detected, it is very important to identify a reason which can be both pregnancy specific and not related to pregnancy. The most common cause of thrombocytopenia during pregnancy, especially at the end of second and in the third trimester, is gestational thrombocytopenia which is diagnosed when all other causes are ruled out. Other pregnancy specific causes are preeclampsia, HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy. Conditions that are not specific to pregnancy include idiopathic thrombocytopenic purpura, secondary immune thrombocytopenia, which may develop during viral infections, autoimmune diseases or when antiphospholipid antibodies form as well as thrombotic microangiopathies, bone marrow pathology and various other factors such as malnutrition or administration of certain types of drugs. Main tools for the diagnosis of thrombocytopenia are complete blood count and peripheral blood smear when the amount, size and form of thrombocytes are thoroughly evaluated. For the differential diagnosis of thrombocytopenia it is important to assess the onset of it, blood clotting difficulties before the pregnancy and family history. It is also crucial to notice additional symptoms, such as hypertension, liver, kidney and central nervous system damage, proteinuria, pulmonary edema and elevated levels of certain enzymes and other biologically active substances. These symptoms and changes in blood samples can indicate life threatening conditions such as preeclampsia and HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical hemolytic uremic syndrome. There are no certain guidelines for treatment of thrombocytopenia in pregnancy and the amount of platelets needed for a successful delivery. Main drugs used to increase the concentration of thrombocytes are corticosteroids and intravenous immunoglobulin. Corticosteroids are usually the first choice and only if there is no effect or quick results are needed intravenous immunoglobulin should be administered. Thrombocytopenia is not the main factor when deciding the type of delivery, however, vaginal delivery is thought to be safer compared to C-section. Newborn thrombocytopenia is not uncommon but a severe decrease in platelet count (below 30×10^9/L) is rare and affects only 1-5% of newborns.
Keywords. Gestational thrombocytopenia, preeclampsia, HELLP syndrome, microangiopathies.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
183
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 183-197
Thrombocytopenia in pregnancy: etiology, differential
diagnosis, management
Petkutė Simona
1
, Prosevičiūtė Rūta
1
, Rimdzevičiūtė Vytautė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Thrombocytopenia during pregnancy is diagnosed when platelet count drops below 150x10^9/L. The decline
usually is not very significant and does not cause any damage to the mother or fetus. However, there are some
conditions when to avoid serious consequences doctors must intervene. The aim of this article is to overview
thrombocytopenia in pregnancy, its etiology, differential diagnosis and management. When lowered platelet
count is detected, it is very important to identify a reason which can be both pregnancy specific and not
related to pregnancy. The most common cause of thrombocytopenia during pregnancy, especially at the end
of second and in the third trimester, is gestational thrombocytopenia which is diagnosed when all other causes
are ruled out. Other pregnancy specific causes are preeclampsia, HELLP syndrome and acute fatty liver of
pregnancy. Conditions that are not specific to pregnancy include idiopathic thrombocytopenic purpura,
secondary immune thrombocytopenia, which may develop during viral infections, autoimmune diseases or
when antiphospholipid antibodies form as well as thrombotic microangiopathies, bone marrow pathology and
various other factors such as malnutrition or administration of certain types of drugs. Main tools for the
diagnosis of thrombocytopenia are complete blood count and peripheral blood smear when the amount, size
and form of thrombocytes are thoroughly evaluated. For the differential diagnosis of thrombocytopenia it is
important to assess the onset of it, blood clotting difficulties before the pregnancy and family history. It is also
crucial to notice additional symptoms, such as hypertension, liver, kidney and central nervous system damage,
proteinuria, pulmonary edema and elevated levels of certain enzymes and other biologically active substances.
These symptoms and changes in blood samples can indicate life threatening conditions such as preeclampsia
and HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical
hemolytic uremic syndrome. There are no certain guidelines for treatment of thrombocytopenia in pregnancy
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
184
and the amount of platelets needed for a successful delivery. Main drugs used to increase the concentration of
thrombocytes are corticosteroids and intravenous immunoglobulin. Corticosteroids are usually the first choice
and only if there is no effect or quick results are needed intravenous immunoglobulin should be administered.
Thrombocytopenia is not the main factor when deciding the type of delivery, however, vaginal delivery is
thought to be safer compared to C-section. Newborn thrombocytopenia is not uncommon but a severe
decrease in platelet count (below 30x10^9/L) is rare and affects only 1-5% of newborns.
Keywords. Gestational thrombocytopenia, preeclampsia, HELLP syndrome, microangiopathies.
Trombocitopenija nėštumo metu: etiologija, diferencinė
diagnostika, gydymas
Petkutė Simona
1
, Prosevičiūtė Rūta
1
, Rimdzevičiūtė Vytautė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
SANTRAUKA
Trombocitopenija nėščiosioms nustatoma trombocitų kiekiui nukritus žemiau 150x10^9/L. Dažniausiai
trombocitų koncentracija sumažėja nežymiai ir nekelia jokios realios grėsmės motinos ir vaisiaus sveikatai.
Vis dėlto, yra būklių, kurių metu norint išvengti skausmingų pasekmių, būtina intervencija. Šio straipsnio
tikslas – apžvelgti trombocitopenijos nėštumo metu etiologiją, diferencinę diagnostiką bei gydymą. Nustačius
trombocitopeniją svarbu identifikuoti to priežastis, kurios gali būti tiek su nėštumu susijusios, tiek
nesusijusios. Pati dažniausia, ypač antrojo trečdalio pabaigoje ir trečiajame trečdalyje, yra gestacinė
trombocitopenija, nustatoma atmetus kitas trombocitopeniją sukeliančias būkles. Kitos su nėštumui
specifiškos priežastys – preeklampsija, HELLP sindromas bei ūminė nėščiųjų kepenų steatozė. Nėštumui
nespecifišką trombocitopeniją lemia idiopatinė trombocitopeninė purpura, antrinė imuninė trombocitopenija
sergant virusinėmis infekcijomis, autoimuninėmis ligomis ar susiformavus antifosfolipidiniams antikūnams,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
185
trombozinės mikroangiopatijos, kaulų čiulpų patologija bei įvairūs kiti faktoriai (pvz., mitybos sutrikimai, tam
tikrų vaistų vartojimas). Diagnozuojant trombocitopeniją svarbiausi įrankiai yra bendras kraujo tyrimas ir
kraujo tepinėlis, kuriame svarbu nuodugniai įvertinti trombocitų kiekį, dydį ir išvaizdą. Atliekant nėščiųjų
trombocitopenijos diferencinę diagnostiką, svarbu įvertinti jos atsiradimo laiką, prieš gestaciją buvusius
krešumo sutrikimus, šeiminę anamnezę. Pavyzdžiui, idiopatinė trombocitopeninė purpura, skirtingai nei kitos
būklės, įprastai pasireiškia jau pirmajame trečdalyje, jos atveju gali būti fiksuoti kraujavimo prieš gestaciją
atvejai ir kartais būdingi susirgimai šeimoje. Taip pat svarbu įvertinti kartu su trombocitopenija atsirandančius
simptomus, tokius kaip hipertenzija, kepenų, inkstų ar centrinės nervų sistemos pažeidimas, proteinurija,
plaučių edema, bei tam tikrų fermentų ar kitų biologiškai aktyvių medžiagų koncentracijos padidėjimą. Šie
požymiai gali indikuoti gyvybei grėsmingas būkles, pvz., preeklampsiją ir HELLP sindromą, ūminę nėščiųjų
kepenų steatozę, trombozinę trombocitopeninę purpurą ar atipinį hemolizinį ureminį sindromą. Nėščiųjų
trombocitopenijos gydymui aiškių gairių nėra. Tikslinis trombocitų kiekis prieš gimdymą nėra visuotinai
sutartas ir kiekvienu atveju apsvarstomas individualiai. Pagrindiniai preparatai, naudojami padidinti
trombocitų skaičių nėštumo metu, yra kortikosteroidai ir intraveninis imunoglobulinas. Kortikosteroidai
paprastai yra pirmo pasirinkimo priemonė, o nesant pakankamo efekto ar siekiant itin greitų rezultatų,
skiriamas intraveninis imunoglobulinas. Gimdymo būdas esant trombocitopenijai taip pat pasirenkamas
individualiai, pagal kitas esančias indikacijas, tačiau manoma, jog gimdymas natūraliais takais šiuo atveju
galėtų būti pranašesnis. Naujagimiui trombocitopenija yra galima, tačiau ryški naujagimio trombocitopenija,
kai trombocitų skaičius mažiau 30x10^9/L, yra reta ir pasitaiko 1-5% naujagimių.
Raktažodžiai: Nėščiųjų tombocitopenija, preeklampsija, HELLP sindromas, mikroangiopatijos.
1. Įvadas
Trombocitopenija, t.y., trombocitų skaičius
<150x10^9/L, nustatoma 5-10% nėščiųjų ir yra
antras pagal dažnį gestacinis hematologinis
sutrikimas po anemijos [1]. Daugeliu atveju
trombocitų kiekis būna sumažėjęs nežymiai,
nesukelia kraujavimo rizikos, tad nereikalauja
jokio aktyvaus gydymo [2]. Tačiau tam tikrais
atvejais, norint išvengti skaudžių komplikacijų
vaisiui ar motinai, būtina savailaikė intervencija,
todėl labai svarbu teisingai įvertinti
trombocitopenijos priežastis ir keliamas grėsmes.
Aptikus sumažėjusį trombocitų kiekį nėščiajai,
labai svarbu padaryti tris dalykus. Pirmiausia,
reikėtų nustatyti, ar moters trombocitopenija
neindikuoja kokio nors gyvybei grėsmingo
sutrikimo (pvz., HELLP sindromo). Antra, būtina
užtikrinti adekvačią trombocitų koncentraciją
prieš gimdymą, kad būtų išvengta su per dideliu
kraujavimu susijusių komplikacijų. Ir trečia,
reikėtų įvertinti, ar trombocitopenija gali būti
perduota vaisiui bei sukelti jam tam tikrus
sveikatos sutrikimus [3]. Tad šio straipsnio tikslas
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
186
yra apžvelgti galimas trombocitopenijos
priežastis, diferencinę diagnostiką nuo gyvybei
pavojingų sindromų, gydymo taktiką bei galimas
komplikacijas vaisiui ir motinai.
2. Etiologija
Trombocitopeniją gestacijos metu gali sukelti
įvairios – tiek su nėštumu susijusios, tiek
nesusijusios – priežastys. Pati dažniausia yra
vadinamoji gestacinė trombocitopenija, būdinga
net 75% atvejų ir įprastai nustatoma antrojo
trečdalio pabaigoje bei trečiajame trečdalyje.
Tikslios jos priežastys nėra aiškios, tačiau
spėjama, jog įtakos gali turėti kraujo skystosios
dalies padidėjimas (praskiedimo
trombocitopenija), sumažėjusi trombocitų gamyba
dėl nepakankamo trombopoetino išskyrimo,
pagreitėjęs irimas dėl autoantikūnų formavimosi,
padidėjęs trombocitų sunaudojimas organizme ar
von Willebrand‘o faktoriaus išskyrimo pokyčiai
nėštumo metu [1, 2, 4-5].
Kitos su nėštumu siejamos būklės, kurių metu
būdinga trombocitopenija, yra preeklampsija ir
HELLP sindromas. Nors preeklampsija
dažniausiai pasireiškia tik trečiajame trečdalyje,
jos išsivystymas susijęs su nėštumo pradžia,
kuomet trofoblastas tvirtinasi prie endometriumo,
sukeldamas motinos gimdos kraujagyslių
remodeliaciją. Sutrikus šiam procesui bei
susiformavus nepakankamai gimdos ir placentos
tarpusavio kraujotakai, kuri negali užtikrinti
adekvataus vaisiaus aprūpinimo krauju,
pasireiškia placentos ir vaisiaus hipoksija. Ji lemia
sutrikusį prostaglandinų, endotelino ir NO
išskyrima bei metabolizmą ekstraplacentiniuose
audiniuose. Šie pokyčiai, kartu su padidėjusia
lipidų peroksidacija ir kitais faktoriais, lemia
hipertenziją, sisteminę endotelio disfunkciją ir
trombocitų aktyvaciją [6]. Yra pastebėta, jog
preeklampsijos atveju būdinga nenormali
tarpląstelinių adhezijos molekulių, kraujagyslių
endotelio augimo faktoriaus bei jo receptorių
trofoblastuose, ir tam tikrų kitų molekulių
ekspresija [7]. Manoma, kad trombocitopeniją
preeklampsijos atveju gali lemti cirkuliuojančių
trombocitų adhezija prie pažeisto ar aktyvuoto
endotelio, pagreitėjusi trombocitų aktyvacija dėl
padidėjusio hemostatinės sistemos aktyvumo, ar
trombocitų, susijungusių su IgG klasės antikūnais,
suardymas [6]. Preeklampsijos atveju
trombocitopenija pasireiškia apie 50% nėščiųjų.
HELLP sindromas dažnai yra laikomas
preeklampsijos variantu ir manoma, jog
trombocitopenijos išsivystymo mechanizmas jo
metu yra analogiškas.
Dar viena su nėštumu susijusi trombocitopenijos
priežastis - ūminė nėščiųjų kepenų steatozė,
dažniausiai pasireiškianti trečiajame nėštumo
trečdalyje. Tiksli šios būklės patogenezė nėra
žinoma, tačiau manoma, jog išsivystymui įtakos
gali turėti vaisiaus ilgos grandinės 3-hidroksi-acil
KoA dehidrogenazės (LCHAD) bei kitų fermentų,
dalyvaujančių mitochondrijų riebiųjų rūgščių
oksidacijoje, trūkumas. Mokslininkų nuomone,
glutamo rūgšties pakeitimas glutaminu 478
LCHAD molekulės pozicijoje, gali būti itin
svarbus veiksnys ligos išsivystyme [6].
Kitos trombocitopenijos priežastys nėra
specifiškos nėštumui ir pasireiškia bendrojoje
populiacijoje, tačiau gestacija gali provokuoti ar
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
187
paūminti šias būkles. Viena iš jų - pirminė
imuninė trombocitopenija, kuri atsiranda
susiformavimus IgG klasės autoantikūnams prieš
trombocitų paviršiaus antigenus - fibrinogeno
receptorius, glikoproteinus Ib/IX, IIb/IIIa, Ia/IIa,
V ir IV. Veikiant šiems antikūnams, įvyksta
cirkuliuojančių trombocitų sekvestracija ir
destrukcija blužnyje bei retikuloendotelinėje
sistemoje [2, 7]. Klasikiniu atveju trombocitų-
antikūnų kompleksai yra suardomi makrofagų bei
sunaikinami vykstant nuo komplemento
priklausančiai ir citotoksinių T limfocitų
medijuojamai lizei [7]. Pirminė idiopatinė
trombocitopenija įprastai išryškėja pirmajame
nėštumo trečdalyje ir yra dažniausia šio
laikotarpio trombocitopenijos priežastis [1].
Galima ir antrinė imuninė trombocitopenija. Ji
išsivysto sergant virusinėmis infekcijomis
(žmogaus imunodeficito, hepatito C, citomegalo,
Epštein-Barr’o ar kitų virusų sukeltomis),
autoimuninėmis ligomis (pvz.: sistemine
raudonąja vilklige), ar susiformavus
antifosfolipidiniams antikūnams.
Trombocitopenija stebima ir trombozinių
mikroangiopatijų, tokių kaip trombozinė
trombocitopeninė purpura, hemolizinis-ureminis
sindromas, atveju. Šios būklės yra itin siejamos su
nėštumu. Yra manoma, jog gestacija yra 5-25%
trombozinės trombocitopenijos atvejų priežastinis
veiksnys [7]. Kitos galimos trombocitopenijos
priežastys - diseminuota intravazalinė
koaguliacija, kaulų čiulpų patologija, mitybos
sutrikimai, tam tikrų vaistų vartojimas, IIb tipo
von Willebrand’o liga, hipersplenizmas bei
paveldima trombocitopenija [6].
3. Diagnostika
Pirmasis žingsnis diagnozuojant trombocitopeniją
– bendras kraujo tyrimas bei išsamus
mikroskopinis kraujo tepinėlio vertinimas. Svarbu
nepamiršti, jog pakitęs kraujo tyrimo rezultatas
gali būti sąlygotas ne patologijos, o preanalitinių
veiksnių. Mėgintuvėliuose dažniausiai
naudojamas antikoaguliantas etilendiamintetraacto
rūgštis (EDTA) gali sukelti trombocitų
agliutinaciją, kurios kompiuterinis analizatorius
įvertinti negali, todėl tyrime fiksuojama
trombocitopenija. Taigi, pilname kraujo vaizde
stebint pakitimus, trombocitų kiekis turi būti
tikslinamas, kad būtų galima atmesti EDTA
sąlygotą pseudotrombocitopeniją. Tai galima
padaryti atliekant kraujo tepinėlį ir kraujo
plokšteles perskaičiuojant rankiniu būdu arba
pakartojant kraujo tyrimą mėgintuvėlyje su kitu
antikoaguliantu, pavyzdžiui, heparinu [8].
Mikroskopuojant kraujo tepinėlį taip pat svarbu
vertinti trombocitų išvaizdą, kuri gali atspindėti ir
tikėtiną trombocitopenijos priežastį. Labai dideli
trombocitai, kartu su aiškia kraujavimo anamneze,
dažnai stebimi turint įgimtą Bernard-Soulier
sindromą [9]. Pilkšvos spalvos dideli trombocitai,
turintys mažai granulių, galėtų padėti įtarti „pilkų
trombocitų“ sindromą (Gray platelet syndrome)
[10]. Svarbu įvertinti ir kitų kraujo forminių
elementų išvaizdą bei specifinius pokyčius, kurie
gali būti stebimi esant retoms įgimtoms kraujo
patologijoms. Toks pavyzdys – May-Hegglin‘o
anomalija, kuriai būdinga trombocitopenija ir
papildomi kūneliai granulocituose [11]. Esant
ryškiam folio rūgšties ar vitamino B12 trūkumui,
kraujo tyrime taip pat fiksuojamas trombocitų bei
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
188
kitų kraujo forminių elementų trūkumas,
pasižymintis išskirtiniais požymiais kraujo
tepinėlyje: makrocitiniais eritrocitais ir leukocitų
branduolių hipersegmentacija. Kraujo tepinėlyje
kartu su trombocitopenija stebint šistocitus –
raudonųjų kraujo kūnelių fragmentus, įtariamas
mikroangiopatinis procesas, būdingas tokioms
pavojingoms nėštumo būklėms kaip preeklampsija
(PEK), HELLP sindromas, trombozinė
trombocitopeninė purpura (TTP) bei atipinis
hemolizinis ureminis sindromas (aHUS) [2].
Prieš atliekant išsamią nėščios pacientės
trombocitopenijos priežasčių diferencinę
diagnostiką, reikėtų atmesti labiausiai tikėtinus
sukėlėjus, kurių infekcija taip pat gali lemti kraujo
formulės pokyčius: žmogaus imunodeficito virusą
(ŽIV), Hepatito B ir C virusą (HBV, HCV),
Citomegalo virusą (CMV) ir Helicobacter pylori
[2], jei tai dar neatlikta ankstesnių vizitų pas
gydytoją metu.
4. Diferencinė trombocitopenijos priežasčių
diagnostika
4.1. Gestacinė trombocitopenija (GT)
GT – tai būklė, kai nėščiosios trombocitų kiekis
kraujo tyrime randamas <150x10^9/L, tačiau yra
atmetamos visos kitos patologijos, galėjusios
sąlygoti trombocitopeniją. Ši būklė paprastai
besimptomė ir nekelianti grėsmės nei motinai, nei
vaisiui. GT labiausiai reikėtų įtarti, jei trombocitų
sumažėjimas užfiksuojamas vėlesniuose nėštumo
laikotarpiuose (II ir III trečdalyje), taip pat jei
kraujo plokštelių skaičius nesiekia normos, bet
išlieka >100x10^9/L [1]. Kai trombocitų kiekis
nukrenta <100x10^9/L, GT diagnozė yra mažiau
tikėtina, tačiau įmanoma. Seniau atliktuose
tyrimuose nustatyta, jog net 10% GT atvejų
trombocitų kiekis gali būti mažesnis nei
100x10^9/L [4, 12]. Naujesnėse publikacijose
skelbiama, jog tokių atvejų šiais laikais pasitaiko
apie 1% [13]. Bet kokiu atveju, absoliutaus
trombocitopenijos laipsnio ar laboratorinio
žymens, leidžiančio visiškai atmesti gestacinės
trombocitopenijos diagnozę ar ją diferencijuoti
nuo kitų trombocitopenijos priežasčių, nėra.
Diferencinė diagnostika remiasi simptomų,
laboratorinių tyrimų visuma, išsamia šeimos bei
asmenine pacientės anamneze. GT diagnozė
nustatoma atmetimo būdu, kai būklė neatitinka
jokios kitos būklės, galėjusios sąlygoti
trombocitopeniją [1].
4.2. Idiopatinė trombocitopeninė purpura
(imuninė trombocitopenija, ITP)
ITP – tai nespecifinė nėštumui būklė, tačiau
nėštumas gali provokuoti jos pasireiškimą. Nors
dažniausiai ši patologija taip pat besimptomė, jos
eiga nuo GT skiriasi: pradžia užfiksuojama
ankstesniuose nėštumo laikotarpiuose, o
trombocitų skaičius paprastai yra mažesnis nei GT
atveju. Ši liga – dažniausia trombocitopenijos
priežastis I nėštumo trečdalyje, taip pat II
trečdalyje tarp pacienčių, kurių trombocitų kiekis
nesiekia 50×10
9
/L [1], todėl šiais atvejais ITP
reikėtų įtarti labiausiai. Diagnozė nustatoma
atmetimo būdu, nes vieno laboratorinio žymens,
specifiško tik ITP, nėra. ITP diagnostikoje gali
būti naudingas imunoglobulino G prieš trombocitų
membranos glikoproteinų kompleksus tyrimas
(jautrumas – 60%, specifiškumas – 80%), tačiau
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
189
padidėję imunoglobulino titrai yra būdingi ir GT
[14], todėl ITP ir GT diferenciacija remiasi tik
trombocitų skaičiumi ir jo pokyčiu nėštumo
eigoje. ITP diagnozei taip pat antrina buvę
ankstesni kraujavimai, nustatyta trombocitopenija
prieš nėštumą, paveldima trombocitopenija
šeimoje, teigiamas atsakas į ITP gydymą [1].
Tačiau ITP negali būti patvirtinta visų pirma
neatmetus kitų, itin pavojingų bei panašiai
pasireiškiančių nėštumo būklių, tokių kaip
beprasidedanti preeklampsija ir HELLP sindromas
[15].
4.3. Preeklampsija ir HELLP sindromas
Preeklampsija (PEK) – specifinė nėštumui būklė,
dažniausia nėščiųjų trombocitopenijos priežastis iš
visų trombozinių mikroangiopatijų [1]. PEK
diagnozė nustatoma, kai nėščiajai 20 nėštumo
savaitės - 1 savaitės po gimdymo laikotarpiu
nustatoma arterinė hipertenzija (sAKS≥140mmHg
ir/ar dAKS≥90mmHg) kartu su proteinurija
(>300mg/paros šlapime) arba bent vienu iš
sunkiųjų preeklampsijos požymių (tokiu atveju
būklė vadinama sunkia preeklampsija):
1. Sunki hipertenzija: sistolinis AKS
(sAKS) ≥160mmHg ir/ar diastolinis AKS
(dAKS) ≥110mmHg, išmatuojamas 2
kartus su 4 valandų tarpu arba išliekantis
nepaisant antihipertenzinio gydymo.
2. Trombocitopenija (<100 × 10
9
/L).
3. Kepenų pažeidimas: intensyvus
epigastriumo ar pašonės skausmas
dešinėje, nepraeinantis po analgetikų
vartojimo, ir/ar kepenų fermentų (ALT,
AST) padidėjimas 2 ir daugiau kartų.
4. Inkstų nepakankamumas: kreatininas
serume >110g/l arba kiekio padidėjimas
2 ir daugiau kartų, kai anksčiau
nenustatyta jokia inkstų liga.
5. Plaučių edema.
6. CNS pažeidimo požymiai: stiprus,
analgetikais nenumalšinamas galvos
skausmas, protinės būklės sutrikimas,
regos simptomai (blyksėjimas,
mirgėjimas, tinklainės vazospazmas,
žievinis aklumas, akipločio defektai).
7. Didelė proteinurija (>5g/paros šlapime)
[16-17].
HELLP sindromas (trumpinys „Hemolysis,
Elevated Liver enzymes, Low Platelets“) –
nėštumui specifinė būklė, kartais laikoma PEK
rūšimi, kuri pasireiškia didesnio laipsnio
trombocitopenija, stipriai padidėjusiais kepenų
fermentais bei ryškia mikroangiopatine
hemolizine anemija [1]. Kliniškai HELLP
sindromas dažniausiai pasireiškia dienas –
savaites trunkančiu skausmu ir skausmingumu
epigastryje ar dešinėje pašonėje. Šį simptomą
kartais lydi pykinimas, vėmimas ar galvos
skausmas, taip pat gali būti ir nespecifinių
požymių, tokių kaip bendras negalavimas ir
silpnumas. Nors dažniausiai PEK ir HELLP
sindromas – susijusios būklės, 10% atvejų
spaudimas išlieka nepadidėjęs, o 20% atvejų
nefiksuojama proteinurija. Kadangi panašiais
simptomais gali pasireikšti ir su nėštumu
nesusijusios būklės ar kitos trombozinės
mikroangiopatijos, HELLP sindomui svarbi
laboratorinė diagnostika.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
190
HELLP požymiai bendrajame ir biocheminiame
kraujo tyrimuose:
1. Trombocitai <100 x 109/l;
2. Hemolizinės anemijos požymiai
eritrocituose – anizocitozė, poikilocitozė,
sferocitozė, fragmentacija;
3. Lyginant su ankstesniu tyrimu,
sumažėjęs hemoglobino kiekis ir
hematokritas;
4. Kepenų fermentai (ALT, AST) >70U/l;
5. LDH (hemolizės bei kepenų pažeidimo
žymuo) >600U/l;
6. Haptoglobinas (hemolizės žymuo)
<360mg/l;
7. Bilirubino, ypač netiesioginio,
koncentracijos padidėjimas virš 20,5
µmol/l;
8. Padidėję D dimerai – ankstyvas HELLP
sindromo požymis [17].
PEK ir HELLP sindromą nuo kitų nėštumo
būklių, pasireiškiančių trombocitopenija, galima
atskirti remiantis vėlyvu PEK ir HELLP sindromo
pasireiškimu nėštumo eigoje, trombocitų ir kraujo
rodiklių grįžimu į normos ribas per keletą dienų
po gimdymo (TTP ir aHUS atveju po gimdymo
toliau stebimas trombocitų skaičiaus mažėjimas
bei bendros būklės blogėjimas) [18]. Kitų
trombocitopeniją sąlygojančių nėštumo patologijų
specifiniai klinikinės eigos ir diagnostikos
ypatumai toliau aptariami atskirai.
4.4. Ūminė nėščiųjų kepenų steatozė (ŪNKS)
ŪNKS – nedažna, bet potencialiai mirtina būklė,
dažniausiai pasireiškianti trečiajame nėštumo
trečdalyje arba ankstyvajame pogimdyviniame
laikotarpyje. Ši būklė labiausiai pažeidžia kepenis
– stebimas jų suriebėjimas be uždegimo ar
nekrozės požymių [19]. Kliniškai ŪNKS
pasireiškia bendrinais negalavimo simptomais,
ligai progresuojant daugiau nei 70% pacienčių
pasireiškia gelta ir febrilus karščiavimas [20],
75% atvejų būna pykinimas arba vėmimas, 50%
atvejų jaučiamas pilvo skausmas ar kiti
simptomai, būdingi PEK [21]. Sunkesniais
atvejais, gali pasireikšti ūmus inkstų pažeidimas ar
įtraukiamos ir kitos organų sistemos. Kadangi
stebimas ŪNKS, PEK, HELLP sindromo ir TTP
komorbidiškumas bei klinikinis panašumas, šios
būklės kai kur aprašomos kaip skirtingi vienos
ligos variantai [19]. Vienas išsiskiriančių bruožų,
leidžiantis ŪNKS lengviau atskirti nuo kitų
nėštumo būklių, yra sutrikusi krešumo faktorių
sintezė. Todėl ši liga dažnai pasireiškia ryškia
koaguliopatija, neproporcinga kepenų pažeidimo
laipsniui, o sumažėjusi antitrombino III
koncentracija kraujo plazmoje yra laikoma
ankstyvu ligos žymeniu. ŪNKS atveju dažniau
išsivysto diseminuota intravazalinė koaguliopatija,
stebima ryškesnė encefalopatija, tačiau labai
didelio laipsnio trombocitopenija nėra būdinga
[1]. Sunkesniais ligos atvejais kraujo plazmoje
nustatoma hipoglikemija, kuri dažniausiai ir
tampa pagrindiniu kriterijumi ŪNKS
diagnostikoje, nes nėra būdinga kitoms panašiai
pasireiškiančioms nėštumo būklėms [22].
4.5. Trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP).
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
191
TTP – nespecifinė nėštumui trombozinė
mikroangiopatija, galinti pasireikšti nėštumo metu
ar po gimdymo. Nors tai – viena retesnių
trombocitopenijos priežasčių nėštumo metu, šios
būklės diagnostika itin svarbi, nes laiku pradėjus
taikyti gydymą, nėščiųjų mirštamumas sumažėja
80-90 procentų. Ši liga dažniau pasireiškia antroje
nėštumo pusėje (II ir III trečdalyje), dažnai
nebūdinga jokia krešumo ligų anamnezė [23-24].
Pagrindiniai požymiai, padedantys įtarti TTP
nėštumo metu: anksti pasireiškusi neurologinė
disfunkcija (silpnumas, tirpimas, afazija, ryškus
protinės būklės pokytis), kraujo tyrimuose
fiksuojama trombocitopenija ir ryški
mikroangiopatinė hemolizinė anemija (MAHA),
taip pat gali būti sutrikusi inkstų funkcija bei
pakilusi kūno temperatūra. Kuo vėliau pasireiškia
šie požymiai, tuo diagnostika sudėtingesnė, nes
vėlesniuose nėštumo laikotarpiuose panašiai gali
pasireikšti ir sunki PEK. TTP diagnozė turėtų būti
laikoma pagrindinė, kai trombocitų skaičius
nesiekia 20 × 109/L arba yra išreikšti
neurologiniai simptomai, tačiau būklė neatitinka
visų preeklampsijos ir HELLP kriterijų [18, 24-
25], TTP diagnozė taip pat labiausiai tikėtina, kai
simptomai ir požymiai išlieka ryškūs, o
trombocitų kiekis nesiekia 100× 10
9
/L praėjus 48-
72 valandoms po gimdymo [18]. Periferinio
kraujo tepinėlyje matomi šistocitai ir branduolius
turintys eritrocitai bei padidėjusi kraujo
laktatdehidrogenazė (LDH) taip pat antrina TTP
diagnozei, tačiau šie pakitimai stebimi nevisada.
Įgimta TTP, kurios pradžią išprovokavo nėštumas,
kai kurių tyrimų duomenimis, sudaro iki 50% visų
nėščiųjų TTP atvejų [26]. Genetiniai tyrimai turi
būti atliekami net ir nesant ligos šeiminės
anamnezės, jei nėščiosios kraujyje fiksuojamas
ryškus Von Vilebrando faktorių skaidančios
proteazės (ADAMTS13) aktyvumo sumažėjimas
bei nerandama šio fermento inhibitorių [27-28].
Genų sekoskaitos metodu galima patvirtinti
įgimtos TTP diagnozę taip nustatant ateities
nėštumų riziką bei gydymo poreikį [28].
4.6. Atipinis hemolizinis ureminis sindromas
(aHUS)
aHUS – nėštumui nespecifinės trombozinės
mikroangiopatijos rūšis, klinikine raiška
primenanti TTP. aHUS diagnozė turėtų būti
laikoma pagrindine trombocitopenijos priežastimi,
kai trombocitų kiekis viršija 50 × 109/L, stebima
mikroangiopatinė hemolizinė anemija ir
progresuojantis inkstų funkcijos
nepakankamumas, tačiau būklė neatitinka
preeklampsijos ir HELLP kriterijų. Diferenciacija
tarp aHUS ir TTP tampa lengvesnė, kai inkstų
funkcijos nepakankamumas pradeda ryškėti kaip
vyraujantis požymis. Taip pat aHUS atveju dažnai
stebimas plazmos C3 ir C4 sumažėjimas, tačiau
šių rodiklių diagnostinė vertė abejotina. 2/3 atvejų
diagnozė galutinai pagrindžiama atlikus
genetinius tyrimus ir aptikus mutacijas,
sutrikdančias alternatyvaus kelio C3 konvertazės
veiklą. Mutacijų nustatymas reikšmingas
nėščiosios ir jos šeimos narių ateities nėštumų
rizikai bei gydymo poreikiui įvertinti [1, 28].
5. Gydymas
Nėra tikslių duomenų, apibrėžiančių, kada
trombocitopenijos gydymas nėštumo metu turėtų
būti pradėtas. Esama gairių, nurodančių, jog
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
192
imuninės trombocitopenijos gydymas turėtų būti
taikomas tik jei trombocitų skaičius pirmuoju ir
antruoju nėštumo trečdaliu sumažėja iki 20-
30×10
9
/l [29]. Gimdymas natūraliais takais
laikomas saugiu, kai trombocitų skaičius viršija
20-30×10
9
/l. Vis dėlto, artėjant gimdymui
trombocitų skaičius turėtų siekti 50×10
9
/l norint
užtikrinti saugią Cezario pjūvio operaciją, jei to
prireiktų. Kitais duomenimis, tikslinis trombocitų
skaičius – 80×10
9
/l, taip užtikrinant galimybę
atlikti epidurinį gimdymo skausmo malšinimą ar
taikyti spinalinę analgeziją Cezario pjūvio
operacijos atveju [30]. Vis dėlto, tikslinis
trombocitų skaičius, užtikrinantis saugią regioninę
analgeziją nėra visuotinai apibrėžtas, ir kiekvienu
atveju turėtų būti apsvarstytas individualiai [31].
Kortikosteroidai ir intraveninis imunoglobulinas
yra pagrindiniai imuninės trombocitopenijos
gydymui naudojami preparatai. 2016 metais
atliktoje retrospektyvinėje studijoje pusei moterų,
kurioms buvo reikalingas trombocitopenijos
gydymas buvo pasirinkti kortikosteroidai, likusiai
pusei – intraveninis imunoglobulinas. Gimdymo
metu vertinant trombocitų skaičių nebuvo rasta
statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamų
grupių [32]. Nesant duomenų, galinčių
kortikosteroidus bei intraveninį imunoglobuliną
išskirti pagal efektyvumą, pradinis gydymas
pasirenkamas remiantis nėštumo trukme bei
galimais nepageidaujamais reiškiniais.
Kortikosteroidai turėtų būti vengiami pirmuoju
nėštumo trečdaliu dėl padidėjusios veido ir
žandikaulių apsigimimo rizikos. Vėlesniu nėštumo
laikotarpiu kortikosteroidai yra susiję su nėščiųjų
diabeto bei hipertenzijos pablogėjimu. Pradėjus
kortikosteroidų skyrimą, trombocitų skaičiaus
didėjimas pastebimas jau po 3-7 dienų. Vis dėlto,
pradėta kortikosteroidų terapija paprastai yra
skiriama iki pogimdyvinio laikotarpio siekiant
išlaikyti pakankamą trombocitų skaičių gimdymo
laikotarpiui. Optimali kortikosteroidų dozė nera
apibrėžta, pradinė dozė priklauso nuo
trombocitopenijos laipsnio. Siekiant sumažinti
nepageidaujamų reiškinių dažnį turėtų būti
pasirinkta mažiausia efektyvi dozė [31].
Terapija intraveniniu imunoglobulinu gali būti
pradedama kai gydant kortikosteroidais yra
nepasiekiamas reikiamas trombocitų skaičius, ar
jei gydymo atsako tikimasi sulaukti per 24-72
valandas. Nors efektas yra pasiekiamas greičiau,
jis nėra ilgalaikis – vidutiniškai trumpiau nei 2
savaitės. Dėl šios priežasties, renkantis gydymą
intraveniniu imunoglobulinu svarbu įsitikinti, jog
gimdymas įvyks terapiniu laikotarpiu.
Intraveninio imunoglobulino dozė nėštumo metu
nesiskiria nuo kitų pacientų: 1-2 g/kg, 2-5 dienų
laikotarpiu, priklausomai nuo akušerinių
indikacijų užbaigti nėštumą. Bendras silpnumas
bei galvos skausmas yra dažniausi nepageidaujami
reiškiniai skiriant intraveninį imunoglobuliną.
Retais atvejais gali įvykti hemolizė ar kita
transfuzinė reakcija. Į retrospektyvinį tyrimą buvo
įtrauktos 195 nėščiosios, kurių trombocitų
skaičius buvo mažesnis nei 100 000/µl, 55 atvejais
trombocitopenijos priežastimi buvo įvardinta
imuninė trombocitopenija. 78% prireikė gydymo
kortikosteroidais, intraveniniu imunoglobulinu ar
šių preparatų kombinacija. 8% atvejų, kai buvo
naudojami kortikosteroidai, pažymėti
nepageidaujami reiškiniai: hiperglikemija,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
193
reikalaujanti korekcijos (6,1%) bei infekcija (2%).
Pogimdyvinio kraujavimo dažnis siekė 3-4%,
nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo
trombocitopenijos priežasčių bei pogimdyvinio
kraujavimo dažnio. Dauguma kraujavimo atvejų
buvo susijusios su akušerinėmis priežastimis,
tokiomis kaip placentos pirmeiga ar atšoka [33].
Trombocitų transfuzija nėra rekomenduojama
esant imuninei trombocitopenijai, kadangi
trombocitų skaičius po transfuzijos vėl sumažėja
per ypač trumpą laiką taip nepasiekiant klinikinio
efekto [31]. Vis dėlto, jei pacientės trombocitų
skaičius artėjant gimdymui išlieka <50×10
9
/l,
turėtų būti pasirengta atlikti trombocitų transfuziją
prasidėjus gimdymui. Nepriklausomai nuo
trombocitopenijos kilmės, transfuzijai artėjant
gimdymui turėtų būti pasiruošta trombocitų
skaičiui išliekant <50×10
9
/l.
Tromboplastino (TPO) mimetikai yra naudojami
imuninei trombocitopenijai gydyti ne nėštumo
metu, tačiau nesama pakankamai duomenų apie jų
saugumą ir efektyvumą nėštumo metu. Pasaulyje
ir Lietuvoje šiuo metu naudojami TPO mimetikai
yra eltrombopagas ir romiplostimas. Jų
naudojimas nėštumo metu yra apribotas dėl
galimybės pereiti placentos barjerą ir padaryti
įtaką vaisiaus kaulų čiulpų formavimuisi. 2016 m.
aprašytas klinikinis atvejis, kai eltrombopagas
buvo skiriamas trečiuoju nėštumo trečdaliu, esant
imuninei trombocitopenijai, refrakteriškai
gydymui kortikosteroidais bei intraveniniu
imunoglobulinu. Šiuo atveju nebuvo pastebėta
vaisiaus komplikacijų. Naujagimis gimė 36
gestacijos savaičių, svėrė 1,86 kg, įvertintas 8 iš
10 balų Apgar skalėje [34].
Moterims su gestacine trombocitopenija
dažniausiai neprireikia aktyvaus
trombocitopenijos gydymo, tačiau trombocitų
skaičiui pasiekus <80 000/µl ar sparčiai mažėjant
bei patikslinus trombocitopenijos kilmę gali būti
skiriami kortikosteroidai ar intraveninis
imunoglobulinas. Vis dėlto šių preparatų skyrimo
efektyvumas esant gestacinei trombocitopenijai
yra ribotas (esama tyrimų, nurodančių statistiškai
reikšmingo skirtumo nebuvimą tarp tiriamųjų
grupių, kai gestacinė trombocitopenija buvo
gydyta medikamentais bei kai toks gydymas
taikytas nebuvo) [33].
6. Gimdymo būdo pasirinkimas
Optimalus gimdymo būdo pasirinkimas turėtų būti
nulemtas akušerinių indikacijų. Hematologiniu
požiūriu gimdymas natūraliais takais yra
palankesnis dėl mažesnės pogimdyvinio
kraujavimo rizikos. Gausus kraujavimas esant
gimdymui natūraliais takais yra retas, tačiau
pogimdyviniu laikotarpiu sumažėjus krešėjimo
faktorių, kraujavimo rizika kiek padidėja. Nors
gestacinei trombocitopenijai vaisiaus
trombocitopenija nėra būdinga, o esant imuninei
trombocitopenijai vaisiaus trombocitopenija
pasitaiko retai, instrumentinis gimdymo
užbaigimas turėtų būti vengiamas siekiant
sumažinti vaisiaus kraujavimo riziką [31].
7. Naujagimio trombocitopenija
Trombocitopenija naujagimiui pasireiškia 12-
28% atvejų, kai motinai yra būdinga imuninė
trombocitopenija dėl transplacentinio motinos
autoantikūnių patekimo į vaisiaus organizmą [35,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
194
36]. Naujagimio trombocitopenijos rizikos
veiksniais laikoma trombocitopenija kitiems
moters vaikams po gimimo [36, 37], taip pat
anksčiau atlikta splenektomija [38, 39]. Nesama
ryšio tarp motinos ir naujagimio trombocitų
skaičiaus gimdymo metu, todėl svarbu prisiminti,
jog normalus motinos trombocitų skaičius
gimdymo metu neleidžia atmesti galimos
naujagimio trombocitopenijos [30]. Motinai
taikomas gydymas IVIg ar kortikosteroidais neturi
įtakos naujagimio trombocitų skaičiui [36, 37].
Ryški naujagimio trombocitopenija (<30×10
9
/l)
yra reta, pasitaiko 1-5% naujagimių, o
intrakranijinės hemoragijos dažnis yra mažesnis
nei 1%.
8. Išvados
Dažniausia nėštumui specifiška trombocitopenijos
priežastis – gestacinė trombocitopenija,
diagnozuojama atmetus kitas trombocitopeniją
sukeliančias būkles. Nėštumo metu
trombocitopenija taip pat būdinga preeklampsijai,
HELLP sindromui bei ūminei nėščiųjų kepenų
steatozei. Nėštumui nespecifiškomis priežastimis
įvardijama idiopatinė trombocitopeninė purpura,
antrinė imuninė trombocitopenija sergant
virusinėmis infekcijomis, autoimuninėmis ligomis
ar susiformavus antifosfolipidiniams antikūnams,
taip pat esant trombozinėms angiopatijoms, kaulų
čiulpų patologijai ir kita.
Atliekant nėščiųjų trombocitopenijos diferencinę
diagnostiką reikalinga įvertinti jos atsiradimo
laiką, gyvenimo bei šeiminę anamnezę, taip pat
kartu su trombocitopenija atsirandančius
simptomus, pavyzdžiui, hipertenziją, kepenų,
inkstų ar centrinės nervų sistemos pažeidimus,
proteinuriją, plaučių edemą, bei tam tikrų
fermentų ar kitų biologiškai aktyvių medžiagų
koncentracijos padidėjimą, taip diferencijuojant
gyvybei grėsmingas būkles, pvz., preeklampsiją ir
HELLP sindromą, ūminę nėščiųjų kepenų
steatozę, trombozinę trombocitopeninę purpurą ar
atipinį hemolizinį ureminį sindromą.
Nėščiųjų trombocitopenijos gydymas kiekvienu
atveju apsvarstomas individualiai. Dažniausiai
trombocitopenijos gydymui naudojami yra
kortikosteroidai ir intraveninis imunoglobulinas.
Gimdymas natūraliais takais yra laikomas
saugesniu dėl mažesnės kraujavimo rizikos, tačiau
gimdymo būdo pasirinkimą turėtų nulemti
akušerinės indikacijos. Naujagimiui
trombocitopenija yra galima, tačiau ryški
naujagimio trombocitopenija, kai trombocitų
skaičius mažiau 30x10^9/L, yra reta ir pasitaiko 1-
5% naujagimių.
9. Literatūros šaltiniai:
1. Cines DB, Levine LD. Thrombocytopenia in
pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2017;2017(1):144–51.
2. Fogerty AE. Thrombocytopenia in pregnancy:
Mechanisms and management. Transfus Med Rev.
2018;32(4):225–9.
3. Pishko AM, Levine LD, Cines DB.
Thrombocytopenia in pregnancy: Diagnosis and
approach to management. Blood Rev.
2020;40(100638):100638.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
195
4. McCrae KR, Samuels P, D A.
SchreiberPregnancy-associated thrombocytopenia:
pathogenesis and management Blood. Vol. 80.
1992. p. 2697–2714.
5. McCrae KR, Cines DB. Thrombotic
microangiopathy during pregnancy Sem. Hematol.
1997;34:148–158.
6. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy:
differential diagnosis, pathogenesis, and
management. Blood Rev. 2003;17(1):7–14.
7. Jodkowska A, Martynowicz H, Kaczmarek-
Wdowiak B, Mazur G. Thrombocytopenia in
pregnancy - pathogenesis and diagnostic
approach. Postepy Hig Med Dosw. 2015;69:1215–
21.
8. Fang C, Chien Y, Yang L, Lu W, Lin M.
EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.
Formosan Journal of Surgery. 2015;48(3):107–
109.
9. López JA, Andrews RK, Afshar-Kharghan V,
Berndt MC. Bernard-Soulier syndrome. Blood.
1998 Jun 15;91(12):4397-418.
10. Gunay-Aygun M, Zivony-Elboum Y, Gumruk
F, Geiger D, Cetin M, Khayat M, Kleta R, Kfir N,
Anikster Y, Chezar J et al. Gray platelet
syndrome: natural history of a large patient cohort
and locus assignment to chromosome 3p. Blood
2010; 116:4990.
11. Hamilton RW, Shaikh BS, Ottie JN, Storch
AE, Saleem A, White JG. Platelet function,
ultrastructure, and survival in the May-Hegglin
anomaly. Am J Clin Pathol. 1980 Nov;74(5):663-
8.
12. Crowther MA, Burrows RF, Ginsberg J,
Kelton JG. Thrombocytopenia in pregnancy:
diagnosis, pathogenesis and management. Blood
Rev, 10 (1996), pp. 8-18.
13. Reese JA, Peck JD, Deschamps DR, McIntosh
JJ, Knudtson EJ, Terrell DR, Vesely SK, George
JN. Platelet counts during pregnancy. N Engl J
Med, 379 (2018), pp. 32-43.
14. McMillian R, Wang L, Tani P. Prospective
evaluation of the immunobead assay for the
diagnosis of adult chronic immune
thrombocytopenic purpura (ITP). J Thromb
Haemost, 3 (2003), pp. 485-491.
15. Noris P, Schlegel N, Klersy C, Heller PG,
Civaschi E, Pujol-Moix N, Fabris F, Favier R,
Gresele P, Latger-Cannard V et al. ; European
Hematology Association – Scientific Working
Group on Thrombocytopenias and Platelet
Function Disorders. Analysis of 339 pregnancies
in 181 women with 13 different forms of inherited
thrombocytopenia. Haematologica.
2014;99(8):1387-1394.
16. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 202:
Gestational Hypertension and Preeclampsia.
Obstet Gynecol 2019; 133:e1-e25.
17. Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L,
Barčaitė E, Bartkevičienė D, Biržietis T,
Bumbulienė Ž, Drejerienė E, Kačkauskienė D,
Laužikienė D et al. Nėštumo sukelta hipertenzinė
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
196
būklė (nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija,
eklampsija, lėtinė hipertenzija ir HELLP
sindromas), Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerija. Akušerijos diagnostikos ir
gydymo metodikos, 2014 (2020 redakcija). pp. 6-
33.
18. George JN, Nester CM, McIntosh JJ.
Syndromes of thrombotic microangiopathy
associated with pregnancy. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2015;2015:644-648.
19. Ko H, Yoshida EM. Acute fatty liver of
pregnancy. Can J Gastroenterol. 2006;20(1):25-
30.
20. Simpson KR, Luppi CJ, O'Brien-Abel N. Acute
fatty liver of pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs.
1998 Mar; 11(4):35-44.
21. Riely CA. Acute fatty liver of pregnancy.
Semin Liver Dis. 1987;7(1):47-54.
22. Creasy RK, Resnick R, Iams JD, Lockwood
CJ, Moore TR. Creasy and Resnick’s Maternal-
Fetal Medicine: Principle and Practice. 6th ed
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2009.
23. Moatti-Cohen M, Garrec C, Wolf M, Boisseau
P, Galicier L, Azoulay E, Stepanian A, Delmas Y,
Rondeau E, Bezieau S et al. ; French Reference
Center for Thrombotic Microangiopathies.
Unexpected frequency of Upshaw-Schulman
syndrome in pregnancy-onset thrombotic
thrombocytopenic purpura. Blood.
2012;119(24):5888-5897.
24. Martin JN Jr, Bailey AP, Rehberg JF, Owens
MT, Keiser SD, May WL. Thrombotic
thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies:
1955-2006. Am J Obstet Gynecol.
2008;199(2):98-104.
25. McMinn JR, George JN. Evaluation of women
with clinically suspected thrombotic
thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic
syndrome during pregnancy. J Clin Apher.
2001;16(4):202-209.
26. Scully M. Thrombotic thrombocytopenic
purpura and atypical hemolytic uremic syndrome
microangiopathy in pregnancy. Semin Thromb
Hemost. 2016;42(7):774-779.
27. Levy GG, Nichols WC, Lian EC, Foroud T,
McClintick JN, McGee BM, Yang AY,
Siemieniak DR, Stark KR, Gruppo R et al.
Mutations in a member of the ADAMTS gene
family cause thrombotic thrombocytopenic
purpura. Nature. 2001 Oct 4;413(6855):488-94.
28. Fakhouri F, Roumenina L, Provot F, Sallée M,
Caillard S, Couzi L, Essig M, Ribes D, Dragon-
Durey MA, Bridoux F et al. . Pregnancy-
associated hemolytic uremic syndrome revisited in
the era of complement gene mutations. J Am Soc
Nephrol. 2010;21(5):859-867.
29. Gernsheimer T, James A, Stasi R. How I treat
thrombocytopenia in pregnancy. Blood.
2013;121(1):38-47.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
197
30. Eslick R, McLintock C. Managing ITP and
thrombocytopenia in pregnancy. Platelets.
2019;31(3):300-306.
31. Fogerty A. Thrombocytopenia in Pregnancy:
Mechanisms and Management. Transfusion
Medicine Reviews. 2018;32(4):225-229.
32. Sun D, Shehata N, Ye X, Gregorovich S, De
France B, Arnold D et al. Corticosteroids
compared with intravenous immunoglobulin for
the treatment of immune thrombocytopenia in
pregnancy. Blood. 2016;128(10):1329-1335.
33. Wang X, Xu Y, Luo W, Feng H, Luo Y, Wang
Y et al. Thrombocytopenia in pregnancy with
different diagnoses. Medicine.
2017;96(29):e7561.
34. Purushothaman J, Puthumana K, Kumar A,
Innah S, Gilvaz S. A case of refractory immune
thrombocytopenia in pregnancy managed with
elthrombopag. Asian Journal of Transfusion
Science. 2016;10(2):155.
35. Gilmore K, McLintock C. Maternal and fetal
outcomes of primary immune thrombocytopenia
during pregnancy: A retrospective study. Obstetric
Medicine. 2017;11(1):12-16.
36. Kawaguchi K, Matsubara K, Takafuta T,
Shinzato I, Tanaka Y, Iwata A et al. Factors
predictive of neonatal thrombocytopenia in
pregnant women with immune thrombocytopenia.
International Journal of Hematology.
2014;99(5):570-576.
37. Mcmillan R, Wang L, Tani P. Prospective
evaluation of the immunobead assay for the
diagnosis of adult chronic immune
thrombocytopenic purpura (ITP). Journal of
Thrombosis and Haemostasis. 2003;1(3):485-
491.
38. Veneri D, Franchini M, Raffaelli R, Musola
M, Memmo A, Franchi M et al. Idiopathic
thrombocytopenic purpura in pregnancy: analysis
of 43 consecutive cases followed at a single
Italian institution. Annals of Hematology.
2006;85(8):552-554.
39. Fujimura K, Harada Y, Fujimoto T, Kuramoto
A, Ikeda Y, Akatsuka J et al. Nationwide Study of
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura in Pregnant
Women and the Clinical Influence on Neonates.
International Journal of Hematology.
2002;75(4):426-433.