Ieva Radavičiūtė 1, Gintarė Žilinskaitė 1, Birutė Zablockienė 2, 3
1 Vilnius University Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2 Vilnius University Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Clinic of Infectious diseases and Dermatovenerology, Vilnius, Lithuania
3 Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Center of Infectious Diseases, Vilnius, Lithuania
Abstract
Introduction: Aerobic Gram negative bacterium – Francisella tularensis may cause a rare zoonotic disease tularemia. The reservoir of infection are various animals and arthropods. The infection can be transmitted through the respiratory tract, skin, mucous membranes, gastrointestinal tract or by insect bites. Consequently the clinical forms of tularemia are ulcerative glands, lymphadenopathy, ocular hemorrhage, oral and pharyngeal tularemia, gastrointestinal, respiratory and typhoidal tularemia. One of the most severe forms of the disease is pulmonary tularemia, which has a high mortality rate and is particularly dangerous in patients taking immunosuppressive drugs.
Clinical case: This article presents a clinical case of a patient treated for rheumatoid arthritis with a TNF-alpha inhibitor (Infliximab). He contacted a doctor in the spring of 2020 due to a dry cough. In September of 2020 a diagnosis of tularemia was confirmed after various diagnostic tests. Antibacterial treatment was effective, but the patient was recommended not to resume biologic therapy with TNF-alpha inhibitors in the setting of tularemia.
Conclusion: Tularemia is a rare but easily contagious infectious disease that often takes time to diagnose. In this clinical case, tularemia was more severe in an immunosuppressed patient who developed severe lesions such as lung lesions and lymphadenopathy than in a normal tularemia case patient. For such patients it is particularly important to recognize tularemia, perform laboratory tests to diagnose the zoonosis, and decide on further treatment with immunosuppressive therapy. Keywords: Immunodeficiency; biological therapy; pneumonia, tularemia.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
89
Medical Sciences 2021 Vol. 10 (1), p. 89-98, https://doi.org/10.53453/ms.2022.03.10
Pulmonary tularemia in a person taking immunosuppressive
drugs: a literature review and a clinical case report
Ieva Radavičiūtė
1
, Gintarė Žilinskaitė
1
, Birutė Zablockienė
2, 3
1
Vilnius University Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2
Vilnius University Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Clinic of Infectious diseases and
Dermatovenerology, Vilnius, Lithuania
3
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Center of Infectious Diseases, Vilnius, Lithuania
Abstract
Introduction: Aerobic Gram negative bacterium - Francisella tularensis may cause a rare zoonotic disease
tularemia. The reservoir of infection are various animals and arthropods. The infection can be transmitted
through the respiratory tract, skin, mucous membranes, gastrointestinal tract or by insect bites. Consequently
the clinical forms of tularemia are ulcerative glands, lymphadenopathy, ocular hemorrhage, oral and pharyngeal
tularemia, gastrointestinal, respiratory and typhoidal tularemia. One of the most severe forms of the disease is
pulmonary tularemia, which has a high mortality rate and is particularly dangerous in patients taking
immunosuppressive drugs.
Clinical case: This article presents a clinical case of a patient treated for rheumatoid arthritis with a TNF-alpha
inhibitor (Infliximab). He contacted a doctor in the spring of 2020 due to a dry cough. In September of 2020 a
diagnosis of tularemia was confirmed after various diagnostic tests. Antibacterial treatment was effective, but
the patient was recommended not to resume biologic therapy with TNF-alpha inhibitors in the setting of
tularemia.
Conclusion: Tularemia is a rare but easily contagious infectious disease that often takes time to diagnose. In
this clinical case, tularemia was more severe in an immunosuppressed patient who developed severe lesions
such as lung lesions and lymphadenopathy than in a normal tularemia case patient. For such patients it is
particularly important to recognize tularemia, perform laboratory tests to diagnose the zoonosis, and decide on
further treatment with immunosuppressive therapy. Keywords: Immunodeficiency; biological therapy;
pneumonia, tularemia.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
90
Plaučių tuliaremija imunosupresiniam ligoniui: klinikis atvejis
Ieva Radavičiūtė
1
, Gintarė Žilinskaitė
1
, Birutė Zablockienė
2, 3
1
Vilniaus Universiteto Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
2
Vilniaus Universiteto Medicinos fakultetas, Klinikinės Medicinos Institutas, Infekcinių ligų ir
Dermatovenerologijos Klinika, Vilnius, Lietuva
3
Vilniaus Universiteto ligoninės Santaros klinikos, Infekcinių ligų Centras, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas: Aerobinė Gram neigiama bakterija – Francisella tularensis gali sukelti retą zoonozinę ligą tuliaremiją.
Infekcijos rezervuaras yra įvairūs gyvūnai bei nariuotakojai. Užsikrečiama šia infekcija per kvėpavimo takus,
odą, gleivines, virškinamąjį traktą ar įkandus vabzdžiams. Nuo to priklauso tuliaremijos klinikinės formos
(opinė liaukų, limfadenopatija, akies liaukų tuliaremija, burnos ir ryklės tuliaremija, virškinamojo trakto,
kvėpavimo takų pažeidimai ir tifoidinė tuliaremija). Viena sunkiausių ligos formų yra plaučių tuliaremija, kuriai
būdingas didelis mirštamumas. Liga yra ypač pavojinga imunosupresiniams ligoniams.
Klinikinis atvejis: pacientas gydytas TNF-alfa inhibitoriumi (infliksimabu) dėl reumatoidinio artrito, 2020 metų
pavasario pradžioje dėl varginančio sauso kosulio kreipėsi į gydymo įstaigą. Po įvairių pusę metų trukusių
diagnostinių tyrimų, 2020 m. rugsėjį buvo patvirtina tuliaremijos diagnozė. Skirtas priešbakterinis gydymas
buvo efektyvus, tačiau gydymo biologine terapija – TNF-alfa inhibitoriumi – rekomenduota nebeskirti.
Išvados: Tuliaremija yra reta, bet lengvai užkrečiama infekcinė liga, kurią diagnozuoti dažnai prireikia laiko.
Šiame klinikiniame atvejyje imunosupresuotam pacientui tuliaremija pasireiškė sunkiais pažeidimais, tokiais
kaip plaučių pažeidimai ir limfadenopatija, todėl esant imunodeficitinei būklei ypač svarbu atpažinti tuliaremiją,
atlikti šios zoonozės diagnozę patvirtinančius laboratorinius tyrimus ir spręsti dėl tolimesnio gydymo, taikant
imunosupresinę terapiją.
Raktiniai žodžiai: Imunodeficitinė būklė; biologinė terapija; pneumonija, tuliaremija.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
91
Įvadas
Tuliaremija yra reta zoonotinė liga, kurią sukelia
aerobinė gramneigiama bakterija Francisella
tularensis (1). Francisella gentis yra skirstoma į
dvi rūšis - F. tularensis ir F. philomiragia (2). F.
tularensis yra gyvūnų ir žmonių patogenas.
Žinomi keli šios bakterijos porūšiai (tularensis,
holarctica, mediasiatica, novicida). Priklausomai
nuo porūšio skiriasi jų virulentiškumas ir
geografinis diapazonas. A tipo – tularensis
bakterijos sukelia sunkiausią ligą ir yra dažniausios
Šiaurės Amerikoje. B tipo – holarctica bakterijos
sukelia lengvesnės formos ligą ir pasireiškia kitose
šiaurinėse valstybėse, Europoje (3–7).
Infekcijos rezervuaras – stuburiniai ir bestuburiai
laukiniai (kiškiai, voverės, ondatros, bebrai, elniai,
taurai, šernai, skunkai ir kt.) bei naminiai (šunys,
katės, avys ir kt.) gyvūnai. Todėl didesnę riziką
susirgti turi žmonės, dirbantys su gyvūnais –
veterinarai, laboratorijų darbuotojai, ūkininkai,
aplinkos prižiūrėtojai (1, 5, 6, 8).
Inkubacinis periodas vidutiniškai trunka 5 dienas
(9). Liga dažnai pasireiškia karščiavimu, galvos
skausmu ir bendru silpnumu. Kiti simptomai gali
būti labai skirtingi priklausomai nuo to, kaip
užsikrečiama. Patekti į organizmą bakterija gali
įkvepiant aerozolius, per odą ir gleivinę
netiesioginio kontakto metu, per virškinamąjį
traktą ar įkandus nariuotakojams. Skiriamos kelios
ligos formos – opinė liaukų, limfadenopatija, akies
liaukų tuliaremija, burnos ir ryklės tuliaremija,
virškinamojo trakto pažeidimas, kvėpavimo takų
pažeidimas, tifoidinė tuliaremija (5).
Nors dažniausiai žmonėms pasireiškia opinė liaukų
tuliaremijos forma, šiame straipsnyje pristatysime
plaučių tuliaremijos klinikinį atvejį
imunosupresuotam asmeniui. Plaučių tuliaremija
yra pati pavojingiausia tuliaremijos forma, nes
mirštamumas gali siekti iki 50 proc. atvejų, o
specifinės profilaktikos nėra (1). Liga pasireiškia
karščiavimu, kosuliu, svorio kritimu ir
tarpuplaučio limfadenopatija, imituojančia
tuberkuliozę, limfomą ar sarkoidozę (9–11).
Sergant plaučių tuliaremija gali išsivystyti sunkios
komplikacijos – plaučių abscesas, ūminis
respiracinis distreso sindromas, rabdomiolizė,
inkstų nepakankamumas, meningitas bei
peritonitas (5, 12).
Ši liga yra reta (2019 metais tuliaremijos
sergamumas Europoje siekė 0,3 atv./100 tūkstančių
gyventojų) (13), tačiau F. Tularensis yra viena
labiausiai užkrečiamų bakterijų - reikia tik 10-25
organizmų tam, kad būtų sukelta infekcija žmogaus
organizme (5). Be to, didesnę riziką susirgti
(infekcijai reaktyvuotis) turi imunosupresuoti,
gretutinėmis ligomis sergantys asmenys. Todėl
tuliaremijos diagnozę svarbu laiku įtarti ir
diagnozuoti (14). Tuliaremijos diagnostikai
dažniausiai naudojama serologinė diagnostika
(15). Kitų laboratorinių tyrimų rezultatai nėra
specifiniai šiai ligai - pacientams gali būti padidėję
uždegiminiai žymenys (C reaktyvus baltymas,
eritrocitų nusėdimo greitis, leukocitų skaičius) (5).
Etiotropiniam tuliaremijos gydymui naudojami
antibiotikai yra fluorochinolonai (pvz.
ciprofloksacinas), tetraciklinai (pvz. doksiciklinas)
ir aminoglikozidai (streptomicinas ir
gentamicinas), o penicilinai tuliariemijos gydymui
yra neefektyvūs. Kadangi šiuo metu nėra
veiksmingos ir saugios vakcinos, tuliaremijos
poekspozicinei profilaktikai taip pat gali būti
naudojami antibiotikai (16).
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
92
Klinikinis atvejis
67 metų vyras dėl varginančio sauso kosulio 2020
metų pavasario pradžioje kreipėsi į gydymo įstaigą.
Nuo 2019 m. rugsėjo mėnesio pacientui
reumatoidinio artrito gydymui buvo skirta
biologinė terapija TNF-alfa inhibitoriumi
infliksimabu, metotreksatas ir metilprednizolonas.
2020 m. balandžio mėnesį atlikus krūtinės ląstos
rentgenogramą buvo stebėti plaučių audinio
fibroziniai pakitimai, intersticinės ligos vaizdas.
Tolimesniam ištyrimui pacientas buvo
konsultuotas pulmonologo. Kairėje
viršraktikaulinėje srityje čiuoptas paslankus,
neskausmingas padidėjusių limfmazgių
konglomeratas iki 3 cm diametro. 2020 m. birželio
mėn. atlikus krūtinės ląstos kompiuterinę
tomografiją buvo stebima tarpuplaučio ir kaklo
limfadenopatija, bei smulkiažidininiai daugiau
viršutinių plaučių skilčių pakitimai (1 pav.). Kaklo
limfmazgiai papildomai įvertinti minkštųjų audinių
ultragarsiniu tyrimu (2 pav.).
Pacientas 2020 m. liepos mėnesį buvo
hospitalizuotas į Vilniaus universiteto ligoninės
Santaros klinikų (VUL SK) pulmonologijos ir
alergologijos centrą, kur buvo atlikta limfmazgio
biopsija. Histologiniu tyrimu nustatytas
granuliominis nekrozuojantis limfadenitas.
Histocheminiais dažymais grybelio ir rūgštims
atsparių bakterijų nenustatyta, bei citologiniais ir
molekuliniais tyrimais M. tuberculosis komplekso
DNR nerasta.
2020 m. rugsėjo mėnesį atlikta pakartotinė krūtinės
ląstos kompiuterinė tomografija. Stebėti panašaus
pobūdžio nauji susiliejantys netaisyklingos formos
židiniai dešinio plaučio apikaliniuose ir
kairiuosiuose bazaliniuose segmentuose, iki 13 mm
skersmens, tarpuplaučio limfadenopatija be
žymesnės dinamikos. Įtarus plaučių tuliaremiją
toliau pacientas buvo tiriamas infekcinių ligų
gydytojo. 2020 m. rugsėjo 22 dieną buvo atlikti
serologiniai tyrimai bruceliozei, kačių įdrėskimo
ligai (Bartonella hensellae) ir tuliaremijai. Gauti
rezultatai patvirtino tuliaremiją (Lentelė 1).
2020 spalio mėnesį pacientas hospitalizuotas į
VUL SK Infekcinių ligų skyrių. Skirtas
priešbakterinis gydymas Tab. Doxycyclini 100 mg
x 2 k./d., Sol. Streptomicini 1 g x 2 k./d. 4 d. Po 4
dienų streptomicinas dėl ototoksinio poveikio buvo
pakeistas į Sol. Gentamicini 120 mg x 2 k./d.
Kadangi 2020 m. birželio mėnesį imunosupresinis
gydymas dėl reumatoidinio artrito buvo nutrauktas,
paskirtos Tab. Etoricoxib 90 mg pagal poreikį esant
skaumui. Atlikus krūtinės ląstos kompiuterinę
tomografiją vaizdai lyginti dinamikoje su 2020 m.
rugsėjo mėnesį atliktos kompiuterinės
tomografijos rezultatais. Plaučių židiniai ryškiai
sumažėjo (~50 proc.), tarpuplautyje išliko saikiai
padidėję limfmazgiai. Esant patenkinamai būklei,
pacientas išrašytas ambulatoriniam gydymui.
Rekomenduota tęsti gydymą Tab. Doxycyclini 100
mg x 2 k./d. 10 d.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
93
1 pav. Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (taikant k/m, portoveninėje fazėje) – a) kaklo kairėje
viršraktikauliniai limfmazgiai susilieję į 30 mm skersmens konglomeratą, netolygiai kaupiantis k/m, vietomis
su nekrotiniais centrais; b) tarpuplaučio limfadenopatija - prevaskuliniai l/m iki 16 mm, viršutiniai
paratrachėjiniai iki 13 mm, su kalcinatais; c) rodyklėmis pažymėti smulkūs peribronchovaskuliniai, vietomis
negausiai kalcifikuoti plaučių židiniai - pavieniai ir susiliejantys, didžiausi KS4 iki 8 mm.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
94
2 pav. Ultragarsinis tyrimas - kairiojoje viršraktikaulinėje srityje stebimas padidėjusių limfmazgių
konglomeratas. Pamatuoti limfmazgiai trumpojoje ašyje iki 12 mm, ilgojoje iki 21 mm, heterogeniškos
struktūros, dalis nelygaus kontūro, su cistinės nekrozės požymiais ir nediferencijuojamais vartais.
1 lentelė. 2020 metų rugsėjį atlikti serologiniai tyrimai.
Tyrimas
Metodas
Tyrimo
rezultatas
(reikšmė
vienetai)
Tyrimo rezultatas
(teig./neig/
interpretacija)
Vertinimo ribos
Tyrimų
atlikimo data
Bruceliozė IgG
n/d*
0,5 U/ml
neigiamas
Neig.< 20
2020.09.29
Kačių įdrėskimo liga
(Bartonella
henselae) IgG Ak
nustatymas IFA
metodu
IF**
neigiamas
neigiamas
2020.09.24
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
95
IgG, veikiančio
tuliaremijos sukėlėją
(Francisella
tularensis)
nustatymas WB***
metodu
IB***
teigiamas
teigiamas
Vienodais
intervalais
išsidėstę
baltyminės
juostelės
2020.09.23
*n/d – nepateikti duomenys
**IF – imunofluoresencija
***IB/WB – WesternBlot metodas
Diskusija
Straipsnyje aprašome plaučių tuliaremijos atvejį
reumatoidiniu artritu sergančiam pacientui. Nuo
2019 m. rugsėjo mėnesio pacientui buvo skiriamas
reumatoidinio artrito gydymas, imunosupresantais
– tumoro nekrozės faktoriaus-alfa (TNF-α)
inhibitoriumi infliksimabu, metotreksatu ir
prednizolonu. Literatūros duomenimis, biologinė
terapija TNF-alfa inhibitoriais, gydant
reumatoidinį artritą, didina riziką reaktyvuotis
tuberkuliozės ir tuliaremijos infekcijoms (14, 17–
20). Mūsų pristatomo klinikinio atvejo pacientui
ligos išsivystymui įtakos taip pat galėjo turėti
taikytas gydymas biologine terapija.
Tumoro nekrozės faktorius (TNF) ypač svarbus kai
kurių uždegiminių ligų, tokių kaip reumatoidinis
artritas (RA), patogenezėje. Yra dviejų tarpusavyje
susijusių tipų TNF - TNF-alfa ir TNF-beta. Abiejų
TNF veikla yra reguliuojama prisijungiant prie I ir
II TNF receptorių (TNFRI ir TNFRII), kurie yra
beveik visų tipų ląstelėse, išskyrus eritrocitus.
TNF prisijungimas prie TNFRI ir TNFRII
suaktyvina transkripcijos faktorių (branduolio
faktorius-KB), proteazes (kaspazes) ir baltymų
kinazes (c-Jun N-terminalo kinazę, MAP kinazę).
Šių ląstelių aktyvinimas sukelia uždegiminį ir
imuninį atsaką, išskiriant citokinus ir inicijuojant
apoptozę. Taigi biologinis TNF poveikis apima
kitų ląstelių (makrofagų, T-ląstelių, B-ląstelių),
priešuždegiminių citokinų (IL-1, IL-6), chemokinų
(IL-8, RANTES), adhezinių molekulių (ICAM-1,
E-selektinas), reguliuojančių T ląstelių slopinimą ir
apoptozės indukciją, aktyvinimą (21, 22).
TNF-alfa inhibitoriai paprastai yra gerai
toleruojami, dažniausiai šalutinis poveikis yra
nedidelis ir įprastai nereikia nutraukti vaisto
vartojimo. Tačiau kartais TNF-α inhibitoriai gali
sukelti rimtas komplikacijas, dažniausiai – sunkių
infekcijų pasireiškimą (20–23).
Sunkios bakterinės, virusinės, grybelinės, netipinės
infekcijos, susijusios su neigiamu TNF-alfa
inhibitorių poveikiu, dažniau pasitaiko pacientams,
vartojantiems anti-TNF vaistus kartu su kitais
imunosupresiniais vaistais, tokiais kaip
metotreksatas ar kortikosteroidai. Yra pranešimų
apie tuberkuliozės ir virusinio hepatito B ir C
reaktyvaciją vartojant biologinę terapiją, todėl
prieš pradedant TNF-α inhibitorius
rekomenduojama asmenis ištirti dėl šių ligų.
Latentinės tuberkuliozės reaktyvacija įvyksta per
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
96
pirmuosius kelis gydymo TNF-alfa inhibitoriais
mėnesius (21, 24).
Tuliaremijos patogenezė yra susijusi su F.
tularensis gebėjimu pažeisti įgimtą žmogaus
imuninę sistema, todėl igyta imuninė sistema yra
labai svarbi kontroliuojant ankstyvą intraląstelinių
patogenų plitimą. IFN-gama ir TNF-α gali
inaktyvinti makrofagus ir sustabdyti F. tularensis
replikaciją. Todėl TNF-alfa inhibitorių vartojimas
slopina TNF-α aktyvumą ir taip sumažina imuninį
atsaką prieš šį patogeną (10, 25).
Pasireiškus infekcinės ligos požymiams,
rekomenduojama nutraukti biologinę terapiją
TNF-α inhibitoriais, o apie gydymo TNF-α
inhibitoriais atnaujinimą galima svarstyti visiškai
pasveikus nuo infekcijos, jei gydymo TNF-alfa
inhibitoriais atnaujinimo nauda atsveria
pasikartojančių infekcijų riziką konkrečiam
pacientui (21).
Mūsų aprašomam pacientui, įtariant infekcinį
procesą, 2020 m. birželio 16 d. reumatoidinio
artrito gydymui skirta biologinė terapija TNF-alfa
inhibitoriumi – infliksimabu buvo nutraukta.
Simptominiam reumatoidinio artrito gydymui
pacientas vartojo nesteroidinį vaistą nuo uždegimo
- etorikokcibą. 2021 m. sausio mėnesį infekcinių
ligų gydytojų konsiliumo metu aptarti paciento
nusiskundimai, anamnezė, atlitkų tyrimų rezultatai,
objektyvaus ištyrimo duomenys. Vertinant
išliekančius pakitimus plaučiuose, padidėjusius
uždegiminius rodiklius, esančią tuliaremijos
recidyvo riziką atnaujinus biologinę terapiją, buvo
nuspręsta neatnaujinti gydymo TNF-alfa
inhibitoriumi. Rekomenduota reumatologo
kontrolė ir reumatoidinio artrito gydymo korekcija
taikant kitus gydymo metodus (ne biologine
terapija), uždegiminių rodiklių kontrolė (bendras
kraujo tyrimas, c-reaktyvus baltymas, eritrocitų
nusėdimo greitis) 1 k./mėn. ir infekcinių ligų
gydytojo kontrolė dėl antibiotikų atnaujinimo
vertinant uždegiminių rodiklių ir klinikinę
dinamiką, krūtinės ląstos kompiuterinė
tomografija.
2021 sausio mėnesį dėl sąnarių sustingimo,
deformacijos ir skausmo konsultuotas gydytojo
reumatologo. Keletą mėnesių dėl reumatoidinio
artrito nevartojo jokio gydymo, paskutinę savaitę
pacientas atnaujino tab. Methylprednisolonum 4
mg/d., būklė kiek pagerėjo, tačiau labai mažai.
Gydymui reumatologas skyrė Tab.
Methylprednisolonum 4 mg po 1,5 tab/d., Tab.
Hydrochloroquinum 200 mg x 2 k./d., Tab.
Diclofenacum 75 mg x 2 k./d. pagal poreikį bei Ca,
Vit. D preparatus. Pacientas toliau gydomas šiuo
vaistų deriniu ir jaučiasi gerai.
Išvados
Tuliaremija yra reta, tačiau lengvai užkrečiama
zoonotinė liga. Vartojant imunosupresinius vaistus
tuliaremija pasireiškia ypač sunkiais pažeidimais,
todėl esant imunodeficitinei būklei svarbu laiku
atpažinti tuliaremiją, atlikti šios zoonozės diagnozę
patvirtinančius laboratorinius tyrimus ir spręsti dėl
tolimesnio gydymo, taikant imunosupresinę
terapiją. Dažniausiai rekomenduojama nutraukti
gydymą TNF-alfa inhibitoriumi, o apie gydymo
atnaujinimą spręsti gydytojų konsiliumo metu tik
visiškai pasveikus nuo šios infekcijos.
Literatūra
1. Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia.
Infect Dis Clin North Am. 2008
Sep;22(3):489–504.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
97
2. Ellis J, Oyston PCF, Green M, Titball RW.
Tularemia. Clin Microbiol Rev. 2002
Oct;15(4):631–46.
3. Larson MA, Sayood K, Bartling AM, Meyer
JR, Starr C, Baldwin J, Dempsey MP.
Differentiation of Francisella tularensis
Subspecies and Subtypes. J Clin Microbiol.
2020 Mar 25;58(4):e01495-19.
4. Tärnvik A, Priebe H-S, Grunow R.
Tularaemia in Europe: an epidemiological
overview. Scand J Infect Dis.
2004;36(5):350–5.
5. Snowden J, Simonsen KA. Tularemia. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 May
7]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43
0905/
6. Cross AR, Baldwin VM, Roy S, Essex-
Lopresti AE, Prior JL, Harmer NJ. Zoonoses
under our noses. Microbes Infect. 2019
Feb;21(1):10–9.
7. Peterhans S, Ghielmetti G, Botta C, Friedel
U, Hilbe M, Schneeberger M, Stephan R.
Case of the month: What’s your diagnosis?
2018;4.
8. Gürcan Ş. Epidemiology of Tularemia. Balk
Med J. 2014 Mar;31(1):3–10.
9. Franzen D, Müller F, Bode PK. Lung mass
and tularaemia. QJM Int J Med. 2016 Jun
1;109(6):417–8.
10. Skyberg JA. Immunotherapy for tularemia.
Virulence. 2013 Nov 15;4(8):859–70.
11. Kravdal A, Stubhaug ØO, Wågø AG, Steien
Sætereng M, Amundsen D, Piekuviene R,
Kristiansen A. Pulmonary tularaemia: a
differential diagnosis to lung cancer. ERJ
Open Res. 2020 Jun 29;6(2):00093–2019.
12. Foley JE, Nieto NC. Tularemia. Vet
Microbiol. 2010 Jan 27;140(3):332–8.
13. Tularaemia - Annual Epidemiological
Report for 2019 [Internet]. European Centre
for Disease Prevention and Control. 2021
[cited 2021 Aug 2]. Available from:
https://www.ecdc.europa.eu/en/publications
-data/tularaemia-annual-epidemiological-
report-2019
14. Calin R, Caumes E, Reibel F, Ali Mohamed
A, Brossier F, Foltz V, Boussouar S, Fautrel
B, Maurin M, Katlama C, et al. Severe
glandular tularemia in a patient treated with
anti-tumour necrosis factor for psoriatic
arthritis. Int J Infect Dis. 2017 Jul;60:1–3.
15. Maurin M. Francisella tularensis, Tularemia
and Serological Diagnosis. Front Cell Infect
Microbiol. 2020 Oct 26;10:512090.
16. Boisset S, Caspar Y, Sutera V, Maurin M.
New therapeutic approaches for treatment of
tularaemia: a review. Front Cell Infect
Microbiol [Internet]. 2014 [cited 2021 Aug
2];0. Available from:
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389
/fcimb.2014.00040/full
17. Sigaloff KCE, Chung PK, Koopmans J,
Notermans DW, van Rijckevorsel GGC,
Koene M, Sprengers RW, Gooskens J,
Stalenhoef JE. First case of severe
pneumonic tularemia in an
immunocompetent patient in the
Netherlands. Neth J Med. 2017
Sep;75(7):301–3.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
98
18. Konstantinou M-P, Abecassis-Cotta S,
Valeyrie-Allanore L, Ortonne N, Maurin M,
Roujeau J-C, Revuz J, Bagot M. [Severe
tularaemia mimicking glandular tuberculosis
during adalimumab therapy]. Ann Dermatol
Venereol. 2009 Oct;136(10):718–22.
19. Brassard P, Kezouh A, Suissa S.
Antirheumatic Drugs and the Risk of
Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2006 Sep
15;43(6):717–22.
20. Murdaca G, Negrini S, Pellecchio M, Greco
M, Schiavi C, Giusti F, Puppo F. Update
upon the infection risk in patients receiving
TNF alpha inhibitors. Expert Opin Drug Saf.
2019 Mar 4;18(3):219–29.
21. Gerriets V, Bansal P, Goyal A, Khaddour K.
Tumor Necrosis Factor Inhibitors. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Aug
2]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK48
2425/
22. Tuberculosis Associated with Infliximab, a
Tumor Necrosis Factor α–Neutralizing
Agent | NEJM [Internet]. [cited 2021 Aug 2].
Available from:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nej
moa011110
23. Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, Pecoraro V,
González-Lorenzo M, Bastiampillai AJ,
Gabrielli EM, Lonati AC, Moja L, Cinquini
M, et al. Risk of infections using anti-TNF
agents in rheumatoid arthritis, psoriatic
arthritis, and ankylosing spondylitis: a
systematic review and meta-analysis. Expert
Opin Drug Saf. 2016 Dec 5;15(sup1):11–34.
24. Thalayasingam N, Isaacs JD. Anti-TNF
therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2011 Aug 1;25(4):549–67.
25. Bosio CM, Bielefeldt-Ohmann H, Belisle
JT. Active suppression of the pulmonary
immune response by Francisella tularensis
Schu4. J Immunol Baltim Md 1950. 2007
Apr 1;178(7):4538–47.