Vaida Vaitiekūnaitė1, Gabija Viederytė1, Giedrius Putriūnas1
1Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Chronic pancreatitis (CP) is a long-term progressive inflammatory disease of the pancreatic in which the parenchyma progresses to connective tissue due to chronic inflammation. The main etiological factors of the disease are defined in the practical guidelines developed by the American Pancreas Association, the TIGAR-O classification (toxic or alcoholic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrent, and obstructive). Alcohol is the most important risk factor for the disease accounting for as much as 70% of all cases of chronic pancreatitis. The main symptom is abdominal pain in the epigastric area, spreading to the back and intensifying after a meal. The disease is diagnosed in a complex way – by assessing risk factors, symptomatology, pancreatic function tests and radiological images. The diagnosis of the disease is easy in cases of advanced disease, but in the early stages it is often difficult to diagnose the disease due to the lack of radiological changes. Successful treatment of CP requires a multidisciplinary approach. In particular, it is important to eliminate the factors that contribute to the progression of chronic pancreatitis (e.g., abstinence from alcohol, smoking, etc.). treatment is initiated by conservative methods: abdominal pain is relieved by lifestyle correction, medication. Endoscopic and surgical procedures are also performed to reduce the symptoms if medication is no longer effective or to achieve a long-term treatment effect, especially in reducing pain. Pancreatic enzyme therapy is indicated for the treatment of exocrine dysfunction. The most common complication -pancreatic pseudocysts, which are usually asymptomatic. The aim of this article is to review the etiological risk factors of chronic pancreatitis, the possibilities of modern diagnostics and the latest treatment recommendations based on the latest scientific literature. The object of the research is the topic of CP in the publications published in scientific databases. The literature search was conducted in 2020 September-December in scientific databases: PubMed, UpToDate, ScienceDirect, and Clinical Key. Recent scientific articles were analyzed by keywords: chronic pancreatitis, diagnostic of chronic pancreatitis, treatment of chronic pancreatitis. Consistent methods of publication analysis based on a checklist of systematic literature review and meta-analysis were applied.
Keywords: chronic pancreatitis, diagnostic of chronic pancreatitis, treatment of chronic pancreatitis.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
173
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 173-182
Chronic pancreatitis: current diagnostic and treatment options
Vaida Vaitiekūnaitė
1
, Gabija Viederytė
1
, Giedrius Putriūnas
1
.
1
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Chronic pancreatitis (CP) is a long-term progressive inflammatory disease of the pancreatic in which the parenchyma
progresses to connective tissue due to chronic inflammation. The main etiological factors of the disease are defined in the
practical guidelines developed by the American Pancreas Association, the TIGAR-O classification (toxic or alcoholic,
idiopathic, genetic, autoimmune, recurrent, and obstructive). Alcohol is the most important risk factor for the disease
accounting for as much as 70% of all cases of chronic pancreatitis. The main symptom is abdominal pain in the epigastric
area, spreading to the back and intensifying after a meal. The disease is diagnosed in a complex way - by assessing risk
factors, symptomatology, pancreatic function tests and radiological images. The diagnosis of the disease is easy in cases
of advanced disease, but in the early stages it is often difficult to diagnose the disease due to the lack of radiological
changes. Successful treatment of CP requires a multidisciplinary approach. In particular, it is important to eliminate the
factors that contribute to the progression of chronic pancreatitis (e.g., abstinence from alcohol, smoking, etc.). treatment
is initiated by conservative methods: abdominal pain is relieved by lifestyle correction, medication. Endoscopic and
surgical procedures are also performed to reduce the symptoms if medication is no longer effective or to achieve a long-
term treatment effect, especially in reducing pain. Pancreatic enzyme therapy is indicated for the treatment of exocrine
dysfunction. The most common complication -pancreatic pseudocysts, which are usually asymptomatic. The aim of this
article is to review the etiological risk factors of chronic pancreatitis, the possibilities of modern diagnostics and the latest
treatment recommendations based on the latest scientific literature. The object of the research is the topic of CP in the
publications published in scientific databases. The literature search was conducted in 2020 September-December in
scientific databases: PubMed, UpToDate, ScienceDirect, and Clinical Key. Recent scientific articles were analyzed by
keywords: chronic pancreatitis, diagnostic of chronic pancreatitis, treatment of chronic pancreatitis. Consistent methods
of publication analysis based on a checklist of systematic literature review and meta-analysis were applied.
Keywords: chronic pancreatitis, diagnostic of chronic pancreatitis, treatment of chronic pancreatitis.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
174
Lėtinis pankreatitas: etiologija, šiuolaikinės diagnostikos ir gydymo
galimybės
Vaida Vaitiekūnaitė
1
, Gabija Viederytė
1
, Giedrius Putriūnas
1
.
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Lėtinis pankreatitas yra lėtinė, negrįžtamai progresuojanti kasos liga, kurios metu kasos parenchima dėl lėtinio uždegimo
perauga jungiamuoju audiniu. Pagrindiniai etiologiniai ligos veiksniai yra apibrėžiami Amerikos kasos asociacijos
parengtose praktinėse gairėse, TIGAR-O klasifikacijoje (toksinis arba alkoholinis, idiopatinis, genetinis, autoimuninis,
pasikartojantis (recurrent) ir obstrukcinis). Svarbiausias ligos rizikos faktorius išsivysčiusiose pasaulio šalyse, lemiantis
net 70% visų lėtinio pankreatito atvejų – ilgalaikis alkoholinių gėrimų vartojimas dideliais kiekiais. Pagrindinis skundas,
dėl kurio pacientai kreipiasi į medikus - bukas pilvo skausmu epigastriumo srityje, plintantis į nugarą ir stiprėjantis po
valgio. Šiuo metu nėra vieno tyrimo, kuris leistų patikimai diagnozuoti LP. Liga diagnozuojama kompleksiškai -vertinat
rizikos veiksnius, simptomatiką, kasos funkcijos tyrimus bei radiologinius vaizdus. Ligos diagnozė būna akivaizdi
pažengusios ligos atvejais, tačiau ankstyvose ligos stadijose ligą diagnozuoti dažnai sudėtinga, dėl radiologinių pokyčių
nebuvimo. Sėkmingam LP gydymui reikalingas multidisciplininis požiūris. Visų pirma, svarbu pašalinti lėtinio
pankreatito progresavimą skatinančius veiksnius (pvz.: atsisakyti alkoholinių gėrimų vartojimo, rūkymo ir kt.). Ligos
gydymas dažniausiai pradedamas nuo konservatyvių priemonių: pilvo skausmas malšinamas gyvenimo būdo korekcija,
medikamentais. Endoskopinės ir chirurginės procedūros taip pat atliekamos norint sumažinant lėtinio pankreatito
sukeliamus simptomus, jei medikamentinis gydymas nebeveiksmingas arba norint pasiekti ilgalaikį gydymo efektą, ypač
mažinant skausmą.
Esant egzokrininės funkcijos nepakankamumui gydyti skiriami kasos fermentų terapija.
Dažniausia lėtinio pankreatito komplikacija – kasos pseudocistos, kurios dažniausiai yra besimptomės.
Šio straipsnio tikslas- remiantis naujausia moksline literatūra apžvelgti lėtinio pankreatito etiologinius rizikos veiksnius,
šiuolaikinės diagnostikos galimybes ir naujausias gydymo rekomendacijas. Atlikto tyrimo objektas – nagrinėjama LP
tema mokslinėse duomenų bazėse paskelbtose publikacijose. Literatūros paieška buvo atliekama 2020m. rugsėjo-
gruodžio mėnesiais mokslinėse duomenų bazėse: PubMed, UpToDate, ScienceDirect ir Clinical Key. Analizuoti naujausi
moksliniai straipsniai pagal raktinius žodžius: lėtinis pankreatitas, lėtinio pankreatito diagnostika, lėtinio pankreatito
gydymas. Taikyti nuoseklūs publikacijų analizės metodai, remiantis sisteminės literatūros apžvalgos ir metaanalizės
kontroliniu sąrašu.
Raktažodžiai: lėtinis pankreatitas, lėtinio pankreatito diagnostika, lėtinio pankreatito gydymas.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
175
Etiologija
Etiologiniai rizikos veiksniai apima genetinius ir aplinkos
veiksnius. Tradiciškai LP etiologija skirstoma:
alkoholinė, paveldima, obstrukcinė, hiperlipideminė ir
idiopatinė. Amerikos kasos asociacijos praktinėse gairėse
lėtinio pankreatito etiologiją siūloma klasifikuoti pagal
TIGAR-O klasifikaciją [1]:
1 lentelė. Lėtinio pankreatito etiologija pagal TIGAR-O klasifikaciją.
T
Toksinis metabolinis;
I
Idiopatinis;
G
Genetinis;
A
Autoimuninis;
R
Pasikartojantis (Recurrent) ar su sunkiu ūminiu pankreatitu susijęs;
O
Obstrukcinis.
Toksiniai ir metaboliniai faktoriai:
1) Moksliniai tyrimai atskleidžia, jog apie 70% lėtinio
pankreatito atvejų išsivysčiusiose pasaulio šalyse yra
siejami su ilgalaikiu alkoholio vartojimu: vidutiniškai
nuo 80 iki 150g/d. 10-15 metų. [2]. Metaanalizės rodo,
kad didėjant suvartojamo etilo alkoholio kiekiui ir
trukmei, eksponentiškai didėja ir LP susirgimo rizika
[3,4].
2) Pirmą kartą tabako poveikis kasai aprašytas 1994 m.
[5], kai buvo įrodyta, jog rūkantys žmonės turi žymiai
padidėjusią kasos kalcifikacijos riziką. Be to,
Maisonneuve ir bendraautorių atliktas tyrimas [6]
parodė, jog priklausomai nuo rūkymo kiekio, tabakas
padidina visų pagrindinių alkoholinių LP
komplikacijų atsiradimą.
3) Hipertrigliceridemija. Literatūroje trigliceridų
padidėjimas aprašomas kaip itin reta LP priežastis.
Padidėjęs trigliceridų kiekis kraujo serume yra
įvardijamas kaip reikšmingas rizikos veiksnys,
predisponuojantis ūminį kasos uždegimą, kuris
ilgainiui gali progresuoti į lėtinį pankreatitą. Paprastai
hipertrigliceridemijos sukeltas pankreatitas pasireiškia
4)
5) pacientams, turintiems daugiau rizikos veiksnių [1, 8,
9, 14].
6) Kita. Amerikos kasos asociacijos gairėse
nurodoma[1], jog kai kurie lėtinio pankreatito
požymiai gali būti aptinkami sergant cukriniu diabetu
ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. Vaistai ir
hiperkalcemija yra itin retos ūminio pankreatito
priežastys [1, 14].
Genetiniai faktoriai. XXa. viduryje M. Comfort ir A.
Steinberg pirmieji aprašė genetinę lėtinio pankreatito
predispoziciją, pastebimą tam tikrose šeimose [32].
Šių laikų medicinoje jau gerai žinoma, kad paveldimo
pankreatito priežastis yra katijoninio tripsino geno
(PRSS1) mutacijos, kurios sukelia priešlaikinį
tripsinogeno aktyvavimą. Kita reikšminga mutacija-
SPINK1, kuri nors ir nėra savarankiškas lėtinio
pankreatito rizikos veiksnys, bet yra susijusi su
pasikartojančio ūminio pankreatito progresavimu į
lėtinį pankreatitą [10, 11]. Cistinės fibrozės
transmembraninio laidumo reguliatoriaus (CFTR)
mutacijos sukelia cistinę fibrozę - ligą, dažnai
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
176
susijusią su lėtiniu pankreatitu. CFTR mutacijos taip
pat nustatytos pacientams, sergantiems idiopatiniu
lėtiniu pankreatitu, tačiau nesergantiems plačių cistine
fibroze [11, 12].
Autoimuninis pankreatitas: (2–4% atvejų [13]) gali
būti multisisteminės ligos (I tipas) dalis arba gali
paveikti vien tik kasą (II tipas). I tipas -su
imunoglobulinu G4 susijusi sisteminė liga, kuomet
ženkliai padidėja IgG4 kiekis kraujo serume.
Dažniausios literatūroje minimos ekstrapankreatinės
būklės, būdingos šiam tipui, yra: tulžies latakų
patologija, vartų limfadenopatija, retroperitoninė
fibrozė ir intersticinis nefritas. Ekstrapankreatinių
organų pažeidimas gali atsirasti prieš prasidedant
kasos uždegimui arba tuo pačiu metu. II tipo AIP
pankreatitas pažeidžia tik kasą ir nėra susijęs su IgG4.
II tipo AIP dažnai išsivysto kartu su uždegiminėmis
žarnyno ligomis (15–30 proc. 2 tipo AIP sergančių
pacientų) [13, 14, 32].
Pasikartojantis ar su sunkiu ūminiu pankreatitu susijęs
LP. Mokslinių tyrimų duomenimis, tai yra vienas
didžiausių perėjimo į lėtinį pankreatitą rizikos
veiksnių [1]. Po ŪP priepuolio maždaug 10% atvejų
išsivysto LP. Dažniausiai į lėtinį uždegimą
progresuoja pacientai, kuriems diagnozuojamas
sunkus ūminis pankreatitas (su kasos nekroze) arba jei
yra pakartotiniai priepuoliai ir tie, kurie dažnai vartoja
alkoholį ar rūko [14, 32].
Obstrukcinis LP. TIGAR-O klasifikacijoje [1]
nurodomos dažniausios priežastys, sukeliančios kasos
latakų obstrukciją: kasos latako randai, Vateri
ampulos ir kasos galvos navikai, traumos. Kiti
sutrikimai, tokie kaip Odžio sfinkterio disfunkcija ir
pancrea divisum (būklė, kai kasos galva ir kūnas yra
atskiros liaukos), rečiau siejamos su lėtiniu
pankreatitu. Ch. Forsmark [14] padarė išsvadą, jog
vaikams įgimtos kasos ir tulžies latakų anatomijos
gali sukelti lėtinį pankreatitą, tačiau nei pancreas
divisum, nei Odžio sfinkterio disfunkcijos nereikėtų
laikyti pagrindine LP, jei liga pasireiškia suaugusiam
žmogui.
Idiopatinis. Nepavykus nustatyti lėtinio pankreatito
priežasties, jis vadinamas „idiopatiniu“. Idiopatinis LP
skirstomas į: ankstyvos pradžios: pasireiškia iki 20m.;
vėlyvos pradžios: amžiaus mediana yra 56m.; ir
kalcifikuojantis pankreatitas arba tropinis.
Fibrokalcinis (tropinis) pankreatitas, dažniausiai
susijusi su Pietų Indija [14, 15].
Diagnostika
Lėtinio pankreatito diagnozę mokslinėje literatūroje
rekomenduojama nustatyti remiantis klinikiniais
duomenimis, rizikos faktoriais, radiologiniais tyrimais
bei kasos funkcijos tyrimais [16,17]. Ligos diagnozė
būna akivaizdi pažengusios ligos atvejais, tačiau
pacientams, sergantiems ankstyvuoju lėtiniu
pankreatitu, diagnozė dažnai nenustatoma (šie
pacientai skundžiasi klasikiniais lėtinio pankreatito
simptomais, tačiau trūksta pokyčių radiologiniuose
tyrimuose) [16, 18].
Kaip rodo statistika, LP sergantys pacientai
dažniausiai į medikus kreipiasi, dėl buko pobūdžio
pilvo skausmu epigastriumo srityje, plintančiu į
nugarą ir stiprėjančiu po valgio. Kartu su pilvo
skausmu gali atsirasti pykinimas ir vėmimas [1, 18,
19]. Kasos egzokrininės sistemos nepakankamumas
sukelia virškinimo sutrikimus, kurie pasireiškia
riebiomis išmatomis, svorio mažėjimu, diabeto
simptomatika bei riebaluose tirpių vitaminų stygiumi
[18,19]. Taip pat svarbu išsiaiškinti ar pacientas turi
ligos rizikos veiksnių: praeityje buvęs pankreatitas,
hipertrigliceridemija, kasos navikas, cistinė fibrozė,
celiakija [19]. 2017m. Yadav ir bendraautorių
atliktame tyrime [18] nustatyta, kad dėl stipraus
alkoholio vartojimo (vyrams 2-5 gėrimai per dieną,
moterims 1-5 gėrimai per dieną) bei rūkymo,
nepriklausomai nuo surūkytų cigarečių skaičiaus, tris
kartus didėja lėtinio pankreatito atsiradimo rizika.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
177
Mokslinėje literatūroje teigiama, jog kompiuterinė
tomografija (KT) yra pradinis diagnostinis tyrimas ir
turėtų būti atliekamas visiems pacientams, kuriems
įtariamas lėtinis pankreatitas [1,18,19]. KT jautrumas
ir specifiškumas, sergant lėtiniu pankreatitu, siekia iki
90%. Įvertinus tyrimų duomenis, dažniausiai stebimi
pokyčiai yra kasos latakų išsiplėtimas, parenchimos
atrofija, kasos kalcifikacijos [17]. Atliekant KT galima
stebėti ir pankreatito pagrindines sukeltas
komplikacijas: pseudocistas, tulžies latako ar
dvylikapirštės žarnos obstrukciją, venų trombozę,
pseudoaneurizmas, kasos liaukos fistules [18].
Mokslinėse apžvalgose atkreipiamas dėmesys į tai,
kad paciento pilvo organų KT gali būti normali, tačiau
jei yra padidėję kasos fermentai, pasireiškia tipinė
simptomatika ir pacientas turi pankreatito rizikos
veiksnių, tokiu atveju tolesniam ištyrimui
mokslininkai rekomenduoja atlikti magnetinio
rezonanso tyrimą (MRT) ar magnetinio rezonanso
cholangiopankreatografiją (MRCP) [18,19]. Atliekant
šiuos tyrimus galima stebėti kasos atrofiją,
netaisyklingą galvos ar kūno kontūrą, akmenis
latakuose, kurie sukelia kontrasto užsipildymo
defektus, netaisyklingą latako kontūrą ir išsiplėtimą.
Tiek MRT, tiek MRCP galima derinti su hormonine
stimuliacija, naudojant intraveninį sekretiną [17,18].
Kita, vis plačiau literatūroje aprašoma diagnostikos
priemonė, endoskopinis ultragarsas (EUS) taip pat
leidžia įvertinti parenchiminius ir latakinius kasos
pokyčius [18]. Naudojant EUS yra devyni pagrindiniai
požymiai lėtiniam pankreatitui diagnozuoti: keturi
parenchiminiai požymiai, įskaitant hiperchoinius
židinius ir gijas, skilties kontūrą ir cistas bei penki
latakų ypatumai, įskaitant pagrindinio latako
išsiplėtimą ir netaisyklingą eigą, hiperchoinius
kraštus, matomas šonines šakas ir akmenis latakuose.
Iglesias atliktame tyrime nustatyta, kad tyrimo
jautrumas ir specifiškumas didėja daugėjant ligos
kriterijų skaičiui [17]. Įvertinus kasos latakų ir
parenchimos požymius pagal Rosemont kriterijus visi
pacientai skirstomi į šias keturias grupes: patvirtintas
LP, įtariamas LP, nenustatytas LP, sveiki žmonės.
Tačiau visus pokyčius būtina derinti su klinika, nes net
ir sveikiems žmonėms atliekant endoskopinį
ultragarsą galima rasti pokyčių kasoje [16]. Remiantis
2018m. Europos gastroenterologų priimtomis
rekomendacijomis [20], šis tyrimas labiausiai
tinkamas naudoti dėl savo gebėjimo nustatyti lėtinio
pankreatito komplikacijas, ypač piktybinius kasos
navikus.
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija
(ERCP) - laikoma ankstyvojo lėtinio pankreatito
diagnostikos “aukso standartu”, tačiau ši procedūra
invazinė, brangi, ilgai trunkanti ir gali įvertinti tik
latako pokyčius [17, 20]. Taip pat šis tyrimas gali
sukelti įvairių komplikacijų, įskaitant pankreatitą [18].
Dėl šių priežasčių Amerikos virškinamojo trakto
endoskopijos draugija rekomenduoja naudoti ERCP
tik kai atlikus kitus tyrimus diagnozė išlieka neaiški
[17,18].
Literatūroje aprašomi kasos funkcijos tyrimai
skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius [16].
Tiesioginiai tyrimai atliekami kasą stimuliuojant
sekretinu ar cholecistokininu [18]. Šie tyrimai ypač
naudingi, kai įtariamas ankstyvasis lėtinis pankreatitas
[17]. Tačiau tiesioginiai kasos funkcijos tyrimai yra
invaziniai ir praktikoje naudojami retai [20].
Klinikinėje praktikoje naudojami netiesioginiai kasos
funkcijos tyrimai [20]. Literatūros duomenimis,
kiekvienam pacientui su naujai nustatyta lėtinio
pankreatito diagnozė, turi būti atliekami kasos
funkcijos tyrimai, nes morfologiniai simptomai ir
požymiai nėra patikimi ankstyvuoju ligos periodu
[20]. Naudojamas riebalų kiekio išmatose matavimas,
tačiau šis tyrimas nėra specifiškas lėtiniam
pankreatitui ir gali padidėti sergant plonosios žarnos
ligomis, celiakija, Krono liga [17]. 1999m. Gullo
atliko tyrimą, kuriame matavo išmatų elastazės-1 kiekį
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
178
53 sveikiems žmonėms, 44 pacientams su patvirtinta
LP diagnoze ir 43 pacientams sergantiems ne
pankreatinės kilmės gastroenterologine liga. Visų
sveikų žmonių ir visų, išskyrus tris atvejus, sergančių
kita gastroenterologine liga rastas padidėjęs elastazės-
1 kiekis ir tik 10 pacientų iš 44 sergančių LP [18]. Nors
išmatų elastazės-1 tyrimas lengvai atliekamas ir
galimas naudoti vartojant kasos fermentų pakaitinę
terapiją, tačiau yra mažo jautrumo ir specifiškumo,
ypač pacientams, sergantiems ankstyvuoju
pankreatitu. Kasos funkcija taip pat vertinama pagal
tripsinogeno koncentraciją kraujyje. Tripsinogenas
atspindi kasos salelių masę [16,17,20].
Šiuo metu nėra vieno tyrimo, kuris leistų lengvai
diagnozuoti ankstyvąjį lėtinį pankreatitą.
Endoskopinio ultragarso ir kasos funkcijos tyrimų
anomalijos, nesant klinikinių lėtinio pankreatito
simptomų, nėra specifiniai ir negali būti naudojami
lėtiniam pankreatitui diagnozuoti [16].
Gydymas
Atlikti tyrimai parodė, kad gydant lėtinį
pankreatitą reikalingas multidisciplininis požiūris į
ligą. Visų pirma, svarbu pašalinti lėtinio pankreatito
progresavimą skatinančius veiksnius, t. y. alkoholio
vartojimą, rūkymą ir viršsvorį, kuris skatina II tipo
cukrinio diabeto progresavimą. [21,22,23]
Sutrikus kasos egzokrininei funkcijai pradedama nuo
konservatyvaus gydymo, kuomet pakeičiami mitybos
įpročiai. Rekomenduojama valgyti 4 – 8 k/d ir
suvartoti 1 – 1,5 g/kg/d baltymų, o riebalų suvartoti ne
daugiau kaip 50 g/d. Taip pat rekomenduojama valgyti
maistą, kuriame yra mažiau skaidulų, nes taip
prailginamas maisto buvimas virškinamajame trakte
Remiantis dabartinėmis Europos enterinio ir
parenterinio maitinimo asociacijos praktinėmis
rekomendacijomis [22], pacientai, kurie negauna
reikiamos dienos kalorijų normos, rekomenduojamas
enterinis maitinimas, o parenterinį maitinimą taikyti
siūloma pacientams, kuriems negalima taikyti
enterinio maitinimą. Pagerinti egzokrininei funkcijai
rekomendacijose siūloma skirti kasos fermentų,
pradinė lipazės dozė rekomenduojama 500 vv/ kg.
Efektyvesnis gydimas nustatytas, kai kombinuojama
pakaitinė fermentų terapiją kartu su riebaluose tirpiais
vitaminais A, D, E [22, 23]. Endokrininės kasos
funkcijos sutrikimas išsivysto dėl kasos audinio
destrukcijos ir dažnai pasireiškia IIIc tipo cukriniu
diabetu, todėl rekomenduojama monitoruoti gliukozės
ir glikolizuoto hemoglobino kiekį kraujyje.
Endokrininės funkcijos sutrikimui, kaip
konservatyvus gydymo metodas, rekomenduojamos
insulino injekcijos. 2013m. N. Ewald ir P. Hardt
apžvalginiame straipsnyje [24] rekomenduojama, kad
insulino dozės pacientams turėtų būti skiriamos
remiantis bendromis I tipo cukrinio diabeto gydymo
gairėmis.
Remiantis 2017 metais parengtomis praktinėmis
skausmo mažinimo gairėmis [25], skausmą malšinti
rekomenduojama pradėti nuo nenarkotinių
nuskausminamųjų (kad ilgainiui vartojant
neišsivystytų priklausomybė). Pirmo pasirinkimo
medikamentas – paracetamolis, o vėliau reikėtų pereiti
prie nenarkotinių analgetikų. Kaip pirmo pasirinkimo
narkotinį medikamentą, esant lėtiniam pankreatitui,
gairėse rekomenduojama rinktis tramadolį dėl
silpnesnio poveikio virškinamo traktui. Norint
sumažinti opioidinių vaistų dozes siūloma vaistus
kombinuoti su benzodiazepinais, antipsichotiniais
vaistais ar kanabioidais
Priklausomai nuo morfologinių kasos pokyčių ir
skausmo, kurį patiria pacientas, gali būti pasirinkti
keli chirurginiai metodai – kasos latakų dekompresija,
dalinė ar totali kasos rezekcija, arba kombinuotos
intervencijos [19, 25].
Pagrindinis endoskopinių procedūrų tikslas sumažinti
lėtinio pankreatito skausmą. Pacientai, sergantys
lėtiniu pankreatitu, dažnai turi išsiplėtusį kasos lataką
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
179
(>6 mm) dėl susiformavusios striktūros ar latake
esančio akmens. Šalinant kasos striktūras ir akmenis
rekomenduojama atlikti kasos latako sfinkterektomiją
[27]. 2002m. atlikta 1018 atvejų analizė parodė, jog
skausmas atliekant ERCP (endoskopinė retrogradinė
pankreatografija) stentavimą su sfinkterektomija
sumažėja 65 proc. pacientų [7]. ERCP yra pirmo
pasirinkimo metodas, tiek šalinant akmenis kasos
latake, tiek stentuojant kasos lataką esant striktūrai Be
to, literatūrojė nėra tiklsiai nurodyta, ar metaliniai
stentai pranašesni už plastmasinius ir atvirkščiai,
tačiau įrodyta, jog didesnio diametro stentai
efektyviau sumažina skausmo intensyvumą [26,29].
Moksliniais tyrimais nustatyta, kad šalinant akmenis
ekstrakorporinės litotripsijos metodu efektyvumas yra
toks pat kaip ekstrokorporinę litotripsiją su ERCP. Vis
dėlto išlieka mokslininkų rekomendacijos esant
daugiau nei 5 mm skersmens tvirtai įaugusiems arba
dauginiams akmenims latake, naudoti litotripsija kartu
su ERCP [27].
Pilvinio rezginio blokada ir pilvinio rezginio neurulinę
atliekamos endoskopijos metu ultragarso pagalba
tiems pacientams, kuriems išsivystė tolerancija
opiodams arba kaip alternatyva chirurginiam
gydymui. Taikant pilvinio rezginio blokadą 60 proc.
pacientų skausmas sumažėjo 3 mėnesiams, o taikant
pilvinio rezginio neurolizę. 2018m. atliktos
metaanalizės [30] duomenimis iki 90 proc. pacientų
jautė nedidelį arba iš viso nejautė skausmo. Svarbu tai,
kad naujausiais studijų duomenimis neurolizė
rekomenduojama tik paliatyviems pacientams,
kuriems įtariamas ar jau yra patvirtintas kasos vėžys
[29,30].
Nuosrūvio operacijos: išilginė
pankreatikojejunostomija šonas su šonu, kurios metu
drenuojamas visas kasos latakas, atliekama kai yra
išsiplėtę kasos latakai esant sunkiai vaistais
kontroliuojamam pilvo skausmui. D. Lew ir kiti
bendraautoriai apžvalginiame straipsnyje teigia, jog
šis metodas nepagerina sutrikusias egzokrininės ir
endokrininės kasos funkcijas, bet gal sulėtinti tolesnį
funkcinių sutrikimų progresavimą [17,20].
Rezekcinės operacijos, atliekamos jei sergančiam
pacientui kasos latakas nėra išsiplėtęs, tačiau kasos
galvoje yra lokalių didelių pakitimų, dažniausiai
atliekamos pankreatoduodeninė (Whippleo operacija)
ar prievartį išsauganti pankreatoduodeninė rezekcija
[20]. Šie chirurginiai metodai panaikina tikimybę
atsirasti kasos galvos ar bendrojo tulžies latako
obstrukcijai, sumažina skausmą, išsaugoma didžioji
dalis Langerhanso salelių, kurios yra kasos kūne ir
uodegoje. Be to, perspektyviniai tyrimai parodė, kad
šie metodai vertinant penkių metų laikotarpyje buvo
vienodai efektingi mažinant skausmą bei gerinant
endokrininę ir egzokrininę funkcijas [20, 29, 32].
Pankreatoduodenektomija su autologine kasos salelių
transplantacija apima kasos, dvylikapirštės žarnos ir
blužnies pašalinimą. Ji atliekama jei mažesnės
apimties operacijos buvo nesėkmingos, pacientas po
atliktų chirurginių intervencijų vis dar jaučiant
skausmą, krenta svoris ar esant malabsorbcijai,
steatorėjai, progresuojant cukriniam diabetui
[20,28,29].
Kombinuotos operacijos: esant išsiplėtusiems kasos
latakams ir esant nedideliems kasos audinio
pakitimams gali būti atliekamos alternatyvios
Bergerio ir Frey operacijos. Bergerio metodas -
didesnės apimties kasos galvos rezekcija išsauganti
dvylikapirštę žarną , o dvylikapirštės žarnos laisvas
galas jungiamas prie plonosios žarnos Roux-en Y
būdu. Frey operacija atliekama išilginė
pankreatikojejunostomija ir segmentinė priekinės
kasos galvos dalies rezekcija [20,29]. 2015 metų 23
medicinos tyrimų metaanalizė parodė, kad abu
metodai yra vienodai efektingi mažinant lėtinio
pankreatito simptomus. Be to, statistika įrodo, kad,
kad Frey ir Bergerios tipo operacijos trunka trumpiau,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
180
esant mažesniam mirtingumo dažniui lyginant su
Whippleo operacija [33].
Išvados:
1. Dažniausias etiologijos veiksnys, predisponuojantis
daugiau nei 70 proc. lėtinio pankreatito atvejų , yra
ilgalaikis alkoholio vartojimas;
2. Šiuo metu nėra vieno tyrimo, kuris leistų patikimai
diagnozuoti lėtinį pankreatitą. Diagnozė nustatoma
derinant kliniką, rizikos veiksnius, kasos funkcijos
tyrimus bei radiologinius vaizdus;
3. Lėtinis pankreatitas dažniausiai gydomas
konservatyviai: kontroliuojant mitybą, taikant
medikamentinį gydymą ir pakaitinę kasos fermentų
terapiją;
4. Endoskopinės ir chirurginės procedūros yra svarbios
mažinant lėtinio pankreatito sukeliamus simptomus.
Tai yra vertingas gydymo metodas ne tik pacientams,
kuriems jau opioidiniai medikamentai nepadeda, bet ir
tiems, kurie nori pasiekti ilgalaikį gydymo efektą,
ypač mažinant skausmą.
Padėka
Visų autorių vardu, norime nuoširdžiai padėkoti už
pagalbą rašant straipsnį
Klaipėdos universitetinės ligoninės gydytojai,
gastroenterologei, Ilmai Vilčinskaitei.
Šaltiniai
[1] Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American
Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic
Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic
guidelines. Pancreas. 2014;43(8):1143-1162.
doi:10.1097/MPA.0000000000000237
[2] Herreros-Villanueva M, Hijona E, Bañales JM,
Cosme A, Bujanda L. Alcohol consumption on
pancreatic diseases. World J Gastroenterol.
2013;19(5):638-647. doi:10.3748/wjg.v19.i5.638
[3] Irving HM, Samokhvalov AV, Rehm J. Alcohol as
a risk factor for pancreatitis. A systematic review and
meta-analysis. JOP. 2009; 10:387–392. [PubMed:
19581740]
[4] Samokhvalov AV, Rehm J, Roerecke M. Alcohol
consumption as a risk factor for acute and chronic
pancreatitis: a systematic review and a series of meta-
analyses. EBioMedicine. 2015; 2:1996–2002.
[PubMed: 26844279]
[5] Cavallini G, Talamini G, Vaona B, Bovo P,
Filippini M, Rigo L, Angelini G, Vantini I, Riela A,
Frulloni L. Effect of alcohol and smoking on
pancreatic lithogenesis in the course of chronic
pancreatitis. Pancreas. 1994;9:42–46
[6] Maisonneuve P, Lowenfels AB, Müllhaupt B,
Cavallini G, Lankisch PG, Andersen JR, Dimagno EP,
Andrén-Sandberg A, Domellöf L, Frulloni L, et al.
Cigarette smoking accelerates progression of
alcoholic chronic pancreatitis. Gut. 2005;54:510–514.
[7] Rösch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse K, Smits
M, Schneider T, Ell C, Haber G, Riemann JF, Jakobs
R, Hintze R, Adler A, Neuhaus H, Zavoral M, Zavada
F, Schusdziarra V, Soehendra N; European Society of
Gastrointestinal Endoscopy Research Group.
Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a
multicenter study of 1000 patients with long-term
follow-up. Endoscopy. 2002 Oct;34(10):765-71. doi:
10.1055/s-2002-34256. PMID: 12244496
[8] Kota SK, Kota SK, Jammula S, Krishna SV, Modi
KD. Hypertriglyceridemia-induced recurrent acute
pancreatitis: A case-based review. Indian J
Endocrinol Metab. 2012;16(1):141-143.
doi:10.4103/2230-8210.91211
[9] Lithell H, Vessby B, Walldius G, Carlson LA.
Hypertriglyceridemia--acute pancreatitis--ischemic
heart disease. A case study in a pair of monozygotic
twins. Acta Med Scand. 1987;221(3):311-6. PMID:
3591470.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
181
[10] E Aoun, CC Chang, JB Greer, GI Papachristou,
MM Barmada, DC Whitcomb. Pathways to injury in
chronic pancreatitis: decoding the role of the high-risk
SPINK1 N34S haplotype using meta-analysis. PLoS
One, 3 (2008), p. e2003.
[11] A Schneider, J Larusch, X Sun, et al. Combined
bicarbonate conductance-impairing variants in CFTR
and SPINK1 variants are associated with chronic
pancreatitis in patients without cystic fibrosis.
Gastroenterology, 140 (2011), pp. 162-171.
[12] JA Cohn, KJ Friedman, PG Noone, MR Knowles,
LM Silverman, PS Jowell. Relation between
mutations of the cystic fibrosis gene and idiopathic
pancreatitis. N Engl J Med, 339 (1998), pp. 653-658.
[13] Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: has it
changed in the last decade?. World J Gastroenterol.
2009;15(38):4737-4740. doi:10.3748/wjg.15.4737
[14] Forsmark, C.E., Freedman, S.D., Lewis, M.D.
(2020). Etiology and pathogenesis of chronic
pancreatitis in adults. In Whitcomb, D. C., & Grover
(Eds.), UptoDate. Available from
https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-
pathogenesis-of-chronic-pancreatitis-in-
adults?search=etiology%20and%20pathogenesis%20
of%20pancreatitis%20in%20adults&source=search_r
esult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&dis
play_rank=1
[15] Etemad, Bijan & Whitcomb, David. (2001).
Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis:
diagnosis, classification, and new genetic
developments. Gastroenterology. 120. 682-707.
10.1053/gast.2001.22586.
[16] Majumder S, Chari ST. Chronic pancreatitis.
Lancet. 2016;387(10031):1957–66.
[17] Lew D, Afghani E, Pandol S. Chronic
pancreatitis: Current status and challenges for
prevention and treatment. Dig Dis Sci.
2017;62(7):1702–12.
[18] Anaizi A, Hart PA, Conwell DL. Diagnosing
chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 2017;62(7):1713–
20.
[19] Singh VK, Yadav D, Garg PK. Diagnosis and
management of chronic pancreatitis: A review: A
review. JAMA. 2019;322(24):2422–34.
[20] Dominguez-Munoz JE, Drewes AM, Lindkvist B,
Ewald N, Czakó L, Rosendahl J, et al.
Recommendations from the United European
Gastroenterology evidence-based guidelines for the
diagnosis and therapy of chronic pancreatitis.
Pancreatology. 2018;18(8):847–54.
[21] Singhvi A, Yadav D. Myths and realities about
alcohol and smoking in chronic pancreatitis. Curr
Opin Gastroenterol. 2018 Sep;34(5):355-361. doi:
10.1097/MOG.0000000000000466. PMID:
29965868; PMCID: PMC6646881.
[22] O'Brien SJ, Omer E. Chronic Pancreatitis and
Nutrition Therapy. Nutr Clin Pract. 2019 Oct;34 Suppl
1:S13-S26. doi: 10.1002/ncp.10379. PMID:
31535736.
[23] Rasmussen HH, Irtun O, Olesen SS, Drewes AM,
Holst M. Nutrition in chronic pancreatitis. World J
Gastroenterol. 2013 Nov 14;19(42):7267-75. doi:
10.3748/wjg.v19.i42.7267. PMID: 24259957;
PMCID: PMC3831208.
[24] Ewald N, Hardt PD. Diagnosis and treatment of
diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J
Gastroenterol. 2013 Nov 14;19(42):7276-81. doi:
10.3748/wjg.v19.i42.7276. PMID: 24259958;
PMCID: PMC3831209.
[25] Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM,
Ceyhan GO, Delhaye M, Demir IE, Garg PK, van
Goor H, Halloran C, Isaji S, Neoptolemos JP, Olesen
SS, Palermo T, Pasricha PJ, Sheel A, Shimosegawa T,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
182
Szigethy E, Whitcomb DC, Yadav D; Working group
for the International (IAP – APA – JPS – EPC)
Consensus Guidelines for Chronic Pancreatitis.
Guidelines for the understanding and management of
pain in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2017 Sep-
Oct;17(5):720-731. doi: 10.1016/j.pan.2017.07.006.
Epub 2017 Jul 13. PMID: 28734722.
[26] Patel V, Willingham F. The Management of
Chronic Pancreatitis. Med Clin North Am. 2019
Jan;103(1):153-162. doi:
10.1016/j.mcna.2018.08.012. PMID: 30466672.
[27] Adler JM, Gardner TB. Endoscopic Therapies for
Chronic Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2017
Jul;62(7):1729-1737. doi: 10.1007/s10620-017-4502-
5. Epub 2017 Mar 3. PMID: 28258377
[28] Skube ME, Beilman GJ. Surgical treatment of
pain in chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol.
2018 Sep;34(5):317-321. doi:
10.1097/MOG.0000000000000460. PMID:
29901517; PMCID: PMC6558956.
[29] Kwon CI, Cho JH, Choi SH, Ko KH, Tirkes T,
Gromski MA, Lehman GA. Recent advances in the
diagnosis and management of chronic pancreatitis.
Korean J Intern Med. 2019 Mar;34(2):242-260. doi:
10.3904/kjim.2019.051. Epub 2019 Feb 25. PMID:
30840807; PMCID: PMC6406102.
[30] Sachdev AH, Gress FG. Celiac Plexus Block and
Neurolysis: A Review. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 2018 Oct;28(4):579-586. doi:
10.1016/j.giec.2018.06.004. Epub 2018 Aug 3. PMID:
30241645.
[31] Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, Fockens P,
Poley JW, Ahmed Ali U, Bollen TL, Busch OR,
Dejong CH, van Duijvendijk P, van Dullemen HM,
van Eijck CH, van Goor H, Hadithi M, Haveman JW,
Keulemans Y, Nieuwenhuijs VB, Poen AC, Rauws
EA, Tan AC, Thijs W, Timmer R, Witteman BJ,
Besselink MG, van Hooft JE, van Santvoort HC,
Dijkgraaf MG, Boermeester MA; Dutch Pancreatitis
Study Group. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-
First Approach on Pain in Patients With Chronic
Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2020 Jan 21;323(3):237-247. doi:
10.1001/jama.2019.20967. PMID: 31961419;
PMCID: PMC6990680.
[32] M Comfort, A. Steinberg. Pedigree of a family
with hereditary chronic relapsing pancreatitis.
Gastroenterology, 21 (1952), pp. 54-63
[33] Zhou Y, Shi B, Wu L, Wu X, Li Y. Frey
procedure for chronic pancreatitis: Evidence-based
assessment of short- and long-term results in
comparison to pancreatoduodenectomy and Beger
procedure: A meta-analysis. Pancreatology. 2015 Jul-
Aug;15(4):372-9. doi: 10.1016/j.pan.2015.05.466.
Epub 2015 May 27. PMID: 26055537.