Dalia Adukauskienė1, Paulina Aldakauskaitė1, Brigita Šaduikytė1
1Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Abstract
Despite development of diagnosis and treatment opportunities, high mortality rate of sepsis and septic shock still remains a significant problem. The article discusses features of fundamental treatment method – infusion therapy, since hypovolemia is the main cause of these syndromes. Attitude towards infusion therapy as a method of treatment is continuously changing, so it is essential to explore and understand key aspects of the liquids therapy. Following subtopics have been presented in the article: selection of type, rate and volume of solutions, alternating view to consumption of crystalloids and colloids. The article is prepared according to the guidelines of sepsis and septic shock treatment (“Surviving Sepsis Campaign”).
Keywords sepsis, septic shock, fluid therapy, crystalloids, colloids
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
60
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (13), p. 60-66
New point of view to fluid therapy in sepsis and septic shock
Dalia Adukauskienė
1
, Paulina Aldakauskaitė
1
, Brigita Šaduikytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Abstract
Despite development of diagnosis and treatment opportunities, high mortality rate of sepsis and septic shock
still remains a significant problem. The article discusses features of fundamental treatment method -
infusion therapy, since hypovolemia is the main cause of these syndromes. Attitude towards infusion
therapy as a method of treatment is continuously changing, so it is essential to explore and understand key
aspects of the liquids therapy. Following subtopics have been presented in the article: selection of type, rate
and volume of solutions, alternating view to consumption of crystalloids and colloids. The article is
prepared according to the guidelines of sepsis and septic shock treatment (“Surviving Sepsis Campaign”).
Keywords sepsis, septic shock, fluid therapy, crystalloids, colloids
e-ISSN: 2345-0592 Medical Sciences
Online issue
Indexed in Index Copernicus Official website:
www.medicsciences.com
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
61
Skysčių terapija sepsio ir sepsinio šoko atveju pagal naujesnį
požiūrį
Dalia Adukauskienė
1
, Paulina Aldakauskaitė
1
, Brigita Šaduikytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Santrauka
Nepaisant tobulėjančių sepsio ir sepsinio šoko diagnostikos ir gydymo galimybių, didelis mirštamumas nuo
jų išlieka problema. Kadangi šių sindromų atveju vyrauja hipovolemija, straipsnyje aptariamas bazinis
gydymo metodas – skysčių terapija. Požiūris į infuzoterapiją kaip gydymo metodą nuolat kito, todėl aktualu
išgvildenti ir suvokti esminius šios gydymo priemonės aspektus. Straipsnyje nagrinėjamos kelios potemės:
skysčių terapijos tirpalo rūšies, greičio, tūrio pasirinkimas, kaita požiūrio į kristaloidų ir koloidų vartoseną.
Infuzoterapija aptariama, remiantis sepsio ir sepsinio šoko gydymo galimybes apibendrinančiomis gairėmis
“Išgyventi sepsį” (“Surviving Sepsis Campaign”).
Raktažodžiai: sepsis, sepsinis šokas, skysčių terapija, kristaloidai, koloidai
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
62
Įvadas
Sepsis – tai pernelyg stiprus, nes dažniausiai
pavėluotas imuninis organizmo atsakas į infekciją,
pažeidžiantis organus ir jų funkcijas. Pasaulinė
sveikatos organizacija skelbia, jog ši būklė kasmet
pasireiškia maždaug trisdešimčiai milijonų žmonių
bei pasiglemžia apie šešis milijonus gyvybių.
Dėmesys šiai medicinos problemai vis didėja, nes
mirštamumas nuo sepsio sukelto sepsinio šoko
įvairiose šalyse svyruoja nuo 34,4% iki 43%.
Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje 2018 m.
buvo diagnozuota 5918 sepsio atvejų, iš kurių 321
(5,42%) baigėsi mirtimi (1,2). Sergamumas šia liga
didėja: įtakos gali turėti ne tik dėl medicinos
technologijų ir farmakoterapijos pažangos stebimas
populiacijos senėjimas bei su tuo susijusi lėtinių ligų
gausa ar geresnė sepsio diagnostika, bet ir palankus
įkainis ligų kodavimo sistemoje (3). Visgi didžiausią
susirūpinimą kelia dažnėjantis mikroorganizmų
atsparumas antimikrobiniams vaistams, kai gydymas
tampa nebeveiksmingas, o kova su sepsiu - ypač
sunki (3). Aktualiausi tyrimai ir naujos gydymo
galimybės epizodiškai yra apžvelgiamos
rekomendacijų rinkinyje: naujausios 2016 m.
rekomendacijos „Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock”, publikuotos 2017 m., papildė
2012 m. išleistą versiją. Šio straipsnio dėmesys
skirtas intraveninės skysčių terapijos rekomendacijų
kaitos analizei.
Infuzoterapijos svarba. Sepsio patogenezėje
pagrindinis vaidmuo tenka patogenetinei reakcijai į
pernelyg didelį kiekį biologiškai aktyvių uždegimo
mediatorių: citokinų, chemokinų, prostaglandinų,
lipidų mediatorių ir deguonies radikalų. Šių
medžiagų poveikis – tai kova su infekcija per
vazodilataciją, todėl hiperemiją ir
imunokompetentinių ląstelių priplūdimą. Didindami
kapiliarų pralaidumą, mediatoriai skatina adhezijos
molekulių veiklos sutrikdymą, dėl to neutrofilų bei
monocitų ekstravazaciją, leukocitų, limfocitų ir
endotelio ląstelių aktyvinimą vandens
persiskirstymą iš kraujagyslių į intersticiumą, todėl
dar labiau mažėja kraujo tūris – vystosi hipovolemija
(4,5). Tai pasireiškia antrine hipotenzija, vidurinio
arterinio kraujospūdžio mažėjimu, audinių
perfuzijos nepakankamumą atspindinčiu ilgėjančiu
kapiliarų prisipildymo laiku, galop parcialinio
deguonies slėgio arteriniame kraujyje mažėjimu,
kuomet mitochondrijose stokojant deguonies ima
vyrauti anaerobinė glikolizė ir vystosi metabolinė
acidozė, savo ruožtu sukelianti vazopresoriams
atsparią vazodilataciją bei miokardo depresiją.
Kraujagyslėse mediatorių veikiamos prie endotelio
ląstelių limpančios kraujo ląstelės pradeda formuoti
nedidelius krešulius, šį poveikį stiprina ir bakterijų
komponentai, kurie tiesiogiai veikia krešėjimo
sistemą (4,6). Šioms patogenezinėms grandims
pažeidus organizmo ląsteles, pacientui gali
išsivystyti diseminuotos intravazalinės koaguliacijos
sindromas arba sutrikus audinių perfuzijai pasireikšti
sepsinis šokas. Jis apibūdinamas kaip sepsis, kuomet
nepaisant atkaklios infuzinės terapijos išlieka
arterinė hipotenzija su vazopresorių poreikiu,
hiperlaktatemija (3,4). Hospitalinis sepsinio šoko
mirštamumas viršija 40% (7). Taigi, siekiant išvengti
dėl progresuojančios audinių perfuzijos kylančios
dauginio organų disfunkcijos sindromo ir blogos
išeities, būtina kuo anksčiau pastebėti ir intensyviai
koreguoti esminį patogenezinį pagrindą -
hipovolemiją.
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
63
Skysčių terapija pasitelkiama kaip aktualiausia
cirkuliuojančio kraujo tūrio atstatymo priemonė jau
pačioje sepsio pradžioje tiek suaugusiems, tiek ir
vaikams (8). Kitoks, neracionalus požiūris į šią
priemonę yra siejamas su didėjančiu sepsio ar
sepsinio šoko mirštamumu (9). Šio metodo nauda -
taikant ankstyvąją tikslinę infuzoterapiją per
pirmąsias šešias valandas, gali būti pasiekiamas
17,7% 28 d. mirštamumo sumažėjimas (10).
Kristaloidų svarba infuzoterapijoje. 2012 m.
rekomendacijos teikė žinią atkreipti dėmesį į skysčių
terapijai naudojamo tirpalo rūšį, esant sepsiui ar
sepsiniam šokui (11). Keli didelės apimties tyrimai
atkreipė klinicistų dėmesį, įrodydami, jog
infuzoterapijai skirtų tirpalų rūšies pasirinkimas gali
būti reikšmingas mirštamumui. Mokslininkų
nuomone, kristaloidai įvertinti kaip tinkamiausias
pasirinkimas pradinei skysčių terapijai (9,11–13). Be
to, paaiškėjo, jog šių tirpalų vartojimas gerina išeitis,
lyginant su kita infuzoterapijai skirtų tirpalų atmaina
– koloidų (hidroksietilkrakmolo, HEK) tirpalais.
HEK tirpalai geba jungtis prie kapiliarų endotelio
ląstelėse esančio glikokalikso ir tokiu būdu mažina
kapiliarų pralaidumą. Tačiau jie skatina formuotis ir
IgE specifinius želatinos antikūnius arba pažadina
nespecifinį histamino išskyrimą, kuris savo ruožtu
jau gali sąlygoti ir imuninę ar neimuninę anafilaksiją
(9,14,15). Visgi kiti tyrimai nepatvirtino, jog
kristaloidų vartojimas savaime galėtų mažinti
mirštamumą. Myburgh (2012) atlikta 7000 pacientų
studija, analizavusi intensyviosios terapijos skyriaus
pacientų 90 d. mirštamumą, nustatė, jog gydymo
kristaloidų ir HEK tirpalais pacientų grupėse
mirštamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė -
atitinkamai 18% ir 17% (12).
2016 m. gairės šia kristaloidų vs. koloidų tema iš
esmės nesikeitė, tačiau labiau tikslino tirpalo rūšies
rekomendacijas. Išliko ir buvo sustiprinta
kristaloidus kaip pirmąjį pasirinkimą gydyti sepsį ir
sepsinį šoką palaikanti nuomonė (16). Yunos (2012)
700 pacientų tyrimas nustatė sąsają tarp ūminio
inkstų nepakankamumo pasireiškimo bei chloridų
kiekio tirpale pacientams, sergantiems sepsiu ar
sepsiniu šoku (17). Tiriamiesiems, gavusiems
chloridais turtingų tirpalų infuzoterapiją („chloride –
liberal strategy“), pakaitinės inkstų terapijos poreikis
statistiškai reikšmingai padidėjo, lyginant juos su
saikingą chloridų kiekį turinčius tirpalus gavusia
grupe („chloride – restrictive strategy“) (17). Taigi,
chloridais turtingi kristaloidai įvertinti kaip
didinantys inkstų pažeidimo riziką. Vis tik tyrime
pabrėžiama, jog statistiškai patikimos įtakos
mirštamumui, hospitalizacijos trukmei ar
ilgalaikiam pakaitinės inkstų terapijos poreikiui
šiame tyrime nestebėta (17). Taigi, rekomendacijos
teikė žinią žvelgti dar giliau – klinikinėje praktikoje
nepakanka žinoti, jog kristaloidai yra racionalesnis
pasirinkimas infuzoterapijai nei koloidai, bet būtina
ir suvokti, kokį tiksliai druskų tirpalą rinktis
individualiam pacientui visumoje. Jau Rochwerg
(2016) atlikta meta-analizė įžvelgė subalansuoto
druskų tirpalo naudą, lyginant jį su „fiziologiniu“
druskų tirpalu (18). Pagrįsti šią nuomonę vis dar
reikalingi detalesni tyrimai ir išsamesnė klinikinė
analizė. Išvadą patvirtina ir Lewis (2018) apžvalga,
neradusi statistiškai reikšmingo skirtumo tarp
fiziologinio ir buferinių kristaloidų tirpalų, taigi
klinikine praktika pagrįstą konkretų tirpalą
rekomenduoti dar anksti (19).
Albumino vaidmuo sepsio gydyme. “Išgyventi
sepsį” gairių autoriai aptaria ir natūralaus koloido
albumino naudojimo rekomendacijas. Albuminas
atlieka reikšmingą vaidmenį žmogaus organizmo
homeostazėje - sukuria plazmos koloidoonkotinį
slėgį (KOS), todėl dalyvauja skysčių pasiskirstyme
tarp organizmo audinių (20,21). Albumino sintezė
vyksta kepenyse, reguliuojama daugelio hormonų
bei esminio veiksnio – paties KOS. Taip
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
64
kompensuojamas kasdien retikuloendotelinėje
sistemoje suardomas albuminas. Esant sepsiui ar
sepsiniam šokui, kapiliarų pralaidumas ženkliai
didėja, todėl dekompensavus minėtam
mechanizmui, gali pasireikšti hipoalbuminemija.
Bene penkerius dešimtmečius albumino tirpalai
buvo plačiai naudojami sepsio ar sepsinio šoko
atvejais, tačiau pastaruosius trisdešimt metų pradėti
vertinti kontraversiškai (21). Nuo seno žinotos
teigiamos albumino savybės: normalaus KOS
užtikrinimas, skysčių kiekio bei elektrolitų balanso
palaikymas, bilirubino, laisvų riebalų rūgščių
degradacijos produktų, laisvųjų radikalų, vaistų ir
kitų medžiagų transportavimas literatūroje
nublanko. Dar Golub (1995) tyrimo duomenimis,
intensyviosios terapijos skyriuje gydytiems
pacientams taikyta skysčių terapija albumino
tirpalais buvo susieta su didesniu mirštamumu
tiriamųjų grupėje (22). Tokias išvadas teikę tyrimai
kurstė vis aktyvesnes diskusijas bei detalesnes
studijas klinicistų bendruomenėje. Caironi (2014)
lygino pacientus, sergančius sepsiu bei sepsiniu šoku
ir skysčių terapijai gaunančius kristaloidus bei
albuminą, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo 28
ir 90 d. mirštamumui nepastebėjo, o tai jau
prieštaravo ankstesniajai studijai (22,23). Taigi,
išryškėjo 2016 m. rekomendacijų kryptis - albuminą
tikslinga rinktis greta kristaloidų, kuomet pastarųjų
poreikis hipovolemijos korekcijai yra ypač ženklus
(11,17). Tvirtai pagrįsti šią nuomonę reikalingi
detalesni tyrimai, todėl pastaruoju metu šis
patarimas paremtas dar tik žemo lygio įrodymais.
Infuzoterapijos kiekis ir greitis. Hipovolemijos
korekcijai svarbus ir skysčių terapijos greitis.
Gairėse jis rekomenduotas greito sušvirkštimo srove
(„bolus“). Jau esant audinių hipoperfuzijai dėl
hipovolemijos yra svarbus skysčių terapijai skirto
tūrio aspektas. 2012 m. rekomenduota kristaloidų
skirti 30 ml/kg pabrėžiant, jog pacientui gali reikėti
ir dar didesnės apimties skysčių terapijos (11). Ši
infuzoterapijos kiekio rekomendacija buvo paremta
žemo patikimumo lygio įrodymais, nes buvo
siūloma remtis dar 1979 m. mokslininkų Weil ir
Henning pateikiamu metodu - skysčių bolus terapiją
skaičiuoti bei koreguoti pagal paciento centrinės
venos spaudimo bei plautinės arterijos spaudimo
rodmenis (11,24). Gairių autoriai jau siūlė, taikant
bolus terapiją, stebėti ne tik paciento statinius, bet ir
dinaminius kraujotakos paramentrus. Skysčių
terapija hemodinamiką organizme veikia Frank –
Starling principu: didesnis į skilvelį patenkančio
kraujo kiekis skatina efektyvesnę širdies raumens
kontrakciją, o tai gerina audinių perfuziją. Šį metodą
taikant neatsargiai, pacientui gali pasireikšti ir
gyvybei pavojinga būklė – plaučių edema dėl
hipervolemijos (25). Ši komplikacija paskatino
autorius 2016 m. gairėse nubrėžti aiškesnę „bolus“
terapijos ribą: taikyti šį metodą saugu, kol
hemodinaminiai rodikliai turi teigiamą dinamiką
(16).
Išvados
Šiandien mokslininkai sutaria, jog infuzoterapijos
efektyvumas labiausiai priklauso nuo jos paskyrimo
greičio – ankstyvas audinių perfuzijos užtikrinimas
susijęs su geresne išeitimi. Geriausi šio metodo
rezultatai pasiekiami skysčius taikant „bolus“
terapija. Šiuo metu gairės siūlo tirpalus dozuoti 30
ml/kg ir monitoruoti paciento statinius ir dinaminius
rodmenis. Kristaloidai rekomenduojami kaip pirmo
pasirinkimo tirpalai, easant sepsiui ar sepsiniam
šokui. Tai geresnis pasirinkimas nei HEK ar
chloridais turtingi tirpalai. Natūralus koloidas –
albuminas, esant sepsiui ar sepsiniam šokui, nėra
rekomenduojamas, kaip pradinė skysčių terapija. Tik
kai infuzoterapijai reikalingas ypatingai didelis
kristaloidų kiekis. Sparčiai tobulėjančios
technologijos bei klinicistų dėmesys šiuo požiūriu,
tikėtina, bus vaisingi, o naujesnis gairių rinkinys
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
65
atneš daugiau atsakymų į klausimus, kaip ir naujų
klausimų.
Literatūros sąrašas
1. Sveikatos statistika. Higienos institutas. Naujai
susirgusių asmenų skaičius pagal diagnozių
grupes. 2018. Available from:
https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=131
2. Sveikatos statistika. Higienos institutas.
Užregistruotų susirgimų skaičius pagal metus.
2018. Available from:
https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=169
3. Adukauskienė D, Stankūnaitė J, Navickaitė S.
Pasaulinei sepsio dienai 2016: sepsio ir
sepsinio šoko diagnostikos naujienos pagal
trečiąjį tarptautinį sutarimą (Sepsis-3). Sveik
Moksl. 2017;26(6):173–7.
4. Amersfoort E, Berkel T, Kuiper J. Receptors,
Mediators, and Mechanisms Involved in
Bacterial Sepsis and Septic Shock. Clin
Microbiol Rev. 2003;16:379–414.
5. Mira JC, Gentile LF, Mathias BJ, Efron PA,
Brakenridge SC, Mohr AM, et al. Sepsis
Pathophysiology, Chronic Critical Illness, and
Persistent Inflammation-Immunosuppression
and Catabolism Syndrome. Crit Care Med
[Internet]. 2017;45(2):253–62. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27632
674
6. Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and
Septic Shock. N Engl J Med [Internet].
2013;369(9):840–51. Available from:
https://doi.org/10.1056/NEJMra1208623
7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,
Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al.
The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
[Internet]. 2016;315(8):801–10. Available
from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903
338
8. Li D, Li X, Cui W, Shen H, Zhu H, Xia Y.
Liberal versus conservative fluid therapy in
adults and children with sepsis or septic shock.
Cochrane Database Syst Rev. Issue 12. Art.
No.:CD010593. DOI: 10.1002/14651858.
CD010593.pub2
9. Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F,
Poussel JF, Maizel J, et al. Assessment of
hemodynamic efficacy and safety of 6%
hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl
fluid replacement in patients with severe
sepsis: the CRYSTMAS study. Crit Care
[Internet]. 2012;16(3):R94–R94. Available
from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22624
531
10. He Z, Gao Y, Wang X, Hang Y. [Clinical
evaluation of execution of early goal directed
therapy in septic shock] [Article in Chinese].
Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.
2007;19:14–6.
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D,
Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis
campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock,
2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165–
228.
12. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L,
Cass A, Gattas D, et al. Hydroxyethyl Starch or
Saline for Fluid Resuscitation in Intensive
Care. N Engl J Med [Internet].
2012;367(20):1901–11. Available from:
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1209759
13. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen
J, Klemenzson G, Aneman A, et al.
Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s
acetate in severe sepsis. N Engl J Med
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
66
[Internet]. 367(2):124–34. Available from:
https://f1000.com/717648052
14. Gu YJ, Boonstra PW. Selection of priming
solutions for cardiopulmonary bypass in adults.
Multimed Man Cardio-Thoracic Surg.
2006;(0109):1–9.
15. Adukauskienė D, Mažeikienė S, Veikutienė A,
Rimaitis K. Želatinos infuziniai tirpalai. Med.
2004;40(5):490–504.
16. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM,
Antonelli M, Ferrer R, et al. Sobreviviendo
Sepsis 2016 [Internet]. Intensive Care
Medicine. Springer Berlin Heidelberg;
2017;Vol. 43,. 304–377 p. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s00134-017-
4683-6
17. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D,
Ho L, Bailey M. Association Between a
Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive
Intravenous Fluid Administration Strategy and
Kidney Injury in Critically Ill Adults. JAMA
[Internet]. 2012;308(15):1566–72. Available
from:
https://doi.org/10.1001/jama.2012.13356
18. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-
Ansdell D, Thabane L, Fox-Robichaud A, et al.
Fluid resuscitation in sepsis: A systematic
review and network meta-analysis. Ann Intern
Med. 2014;161(5):347–55.
19. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJW, Butler
AR, Alderson P, Smith AF, et al. Colloids
versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill people. Cohrane Database of
Systemic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.:
CD000567. DOI: 10.1002/14651858.
CD000567.pub7.
20. Fanali G, Di Masi A, Trezza V, Marino M,
Fasano M, Ascenzi P. Human serum albumin:
From bench to bedside. Mol Aspects Med.
2011;33:209–90.
21. Abaziou T, Geeraerts T, Taylor HA. Albumin
Administration in Sepsis. Off Manag J
ISICEM. 2017;17(1):36–43.
22. Martin C, Cortegiani A, Gregoretti C, Martin-
Loeches I, Ichai C, Leone M, et al. Choice of
fluids in critically ill patients. BMC
Anesthesiol [Internet]. 2018;18(1):200.
Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30579
331
23. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R,
Pesenti A, Romero M, et al. Albumin
Replacement in Patients with Severe Sepsis or
Septic Shock. N Engl J Med [Internet].
2014;370(15):1412–21. Available from:
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1305727
24. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A.
Dynamic changes in arterial waveform derived
variables and fluid responsiveness in
mechanically ventilated patients: A systematic
review of the literature. Crit Care Med.
2009;37(9):2642–7.
25. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge
revisited. Crit Care Med. 2006;34(5):1333–7.