Evaldas Šivickas1, Karolina Staškevičiūtė1, Mantas Giedraitis2, Linas Zeniauskas2, Alfredas Smailys2, Justinas Stučinskas2
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
2 Department of Orthopaedics and traumatology, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract
Introduction: Native septic arthritis is a complex joint infection that requires urgent diagnosis and adequate treatment. Although the disease is not common, it is associated with high patient suffering and high treatment costs.
Aim: to review and analyze scientific publications that describe the methods of diagnosis and treatment of native septic arthritis.
Methods: Scientific articles were searched in the PubMed database by keywords: “Native septic arthritis, infection, treatment of septic arthritis”. The aim of the study was also met by the inclusion of 29 scientific publications describing native septic arthritis or related topics.
Results: Diagnostic arthrocentesis of the affected joint should be performed if native septic arthritis is suspected. The diagnosis of infection is confirmed if the synovial fluid leukocyte count is > 20,000 / μl or the polymorphonuclear cell percentage is > 90% or the synovial fluid culture is positive. Imaging is needed to determine the stage of the lesions and to select appropriate treatment tactics. Blood tests may show an inflammatory response or an existing infection in the body, but are not specific. Treatment includes antibiotic therapy and surgery (arthroscopic lavage, arthrotomy, and open debridement or repeated fluid aspiration of small joints).
Conclusions: The diagnosis of septic arthritis is based on clinical symptoms, joint punctate and microbiological examination. Timely and accurate diagnosis results in effective treatment consisting of antibiotic therapy and surgical intervention.
Keywords: Native septic arthritis, infection, arthrocentesis, treatment of septic arthritis
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
13
Medical Sciences 2021 Vol. 10 (1), p. 13-24, https://doi.org/10.53453/ms.2022.03.2
Native septic arthritis. Diagnostic and treatment principles
Evaldas Šivickas
1
, Karolina Staškevičiūtė
1
, Mantas Giedraitis
2
, Linas Zeniauskas
2
, Alfredas Smailys
2
,
Justinas Stučinskas
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
2
Department of Orthopaedics and traumatology, Medical academy, Lithuanian University of Health Sciences,
Kaunas, Lithuania
Abstract
Introduction: Native septic arthritis is a complex joint infection that requires urgent diagnosis and adequate treatment.
Although the disease is not common, it is associated with high patient suffering and high treatment costs.
Aim: to review and analyze scientific publications that describe the methods of diagnosis and treatment of native
septic arthritis.
Methods: Scientific articles were searched in the PubMed database by keywords: “Native septic arthritis, infection,
treatment of septic arthritis”. The aim of the study was also met by the inclusion of 29 scientific publications describing
native septic arthritis or related topics.
Results: Diagnostic arthrocentesis of the affected joint should be performed if native septic arthritis is suspected. The
diagnosis of infection is confirmed if the synovial fluid leukocyte count is > 20,000 / μl or the polymorphonuclear cell
percentage is > 90% or the synovial fluid culture is positive. Imaging is needed to determine the stage of the lesions
and to select appropriate treatment tactics. Blood tests may show an inflammatory response or an existing infection in
the body, but are not specific. Treatment includes antibiotic therapy and surgery (arthroscopic lavage, arthrotomy, and
open debridement or repeated fluid aspiration of small joints).
Conclusions: The diagnosis of septic arthritis is based on clinical symptoms, joint punctate and microbiological
examination. Timely and accurate diagnosis results in effective treatment consisting of antibiotic therapy and surgical
intervention.
Keywords: Native septic arthritis, infection, arthrocentesis, treatment of septic arthritis
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
14
Natyvinis septinis artritas. Diagnostikos ir gydymo principai
Evaldas Šivickas
1
, Karolina Staškevičiūtė
1
, Mantas Giedraitis
2
, Linas Zeniauskas
2
, Alfredas Smailys
2
,
Justinas Stučinskas
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Ortopedijos traumatologijos klinika, Kaunas,
Lietuva
Santrauka
Įvadas: natyvinis septinis artritas yra sudėtinga sąnarių infekcija, reikalaujanti skubios diagnostikos ir adekvataus
gydymo. Nors ši liga nėra dažna, tačiau ji yra susijusi su didele pacientų kančia bei dideliais gydymo kaštais.
Tikslas: apžvelgti ir išanalizuoti mokslines publikacijas, kuriose rašomi natyvinio septinio artrito diagnostikos bei
gydymo būdai.
Metodai: mokslinių straipsnių paieška vykdyta PubMed duomenų bazėje pagal raktažodžius: “Native septic arthritis,
infection, treatment of septic arthritis”. Tyrimo tikslą atitiko ir į tyrimą įtraukta 29 mokslinė publikacija, kuriose
aprašomas natyvinis septinis artritas ar su juo susijusios temos.
Rezultatai: Įtarus natyvinį septinį artritą turi būti atliekama pažeisto sąnario diagnostinė artrocentezė. Infekcijos
diagnozė patvirtinama, jei sinovijinio skysčio leukocitų kiekis > 20,000/μl ar polimorfonuklearinių ląstelių procentinis
kiekis > 90% ar pasėlis iš sinovijinio skysčio yra teigiamas. Vaizdiniai tyrimai reikalingi pakitimų stadijai nustatyti ir
atitinkamai gydymo taktikai parinkti. Kraujo tyrimai gali rodyti uždegiminį atsaką ar esamą infekciją organizme,
tačiau nėra specifiniai. Gydymą sudaro antibiotikoterapija ir chirurginė intervencija (artroskopinis plovimas,
artrotomija ir atviras debridementas ar smulkių sąnarių kartotinė skysčio aspiracija).
Išvados: Septinio artrito diagnostika remiasi klinikiniais simptomais, sąnario punktato bei mikrobiologiniu ištyrimu.
Savalaikė ir tiksli diagnostika lemia efektyvų gydymą, susidedantį iš antibiotikoterapijos ir chirurginės intervencijos.
Reikšminiai žodžiai: Natyvinis septinis artritas, infekcija, artrocentezė, septinio artrito gydymas
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
15
Įvadas
Natyvinis septinis artritas yra sudėtinga ir
neatidėliotinos diagnostikos reikalaujanti būklė, dėl
kurios pacientai beveik visada yra stacionarizuojami į
ligoninę. Be to septinis artritas yra susijęs su
padidėjusiu mirštamumu bei ypač dideliais gydymo
kaštais. Septinio (bakterinio) artrito sergamumas yra
retas ir bendroje populiacijoje pasitaiko 2-8 atvejai
100 tūkstančių gyventojų per metus [1,2]. Tačiau
pacientams, sergantiems sąnarių ligomis, tokiomis
kaip reumatoidinis artritas, sergamumas septiniu
artritu gali padidėti 7 kartus [3]. Ši infekcija tarp
amžiaus grupių pasiskirsto bimodališkai: dažniausiai
serga vaikai ir suaugusieji virš 55 metų [2,4].
Negydoma liga per trumpą laiką gali sukelti kremzlių
destrukciją, o mirštamumas gali siekti net 25 proc.
visų gydomų pacientų [4]. Nepaisant ligos sunkumo,
klinika gali būti subtili, kadangi dalis pacientų neturi
tipinių simptomų ar laboratorinių duomenų [5,6]. Taip
pat diagnostiką apsunkina šios ir kitų ligų panaši
simptomatika, todėl septinį artritą nuo aseptinio
tikslinga diferencijuoti kaip galima greičiau, siekiant
išvengti sunkių komplikacijų. Be to dėl šios
patologijos įvairiapusiškumo mokslinėje literatūroje
trūksta vieningų diagnostinių kriterijų bei egzistuoja
įvairios septinio artrito gydymo rekomendacijos.
Tyrimo tikslas - apžvelgti ir išanalizuoti mokslines
publikacijas, kuriose aprašomi natyvinio septinio
artrito diagnostikos bei gydymo būdai.
Tyrimo medžiaga ir metodai
Mokslinių straipsnių paieška vykdyta PubMed
duomenų bazėse. Į literatūros apžvalgą įtraukta 31
mokslinė publikacija, kuriose aprašomas natyvinis
septinis artritas ar su juo susijusios temos.
Į paiešką įvedus raktažodžius rasta per 530
publikacijų, susipažinus su tyrimais, mūsų tikslą
atitiko 29 publikacijos [1-2, 5-31]. Atlikus analizę,
rezultatai apšrašyti suskirstant juos į pastraipas:
diagnostika, diagnostinė sąnario punkcija, biopsija,
kraujo tyrimai, vaizdiniai tyrimai, gydymas.
Rezultatai
Diagnostika
Tikslus ir ankstyvas septinio artrito diagnozavimas yra
raktas į optimalų gydymą, siekiant sumažinti
mirštamumą ir norint išvengti sunkių
invalidizuojančių komplikacijų ar pasekmių.
Diagnostika remiasi anamneze, klinikiniu ištyrimu,
artrocenteze, laboratoriniais bei vaizdiniais tyrimais.
Yra itin svarbu įvertinti anamnezės duomenis ir
esamus rizikos veiksnius, kadangi tai gali reikšmingai
padėti nustatyti preliminarią diagnozę ir įtarus septinį
artritą, anksčiau pradėti empirinį gydymą. Dažniausiai
pacientai skundžiasi ūmiu vieno sąnario skausmu
(85%), patinimu (77%), karščiavimu (44%), drebuliu
(16%) [1]. Dažniausiai infekcija nustatoma kelio
sąnaryje ir sudaro apie 50 proc. visų septinių artritų.
Toliau mažėjimo tvarka seka klubo (26%), alkūnės
(5%) ir peties (4%) sąnarių septiniai artritai [2]. Rečiau
pažeidžiamų sąnarių (raktikaulinio krūtinkaulio ar
kryžmeninio klubo) pakenkimas dažniau būdingas
intraveninių vaistų ar narkotikų vartotojams [9].
Kliniškai tiriant pacientą su septiniu sąnario uždegimu
stebimas didesnis skysčio kiekis sąnario ertmėje,
skausminga sąnario palpacija, sumažėjusi sąnario
judesių amplitudė.
Vaikams su skausmingu klubo sąnariu diagnostiką
gali palengvinti Kocherio kriterijai, siekiant įvertinti
septinio artrito riziką ir ar pacientas turi būti nedelsiant
pradėtas gydyti. Iš viso yra keturi kriterijai:
karščiavimas > 38,5°C; eritrocitų nusėdimo greitis
(ENG) > 40 mm/val; negalėjimas priminti kojos;
leukocitų kiekis kraujyje > 12000 ląst./mm
3
. Esant
vienam iš keturių kriterijų, septinio artrito tikimybė
yra apie 3 proc., dviems – 40 proc., trims – 93 proc., o
esant visiems – 99 proc. tikimybė, jog klubo sąnario
skausmingumą sukėlė septinis artritas [10,11].
Septinis artritas įtariamas esant ūmiam, su trauma
nesusijusiu skausmui, uždegimo požymiams
(paraudimui, patinimui, šiltumui, sekrecijai). 1
lentelėje pateikiama natyvinio septinio artrito
supaprastinta diagnostikos schema, kuria remiantis
gali būti patvirtinama ar atmetama infekcija. Įtarus
septinį artritą yra atliekama pažeisto sąnario
diagnostinė artrocentezė ir vertinamas sinovijinio
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
16
skysčio leukocitų kiekis bei polimorfonuklearinių
ląstelių procentinis kiekis bei paimamas pasėlis. Jei
sinovijinio skysčio leukocitų kiekis >20,000/μl ar
polimorfonuklearinių ląstelių procentinis kiekis >90%
ar pasėlis iš sinovijinio skysčio yra teigiamas, tuomet
atliekamas rentgenologinis tyrimas Gächter stadijai
nustatyti, kuri vėliau bus reikalinga gydymo taktikai
parinkti [8].
1 Lentelė. Natyvinio septinio artrito diagnostikos ir gydymo supaprastinta schema (padaryta pagal PRO-IMPLANT
Foundation - Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Septic Arthritis [8]).
Įtariamas septinis artritas
Simptomai: ūmus, su trauma nesusijęs, skausmas, uždegimo
požymiai (paraudimas, patinimas, šiltumas, sekrecija), judesių
amplitudės sumažėjimas.
Sąnario punkcija
Sąnarinio skysčio citozinis tyrimas, pasėlis, kristalų nustatymas.
Jei yra karščiavimas >38°C ar sepsio požymiai, papildomai paimamas
kraujo pasėlis ir skiriama empirinė antibiotikoterapija.
Sinovijinio skysčio leukocitų kiekis
>20,000/μl
arba
Polimorfonuklearinių ląstelių procentinis
kiekis > 90%
arba
Teigiamas pasėlis
Ne – Kitų priežasčių paieška: reumatoidinis, reaktyvinis ar kristalų
sukeltas artritas, trauma, hemartrozė, kitos vietos infekcija.
Taip – Radiologinis ištyrimas Gächter stadijai nustatyti. Chirurginis
gydymas (artroskopinis plovimas, artrotomija ir atviras debridementas
ar smulkių sąnarių kartotinė skysčio aspiracija) ir antibiotikoterapija.
Patogenezės nustatymas, infekcijos vartų
paieška bei gydymas
Hematogeninis: infekcinis endokarditas, su kateteriais susijusi
infekcija, odos, dantų, kvėpavimo ar šlapimo takų infekcija.
Tiesioginis: trauma, medicininės procedūros komplikacija, gyvūno
įkandimas.
Netiesioginis, per gretimus audinius: osteomielitas, abscesas, ar
septinis bursitas.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
17
Infekcijos židinio paieška priklausomai
nuo sukėlėjo
Staphylococcus aureus: oda, kateteriai ar kiti intravaskuliniai
prietaisai, endokarditas.
Staphylococcus epidermidis: endokarditas, kateteriai ar kiti
intravaskuliniai prietaisai.
Streptococcus viridans: burnos ertmė, endokarditas.
Streptococcus agalactiae, dysgalactiae: pilvas, šlapimo takai, oda.
Streptococcus gallolyticus: kolorektalinė sritis, endokarditas
Enterokokai: pilvas, šlapimo takai, endokarditas.
Gram (-): pilvas, šlapimo takai.
Diagnostinė sąnario punkcija, biopsija
Auksinis standartas septinio artrito nustatymui yra
pažeisto sąnario artrocentezė ir sąnarinio skysčio
analizė atliekant pasėlį, kristalų analizę, leukocitų
kiekio ir diferenciacijos nustatymą.[12]
Bakterinę infekciją sinoviniame skystyje indikuoja
padidėjęs leukocitų skaičius ir polimorfonuklearinių
ląstelių procentinis kiekis. Skaitinės šių rodmenų
išraiškos įvairiuose tyrimuose skiriasi. Vienos studijos
metu nustatyta, kad esant >100.000/μL leukocitų
skaičiui septinio artrito tikimybė – 77 proc., o esant
>50.000/μL – 47 proc., todėl net ir esant mažesniam
leukocitų kiekiui šios ligos visiškai atmesti negalima
[12]. Kiti autoriai išanalizavę įvairius mokslinius
tyrimus, nustatė, jog esant leukocitų >100 000/μL
septinio artrito tikimybės santykis yra 28; 95 proc.
pasikliautinumo intervalai (PI) 12-66, esant >50
000/μL leukocitų – 8; 95 proc. PI 6-11, o esant >25
000/μL leukocitų – 3; 95 proc. PI 6-11. Taip pat
nustatyta, jog sinoviniame skystyje esant >90 proc.
polimorfonuklearinių ląstelių yra reikšmingai
padidėjusi septinio artrito tikimybė (tikimybės
santykis 3,4; 95 proc. PI 2,8-4,2) [7]. Yra svarbu
įvertinti ir paciento imuninę būklę, kadangi esant
susilpnėjusiai imuninei sistemai gali nebūti leukocitų
padidėjimo ar netgi stebimas jų sumažėjimas [6,7].
Kitų autorių rekomenduojamos septinio artrito
diagnozės ribos, vertinant sąnarinį skystį, yra:
leukocitų skaičius – >20 000/μL ir
polimorfonuklearinių ląstelių procentinis kiekis – >90
proc. [8]. Apibendrinant, artrocentezė su sąnarinio
skysčio analize (leukocitų skaičiaus ir
polimorfonuklearinių ląstelių procentiniam kiekiui
nustatyti) yra svarbiausias diagnostinis septinio artrito
įrankis, kol laukiama pasėlio rezultatų.
Įtariant bakterinį artritą yra būtina atlikti diagnostinę
sąnario punkciją mikroskopijos ir pasėlio atlikimui.
Šie tyrimai leidžia patvirtinti septinį artritą ir/ar
kristalų sukeltą artritą [13]. Verta paminėti, jog
mikroskopijos metu rasti kristalai neleidžia atmesti
septinio artrito diagnozės, nes abi šios ligos gali būti
stebimos kartu [14]. Pasėlis šiuo atveju yra taikomas
visiems, kuriems atliekama sąnario punkcija įtariant
septinį artritą. Apie 80 proc. ne gonokokinio septinio
artrito atvejų sąnarinio skysčio pasėlis yra teigiamas
[5]. Likę 20 proc. neigiamų atvejų priklauso nuo
daugelio faktorių, tokių kaip punkcijos atlikimas po
antibiotikų skyrimo, mažas bakterijų kiekis
sąnariniame skystyje, klaidos mėginio paėmimo ar
analizavimo technikose [5–7]. Vieno mokslinio
tyrimo metu nustatyta, jog tinkamai, steriliai atlikus
artrocentezę, klaidingai teigimų pasėlių tikimybė yra
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
18
diagnostiškai nereikšminga. Pasak autorių, esant
teigiamam pasėliui, septinio artrito tikimybė yra
didelė, todėl reikėtų į tai atsižvelgti net esant
nepadidėjusiam leukocitų kiekiui [15].
Dažymo Gramo būdu metodas yra greitas, bet ne itin
efektyvus būdas septinio artrito diagnostikoje.
Rezultatai labai priklauso nuo sukėlėjo tipo ir tyrimo
jautrumas gali varijuoti nuo 29 iki 65 proc. gram
teigiamų ir nuo 40 iki 50 proc. gram neigiamų
bakterijų atvejais. Esant gonokokų sukeltam artritui tik
apie 25 proc. pasėlių būna teigiami [6,16]. Nustatyta,
jog esant septiniui artritui kristalinio artrito fone,
teigiamų atvejų buvo reikšmingai mažiau negu nesant
kristalinio artrito, todėl autoriai rekomenduoja
atidžiau vertinti šiuos pacientus su jau esamu
kristaliniu artritu [16].
Vienas septinio artrito tikimybę rodančių markerių yra
laktatai sinoviniame skystyje bei jų santykis su
gliukoze. Laktatai išskiriami kaip metabolizmo
produktai bakterijoms naudojant gliukozę. Septinio
artrito atveju, laktatai gali padėti diagnozuoti šią ligą
žymiai anksčiau nei kol bakterijos išauga pasėlyje.
Vienos studijos metu nustatyta, jog reikšmingiausias
sinovijos laktatų/gliukozės santykio slenkstis, norint
atskirti septinį nuo aseptinio artrito, yra 5 (jautrumas
52 proc., specifiškumas 98 proc., tikimybės santykis
27; 95 proc. PI 10-76). Matuojant tik laktatų kiekį,
diagnostinis slenkstis skiriasi - vienų autorių
duomenimis padidėjimas >12mmol/l turi 95 proc.
specifiškumą ir 100 proc. jautrumą [17], anot kitų
autorių >10mmol/l laktatų kiekio slenkstis turi 100
proc. specifiškumą ir tik 44-56 proc. jautrumą [18,19].
Operacijos metu paimtų biopsinių mėginių
histologinis ištyrimas taip pat gali būti naudingas
infekcijos diagnostikoje.[8]
Kraujo tyrimai
Serumo markeriai kaip C reaktyvinis baltymas (CRB),
eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir leukocitų kiekis
kraujyje gali rodyti uždegiminį atsaką ar esamą
infekciją organizme. Tačiau septinio artrito diagnozės
nustatymui jų reikšmė yra labai ribota, kadangi šie
markeriai gali būti padidėję ir prie kristalinių artritų ar
kitų būklių, kurios imituoja septinį artritą [6]. Be to,
keliais tyrimais nustatyta, jog net ir esant septiniam
artritui, šie markeriai gali būti nepadidėję. Tačiau
esant padidėjimui, jie gali būti naudojami atsakui į
gydymą vertinti.
Kadangi apie 80 proc. atvejų septinis artritas
sukeliamas hematogeniniu keliu, rekomenduojama
atlikti kraujo pasėlių tyrimą, ir būtina, esant sepsiui ar
karščiavimui >38°C [8]. Siekiant atmesti bakteriemiją
yra paprastai atliekami du kraujo pasėliai. Jei yra
įtariamas sukėlėjas Neisseria, tuomet pasėliai turėtų
būti imami ir iš gimdos kaklelio, tiesiosios žarnos bei
ryklės [20]. Kraujo pasėliai gali padėti nustatyti
septinio artrito sukėlėją, net jeigu sąnarinio skysčio
pasėlis yra neinformatyvus [21].
Dar vienas galimas septinio proceso diagnostinis
įrankis yra prokalcitonino tyrimas (PCT).
Prokalcitoninas yra kalcitonino peptido pirmtakas,
išsiskiriantis dėl bakterijų endotoksinų, tumoro
nekrozės faktoriaus (TNF) -α ir interleukino (IL)-6.
Pagrindinė savybė, kuo PCT pranašesnis už CRB yra
ta, jog PCT pokyčiams įtakos nedaro vartojami
steroidai ir jis beveik nekinta esant aseptiniam ar
virusiniam uždegimui [22]. Vienos meta-analizės
metu prieita išvados, jog PCT buvo žymiai tikslesnis
markeris negu CRB esant sisteminei bakterinei
infekcijai, nepriklausomai nuo sukėlėjo [23].
Nepaisant gausybės mokslinių tyrimų apie PCT ir
sepsio ryšį, labai mažai ištirta, kiek šis tyrimas yra
patikimas nustatant lokalizuotas infekcijas, kaip šiuo
atveju septinį artritą. Mokslininkai vienareikšmiškai
sutinka, jog reikalingi nuodugnesni ir didesnių
apimčių tyrimai, kadangi rezultatai šiuo metu yra labai
prieštaringi [22–25]. Nustatyta, jog PCT lygis
sinoviniame skystyje yra jautresnis ir specifiškesnis
septinio artrito diagnozei, negu PCT lygis kraujo
serume [25]. Itin žemas ar normalus PCT lygis
sinoviniame skystyje gali padėti atmesti septinio
artrito diagnozę. Kol kas mokslinėje bendruomenėje
prieita išvados, jog PCT tyrimas gali būti pridėtas prie
kitų mikrobiologinių ir biocheminių testų, kaip
papildantis klinikinius, radiologinius ir laboratorinius
radinius, vertinant pacientus su galimu septiniu artritu
[24].
Vaizdiniai tyrimai
Ūmus septinis artritas vaizdiniuose tyrimuose neturi
jokių patognominių požymių būdingų tik šiai ligai.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
19
Ekspertų nuomone, nėra jokio vaizdinio tyrimo,
pakankamai jautraus ir specifiško septinio artrito
diagnozės patvirtinimui. Rentgenogramos ankstyvose
stadijose gali būti be pakitimų ar stebimas praplatėjęs
sąnarinis tarpas dėl skysčio sankaupos. Vėliau gali
būti stebima pokremzlinio kaulo osteoporozė ar
sąnarinio tarpo susiaurėjimas dėl kremzlės
destrukcijos esant ūmiai fazei [20,27]. Ultragarsas
(UG) identifikuoja skystį sąnaryje, nustato jo tūrį,
tačiau taip pat nėra specifinis. UG gali praversti adatos
pravedimui atliekant sąnario aspiraciją. Magnetinio
rezonanso tomografijos tyrimas (MRT) gali aptikti
ankstyvą sąnarinio skysčio padidėjimą ir yra jautresnis
bei specifiškesnis tyrimas nustatant kremzlių
pažeidimą. T2 režime stebima perisinovijinė audinių
edema, o T1 matomas hipointensinis signalas
pokremzliniame kaule [27]. MRT turi pranašumą
tiriant sunkiau prieinamus peties, klubo, juosmeninį
kryžmens ar raktikaulinį krūtinkaulio sąnarius, taip pat
šiuo tyrimu galima atmesti osteomielito diagnozę
gretimuose kauluose [20,26,27]. Vaizdiniai tyrimai
gali padėti apspręsti chirurginio gydymo apimtį
priklausomai nuo sąnarių pažeidimo stadijos.
Gydymas
Ankstyva septinio artrito diagnostika ir atitinkamas
gydymas yra svarbiausias faktorius siekiant sumažinti
komplikacijų skaičių bei mirštamumą. Gydymą
sudaro antibiotikoterapija ir chirurginė intervencija
(artroskopinis plovimas, artrotomija ir atviras
debridementas ar smulkių sąnarių kartotinė skysčio
aspiracija) [5,6,8,28,29].
Esant sisteminiams infekcijos požymiams, empirinis
gydymas antibiotikais turėtų būti pradėtas iš karto,
atlikus sąnario punkciją ir paėmus sąnarinio skysčio
bei kraujo pasėlius. Empirinė septinio artrito
antibiotikoterapija gali būti paremta gramo dažymo
būdu nustatytu mikroorganizmu ar esant tam tikriems
rizikos veiksniams, kurie susiję su dažniausiais
sukėlėjais. Pavyzdžiui anamnezėje esant intraveninių
narkotikų vartojimui, dažniausiai sukėlėjas yra
Pseudomona Aeruginosa ar Staphylococcus aureus, o
esant šuns ar katės įkandimui sukėlėjai dažnai būna
Capnocytophaga species ar Pasteurella multocida, ir
empirinis gydymas antibiotikais turėtų apimti šiuos
sukėlėjus [30]. Dėl itin greitos ir invalidizuojančios
kremzlių destrukcijos, empirinei antibiotikoterapijai
pasitelkiami plataus veikimo spektro antibiotikai iki
tol, kol sukėlėjas yra patikslinamas pasėliu. Nesant
rizikos veiksnių ar aiškaus infekcijos patekimo kelio,
empirinė antibiotikoterapija gali būti pradedama
ampicilinu/sulbaktamu. Kuomet nustatomas specifinis
sukėlėjas, antibiotikoterapija siaurinama pagal
sukėlėją [8,28,29,31].
Be antibiotikoterapijos taip pat yra privalomas
chirurginis gydymas, kurio apimtis gali būti:
artroskopinis plovimas, artrotomija ir atviras
debridementas ar smulkių sąnarių kartotinė skysčio
aspiracija. Chirurginio gydymo apimtis gali būti
apspręsta priklausomai nuo sąnarių pažeidimo
stadijos, kurias galima nustatyti artroskopijos metu ir
radiologiniu ištyrimu. Septinio artrito pažeidimo
stadijos pagal Gächter pateiktos 2 lentelėje [8].
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
20
2 Lentelė. Artroskopinės septinio artrito stadijos pagal Gächter
Stadija
Artroskopiniai pokyčiai
I
Sinovitas, drumstas skystis, galimos petechijos, jokių radiologinių pokyčių
II
Ryškiai uždegiminis sinovitas, fibrino sankaupos, pūliai, jokių radiologinių pokyčių
III
Sinovinės membranos sustorėjimas, adhezijos su besiformuojančiomis kišenėmis, jokių
radiologinių pokyčių
IV
Pannus fibrovaskulinio/granuliacinio audinio formavimasis, proliferacinis, agresyvus sinovitas ant
kremzlės, o vėliau po ja, stebimi radiologiniai pokyčiai
Chirurginis gydymas turi būti pradėtas kaip galima
anksčiau ir kartu su antibiotikoterapija. Chirurginis
gydymas sumažina pūlingo turinio (bakterijų, toksinų)
ir uždegiminių audinių kiekį, pagerina kraujo
pritekėjimą ir tokiu būdu sudaro geresnes sąlygas
pasiekti antibiotikoterapijos efektą. Smulkiųjų sąnarių
(plaštakos, pėdos, riešo) chirurginė intervencija gali
būti kartotinė/kasdieninė aspiracija stebint klinikinį ir
laboratorinį atsaką. Esant stambiųjų sąnarių septiniam
artritui ir I-III Gächter stadijai tikslingas artroskopinis
gydymas/išplovimas. Artroskopinis gydymas yra
siejamas su greitesniu atsistatymo laiku nei
artrotomija ir yra mažiau invazyvus. Atvira
artrotomija ir debridementas rekomenduojama kuomet
konservatyvūs gydymo metodai nepadeda, yra jau
egzistuojanti sunki sąnarių liga ar osteomielitas, yra
platus minkštųjų audinių infekcinis pažeidimas,
abscesai bei IV stadija pagal Gächter klasifikaciją [8].
Pažengusio, IV stadijos pagal Gächter klasifikaciją
septinio artrito chirurginis gydymas paprastai būna
daugiaetapis (1 paveikslas). I etapo metu pašalinami
ne tik į pūlingą procesą įtraukti audiniai, tačiau ir
septinio artrito ar osteoartrito pakenkti sąnariniai
paviršiai. I etapas kartais reikalauja pakartotinių
operacijų nesant pakankamam klinikiniam ir
laboratoriniam atsakui. Išgydžius infekcinį procesą ir
siekiant atstatyti sąnario funkciją, reikalingas II
etapas. Šio etapo metu į pašalintų sąnarinių paviršių
vietą implantuojami endoprotezai. Endoprotezavimo
operacijos metu pakartotinai paimamos biopsijos
mikrobiologiniam ištyrimui ir tęsiama
antibiotikoterapija. Retais atvejais, nesant galimybių
atstatyti sąnario funkcijos, atliekama artrodezės
operacija. Nepavykus išgydyti infekcinio proceso
sąnaryje, retais atvejais svarstoma supresinės
antibiotikoterapijos galimybės arba galūnės
amputacija [30,31].
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
21
1 Paveikslas.
A) Pažengusio, IV stadijos pagal Gächter klasifikaciją septinio kelio sąnario artrito rentgenograma
B) I etapas, kurio metu pašalinami pūlingo proceso pakenkti audiniai, pakitę sąnariniai paviršiai. Implantuojamas
cementinis intarpas tuščios ertmės užpildymui ir vietinei antibiotikoterapijai.
C) II etapas, išgydžius infekciją, pašalinamas cementinis intarpas ir implantuojamas atitinkamas sąnario
endoprotezas.
Apibendrinimas
Natyvinis septinis artritas yra sudėtinga diagnostiniu ir
gydymo požiūriu liga, todėl reikalauja
daugiadisciplininio požiūrio. Šiame procese turi
dalyvauti ortopedas traumatologas, mikrobiologas,
infektologas, nes sąnarių ir kaulų infekcija yra
specifinė dėl kelių priežasčių. Visų pirma, dėl
prastesnės kaulinės kraujotakos, antibiotikoterapijos
dozės dažnai būna 2-3 kartus didesnės, lyginant su kitų
lokalizacijų infekcijomis. Dėl didelių dozių ir
ilgalaikės antibiotikoterapijos neretai pasireiškia
pašalinis poveikis, todėl reikalingos sisteminės žinios.
Be to racionali antibiotikoterapija reiškia ne tik vaisto
skyrimą pagal sukėlėjo jautrumo/atsparumo
rezultatus, tačiau svarbu ir antibiotiko biologinis
prieinamumas, pasisavinimas priklausomai nuo
skiriamos vaisto formos (31). Įtarus septinį artritą,
svarbiausias diagnostikos elementas yra pažeisto
sąnario artrocentezė, nustatant leukocitų ir
polimorfonuklearų kiekį bei sinovijinio skysčio
pasėlis. Šie tyrimai leidžia įtarti ir patvirtinti septinį
artritą bei parinkti tikslinį gydymą antibiotikais (31).
Sąnarių infekcijos gydymas negali būti paremtas tik
antibiotikoterapija, visuomet turi būti atliekama ir
chirurginė intervencija, kuri priklauso nuo sąnario
pažeidimo laipsnio [30,31].
Išvados
Septinio artrito diagnostika remiasi klinikiniais
simptomais, sąnario punktato bei mikrobiologiniu
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
22
ištyrimu. Savalaikė ir tiksli diagnostika lemia efektyvų
gydymą, susidedantį iš antibiotikoterapijos ir
chirurginės intervencijos.
Literatūra
1. Hassan AS, Rao A, Manadan AM, Block JA.
Peripheral Bacterial Septic Arthritis. JCR J Clin
Rheumatol [Internet]. Lippincott Williams and
Wilkins; 2017 [cited 2021 Jan 23];23:435–42.
Available from: http://journals.lww.com/00124743-
201712000-00006
2. Cooper C, Cawley MID. Bacterial arthritis in an
English health district: A 10 year review. Ann Rheum
Dis [Internet]. Ann Rheum Dis; 1986 [cited 2021 Jan
23];45:458–63. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3729573/
3. Kaandorp CJE, Schaardenburg D Van, Krijnen P,
Habbema JDF, Van De Laar MAFJ. Risk factors for
septic arthritis in patients with joint disease. Arthritis
Rheum [Internet]. Arthritis Rheum; 1995 [cited 2021
Jan 23];38:1819–25. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8849354/
4. Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C, Ristori JM,
Bussière JL, Sauvezie B. No changes in the
distribution of organisms responsible for septic
arthritis over a 20 year period. Ann Rheum Dis
[Internet]. Ann Rheum Dis; 2002 [cited 2021 Jan
23];61:267–9. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11830437/
5. Ross JJ. Septic Arthritis of Native Joints. Infect.
Dis. Clin. North Am. W.B. Saunders; 2017. p. 203–18.
6. Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM.
Evidence-based diagnostics: Adult septic arthritis
[Internet]. Acad. Emerg. Med. Blackwell Publishing
Inc.; 2011 [cited 2021 Jan 23]. p. 781–96. Available
from: /pmc/articles/PMC3229263/?report=abstract
7. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S.
Does this adult patient have septic arthritis? [Internet].
J. Am. Med. Assoc. American Medical Association;
2007 [cited 2021 Jan 24]. p. 1478–88. Available from:
https://jamanetwork.com/
8. PRO-IMPLANT Foundation - Pocket Guide to
Diagnosis & Treatment of Septic Arthritis [Internet].
2020 [cited 2021 Feb 12]. Available from: https://pro-
implant.org/tools/pocket-guide
9. Roy S, Ninkovic J, Banerjee S, Charboneau RG,
Das S, Dutta R, et al. Opioid drug abuse and
modulation of immune function: Consequences in the
susceptibility to opportunistic infections [Internet]. J.
Neuroimmune Pharmacol. J Neuroimmune
Pharmacol; 2011 [cited 2021 Jan 24]. p. 442–65.
Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21789507/
10. Mue DD, Salihu MN, Yongu WT, Ochoga M,
Kortor JN, Elachi IC. Paediatric Septic Arthritis in a
Nigerian Tertiary Hospital: A 5-Year Clinical
Review. West Afr J Med. Nigeria; 2018;35:70–4.
11. Mooney JF, Murphy RF. Septic arthritis of the
pediatric hip: Update on diagnosis and treatment
[Internet]. Curr. Opin. Pediatr. Lippincott Williams
and Wilkins; 2019 [cited 2021 Jan 24]. p. 79–85.
Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30461509/
12. Coutlakis PJ, Neal Roberts W, Wise CM. Another
look at synovial fluid leukocytosis and infection. J
Clin Rheumatol [Internet]. Lippincott Williams and
Wilkins; 2002 [cited 2021 Jan 24];8:67–71. Available
from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17041325/
13. Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial
fluid assays in the diagnosis of joint disease: A
literature survey. Ann Rheum Dis [Internet]. Ann
Rheum Dis; 2002 [cited 2021 Jan 24];61:493–8.
Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12006320/
14. K. H. Yu, S. F. Luo, L. B. Liou, Y.‐J. J. Wu, W. P.
Tsai, J. Y. Chen, H. H. Ho, Concomitant septic and
gouty arthritis—an analysis of 30 cases,
Rheumatology, Volume 42, Issue 9, September 2003,
Pages 1062–1066
15. Jennings JM, Dennis DA, Kim RH, Miner TM,
Yang CC, McNabb DC. False-positive Cultures After
Native Knee Aspiration: True or False. Clin Orthop
Relat Res [Internet]. Springer New York LLC; 2017
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
23
[cited 2021 Jan 23];475:1840–3. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27942968/
16. Stirling P, Tahir M, Atkinson HD. The Limitations
of Gram-stain Microscopy of Synovial Fluid in
Concomitant Septic and Crystal Arthritis. Curr
Rheumatol Rev [Internet]. Bentham Science
Publishers Ltd.; 2018 [cited 2021 Jan 27];14:255–7.
Available from:
http://www.eurekaselect.com/151185/article
17. Riordan T, Doyle D, Tabaqchali S. Synovial fluid
lactic acid measurement in the diagnosis and
management of septic arthritis. J Clin Pathol
[Internet]. BMJ Publishing Group; 1982 [cited 2021
Jan 27];35:390–4. Available from: http://jcp.bmj.com/
18. Mossman SS, Coleman JM, Gow PJ. Synovial
fluid lactic acid in septic arthritis. N Z Med J
[Internet]. 1981 [cited 2021 Jan 27];93:115–7.
Available from:
https://europepmc.org/article/med/6943453
19. Berthoud O, Coiffier G, Albert JD, Gougeon-
Jolivet A, Goussault C, Bendavid C, et al.
Performance of a new rapid diagnostic test the
lactate/glucose ratio of synovial fluid for the diagnosis
of septic arthritis. Jt Bone Spine. Elsevier Masson
s.r.l.; 2020;87:343–50.
20. Momodu II, Savaliya V. Septic Arthritis [Internet].
StatPearls. StatPearls Publishing; 2020 [cited 2021 Jan
29]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30844203
21. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F,
Doherty M. Clinical features and outcome of septic
arthritis in a single UK Health District 1982-1991.
Ann Rheum Dis [Internet]. BMJ Publishing Group;
1999 [cited 2021 Jan 24];58:214–9. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10364899/
22. Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in
bacterial infections--hype, hope, more or less? Swiss
Med Wkly. Switzerland; 2005;135:451–60.
23. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P,
Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein
levels as markers of bacterial infection: A systematic
review and meta-analysis [Internet]. Clin. Infect. Dis.
Oxford Academic; 2004 [cited 2021 Jan 29]. p. 206–
17. Available from:
https://academic.oup.com/cid/article/39/2/206/32703
8
24. Saeed K, Dryden M, Sitjar A, White G. Measuring
synovial fluid procalcitonin levels in distinguishing
cases of septic arthritis, including prosthetic joints,
from other causes of arthritis and aseptic loosening.
Infection [Internet]. Springer; 2013 [cited 2021 Jan
27];41:845–9. Available from:
https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-013-
0467-2
25. Wang C, Zhong D, Liao Q, Kong L, Liu A, Xiao
H. Procalcitonin levels in fresh serum and fresh
synovial fluid for the differential diagnosis of knee
septic arthritis from rheumatoid arthritis, osteoarthritis
and gouty arthritis. Exp Ther Med [Internet].
Spandidos Publications; 2014 [cited 2021 Jan
29];8:1075–80. Available from:
http://www.spandidos-
publications.com/10.3892/etm.2014.1870/abstract
26. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A,
Kingsley G, Walker D, et al. BSR & BHPR, BOA,
RCGP and BSAC guidelines for management of the
hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford)
[Internet]. Rheumatology (Oxford); 2006 [cited 2021
Jan 29];45:1039–41. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16829534/
27. Septic arthritis | Radiology Reference Article |
Radiopaedia.org [Internet]. [cited 2021 Jan29].
Available from:
https://radiopaedia.org/articles/septic-arthritis
28. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin
SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by
the Infectious Diseases Society of America for the
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections in adults and children: Executive
summary. Clin Infect Dis [Internet]. Clin Infect Dis;
2011 [cited 2021 Jan 31];52:285–92. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21217178/
29. Sharff KA, Richards EP, Townes JM. Clinical
management of septic arthritis. Curr Rheumatol Rep
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
24
[Internet]. Springer; 2013 [cited 2021 Jan 31];15:1–9.
Available from:
https://link.springer.com/article/10.1007/s11926-013-
0332-4
30. Stučinskas J, Bakutis P, Smailys A. Su
ortopediniais traumatologiniais implantais susijusi
infekcija: šiuolaikinės prevencijos ir gydymo gairės =
Orthopaedic and trauma device-related implant
infection: current guidelines for improved diagnostics
and treatment. 2019 [cited 2021 Mar 4]; Available
from:
https://www.lsmuni.lt/cris/handle/20.500.12512/9898
3
31. Zeniauskas L, Stučinskas J, Smailys A. Infekcijos
valdymas ortopedijos traumatologijos praktikoje.
Racionali antibiotikų terapija. 2019 [cited 2021 Mar
4]; Available from:
https://www.lsmuni.lt/cris/handle/20.500.12512/9882
1