Austėja Bernotaitė1, Viltė Fominskytė1, Liveta Daleckytė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Many infectious diseases, such as pneumonia, meningitis and gastrointestinal diseases, can be complicated by sepsis. Sepsis is the main reason of clindren mortality in health care centers. Due to that early diagnostic and treatment are essential in pediatric patiens with sepsis. In the first golden hour fluid therapy and antibiotics must be prescribed in order to achieve good outcomes. Aim: To select and analyse expert recommendations for diagnostics and treatment of children sepsis. Method: the review of literature was conducted using the ,,PubMed‘‘ and ,,UpToDate‘‘, selecting publications investigating main causes, diagnostics and treatment recommendations for children sepsis. Conclusions: After analysis of the literature, main causes, diagnostics and treatment recommendations of children sepsis are presented, which will help doctors of different fields to choose the most appropriate treatment method.
Keywords: children, pediatrics patient, systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis, septic shock, multiple organ failure.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
257
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (3), p. 257-267
Etiopathogenesis, diagnostics and treatment of pediatric
sepsis: a literature analysis
Austėja Bernotaitė
1
, Viltė Fominskytė
1
, Liveta Daleckytė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Many infectious diseases, such as pneumonia, meningitis and gastrointestinal diseases, can be complicated by
sepsis. Sepsis is the main reason of clindren mortality in health care centers. Due to that early diagnostic and
treatment are essential in pediatric patiens with sepsis. In the first golden hour fluid therapy and antibiotics must
be prescribed in order to achieve good outcomes. Aim: To select and analyse expert recommendations for
diagnostics and treatment of children sepsis. Method: the review of literature was conducted using the
,,PubMed‘‘ and ,,UpToDate‘‘, selecting publications investigating main causes, diagnostics and treatment
recommendations for children sepsis. Conclusions: After analysis of the literature, main causes, diagnostics
and treatment recommendations of children sepsis are presented, which will help doctors of different fields to
choose the most appropriate treatment method.
Keywords: children, pediatrics patient, systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis, septic
shock, multiple organ failure.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
258
Vaikų sepsio etiopatogenezė, diagnostika ir gydymas: literatūros
apžvalga
Austėja Bernotaitė
1
, Viltė Fominskytė
1
, Liveta Daleckytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Sepsis yra klinikinis sindromas, kuriuo komplikuojasi sunki infekcija: vaikams dažniausiai tai būna plaučių
uždegimas, meningitas bei gastroenterologinės ligos. Tai yra pagrindinė vaikų sergamumo, mirštamumo ir
gydymo sveikatos priežiūros įstaigose priežastis. Todėl yra būtini greiti veiksmai ir adekvatus, pediatrijos
pacientams tinkamas gydymas: hemodinamikos koregavimas, infekcijos židinio nustatymas ir sanavimas bei
tinkamos empirinės antibiotikoterapijos paskyrimas per pirmąją valandą. Tikslas: atrinkti ir išanalizuoti
ekspertų pateiktas vaikų sepsio pagrindines priežastis, diagnostikos būdus bei gydymo rekomendacijas.
Metodai: literatūros apžvalga atlikta remiantis “PubMed’’, “UpToDate” mokslinėmis duomenų bazėmis,
atrenkant publikacijas, kuriose nagrinėjama vaikų sepsio problema. Išvados: atlikus literatūros analizę pateiktos
pagrindinės vaikų sepsio priežastys, patogenezės mechanizmai, skirtumai tarp vaikų ir suaugusiųjų bei
diagnostikos ir gydymo ypatumai. Raktažodžiai: vaikai, pediatrijos pacientai, sisteminis uždegiminio atsako
sindromas, sepsis, sunkus sepsis, sepsinis šokas, dauginis organų disfunkcijos sindromas.
Įvadas
Vaikų sepsis yra sudėtingas sindromas, kuris
prasideda dėl įvairiausių infekcijų. Tai yra aktuali
problema visame pasaulyje. Nepaisant gerėjančių
diagnostikos, gydymo ir profilaktikos galimybių,
tyrimų duomenimis dėl sepsio ir jo sukeltų
komplikacijų mirštamumas vis dar išlieka labai
didelis. 2019 metų duomenimis, vaikų, gydytų dėl
sunkaus sepsio mirštamumas išsivysčiusiose šalyse
siekė 4-10 %, o gydytų dėl septinio šoko net 13-34
%. Europos duomenimis, mirštamumas nuo sepsio
yra maždaug 6 %, atsiradus sepsiniam šokui šis
rodiklis padidėjo iki 10 %, o iš išgyvenusių vaikų
31 % buvo išleisti iš ligoninės su negalia, 24 % iš
jų prieš tai buvo sveiki ir neturėjo negalios (1).
Reikia atsiminti, jog sepsio dažnis ir išeitys labai
varijuoja priklausomai nuo regiono, šalies ar net
konkrečios ligoninės (2). Didžioji dalis vaikų,
mirštančių nuo sepsio, patiria refrakterinį šoką ir/ar
dauginį organų funkcijos nepakankamumo
sindromą (3). Sepsio gydymo gairės yra dažnai yra
paremtos adaptacijomis pagal suaugusiųjų gydymo
algoritmus, tačiau yra aišku, kad dėl skirtingos
fiziologijos tarp vaikų ir suaugusiųjų reikia daugiau
tyrimų ir duomenų šia tema, jog būtų galima
efektyviai tobulinti gydymo protokolus (4).
Vaikų sepsio samprata
Sepsis yra klinikinis sindromas, kuriuo
komplikuojasi sunki infekcija. Jo metu sutrinka
imuninės sistemos reguliacija ir organų bei audinių
mikrocirkuliacija. Į organizmą patekę patogenai
sukelia sisteminį endogeninių mediatorių
atsipalaidavimą, pasireiškiantį sisteminio
uždegiminio atsako sindromu (SUAS) (2). SUAS
nustatomas, kai yra ne mažiau kaip du iš keturių
toliau nurodomi kriterijų (bent vienas turi būti
pakitusi kūno temperatūra arba leukocitų skaičius):
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
259
temperatūra > 38,5
o
C, arba < 36
o
C; tachipnėja;
tachikardija; leukocitozė arba leukopenija.
Detalesnė SUAS charakteristika pagal vaikų
amžiaus grupes pateikta 1 lentelėje (5). Šie
kriterijai padeda diagnozuojant sepsį, tačiau reikia
nepamiršti, jog ir kitos kritinės būklės gali būti
siejamos su SUAS, todėl vertinant ir diagnozuojant
reikia remtis tyrimų visuma (6).
Progresuojant infekciniam uždegiminiam procesui,
atsiranda organų hipoperfuzija, disfunkcija, o
vyresniems vaikams net ir hipotenzija. Kitaip
tariant, prasideda sunkus sepsis, kurio metu, be
anksčiau minėtų SUAS požymių, nustatomi ir
organų disfunkcijos kriterijai (bent vienas). Tai gali
būti kardiovaskulinės sistemos, kvėpavimo
sistemos, CNS, kraujodaros, inkstų, kepenų
disfunkcijos požymiai (2).
Jei laiku nesuteikiama pagalba, pasireiškia sepsinis
šokas – būklė, kai organų hipoperfuzija, disfunkcija
ar arterinis kraujo spaudimas nebereaguoja į
infuzoterapiją (≥40ml/kg/val) ir prireikia gydymo
vazoaktyviais ar inotropiniais preparatai. Šiltas
šokas pasireiškia periferine vazodilatacija,
sumažėjusiu kapiliarų prisipildymo laiku (KPL
<2s.) ir šuoliuojančiu pulsu. Šaltas šokas
pasireiškia ryškiai sumažėjusia periferine
kraujotaka, prailgėjusiu KPL (>4-5s.) ir margomis
galūnėmis (7).
Prasidėjus sepsiniam šokui, ženkliai ryškėjant
organų hipoperfuzijai, vykstant diseminuotai
intravaskulinei koaguliacijai ir išsekus krešumo
sistemos atsargoms, prasideda dauginis organų
disfunkcijos sindromas, kuris ženkliai didina
mirštamumą (net iki 34 %) (2,7). Todėl yra itin
svarbu laiku diagnozuoti ir gydyti vaikų sepsį.
Širdies susitraukimų dažnis (k/min)
Kvėpavimo
dažnis (k/min)
Leukocitų skaičius
(leu*10
3
/mm
3
)
Sistolinis kraujo
spaudimas (mmHg)
Tachikardija
Bradikardija
0 d. – 1 sav.
>180
<100
>50
>34
<59
1 sav. – 1 mėn.
>180
<100
>40
>19,5 arba < 5
<79
1 mėn. – 1 m.
>180
<90
>34
>17,5 arba <5
<75
1 m. – 5 m.
>140
Netaikoma
>22
>15,5 arba < 6
<74
5 m. – 12 m.
>130
Netaikoma
>18
>13,5 arba <4,5
<83
12 m. – 18 m.
>110
Netaikoma
>14
>11 arba <4,5
<90
1 lentelė. Sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SUAS) charakteristika pagal vaikų amžiaus grupes (2, 5).
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
260
Etiopatogenezė
Dažniausiai (90 % atvejų) vaikų sepsį sukelia
bakterijos, tačiau šią sunkią būklę gali sukelti ir
virusai, parazitai ar grybeliai. Sepsiu gali
komplikuotis bet kuri infekcija. Dažniausiai tai
būna kvėpavimo takų, kraujo ar virškinamojo
trakto infekcija (8).
Sepsio sukelėjai įvairiose vaikų amžiaus grupėse
skiriasi: naujagimiams dažniausiai jį sukelia S.
agalactiae, E. coli, S. aureus, L. monocytogenes,
Enterococcus, Herpes simplex virusas,
Enterovirusai, Adenovirusai. Tuo tarpu kūdikiams
ir vyresniems - S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenza, S. pyogenes, S. aureus. Kartais gali
pasitaikyti retesni sukelėjai, tokie kaip
Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.,
Candida spp., Epštein-Baro virusas, Citomegalo
virusas. Jie pasitaiko vaikams, turintiems
imunodeficitą (9).
Diagnozuojant vaikų sepsį, svarbu nepamiršti
rizikos grupių, kuriose ši patologija pasireiškia
dažniau - tai neišnešioti ar jaunesni nei 1 mėn.
amžiaus pacientai, taip pat vaikai, turintys
nepakankamą imunitetą (naujagimiai,
onkologinėmis ligomis sergantys, ŽIV infekuoti,
turintys įgimtą imunodeficitą, vartojantys
imunomoduliuojančius vaistus, badaujantys ar
turintys blužnies funkcijos sutrikimus), sergantys
lėtinėmis invalidizuojančiomis ligomis (pvz.:
statine encefalopatija su kvadriplegija ir dažnomis
aspiracinėmis pneumonijomis, nekoreguota įgimta
širdies yda, trumpos žarnos sindromu, cerebriniu
paralyžiumi), taip pat vaikai po operacijų kurių
metu buvo atliktas didelis operacinis pjūvis,
sunkiai sužeisti vaikai (pvz.: politrauma,
nudegimai) arba turintys šlapimo ir lytinių organų
displaziją su pasikartojančiomis infekcijomis.
Svarbu atkreipti dėmesį ir į vaikus, kurie ilgai
gulėjo ligoninėje ar turėjo ilgalaikę intervenciją į
kūno ertmes (pvz.: kateteriai, endotrachėjiniai
vamzdeliai) (7).
Susiklosčius tam tikroms aplinkybėms, patogenas
iš infekcijos židinio gali patekti į kraują. Tuomet
tolimesnė įvykių eiga priklauso nuo kelių
kintamųjų: imuninės sistemos būklės, į kraują
patekusio sukėlėjo kiekio ir jo virulentiškumo (10).
Patogenas išskiria toksinus bei aktyvuoja kraujyje
esančias imunines ląsteles. Išskiriami citotoksinai
tiesiogiai pažeidžia kraujagyslių endotelį. Pro
susidariusius tarpus į užkraujagyslinį tarpą ima
sunktis skystoji kraujo dalis. Dėl to deguoniui iš
kraujo būna sunkiau pasiekti ląsteles ir sutrinka
deguonies įsisavinimas. Dėl deguonies trūkumo
gali imti ryškėti tam tikrų organų disfunkcija.
Aktyvinamos imuninės ląstelės, kurios turi svarbų
vaidmenį sepsio patogenezėje. T, B limfocitai,
makrofagai, labrocitai, fibroblastai, endotelio
ląstelės išskiria uždegimo mediatorius. Dėl
endogeninių pirogenų išskyrimo, veikiamas
termoreguliacijos centras ir kinta kūno temperatūra.
Kadangi mediatoriai pasižymi chemotaksiniu
poveikiu, yra mobilizuojami leukocitai ir
pasireiškia leukocitozė. Kartais (ypatingai sunkiais
atvejais) gali pasitaikyti leukopenija (11). Taip pat,
endotelį veikia interleukinai, todėl jo ląstelės
išskiria tumoro nekrozės faktorių-alfa (TNF-alfa).
Šis mediatorius veikia širdies kontrakciją ir dėl to
ima mažėti minutinis širdies tūris (10). Dėl to
turėtų mažėti arterinis kraujo spaudimas, tačiau
vaikams spaudimas labai ilgai išlieka normalus dėl
itin didelio fiziologinio rezervo (12).
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
261
Kadangi normaliai uždegimas būna audiniuose ir
leukocitams reikia migruoti iš kraujagyslių į
audinius – išskiriamas azoto monoksidas (NO),
kuris plečia kraujagysles ir lengvina imuninių
ląstelių migraciją. Nors sepsio metu sukėlėjas jau
būna kraujagyslėse, tačiau leukocitai vis tiek
išskiria NO. Tuo pačiu metu mediatoriai (kaip ir
sukėlėjų toksinai) pažeidžia endotelį. Plečiantis
kraujagyslėms ir didėjant jų pažeidimui, kartu
didėja ir talpa, o dėl to mažėja bendras periferinis
pasipriešinimas (10).
Reikia atsiminti, kad vaikų fiziologinis rezervas yra
toks didelis, kad tachikardija palaiko kraujospūdį
normos ribose labai ilgą laiką. Todėl priešingai nei
suaugusiems, diagnozuojant sepsį vaikams,
nereikėtų ieškoti ryškios hipotenzijos (12).
Sepsio metu kinta ir krešėjimo sistema. Uždegimo
mediatoriai aktyvina Hagemano faktorių, kuris
,,užveda‘‘ visą krešumo kaskadą. Susidarę krešuliai
bando užpildyti endotelio defektus. Tačiau
pažeidimų yra tiek daug, kad to padaryti
neįmanoma. Smulkūs trombai keliauja į smulkias
kraujagysles, išnaudojami trombocitai
(trombocitopenija) bei krešumo faktoriai. Kraujas
ima veržtis pro pažeistas kraujagysles ir formuojasi
mėlynės. Prasideda diseminuota intravaskulinė
koaguliacija (DIK). Negana to, dėl
progresuojančios hipovolemijos ir hipoperfuzijos,
vis labiau prastėja organų funkcija, prasideda
organų nepakankamumas (dauginės organų
disfunkcijos sindromas). Progresuoja sepsinis šokas
(11). Supaprastinta vaikų sepsio patogenezės
schema pavaizduota 1 ir 2 paveiksluose.
1 paveikslas. Vaikų sepsio patogenezė: sukėlėjo toksinų poveikis (11).
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
262
2 paveikslas. Vaikų sepsio patogenezė: imuninės sistemos poveikis (11).
Diagnostika
Vaikų sepsio diagnostikoje itin svarbūs klinikinio
tyrimo duomenys bei laboratorinių tyrimų
rezultatai. Apie sepsį reikia pagalvoti visuomet, kai
kreipiasi vaikas ir yra infekcinės ligos anamnezė, o
kliniškai pasireiškia nepaaiškinama tachikardija ir
tachipnėja (vaikų hipotenzija yra vėlyvas požymis),
silpnas (ar šokinėjantis) pulsas, sumažėjusi diurezė,
sutrikusi sąmonė (9).
Pirmiausia, derėtų vaiką ištirti dėl sisteminio
uždegiminio atsako sindromo (SUAS). SUAS
nustatomas, kai yra ne mažiau kaip du 1 lentelėje
nurodomi kriterijai (5). Jei nustatomi du ar daugiau
SUAS kriterijų, reikia išsiaiškinti ar nėra sunkaus
sepsio kriterijų (bent vieno organo disfunkcijos
požymių) (2).
Vertinant organų funkciją, pagelbėja klinikinis
(arterinio kraujo spaudimo (AKS), širdies
susitraukimų dažnio (ŠSD), kvėpavimo dažnio
(KD), kapiliarų prisipildymo laiko (KPL), diurezės
kiekio stebėjimas, odos elastingumo nustatymas ir
kt.) ir laboratorinis (greitas gliukozės kiekio
nustatymas, bendras ir biocheminis kraujo tyrimai,
arterinio kraujo dujų tyrimas, bendras šlapimo
tyrimas, koagulograma) paciento ištyrimas. Detalūs
kardiovaskulinės, kvėpavimo sistemos, CNS,
kraujodaros, inkstų bei kepenų disfunkcijos
kriterijai pateikti 2 lentelėje. Svarbu ne tik
diagnozuoti sepsį, bet ir nustatyti infekcijos židinį
ir bakteriemiją. Tai padaryti padeda kraujo ir
galimų pirminės infekcijos vietų patologinės
medžiagos (pvz.: šlapimo, išmatų, žaizdos sekreto,
smegenų likvoro ir kt.) pasėliai (9).
Pastaraisiais metais buvo skiriamas vis didesnis
dėmesys skirtingų infekcijos biologinių žymenų
panaudojimui sepsio diagnostikoje. Nors yra daug
uždegiminio proceso žymenų, tačiau išskiriami trys
pagrindiniai, kurie turi svarbią klinikinę reikšmę ir
yra prieinami klinikinėje praktikoje: C reaktyvinis
baltymas (CRB), serumo laktatas bei
prokalcitoninas (PCT). Atlikus klinikinį tyrimą,
kuriame buvo retrospektyviai nagrinėjami sepsiu
sirgusių pacientų tyrimų duomenys bei gydymo
išeitys, buvo nustatyta, kad iš trijų minėtų
biologinių žymenų, būtent prokalcitoninas yra pats
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
263
naudingiausias, kadangi tiksliausiai atspindi
bakteriemiją (ypatingai sukeltą Gram-neigiamų
sukėlėjų) (13). Trumpas sepsio diagnostikos
algoritmas pavaizduotas 3 paveiksle (14).
Kardiovaskulinė
sistema (nepaisant
izotoninių skysčių
boliusų > 40
ml/kg/val., išlieka
bent vienas iš
kriterijų):
AKS
sumažėjimas
<5 amžiaus
procentilės
Reikia vazoaktyvių
preparatų (pvz.:
dopamino
(>5mg/kg/min),
dobutamino,
noradrenalino ar
adrenalino (bet kokia
doze)) normaliam AKS
palaikyti
2 iš šių kriterijų:
• Nepaaiškinama metabolinė acidozė (bazių
deficitas > 5,0 mekv/l);
• Arterinio kraujo laktato kiekis padidėjęs
daugiau nei 2 kartus;
• Oligurija (<0,5 ml/kg/val);
• KPL > 5 sek;
• Kūno (šerdinės) ir periferinės (odos) temp.
skirtumas > 3
o
C.
Kvėpavimo sistema
(bent vienas iš
kriterijų):
PaO
2
/FiO
2
<
300, nesant
mėlynosios
širdies ydos ar
lydinčios
plaučių ligos
PaCO
2
> 20 mmHg
viršija normą
Įrodytas papildomas
deguonies poreikis ar jo
reikia daugiau nei 50 %,
kad būtų palaikoma
SaO
2
>/= 92 %
Reikalinga invazinė ar
neinvazinė dirbtinė
ventiliacija
CNS (bent vienas iš
kriterijų):
Glasgow
komos skalė
(GKS) </= 11
Staigūs psichikos
pokyčiai ir GKS
sumažėjimas >/= 3 balais
nuo normos
Kraujodara (bent
vienas iš kriterijų):
Tarptautinis
normų santykis
(INR) > 2
Trombocitų skaičius < 80 000/mm
3
ar kai jie sumažėja 50 % nuo paskutinių 3
dienų didžiausio kiekio
Inkstai:
Serumo kretininas 2 ar daugiau kartų viršija amžiaus normą
Kepenys (bent
vienas iš kriterijų):
ALT >/=2
viršija amžiaus
normą
ALT 2 ar daugiau kartų viršija amžiaus normą
Bendras bilirubinas >/= 57 mmol/l, 4 mg/dl (netaikoma naujagimiams)
2 lentelė. Organų disfunkcijos klinikiniai ir laboratoriniai kriterijai (9).
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
264
3 paveikslas. Vaikų sepsio diagnostikos schema (14).
Gydymas
1. Hemodinamikos koregavimas:
2017 m. Amerikos kritinės medicinos koledžas
(ACCM) paskelbė atnaujintą sepsinio šoko
diagnostikos ir gydymo algoritmą (4 pav.). Šis
algoritmas pateikia laiko patikrintas vaikų sepsio
gydymo rekomendacijas (15). Hemodinamikos
koregavimas pradedamas atpažinus sutrikusios
sąmonės bei kraujotakos požymius. Per pirmas 5
min. pacientui turi būti pradedamas tiekti deguonis
ir įvedamas intraveninis kateteris ar punktuojami
kaulų čiulpai. Jei nėra ryškių skysčių pertekliaus
požymių (auskultuojant plaučius neišklausomi
karkalai, nėra hepatomegalijos), turi būti skiriamas
20 ml/kg skysčių boliusas, maksimaliai iki 60
ml/kg, iki kol pagerės kraujotaka (16). Pirmo
pasirinkimo yra izotoninis kristaloidų tirpalas
(0,9% NaCl), tačiau gali būti skiriamas ir
albuminas. Maitland ir kolegų atliktame tyrime
nustatyta, jog albumino naudojimas vietoj
kristaloidinių tirpalų sumažino mirtingumą nuo
18% iki 4% sergant maliarijos sukeltu sepsiu (17).
Jaunesniems pacientams, gali būti skiriamas
dekstrozės tirpalas palaikomosiomis dozėmis
siekiant išvengti hipoglikemijos (pvz. 5%
dekstrozės ir 0,9% NaCl tirpalas arba 10%
dekstrozės tirpalas naujagimiams ir kūdikiams).
Boliusai turi būti nutraukiami jei atsiranda karkalų
plaučiuose ar hepatomegalijos požymių. Taip pat
pirmąją valandą turi būti koreguojama
hipoglikemija ir hipokalcemija, skiriami
antibiotikai (16).
Jei nepavyksta atstatyti normalios kraujotakos ir
koreguoti būklės per 15 min (t.y. išsivysto
normotenzinis, skysčiams rezistentiškas šokas) turi
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
265
būti skiriami vazopresoriai i/v arba į kaulą. Esant
šiltam šokui pirmiausia turėtų būti skiriamas
norepinefrinas 0,05 µg/kg/min, dozę galima
didinti po 0,05 – 0,3 µg/kg/min kas 5 min iki
norimo efekto. Jei nėra galimybės skirti
norepinefrino, gali būti skiriamas dopaminas, kurio
efektas priklauso nuo dozės. Dopamino skyrimą
reikėtų pradėti nuo 5 µg/kg/min, palaipsniui
didinant dozę (vazokonstrikcinis poveikis dažnai
nebūna pastebimas iki kol dozė nepadidinama iki
10 µg/kg/min). Atropinas ir ketaminas gali būti
naudojami sedacijai prieš įvedant centrinės venos
kateterį ar intubaciją. Esant šaltam šokui, skiriamas
adrenalinas 0.05–0.3 µg/kg/min, arba, kaip
alternatyva, gali būti skiriamas dopaminas 5–
9 µg/kg/min i/v į centrinės venos kateterį (7).
Esant skysčiams ir katecholaminams atspariam
šokui arba jei pacientui yra didelė visiško
antinksčių funkcijos nepakankamumo rizika, turi
būti apsvarstomas hidrokortizono skyrimas (pvz. 2
mg/kg hidrokortizono į i/v boliusą).
Deksametazono stimuliacijos testas šiomis
aplinkybėmis yra nebūtinas (7).
Esant normotenziniam šaltam šokui (žemas ScvO2,
tačiau Hgb >10 g/dL) kartu su adrenalinu turi būti
skiriamas milrinonas. Esant hipotenziniam šaltam
šokui kartu su adrenalinu turi būti skiriamas
norepinefrinas siekiant palaikyti normalų diastolinį
kraujo spaudimą. Jei širdinis indeksas ar ScvO
2
išlieka žemi, papildomai gali būti skiriamas
dobutaminas arba milrinonas siekiant pagerinti
periferinę perfuziją. Esant hipotenziniam, bet
euvoleminiam persistuojančiam šiltam šokui, kartu
su norepinefrinu reikia skirti vazopresiną (15).
2. Infekcijos židinio kontrolė:
Šis etapas nesiskiria nuo suaugusiųjų. Turi būti
nustatomas ir šalinamas infekcijos židinys. Tai gali
būti absceso drenavimas, nekrotizavusių ar
infekuotų audinių atidalijimas, infekuotų kateterių
ar svetimkūnių šalinimas (7).
3. Antibiotikai
Antibiotikoterapija turi būti pradedama pirmąją
valandą nuo diagnozės nustatymo (15). Kumar et
al. retrospektyvinis kohortinis tyrimas parodė, kad
ankstyvas tinkamų antibiotikų skyrimas yra susijęs
su didesniu išgyvenamumu suaugusiems septinį
šoką patyrusiems pacientams po persistuojančios ar
rekurentinės hipotenzijos pradžios. Weiss et al.
paskelbė tokius pat rezultatus esant pediatriniam
sepsiui. Jie retrospektyviai ištyrė 130 vaikų su
sunkiu sepsiu ar septiniu šoku, gydytų pediatrijos
intensyvios terapijos skyriuje, ir nustatė, jog
didesnis nei 3 val atidėjimas skirti adekvačią
antibiotikoterapiją nustatačius sepsį yra susijęs su
žymiai didesniu mirtingumu ir trumpesniu
laikotarpiu be organų disfunkcijos. Tačiau svarbu
atkreipti dėmesį, jog adekvačios
antibiotikoterapijos atidėjimas per pirmąsias 3
gydymo valandas nelėmė didesnio mirtingumo,
priešingai nei Kumar‘s suaugusiųjų tyrime (18).
Antibiotikoterapijos rekomendacijos:
• Vaikams su organų disfunkcijos požymiais, bet
be šoko, antibiotikoterapija turi būti
pradedama kuo greičiau, adekvačiai ištyrus
pacientą, rekomenduotina per 3 val. nuo
diagnozės nustatymo;
• Pradedama empirine plataus spektro
antibiotikoterapija su vienu ar daugiau
antibiotikų, dengiančių visus tikėtinus
patogenus;
• Nustačius sukėlėją ir (ar) jo jautrumą
antibiotikams rekomenduojama siaurinti
antibiotikoterapiją.
• Jei sukėlėjas nenustatomas, rekomenduojama
siaurinti ar nutraukti antibiotikoterapiją
priklausomai nuo klinikinės išraiškos,
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
266
infekcijos vietos, rizikos veiksnių ir
adekvataus klinikinio atsako į gydymą prieš tai
pasikonsultavus su infektologu ar
mikrobiologu.
• Antibiotikoterapijos trukmė priklauso nuo
infekcijos vietos, sukėlėjo, atsako į gydymą ir
galimybės pašalinti infekcijos židinį (19).
• Vaikams su sepsiniu šoku antibiotikoterapija
turi būti pradedama kuo greičiau,
rekomenduotina per 1 val. nuo diagnozės
nustatymo. Uždelsta antibiotikoterapija su
kiekviena valanda didina mirštamumą (20).
4 paveikslas. Vaikų sepsio gydymo algoritmas (15).
Išvados
Vaikų sepsis yra būklė, kuri prasideda dėl
įvairiausių infekcijų ir pasižymi itin dideliu
mirštamumu. Dažniausiai vaikams sepsiu
komplikuojasi kvėpavimo takų, kraujo ar
virškinamojo trakto infekcijos. Diagnozuojant
remiamąsi SUAS kriterijais, klinikinių bei
labaratorinių tyrimų duomenimis. Norint sumažinti
mirties riziką dėl vaikų sepsio ir pagerinti išeitis,
būtina jau per pirmąją valandą koreguoti
hemodinamiką, nustatyti ir sanuoti infekcijos židinį
bei paskirti tinkamą empirinę antibiotikoterapiją.
Tam, kad visi šie veiksmai būtų atlikti tinkamai
privalu žinoti pediatrijos pacientų sepsio ypatumus
ir etiologijos, diagnostikos bei gydymo skirtumus
nuo suaugusiųjų.
Literatūra
1. Boeddha NP, Schlapbach LJ, Driessen GJ,
Herberg JA, Rivero-Calle I, Cebey-López M, et al.
Mortality and morbidity in community-acquired
sepsis in European pediatric intensive care units: A
prospective cohort study from the European
Childhood Life-threatening Infectious Disease
Study (EUCLIDS). Crit Care. 2018;22(1):1–13.
2. Pomerantz, W. J., Weiss, S. L., Kaplan, S. L., &
Randolph, A. G. Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) and sepsis in children:
Definitions, epidemiology, clinical manifestations,
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
267
and diagnosis. UpToDate, Waltham, MA. 2019
3. Weiss S, Balamuth F, Hensley J, Fitzgerald J,
Bush J, Nadkarni V et al. The Epidemiology of
Hospital Death Following Pediatric Severe Sepsis.
Pediatric Critical Care Medicine. 2017;18(9):823-
830.
4. Mathias B, Mira J, Larson SD. Pediatric Sepsis
Brittany. Curr Opin Pediatr. 2017;28(3):380–7.
5. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International
pediatric sepsis consensus conference: Definitions
for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.. ;
Pediatr Crit Care Med 2005.
6. Blatt NB, Srinivasan S, Mottes T, Shanley MM,
Shanley TP. Biology of sepsis: Its relevance to
pediatric nephrology. Pediatr Nephrol.
2014;29(12):2273–87.
7. Boomer L, Feliz A. Sepsis management and the
pediatric surgeon. Seminars in Pediatric Surgery.
2019;28(1):67-72.
8. Kėvalas R. Vaikų ligos, Modulo vadovas.
Kaunas; 2014. p. 362-267.
9. Bumbulienė Ž, Cimbalistienė L. Pediatrijos
praktikos vadovas. Vilnius; 2015. p. 662-666.
10. Neviere R. Pathophysiology of sepsis.
UpToDate. 2018.
11. Raugalė A, Bubnaitienė V. Vaikų ligos. 4
Tomas. Vilnius; 2005. p. 457.
12. Aneja RK, Carcillo JA. Differences between
adult and pediatric septic shock. Minerva
Anestesiol. 2011 Oct;77(10):986-92.
13. Varela-Patino M, Lopez-Izquierdo R, Velayos-
Garcia P, Alvarez-Manzanares J, Ramos-Sanchez
C, Carbajosa-Rodriguez V, et al. Usefulness of
infection biomarkers for diagnosing bacteremia in
patients with a sepsis code in the emergency
department. Infez Med. 2020 Mar 1;28(1):29-36.
14. Lloyd J, Ahrens E, Clark D, Dachenhaus T,
Nuss K. Automating a Manual Sepsis Screening
Tool in a Pediatric Emergency Department.
Applied Clinical Informatics. 2018;09(04):803-
808.
15. Dellinger R, Levy M, Rhodes A, Annane D,
Gerlach H, Opal S et al. Surviving Sepsis
Campaign. Critical Care Medicine.
2013;41(2):580-637.
16. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann
AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al. American College of
Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters
for Hemodynamic Support of Pediatric and
Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017
Jun;45(6):1061-93.
17. Paul R. Recognition, Diagnostics, and
Management of Pediatric Severe Sepsis and Septic
Shock in the Emergency Department. Pediatric
Clinics of North America. 2018;65(6):1107-1118.
18. Kawasaki T. Update on pediatric sepsis: a
review. Journal of Intensive Care. 2017;5(1)
19. Weiss S, Peters M, Alhazzani W, Agus M, Flori
H, Inwald D et al. Surviving sepsis campaign
international guidelines for the management of
septic shock and sepsis-associated organ
dysfunction in children. Intensive Care Medicine.
2020;46(S1):10-67.
20. Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F, Alpern
ER, Lavelle J, Chilutti M, et al. Delayed
antimicrobial therapy increases mortality and organ
dysfunction duration in pediatric sepsis. Crit Care
Med. 2014;42(11):2409–17.