Ligita Bespalovaitė1, Karolina Buožytė1, Gabrielė Baltrūnaitė1, Rasa Liutkevičienė2
1Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2Department of Ophthalmology, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania, Institute of Neuroscience, Laboratory of Ophthalmology, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Graves’ ophthalmopathy, thyroid – eye disease or orbitopathy associated with the activity of the thyroid gland is an immune mediated inflammatory disorder involving soft tissues (periorbital edema, conjunctival swelling), eyeball protrusion (frontal displace of the eye), double vision (diplopia), corneal damage and compression of the optic nerve. Graves’ ophthalmopathy is the most common and important extrathyroid expression of Graves’ disease. Greives’ ophthalmopathy is divided into three types: non-infiltration, infiltration, ophthalmopathy. The clinic is characterized by general symptoms of Graves’ disease: rapid and irregular heart rhythm, frequent defecation, enlarged thyroid gland, heat loss, nervousness, irritability, fatigue, shaking hands, weight loss. Also, symptoms of Graves’ ophthalmopathy: severe eye pain, blurred vision, bulging eyes, corneal opacity, lagopthalmus, bright or swollen disc of the optic nerve. Treatment is based on the severity and activity of Graves’ ophthalmopathy. For those with vision-threatening ophthalmopathy, first-line treatment is immunosuppressive or anti-inflammatory, but if the response is poor or the disease is inactive, immediate surgical intervention is required. Treatment of corneal changes: it is advisable to use topical ointments and antibiotics frequently (every hour). If these and other measures, such as instillation of topical ointments or antibiotics, are not sufficient to prevent corneal ulceration and perforation, temporary measures are needed to improve the closure of the eyelids. These include blepharoraphia, tarzoraphy, eyelid adhesion, amniotic membranes, and botulinum toxin. When dealing with an acute situation, it is necessary to constantly improve the closure of the eyelids. A corneal transplant may also be needed. Tarzoraphy is the joining of part or all of the upper and lower eyelids in such a way as to close the eye partially or completely. This procedure is used temporarily to heal the cornea or to protect it during a period of illness. This procedure can also be used for a longer period when the cornea needs to be protected from the risk of long-term damage. The amniotic membrane has anti-inflammatory and antimicrobial properties and the least immunogenicity, which is useful in the treatment of the eye. The main prevention method is the elimination of risk factors. Databases reviewed: Pubmed, Medscape, UpToDate.
Keywords: Graves’ ophthalmopathy, corneal damage, corneal treatment, prevention.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
102
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 102-111
Corneal lesions in case of endocrine ophthalmopathy: prevention
and treatment
Ligita Bespalovaitė
1
, Karolina Buožytė
1
, Gabrielė Baltrūnaitė
1
, Rasa Liutkevičienė
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2
Department of Ophthalmology, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania, Institute of Neuroscience,
Laboratory of Ophthalmology, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Graves’ ophthalmopathy, thyroid - eye disease or orbitopathy associated with the activity of the thyroid gland is
an immune mediated inflammatory disorder involving soft tissues (periorbital edema, conjunctival swelling),
eyeball protrusion (frontal displace of the eye), double vision (diplopia), corneal damage and compression of the
optic nerve. Graves’ ophthalmopathy is the most common and important extrathyroid expression of Graves’
disease. Greives’ ophthalmopathy is divided into three types: non-infiltration, infiltration, ophthalmopathy. The
clinic is characterized by general symptoms of Graves’ disease: rapid and irregular heart rhythm, frequent
defecation, enlarged thyroid gland, heat loss, nervousness, irritability, fatigue, shaking hands, weight loss. Also,
symptoms of Graves' ophthalmopathy: severe eye pain, blurred vision, bulging eyes, corneal opacity,
lagopthalmus, bright or swollen disc of the optic nerve. Treatment is based on the severity and activity of Graves'
ophthalmopathy. For those with vision-threatening ophthalmopathy, first-line treatment is immunosuppressive or
anti-inflammatory, but if the response is poor or the disease is inactive, immediate surgical intervention is required.
Treatment of corneal changes: it is advisable to use topical ointments and antibiotics frequently (every hour). If
these and other measures, such as instillation of topical ointments or antibiotics, are not sufficient to prevent
corneal ulceration and perforation, temporary measures are needed to improve the closure of the eyelids. These
include blepharoraphia, tarzoraphy, eyelid adhesion, amniotic membranes, and botulinum toxin. When dealing
with an acute situation, it is necessary to constantly improve the closure of the eyelids. A corneal transplant may
also be needed. Tarzoraphy is the joining of part or all of the upper and lower eyelids in such a way as to close
the eye partially or completely. This procedure is used temporarily to heal the cornea or to protect it during a
period of illness. This procedure can also be used for a longer period when the cornea needs to be protected from
the risk of long-term damage. The amniotic membrane has anti-inflammatory and antimicrobial properties and
the least immunogenicity, which is useful in the treatment of the eye. The main prevention method is the
elimination of risk factors. Databases reviewed: Pubmed, Medscape, UpToDate.
Keywords: Graves' ophthalmopathy, corneal damage, corneal treatment, prevention.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
103
Ragenos pažeidimas sergant endokrinine oftalmopatija:
prevencija ir gydymas
Ligita Bespalovaitė
1
, Karolina Buožytė
1
, Gabrielė Baltrūnaitė
1
, Rasa Liutkevičienė
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų akių ligų klinika, Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto, Neuromokslų Instituto, Oftalmologijos laboratorija, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Greivso oftalmopatija, skydliaukės - akių liga arba su skydliaukės veikla susijusi orbitopatija yra imunomedijuotas
uždegiminis sutrikimas, įtraukiantis minkštuosius audinius (periorbitalinė edema, junginės paburkimas), akies
obuolio išverstakumą (priekinis akies pasislinkimas), ekstraokulinių raumenų pakenkimą, sukeliantį dvejinimąsi
(diplopiją), ragenos pažeidimus ir regos nervo suspaudimą. Greivso oftalmopatija yra dažniausia ir svarbiausia
Greivso ligos ekstratiroidinė išraiška. Greivso oftalmopatija skirstoma į tris tipus: paprastąją (neinfiltracinę),
pabrinkiminę (infiltracinę), oftalmomiopatiją. Klinikai būdingi bendri hipertirozės simptomai: greitas ir
nereguliarus širdies ritmas, dažnas tuštinimasis, padidėjusi skydliaukė, šilumos netoleravimas, nervingumas,
irzlumas, nuovargis, rankų drebėjimas, svorio kritimas; taip pat ir Greivso oftalmopatijos simptomai: stiprus akių
skausmas, neryškus matymas, iššokusios akys, ragenos neskaidrumas, lagoftalmas, ryškus ar paburkęs regos
nervo diskas. Gydymas yra parenkamas pagal Greivso oftalmopatijos sunkumo ir aktyvumo laipsnį.
Turintiems regai grėsmingą oftalmopatiją, pirmosios eilės gydymas yra imunosupresinis ar priešuždegiminis,
tačiau jei atsakas yra blogas arba liga neaktyvi, būtina nedelsiant atlikti chirurginę intervenciją. Ragenos pokyčių
gydymas: tikslinga dažnai (kas valandą) vartoti vietinius tepalus ir antibiotikus. Jei šių ir kitų priemonių,
pavyzdžiui, vietinių tepalų ar antibiotikų lašinimo, nepakanka ragenos išopėjimui ir perforacijai išvengti, būtinos
laikinos priemonės akių vokų užvėrimui pagerinti. Tai apima blefarorafiją, tarzorafiją, vokų klijavimą, amniono
membranų ir botulino toksino taikymą. Suvaldžius ūmią situaciją, būtina nuolat gerinti akių vokų užvėrimą. Gali
prireikti ir ragenos persodinimo. Tarzorafija - tai dalies ar visų viršutinių ir apatinių vokų sujungimas taip, kad
dalinai arba visiškai vokai dengtų akį. Laikinai ši procedūra naudojama išgydyti ragenai arba jai per ligos
laikotarpį apsaugoti. Taip ši procedūra gali būti taikoma ir ilgesniam laikotarpiui, kuomet reikia apsaugoti rageną
nuo ilgalaikio pažeidimo pavojaus. Amniono membrana naudojama ragenai apsaugoti ir gydyti. Ji susideda iš trijų
sluoksnių: epitelio, pamatinės membranos ir stromos. Amniono membrana turi priešuždegiminių ir antimikrobinių
savybių ir mažą imunogeniškumą, kuris yra naudingas gydant akį. Pagrindinis prevencijos būdas yra endokrininę
oftalmopatiją koreguojamų rizikos veiksnių šalinimas. Apžvelgtos duomenų bazės: Pubmed, Medscape,
UpToDate.
Raktažodžiai: Greivso oftalmopatija, ragenos pažeidimas, ragenos gydymas, prevencija
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
104
Įvadas
Greivso oftalmopatija, skydliaukės - akių
liga arba su skydliaukės veikla susijusi orbitopatija
yra imunomedijuotas uždegiminis sutrikimas,
įtraukiantis minkštuosius audinius (periorbitalinė
edema, junginės paburkimas), akies obuolio
išverstakumą (priekinis akies pasislinkimas),
ekstraokulinių raumenų pakenkimą sukeliantį
dvejinimąsi (diplopija), ragenos pažeidimus ir regos
nervo suspaudimą [1]. Greivso oftalmopatija yra
dažniausia ir svarbiausia Greivso ligos
ekstratiroidinė išraiška [2]. Ši būklė paprastai
pasireiškia pacientams, sergantiems hipertiroziniu
autoimuniniu tiroiditu, tačiau kartais gali pasireikšti
pacientams, sergantiems eutiroidiniu ar
hipotiroidiniu autoimuniniu tiroiditu [3]. Greivso
oftalmopatijos dažnis yra 16 moterų arba 3 vyrai 100
000 žmonių per metus [4].
Greivso liga yra autoimuninis sutrikimas, kuomet
randami autoantikūnai prieš tirotropinio hormono
(TTH-R) receptorius. Nustatytas ryšys tarp
skydliaukę stimuliuojančių antikūnų ir
išverstakumo, o taip pat antikūnų, slopinančių TTH
prisijungimą prie TTH receptorių. Skydliaukę
stimuliuojantys antikūnai nustatomi apie 95 proc.
sergančiųjų Greivso oftalmopatijomis [5].
Šios literatūros apžvalgos tikslas yra
pateikti išsamią informaciją apie ragenos
pažeidimus, sergant endokrinologine oftalmopatija,
prevenciją ir gydymą. Taip pat ir apžvelgti šios ligos
valdymo gaires.
Etiologija ir epidemiologija
Greivso liga, kaip ir dauguma autoimuninių
ligų, pasireiškia žmonėms, turintiems šeiminę
anamnezę. Labiau būdinga yra monozigotiniams
dvyniams, nei dizigotiniams. Įtakos turi ir aplinkos
veiksniai, tokie kaip stresas, rūkymas, infekcija,
jodo poveikis, gimdymai, taip pat gali pasireikšti po
labai aktyvios antiretrovirusinės terapijos [6].
Greivso liga yra dažniausia hipertirozės priežastis,
sukelianti 60–80% hipertireozės atvejų. Bendras
hipertireozės paplitimas Jungtinėse Amerikos
Valstijose yra 1,2%, o dažnis yra nuo 20/100 000 iki
50/100 000. Dažniausiai tai būna 20-50 metų
žmonėms. Greivso liga dažniau serga moterys, nei
vyrai. Moterų ir vyrų rizika viso gyvenimo metu yra
atitinkamai 3% ir 0,5% [6].
Patofiziologija
Greivso ligą sukelia skydliaukę
stimuliuojantis imunoglobulinas, dar vadinamas
skydliaukę stimuliuojančiu antikūnu. B limfocitai
pirmiausia sintetina skydliaukę stimuliuojantį
imunoglobuliną skydliaukės ląstelėse, tačiau jis taip
pat gali būti sintetinamas limfmazgiuose ir kaulų
čiulpuose. B limfocitus stimuliuoja T limfocitai,
kuriuos antigenas „įjautrina“ skydliaukėje.
Skydliaukę stimuliuojantis imunoglobulinas
jungiasi su skydliaukę stimuliuojančio hormono
receptoriumi ant skydliaukės ląstelių membranos ir
stimuliuoja skydliaukę stimuliuojančio hormono
veikimą. Tai skatina skydliaukės hormonų sintezę ir
skydliaukės augimą, sukelia hipertiroidizmą ir
tiromegaliją [7].
Keletas aplinkos veiksnių, įskaitant nėštumą
(daugiausia po gimdymo), jodo perteklių, infekcijas,
emocinį stresą, rūkymą ir alfa interferoną, sukelia
imuninį atsaką į jautrius genus ir galiausiai sukelia
Greivso ligą.
Greivso orbitopatiją (oftalmopatiją) sukelia
uždegimas, ląstelių proliferacija ir padidėjęs akies
raumenų bei retroorbitinių jungiamųjų ir riebalinių
audinių išvešėjimas dėl skydliaukę stimuliuojančių
antikūnų ir citotoksinių T limfocitų išskiriamų
citokinų poveikio. Šie citokinai ir skydliaukę
stimuliuojantys antikūnai suaktyvina periorbitinius
fibroblastus ir preadipocitus, sukeldami hidrofilinių
glikozaminoglikanų perteklių ir retroorbitinių
riebalų augimą.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
105
Glikozaminoglikanai sukelia raumenų paburkimą,
sulaikydami vandenį. Šie pokyčiai sukelia proptozę,
diplopiją, ir periorbitinę edemą. Negydoma,
ilgainiui sukelia negrįžtamą raumenų fibrozę [8].
Kitų retų Greivso ligos pasireiškimų, tokių kaip
pretibialinė miksedema ir skydliaukės akropachija,
patogenezė yra menkai suprantama ir manoma, kad
tai yra dėl citokinų sukeltos fibroblastų
stimuliacijos. Manoma, kad daugelis hipertireozės
simptomų, tokie kaip tachikardija, prakaitavimas,
drebulys, voko atsilikimas ir spoksojimas, yra susiję
su padidėjusiu jautrumu katecholaminui [8].
Rizikos veiksniai
1. Lytis ir kilmė. Moterys Greivso liga serga
santykiu 2:1 dažniau nei vyrai [9]. Vyrai
sergantys Greivso liga turi tokią pačią Greivso
oftalmopatijos išsivystymo riziką [10]. Taip pat
vyrams Greivso oftalmopatija dažnai būna
sunkesnės formos ir pasireiškia vyresniame
amžiuje nei moterims [11]. Greivso
oftalmopatijos paplitimas skirtingas ir tarp
etninių grupių, azijiečiam tikimybė susirgti šia
liga yra mažesnė nei europiečiams [12].
2. Genetika. Greivso ligą sukelia antitirotropino
receptorių antikūnai. Tyrimai rodo, kad
kliniškai akivaizdi Greivso oftalmopatija yra
25–50% pacientų, sergančių Greivso
hipertireoze [13]. Autoimuninės skydliaukės
ligos buvimas yra būtinas, bet nepakankamas
Greivso oftalmopatijos vystymuisi [14]. Kad
tarp Greivso oftalmopatijos ir Greivso ligos gali
būti bendra etiologija, rodo glaudus laiko ryšys
tarp abiejų atsiradimo, nepriklausomai nuo to,
kuris įvyksta pirmasis, 80% sergančių pacientų
liga išsivysto per 18 mėnesių [15]. Tyrimai
buvo sutelkti į imunomoduliuojančius genus,
įskaitant žmogaus leukocitų antigeną-DR3,
citotoksinio T limfocitų antigeną, interleukino-
1 citokinų šeimą; IL-23 receptorius, CD40,
baltymų tirozino fosfatazę, T ląstelių
receptoriaus β grandinę, naviko nekrozės
faktorius-β ir įvairius su imunoglobulinu
susijusius genus. Be to, dėl įrodymų, kad esant
Greivso oftalmopatijai orbitoje sustiprėja tiek
tirotropino receptorių ekspresija, tiek naujų
riebalų ląstelių vystymasis [16].
3. Mechaniniai veiksniai. Kaulinės orbitos ribos
riboja uždegiminių audinių užpakalinę plėtrą
esant Greivso oftalmopatijai orbitoje. Todėl
padidėjęs orbitos riebalų ir papildomo raumens
tūris gali sukelti poslinkį. Tuomet reikia atlikti
orbitos dekompresiją, siekiant palengvinti
intraorbitalinį spaudimą. Remiantis anatomija,
pacientai sergantys Greivso oftalmopatija, turi
platesnį šoninės orbitos sienos kampą nei
įprastai [17]. Individualūs orbitos kontūro, venų
ar limfagyslių anatominiai pokyčiai gali
paskatinti kai kuriems pacientams, sergantiems
Greivso liga, didesnį polinkį į kliniškai
reikšmingą Greivso oftalmopatijos išsivystymą
arba gali paaiškinti asimetrinį akių pakenkimą
[18].
4. Tabako rūkymas. Rūkymas - rizikos veiksnys,
labiausiai susijęs su Greivso oftalmopatijos
išsivystymu arba būklės pablogėjimu [19].
Daugiau nei 40% rūkančiųjų išsivysto arba
pablogėja Greivso oftalmopatijos būklė, o tai
beveik dvigubai daugiau nei nerūkantiems [20].
Greivso oftalmopatijos rizika, susijusi su
aktyviu rūkymu, yra proporcinga per dieną
surūkytų cigarečių skaičiui, o buvę rūkaliai turi
mažesnę riziką nei dabartiniai rūkaliai. Europos
šalyse. Nustatyta didelė dalis oftalmopatijos
atvejų (52 proc.) jaunesniems nei 10 metų
vaikams (tikėtina, kad jie rūko pasyviai) tose
šalyse, kuriose rūkymas paplitęs> 25%
gyventojų. Priešingai, tose šalyse, kur rūkymo
paplitimas yra mažesnis, jaunesnių nei 10 metų
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
106
vaikų oftalmopatijos pasireiškimo procentas yra
mažesnis (19%) [21].
5. Skydliaukės funkcijos sutrikimas. Įrodyta, kad
tiek hiper-, tiek hipotirozė yra susijusi su
padidėjusia rizika vystytis ar pablogėti Greivso
oftalmopatijai [22].
6. Skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorių
antikūnai. Stimuliuojantys autoantikūnai
suaktyvina skydliaukę stimuliuojančio
hormono receptorius skydliaukės folikulinėse
ląstelėse, dėl ko atsiranda skydliaukės
hiperplazija ir nereguliuojama skydliaukės
hormonų gamyba ir sekrecija. Glaudus
klinikinis ryšys tarp Greivso hipertiroidizmo ir
oftalmopatijos rodo imunoreaktyvumą prieš
skydliaukę stimuliuojančio hormonų
receptorius, esantį tiek skydliaukėje, tiek
orbitoje [23].
7. Tiroksino ir trijodtironino kiekis.
Cirkuliuojantis trijodtironinas (T3) arba
tiroksinas (T4) taip pat gali būti susijęs su
oftalmopatija [24].
Klasifikacija
Greivso oftalmopatija skirstoma į tris tipus:
paprastąją (neinfiltracinę), pabrinkiminę
(infiltracinę), oftalmomiopatiją. Atsižvelgiama į
akių pokyčius: minkštųjų audinių pakitimus (vokų,
junginių paburkimą ir paraudimą), išverstakumą,
akispūdį, ragenos būklę, akių judesius, regėjimą ir
regos nervo būklę. Šiuo atveju palyginama ragenos
būklė, sergant skirtingų tipų Greivso oftalmopatija
[5]. (1 lentelė)
1 lentelė. Ragenos būklė, sergant skirtingų tipų Greivso oftalmopatija
Paprastoji (neinfiltracinė)
Pabrinkiminė
(infiltracinė)
Oftalmomiopatija
Ragena
Nėra pakitimų
Nėra pakitimų.
Sumažėjęs jautrumas.
Infiltratai.
Prakiurimas.
Nėra pakitimų.
Sumažėjęs jautrumas.
Infiltratai.
Prakiurimas.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
107
Klinika
Bendri hipertirozės simptomai [25]:
1. Greitas ir nereguliarus širdies ritmas
2. Dažnas tuštinimasis
3. Padidėjusi skydliaukė
4. Šilumos netoleravimas
5. Nervingumas ir irzlumas
6. Nuovargis ir raumenų silpnumas
7. Rankų drebėjimas
8. Miego sutrikimai
9. Svorio kritimas
10. Miksedema
11. Greivso dermatopatija
12. Greivso oftalmopatija
Greivso oftalmopatijos simptomai (2 lentelė):
2 lentelė. Greivso oftalmopatijos simptomai
Stiprus akių skausmas
Svetimkūnio pojūtis
Neryškus matymas, kuris neišnyksta mirktelėjus akį ar užmerkus vieną akį
Spalvų juslės sutrikimas
Iššokusios akys
Ragenos paburkimas
Lagoftalmas (nevisiškas užsimerkimas)
Blyškus ar paburkęs regos nervo diskas
Stebimos gyslainės raukšlės atliekant akių dugno apžiūrą
Gydymas
Gydymas yra pagrįstas Greivso
oftalmopatijos sunkumo ir aktyvumo lapsniu [26].
Lengvos formos gali savaime pagerėti, todėl
paprastai pakanka paprasčiausio gydymo ir
simptomų valdymo. Simptomams palengvinti
rekomenduojami tepalai. Paprastai
nerekomenduojama vartoti gliukokortikoidų ir
taikyti radioterapiją [27].
Pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ar sunki
oftalmopatija, gydymas priklauso nuo to, ar liga yra
"aktyvi", ar "neaktyvi". Pacientams, sergantiems
aktyvia liga, reikia skirti imunosupresinį ar
priešuždegiminį gydymą, sisteminį gydymą ir (arba)
radioterapiją. Priešingai, pacientams, kuriems
neaktyvi forma, turėtų būti sprendžiama dėl
operacijos.
Turintiems regai grėsmingą oftalmopatiją,
pirmosios eilės gydymas yra imunosupresinis ar
priešuždegiminis, tačiau jei atsakas yra blogas arba
liga neaktyvi, būtina nedelsiant atlikti chirurginę
intervenciją.
Chiruginis gydymas
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
108
Yra dvi chirurginės galimybės: orbitos dekompresija
ir korekcinė chirurgija, skirta voko atitraukimui ir
ribojančiai miopatijai. Chirurginio gydymo
indikacijos yra regos neuropatija, nuolatinis
uždegimas, atspari gydymui steroidais, noras
sumažinti perteklinę proptozę ir kosmetinis
diskomfortas. Chirurgai turi nuspręsti ar pašalinti
orbitines kaulines sienas ir riebalus [27].
Sisteminis gydymas
Aktyvios vidutinio sunkumo ar sunkios
oftalmopatijos gydymas yra sisteminiai
gliukokortikoidai, atsižvelgiant į jų priešuždegiminį
ir imunosupresinį poveikį. Į veną leidžiamų
gliukokortikoidų atsakas yra didesnis ir jie yra
geriau toleruojami nei geriamieji.
Kiti medicininiai variantai, turintys įrodytą
veiksmingumą, yra ciklosporinas, plačiausiai
vartojamas imunosupresantas, vartojamas kartu su
geriamuoju prednizonu [27]. Taip pat kiti vaistai,
tokie kaip etanerceptas, TNF-a inhibitorius,
vartojamas autoimuninėms ligoms gydyti, remiantis
gebėjimu reguliuoti daugelio organų sistemų
imuninį-uždegiminį atsaką, nėra labai veiksmingi
[28]. Kiti agentai, tokie kaip somatostatinas,
peptidinis hormonas, reguliuojantis endokrininę
sistemą ir slopinantis daugybę antrinių hormonų,
atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose neturėjo
įrodytos naudos [28].
Radioterapija
Poveikis priešuždegiminis ir imunosupresinis.
Radioterapijos naudojimo Greivso oftalmopatijos
pagrindas yra jo moduliuojamas uždegiminio atsako
vaidmuo apšvitintuose audiniuose. Todėl tai galėtų
būti svarstoma alternatyva sisteminei
priešuždegiminei terapijai [29].
Ragenos pokyčių gydymas
Tikslinga dažnai (kas valandą) vartoti vietinius
tepalus ir antibiotikus. Jei šių ir kitų priemonių,
pavyzdžiui, vietinių tepalų ar antibiotikų lašinimo,
nepakanka ragenos išopėjimui ir perforacijai
išvengti, būtinos laikinos priemonės akių vokų
užvėrimui pagerinti. Tai apima blefarorafiją,
tarzorafiją, vokų klijavimą, dengimą amniono
membrana ir botulino toksino injekcijas. Suvaldžius
ūmią situaciją, būtina nuolat gerinti akių vokų
užvėrimą. Gali prireikti ir ragenos persodinimo
operacijos.
Tarzorafija
Tai dalies ar visų viršutinių ir apatinių vokų
sujungimas taip, kad dalinai arba visiškai uždarytų
akį. Laikinai ši procedūra naudojama išgydyti
ragenos pakenkimą arba jai per ligos laikotarpį
apsaugoti. Taip gali būti ši procedūra taikoma ir
ilgesniam laikotarpiui, kuomet reikia apsaugoti
rageną nuo ilgalaikio pažeidimo pavojaus. Kuomet
taikoma tarzorafija ilgesniam laikotarpiui
dažniausiai uždaromi šoniniai vokų kraštai, todėl
pacientas mato pro centrinę ragenos dalį [30].
Amniono membrana
Amniono membrana naudojama ragenai apsaugoti ir
gydyti. Ji susideda iš trijų sluoksnių: epitelio,
pamatinės membranos ir stromos. Amniono
membrana turi priešuždegiminių ir antimikrobinių
savybių ir mažą imunogeniškumą, kuris yra
naudingas gydant akį [31].
Prevencija
Pagrindinis prevencijos būdas yra
endokrininę oftalmopatiją koreguojamų rizikos
veiksnių šalinimas. Vienas iš pagrindinių yra
rūkymo atsisakymas. Taip pat skydliaukės veiklos
sutrikimų gydymas. Esant oftalmopatijai dažni yra
ragenos pažeidimai, todėl saugant ją turėtų būti
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
109
taikomas gydymas atsižvelgiant į oftalmopatijos
sunkumo laipsnį. Turi būti skiriami tepalai,
antibiotikai, drėgmės kameros norint išvengti
ragenos išopėjimo ir perforacijos. Jau esant dideliam
akių vokų neužsidarymui turėtų būti taikomos
chirurginės intervencijos.
Išvados
1. Greivso oftalmopatija yra dažniausia ir
svarbiausia Greivso ligos ekstratiroidinė
išraiška.
2. Dažniausiai Greivso oftalmopatija išsivysto
vidutinio amžiaus hipertiroze sergančioms
moterims, linkusioms patirti kasdienį stresą.
3. Rūkantiems ir paveldėjimo riziką turintiems
pacientams yra statistiškai reikšmingesnė rizika
oftalmopatijai bei sunkesnei ligos eigai.
4. Gydymas yra pagrįstas Greivso oftalmopatijos
sunkumo ir aktyvumo laipsniu.
5. Turintiems regai grėsmingą oftalmopatiją,
pirmosios eilės gydymas yra imunosupresinis ar
priešuždegiminis, tačiau jei atsakas yra blogas
arba liga neaktyvi, būtina nedelsiant atlikti
chirurginę intervenciją.
6. Pagrindinis prevencijos būdas yra endokrininę
oftalmopatiją koreguojamų rizikos veiksnių
šalinimas. Vienas iš pagrindinių yra rūkymo
atsisakymas.
Literatūra
[1] Bartalena L., Graves’ Disease: Complications.
In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold
KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits
M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer
F, Vinik A, editors. Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2018
Feb 20.
[2] Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A., et al.
Consensus statement of the European Group on
Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of
GO. European Journal of Endocrinology.
2008;158(3):273–285. doi: 10.1530/eje-07-0666.
[3] Bahn R. S. Graves' ophthalmopathy. The New
England Journal of Medicine. 2010;362(8):726–
738. doi: 10.1056/nejmra0905750.
[4] Bartley G. B. The epidemiologic characteristics
and clinical course of ophthalmopathy associated
with autoimmune thyroid disease in Olmstead
County, Minnesota. Transactions of the American
Ophthalmological Society. 1994;92:477–588.
[5] Akių ligų vadovas. Sudarytojai prof. A. Blužienė
ir prof. V. Jašinskas. Kaunas. 2005. 411-417 psl.
[6] Hussain YS, Hookham JC, Allahabadia A,
Balasubramanian SP. Epidemiology, management
and outcomes of Graves' disease-real life data.
Endocrine. 2017 Jun;56(3):568-578. [PMC free
article] [PubMed]
[7] Diana T, Olivo PD, Kahaly GJ. Thyrotropin
Receptor Blocking Antibodies. Horm Metab Res.
2018 Dec;50(12):853-862. [PMC free article]
[PubMed]
[8] Li Z, Cestari DM, Fortin E. Thyroid eye disease:
what is new to know? Curr Opin Ophthalmol. 2018
Nov;29(6):528-534. [PubMed]
[9] Burch HB. Wartofsky L. Graves'
ophthalmopathy: current concepts regarding
pathogenesis and management. Endocr Rev.
1993;14:747–793. [PubMed] [Google Scholar]
[10] Kendler DL. Lippa J. Rootman J. The initial
clinical characteristics of Graves' orbitopathy vary
with age and sex. Arch Ophthalmol. 1993;111:197–
201. [PubMed] [Google Scholar]
[11] Lim SL. Lim AK. Mumtaz M. Hussein E. Wan
Bebakar WM. Khir AS. Prevalence, risk factors, and
clinical features of thyroid-associated
ophthalmopathy in multiethnic Malaysian patients
with Graves' disease. Thyroid. 2008;18:1297–1301.
[PubMed] [Google Scholar]
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
110
[12] Tellez M. Cooper J. Edmonds C. Graves'
ophthalmopathy in relation to cigarette smoking and
ethnic origin. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;36:291–
294. [PubMed] [Google Scholar]
[13] Wiersinga WM. Bartalena L. Epidemiology and
prevention of Graves' ophthalmopathy. Thyroid.
2002;12:855–860. [PubMed] [Google Scholar]
[14] Salvi M. Zhang ZG. Haegert D. Woo M.
Liberman A. Cadarso L. Wall JR. Patients with
endocrine ophthalmopathy not associated with overt
thyroid disease have multiple thyroid
immunological abnormalities. J Clin Endocrinol
Metab. 1990;70:89–94. [PubMed] [Google Scholar]
[15] Wiersinga WM. Smit T. van der Gaag R.
Koornneef L. Temporal relationship between onset
of Graves' ophthalmopathy and onset of thyroidal
Graves' disease. J Endocrinol Invest. 1988;11:615–
619. [PubMed] [Google Scholar]
[16] Bahn RS. Graves' ophthalmopathy. N Engl J
Med. 2010;362:726–738. [PMC free article]
[PubMed] [Google Scholar]
[17] Baujat B. Krastinova D. Bach CA. Coquille F.
Chabolle F. 2006 Orbital morphology in
exophthalmos, exorbitism. Plast Reconstr Surg.
117:542–550. discussion 551–542. [PubMed]
[Google Scholar]
[18] Wiersinga WM. Smit T. van der Gaag R.
Mourits M. Koornneef L. Clinical presentation of
Graves' ophthalmopathy. Ophthalmic Res.
1989;21:73–82. [PubMed] [Google Scholar]
[19] Traisk F. Tallstedt L. Abraham-Nordling M.
Andersson T. Berg G. Calissendorff J. Hallengren B.
Hedner P. Lantz M. Nystrom E. Ponjavic V. Taube
A. Torring O. Wallin G. Asman P. Lundell G.
Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment
for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs
or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab.
2009;94:3700–3707. [PubMed] [Google Scholar]
[20] Bartalena L. Marcocci C. Bogazzi F. Manetti L.
Tanda ML. Dell'Unto E. Bruno-Bossio G. Nardi M.
Bartolomei MP. Lepri A. Rossi G. Martino E.
Pinchera A. Relation between therapy for
hyperthyroidism and the course of Graves'
ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998;338:73–78.
[see comment] [PubMed] [Google Scholar]
[21] Krassas GE. Segni M. Wiersinga WM.
Childhood Graves' ophthalmopathy: results of a
European questionnaire study. Eur J
Endocrinology/Eur Fed Endocr Soc. 2005;153:515–
521. [PubMed] [Google Scholar]
[22] DeGroot LJ. Mangklabruks A. McCormick M.
Comparison of RA 131I treatment protocols for
Graves' disease. J Endocrinol Invest. 1990;13:111–
118. [PubMed] [Google Scholar]
[23] Davies TF. Teng CS. McLachlan SM. Smith
BR. Hall R. Thyrotropin receptors in adipose tissue,
retro-orbital tissue and lymphocytes. Mol Cell
Endocrinol. 1978;9:303–310. [PubMed] [Google
Scholar]
[24] Tallstedt L. Lundell G. Torring O. Wallin G.
Ljunggren JG. Blomgren H. Taube A. Sjoberg HE.
Saaf M. Thoren M. Alinder I. Farnebo LO.
Hamberger B. Hall P. Tengroth B. Lowhagen T.
Norberg R. Curstedt T. Occurrence of
ophthalmopathy after treatment for Graves'
hyperthyroidism. N Engl J Med. 1992;326:1733–
1738. [PubMed] [Google Scholar]
[25] Yeung SJ, Habra MA, Chiu AC. Graves’
disease. Medscape emedicine website.
http://emedicine.medscape.com/article/120619-
overview#a6 External link. Updated March 2017.
Accessed August 17, 2017
[26] Micke O., Seegenschmiedt M.H. German
working group on radiotherapy in germany.
Consensus guidelines for radiation therapy of benign
diseases: Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002;52(2):496–513. [PubMed] [Google Scholar]
[27] Marcocci C., Marinò M. Treatment of mild,
moderate-to-severe and very severe Graves’
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
111
orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.
2012;26:325–337. [PubMed] [Google Scholar]
[28] Stiebel-kalish H., Robenshtok E.,
Hasanreisoglu M., Ezrachi D., Shimon I., Leibovici
L. Treatment modalities for Graves’
ophthalmopathy: systematic review and
metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab.
2009;94(8):2708–2716. [PubMed] [Google Scholar]
[29] Cardoso C.C., Giordani A.J., Wolosker A.M.,
Souhami L., Manso P.G., Dias R.S. Protracted
hypofractionated radiotherapy for Graves'
ophthalmopathy: a pilot study of clinical and
radiologic response. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2012;82(3):1285–1291. [PubMed] [Google Scholar]
[30] Saul Rajak, Oculoplastic Fellow: South
Australian Institute of Ophthalmology, Royal I
Adelaide Hospital, Adelaide, Australia. Honorary
lecturer: International Centre for Eye Health,
London School of Hygiene and Tropical Medicine,
London, UK.
[31] Kushner BJ. The benefits, risks, and efficacy of
strabismus surgery in adults. Optom Vis Sci
2014;91(5):e102-109.