Wernicke encephalopathy – a literature review

admin

Full article

https://doi.org/10.53453/ms.2024.11.2

Wernicke encephalopathy: a literature review
Matas Nasvytis
1
, Urtė Stankevičiūtė
2
1
Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. Wernicke encephalopathy (WE) is an acute neurological syndrome caused by thiamine deficiency.
First described by Karl Wernicke in 1881, the disease is characterized by a triad of symptoms—encephalopathy,
ataxia, and ocular disturbances. WE is underdiagnosed (80 % of cases identified post-mortem) and inadequately
treated (20 % mortality rate in the acute phase). Poor treatment and diagnostic outcomes necessitate better
education on this topic.
Aim. This article aims to comprehensively review and summarize the scientific literature on WE, according to
the latest diagnostic and treatment recommendations.
Materials and methods. A literature review was conducted, searching PubMed, ClinicalKey, Cochrane Library,
and UpToDate databases using English keywords "Wernicke encephalopathy," "Wernicke-Korsakoff syndrome,"
and "thiamine deficiency". Thirty-four English-language publications were analysed.
Results. Alcohol abuse is the main cause of thiamine deficiency resulting in WE however, up to 26 % of cases
have non-alcoholic origins. Various conditions including hyperemesis gravidarum, anorexia nervosa, oncological
diseases, bariatric surgery, or hypermetabolic states, can cause WE. The classic triad rarely occurs in its entirety;
various autonomic dysregulations accompany typical symptoms with Korsakoff's syndrome developing later.
Diagnosis is clinical, based on the Caine criteria, with magnetic resonance imaging recommended for
confirmation. Treatment for WE is based on intravenous thiamine replacement therapy. The prognosis is poor,
with 17-20 % mortality in the acute phase and 85% experiencing severe residual symptoms.
Conclusions. Inadequate diagnosis of WE is often attributed to its atypical presentation and varied etiological
factors. Better education on this topic is crucial for improving outcomes by ensuring timely diagnosis and adequate
treatment.
Keywords: Wernicke encephalopathy, Wernicke-Korsakoff syndrome, thiamine deficiency.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2024 Vol. 12 (5), p. 9-31, https://doi.org/10.53453/ms.2024.11.2
9
Wernicke encefalopatija: literatūros apžvalga
Matas Nasvytis
1
, Urtė Stankevičiūtė
2
1
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Wernicke encefalopatija (WE) — tai ūminis neurologinis sindromas, sukeliamas tiamino stokos. Ligą,
charakterizuojamą simptomų triados — encefalopatijos, ataksijos ir akių judesių sutrikimų, pirmasis aprašė Karl
Wernicke dar 1881 metais. Vis dėlto ši liga vis dar nepakankamai diagnozuojama (80% atvejų nustatoma tik
pomirtinių tyrimų metu) ir nepakankamai gydoma (mirštamumas ūmioje fazėje siekia iki 20%). Prasti gydymo ir
diagnostikos rezultatai reikalauja geresnio medicinos bendruomenės švietimo šia tema.
Tikslas. Šiuo straipsniu siekiama nuodugniai apžvelgti ir apibendrinti mokslinę literatūrą WE tematika, aprašant
naujausias diagnostikos ir gydymo rekomendacijas.
Metodika. Tyrimo metodas – literatūros apžvalga. Mokslinių publikacijų paieška atlikta PubMed, ClinicalKey,
Cochraine Library ir UpToDate duomenų bazėse, naudojant angliškus raktažodžius „Wernicke encefalopatija“,
„Wernicke-Korsakovo sindromas“ ir „tiamino stoka“. Atrinktos ir analizuotos 34 mokslinės publikacijos anglų
kalba, prioritetą teikiant naujausioms publikacijoms.
Rezultatai. WE sukelianti tiamino stoka, dažniausiai sukeliama piktnaudžiavimo alkoholiu, tačiau net iki 26%
atvejų WE yra nealkoholinės kilmės, sukeliama tokių būklių kaip hyperemesis gravidarum, nervinė anoreksija,
onkologinės ligos, bariatrinė chirurgija ar hipermetabolinės būklės. Pilna klasikinė triada pasireiškia retai, ligai
būdingi įvairūs autonominiai reiškiniai bei vėliau išsivystantis Korsakovo sindromas. Diagnozė nustatoma
remiantis klinikiniais Caine kriterijais, patvirtinimui rekomenduojama magnetinio rezonanso tomografija.
Gydymas grindžiamas intravenine pakaitine tiamino terapija. Ligos išeitys blogos, nulemtos nepakankamos
diagnostikos ir gydymo: tinkamai negydant 17-20% pacientų miršta ūmioje ligos fazėje, o 85% išgyvenusiųjų
patiria sunkius liekamuosius reiškinius: Korsakovo sindromą ir eisenos sutrikimus.
Išvados. Nepakankamą WE diagnostiką lemia dažnai netipinis ligos pasireiškimas ir ne visada būdingi
etiologiniai faktoriai. Geresnis švietimas šia tema itin svarbus siekiant pagerinti ligos išeitis užtikrinant savalaikę
diagnostiką ir pakankamą gydymą.
Raktažodžiai: Wernicke encefalopatija, Wernicke-Korsakovo sindromas, tiamino stoka.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
10
1. Įvadas
Wernicke encefalopatija (WE) yra ūminis
neurologinis sindromas, sukeliamas tiamino
(vitamino B1) stokos organizme (1). Tai gana reta,
kliniškai sudėtinga ir katastrofiškus padarinius
galinti turėti liga, reikalaujanti greitos ir tikslios
diagnozės bei gydymo (2,3). WE pavadinta Karl
Wernicke garbei, kuris pirmasis aprašė šią ligą dar
1881 m. savo veikale „Lehrbuch der
Gehirnkrankheiten: für Aerzte und Studirende“
(„Smegenų ligų vadovėlis: gydytojui ir studentui“).
Šioje knygoje aprašyti trys pacientai, kuriems
pasireiškė charakteringa triada, tapusi WE vizitine
kortele, — encefalopatija, akių judesių sutrikimai ir
ataksija (4).
Pagrindinis WE predisponuojantis faktorius yra
piktnaudžiavimas alkoholiu. Vis dėlto net tarp
pirmųjų trijų aprašytų atvejų vienas buvo
nealkoholinės kilmės: aprašyta jauna moteris, kuri
išgėrė sieros rūgšties bandydama nusižudyti. Sieros
rūgštis sukėlė smarkų ir ilgalaikį vėmimą, sukėlusį
tiamino stoką, ir pacientei pasireiškė klasikinė
simptomų triada (4). Taigi WE etiologija
neapsiriboja piktnaudžiavimu alkoholiu ir gali būti
labai įvairi. Be to, modernių klinikinių tyrimų
duomenimis, pilna triada pasireiškia retai, o atskiri
jos komponentai dažnai lydimi netipinių simptomų.
Ligos gydymas yra etiologinis ir labai paprastas —
pakaitinė tiamino terapija.
Nors WE kaip nozologinis vienetas žinoma jau
beveik 150 metų, ir yra gana plačiai paplitusi (kai
kurių autorių duomenimis sergamumas bendrojoje
populiacijoje siekia beveik 3% (6)), ši liga vis dar
labai retai diagnozuojama, beveik 80% jos atvejų
nustatoma tik pomirtinio tyrimo metu. Net ir esant
etiologinio gydymo galimybei, ligos išeitys taip pat
labai prastos, o didelis mirtingumas (ūmioje fazėje
miršta iki 20 % pacientų) ir didelis liekamųjų
reiškinių dažnis (iki 85 % išgyvenusiųjų patiria
sunkius liekamuosius reiškinius) yra sąlygoti
nepakankamo gydymo.
Tokie prasti diagnostikos ir gydymo rezultatai
nurodo reikiamybę šviesti medicinos specialistus šia
tema. Nors liga minima daugumoje neurologijos
vadovėlių, iki šiol lietuvių kalba nėra nuodugnios
apžvalgos, susisteminančios informaciją apie šią
ligą.
Šios apžvalgos tikslas — išnagrinėti mokslinę
literatūrą ir nuodugniai aprašyti WE epidemiologiją,
etiologiją, patogenezę, klinikos ir diagnostikos
subtilybes, naujausias gydymo ir prevencijos
rekomendacijas bei galimas ligos išeitis ir prognozę.
2. Metodika
Pasirinktas tyrimo metodas – literatūros apžvalga.
Mokslinių straipsnių paieška atlikta PubMed,
ClinicalKey, Cochraine Library ir UpToDate
duomenų bazėse, naudojant angliškus raktažodžius
„Wernicke encefalopatija“ (angl. Wernicke
encephalopathy), „Wernicke-Korsakovo sindro-
mas“ (angl. Wernicke-Korsakoff syndrome) ir
„tiamino stoka“ (angl. thiamine deficiency).
Atrinktos publikacijos anglų kalba, prioritetas
teiktas naujesnėms publikacijoms. Analizuotos 34
mokslinės publikacijos.
3. Rezultatai
3.1. Epidemiologija
Didžioji dauguma duomenų apie WE paplitimą
bendrojoje populiacijoje gauta iš autopsijų tyrimų
įvairiose šalyse. Didžiausias šiai ligai būdingų
patologinių smegenų pakitimų dažnis nustatytas
Australijoje atlikto autopsijų tyrimo metu 1989 m. ir
siekė 2,8 % visų tirtųjų (6). Vėlesnių histologinių
post mortem studijų duomenimis, vakarietiškose
populiacijose WE dažnis svyruoja tarp 0,4 % ir
2,8 %, o vidutiniškai siekia 1,3 % (2,3,5,7–10). Liga
labiau paplitusi tarp vyrų (♂:♀ = 1,7:1) (1,2,5,9).
Daugumos autorių teigimu, tai lemia didesnis
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
11
piktnaudžiavimo alkoholiu paplitimas tarp vyrų. Kai
kurių studijų duomenimis, piktnaudžiavimo
alkoholiu sukeltos WE (AWE) paplitimas didesnis
tarp vyrų (♂:♀ = nuo 1,69:1 iki 6:1), o nesusijusios
su alkoholio vartojimu WE (NAWE) paplitimas
didesnis tarp moterų (♂:♀ = nuo 1:1,43 iki 1:1,84)
(1,11). Panašūs pasiskirstymo ypatumai stebimi ir
kalbant apie susirgimo amžių: vidutinis pirmą kartą
AWE susirgusiųjų amžius buvo 55,1 metų, tuo tarpu
NAWE — 50,7 metų (11). Ligos paplitimo skirtumų
tarp skirtingų rasių atstovų nenustatyta (5,9).
WE yra retai diagnozuojama liga. Autopsijų studijų
metu nustatomas WE dažnis yra gerokai didesnis nei
klinikinių tyrimų metu (2,3,8,9,12). Keleto
pomirtinių tyrimų metaanalizių duomenimis, WE
buvo kliniškai įtarta tik maždaug trečdaliu su
alkoholiu susijusių ir tik 6 % su alkoholiu
nesusijusių šios ligos atvejų, nustatytų po mirties
(3). Kitų studijų duomenimis, tik apie 20 % visų
nustatytų WE atvejų diagnozuojama dar pacientui
esant gyvam, tuo tarp 80 % atvejų diagnozė buvo
nustatyta po mirties (8,9,12,13). Taip pat
paminėtina, kad pomirtiniai tyrimai atliekami tik
neaiškiais atvejais, taigi tikėtina, kad nediagnozuotų
ligos atvejų skaičius yra dar didesnis (3).
3.2 Etiologija
Pagrindinis ir bene vienintelis etiopatogenetinis
veiksnys, sukeliantis WE, yra tiamino (vitamino B1)
trūkumas (1–3,5,7,8,10,14,15). Žmogaus organiz-
mui reikia 1-2 mg tiamino per dieną, o sveiko
žmogaus organizme paprastai būna sukaupta tarp 30
ir 50 mg šio vitamino atsargų. Negaunant pakan-
kamai tiamino, šios atsargos išnaudojamos per 18
dienų – 6 savaičių laikotarpį (1). Išskiriami 5
pagrindiniai tiamino stokos išsivystymo mecha-
nizmai: 1) sumažėjęs tiamino prieinamumas
mityboje; 2) sumažėjęs tiamino pasisavinimas iš
virškinimo trakto (VT); 3) sutrikęs tiamino
transportas organizme ir atsargų kaupimas; 4)
sutrikęs viduląstelinis tiamino panaudojimas; 5)
padidėjęs tiamino suvartojimas arba pašalinimas.
3.2.1 Piktnaudžiavimo alkoholiu sukeliama
tiamino stoka
WE tradiciškai siejama su piktnaudžiavimu
alkoholiu (3,11,15), o tai, kad piktnaudžiavimas
alkoholiu išlieka pagrindiniu WE etiologiniu
veiksniu, patvirtina ir moksliniai tyrimai. Skirtingų
autorių duomenimis, nuo 50 iki 92,2 % visų WE
atvejų susiję su piktnaudžiavimu alkoholiu (11,15).
Nustatyta, kad tarp turinčiųjų priklausomybę nuo
alkoholio autopsijų metu pakitimai būdingi WE
aptinkami ženkliai dažniau nei bendroje
populiacijoje: nuo 12,5 iki 35 % tirtųjų (1,3,16), o
tarp tirtųjų, kurių mirtys buvo susijusios su
alkoholio vartojimu, siekia net 29 – 59 % (1). Taip
pat dauguma mirusiųjų, kuriems nustatyti WE
būdingi pakitimai, buvo piktnaudžiaujantys
alkoholiu (2).
Tokio tvirto ryšio tarp piktnaudžiavimo alkoholiu ir
WE priežastis yra paprasta: alkoholio vartojimas
dalyvauja visuose penkiuose minėtuose tiamino
stokos vystymosi mechanizmuose.
1) Sumažėjęs tiamino prieinamumas mityboje
Sunkią priklausomybę nuo alkoholio turintys
asmenys didžiąją dalį organizmui reikalingos
energijos gauna iš vartojamo alkoholio. Tai lemia
skurdžią mitybą, stokojančią visų vitaminų ir
mikroelementų. Be to, apsinuodijimo alkoholiu
sukeltas pykinimas ir vėmimas sukelia tiamino
praradimą su skrandžio turiniu ir dar labiau riboja jo
pasisavinimą (1,5,7,8,15).
2) Sumažėjęs tiamino pasisavinimas iš VT
Žarnos spindyje su maistu gautas tiaminas fosfatazių
hidrolizuojamas į laisvą tiaminą. Laisvas tiaminas
plonosios žarnos gleivinės fermento difosfokinazės
konvertuojamas į tiamino pirofosfatą (aktyvią
tiamino formą), per gleivinę rezorbuojamas į
kraujotaką ir nugabenamas saugoti į kepenis,
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
12
skersaruožius raumenis, širdį, inkstus, smegenis ir
kitus didelį energijos poreikį turinčius organus (1).
Alkoholis sutrikdo laisvo tiamino rezorbciją ir
aktyvų transportą per žarnos sienelę bei inaktyvuoja
difosfokinazę, sutrikdydamas aktyvios tiamino
formos susidarymą ir rezorbciją į kraujotaką
(1,2,8,9,15). Be to, alkoholio sukeltas kepenų
funkcijos nepakankamumas pasireiškia vėmimu,
steatorėja ir viduriavimu, kurie dar labiau trikdo
tiamino rezorbciją iš VT (8).
3) Sutrikęs tiamino transportas organizme ir
atsargų kaupimas
Didžioji dalis tiamino atsargų kaupiama kepenyse.
Alkoholio sukelta kepenų pažaida mažina šio
organo galimybes kaupti tiamino atsargas
(1,5,8,9,15). Alkoholis taip pat sutrikdo tiamino
pernašą per hematoencefalinį barjerą (HEB) ir taip
sutrikdo šio gyvybiškai svarbaus vitamino patekimą
į smegenis (8). Tai patvirtina ir gyvūnų modelis,
kurio metu ilgalaikis alkoholio skyrimas lėmė
tiamino atsargų sumažėjimą tiek kepenyse, tiek
smegenyse (1).
4) Sutrikęs viduląstelinis tiamino
panaudojimas
Kaip jau minėta, alkoholis trikdo aktyvios tiamino
formos — tiamino pirofosfato — susidarymą,
slopindamas fermentą difosfokinazę. Šis procesas
svarbus, nes tik aktyvi tiamino forma gali dalyvauti
gyvybiškai svarbių metabolizmo reakcijų
katalizavime. Be to, tiamino pirofosfatui jungiantis
prie fermentų reikalingas magnis, kurio trūkumą taip
pat sukelia ilgalaikis alkoholio vartojimas (8,11,15).
Ilgalaikis piktnaudžiavimas alkoholiu taip pat lemia
transketolazės (vieno svarbiausių tiamino
aktyvuojamų fermentų) nuolatinę sąveiką su
etilaldehidu (alkoholio metabolizmo produktu), kuri
sukelia šio fermento struktūrinį nestabilumą (8).
5) Padidėjęs tiamino suvartojimas
Tiaminas yra etanolį skaidančių fermentų
kofaktorius, taigi jis gyvybiškai reikalingas etanolio
metabolizmui. Tokiu būdu dažnas alkoholio
vartojimas didina tiamino sunaudojimą ląstelėse
(2,3,7).
3.2.2 Kiti etiologiniai veiksniai
Nors piktnaudžiavimas alkoholiu yra pagrindinė
WE išsivystymo priežastis, tai ne vienintelis
etiologinis šios ligos veiksnys (1). Kai kurių studijų
duomenimis, net 23 % visų WE atvejų pacientai
nebuvo piktnaudžiaujantys alkoholiu (2). Su
alkoholio vartojimu nesusijusios būklės veikia per
visus 5 tiamino stokos vystymosi mechanizmus.
1) Sumažėjęs tiamino prieinamumas mityboje
Sumažėjusio tiamino prieinamumo mityboje
pagrindinės priežastys yra nevisavertė mityba,
badavimas ar būklės, sukeliančios ilgalaikį
pykinimą ar vėmimą.
Tiamino trūkumas gali išsivystyti badaujant:
religinio pasninkavimo, bado streikų metu bei
badaujant dėl nervinės anoreksijos ar kitų
psichiatrinių sutrikimų. Terapinis badavimas gydant
pankreatitą taip pat gali sukelti tiamino stoką ir WE,
ypač atsižvelgiant, kad pankreatitas dažnai susijęs su
piktnaudžiavimu alkoholiu (9,10,17).
Tiamino trūkumas dėl nevisavertės mitybos dažnas
ir tarp asmenų, gyvenančių žemiau skurdo ribos, ar
senyvo amžiaus pacientų. Aprašyta WE išsivystymo
atvejų, kai mitybos racionas buvo ribojamas dėl
atopinio dermatito ar celiakijos (15). WE taip pat
gali išsivystyti ilgalaikės parenterinės mitybos metu,
esant nepakankamam mišinių praturtinimui tiaminu
(1–3,5,9–11,14,15).
Pykinimą ir vėmimą sukeliančios būklės taip pat
sutrikdo tiamino patekimą į VT. Hyperemesis
gravidarum nėštumo metu yra plačiai aprašyta kaip
būklė sukelianti WE (1–3,5,9–11,15). Bariatrinė ir
kita VT chirurgija dažnai lemia pooperacinį
pykinimą ir vėmimą bei ilgalaikį sumažėjusį maisto
suvartojimą dėl pakitusios VT anatomijos ir
fiziologijos (1–3,5,7,9–11,14,15). Onkologinės
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
13
ligos ir jų gydymas taip pat dažnai mažina apetitą
bei sukelia pykinimą, mažindamos suvartojamo
maisto ir su juo gaunamo tiamino kiekį (3,5,8–
11,15).
2) Sumažėjęs tiamino pasisavinimas iš VT
Mitybinių medžiagų rezorbciją trikdančios ligos,
tokios kaip uždegiminės žarnų ligos, pylorostenozė,
peptinės opos, pankreatitas, malabsorbcijos
sindromas ar lėtinis viduriavimas taip pat mažina
tiamino pasisavinimą (1–3,9,11,14).
VT chirurgija gydant onkologines ligas, peptines
opas, uždegimines žarnyno ligas ir panašias būkles
taip pat siejama su tiamino trūkumu. Rezekuojant
skrandžio ar žarnų dalis sumažėja rezorbcijos
paviršius, taigi ir tiamino pasisavinimas iš VT (1–
3,7–9,11,14,15).
AIDS taip pat sukelia tiamino trūkumą. Šiuo atveju
pagrindinės priežastys yra prasta mityba ir
malabsorbcija, kurią sukelia lėtinis viduriavimas,
oportunistinės žarnyno infekcijos ir kai kurie
antiretrovirusiniai vaistai (2,3,5,7,9–11,15,18).
Genetinių mutacijų sukeltos ligos taip pat gali būti
sutrikusio tiamino pasisavinimo priežastis.
Pavyzdžiui, SLC19A3 geno mutacija, sukelianti
tiamino apykaitos disfunkcijos sindromą-2, lemia
žmogaus tiamino transporterio-2 funkcijos
sutrikimą, sutrikdantį tiamino rezorbciją žarnyne
(15,19).
3) Sutrikęs tiamino pasiskirstymas organizme
ir atsargų kaupimas
Žmogaus organizme daugiausia tiamino sukaupta
kepenyse. Ligos, pažeidžiančios kepenų
parenchimą, kaip kepenų cirozė, nealkoholinis
kepenų suriebėjimas ir kepenų onkologiniai
procesai, siejamos su nepakankamomis tiamino
atsargomis ir WE išsivystymu (1,5).
Jau minėtos žmogaus tiamino transporterį-2
koduojančio geno mutacijos sutrikdo ne tik šio
vitamino rezorbciją žarnyne, bet ir pernašą į
audinius, ypač smegenis, nulemdamos normalų jo
kiekį kraujo serume, tačiau nepakankamą kiekį
smegenyse (3,19).
4) Sutrikęs viduląstelinis tiamino
panaudojimas
Tiamino panaudojimą viduląsteliniuose procesuose
gali sutrikdyti įvairios mutacijos. Šiuo metu
geriausiai ištyrinėti paveldimi fermento
transketolazės funkcijos sutrikimai ir jų vaidmuo
WE patogenezėje. Būtent prie šio pentozių kelio
fermento jungiasi pirofosfatas jį aktyvuodamas.
Tikėtina, kad mutacijos pakeičia transketolazės
erdvinę struktūrą. Tai sutrikdo pirofosfato
prisijungimą prie fermento ir transketolazės
aktyvumas mažėja. Pacientams turintiems šiuos
sutrikimus papildomas tiamino skyrimas gali būti
neefektyvus (1,2).
Kaip kurie chemoterapijoje naudojami preparatai,
tokie kaip 5-fluorouracilas, fedratinibas, erbulozolas
ir fosfamidas, taip pat sutrikdo viduląstelinius
metabolizmo procesus, kuriems reikalingas
tiaminas, taip sukeldami WE (8,9,15).
5) Padidėjęs tiamino suvartojimas arba
pašalinimas
Kadangi tiaminas yra svarbus angliavandenių
metabolizme dalyvaujančių fermentų kofaktorius,
padidėjęs jo suvartojimas viduląsteliniuose
procesuose taip pat gali sukelti trūkumą (1). Didelis
angliavandenių, gaunamų su maistu ar infuzine
forma, krūvis skatina tiamino suvartojimą ląstelėse
(1,3,5,9).
Hipermetabolinės būklės, tokios kaip hipertirozė,
ūmi infekcija (kuri yra vienas dažniausiai WE
išprovokuojančių veiksnių), sisteminės uždegiminės
ligos, nėštumas ar laktacija labai padidina tiamino
poreikį organizme (1–3,5,11,14,15). Greitai
augantys navikai ar išplitęs onkologinis procesas
taip pat sekina tiamino atsargas, nes vėžinės ląstelės
pasižymi dideliu metaboliniu aktyvumu ir
sunaudoja daug šio vitamino (1–3,5,8,11).
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
14
Didelėmis dozėmis skiriamas intraveninis
nitroglicerinas taip pat susijęs su sumažėjusiomis
tiamino koncentracijomis (8). Tikėtinas šio
fenomeno mechanizmas — žarnyno kraujagyslių
dilatacija ir dėl pagerėjusios kraujotakos
suintensyvėjęs metabolizmas bei suprastėjusi maisto
medžiagų rezorbcija.
Kita būklė susijusi su WE vystymusi — atmaitinimo
(angl. refeeding) sindromas. Vystantis šiam
sindromui, naujai gautos mitybinės medžiagos ir
išsiskyręs insulinas paskatina glikogeno, riebalų bei
baltymų sintezę — didelio energijos kiekio
reikalaujančius procesus. Siekiant patenkinti šį
naujai atsiradusį energijos poreikį, suaktyvėja
metabolizmas, sunaudojama daug tiamino, kurio
atsargos organizme būna išsekę dėl ilgo badavimo.
Ši veiksnių kombinacija veda prie staigaus tiamino
koncentracijos serume sumažėjimo ir WE
išsivystymo (1,3,11,14,20).
Tiamino trūkumą sukelia ir padidėjusi jo ekskrecija.
Hemodializė, peritoninė dializė ar kilpinių diuretikų
vartojimas didina vandenyje tirpių vitaminų, tarp jų
ir tiamino, praradimą (1–3,9,10,15,21).
Su tiamino stoka ir dėl jos besivystančia WE
susijusios būklės apibendrintai pateiktos 1 lentelėje.
3.3 Patogenezė
Šiuo metu vyrauja kelios teorijos, kaip tiamino
trūkumas sukelia WE:
1) Energetinė ląstelių krizė dėl sutrikusio
angliavandenių metabolizmo
Fosforilinta tiamino forma, tiamino pirofosfatas, yra
gyvybiškai svarbus kofermentas, dalyvaujantis
viduląstelinio metabolizmo reakcijose. Jis aktyvuoja
pentozių fosfatų kelio fermentą transketolazę ir
Krebso ciklo fermentus piruvato dehidrogenazę bei
alfa-ketoglutarato dehidrogenazę (1,8). Alfa-
ketoglutarato dehidrogenazė yra kertinis fermentas
angliavandenių metabolizme. Šis fermentas
katalizuoja Krebso ciklo reakciją, kurios greitis yra
visą metabolinį srautą per Krebso ciklą ribojantis
veiksnys (22). Esant tiamino trūkumui šios reakcijos
greitis mažėja lemdamas sumažėjusį srautą per
Krebso ciklą ir padidėjusią laktato produkciją. Šie
pokyčiai sukelia mitochondrinio aerobinio
kvėpavimo reakcijų apimties sumažėjimą,
sumažėjusią ATP gamybą ir deguonies suvartojimą
bei padidėjusią laktato produkciją, kuri lemia
laktatacidozę (5,9,10,15,23,24). Tokia ląstelių
metabolizmo disreguliacija lemia ląstelių žūtį dėl
energetinės ląstelės krizės, ypač nerviniame
audinyje, pasižyminčiame dideliu energijos
poreikiu, kuriam patenkinti būtinas efektyvus
aerobinis kvėpavimas mitochondrijose
(1,5,9,10,24).
2) Metabolinė laktatacidozė
Sumažėjęs alfa-ketoglutarato dehidrogenazės
aktyvumas lemia Krebso ciklo reakcijų lėtėjimą ir
piruvato kaupimąsi. Ląstelių citozolyje piruvatas
verčiamas laktatu dalyvaujant laktato
dehidrogenazei. Laktato kaupimasis sukelia
metabolinę laktatacidozę, vedančią prie ląstelių
žūties (1,5,15,23,24).
3) Glutaminerginis ekscitotoksiškumas
Energetinę krizę patiriantys neuronai
depoliarizuojasi ir išskiria neuromediatorių
glutamatą. Tiamino trūkumas siejamas ir su
glutamato transporterių astrocituose, kurie turėtų
pašalinti glutamatą iš ektraląstelinio skysčio,
sumažėjusiu aktyvumu. Šie procesai lemia
ektraląstelinių glutamato koncentracijų padidėjimą
tam tikruose smegenų regionuose, ypač gumbure.
Padidėjusi ekstraląstelinio glutamato koncentracija
sukelia N-metil-D-aspartato (NMDA) receptorių
hiperaktyvaciją, kuri veda prie ekscitotoksnės
neuronų žūties (1,9,10,15,24,25).
4) Oksidacinis stresas
Kai kurių tyrimų duomenimis metabolizmo
sutrikimus dėl tiamino trūkumo patiriantys neuronai
sukelia mikroglijos aktyvaciją. Aktyvuotos
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
15
mikroglijos ląstelės išskiria uždegiminius citokinus
ir reaktyvias deguonies formas, sukeliančias
oksidacinį stresą bei uždegimą, sąlygojančius
neuronų žūtį (8,11,15,24).
5) Citotoksinė edema
Sumažėjęs energijos kiekis ląstelėje sutrikdo
vandens ir elektrolitų homeostazę astrocituose ir,
vandeniui plūstant į ląsteles, sukelia citotoksinę
edemą. Dėl sutrikusio gliukozės metabolizmo ir
osmotinių gradientų ląstelės viduje suyra
mitochondrijos, kurių viduje esantys baltymai
sukelia citotoksiškumą ir užprogramuotą ląstelių
žūtį (8,9,11,15).
6) Vazogeninė edema
Tiamino trūkumas sutrikdo ir HEB funkciją. HEB
formuoja kapiliarų endotelio ląstelės, pericitai ir
astrocitų galinės atšakos, sudarančios standžiąsias
jungtis. Visi iki šiol paminėti procesai sukelia
astrocitų žūtį taip pažeisdami ir HEB. HEB
pažeidimai sukelia petechines hemoragijas
nerviniame audinyje, leidžia į jį patekti didelės
molekulinės masės baltymams, kurie gali turėti
toksinį efektą, bei lemia vazogeninę edemą,
vedančią prie tolesnės nervinio audinio pažaidos
(1,8,9,11,15).
Mokslinėje literatūroje šiuo metu vyrauja nuomonė,
kad tiamino trūkumo sukeltą neuronų pažaidą
sąlygoja ne kažkuris vienas, o keli ar net visi minėti
mechanizmai vienu metu (1,5,8–11,15,23–25).
3.4 Klinikinis pasireiškimas
WE charakterizuoja simptomų triada:
encefalopatija, oftalmoplegija ir ataksija (2,5,8–
10,15,26). Vis dėlto toks klinikinis pasireiškimas
labiau išimtis nei taisyklė, kadangi visi trys
simptomai vienu metu pasireiškia tik 16-33 %
pacientų (2,8,9,12,15). Manoma, kad vieno, kelių ar
net visų (kai kurių autorių duomenimis 19 % WE
atvejų nepasireiškia nė vienas iš klasikinių
simptomų (2)) klasikinės triados elementų nebu-
vimas ir lemia, kad dauguma WE atvejų lieka
nenustatyti (2). Iš klasikinės triados dažniausiai
pasireiškia encefalopatija (82 %), o akių judesių
sutrikimai ir ataksija yra retesni (2,8). Jei
pasireiškia, ataksija dažnai būna pirmasis
simptomas, pasireiškiantis keliomis dienomis ar
savaitėmis anksčiau nei kiti (2). Pilna triada dažniau
stebima AWE atvejais negu NAWE atvejais (3).
3.4.1 Encefalopatija
Encefalopatija gali pasireikšti ūmiais sąmonės
sutrikimais ir/ar kognityviniais sutrikimais (2,5,9–
11,13,27). Sąmonės sutrikimai apima tiek
kokybinius, tiek kiekybinius. Iš kokybinių sąmonės
sutrikimų dažniausi sumišimas ir delyras (2,5,9–
11,13,27). Delyras gali pasireikšti hiperaktyvumu,
lengvai išblaškomu dėmesiu, perdėtu budrumu
aplinkai (angl. hypervigilance) ir sujaudinimu —
reiškiniais, sietinais su dažnai WE lydinčiu
alkoholio nutraukimo sindromu (2,5,11). Be to,
delyro metu galima stebėti dizartrišką kalbą, kai
sakinys pradedamas artikuliuotai, tačiau žodžiai
ilgainiui tampa nesuprantami. Galimas šio
fenomeno paaiškinimas — neurotransmiterių, tokių
kaip acetilcholinas, išeikvojimas pažeistuose
neuronuose (11). Kiekybiniai sąmonės sutrikimai
būna įvairaus sunkumo laipsnio nuo mieguistumo ir
apatijos iki stuporo ir komos. Sunkūs sąmonės
sutrikimai išsivysto tik nesant savalaikio gydymo,
todėl pasitaiko gana retai, mažiau nei 5% visų WE
atvejų, ir dažniausiai baigiasi mirtimi (2,5,9,10,27).
Sąmonės sutrikimai siejami su retikulinio gumburo
branduolio pažeidimu (15).
Kognityvinių funkcijų deficitas pasireiškia
atminties, dėmesio sutrikimais ir dezorientacija
vietoje (2,5,9,10,13,27). Atminties sutrikimai
ūmioje fazėje apima darbinę ir trumpalaikę atmintį.
Kai kurių autorių teigimu, atminties sutrikimus
lemia ūmus sumišimas, kai atsiminimai nesusi-
formuoja pacientui negalint sukaupti dėmesio (10).
Visgi dauguma autorių sutaria, kad atminties
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
16
pažeidimai yra mediodorsalinio gumburo
branduolio ir speninių kūnų pažeidimo pasekmė
(9,15). Dėmesio sutrikimai siejami su retikulinei
sistemai priklausančių gumburo branduolių
pažeidimu (9,10,15). Kognityvinius sutrikimus
lemia gumburo branduolių ir speninių kūnų
pažeidimai (9).
Sąmonės ir kognityviniai sutrikimai rečiau pasitaiko
NAWE atvejais bei tarp jaunesnių pacientų. Galima
to priežastis — priklausomybių neturintys, jauni
pacientai rečiau ignoruoja savo simptomus ir
anksčiau kreipiasi pagalbos (8,11).
3.4.2 Akių judesių sutrikimai
Akių judesių sutrikimai pasireiškia nistagmu,
tiesiojo šoninio raumens ir kitų akį judinančių
raumenų paralyžiumi, konjuguoto žvilgsnio
paralyžiumi bei kitais akių simptomais (2). Šie
sutrikimai retai pasitaiko pavieniui, dažniausiai
įvairiomis kombinacijomis (2,8). Akių judesių ir
regos sutrikimų dažnis įvairiose studijose
nurodomas labai skirtingas: kai kurių autorių
duomenimis, tai gana retas reiškinys (17 % (13);
29 % (2)), kiti teigia, kad tai dažniausiai
pasitaikantis simptomas (iki 85 % sergančiųjų
(10,11,27)). Akių simptomai dažnesni AWE negu
NAWE atvejais (3).
Dauguma autorių sutaria, kad sergant WE
dažniausiai aptinkamas akių judesių sutrikimas yra
nistagmas (2,5,8–10,13,15,27). Nistagmas dažniau-
siai būna horizontalus, abipusis, provokuojamas
žvilgsnio (2,8–10,15,27). Pasitaiko ir rotacinio ar
vertikalaus nistagmo atvejų, tačiau jis retai būna
izoliuotas, dažniausiai lydi horizontalų nistagmą.
Vertikalus nistagmas ligos pradžioje dažniausiai
nukreiptas aukštyn, vėliau gali pereiti į nukreiptą
žemyn (2).
WE būdingi įvairių tilto struktūrų — akies
judinamojo, atitraukiamojo ir vestibulinio nervų
branduolių bei tilto dangčio — pažeidimai ir
skirtingas jų laipsnis lemia įvairią akį judinančių
raumenų disfunkciją (2,5,8,9,15). Šie sutrikimai
apima: tiesiojo šoninio raumens parezę arba
paralyžių, kuris beveik visada yra abipusis;
konjuguoto žvilgnio paralyžių; vertikalaus žvilgsnio
paralyžių, kuris retai pasitaiko izoliuotas;
internuklearinę oftalmoplegiją (2,5,8–10,13,15,27).
Pažengusiose ligos stadijose galima visiška
oftalmoplegija (2,9,15).
Taip pat paminėtina, kad sergant WE neretai
stebima lėta vyzdžių reakcija į šviesą, anizokorija
(2,5,8,9,27). Pažengusiose ligos stadijose vyzdžiai
tampa miotiški ir visiškai nereaguoja į šviesą (2,10).
Gana dažnai išnyksta vestibulookuliniai refleksai,
įskaitant ir reakciją į kalorinius mėginius, — WE
ypač specifiška spontaninio nistagmo ir neigiamų
kalorinių mėginių kombinacija (2,10). Taip pat
pasitaiko tinklainės hemoragijų (9,27), papiledema
(9), ptozė (9), diplopija (9,15) ir susilpnėjęs regos
aštrumas, nulemtas tiamino trūkumo sukeltos
optinės neuropatijos (9,11,15).
3.4.3 Ataksija
Ataksija sergant WE tradiciškai siejama su
smegenėlių kirmino viršutinės ir priekinės dalies bei
vestibulinių branduolių pažaida (2,8,10,15,27). Vis
dėlto naujausioje literatūroje pripažįstama ir didelė
polineuropatijos komponento svarba (2,8,9).
Kadangi dažniau pažeidžiamas smegenėlių
kirminas, o ne smegenėlių pusrutuliai, šiai ataksijai
būdingesni pusiausvyros ir eisenos, o ne
koordinacijos sutrikimai (2). Eisenos sutrikimas
varijuoja nuo labai lengvo, pastebimo tik
tandeminės eisenos metu iki visiško negebėjimo
vaikščioti ar net stovėti (5,9,15). Daugumos
pacientų eisena bradikinetiška, kojos statomos
plačiai, velkamos, o žingsniai maži ir lėti (2,5,8).
Kai kurie autoriai aprašo ir galimus galūnių (ypač
apatinių) koordinacijos sutrikimus bei dizartriją (8–
10), tačiau, kadangi tokia simptomatika nebūdinga
WE sukeliamiems smegenėlių pažeidimams,
tikėtina, kad šie radiniai tarp piktnaudžiaujančių
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
17
alkoholiu yra WE lydinčios alkoholinės smegenėlių
degeneracijos padarinys (2). Ataksija yra dažniau
AWE atvejais pasitaikantis radinys (3,11,15).
3.4.4 Korsakovo sindromas
Tinkamai negydant WE, esant pažengusiai ligai ar
kartotiniams jos epizodams, praėjus ūmiai ligos
fazei, pacientams vystosi Korsakovo sindromas
(KS), kai kurių autorių dar vadinamas Korsakovo
psichoze. Šis neuropsichiatrinis sindromas visada
išsivysto kaip ūmios WE pasekmė dėl ilgalaikės,
negrįžtamos įvairių smegenų struktūrų pažaidos,
todėl kai kurie autoriai šias ligas apjungia ir vadina
Wernicke-Korsakovo sindromu (1,5,7–11,13,15,
27,28). Literatūros duomenimis, KS išsivysto
maždaug pusei WE pacientų (1,7).
Korsakovo sindromą charakterizuoja atminties
sutrikimai, pasireiškiantys retrogradine ir
anterogradine amnezija bei konfabuliacijomis.
Retrogradinė amnezija šiuo atveju pasireiškia
netolimos praeities atsiminimų praradimu, tuo tarpu
senesni prisiminimai išlieka (5,8,9,13,15).
Anterogradinė amnezija pasireiškia ryškiau ir
sutrikdo paciento gebėjimą formuoti naujus
prisiminimus (5,8,9,13,15,27). Atminties tarpus
pacientai dažnai užpildo konfabuliacijomis —
išgalvotais atsiminimais, kurie paciento manymu
yra tikri (5,9,15). Šias konfabuliacijas lydi
anozognozija, pacientams nesuvokiant savo ligos,
atminties sutrikimo ir prisiminimų netikrumo (8,13).
KS sukelia negrįžtami pažeidimai mediodor-
saliniame gumburo branduolyje, speniniuose
kūnuose ir limbinėje žievėje (hipokampe)
(8,9,13,15,27). Nors, kai kurių autorių teigimu, KS
yra stabili ir negerėjanti būklė (8), šiuo metu
manoma, kad gydant tiaminu ir nutraukus
žalojančius faktorius (kaip piktnaudžiavimą
alkoholiu), įmanomas dalinis ar net visiškas
pasveikimas (5,13).
2 lentelėje pateikiami kiti klinikiniai reiškiniai,
susiję su WE.
3.5 Diagnostika
3.5.1 Klinikinė diagnozė
Nors kai kurie laboratoriniai ar vaizdiniai tyrimai
gali būti naudingi tikslinant diagnozę ar atmetant
alternatyvias diagnozes, WE iš esmės yra klinikinė
diagnozė, nustatoma remiantis detalia anamneze ir
nuodugniu klinikiniu ištyrimu (2,5,9,10,15).
WE turėtų būti įtariama visiems pacientams esant
būklėms, aptartoms skiltyje „Epidemiologija“ (ypač
piktnaudžiaujantiems alkoholiu ir nevisavertiškai
besimaitinantiems), kuriems pasireiškia bent vienas
būdingas klinikinis reiškinys (encefalopatija, akių
judesių sutrikimai, ataksija, delyras ar hipotermija)
(2,5,10,15). Pabrėžtina, kad stacionare gydomiems
pacientams ūmi WE dažnai išprovokuojama
infuzinių gliukozės tirpalų skyrimo, atmaitinimo
sindromo ar atnaujintos mitybos (1–3,5,9,10).
Didžiausius sunkumus diagnostikoje kelia
nespecifinis ligos pasireiškimas, ypač tarp
nepiktnaudžiaujančių alkoholių pacientų, kuriems
liga pasireiškia atipiškai, dažniausiai nesant pilnos
klasikinės triados, o neretai ir nė vieno iš jai
priskiriamų simptomų (2,10,15). Tarp
piktnaudžiaujančių alkoholiu pacientų, WE
diagnozę apsunkina tai, kad didelė dalis simptomų
persidengia arba yra maskuojami toksinio alkoholio
poveikio ar alkoholio nutraukimo sindromo
apraiškų (8).
3.5.2 Caine kriterijai
Atsižvelgiant į mažą klasikinės triados, kaip
diagnostinio įrankio jautrumą, ir siekiant palengvinti
klinikinę ligos diagnostiką, 1997 metais Caine et al.
suformulavo naujus diagnostinius kriterijus,
alkoholinės kilmės WE diagnozuoti, kurie buvo
validuoti retrospektyvinėmis klinikinių ir
neuropatologinių duomenų studijomis (7,29). Pagal
šiuos kriterijus diagnozė nustatoma esant bent 2 iš
šių 4 požymių: 1) nevisavertė mityba, 2) akių
judesių simptomai, 3) sutrikusi smegenėlių funkcija,
4) sąmonės/kognityvinis sutrikimas arba lengvas
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
18
atminties sutrikimas. 2010 metais rengiant Europos
neurologų draugijų federacijos (angl. European
Federation of Neurologic Societies — EFNS) gaires
WE diagnostikai ir gydymui šie kriterijai buvo
peržiūrėti. Įvertinus šių kriterijų reproduktabilumą ir
validumą, nustatyta, kad šių kriterijų jautrumas,
siekiantis 85 %, yra daug didesnis lyginant su
klasikine triada, kurios jautrumas tik 23%, (2,3,15).
Nepaisant kai kurių autorių kritikos dėl poreikio
patvirtinti kriterijus prospektyvinėmis studijomis (7)
ar dėl jų pritaikymo NAWE atvejais (2), 2010 metų
EFNS gairėse bei daugumoje kitų mokslinės
literatūros šaltinių šie kriterijai pateikiami kaip
pagrindinis diagnostinis įrankis (2,3,5,8,15,29). Be
to, 2010 metų EFNS gairėse pabrėžiama, kad, nors
originalūs kriterijai buvo suformuluoti AWE
diagnostikai, jie taikytini ir pacientams, netu-
rintiems piktnaudžiavimo alkoholiu istorijos (3,15).
Detalizuoti Caine kriterijai pateikiami 3 lentelėje
(29).
3.5.3 Laboratoriniai tyrimai
Nėra pakankamai jautrių ir specifiškų laboratorinių
tyrimų, kurie galėtų būti pripažinti diagnostiškais
WE (2,5). Tiamino koncentracijos kraujo serume ar
eritrocitų transketolazės aktyvumo nustatymas gali
paremti klinikinę diagnozę, tačiau pavieniui šie
tyrimai stokoja specifiškumo (2,9,15). Kitas jų
trūkumas yra tas, kad tiamino kiekis kraujyje ne
visada atspindi jo koncentraciją audiniuose, taigi šių
tyrimų jautrumas taip pat nepakankamas (2). Be to,
minėtų tyrimų atlikimas yra techniškai sudėtingas ir
prieinamas ne visose laboratorijose (9,15). Idealiu
atveju kraujo mėginys turėtų būti paimtas prieš
pradedant gydymą pakaitine tiamino terapija, tačiau
daug svarbiau, kad gydymas būtų pradedamas iš
karto nustačius klinikinę diagnozę ir nebūtų
atidedamas, norint atlikti šiuos tyrimus ar laukiant jų
rezultatų (1–3).
1) Tiamino kiekio kraujo serume tyrimai
Tiesioginis tiamino kiekio kraujo serume tyrimas
gali būti naudingas patvirtinant WE diagnozę (1).
Atliekant šį tyrimą tiamino ir jo fosfatinių esterių
(tiamino monofosfato ir tiamino pirofosfato) kiekis
kraujo serume nustatomas didelio efektyvumo
skysčių chromatografijos metodu. Šis tyrimo
metodas pripažįstamas patikimiausiu nustatant
tiamino kiekį kraujyje. EFNS gairėse nurodomos
tiamino koncentracijos kraujo serume normos ribos
yra 60-220 nmol/l, žemiausiai aptinkamai tiamino
koncentracijai esant 3-35 nmol/l (3). Kitų autorių
teigimu, derėtų vadovautis vietinės laboratorijos
nurodomomis normos ribomis, kurios atsižvelgia į
tam regionui būdingą mitybą ir kitus aplinkos
faktorius (1). Labai svarbu paminėti, kad nustatytas
normalus tiamino kiekis kraujo serume neatmeta
WE diagnozės, nes neatspindi tiamino
koncentracijos smegenyse (2,3,11). Žemesnė
tiamino koncentracija smegenyse gali būti alkoholio
sutrikdytos pernašos per HEB (8) arba tiamino
baltymus-transporterius koduojančių genų mutacijų
pasekmė (3).
Netiesioginis būdas ištirti tiamino kiekį kraujyje yra
eritrocitų transketolazės aktyvumo (EKTA)
matavimas. Kadangi tiaminas yra šio fermento
kofaktorius, sumažėjęs transketolazės aktyvumas
rodo tiamino stoką (1,5,10,15). Vis dėlto šis tyrimo
metodas yra labiau istorinis ir šiuo metu beveik
visais atvejais yra pakeistas tikslesnio ir
patikimesnio tiesioginio tiamino koncentracijos
plazmoje matavimo (1,3). Šio tyrimo metodo
modifikacija — pradinio ETKA matavimas kartu su
tiamino stimuliacijos mėginiu. ETKA padidėjimas >
25% patikimai nustato tiamino stoką, tačiau toks
sudėtingas laboratorinis tyrimas yra gana sunkiai
prieinamas (2). Kitas netiesioginis būdas nustatyti
tiamino stoką yra išmatuoti piruvato ir laktato
koncentracijas. Šių organinių rūgščių koncentracijos
kraujo serume esant tiamino stokai padidėja,
kadangi tiaminas yra jas skaidančių fermentų
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
19
kofaktorius. Visgi šie tyrimai stokoja specifiškumo
(5,10).
2) Kiti tyrimai
Bendras kraujo tyrimas ir nuodugnus biocheminis
laboratorinis ištyrimas gali padėti atmesti kitas
delyro, sąmonės ir kognityvinio sutrikimų bei
ataksijos priežastis (2,5). Labai svarbu ištirti
elektrolitų koncentracijas kraujo serume. Ypač
AWE atvejais tiamino stoką dažnai lydi
hipomagnezemija ar kitų elektrolitų trūkumas.
Hipomagnezemijos nustatymas svarbus kliniškai,
kadangi jos nekoregavus net ir tinkamas gydymas
tiaminu gali būti neefektyvus (2,5,8,11,15). Esant
karščiavimui (WE sukeltai hipertermijai) ar kitiems
centrinės nervų sistemos infekcijos požymiams
pacientams turėtų būti atlikta liumbalinė punkcija.
Sergant WE vienintelis galimas likvoro pakitimas
yra nedidelis baltymo koncentracijos padidėjimas.
Pleocitozė ar baltymo koncentracija > 1 g/l atmeta
WE diagnozę (2).
3.5.4 Vaizdiniai tyrimai
Dauguma ūmios WE atvejų nustatomi pakitimai
magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) ir/ar
kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimuose (2).
Nors šie tyrimai negali nei patvirtinti, nei atmesti
WE diagnozės, jų nauda atmetant alternatyvias
diagnozes dauguma autorių neabejoja (2,5,7–10,15).
Vis dėlto, kadangi vaizdiniai tyrimai nėra
pagrindinis diagnostinis įrankis, gydymas niekada
neturėtų būti atidedamas laukiant šių tyrimų
rezultatų (2).
1) Kompiuterinė tomografija
Pagrindiniai radiniai KT sergant WE yra
sumažėjusio tankio zonos smegenų vandentiekį
supančioje pilkojoje medžiagoje, tarpinėse
smegenyse (ypač medialinėje gumburo dalyje) ir
vidurinėse smegenyse (2,9,15). Šie pakitimai
išryškėja atlikus intraveninį kontrastavimą (2).
Kadangi tokie pokyčiai nebūdingi kitiems
sutrikimams, jų aptikimas smarkiai paremia WE
diagnozę (2). Vis dėlto dauguma atvejų šie pokyčiai
neišryškėja ūmioje WE fazėje (9,15). EFNS gairėse
pripažįstama mokslinėje literatūroje susiformavusi
nuomonė, kad KT yra nepatikimas vaizdinis tyrimas
WE diagnostikoje ir pirmenybė turėtų būti teikiama
MRT (2,3,8,9,15).
2) Magnetinio rezonanso tomografija
Šiuo metu pripažįstama, kad MRT dėl savo aukšto
specifiškumo yra pranašiausias vaizdinis tyrimas
WE diagnostikoje (2,3,7–9,15). Retrospektyvinių
studijų metu nustatytas MRT jautrumas buvo 53 %,
specifiškumas 93 %, o teigiama prognostinė vertė
89 % (2,3,8,15).
Nors vienų autorių duomenimis MRT atliktas
FLAIR (angl. fluid-attenuated inversion recovery)
ar DWI (angl. diffusion-weighted imaging) režimais
nesuteikė reikšmingos papildomos informacijos
lyginant su konvencine MRT (3), kiti autoriai tam
prieštarauja teigdami, kad DWI režimas,
kontrastavimas gadoliniu ar ypač FLAIR režimas
padidina tyrimo jautrumą ir sumažina klaidingai
neigiamų rezultatų dažnį (9,10,15). Pagrindinė to
priežastis — FLAIR režimas slopina hiperintensinį
likvoro, bet ne edemiškų audinių signalą taip
leisdamas dar geriau aptikti citotoksinę edemą, kuri
yra būdingiausias WE pažeidimas fiksuojamas
MRT (3,15). Vis dėlto EFNS gairėse nenurodomas
kurio nors MRT režimo pranašumas prieš kitus (3).
NAWE atvejais pokyčiai MRT stebėti beveik dviem
trečdaliais atvejų, tuo tarpu AWE atvejais MRT
pokyčiai stebėti daug dažniau: 97 % DWI režimu,
99 % konvencinė MRT ir 100 % FLAIR režimu (3).
Be to pastebėta, kad AWE atvejais MRT pakitimai
dažniausiai yra tipiniai, o NAWE atvejais pakitimai
dažnesni netipinėse smegenų zonose (3,9).
Kontrastuojant išryškėjantys gumburo ar speninių
kūnų pažeidimai taip pat dažniau sietini su AWE
(3,8,15). Būtent kontrasto išryškinami pokyčiai
speniniuose kūnuose gali būti vienintelis MRT
fiksuojamas WE požymis asmenims, ilgą laiką
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
20
piktnaudžiaujantiems alkoholiu, ir kartu su vidurio
linijos gumburo branduolių pažeidimu yra prasto
sąmonės lygmens ir kognityvinių funkcijų
atsistatymo požymis (2,9,15). Dažnai AWE atvejais
greta tipinių MRT pakitimų stebima ir speninių kūnų
bei smegenėlių kirmino atrofija — kartotinių WE
epizodų padarinys. Šie radiniai nebūdingi alkoholiu
nepiktnaudžiaujantiems pacientams, kuriems tai
būna pirmasis WE epizodas (2,9).
Tipiniai MRT pokyčiai sergant WE yra tarpinių
smegenų (dažniausiai gumburo), speninių kūnų,
vidurinių smegenų pamato ir pilkosios medžiagos,
supančios trečią, ketvirtą skilvelius ir smegenų
vandentiekį (ypač ketvirto skilvelio apatinės sienos)
simetriški, hiperintensiniai pakitimai, fiksuojami
T2, FLAIR ir DWI režimais (2,3,5,7–10,15).
Manoma, kad šiose smegenų srityse ląstelių
osmosinio slėgio palaikymas tiesiogiai priklauso
nuo tiamino kiekio, todėl jo trūkumas pirmiausia
sukelia šių sričių citotoksinę edemą (9). Vaikų
populiacijoje WE sukelti pakitimai dažniausiai
stebimi pamato branduolių ir kiauto srityse — tai
lemia intensyvus, nuo tiamino priklausomas šių
sričių neuronų metabolizmas (9,15).
Atipiniams MRT pokyčiams sergant WE priskiriami
dorzalinės pailgųjų smegenų dalies, smegenų tilto,
smegenėlių (ypač jų kirmino), juodosios medžiagos,
galvinių nervų (VI, VII, VIII, XII) branduolių,
raudonųjų ir dantytųjų branduolių, kiauto,
uodeguotojo branduolio galvos, didžiosios smegenų
jungties (ypač jos stormens), smegenų skliauto ir
smegenų žievės (daugiausiai frontalinės ir
parietalinės) hiperintensiniai signalo pokyčiai
(2,3,9,15). Paminėtina, kad šie atipiniai pokyčiai
beveik visada yra lydimi tipinių pakitimų MRT
(9,15).
Uodeguotojo branduolio pažeidimai dažniausiai
stebimi komoje esantiems WE pacientams ir yra
didelio ligos sunkumo požymis (15). Tuo tarpu
žievės pakitimai rodo negrįžtamą pažaidą ir yra
blogos prognozės požymis (9,15).
Nors radiniai MRT yra specifiški WE, jų nebuvimas
negali atmesti ligos, taigi šis metodas nėra patikimas
diagnostinis įrankis ir turėtų būti naudojamas tik
diagnozės patvirtinimui (2,3,7,9).
3) Elektroencefalografija
Padidėjęs glutamato išsiskyrimas smegenyse
sergant WE gali sukelti elektrinio smegenų lauko
pakitimus, kurie užfiksuojami atliekant
elektroencefalografiją (EEG). EEG pokyčiai
dažniausiai pasireiškia mažo-vidutinio intensyvumo
difuzinėmis lėtomis bangomis. EEG nėra geras
diagnostinis įrankis, kadangi pokyčiai yra
nespecifiški WE ir pasireiškia tik maždaug pusei
pacientų (2,8).
3.5.5 Diagnostikos apibendrinimas
Nors WE yra klinikinė diagnozė, dažnai tenka
derinti keletą diagnostinių įrankių norint laiku ir
sėkmingai nustatyti šią ligą. Kartais net keleto
skirtingų tyrimų ar jų kombinacijų nepakanka
patikimai nustatyti šiai diagnozei, taigi neretai
gydymas pradedamas dar prieš ją patvirtinant.
Teigiamas atsakas į gydymą išnykstant klinikiniams
ligos požymiams klinikinėje praktikoje dažnai
vertinamas kaip diagnozę patvirtinantis reiškinys
(1–3,13).
1) Diferencinė diagnostika
Daugeliu atvejų WE nuo kitų ligų gali būti
diferencijuojama patikslinus anamnezę, esant
skirtingiems klinikiniams požymiams bei atlikus
laboratorinius kraujo, likvoro ir vaizdinius galvos
smegenų tyrimu. WE diagnozė turėtų būti
diferencijuojama su:
• Hepatine encefalopatija, esant sunkiam
ūminiam ar lėtiniam kepenų pažeidimui (5,9);
• Ūmiais smegenų kraujotakos sutrikimais,
ypač paminėtini rostralinės smegenų kamieno dalies
infarktas (angl. top-of-the-basilar syndrome —
TOBS) ir giliųjų smegenų venų trombozė (2,5,9);
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
21
• Intrakranijiniu kraujavimu (9);
• Alkoholio nutraukimo sindromu (5);
• Lėtine hipoksija (5);
• Postanoksine encefalopatija (2);
• Normalaus slėgio hidrocefalija (5);
• Meningitu (9);
• Virusiniu encefalitu, meningoencefalitu ar
encefalomielitu, įskaitant sukeltus influenza A,
Vakarų Nilo ar Herpes simplex virusų (2,9);
• Atipinės eigos Creutzfeldt-Jakob liga (9);
• Pirmine smegenų limfoma (9);
• Smegenų navikais, ypač trečio skilvelio
ependimomomis (2,9);
• Smegenėles pažeidžiančiomis ligomis (9);
• Apsinuodijimu toksinais (9);
• Marchiafava-Bignami liga (9);
• Metronidazolio sukelta encefalopatija, nes
ilgą laiką ir didelėmis dozėmis skiriamas
metronidazolis gali sukelti periferines neuropatijas
ir smegenėlių pažaidą. Metronidazolio
neurotoksiškumą lemia tai, kad vienas jo
metabolizmo produktų yra tiamino analogas ir
veikia antagonistiškai (9).
•
3.6 Gydymas
WE yra laikoma gyvybei pavojinga, tačiau grįžtama
būkle, todėl gydymas turėtų būti pradedamas
nedelsiant, vos tik įtarus šią ligą, nelaukiant
diagnozei palankių laboratorinių ar vaizdinių tyrimų
rezultatų (1,2,5,8,11,13,15). Negydant šios ligos
paciento būklė gali progresuoti iki komos ir mirties,
o tiamino trūkumo sukelta neuronų pažaida gali tapti
negrįžtama ir sukelti išliekančius neurologinius
padarinius (2,8,9,13,15).
1) Tiamino terapija
Pagrindinis ir vienintelis WE gydymas yra pakaitinė
tiamino terapija, siekiant koreguoti tiamino trūkumą
visuose organizmo audiniuose, bet ypač —
smegenyse. Tai efektyvus, nebrangus ir, svarbiausia,
saugus gydymo metodas (2,3,5,8–10,13,15). Šiuo
metu nėra studijų, kurios būtų nustačiusios optimalią
tiamino dozę, skyrimo būdą, gydymo trukmę ar
skyrimo schemą, taigi dauguma autorių literatūroje
savo rekomendacijas grindžia atvejų aprašymų
duomenimis ar gera klinikine praktika (1–3,8,9,30).
2) Skyrimo būdas
Įvairių tyrimų duomenys parodė, kad peroraliai
skiriamas tiamino hidrochloridas yra neefektyvus
bandant padidinti šio vitamino koncentracijas
kraujyje ir gydant WE (1–3,5). Taip yra dėl
sutrikusios tiamino rezorbcijos iš žarnyno alkoholiu
piktnaudžiaujantiems ir nevisavertiškai
besimaitinantiems pacientams (1,2,11).
Rekomenduojamas tiamino skyrimo būdas yra
intraveninis. Pasirinktą vienkartinę tiamino
hidrochlorido dozę rekomenduojama praskiesti 100
ml 0,9% NaCl, 5% gliukozės ar 5% dekstrozės
tirpalu ir skirti infuzija per 30 min. Toks skyrimo
būdas padeda išvengti skausmingų didelio tūrio
intraraumeninių injekcijų ir galimų alerginių
reakcijų į tiaminą (1,3,5,8,15).
3) Dozavimas
2010 išleistose EFNS gairėse rekomenduojama
tiaminą WE gydymui skirti intraveniškai 200 mg
dozėmis tris kartus per dieną (3). Nesant klinikinių
tyrimų, šis siūlymas pateikiamas kaip geros
klinikinės praktikos rekomendacija (angl. good
practice point - GPP) (3). Tokiai rekomendacijai
pritaria ir keletas kitų autorių (1,8,9,28). Tiamino
skyrimas tris kartus per dieną grindžiamas tuo, kad
šio vitamino pusinis eliminacijos laikas yra tik 96
minutės, taigi skiriant vaistą du ar tris kartus dienoje
galima pasiekti geresnį audinių įsotinimą (3,8).
Visgi, yra duomenų, kad 200 mg tris kartus per dieną
yra nepakankama dozė AWE atvejais. AWE
gydymui rekomenduojama skirti 500 mg tiamino
tris kartus per dieną (3,5,8,30). Dėl šios priežasties,
kai kurie autoriai rekomenduoja iš karto skirti 500
mg tiamino 3 kartus per dieną nediferencijuojant
WE kilmės (1,2,5,7,11). Priežastis, kodėl alkoholio
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
22
sukeltos WE gydymas reikalauja didesnių dozių
tiamino, nėra aiški. Manoma, kad alkoholiu
piktnaudžiaujantys asmenys būna patyrę ankstesnių
subklinikinių WE epizodų, sukėlusių negrįžtamą
smegenų pažaidą. Kita teorija — kartu su WE
patiriamas alkoholio nutraukimo sindromas lemia
perteklinį glutamato išskyrimą smegenyse, taip jas
pažeisdamas (3,8).
4) Gydymo trukmė
Gydymo trukmė, kaip ir dozavimas, išlieka
diskusijos klausimu. Pagal EFNS gaires, gydymas
intraveniškai skiriamu tiaminu turėtų būti tęsiamas
tol, kol nebėra pastebimo tolesnio klinikinių WE
požymių gerėjimo (3,9). Tuo tarpu kiti autoriai
rekomenduoja tiaminą intraveniškai skirti 2-3
dienas, o vėliau pereiti prie 250 mg injekcijų į
raumenis vieną kartą per dieną dar 5 dienas
(1,2,8,11). Kai kurie autoriai taip pat rekomenduoja
praėjus ūmiai ligos fazei ir baigus parenterinį
gydymą tiaminu, tęsti gydymą peroraliniai 100 mg
per dieną iki išrašymo iš ligoninės arba tol, kol
išlieka rizika WE išsivystyti (žr. 1 lentelę) (2,8,10).
5) Gydymo sekimas
Šiuo metu terapinė tiamino koncentracija kraujyje
gydant WE nėra nustatyta (3). Vis dėlto tiamino
kiekio kraujyje dinamika įvairiose gydymo stadijose
gali padėti įvertinti, ar tuo metu skiriamos dozės yra
pakankamos, o skyrimo kelias — tinkamas (8).
6) Gydymo saugumas
Gydymas skiriant intraveninį tiaminą laikomas itin
saugiu (1,2,8). Nežymios alerginės reakcijos, tokios
kaip pruritas ar infuzijos vietos iritacija neviršija
neabejotinos gydymo naudos (8). Sunkios
nepageidaujamos reakcijos į tiaminą, tokios kaip
anafilaksija ar bronchospazmas, yra labai retos,
skirtingų autorių duomenimis, jų dažnis 1-4/1 000
000 intraveniškai skiriamų dozių (1,2). Siekiant
išvengti šių reakcijų, rekomenduojama skiriamą
tiamino tirpalą skiesti (žr. Skyrimo būdas).
7) Gydymas kitais preparatais
Pakaitinė tiamino terapija taip pat turėtų būti
papildoma kitais B grupės vitaminais bei
mikroelementais, ypač kaliu ir magniu
(2,8,11,13,28). Tiamino trūkumas leidžia numanyti
nevisavertę mitybą, kurios neabejotina pasekmė yra
ir kitų B grupės vitaminų trūkumas. Kalis ir magnis
yra gyvybiškai svarbūs tiamino katalizuojamų
fermentų kofaktoriai, taigi esant jų trūkumui, net ir
tinkamas gydymas tiaminu gali būti neefektyvus.
Ypač svarbu koreguoti hipomagnezemiją, kuri
dažna alkoholiu piktnaudžiaujantiems pacientams ir
gali lemti nepilną pasveikimą nuo WE (2,5,8,11,15).
Gydant WE taip pat svarbu skirti papildomą tiamino
dozę prieš kiekvieną gliukozės tirpalų infuziją,
kadangi yra pastebėta, kad būtent gliukozės tirpalų
infuzijos dažnai išprovokuoja WE esant tiamino
trūkumui (2,3,9).
Žmogaus tiamino transporterio-2 geno mutacijų
sukeltos WE atvejais kartu su pakaitine tiamino
terapija rekomenduojama parenteriškai skirti ir
biotiną (15).
3.7 Mitybos atstatymo svarba
WE tyrinėjantys autoriai spekuliuoja, kad esant
padidėjusiam metaboliniam aktyvumui ar
piktnaudžiaujant alkoholiu, organizme sutrinka
tiamino atsargų kaupimas. Tokiais atvejais net ir
didelės apimties pakaitinė tiamino terapija gali
nepadėti atstatyti tiamino rezervų organizme, jei tuo
pat metu nebus atnaujinta visavertė ir subalansuota
paciento mityba. Taigi EFNS gairėse nurodoma, kad
mitybos normalizavimas yra svarbus faktorius ne tik
WE atkryčių prevencijoje, bet ir aktyvios WE
gydyme (3). Be to, mityboje svarbu užtikrinti
pakankamus ir kitų vitaminų (ypač B grupės) bei
mikroelementų (ypač magnio) kiekius (2).
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
23
3.8 Profilaktika
Kadangi WE išsivysto tik esant tiamino stokai, kuri
yra lėtinė būklė, nulemta gyvensenos būdo ir
mitybos, natūraliai iškyla profilaktinio gydymo ir
ligos prevencijos klausimai.
Šiuo metu nemažai pasaulio valstybių taiko maisto
praturtinimą tiaminu (1). Pavyzdžiui, Australijoje
priėmus įstatymus, reikalaujančius praturtinti miltus
tiaminu, autopsijų tyrimuose ženkliai sumažėjo WE
atvejų (2,31). Remiantis šiais ir panašiais
duomenimis, EFNS savo gairėse rekomenduoja
maisto praturtinimą tiaminu kaip prevencinę
priemonę (3). Nors yra buvę siūlymų tiaminu
praturtinti ir alkoholinius gėrimus, siekiant pasiekti
tikslinę asmenų grupę — piktnaudžiaujančius
alkoholiu asmenis, nėra įrodymų, kad tokia
priemonė sumažintų WE dažnį (2,3).
Intraveninio tiamino skyrimas skubios pagalbos
skyriuose prieš skiriant infuzinę terapiją gliukozės
tirpalais daugelyje šalių jau yra tapęs įprastine
taktika (1–3,5). Ši nebrangi profilaktinė priemonė
padeda išvengti jatrogeninės WE, išprovokuotos
krūvio angliavandeniais. Šią praktiką patvirtina ir
EFNS gairės, rekomenduodamos skirti 200 mg
tiamino intraveniškai prieš bet kurią infuzinę te-
rapiją angliavandenių tirpalais WE rizikos grupėms
priklausantiems pacientams (žr. 1 lentelę) (3).
Taip ir ligoninėse gydomiems pacientams, kurie
patenka į WE rizikos grupes (piktnaudžiaujantiems
alkoholiu, išsekusiems dėl nevisavertės mitybos ar
esantiems hipoglikemijoje), rekomenduojamas
profilaktinis gydymas tiaminu (1,2,11). Reko-
menduojama profilaktinio gydymo schema: 250 mg
tiamino parenteriškai (intraveniškai ar injekcija į
raumenis) vieną kartą per dieną 3-5 dienas (2,11).
Pacientai po bariatrinės chirurgijos operacijų yra
kita didelė rizikos grupė, kuriai reikalingas
profilaktinis WE gydymas dėl sumažėjusios tiamino
rezorbcijos iš VT (1,3,8,11). Dauguma autorių šiems
pacientams rekomenduoja peroralinius polivitaminų
papildus, kuriuose tiamino dozės turėtų siekti 50-
100 mg tris kartus per dieną, nes tai pigus,
nesudėtingas ir daug kam prieinamas metodas (1,8).
Vis dėlto EFNS gairės dėl dažno šių pacientų
vėmimo ir sutrikusios rezorbcijos iš žarnyno
rekomenduoja parenterinį tiamino skyrimą, tačiau
nenurodo efektyvaus dozavimo schemos (3). Nors
dauguma autorių sutaria, kad visiems pacientams po
bariatrinės chirurgijos reikalingas tiamino koncen-
tracijos sekimas, nuomonės dėl šio sekimo ir paties
profilaktinio gydymo trukmės išsiskiria. Vienų
autorių duomenimis sekimas ir profilaktinis
gydymas reikalingas bent 6 mėnesius po operacijos
(3,5), tačiau kiti autoriai teigia, kad šios priemonės
turėtų būti taikomos visą gyvenimą (8).
Taip pat labai svarbu paminėti, kad visi minėti
gydymo būdai bus neefektyvūs, jei pacientas
nenutrauks žalojančio veiksnio, kuris dažniausiai
yra alkoholio vartojimas. Taigi gydant AWE labai
svarbus vaidmuo tenka šios priklausomybės
fiziniam ir psichologiniam gydymui (8).
3.9 Prognozė, liekamieji reiškiniai
3.9.1 Bendra WE išeičių prognozė
Duomenų apie WE prognozę mokslinėje literatūroje
nėra daug dėl žemo šios ligos diagnostikos dažnio
(beveik 80% ligos atvejų nustatoma autopsijų metu)
(7). Vis dėlto dauguma autorių iš esamų duomenų
daro išvadą, kad ligos prognozė yra prasta (1,7,15).
Spekuliuojama, kad negydant ar gydymo
intensyvumui esant nepakankamam, 17-20 % WE
pacientų miršta ūmioje ar poūmėje ligos fazėje, o
75-85 % išgyvenusiųjų pasireiškia ilgalaikės ligos
komplikacijos, įskaitant ir Korsakovo sindromą
(1,7–10,15). Net ir gydant tinkamai liekamieji
reiškiniai pasireiškia 50 % visų sirgusiųjų WE (1,8).
AWE atvejų prognozė dar prastesnė — apie 80 %
pacientų išsivysto KS, o maždaug 40 % miršta dėl
įvairių WE ir KS komplikacijų (1). Net tarp NAWE
pacientų visiškas pasveikimas stebimas tik maždaug
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
24
20 % atvejų, o su komplikacijomis susijusi mirtis
ištinka taip pat 20 % pacientų (1).
3.9.2 Ligos sunkumo, išeičių vertinimas
Mokslinės literatūros duomenimis, smegenų žievės
pažeidimas, stebimas MRT tyrime, rodo negrįžtamą
neuronų pažaidą ir yra prastos prognozės požymis
(9,15). Vis dėlto aprašytas vienas 47 metų moters
atvejis, kai išsivysčius WE buvo stebimi žievės
pažeidimai, tačiau pacientė nubudo po 45 dienas
trukusios vegetacinės būklės. Šis NAWE atvejis
buvo sukeltas ilgo terapinio badavimo sergant
pankreatitu (17).
Uodeguotųjų branduolių pažeidimai, stebimi MRT,
rodo ligos sunkumą, o signalo intensyvumo
pokyčiai, ypač išryškinami kontrastuojant,
speniniuose kūnuose ir medialiniuose gumburo
branduoliuose leidžia prognozuoti, kad paciento
pasveikimas nebus visiškas (15).
3.9.3 Simptomų išnykimas
Pradėjus savalaikį gydymą (per pirmąsias valandas
nuo ligos pradžios) intraveniniu tiaminu tinkamomis
dozėmis, galima tikėtis dalinio ar visiško klinikinių
WE reiškinių išnykimo (2,3,7,8,10,15). Retais
atvejais pasveikimas įmanomas net ir pradėjus
gydymą kelios dienos po ligos pradžios (7). Toks
geras ir greitas atsakas į gydymą tiaminu leidžia
spekuliuoti, kad dauguma WE simptomų yra
biocheminės, o ne struktūrinės neuronų pažaidos
padarinys. Biocheminė pažaida yra grįžtama ir
išnyksta atstačius normalius neuronų metabolizmo
procesus, priešingai nei struktūrinė pažaida, kuri
išsivysto užsitęsus metabolinei pažaidai (2,8,9).
Akių judesių simptomai sušvelnėja ir išnyksta
pirmiausiai, dažniausiai per pirmąsias gydymo
dienas ar net valandas (2,5,8,13,15,30). Keleto
autorių teigimu, akių simptomų atsako į gydymą
tiaminu nebuvimas per pirmąsias dienas turėtų
nurodyti alternatyvią diagnozę (2,15). Nors
dauguma akių judesių simptomų išnyksta visiškai
(5,10,13), horizontalus nistagmas gana dažnai gerėja
pamažu ir net iki 60 % atvejų gali išlikti keletą
mėnesių ar iš viso neišnykti (2,9,15,30).
Ataksija, gerėjant vestibulinei funkcijai, išnyksta
kiek vėliau, per pirmąsias dvi savaites (2,5,8,15,30).
Dažnai įvairaus stiprumo eisenos sutrikimai yra
liekamasis reiškinys persirgus WE ir tik apie 40%
pacientų ataksija išnyksta visiškai (2,9,15).
Sąmonės sutrikimai, tokie kaip sumišimas ir
dezorientacija, ima gerėti per pirmąsias valandas
nuo gydymo tiaminu pradžios ir išnyksta per keletą
dienų (2,5,13,15,30). Vis dėlto esant toli pažengusiai
ligai, jei pacientas yra komoje ar vegetacinėje
būklėje, dažniausia išeitis yra mirtis ir tik itin retais
atvejais galima tikėtis sąmonės būklės pagerėjimo
(17).
Tuo tarpu kognityviniai simptomai, tokie kaip
atminties ir mokymosi sutrikimai, regresuoja lėtai ir
dažnai visiškas atsistatymas nepasiekiamas —
išsivysto KS (2,13,15,27). Mokymosi ir atminties
sutrikimai visiškai išnyksta tik maždaug 20 % visų
pacientų (1,2).
Vis dėlto, nors pirminis pagerėjimas pastebimas
greitai, visiškas ūmių simptomų išnykimas
dažniausiai užtrunka 1-3 mėnesius (9). Pakitimų,
stebimų MRT, regresija koreliuoja su klinikinių
simptomų gerėjimu (2,8,9), kai kurių autorių
duomenimis, šie pokyčiai gali išnykti net per 48 val.
nuo gydymo intraveniniu tiaminu pradžios (2).
3.9.4 Liekamieji reiškiniai
Pagrindinis ir dažniausiai pasitaikantis liekamasis
reiškinys persirgus WE yra KS, kurio požymius jau
aptarėme klinikinių reiškinių skiltyje (žr. 3.4.4.
Korsakovo sindromas) (1,2,5,7–10,15). KS
išsivysto 75-85 % tinkamai negydytų pacientų
(8,10,15), tačiau net ir tinkamai gydant šis
sindromas išsivysto apie 50 % visų pacientų (1,7).
AWE pacientams šio sindromo išsivystymo rizika
ženkliai didesnė (apie 80 %) nei NAWE atvejais
(apie 13-20 %). Taip yra, nes alkoholiu
piktnaudžiaujantys pacientai per gyvenimą patiria
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
25
ne vieną kartotinį WE ar subklinikinės tiamino
stokos epizodą, kurių sukelta neuronų pažaida
akumuliuojasi (1,2,8,9).
Labai nedaug žinoma apie pacientus, kuriems
persirgus WE neišsivysto KS (7). Viena nedidelė
autopsijų studija ištyrė 5 tokius pacientus ir nustatė,
kad 4 iš jų kentėjo nuo nedidelių atminties ar
psichinių sutrikimų (32). Taigi galima spėti, kad net
neišsivysčius KS, didžioji dalis persirgusiųjų WE,
ypač AWE, kenčia nuo didesnių ar mažesnių
mokymosi ir atminties funkcijų sutrikimų
(2,5,7,15,32).
Kiti galimi WE liekamieji reiškiniai:
• mitybinė smegenėlių degeneracija (angl.
nutritional cerebellar degeneration) (7);
• horizontalus nistagmas: išlieka net iki 60 %
visų persirgusiųjų (2);
• eisenos ataksija: didesni ar mažesni eisenos
sutrikimai išlieka net iki 60 % persirgusiųjų WE.
Tokiems pacientams būdinga eisena plačiai į šonus
statant ir velkant kojas, žengiant lėtai ir mažais
žingsneliais. Dalis pacientų gebėjimą vaikščioti
praranda visiškai (2,5,10,15);
• oftalmoplegija: retas liekamasis reiškinys,
dažniausiai išnyksta su savalaikiu gydymu
tiaminu (5).
4 Išvados
WE yra retai diagnozuojamas sindromas, net iki
80 % atvejų nustatomas tik po mirties.
Piktnaudžiavimas alkoholiu yra dažniausias, tačiau
ne vienintelis tiamino stoką sukeliančios WE rizikos
veiksnys, net iki 26 % atvejų WE yra nealkoholinės
kilmės. NAWE sukeliama skirtingų būklių iš kurių
svarbiausios: hyperemesis gravidarum, nervinė
anoreksija, onkologinės ligos, VT chirurgija ir
hipermetabolinės būklės. Ligą charakterizuoja
klasikinė triada: encefalopatija, akių simptomai ir
ataksija. Vis dėlto visi trys simptomai kartu
pasireiškia retai, juos lydi įvairūs autonominiai
reiškiniai, o negydant liga progresuoja iki komos ir
mirties. Praėjus ūmiai ligos fazei dažnai vystosi
sunkią negalią sukeliantis KS, kurį charakterizuoja
retrogradinė ir anterogradinė amnezija, lydima
konfabuliacijų. Ligos diagnostika paremta
klinikiniais Caine et al. kriterijais. Tinkamiausias
tyrimas diagnozei patvirtinti yra MRT. WE
gydymas grindžiamas pakaitine tiamino terapija,
kuri turėtų būti skiriama intraveniškai, svarbų
vaidmenį gydant vaidina elektrolitų disbalanso,
ypač hipomagnezemijos, korekcija. Ligos išeitys
blogos, nesant tinkamo gydymo 17-20 % pacientų
miršta ūmioje ar poūmėje ligos fazėje, o 85 %
išgyvenusiųjų patiria sunkius liekamuosius ligos
reiškinius, iš kurių dažniausi — KS, persistuojantis
horizontalus nistagmas ir eisenos sutrikimai.
Prastas ligos išeitis lemia du faktoriai:
nepakankama, vėlyva diagnostika bei
nepakankamas gydymas. Prastos diagnostikos
priežastys yra daugiau nei ketvirtadalis ligos atvejų
turi netipinė, su piktnaudžiavimu alkoholiu
nesusijusi etiologija ir netipinis klinikinis
pasireiškimas nesant pilnos klasikinės triados.
Kadangi WE diagnozė yra klinikinė, tokia
klaidinanti etiologija ir klinika lemia vėlyvą ligos
diagnostiką ir gydymą. Be to, net ir laiku skiriamas
gydymas dažnai nepakankamas, kadangi ilgą laiką
nebuvo tvirtų gydymo rekomendacijų.
Vis dėlto autoriai tikisi, kad ši detali apžvalga,
aprašanti didelę dalį WE sukeliančių būklių ir
susisteminanti diagnostikos bei gydymo
rekomendacijas, paremtas EFNS gairėmis, prisidės
prie švietimo apie šią ligą. Esame įsitikinę, kad
medicinos bendruomenės švietimas yra raktas į
sėkmingesnius šios ligos diagnostiką ir gydymą bei
gerėsiančias išeitis ir prognozę.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
26
1 lentelė. Su tiamino stokos ir WE išsivystymu susijusios būklės
Mechanizmas
Būklė
Sumažėjęs
tiamino
prieinamumas
mityboje
Nevisavertė mityba
Nevisavertė mityba dėl piktnaudžiavimo alkoholiu (1,2,5,7–
11,15)
Nevisavertė mityba dėl skurdo (1–3,5,10,15)
Ilgalaikė parenterinė mityba (1–3,5,9,10,15)
Nevisavertė senyvų žmonių mityba (1,3,10,15)
Raciono ribojimas dėl atopinio dermatito ar celiakijos (15)
Badavimas
Nervinė anoreksija (1–3,5,7,9,11,15)
Terapinis badavimas sergant pankreatitu (9,10,17)
Bado streikai (1–3,9,10,15)
Religinis pasninkavimas (1–3,9–11,15)
Būklės sukeliančios
vėmimą ir pykinimą
Hyperemesis gravidarum (1–3,5,7,9–11,14,15)
Onkologinės ligos (2,3,5,8–11)
Chemoterapijos sukeltas pykinimas (1,8,9,15)
Bariatrinė ir kita VT chirurgija (1–3,7–11,14,15)
Sumažėjęs
tiamino
pasisavinimas iš
virškinimo trakto
Piktnaudžiavimas alkoholiu (1,2,8,9,15)
Uždegiminės žarnų ligos (1–3,7,11)
Pylorostenozė (1–3,7)
Peptinės opos (1–3,7)
Gastroenteritas (1–3,7)
Lėtinis viduriavimas (1–3)
Malabsorbcijos sindromas (2,3,14)
Pankreatitas (9,10)
Bariatrinė ir kita VT chirurgija (1–3,7–11,14,15)
Tiamino transporterius koduojančių genų mutacijos (pavyzdžiui,
SLC19A3 geno mutacija)(15,19)
Intraveninio nitroglicerino skyrimas (8)
AIDS (2,3,5,7,9–11,15,18)
Sutrikęs tiamino
pasiskirstymas
organizme ir
atsargų kaupimas
Sutrikęs tiamino
atsargų kaupimas
Piktnaudžiavimas alkoholiu (1,5,8,9,15)
Kepenų cirozė (1,5,8,9)
Onkologiniai kepenų procesai (1,15)
Nealkoholinis kepenų suriebėjimas (1)
Sutrikęs
pasiskirstymas
organizme
Tiamino transporterius koduojančių genų mutacijos (pavyzdžiui,
SLC19A3 geno mutacija) (3,19)
Sutrikęs
viduląstelinis
Piktnaudžiavimas alkoholiu (8,11,15)
Hipomagnesemija (8,11)
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
27
tiamino
panaudojimas
Genų mutacijų nulemtas įvairių viduląstelinių fermentų
(pavyzdžiui, transketolazės) neaktyvumas (1,2)
Chemoterapijos preparatai (8,9,15)
Padidėjęs tiamino
suvartojimas ir/ar
pašalinimas
Padidėjęs
suvartojimas
Krūvis angliavandeniais (1,3,5,9,10)
Piktnaudžiavimas alkoholiu (2,3,7)
Hipertirozė (1,3,5,14,15)
Nėštumas (14,15)
Laktacija (14)
Ūmi infekcija (3,5,11,15)
Sisteminės uždegiminės ligos (2,3)
Greitai augantys navikai ar išplitusi onkologinė liga (1–3,5,9)
Intraveninio nitroglicerino skyrimas (8)
Atmaitinimo sindromas (1–3,11,14)
Padidėjusi
ekskrecija
Hemodializė, peritoninė dializė (1–3,9,10,14,15,21)
Kilpinių diuretikų vartojimas (14,21)
2 lentelė. Kiti su WE susiję klinikiniai reiškiniai
Klinikinis reiškinys
Komentaras
Distalinė polineuropatija
(2,5,10)
Dažniausiai apima tik apatines galūnes. Pasireiškia raumenų silpnumu,
parestezijomis, distaline hipestezija, neuropatiniu skausmu ir susilpnėjusiais
sausgysliniais (ypač Achilo sausgyslės) refleksais (2,5,8).
Hipotermija ar hipertermija
(2,5,9,10,15)
Nulemta užpakalinės ir užpakalinės šoninės pagumburio dalies pažaidos (2,8–
10,15). Kai kurie autoriai būtent hipotermiją sieja su į šviesą nereaguojančiais
vyzdžiais, kadangi šis radinis nebūdingas normotermiškiems WE pacientams
(2).
Kurtumas (9,15)
Nulemtas gumburo pažeidimų (9).
Epilepsija (9,15)
Nulemta perteklinio energetinę krizę patiriančių neuronų glutamato išskyrimo
ir dėl jo sutrikusios glutamato – GABA pusiausvyros (8,9).
Hipotenzija ir sinkopė
(2,9,10)
Nulemta pagumburio ir smegenų kamieno pažaidos (8,10).
Tachikardija (2,9,11)
Nulemta smegenų kamieno pažaidos (8). Praeina skiriant tiaminą (2).
Kvėpavimo funkcijos
nepakankamumas (2)
Nulemtas pagumburio, dorsalinio klajoklio nervo branduolio ir smegenų
kamieno pažaidos (8,27). Praeina skiriant tiaminą (2).
Širdies nepakankamumas
(2,9)
Sukeltas tachikardijos, aritmijų (2,9,27).
EKG pokyčiai (2,27)
Dažniausiai aritmijos (27). Praeina skiriant tiaminą (2).
Disfagija (10)
Nulemta dorzalinio klajoklio nervo branduolio pažaidos. Sutrinka ankstyva
orofaringinė fazė, praeina skyrus gydymą tiaminu (10).
VT simptomai (9,11)
Pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas ir apetito praradimas (9,11)
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
28
Šlapimo susilaikymas (11)
Hipomagnezemija (3,8,11)
Dažnai lydi alkoholinės kilmės WE. Nekoreguota hipomagnezemija gali
neigiamai paveikti atsistatymą po WE net tinkamai gydant tiaminu (3,8,11).
Hiponatremija (11)
Dažnesnė tarp alkoholinės kilmės WE sergančių pacientų (11).
3 lentelė. Caine kriterijai klinikinei WE diagnozei nustatyti (būtini bent 2 iš 4)
Kriterijus
Nepakankama ar nevisavertė
mityba
Akių judesių simptomai
Sutrikusi smegenėlių funkcija
Sąmonės/kognityvinis
sutrikimas
ARBA
Lengvas atminties sutrikimas
Šaltiniai
1. Kohnke S, Meek CL. Don’t seek, don’t
find: The diagnostic challenge of Wernicke’s
encephalopathy. Ann Clin Biochem [Internet]. 2021
Jan 1;58(1):38.
2. So YT. Wernicke encephalopathy. In
Wilterdink JL. (Ed.) UpToDate [Internet]. 2024 Feb
14.
3. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A,
Hillbom M, Tanasescu R, Leone MA. EFNS
guidelines for diagnosis, therapy and prevention of
Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol [Internet].
2010 Dec;17(12):1408–18.
4. Thomson AD, Cook CCH, Guerrini I,
Sheedy D, Harper C, Marshall EJ. Wernicke’s
encephalopathy revisited. Translation of the case
history section of the original manuscript by Carl
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
29
Wernicke “Lehrbuch der Gehirnkrankheiten fur
Aerzte and Studirende” (1881) with a commentary.
Alcohol Alcohol [Internet]. 2008;43(2):174–9.
5. Sarayu Vasan, Anil Kumar. Wernicke
Encephalopathy. In: StatPearls - NCBI Bookshelf
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing LLC.; 2024. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470344/
6. Harper C, Gold J, Rodriguez M, Perdices
M. The prevalence of the Wernicke-Korsakoff
syndrome in Sydney, Australia: a prospective
necropsy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry
[Internet]. 1989 Feb 1; 52(2):282–5.
7. Arts NJM, Pitel AL, Kessels RPC. The
contribution of mamillary body damage to
Wernicke’s encephalopathy and Korsakoff’s
syndrome. Handb Clin Neurol. 2021 Jan 1;
180:455–75.
8. Chandrakumar A, Bhardwaj A, T’Jong
GW. Review of thiamine deficiency disorders:
Wernicke encephalopathy and Korsakoff psychosis.
J Basic Clin Physiol Pharmacol [Internet]. 2019 Mar
1; 30(2):153–62.
9. Manzo G, De Gennaro A, Cozzolino A,
Serino A, Fenza G, Manto A. MR imaging findings
in alcoholic and nonalcoholic acute Wernicke’s
encephalopathy: A review. Biomed Res Int.
2014;2014.
10. Young GB. Nutritional Disorders. Handb
Clin Neurol. 2008 Jan 1; 90:167–74.
11. Wijnia JW. A Clinician’s View of
Wernicke-Korsakoff Syndrome. J Clin Med
[Internet]. 2022 Nov 1;11(22).
12. Harper C. The incidence of Wernicke’s
encephalopathy in Australia-a neuropathological
study of 131 cases [Internet]. Vol. 46, Neurosurgery,
and Psychiatry. 1983.
13. Kelly JF, Renner JA. Alcohol-Related
Disorders. Massachusetts General Hospital
Comprehensive Clinical Psychiatry. 2008 Jan
1;337–54.
14. Wiley KD, Gupta M. Vitamin B1
(Thiamine) Deficiency. StatPearls [Internet]. 2023
Jul 17; Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537204.
15. Ota Y, Capizzano AA, Moritani T,
Naganawa S, Kurokawa R, Srinivasan A.
Comprehensive review of Wernicke
encephalopathy: pathophysiology, clinical
symptoms and imaging findings. Jpn J Radiol
[Internet]. 2020 Sep 1; 38(9):809–20.
16. Torvik A, Torp S. The prevalence of
alcoholic cerebellar atrophy. A morphometric and
histological study of an autopsy material. J Neurol
Sci [Internet]. 1986; 75(1):43–51.
17. Cui HW, Zhang BA, Peng T, Liu Y, Liu
YR. Wernicke’s encephalopathy in a patient with
acute pancreatitis: unusual cortical involvement and
marvelous prognosis. Neurol Sci [Internet]. 2012
Jun; 33(3):615–8.
18. Schwenk J, Gosztonyi G, Thierauf P,
Iglesias J, Langer E. Wernicke’s encephalopathy in
two patients with acquired immunodeficiency
syndrome. J Neurol [Internet]. 1990 Nov;
237(7):445–7.
19. Kono S, Miyajima H, Yoshida K, Togawa
A, Shirakawa K, Suzuki H. Mutations in a thiamine-
transporter gene and Wernicke’s-like
encephalopathy. N Engl J Med [Internet]. 2009 Apr
23; 360(17):1792–4.
20. Mehanna HM, Moledina J, Travis J.
Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent
and treat it. BMJ : British Medical Journal [Internet].
2008 Jun 6; 336(7659):1495.
21. Attaluri P, Castillo A, Edriss H, Nugent K.
Thiamine Deficiency: An Important Consideration
in Critically Ill Patients. Vol. 356, American Journal
of the Medical Sciences. Elsevier B.V.; 2018. p.
382–90.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
30
22. Hansford RG, Castro F. Effects of
micromolar concentrations of free calcium ions on
the reduction of heart mitochondrial NAD(P) by 2-
oxoglutarate. Biochemical Journal [Internet]. 1981
Sep 9; 198(3):525.
23. Alabduladhem TO, Bordoni B.
Physiology, Krebs Cycle. StatPearls [Internet]. 2022
Nov 23; Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556032/
24. Desjardins P, Butterworth RF. Role of
mitochondrial dysfunction and oxidative stress in
the pathogenesis of selective neuronal loss in
Wernicke’s encephalopathy. Mol Neurobiol.
2005;31(1–3):17–25.
25. Hazell AS, Rama Rao K V., Danbolt NC,
Pow D V., Butterworth RF. Selective down-
regulation of the astrocyte glutamate transporters
GLT-1 and GLAST within the medial thalamus in
experimental Wernicke’s encephalopathy. J
Neurochem. 2001;78(3):560–8.
26. Ota Y, Capizzano AA, Moritani T,
Naganawa S, Kurokawa R, Srinivasan A.
Comprehensive review of Wernicke
encephalopathy: pathophysiology, clinical
symptoms and imaging findings. Jpn J Radiol
[Internet]. 2020 Sep 1; 38(9):809–20.
27. Weis S, Büttner A. Alcohol-related
diseases. Handb Clin Neurol. 2018 Jan 1; 145:175–
80.
28. Dingwall KM, Delima JF, Binks P, Batey
R, Bowden SC. What is the optimum thiamine dose
to treat or prevent Wernicke’s encephalopathy or
Wernicke–Korsakoff syndrome? Results of a
randomized controlled trial. Alcohol Clin Exp Res
[Internet]. 2022 Jun 1; 46(6):1133.
29. Caine D, Halliday GM, Kril JJ, Harper CG.
Operational criteria for the classification of chronic
alcoholics: identification of Wemicke’s
encephalopathy [Internet]. Vol. 62, Jounal
ofNeurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1997.
30. Day E, Bentham PW, Callaghan R,
Kuruvilla T, George S. Thiamine for prevention and
treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in
people who abuse alcohol. Cochrane Database of
Systematic Reviews [Internet]. 2013 Jul 1; 2013(7).
31. Harper CG, Sheedy DL, Lara AI, Garrick
TM, Hilton JM, Raisanen J. Prevalence of
Wernicke-Korsakoff syndrome in Australia: has
thiamine fortification made a difference? Med J
Aust [Internet]. 1998 Jun 1; 168(11):542–5.
32. Harding A, Halliday G, Caine D, Kril J.
Degeneration of anterior thalamic nuclei
differentiates alcoholics with amnesia. Brain. 2000;
123:141–54.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
31