Justina Aleksaitė1
1Republic Vilnius University Hospital
Abstract
Cerebral infarction is an important public health problem which is characterized by high mortality and disability rates that remain high even to this date and so it is crucial that we use the latest measures of diagnostics and treatment in order to keep the situation under control. Based on case histories we analyzed the results of Vilnius University Hospital Santaros clinics regarding the diagnostics and treatment of stroke. We also looked through main characteristics of stroke patients, the stroke itself (the neurologic deficit caused by it measured according to 5-sNIHSS score, cerebral circulation affected by the stroke, computed tomography findings), found the main risk factors that predict poor outcomes, compared the differences between the year 2014 and the first quarter of 2020 concerning the specific diagnostic (computed tomography angiography and/or perfusion) and therapeutic (thrombolysis and/or thrombectomy) measures both in general population as well as in age-related groups (ages 80 and up versus younger patients). Furthermore, we have calculated various time intervals (from first signs of disease to arrival at the hospital, door-to-CT scan, door-to-needle and such) which were also compared between the year 2014 and the first quarter of 2020. 2014 was the year that marked the implementation of new diagnostic and interventional treatment methods of stroke in Vilnius University Hospital Santaros clinics and because of that the results were not satisfactory compared to data provided by other authors but a great progress was made in the last couple of years and the situation in 2020 is remarkable so far: computed tomography angiography and perfusion are both being performed more often and with that the percentage of patients being treated with thrombolysis and thrombectomy increased as well both in elderly and younger patients alike. The door-to-CT scan and door-to-needle intervals were also reduced and today all the results are on par with the ones that are stated in literature.
Keywords: cerebral infarction, stroke, computed tomography, angiography, perfusion, thrombolysis, thrombectomy, time intervals, stroke outcomes.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
304
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (3), p. 304-328
Urgent diagnostics and treatment of cerebral infarction: one-year
experience
Justina Aleksaitė
1
1
Republic Vilnius University Hospital
Abstract
Cerebral infarction is an important public health problem which is characterized by high mortality and
disability rates that remain high even to this date and so it is crucial that we use the latest measures of diagnostics and
treatment in order to keep the situation under control. Based on case histories we analyzed the results of Vilnius University
Hospital Santaros clinics regarding the diagnostics and treatment of stroke. We also looked through main characteristics
of stroke patients, the stroke itself (the neurologic deficit caused by it measured according to 5-sNIHSS score, cerebral
circulation affected by the stroke, computed tomography findings), found the main risk factors that predict poor outcomes,
compared the differences between the year 2014 and the first quarter of 2020 concerning the specific diagnostic (computed
tomography angiography and/or perfusion) and therapeutic (thrombolysis and/or thrombectomy) measures both in general
population as well as in age-related groups (ages 80 and up versus younger patients). Furthermore, we have calculated
various time intervals (from first signs of disease to arrival at the hospital, door-to-CT scan, door-to-needle and such)
which were also compared between the year 2014 and the first quarter of 2020. 2014 was the year that marked the
implementation of new diagnostic and interventional treatment methods of stroke in Vilnius University Hospital Santaros
clinics and because of that the results were not satisfactory compared to data provided by other authors but a great progress
was made in the last couple of years and the situation in 2020 is remarkable so far: computed tomography angiography
and perfusion are both being performed more often and with that the percentage of patients being treated with
thrombolysis and thrombectomy increased as well both in elderly and younger patients alike. The door-to-CT scan and
door-to-needle intervals were also reduced and today all the results are on par with the ones that are stated in literature.
Keywords: cerebral infarction, stroke, computed tomography, angiography, perfusion, thrombolysis, thrombectomy, time
intervals, stroke outcomes.
305
Galvos smegenų infarkto urgentinė diagnostika ir gydymas: vienų
metų patirtis
Justina Aleksaitė
1
1
Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė
Santrauka
Galvos smegenų infarktas – aktuali visuomenės sveikatos problema, kurios sąlygojamas mirštamumas ir
ligotumas išlieka aukštas, todėl svarbu nuolatos taikyti naujausias ir pažangiausias diagnostikos ir gydymo metodikas,
siekiant pagerinti pacientų išgyvenamumą. Šiame darbe remiantis ligos istorijų įrašais apžvelgiama Vilniaus
universitetinės ligoninės Santariškių klinikų patirtis diagnozuojant bei gydant galvos smegenų infarktą, juo sirgusių
pacientų charakteristikas, insulto specifika (jo sunkumas remiantis neurologine būkle pagal 5-sNIHSS skalę, lokalizaciją
galvos smegenų cirkuliacijos baseino atžvilgiu, kompiuterinės tomografijos radiniai). Taip pat nustatyti blogą ligos
prognozę lemiantys veiksniai, palyginti specifinių diagnostikos (kompiuterinės tomografijos angiografijos, perfuzijos)
bei gydymo (trombolizės, trombektomijos) metodų taikymo ypatumai 2014 metais ir 2020 metų pirmąjį ketvirtį tiek
bendroje populiacijoje tiek išskiriant senyvo amžiaus pacientus (80 metų ir vyresnius). Be to, tyrime apskaičiuoti įvairūs
laiko intervalai (nuo susirgimo iki atvykimo, nuo atvykimo iki vaizdinimo bei nuo atvykimo iki specifinio gydymo
taikymo (trombolizės ar trombektomijos)). Šie intervalai palyginti tarp minėtųjų dviejų skirtingų laikotarpių.
2014 metais Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikose pradėtas taikyti ūmaus insulto
diagnostikos ir gydymo algoritmas, taikant kompiuterinę tomografiją, kompiuterinės tomografijos perfuziją ir
angiografiją bei intervencinį gydymą. Pirmųjų metų rezultatai buvo prastesni, nei pateikiami literatūroje, tačiau 2020
metų pirmo ketvirčio rezultatai, įvertinus diagnostikos metodų taikymą bei intervencinį gydymą, bei laiką nuo paciento
atvykimo iki ištyrimo ir gydymo procedūros ženkliai pagerėjo ir atitinka užsienio specializuotų klinikų duomenis.
Raktažodžiai: Galvos smegenų infarktas, insultas, kompiuterinė tomografija, angiografija, perfuzija, trombolizė,
trombektomija, laiko intervalai, insulto išeitys.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
306
Įvadas
Galvos smegenų infarktas yra labai
aktuali bei vis didėjanti visuomenės sveikatos
problema ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse [1, 2].
Kasmet JAV maždaug 795 000 žmonių patiria
galvos smegenų infarktą, iš kurių apytiksliai 610 000
jį patiria pirmą kartą, o likusieji 185 000 yra juo sirgę
ir prieš tai. Mirštamumas nuo šios ligos išlieka
aukštas – šiai patologijai tenka 1 iš 20 mirčių, o tai
kasmet sudaro 130 000 mirčių Amerikoje [3].
Lietuvoje Higienos instituto Sveikatos informacijos
centro duomenimis 2014 metais vyrų ir moterų
sergamumas insultu 1 000 gyventojų siekė 7,44 ir
8,67 atitinkamai, tuo tarpu nuo cerebrovaskulinių
ligų tais pačiai metais mirė 5510 žmonių.
Dėl šio susirgimo paplitimo bei
socialinių [4], ekonominių [5] ir liekamųjų padarinių
sveikatai [6] urgentinė diagnostika ir skubus bei
efektyvus gydymas yra itin svarbūs, o naujausių
diagnostikos ir gydymo metodų taikymas yra būtinas
siekiant pagerinti pacientų išgyvenamumą ir
sumažinti insulto sąlygojamą neįgalumą. Tyrimo
tikslas: išanalizuoti ūminį galvos smegenų infarktą
patyrusių pacientų charakteristikas, diagnostikos ir
gydymo efektyvumą taikant naują algoritmą
Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių
klinikose (toliau VUL SK) 2014 metų
sausio–gruodžio mėn. ir 2020 metų I–III mėn.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti galvos smegenų infarktu sirgusių pacientų
populiacijos ypatumus ir jų neurologinę būklę
atvykimo į priėmimo skyrių metu.
2. Nustatyti laiko intervalus tarp:
a. pirmųjų galvos smegenų infarkto simptomų
pasireiškimo ir paciento atvykimo į priėmimo
skyrių;
b. paciento atvykimo į priėmimo skyrių ir radiologinio
ištyrimo (vaizdinimo);
c. paciento atvykimo į priėmimo skyrių ir trombolizės
ir trombektomijos atlikimo;
3. Palyginti mūsų duomenis su literatūroje
pateikiamais rezultatais bei dinamiką tarp
2014 ir 2020 metų.
4. Nustatyti vaizdinimo metodų ir gydymo taikymo
dažnius bei kaip jie pasikeitė
2020 metais.
5. Įvertinti gydymo taktikos pasirinkimą pacientų
grupėse pagal amžių.
6. Palyginti trombolizės ir trombektomijos atlikimo
dažnį tarp galvos smegenų infarktu sirgusių pacientų
2014 ir 2020 metais bei su literatūroje pateikiamais
analogiškais duomenimis.
7. Įvertinti galvos smegenų infarktu sirgusių pacientų
išeitis pagal amžiaus grupes ir gydymo metodą.
Tiriemieji ir tyrimo metodika
Retrospektyvinis tyrimas atliktas
VUL SK radiologijos ir branduolinės medicinos
centre. Į tyrimą įtraukti pacientai, kurie 2014 metais
I–XII mėn. ir 2020 metų I–III mėn. gydyti
VUL SK Nervų ligų skyriuje ir kurių klinikinė
diagnozė buvo „galvos smegenų infarktas“ (TLK
I63). Į tyrimą įtrauktų ligonių duomenys surinkti
peržiūrint šių ligonių elektronines ligos istorijas.
Tyrimo metu apskaičiavome laiko intervalus nuo
pirmųjų simptomų pasireiškimo (arba, jeigu jie
nedokumentuoti – liudininkų pirmojo kontakto su
sergančiuoju jau esant insulto simptomams) iki
atvykimo į VUL SK priėmimo skyrių, nuo atvykimo
iki patologijos vaizdinimo bei nuo atvykimo iki
specifinio rekanalizacinio gydymo (trombolizės ar
trombektomijos) taikymo (jei taikyta). Taip pat
surinkta informacija apie tai, koks vaizdinimo
metodas taikytas konkrečiu atveju. Neurologinė
būklė (insulto sunkumas) vertinta retrospektyviai
remiantis ligos istorijų įrašais atvykus į priėmimo
skyrių naudojant Nacionalinio sveikatos instituto
insulto skalės (National Institute of Health Stroke
307
Scale – NIHSS) sutrumpintą 5 požymių skalę (5-
sNIHSS) (lentelė 1). Taip pat surinkta informacija
apie tai, koks gydymo metodas buvo taikytas
konkrečiu atveju bei kokia buvo paciento išeitis
(išrašymas į namus, į reabilitaciją, į slaugą, į kitą
skyrių ar mirtis).
Duomenys surinkti ir apdoroti
naudojant Microsoft Excel 2013 programą. Tyrimo
statistinė analizė atlikta naudojantis statistiniu
programų paketu SPSS 22.0. Duomenys analizuoti
naudojant Pearson‘o Chi-kvadrato testą, Mann-
Whitney U testą bei logistinės regresijos analizės
metodą. Skirtumai lakyti statistiškai reikšmingais,
kai p<0,05.
Lentelė 1. 5-sNIHSS skalė
Požymis
Galimos vertės
Žvilgsnis (Gaze)
0–2
Regėjimo laukas (Visual fields)
0–3
Dešinės kojos motorika (Motor-leg-right)
0–4 (X)
Kairės kojos motorika (Motor-leg-left)
0–4 (X)
Kalba (Language)
0–3
Viso
0–16
Šioje skalėje 0 atitinką normą (sveiką individą), o
didesnės vertės prilyginamos vis sunkesnei
patologijai. X – kojos motorika nevertinama (dėl
sąnario dezės ar galūnės amputacijos).
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
308
Priedai
Priedas 1. Ištrauka iš trombolizės protokolo,
patvirtinto VUL SK
Indikacijos
Ūminis išeminis galvos smegenų kraujotakos
sutrikimas dėl arterinės trombozės arba embolijos.
Tinkamumo intraveninei trombolizei kriterijai
1.1.1. Simptomų atsiradimo laikas yra
tiksliai žinomas ir neviršija 4,5 val. iki trombolizės
pradžios
1
;
1.1.2. Vaizdiniuose tyrimuose matoma
išemijos zona neviršija 33% užsikimšusios
kraujagyslės maitinamos zonos (vidinės miego
arterijos baseine);
1.1.3. Ligonis iki insulto pradžios buvo
savarankiškas kasdienėje veikloje;
1.1.4. Ligonio amžius ≥18 metų.
Netinkamumo intraveninei trombolizei kriterijai
1.2.1. Ligonis vartoja netiesioginio
veikimo antikoaguliantus
2
ir/arba protrombino
laikas > 15 sek. (TNS ≥1,7);
1.2.2. Nuo geriamųjų ne vitamino K
antagonistų (antikoaguliantų – tiesioginių trombino
ar faktoriaus Xa inhibitorių) paskutinės dozės
suvartojimo praėjo mažiau kaip 24 val.;
1.2.3. Kraujavimas iš virškinamojo trakto
ar šlapimo takų per pastaruosius 3 mėn.;
1.2.4. Per paskutines 10 dienų punktuota
kraujagyslė, kurios neįmanoma užspausti;
1
Jei ligos pradžia tiksliai nežinoma, simptomų
atsiradimu laikomas paskutinis žinomas laikas, kai
dar tikrai nebuvo šio galvos smegenų kraujotakos
sutrikimo požymių.
1.2.5. Didelės apimties chirurginė
operacija per pastaruosius 3 mėn.;
1.2.6. Hemoraginė diatezė arba
hemoraginė retinopatija;
1.2.7. Intracerebrinė kraujosruva
anamnezėje;
1.2.8. Sunki centrinės nervų sistemos
patologija anamnezėje arba kitokia lydinti lėtinė
liga, kuri reikšmingai apsunkina gyvenimo
prognozę;
1.2.9. Nekontroliuojama arterinė
hipertenzija: sistolinis AKS >185 mmHg arba
diastolinis AKS >110 mmHg iki gydymo pradžios;
1.2.10. Bakterinis endokarditas,
perikarditas;
1.2.11. Ūminis pankreatitas;
1.2.12. AVM arba nustatyta neplyšusi
intrakranijinė aneurizma;
1.2.13. Vėžys su padidinta kraujavimo
rizika;
1.2.14. Sunki kepenų liga;
1.2.15. Atliekant galvos smegenų KT
nustatomi intrakranijinės kraujosruvos požymiai,
arba ankstyvi pakitimai, būdingi dideliam išeminiam
insultui;
1.2.16. Labai sunki neurologinė būklė: ≥24
balai pagal NIH insulto skalę (B priedas);
1.2.17. Per paskutines 48 val. ligoniui buvo
skirtas heparinas ir yra prailgėjęs ADTL (≥ 2 kartus
viršija viršutinę normos ribą) arba nuo paskutinės
2
Jei pacientas vartoja (arba pastaruoju metu
vartojo) netiesioginio veikimo geriamuosius
antikoaguliantus, tačiau TNS – mažiau kaip 1,7, tai
nelaikoma netinkamumo kriterijumi sisteminei
trombolizei.
309
MMMH dozės paskyrimo praėjo mažiau kaip 12
val.;
1.2.18. Trombocitopenija <100 x 109/l
(<100 000/mm3);
1.2.19. Per paskutinius 3 mėnesius buvęs
insultas, intrakranijinė operacija arba sunki galvos
trauma;
1.2.20. Gliukozės koncentracija kraujyje
<2,8 mmol/l arba >22,3 mmol/l;
1.2.21. Traukuliai insulto pradžioje;
1.2.22. Nėštumas arba gimdymas per
paskutines 10 parų.
Jei yra neesminių nuokrypių nuo GP reikalavimų,
trombolizės atlikimo klausimas sprendžiamas
individualiai. Tokiais atvejais gydytojo neurologo
sprendimu trombolizę atlikti galima, tačiau būtina
ligonį supažindinti su didesne komplikacijų rizika.
Trombolizės atlikimas
1.3.1. Pasiruošimas gydymui trombolize
prasideda ligoninės priėmimo-skubios pagalbos
skyriuje arba skyriuje, kuriame įvyko insultas. Jei
apie atvykstantį ligonį su įtariamu ŪIGSKS praneša
greitosios medicinos pagalbos tarnyba,
pasiruošimas pradedamas dar iki ligonio atvykimo.
Visi veiksmai iki trombolizės pradžios atliekami
maksimaliai greitai, taupant laiką.
1.3.2. Konsultacijai skubia tvarka
kviečiamas gydytojas neurologas. Jo apžiūra turi
būti operatyvi ir kryptinga, orientuota į įtariamo
ŪIGSKS įvertinimą.
1.3.3. Tuo pačiu metu, jei anamnezė ir
objektyvi apžiūra neprieštarauja ŪIGSKS diagnozei,
laikas nuo pirmųjų ligos simptomų neviršija 4,5 val.
ir nėra akivaizdžių kontraindikacijų trombolizei,
skubia tvarka atliekama galvos KT be kontrasto,
užrašoma EKG, įvedamas kateteris į alkūnės veną,
paimami kraujo tyrimai (bendras kraujo tyrimas,
gliukozės kiekis kraujyje, vartojantiems
antikoaguliantus – krešėjimo tyrimai).
1.3.4. Jei atlikta galvos KT nerodo
kraujosruvos, tumoro arba ankstyvių masyvaus
smegenų infarkto požymių, ligonis gabenamas į
reanimacijos-intensyvios terapijos skyrių ar kitą
padalinį, kur yra monitoravimo ir reanimacijos
priemonės, prijungiamas kardiovaskulinės būklės
monitorius, įvertinama neurologinė būklė pagal NIH
skalę ir atliekama sisteminė intraveninė trombolizė
alteplaze (Actilyse) į veną. Suminė trombolitiko
dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį ir sudaro 0,9
mg/kg (maksimali dozė – 90 mg). 10% dozės
suvirkščiama į veną greitai (bolus), likusi dozė
(90%) sulašinama į veną per 60 min. švirkštinės
pompos pagalba.
1.3.5. Būtina fiksuoti laiką, kada pradėta ir
baigta trombolizė, ar jos metu buvo komplikacijų,
pašalinių reiškinių, pastoviai sekti arterinį KS.
Rekomenduojama ypatingas atidumas, skiriant
trombolizę pacientui su sunkiu insultu.
1.3.6. Nustačius šviežią vidurinės
smegenų arterijos ar pamatinės arterijos okliuziją,
per pirmąsias 6 val. (pamatinės arterijos trombozės
atvejais – iki 12 val.) nuo insulto simptomų pradžios
gali būti atliekama mechaninė trombektomija arba
selektyvinė intraarterinė trombolizė. Jas atlieka
intervencines perkateterines procedūras atliekantis
gydytojas.
1.3.7. Taikant selektyvinę intraarterinę
trombolizė punktuojama šlaunies arterija ir
įvedamas kateteris, atliekama aortos šakų
angiografija. Jei diagnozuojamas vidurinės smegenų
arterijos proksimalinio segmento arba pamatinės
arterijos užsikimšimas, kateteris įvedamas kuo
arčiau prie užsikimšimo vietos ir per kateterį
švirkščiama alteplazė (Actilyse) į užsikimšusią
arteriją: 15 mg per dozatorių į arteriją per 30 min.,
po to kartoti selektyvią angiografiją. Jei arterija
atsikimšo, procedūra baigiama; jei okliuzija išlieka,
310
lašinama dar iki 15 mg (maksimali dozė – 30 mg).
Jei angiografijos metu okliuzijos nematoma arba
užsikimšusi arterija kateteriu neprieinama,
procedūra baigiama, intraarterinė trombolizė
neatliekama.
Priedas 2. Ištrauka iš mechaninės
trombektomijos protokolo, patvirtinto VUL SK
Indikacijos mechaninei trombektomijai
2.1.1. Žinomas laikas nuo simptomų
atsiradimo pradžios iki arterijos punkcijos neviršija
6 val. karotidiniame baseine, 12 val. –
vertebrobaziliniame baseine (esant pamatinės
arterijos okliuzijai);
2.1.2. Ligonio funkcinė būklė iki insulto ≤
2 balai pagal mRS;
2.1.3. Atlikus galvos smegenų KTA,
MRA arba SSA, nustatoma intrakranijinė VMA
okliuzija, VSA M1/M2 segmento ar pamatinės
arterijos okliuzija. ASPECTS ≥ 6 balai ir KTP arba
MRT difuzijos/perfuzijos režimais matoma
penumbros zona;
2.1.4. Ligoniams ≥ 80 metų ASPECTS >9
balų.
Kontraindikacijos
2.2.1. Gliukozės koncentracija kraujyje <
2,8 mmol/l arba > 22 mmol/l;
2.2.2. Nekontroliuojama arterinė
hipertenzija: sistolinis AKS > 185 mmHg arba
diastolinis AKS > 110 mmHg;
2.2.3. Atliekant galvos smegenų
KT/MRT, nustatomi intracerebrinės arba
subarachnoidinės kraujosruvos požymiai ir/arba
matomas ryškus masės efektas su vidurio linijos
poslinkiu, pakitimais smegenų kamiene ar
smegenėlių pusrutuliuose;
2.2.4. CNS pažeidimas su didele
kraujavimo rizika (tumoras, abscesas, kraujagyslinė
malformacija, aneurizma); intrakranijinė arba
spinalinė chirurgija, galvos smegenų trauma arba
insultas kitoje teritorijoje per paskutinius 3
mėnesius;
2.2.5. Intrasmegeninė kraujosruva
anamnezėje;
2.2.6. Poūmis bakterinis endokarditas;
2.2.7. Sunkios gretutinės ligos su bloga
prognoze;
2.2.8. Esant nėštumui, sprendžiama
individualiai dalyvaujant gydytojui akušeriui
ginekologui.
Procedūros eiga
2.3.1. Procedūra atliekama Širdies
aritmijų ir rentgenochirurgijos skyriuje,
rentgenooperacinėje, rentgenoskopijos kontrolėje,
naudojant rentgeno įrangą ir reikiamus kateterius.
Procedūrą atliekant naudojami angiografai: AXIOM
ARTIS MP, Nr. 20021 (6 operacinė), Allura Xper
FD20 Nr. 617 (8 operacinė), Innova 2100, Nr.
SO2670931 (4 ir 7 operacinė) ir AXIOM Artis dBC
Nr. 44230 (5 operacinė). Įrenginių parametrų
reikšmės nustatomos automatiškai meniu sąraše
pasirinkus gamintojo nustatytus cerebrinės
angiografijos algoritmus.
2.3.2. Paruoštas procedūrai ligonis
atvežamas į operacinę, pervežimą užtikrina skyriaus,
į kurį hospitalizuotas pacientas, personalas.
2.3.3. Ligonis guldomas ant nugaros ant
operacinio stalo, prijungiama EKG širdies veiklos
monitoravimui, paruošiama sistema arteriniam
kraujo spaudimui matuoti.
2.3.4. Procedūros metu dalyvauja 1–2
gydytojai (GIR ar GIK), jiems asistuoja 1–2
operacinės slaugytojos.
2.3.5. Anesteziologijos intensyvios
terapijos ir skausmo gydymo centro vyr. budintis
311
užtikrina ir organizuoja ligonio specifinę priežiūrą
mechaninės trombektomijos metu ir esant reikalui
vietinės ar bendrinės nejautros taikymą. Gydytojas
anesteziologas-reanimatologas atlieka anesteziją, ją
vertina ir koreguoja procedūros metu.
2.3.6. Procedūrą atliekantis gydytojas ir
asistuojantis medicinos personalas rankas paruošia
vadovaujantis procedūra IKS P01 „Rankų higiena“.
2.3.7. Kraujagyslių punkcijos vieta
ruošiama laikantis aseptikos ir antiseptikos
reikalavimų.
2.3.8. Atliekama paciento odos
dezinfekcijos procedūra pagal naudojamo
antiseptiko Naudojimo instrukcijoje nurodytą
metodiką ir dezinfekcijos poveikiui reikalingą
ekspozicijos laiką. Atlikus paciento odos
antiseptikos procedūrą, draudžiama liesti odą
intervencijos atlikimo vietoje.
2.3.9. Dezinfekuojama oda numatomos
adatos punkcijos vietose: antiseptiku suvilgytais
tvarstukais nuo centro (planuojama intervencinės
procedūros vieta), išorės link (ruošiamas procedūros
laukas) 8–10 cm spinduliu, sukamaisiais judesiais
lengvai spaudžiant. Iš periferijos tuo pačiu tvarstuku
negrįžtant į centrą dezinfekuojama oda ne trumpiau
kaip 1 min. Įtrynus antiseptiką į odą, laukiama, kol
oda savaime nudžius (draudžiama antiseptiko
perteklių pašalinti tvarstuku ar kitais dirbtiniais
būdais sausinti paciento odą).
2.3.10. Išdžiūvus antiseptikui (oda sausa)
procedūrą atliekantis gydytojas (GIR, GIK) aplink
būsimą intervencijos vietą užkloja apklotą,
sudarydamas būsimą intervencijos lauką.
2.3.11. Vietiškai nuskausminus odą ir
poodį, išlaukus anestetiko apraše nurodytą poveikio
ekspozicijos laiką, punktuojama a. femoralis ar a.
brachialis.
2.3.12. Kai procedūra atliekama taikant
bendrąją nejautrą, nuskausminimo vietiniu
anestetiku nereikia.
2.3.13. Per žasto arba šlaunies arteriją
įvedami kateteriai į aortą ir selektyviai
kaniuliuojama galvos smegenis maitinanti arterija
(vidinė miego arba slankstelinė), kurios baseine
įtariama okliuzija. Per šiuos kateterius suleidžiama
kontrastinė medžiaga (į bendrąją miego arteriją
leidžiama 6–8 ml, į slankstelinę arteriją 4–6 ml
kontrastinės medžiagos 3–4 ml/sek. greičiu).
2.3.14. Patvirtinus okliuzijos vietą, į vidinę
miego arteriją, jei įmanoma, įvedamas balioninis-
okliuzinis kateteris, okliuzijos vieta praeinama
mikrokateteriu ir jos vietoje išskleidžiamas specialus
stentas-ištraukėjas.
2.3.15. Po 3–5 min., naudojant aspiraciją,
50 ml švirkštu, stentas-ištraukėjas kartu su
mikrokateteriu lėtai ištraukiami per nukreipiamąjį
kateterį.
2.3.16. Okliuzijai išliekant, trombektominė
sesija kartojama (iki 5 kartų toje pat vietoje).
2.3.17. Visa tai filmuojama rentgeno
kamera ir gautas vaizdas įrašomas ir išsaugomas
skaitmeniniu formatu.
2.3.18. Baigus procedūrą atliekama
kontrolinė angiografija, įvertinamas rekanalizacijos
laipsnis – pagal perfuzijos laipsnio vertinimo skalę
TICI balais (F priedas).
2.3.19. Punkcijos vieta uždaroma specialiu
savaime besirezorbuojančiu kaiščiu (Angioseal ar
kt.) arba išraukus kateterį-įvedėją manualinės
kompresijos metodu pasiekiama hemostazė bei 5–6
val. paliekamas kompresinis tvarstis. Užpildomas
Mechaninės trombektomijos protokolas (A priedas).
2.3.20. Operatoriai (GIR, GIK) ir
operacinės slaugytojos turi dėvėti asmens saugos
(nuo biologinių skysčių ir/ar aseptikos
312
reikalavimams vykdyti) priemones, atitinkamai
pagal atliekamo darbo pobūdį – kepures, kaukes,
akinius, sterilias pirštines, sterilius ar švarius
chalatus ir individualiąsias rentgeno spinduliuotės
apsaugos priemones – prijuostes arba liemenę su
sijonėliu, kaklo (skydliaukės) apsaugos apykaklę.
2.3.21. Mechaninė trombektomija trunka
iki 2 val.
2.3.22. Medicinos priemonės ir prietaisai,
naudojami mechaninės trombektomijos metu,
tvarkomi, sterilizuojami, transportuojami, saugomi
laikantis procedūrų P86 „Sterilizacijos kontrolė“,
P88 „Sterilizuojamų gaminių pakavimo ir siūlėtuvo
tikrinimas“ reikalavimų. Medicininės atliekos
tvarkomos laikantis P149 „Medicininių atliekų
saugus tvarkymas“ reikalavimų.
313
Rezultatai
Tiriamosios populiacijos apibūdinimas ir būklė
atvykus į priėmimo skyrių
Į tyrimą buvo įtrauktos 786 VUL
SK nervų ligų skyriaus ligonių istorijos (628
pacientai 2014 metais bei 158 pacientai 2020 metų
pirmą ketvirtį), kuriose pagrindinė diagnozė buvo
„galvos smegenų infarktas“ (TLK I63). Iš įtrauktų
ligonių 2014 metais didesniąją dalį sudarė moterys
(54,1 %), 2020 metais sergančių vyrų ir moterų
skaičius yra vienodas. Pastebėtina, kad tarp
susirgusių insultu, moterų amžiaus vidurkis buvo
didesnis nei vyrų (amžiaus vidurkiai 74,88 ir 67,32
metai atitinkamai 2014 metais bei 77,1 ir 69,4 metai
atitinkamai 2020 metų pradžioje). Šie ir kiti
populiaciją apibūdinantys duomenys pateikiami
žemiau.
Pav. 1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
45.9% (288)
50.0% (79)
54.1% (340)
50.0% (79)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2014 2020 pirmasis 1/4
Vyrai Moterys
314
Pav. 2 Pacientų amžiaus medianos
Pacientų amžiaus medianos buvo 73 ir 75 metai (IKP 63–81 ir 65–82). Jauniausias insultu sirgęs pacientas buvo 23 metų,
o vyriausias – 95 metų. Tarp sirgusiųjų vyravo vyresnio amžiaus pacientai.
Pav. 3 Pacientų amžiaus vidurkiai pagal lytis
Moterų amžiaus vidurkis buvo statistiškai
reikšmingai didesnis už vyrų (p < 0,05).
Sirgusių insultu vyrų amžiaus
mediana buvo 68 metai (IKP 59–77), tuo tarpu
moterų – 78 metai (IKP 68–83). Vyrai sirgo galvos
smegenų infarktu jaunesniame amžiuje, negu
moterys. 2020 metų pradžioje situacija panaši – vyrų
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2014 2020 pirmasis 1/4
67.3
69.4
74.9
77.1
62
64
66
68
70
72
74
76
78
2014 2020 pirmas 1/4
Vyrai Moterys
73
75
315
ir moterų amžiaus medianos buvo 70 ir 80 metų
atitinkamai.
Pav. 4 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal tai, iš kur jie atvyko
2014 metais iš Vilniaus miesto
atvykusių pacientų dalis buvo panaši į pacientų,
atvykusių iš rajono. Šios dvi grupės sudarė daugumą
visų pacientų. Pacientų, kuriuos insultas ištiko jau
gulint ligoninės skyriuje dėl kitos priežasties
(nepriklausomai nuo įstaigos), buvo kur kas
mažesnė. 2020 metų pradžioje situacija kiek kitokia
– pacientų iš Vilniaus miesto dalis buvo beveik
dvigubai didesnė negu pacientų, atvykusių iš rajono.
44.70% (281)
60.10% (95)
48.70% (306)
35.40% (56)
6.50% (41)
4.40% (7)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2014 m. 2020 m. pirmas 1/4
Vilniaus miestas Rajonas Stacionaras
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
316
Pav. 5 Insulto sunkumas 2014 metais pagal 5-sNIHSS
5-
sNIHSS – sutrumpinta 5 požymių Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalė
Atkreiptinas dėmesys, kad insulto
sunkumo (neurologinis deficitas) pagal 5-sNIHSS
skalę mediana siekė 2 balus (IKP 1–4) iš 16 galimų.
Tai rodo, jog didžioji dalis insultų 2014 metais buvo
sąlyginai nesunkūs. 2020 metais, priešingai nei
2014, daugelyje ligos istorijų jau galima rasti pilną
paciento NIHSS įvertinimą, todėl analogiškas 5-
sNIHSS balo skaičiavimas ir lyginimas būtų
neprasmingas.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
5-sNIHSS
2
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
317
Pav. 6 Galvos smegenų infarkto dažnis pagal kraujotakos baseinus
Priekinio (vidinės miego arterijos) galvos smegenų
cirkuliacijos baseino insultai buvo beveik dvigubai
dažnesni negu užpakalinės (slankstelinių ir pamato
arterijų) cirkuliacijos baseino (405 ir
222 atvejai atitinkamai).
Laiko intervalai
Tikslus pirmųjų insulto simptomų
atsiradimo laikas 2014 metais ir 2020 metų pirmąjį
ketvirtį buvo žinomas 30,9 % (194) ir 29,7 % (47)
atvejų atitinkamai. Laiko intervalų tarp pirmųjų
simptomų atsiradimo, atvykimo į priėmimo skyrių,
vaizdinimo ir specifinio gydymo (trombolizės ar
trombektomijos, jeigu taikyta) detalesnė analizė
pateikiama 2 ir 3 lentelėse.
405 (64,6 %)
222 (35,4 %)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Priekinis baseinas Užpakalinis baseinas
318
Lentelė 2. Laiko intervalai 2014 metais
Laiko intervalas
Mediana (IKP)
Pirmųjų simptomų atsiradimas – atvykimas į priėmimo
skyrių
143 min. (IKP 95–250 min.)
Atvykimas į priėmimo skyrių – vaizdinimas
36 min. (IKP 29–48 min.)
Atvykimas į priėmimo skyrių – trombolizė
120 min. (IKP 95–200 min.)
Atvykimas į priėmimo skyrių – trombektomija
148 min. (IKP 115–313 min.)
IKP – interkvartilinis plotis
Lentelė 3. Laiko intervalai 2020 metų pirmą ketvirtį
Laiko intervalas
Mediana (IKP)
Pirmųjų simptomų atsiradimas – atvykimas į priėmimo
skyrių
231 min. (IKP 169–280 min.)
Atvykimas į priėmimo skyrių – vaizdinimas
24 min. (IKP 10–39 min.)
Atvykimas į priėmimo skyrių – trombolizė
38 min. (IKP 25–49 min.)
Atvykimas į priėmimo skyrių – trombektomija
72 min. (IKP 57–95 min.)
IKP – interkvartilinis plotis
Pirmųjų simptomų atsiradimo –
atvykimo į priėmimo skyrių laiko intervalo mediana
2014 metais buvo 143 minutės, tuo tarpu 2020 metų
pirmąjį ketvirtį šis intervalas buvo 88 minutėmis
ilgesnis. Šis intervalas statistiškai reikšmingai
nesiskyrė tarp miesto ir rajono gyventojų (2014
metais medianos buvo 130 min. ir 184 min.
atitinkamai, p=0,11; 2020 metų pirmojo ketvirčio
medianos buvo 207 min. ir 252 min. atitinkamai,
p=0,254).
Kiti laiko intervalai 2020 metų
pirmąjį ketvirtį buvo gerokai trumpesni.
Atvykimo – vaizdinimo mediana sumažėjo 12
minučių, atvykimo – trombolizės intervalo mediana
sutrumpėjo net 82 minutėmis (kiek daugiau nei tris
kartus), o atvykimo – trombektomijos laiko intervalo
mediana sutrumpėjo 76 minutėmis (daugiau nei du
kartus).
Vaizdinimo metodika ir kompiuterinės
tomografijos radiniai
Visiems pacientams su įtariamu
ūmiu išeminiu insultu priėmimo skyriuje pagal
algoritmą taikyta bekontrastė kompiuterinė
tomografija (KT). Jei nenustatyta kitų susirgimų ir
negrįžtamų smegenų pokyčių, papildomai atlikta ir
KT angiografija (KTA) bei perfuzija (KTP). KT
metu buvo vertinti galvos smegenų tankio pokyčiai,
hiperdensinis arterijos segmentas, KT perfuzijos
metu – galvos smegenų perfuzijos pokyčiai galimai
pažeistose srityse, o KT angiografijos metu –
arterijos spindis, jo obstrukcija. Pastarieji du tyrimai
atliekami pacientams, kurie yra potencialūs
kandidatai intervenciniam gydymui.
319
Pav. 7 Vaizdinimo metodų taikymas 2014 metais
Pav. 8 Vaizdinimo metodų taikymas 2020 metais
578 (96,4 %)
17 (2,8 %)
5 (0,8 %)
Tik bekontrastė KT KTA KTA + KTP
108 (68,4 %)
12 (7,6 %)
38 (24,1 %)
Tik bekontrastė KT KTA KTA + KTP
320
Kaip matoma iš pateiktų duomenų (7 ir 8 pav.),
daugeliu atvejų diagnozuojant ūminį galvos
smegenų infarktą 2014 metais buvo apsiribojama
bekontrastės KT vaizdais. Kompiuterinės
tomografijos angiografija ir perfuzija buvo taikyta
vos 3,6 % atvejų (22 pacientams). 2020 metų
pradžioje situacija yra gerokai pasikeitusi, tik
bekontrastės KT vaizdai galvos smegenų infarkto
diagnostikoje sudaro 68,4 % visų atvejų (lyginant su
96,4 % 2014 metais). Ypatingai padaugėjo
kompiuterinės tomografijos angiografijos ir
perfuzijos tyrimų. Tai parodo, jog daugiau ligonių
yra atrenkami kaip potencialūs kandidatai
intervenciniam gydymui.
2014 metais ūminės išemijos (ŪI)
požymiai bekontrastės KT vaizduose stebėti
239 atvejais (39,8 %). Šie požymiai dažniau stebėti
priekiniame kraujotakos baseine, nei užpakaliniame
(46,6 % ir 27,3 % atitinkamai, p>0,001). Esant ŪI
požymiams KT 5-sNIHSS balas buvo aukštesnis,
negu tais atvejais, kai išemijos požymių nebuvo
stebėta (ŠS 1,12, 95 % PI 1,048–1,197; p=0,04).
Pacientams, sergantiems priekinės kraujotakos
baseino insultu esant ŪI požymiams rekanalizacinis
gydymas taikytas dažniau (23 atvejų (95,8%)), nei
užpakalinės cirkuliacijos insultams su ŪI požymiais
(1 atvejis (4,2 %)).
Hiperdensinės vidurinės smegenų
arterijos (VSA) požymis 2014 metais rastas 41
(10,9 %) iš 377 tomogramų (priekinės cirkuliacijos
bekontrastės KT). Esant hiperdensinės VSA
požymiui dažniau buvo žinomas tikslus pirmųjų
simptomų atsiradimo laikas (ŠS 1,96, 95% PI 1,02–
3,78; p=0,045). Pastebėtina, jog šis požymis
radiologiniuose aprašymuose dažniau buvo minimas
pacientui atvykus naktį (tarp vidurnakčio ir 6:00
ryto), nei kitu paros metu (ŠS 3,16, 95% PI 1,26–
7,93; p=0,014).
Gydymas ir išeitys
Trombolizės ir mechaninės
trombektomijos indikacijos, kontraindikacijos bei
atlikimo eiga pateikiami 1 ir 2 prieduose atitinkamai.
2014 metais iš 628 pacientų 43 (6,9 %) taikytas
intervencinis arba specializuotas sisteminis
rekanalizacinis gydymas, tuo tarpu
2020 metų pirmąjį ketvirtį toks gydymas taikytas 27
iš 158 (17,1 %) pacientų.
Pav. 9 Revaskuliarizacinis gydymas 2014 metais ir 2020 metų pirmąjį ketvirtį
5.60%
11.40%
1.12%
3.20%
0.15%
2.50%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
2014 2020 pirmasis 1/4
Trombolizė Trombektomija Kombinuotas gydymas
1
Kaip matoma iš mūsų analizuotų
atvejų – trombolizė buvo dažniau taikytas
specializuotas insulto gydymo metodas (5,6 % ir
11,4 %), tuo tarpu trombektomija (1,12 % ir 3,2 %)
ar kombinuotas gydymas (0,15 % ir 2,5 %) taikyti
rečiau. Visi specifiniai gydymo metodai 2020 metais
taikomi gerokai dažniau, nei jie buvo taikomi 2014
metais.
Pav. 10 Gydymo taikymas pagal amžiaus grupes 2014 metais
Pacientų grupėje, kuriems taikyta trombolizė, 2014
metais tik 14,3 % sudarė asmenys virš 80 metų
amžiaus (5 iš 35). Tuo tarpu 2020 metų pradžioje jų
procentas padidėjo iki 44,4 % (8 iš 18).
90.10%
96.80%
7.00%
2.70%
1.40%
0.50%
0.20%
0.00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Iki 80 m. 80 m. ir vyresni
Bazinis gydymas Trombolizė Trombektomija Kombinuotas gydymas
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
322
Pav. 11 Gydymo taikymas pagal amžiaus grupes 2020 metų pirmąjį ketvirtį
Pav. 12 Gydymo metodai ir rezultatai 2014 metų duomenimis
Tarp pacientų, gydytų rekanalizaciniu gydymu,
išeitys buvo geresnės, nei tarp pacientų, gavusių
bazinį gydymą. Po rekanalizacinio gydymo daugiau
pacientų buvo išrašoma reabilitaciniam gydymui
83.30%
82.10%
9.80%
14.30%
4.90%
0.00%
2.00%
3.60%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Iki 80 m. 80 m. ir vyresni
Bazinis gydymas Trombolizė Trombektomija Kombinuotas gydymas
8.78%
5.71%
0%
34.77%
42.86% 42.86%
19.45%
11.43%
14.29%
35.28%
34.29%
32.86%
1.72%
5.71%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Bazinis gydymas Trombolizė Trombektomija
Išrašytas į namus Reabilitacija Išrašytas į slaugos namus
Mirė Perkeltas į kitą skyrių
323
Pav. 13 Gydymo metodai ir rezultatai 2020 metų pirmąjį ketvirtį
2020 metų pradžioje šie rodikliai buvo geresni –
mirštamumas sumažėjo, daugiau pacientų išrašyta į
namus ar reabilitaciją. Vis dėlto, mirštamumas po
trombektomijos išlieka nepakitęs.
Pav. 14 Gydymo rezultatai pacientų amžiaus grupėse 2014 metais
25.20%
16.70%
22%
46.60%
55.60%
44.44%
12.20%
11.10%
0.00%
13.00%
16.70%
33.33%
3.10%
0.00% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Bazinis gydymas Trombolizė Trombektomija
Išrašytas į namus Reabilitacija Išrašytas į slaugos namus
Mirė Perkeltas į kitą skyrių
151 (34,2 %)
70 (37,8 %)
192 (43,4 %)
29 (15,7 %)
57 (13 %)
62 (33,5 %)
30 (6,8 %)
23 (12,4 %)
0
50
100
150
200
250
Iki 80 metų 80 metų ir vyresni
Išrašytas į namus Reabilitacija Išrašytas į slaugos namus Mirė
324
Pav. 15 Gydymo rezultatai pacientų amžiaus grupėse 2020 metų pirmąjį ketvirtį
Nagrinėtais tyrimo laikotarpiais 80 metų ir vyresnių
pacientų gydymo rezultatai buvo blogesni nei
jaunesnių. Nors absoliučiais skaičiais išrašymų į
slaugos įstaigas ir mirčių skaičiai buvo panašūs,
tačiau santykinai šie skaičiai 80 metų ir vyresnių
pacientų grupėje buvo kur kas didesni.
Remiantis 2014 metų duomenimis
logistinės regresijos analizės metodu ieškota blogas
išeitis lemiančių veiksnių tarp šių kintamųjų: insulto
sunkumo (pagal 5-sNIHSS), ūminės išemijos
požymių buvimo KT, lyties, amžiaus, būklės prieš
insultą (ar asmuo prieš insultą buvo slaugomas ar
nepriklausomas), pirmųjų simptomų atsiradimo
laiko žinomumo bei specifinio gydymo
taikymo/netaikymo. Šiame tyrime blogomis
išeitimis laikyta mirtis ir išrašymas į slaugos namus.
27 (26,5 %)
11 (19,6 %)
58 (56,9 %)
17 (30,4 %)
5 (4,9 %)
13 (23,2 %)
10 (9,8 %)
13 (23,2%)
0
10
20
30
40
50
60
70
Iki 80 metų 80 metų ir vyresni
Išrašytas į namus Reabilitacija Išrašytas į slaugos namus Mirė
325
Lentelė 4 Veiksniai predisponuojantys blogas insulto išeitis
Kintamasis
ŠS (95% PI)
p vertė
Insulto sunkumas (5-sNIHSS)
1,49 (1,36 – 1,65)
<0,001
Amžius
1,08 (1,06 – 1,11)
<0,001
Būklė prieš insultą (slaugytas)
4,88 (2,42 – 9,85)
<0,001
ŠS – šansų santykis, PI – pasikliautinasis intervalas, 5-sNIHSS – sutrumpinta 5 požymių nacionalinio sveikatos instituto
insulto skalė
Sudarius regresijos modelį nustatyta, kad blogas
insulto išeitis statistiškai reikšmingai predisponuoja
insulto sunkumas (pagal 5-sNIHSS), senyvas
paciento amžius bei bloga paciento sveikatos būklė
prieš insultą (pacientas jau buvo slaugomas iki
insulto).
Rezultatų aptarimas
Šiame darbe nagrinėti pacientų,
patyrusių ūminį galvos smegenų infarktą ir tirtų bei
gydytų VUL SK, demografiniai rodikliai,
neurologinė būklė atvykus į priėmimo skyrių,
insulto lokalizacija pagal galvos smegenų
cirkuliacijos baseiną, diagnostikos ir gydymo
taikymo laiko aspektai, vaizdinimo ir gydymo
metodų taikymas, radiologinių radinių ypatumai,
ligonių išeitys ir veiksniai, nuo kurių jos priklausė.
Tyrimo imtį sudarė 628 ligoniai,
kurie 2014 metais bei 158 ligoniai, kurie 2020 metų
pirmąjį ketvirtį patyrė galvos smegenų infarktą.
Moterys buvo kiek vyresnės už vyriškos lyties
pacientus, jų amžiaus medianos skyrėsi per 10 metų.
2014 metais neurologinis deficitas priėmimo metu
tarp šių pacientų buvo sąlyginai nedidelis, pagal 5-
sNIHSS skalę jo mediana siekė vos 2 balus iš 16
galimų. Priekinės galvos smegenų cirkuliacijos
insultai vyravo lyginant su užpakalinės cirkuliacijos
insultais, o tai atitinka pasaulyje vyraujančią
tendenciją. 2014 metais iš visų tirtų pacientų net 185
(29,5 %) buvo 80 metų ir vyresni, tuo tarpu 2020
metų pradžioje tokių pacientų buvo 56 (35,4 %).
Nors tai ir pakankamai didelė dalis visų insultu
sirgusių pacientų, tačiau revaskuliarizacinė terapija
šiai amžiaus grupei 2014 metais taikyta gerokai
rečiau, nei jaunesniems pacientams. Tai dalinai
galima paaiškinti tuo, jog vyresnis kaip 75 metų
amžius yra įtrauktas kaip padidintos rizikos veiksnys
alteplazės (Activase) dokumentacijoje, nors tai nėra
laikoma kontraindikacija insulto gydymo gairėse.
Įvairios studijos, kurios įtraukė 80 metų ir vyresnius
insultu sirgusius pacientus, gydytus intravenine
trombolize, rodo, jog teigiamos išeitys šioje amžiaus
grupėje yra kur kas retesnės, mirštamumas didesnis,
tačiau šie rodikliai yra analogiški ir tarp pacientų,
kurie tokio gydymo negavo [7]. Manytina, jog
senyvas amžius yra nepriklausomas blogos insulto
baigties rizikos veiksnys nepaisant to ar taikoma
intraveninė trombolizė. 2020 metais vyresnieji
pacientai yra vis dažniau gydomi trombolize ir/ar
trombektomija.
Remdamiesi 2014 metų
duomenimis logistinės regresijos modelio pagalba
nustatyta trys pagrindiniai veiksniai,
predisponuojantys blogas pacientų išeitis. Tai yra
jau minėtas senyvas amžius, neurologinė būklė
paciento atvykimo į priemimo skyrių metu (vertinant
pagal 5-sNIHSS skalę) bei paciento būklė iki
susergant insultu (pacientų, kurie buvo slaugomi iki
susergant, išeitys buvo blogesnės negu tų, kurie iki
ligos sugebėdavo apsitarnauti patys).
Laiko intervalo nuo paciento
atvykimo iki vaizdinimo mediana 2014 metais buvo
326
36 minutės. Kituose tyrimuose pateikiami kiek
geresni rezultatai – laiko intervalo mediana svyruoja
nuo 13 iki 27 minučių [8, 9, 10], tačiau, turint
omenyje, jog KT tyrimą rekomenduojama pradėti
per 25 minutes nuo ligonio atvykimo, o vaizdų
aprašą pateikti per 45 minutes nuo ligonio atvykimo
[11], galima teigti, jog šis rezultatas yra sąlyginai
patenkinamas. 2020 metais šio laiko intervalo
mediana siekia 24 minutes, o tai jau atitinka kituose
tyrimuose skelbiamus rezultatus.
Literatūroje rekomenduojamas
laiko intervalas nuo ligonio atvykimo iki
trombolizinio gydymo yra 60 minučių [11, 12]. VUL
SK šio intervalo mediana 2014 metais buvo 120
minučių, tad šis rezultatas yra gerokai prastesnis, nei
turėtų būti, tačiau peržvelgus kitų centrų praktiką
įvairių autorių duomenimis šis laiko intervalas
svyruoja nuo 63 iki 77 minučių [9, 13, 14], o tai
parodo, jog praktikoje visiškai išpildyti šią
rekomendaciją yra gana sudėtinga. Pastebėtina, kad
VUL SK rezultatas buvo žemesnis už kitų centrų
analogiškus rezultatus. Vis dėlto, 2020 metų
pradžioje šis rezultatas jau yra kur kas geresnis – 38
min., o tai parodo pozityvius pokyčius gydymo
organizavime.
Laiko intervalo nuo paciento
atvykimo iki trombektomijos atlikimo mediana
literatūros duomenimis svyruoja nuo 67 iki 105
minučių [15, 16], tuo tarpu VUL SK šis rezultatas
2014 metais buvo 148 minutės. Tai taip pat
prastesnis rezultatas lyginant su pasauline praktika,
tačiau kaip ir trombolizės atveju 2020 metais
situacija yra gerokai pasikeitusi – šio laiko intervalo
mediana jau siekia tik 72 minutes.
Tokį didžiulį progresą galima
paaiškinti tuo, kad 2014 metai buvo pirmieji metai,
kada buvo pradėti taikyti nauji insulto diagnostikos
ir gydymo metodai. Be to, minėtos procedūros buvo
taikomos gerokai rečiau, nei kitų autorių
duomenimis jos yra atliekamos kituose centruose.
Štai trombolizė VUL SK 2014 metais taikyta tik 5,6
% visų insultu sirgusių pacientų, o literatūroje
skelbiamas kiek didesnis šios procedūros dažnis
(nuo 9,1 iki 14,6 % visų insultu sirgusių pacientų
[17, 18]). Tuo tarpu trombektomija literatūros
duomenimis galėtų būti taikoma nuo 4 iki 14 %
pacientų, o VUL SK ji taikyta tik 1,12 % visų insultu
sirgusių pacientų [19]. 2020 metų pradžioje šių
gydymo metodų taikymo dažnis yra kur kas didesnis
ir jau atitinka kitų autorių aprašomus skaičius. Štai
trombolizė taikyta jau 11,4 % pacientų, o
trombektomija – 3,2 %. Be to, 2,5 % pacientų gavo
kombinuotą gydymą (2014 metais tokių pacientų
buvo tik 0,15 %).
Nagrinėjant tyrimo metodų
pasirinkimą 2014 metais KT angiografija ir perfuzija
buvo labai retai atliekami tyrimai. Tai greičiausiai
sąlygota to paties fakto, jog specifinis
revaskuliarizacinis gydymas buvo taikomas gana
retai, o pagal rekomendacijas KT angiografija yra
rekomenduojama planuojant atlikti mechaninę
trombektomiją [20]. KT perfuzija, be savo svarbios
diagnostinės reikšmės, taip pat gali statistiškai
patikimai prognozuoti insultą patyrusių ligonių
išeitis [21] bei padėti atrinkti pacientus, kuriems gali
būti taikomas revaskuliarizacinis gydymas nors
laikas nuo insulto pradžios jau nebepatenka į
gydymo gairėse numatytus laiko intervalus [22].
2020 metų pradžioje kartu su dažnesniu
revaskuliarizaciniu gydymu gerokai dažniau buvo
atliekami ir KT angiografijos bei perfuzijos tyrimai.
2014 metais net 96,4 % atvejų buvo apsiribojama
bekontraste KT, o štai 2020 metų pradžioje atvejų,
kuomet atliekama tik bekontrastė galvos smegenų
KT, sumažėjo iki 68,4 %.
Išvados
Viską apibendrinant galima būtų
teigti, jog tarp Vilniaus universitetinės ligoninės
Santaros klinikose galvos smegenų infarktu sirgusių
pacientų dominavo vyresnio amžiaus moterys.
Priekinės cirkuliacijos insultai buvo stebimi dažniau,
327
nei užpakalinės cirkuliacijos, tai atitinka pasaulinėje
literatūroje pateikiamus duomenis.
Visų pacientų neurologinė būklė
atvykimo metu buvo sąlyginai nesunki, o blogesnes
pacientų išeitis statistiškai patikimai predisponavo
senyvas paciento amžius, sunki paciento būklė
atvykus į priėmimo skyrių (didelis neurologinis
deficitas pagal 5-sNIHSS) bei bloga paciento būklė
prieš susergant.
Laiko intervalas nuo paciento
atvykimo į priėmimo skyrių iki patologijos
vaizdinimo jau 2014 metais atitiko rekomendacijose
skelbiamas normas, o 2020 metais šis intervalas yra
dar trumpesnis. Tuo tarpu laiko intervalas nuo
paciento atvykimo iki specifinio rekanalizacinio
gydymo (trombolizės ir/ar trombektomijos) taikymo
2014 metais neatitiko nei rekomenduojamų normų,
nei kituose centruose pasiektų rezultatų. Vis dėlto,
per pastaruosius metus padaryta didžiulė pažanga ir
2020 metų pradžios rezultatai yra gerokai geresni,
tenkinantys minėtas normas ir atitinkantys kitų
centrų praktikos rodiklius.
Nagrinėjant rekanalizacinį gydymą
(trombolizę ir/ar trombektomiją), pastebima, kad jis
2014 metais buvo taikomas gerokai rečiau, nei
potencialiai galėtų būti taikomas, o senyviems
pacientams (80 metų ir vyresniems) toks gydymas
taikytas dar rečiau, nors senyvas amžius yra tik
nepriklausomas blogos insulto išeities rizikos
veiksnys, tačiau ne kontraindikacija tokiam
gydymui. 2020 metų pirmąjį ketvirtį situacija yra
radikaliai pasikeitusi ir specifinis galvos smegenų
infarkto gydymas taikomas kur kas dažniau tiek
senyviems, tiek ir jauniems pacientams. Retai
taikomo rekanalizacinio gydymo viena iš priežasčių
galėjo būti retai taikomi kompiuterinės tomografijos
angiografijos ir perfuzijos tyrimo metodai, kurie yra
įtraukti į minėto gydymo protokolus (žr. 1 ir 2
priedus). Šią hipotezę patvirtina faktas, jog lyginant
2014 metais pacientams, sergantiems insultu, taikytų
tyrimo metodų dažnius su 2020 metų pradžios
analogiškais duomenimis stebima esminė permaina
– kompiuterinės tomografijos perfuzijos ir
angiografijos tyrimai atliekami kur kas dažniau ir
mažesnei pacientų daliai taikoma tik bekontrastė
kompiuterinė tomografija. Atsižvelgiant į tai, jog
2014 metai buvo naujų tyrimo ir intervencinio
gydymo būdų taikymo pradžia Vilniaus
universitetinės ligoninės Santaros klinikose,
darytina išvada, jog 2020 metais šios naujos
metodikos jau yra prigijusios ir taikomos taip pat
efektyviai, kaip aprašoma literatūroje remiantis
užsienio centrų praktika ir rekomendacijomis.
Literatūra
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ,
Berry JD, Blaha MJ, et al. Heart Disease and Stroke
Statistics—2014 Update. Circulation. 2013 Jan 1
;01.cir.0000441139.02102.80.
2. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin
EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, et al. Heart
Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report
From the American Heart Association. Circulation.
2016 Jan 26;133(4):e38-360.
3. Stroke Fact Sheet|Data & Statistics|DHDSP|CDC.
Available from:
https://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_she
ets/fs_stroke.htm
4. Daniel K, Wolfe CDA, Busch MA, McKevitt C.
What are the social consequences of stroke for
working-aged adults? A systematic review. Stroke.
2009 Jun;40(6):e431-440.
5. Di Carlo A. Human and economic burden of stroke.
Age Ageing. 2009 Jan;38(1):4–5.
6. Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell
RAL, McNeil JJ, Thrift AG. Handicap After Stroke:
How Does It Relate to Disability, Perception of
Recovery, and Stroke Subtype? Stroke. 2002 Mar
1;33(3):762–8.
7. Fugate JE, Rabinstein AA. Absolute and Relative
Contraindications to IV rt-PA for Acute Ischemic
Stroke. Neurohospitalist. 2015 Jul; 5(3):110–21.
328
8. Masjuán J, Álvarez-Sabín J, Arias-Rivas S, Blanco
M, de Felipe A, Escudero-Martínez I, et al. [Urgent
stroke care in hospitals with a stroke unit. Quick
Project]. Rev Neurol. 2016 Apr 1;62(7):303–10.
9. Hsieh M-J, Tang S-C, Chiang W-C, Tsai L-K, Jeng
J-S, Ma MH-M. Effect of prehospital notification on
acute stroke care: a multicenter study. Scand J
Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Apr 27;24.
10. Sauser K, Levine DA, Nickles AV, Reeves MJ.
Hospital variation in thrombolysis times among
patients with acute ischemic stroke: the
contributions of door-to-imaging time and imaging-
to-needle time. JAMA Neurol. 2014
Sep;71(9):1155–61.
11. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors
JJ (Buddy), Demaerschalk BM, et al. Guidelines for
the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke. Stroke. 2013 Mar 1;44(3):870–
947.
12. Smith EE, von Kummer R. Door-to-needle times in
acute ischemic stroke: how low can we go?
Neurology. 2012 Jul 24;79(4):296–7.
13. Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Saver JL, Reeves
MJ, Bhatt DL, et al. Door-to-needle times for tissue
plasminogen activator administration and clinical
outcomes in acute ischemic stroke before and after a
quality improvement initiative. JAMA. 2014 Apr
23;311(16):1632–40.
14. Sauser-Zachrison K, Shen E, Ajani Z, Neil WP,
Sangha N, Gould MK, et al. Emergency Care of
Patients with Acute Ischemic Stroke in the Kaiser
Permanente Southern California Integrated Health
System. Perm J. 2016;20(2):10–3.
15. Goyal M, Jadhav AP, Bonafe A, Diener H, Mendes
Pereira V, Levy E, et al. Analysis of Workflow and
Time to Treatment and the Effects on Outcome
in Endovascular Treatment of Acute Ischemic
Stroke: Results from the SWIFT PRIME
Randomized Controlled Trial. Radiology. 2016 Apr
19;160204.
16. Aghaebrahim A, Streib C, Rangaraju S, Kenmuir
CL, Giurgiutiu D-V, Horev A, et al. Streamlining
door to recanalization processes in endovascular
stroke therapy. Journal of NeuroInterventional
Surgery. 2016 Apr 5;
17. Scherf S, Limburg M, Wimmers R, Middelkoop I,
Lingsma H. Increase in national intravenous
thrombolysis rates for ischaemic stroke between
2005 and 2012: is bigger better? BMC Neurol.
2016;16:53.
18. Bray BD, Campbell J, Hoffman A, Tyrrell PJ, Wolfe
CDA, Rudd AG. Stroke thrombolysis in England: an
age stratified analysis of practice and outcome. Age
Ageing. 2012 Nov 22;afs167.
19. Palaniswami M, Yan B. Mechanical Thrombectomy
Is Now the Gold Standard for Acute Ischemic
Stroke: Implications for Routine Clinical Practice.
Interventional Neurology. 2015;4(1–2):18–29.
20. Wahlgren N, Moreira T, Michel P, Steiner T, Jansen
O, Cognard C, et al. Mechanical thrombectomy in
acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-
Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by
ESO, ESMINT, ESNR and EAN. International
Journal of Stroke. 2016 Jan 1;11(1):134–47.
21. Schröder J, Thomalla G. A Critical Review of
Alberta Stroke Program Early CT Score for
Evaluation of Acute Stroke Imaging. Front Neurol.
2017 Jan 12;7.
22. Konstas AA, Goldmakher GV, Lee T-Y, Lev MH.
Theoretic basis and technical implementations of CT
perfusion in acute ischemic stroke, part 2: technical
implementations. AJNR Am J Neuroradiol. 2009
May;30(5):885–92.