Karolina Buožytė1, Gabrielė Baltrūnaitė1, Ligita Bespalovaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Tracheal extubation is not only an important indicator of a patient’s improving condition in intensive care units or in the post-anesthesia period, but also is a high-risk procedure that can lead to a number of complications. Unsuccessful extubation and delayed reintubation are associated with increased mortality, additional medical costs, or mechanical ventilation problems. This article reviews the problem of unsuccessful extubation, its risk factors, complications, their treatment and prevention. Such risk factors require that the extubation process is managed by professionals who have a thorough understanding of extubation failure causes and potential complications. Summarizing the reviewed literature it was concluded that planning for tracheal extubation is a critical component of a successful airway management strategy, especially when dealing with situations where there is an increased risk of extubation failure. Proper planning requires identifying patients who have or may develop complications after extubation, identifying situations where there is an increased risk of airway damage, understanding the causes and underlying mechanisms of extubation failure.
The aim of this review was to analyze tracheal extubation failure, its risk factors, possible causes, complications, their treatment and prevention. Databases such as Pubmed, UpToDate and ScienceDirect were searched using the keywords “tracheal extubation”, “extubation risks”, “extubation failure”, “reintubation”, “complications”.
Keywords: tracheal extubation, extubation risks, extubation failure, reintubation, complications.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
78
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 78-89
Unsuccessful extubation: its risks, complications and treatment
Karolina Buožytė
1
, Gabrielė Baltrūnaitė
1
, Ligita Bespalovaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Tracheal extubation is not only an important indicator of a patient’s improving condition in intensive care
units or in the post-anesthesia period, but also is a high-risk procedure that can lead to a number of
complications. Unsuccessful extubation and delayed reintubation are associated with increased mortality,
additional medical costs, or mechanical ventilation problems. This article reviews the problem of unsuccessful
extubation, its risk factors, complications, their treatment and prevention. Such risk factors require that the
extubation process is managed by professionals who have a thorough understanding of extubation failure
causes and potential complications. Summarizing the reviewed literature it was concluded that planning for
tracheal extubation is a critical component of a successful airway management strategy, especially when
dealing with situations where there is an increased risk of extubation failure. Proper planning requires
identifying patients who have or may develop complications after extubation, identifying situations where there
is an increased risk of airway damage, understanding the causes and underlying mechanisms of extubation
failure.
The aim of this review was to analyse tracheal extubation failure, its risk factors, possible causes,
complications, their treatment and prevention. Databases such as Pubmed, UpToDate and ScienceDirect were
searched using the keywords "tracheal extubation", "extubation risks", "extubation failure", "reintubation",
"complications".
Keywords: tracheal extubation, extubation risks, extubation failure, reintubation, complications.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
79
Nesėkminga ekstubacija: jos rizika, komplikacijos ir gydymas
Karolina Buožytė
1
, Gabrielė Baltrūnaitė
1
, Ligita Bespalovaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Santrauka
Trachėjos ekstubacija yra ne tik svarbus paciento būklės pagerėjimo rodmuo intensyvios terapijos skyriuose ar
poanesteziniu laikotarpiu, bet ir didelės rizikos procedūra, galinti sukelti nemažai komplikacijų. Nesėkminga
ekstubacija ir uždelsta reintubacija susijusios su padidėjusiu mirtingumu, papildomomis medicininėmis
išlaidomis ar mechaninės ventiliacijos problemomis. Šiame straipsnyje apžvelgiama nesėkmingos ekstubacijos
problema, jos rizikos veiksniai, komplikacijos, jų gydymas bei prevencija. Tokie rizikos veiksniai reikalauja,
kad ekstubacijos procesą valdytų specialistai, išsamiai suprantantys ekstubacijos nesėkmingumo priežastis ir
galimas komplikacijas. Apibendrinus išnagrinėtą literatūrą, padarytos išvados, jog trachėjos ekstubacijos
planavimas yra labai svarbus sėkmingos kvėpavimo takų valdymo strategijos komponentas, ypač sprendžiant
situacijas, kai padidėja rizika, kad ekstubacija bus nesėkminga. Tinkamam planavimui reikia nustatyti
pacientus, kuriems yra arba gali išsivystyti ekstubacijos komplikacijos, atpažinti situacijas, kuriose padidėja
kvėpavimo takų pažeidimo rizika, ir suprasti ekstubacijos nepakankamumo priežastis ir pagrindinius
mechanizmus.
Tyrimo tikslas – išnagrinėti trachėjos ekstubacijos nesėkmingumą, rizikos faktorius, galimas priežastis,
komplikacijas, bei jų gydymo principus ir prevenciją.
Analizuotos Pubmed, UpToDate bei ScienceDirect duomenų bazėse patalpintos publikacijos, rastos pagal
raktinius žodžius „tracheal extubation“, „extubation risks“, „extubation failure“, „reintubation“,
„complications“.
Raktiniai žodžiai: trachėjos ekstubacija, ekstubacijos rizika, ekstubacijos nesėkmingumas, reintubacija,
komplikacijos.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
80
Įvadas
Endotrachėjinio vamzdelio (ETT) pašalinimas
arba ekstubacija, yra paskutinis žingsnis
atjungiant pacientą nuo mechaninės ventiliacijos
(1). Invazinė mechaninė ventiliacija veiksmingai
palaiko paciento, turinčio ūminį kvėpavimo
nepakankamumą, gyvybę. Tačiau ji yra susijusi su
reikšmingomis komplikacijomis, tokiomis kaip
ventiliacinė pneumonija ar padidėjęs
mirštamumas, kurioms didelę įtaką daro pačios
ventiliacijos trukmė (2). Mechaninės ventiliacijos
užbaigimas tinkamu laiku atliekant ekstubaciją
naudingas tuo, kad panaikinamas endotrachėjinio
vamzdelio atliekamas kvėpavimo darbas,
sumažinama ventiliacinės pneumonijos rizika,
pagerinamas paciento komfortas, pacientui
produktyviai kosint gerėja kvėpavimo takų
klirensas (3). Kai manoma, kad ventiliacinė
pagalba plaučiams nebereikalinga, gydytojas turi
nuspręsti, ar pacientas gali toleruoti
endotrachėjinio vamzdelio pašalinimą (2).
Ekstubacija neturėtų būti atliekama tol, kol nebus
nustatyta, kad paciento sveikatos būklė yra stabili,
nujunkymo testas sėkmingas, kvėpavimo takai
atviri ir nenustatyti galimi reintubacijos sunkumai.
Daugelis pacientų ekstubuojami dienos metu, nors
tam tikromis aplinkybėmis tinkamas yra naktinis
ekstubavimas (1). Trachėjos ekstubacija
intensyvios terapijos ar anestezijos metu yra ne tik
svarbus paciento atsigavimo etapas, bet ir
procedūra, kuriai būdinga didelė komplikacijų ar
nesėkmių rizika (4). Yra įvairių sąlygų lemiančių
ekstubacijos nepasisekimą ar vėlesnę pakartotinę
ekstubaciją po reintubacijos. Jos yra susiję su
bendru mechaninės ventiliacijos padidėjimu,
padidėjusiu mirtingumu, didesniu tracheostomijos
poreikiu ir papildomomis padidėjusiomis
medicininėmis išlaidomis (5-8). Straipsnyje bus
apžvelgta įvairių literatūros šaltinių informacija
apie trachėjos ekstubacijos nepasisekimą, rizikos
faktorius, galimas priežastis, komplikacijas bei jų
gydymo principus ir prevenciją.
Ekstubacijos nesėkmingumas
Sėkmingas ekstubavimas priklauso nuo dviejų
veiksnių: gebėjimo toleruoti spontanišką
kvėpavimą be mechaninės ventiliacijos pagalbos ir
sugebėjimo išlaikyti atvirus kvėpavimo takus, kai
endotrachėjinis vamzdelis yra pašalintas (2). Po
„idealios“ ekstubacijos pacientams būdingas
pakankamas plaučių vėdinimas, normalus
kvėpavimas, atviri kvėpavimo takai su
nepažeistais apsauginiais refleksais, normali
plaučių funkcija ir jokių mechaninių sutrikimų,
tokių kaip kosulys. Tokia ekstubacija dažnai
nepasiekiama bendrosios medicinos pacientų ar
pacientų po anestezijos tarpe (9). Ekstubacijos
nesėkmingumas dažnai apibrėžiamas kaip
pakartotinės intubacijos poreikis per 24–72
valandas nuo planuojamo ekstubavimo. Jis
pasireiškia < 10% chirurginių pacientų, taip pat
10–20% bendros medicinos pacientų (2, 10).
Reikia pabrėžti, kad šis apibrėžimas neskiria
dviejų pagrindinių „nesėkmingumo tipų“ susijusių
su plaučių ventiliacijos nutraukimu. Ekstubacijos
nepakankamumas/nesėkmingumas dažniau
naudojamas apibūdinti „trachėjinio vamzdelio
pašalinimo netoleravimui“, o nujunkymo
nepakankamumas/nesėkmingumas apibūdinamas
kaip „negalėjimas toleruoti spontaninės
ventiliacijos be mechaninės pagalbos“ (2,4,11).
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
81
Nesėkmingas nujunkymas taipogi dažniausiai
reikalauja trachėjos reintubacijos ir invazinės, arba
tam tikriems pacientams, neinvazinės ventiliacijos.
Atitinkamų nujunkymo kintamųjų ir kvėpavimo
takų praeinamumą numatančių veiksnių
tinkamumo įvertinimas, taip pat kvėpavimo takų
refleksų vientisumo patvirtinimas, yra svarbūs
paruošiamieji žingsniai sėkmingai ekstubacijai.
Tai ypač aktualu intensyvios terapijos skyriuose,
kur gali būti sėkmingai įvykdytas nujunkymas nuo
mechaninės ventiliacijos, bet vis tiek būti
nesėkminga ekstubacija dėl įvairių trachėjinio
vamzdelio pašalinimo netoleravimo priežasčių,
kaip pvz. kvėpavimo takų obstrukcija, išliekantis
kvėpavimo nepakankamumas, išliekanti
neuroraumeninė blokada, besitęsiantis
raminamųjų, opioidų poveikis ir kt. (5,11).
Daugeliui pacientų ekstubaciją galima atlikti be
problemų, jei buvo tinkamai gydoma ūmaus
kvėpavimo nepakankamumo priežastis. Tačiau yra
ir tokių pacientų, kurie net ir sėkmingai gydant
pagrindinę ligą, išlieka nepakankamai adekvatūs
tinkamai ekstubacijai (5). Intensyvios terapijos
skyriuje, kur pacientai mechaniškai ventiliuojami
ir sveikstantys po ūmaus kvėpavimo
nepakankamumo, pakartotinė intubacija dėl
nesėkmingos ekstubacijos gali įvykti 2–25 %
dažniau (4). ITS reintubacijos poreikis yra susijęs
su ilgesniu mechaninės ventiliacijos poreikiu (2).
Reintubacija po nepasisekusios ekstubacijos yra
gana retas įvykis planinių operacijų pooperaciniu
laikotarpiu, jų dažnis siekia nuo 0,1% iki 0,45%
(11). Tačiau NAP4 sudaryta ataskaita parodė 5%
mirtingumo dažnį ir 13% sunkesnių ligos išeičių
dažnį dėl ekstubacijos nesėkmingumo, susijusio
su bendrąja anestezija. Kai kurios iš šių asociacijų
gali būti paremtos tuo kad pacientams, kuriems
reikalinga pakartotinė intubacija po ekstubacijos,
dažniau būna gretutinės ligos, kurios savarankiškai
padidina mirtingumo riziką. Dauguma tyrimų rodo
nepriklausomą ryšį tarp ekstubacijos
nesėkmingumo ir mirtingumo. Tačiau yra
nustatyta, kad reintubacija dėl nepasisekusios
ekstubacijos susijusi su mažesniu mirtingumu ir
geresniais rezultatais, nei reintubacija po
nesėkmingo nujunkymo (4,12). Pastebėta, kad jei
nepasisekusių ekstubacijų procentinis dažnis
ryškiai sumažėja - tai rodo per ilgą mechaninės
ventiliacijos trukmę, ir atvirkščiai – per didelis
nesėkmingu ekstubacijų procentinis dažnis rodo
per daug ankstyvą ekstubaciją. Įvairiuose
atliktuose tyrimuose siūloma ši procentinį dažnį
palaikyti tarp 5-10% (12).
Nesėkmingos ekstubacijos rizikos veiksniai
Kiekvienam pacientui, kuris intubuojamas
anestezijos metu, turėtų būti sukurtas saugaus
ekstubavimo planas, pradedant rizikos laipsnio
įvertinimu. Rizikos nustatymas pagrįstas
mąstymu, kad komplikacijos gali būti sumažintos
tinkamai planuojant ir pritaikant tinkamą
strategiją, įvertinant rizikos laipsnį nuo mažos iki
didelės rizikos. Nustatant riziką įvertinama:
- Tikimybė, kad pacientas netoleruos
ekstubacijos dėl oksigenacijos nepalaikymo,
alveolių ventiliacijos, kvėpavimo takų
praeinamumo, išskyrų šalinimo ir (arba)
kvėpavimo takų apsaugos;
- Numatomas reintubacijos sunkumas, jei jo
prireiks, dėl esamų kvėpavimo takų ligų ar
sutrikimų, anestezijos metu įvykusių pokyčių
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
82
ar kitų klinikinių nesklandumų galimai
įvyksiančių reintubacijos metu (13,14).
Ekstubacijas galima skirstyti į mažos rizikos,
galimos rizikos ir didelės rizikos. Mažos rizikos
ekstubacija - tai numatomas įprastas ar
nesudėtingas ekstubavimas. Intubacijos metu
kvėpavimo takai yra normalūs / nekomplikuoti ir
procedūros pabaigoje nepakinta, bendrų rizikos
veiksnių nėra (14,15). Mažos rizikos ekstubacijos
yra tokios, kai tiek prognozuojama kvėpavimo
palaikymo aparatų netoleravimo rizika, tiek
prognozuojama reintubacijos sunkumų rizika, yra
mažos (13,16).
Galimos rizikos ar didelės rizikos ekstubacija - tai,
kai yra tokie rizikos veiksniai, kaip anksčiau įvykę
įvairūs kvėpavimo takų sutrikimai, kvėpavimo
takų pablogėjimas operacijos metu ar ribota
prieiga prie kvėpavimo takų. Pavyzdžiui,
kvėpavimo takų praeinamumas galimai sudėtingas
jau intubacijos metu ir gali dar pablogėti
operacijos metu, t.y kvėpavimo takų prieiga
atliekant intubaciją ar operacijos metu tampa
ribotos. Arba intubacijos metu kvėpavimo takai
buvo normalūs, tačiau galimai tapo sunkiai
suvaldomi operacijos metu (14,15,17).
Taip pat veiksniai, susiję su padidėjusia
ekstubacijos nepasisekimo rizika, gali būti
senyvas amžius, ilgalaikė mechaninės ventiliacijos
trukmė, anemija, sunkesnė ligos eiga, nuolatinės
intraveninės sedacijos naudojimas, transportavimo
iš intensyvios terapijos skyriaus poreikis ir
neplanuotas ekstubavimas (4, 16, 18,19).
Nepaisant atsiradusių naujų rizikos veiksnių, tam
tikros jau esamos sveikatos būklės gali sukelti
sunkumų ekstubacijos metu. Tai reumatoidinis
artritas (pvz. dėl jo sumažėjęs kaklo mobilumas),
obstrukcinė miego apnėja, hipoventiliacijos
sutrikimai, užslopinta sąmonė ar kitos nervų-
raumenų ligos. Ekstubaciją taip pat gali apsunkinti
tokie bendri rizikos veiksniai kaip kvėpavimo ar
širdies ir kraujagyslių funkcijos sutrikimas, nervų
ir raumenų funkcijos sutrikimas, hipotermija,
hipertermija ir medžiagų apykaitos sutrikimai,
nėštumas, nutukimas (4,20). Bendrosios
medicinos pacientams yra didesnė ekstubacijos
nepasisekimo rizika nei chirurginiams pacientams
(2). Konkretus rizikos veiksnių skirstymas
nurodomas lentelėje nr.1 (15).
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
83
Lentelė nr. 1. Ekstubacijos rizikos veiksniai: (15)
Ankstesni kvėpavimo takų sunkumai
Pasunkėjęs ventiliavimas su kauke intubacijos indukcijos metu
Pasunkėjusi trachėjos intubacija indukcijos metu
Anamnezėje yra duomenų apie apsunkintus kvėpavimo takus
Nutukimas ir/ar obstrukcinė miego apnėja
Padidėjusi skrandžio turinio aspiracijos rizika
Kvėpavimo takų pablogėjimas operacijos metu
Operaciniai faktoriai (pakitusi anatomija, kraujavimas, hematoma, edema)
Nechirurginiai faktoriai (edema, atsiradusi dėl kūno pozicijos, kvėpavimo takų trauma dėl ankstesnių
procedūrų, agresyvi skysčių terapija)
Ribota prieiga prie kvėpavimo takų
„Halo“ fiksacija
Apatinio žandikaulio fiksacija
Chirurginiai implantai
Stuburo fiksacija
Dideli galvos/kaklo sutvarstymai
Nesėkmingos ekstubacijos priežastys ir
komplikacijos
Ekstubacijos intensyvios terapijos skyriuose
nepasisekimą dažnai lemia viršutinių kvėpavimo
takų praeinamumą veikiantys mechanizmai,
įskaitant laringospazmą, balso stygų disfunkciją,
gerklų edemą, kvėpavimo takų traumą ir ryklės
obstrukciją. Esant sunkiai viršutinių kvėpavimo
takų obstrukcijai, gali išsivystyti neigiamo slėgio
plaučių edema, reikalaujanti pakartotinės
intubacijos. Kitos priežastys yra per didelis
kvėpavimo takų sekretų išsiskyrimas,
nesugebėjimas apsaugoti kvėpavimo takų
intubacijos ir ekstubacijos metu, širdies
nepakankamumas ir išemija, taip pat
encefalopatija, liekamasis neuroraumeninės
blokados ar raminamųjų vaistų poveikis ir
aspiracija. Nepilnai įvykdytas nujunkymas, ar to
nepilnumo nepastebėjimas iki ekstubacijos, taip
pat gali būti netinkamai įvykusios ekstubacijos
priežastimi (4,21,22). Nors reintubacija po
nepasisekusios ekstubacijos planinių operacijų
pooperaciniu laikotarpiu yra retas reiškinys, tačiau
to priežastys taip pat gali būti panašios kaip ir
intensyvios terapijos skyriuose gydomų pacientų.
Tai - kvėpavimo nepakankamumas, kvėpavimo
takų obstrukcija, bronchų spazmas, užsitęsusi
nervų ir raumenų blokada bei opioidų šalutinis
poveikis. Vėlesnės pakartotinės ekstubacijos dėl
nepasisekimo priežastys gali būti pacientų
gretutinės ligos, operacijos tipas ar gydymo
metodika (11,23).
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
84
Ekstubacija sukelia kardiovaskulinės ir kvėpavimo
sistemų atsakus. Trachėjos ekstubacija siejama su
arterinio slėgio padidėjimu 10–30% ir 5–15 min.
trunkančiu padidėjusiu širdies susitraukimų
dažniu. Pacientams, sergantiems vainikinių
arterijų liga, išstūmimo frakcija sumažėja 40–50%
(9, 24).
Kvėpavimo takų komplikacijos po trachėjos
ekstubacijos yra tris kartus dažnesnės nei trachėjos
intubacijos ir anestezijos indukcijos metu (4,6%,
palyginti su 12,6%) (20).
Su ekstubacija susijusios komplikacijos
(nereikalaujančios reintubacijos) retai
apibrėžiamos kaip ekstubacijos nesėkmės. Taigi,
nepaisant neigiamų veiksnių dažnumo ir sunkumo,
literatūroje sunku atsekti su ekstubacija susijusias
komplikacijas. Reintubacija labiau vertinama kaip
nesėkmingo ekstubavimo pasekmė. Nėra
konkretaus susitarimo dėl laikotarpio tarp
ekstubacijos ir reintubacijos, kuris galėtų būti
apibrėžtas kaip nesėkminga ekstubacija
(13,19,23). Plačiau apie ekstubacijos
komplikacijas ir priežastis lentelėje nr. 2 (13).
Lentelė nr. 2. Ekstubacijos priežastys ir komplikacijos: (13).
Komplikacija
Etiologija/priežastis
Nesugebėjimas toleruoti ekstubacijos
Kvėpavimo takų obstrukcija
• Laringospazmas
• Laringinė edema
• Kvėpavimo takų patinimas po
laringoskopijos ar ilgalaikės intubacijos
• Makroglosija
• Pooperaciniai pokyčiai po kaklo operacijos
– žaizdos patinimas, hematoma, išliekantis
laringinio nervo pažeidimas ar hipoglosinio
nervo pažeidimas
• Nutukimas
• Obstrukcinė miego apnėja
• Parkinsono liga
• Reumatoidinis artritas
• Paradoksinis balso plyšio judėjimas
Netinkama ventiliacija
• Liekamoji neuromuskulinė blokada
• Liekamasis sedacijos, anestetikų ar opioidų
poveikis
• Diafragminis įtvaras
• Centrinė miego apnėja
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
85
• Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
• Padidėjusi CO
2
gamyba
• Neuroraumeninė liga
Netinkama oksigenacija
• Pooperacinė atelektazė
• Nepakankamas FiO
2
• Padidėjęs metabolinis poreikis
• Post-obstrukcinė plaučių edema
• Lėtinė plaučių liga
• Kraujagyslinė plaučių liga
• Intersticinė plaučių liga
Nesugebėjimas palaikyti tinkamo kvėpavimo takų
išsivalymo
• Sumažėjęs sąmonės lygis
• Sutrikęs kosulys
• Padidėjusi respiracinė sekrecija
Nesugebėjimas apsaugoti kvėpavimo takų
• Neuroraumeninė liga
• Sumažėjęs sąmonės lygis
• Kvėpavimo takų patinimas
Sunkumai atkuriant kvėpavimo takus
Anatominiai sunkumai
• Ankstesnės laringoskopijos metu naudoti
keli skirtingi prietaisai bei bandymai.
• Kvėpavimo takų edema dėl per ilgai
užtrukusios Trendelemburgo padėties,
sutrikusio skysčių balanso organizme.
• Pooperacinis kaklo, galvos iškraipymas po
didelių galvos ir kaklo operacijų.
• Kvėpavimo takų trauma
• Viršutinio žandikaulio fiksacija
• Stuburo imobilizacija ar nestabilumas
Fiziologiniai sunkumai
• Hemodinaminis nestabilumas
• Hipoksija
• Hiperkapnija
• Acidozė
Kontekstiniai sunkumai (netinkama aplinka)
• Žinių trūkumas apie esamą kvėpavimo takų
sunkią būklę
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
86
• Nepakankamas įrangos ir vaistų kiekis
• Kvalifikuoto personalo trūkumas
• Laiko trūkumas
Nesėkmingos trachėjos ekstubacijos gydymo
principai
Kvėpavimo distreso atsiradimas po ekstubacijos
turėtų būti kaip įspėjimas gydytojui apie
nesėkmingą ekstubaciją. Hiperkapnija, hipoksija ir
pilvinis kvėpavimas yra požymiai, rodantys, kad
gali prireikti pakartotinės intubacijos. Sunkus
poekstubacinis stridoras ir nesugebėjimas
suvaldyti sekretų išsivalymo taip pat yra
indikacijos reintubacijai (4).
Pacientų, kurių nepavyksta tinkamai ekstubuoti,
mirštamumas yra didesnis, palyginti su pacientais,
kurie sėkmingai ekstubuojami pirmo bandymo
metu, arba lyginant su pacientais, kuriems
nepavyksta atlikti pirmojo kvėpavimo testo, tačiau
jiems nėra atlikta ekstubacija. Tai rodo, kad pats
ekstubacijos nepakankamumas savarankiškai gali
didinti mirtingumą (6,19). Ankščiau atlikti tyrimai
rodo, kad tarp pacientų, kuriems reikalinga
pakartotinė intubacija, mirtingumas yra didesnis
tiems pacientams, kuriems vėluojama atlikti
pakartotinę intubaciją (4).
Nesėkmingos ekstubacijos gydymą galima
suskirstyti į du etapus. Tai specifinis gydymas,
nukreiptas į konkrečią nesėkmingumo priežastį,
pvz., skiriamas raceminis epinefrinas nuo
laringospazmo; diuretikai ir nitroglicerinas nuo
širdies išemijos ir širdies nepakankamumo. Ir
nespecifinis gydymas, kai, pavyzdžiui, atkuriamas
ventiliacijos palaikymas. Dėl invazinio
reintubacijos pobūdžio gydytojai gali pernelyg
pasikliauti medicininėmis strategijomis gydydami
ekstubacijos nepakankamumą. Vis dėlto
duomenys, rodantys didesnį mirtingumą ir ilgesnį
laiką iki reintubacijos, rodo, kad gydytojai turėtų
greitai vertinti atsaką į specifinį gydymą ir
nedvejodami reintubuoti pacientus, kurių būklė
nepagerėjo (2).
Ekstubacija skiriasi nuo intubacijos tuo, kad
ekstubacijos metu visada turėtų būti pasirenkamas
toks veiksmų planas, kurį gydytojas galėtų
tinkamai metodiškai suvaldyti ir tam nepritrūktų
laiko. Ekstubacijos praktika yra labai įvairi ir gali
skirtis dėl daugelio faktorių, nes nėra konkrečių
rašytinių nutarimų jos atlikimui medicininės
praktikos metu. Techniniai ir netechniniai
veiksniai gali prisidėti prie nepageidaujamų įvykių
ekstubuojant, tačiau rezultatus pagerina
planavimas, organizavimas ir komunikacija
darbuotojų kolektyve (15).
Trachėjos ekstubacijos nesėkmių prevencija
Įrodymai, kad dėl nesėkmingos ekstubacijos
padidėja komplikacijų ir mirties atvejų skaičius,
skatina nustatyti pakartotinės intubacijos poreikio
prevencijos metodus.
Kai kurie tyrimai rodo, kad neinvazinė ventiliacija
(NIV) gali sumažinti pakartotinės intubacijos
dažnį (25). Tačiau didesnė dauguma kitų tyrimų
nerodo jokios naudos taikant tokią ventiliaciją
visiems pacientams po ekstubacijos, su tikslu
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
87
išvengti reintubacijos, arba pacientams, turintiems
poekstubacinių kvėpavimo nepakankamumo
požymių (6).
Taip pat literatūros šaltiniuose minimas
kortikosteroidų naudojimas siekiant sumažinti
uždegiminę kvėpavimo takų edemą ir užkirsti kelią
ekstubacijos nesėkmingumui. DAS (Difficult
Airway Society) rekomendacijose nurodoma, kad
pacientams, kuriems yra didelė kvėpavimo takų
edemos rizika, steroidus reikia vartoti kuo greičiau
ir tęsti mažiausiai 12 valandų. Teigiama, kad viena
steroidų dozė, suvartota prieš pat ekstubaciją,
nebus veiksminga (4, 15).
Išvados
1. Dėl komplikacijų, susijusių su užsitęsusia
intubacija, pacientus, kuriems atliekama
invazinė mechaninė ventiliacija, reikia kuo
efektyviau ir greičiau ekstubuoti. Tačiau
rizika, susijusi su nesėkminga ekstubacija ir
pakartotinės intubacijos poreikiu, reikalauja,
kad specialistai valdytų ekstubacijos procesą,
išsamiai suprasdami nesėkmingumo priežastis
ir galimas komplikacijas.
2. Rizikos grupės pacientai gali būti
identifikuojami pagal anamnezę, fizinę
apžiūrą ir vertinant kitus įvairius
kintamuosius, nurodančius kvėpavimo takų
būklę, tačiau patikimų diagnostinių tyrimų ir
prediktorių vis dar nėra.
3. Nesėkminga ekstubacija dažnai pasitaiko
pacientų, kurie yra intubuoti dėl ūmaus
kvėpavimo nepakankamumo, tarpe. Ji gali
turėti didelę įtaką mechaninės ventiliacijos
trukmei, gydymosi ligoninėje trukmei ir
ligonių mirtingumui.
4. Gali būti išvengta ar sumažinta nesėkmingos
ekstubacijos komplikacijų efektyviai ir greitai
nustatant pacientus, kurie yra padidėjusios
rizikos grupėje. Taip pat laiku įvertinus
esamas komplikacijas ir jas suvaldžius toliau
palaikant tinkamą kvėpavimo takų
praeinamumą ir kvėpavimą.
5. Iš anksto parengtas ekstubacijos planas,
kuriame atsižvelgiama į galimą pakartotinės
intubacijos poreikį, tinkamas monitoravimas
po ekstubacijos ir aukštas ligonių priežiūros
lygis yra pagrindas valdant nesėkmingos
ekstubacijos paplitimą intensyvios terapijos ir
pooperaciniuose skyriuose.
Literatūra
1. UpToDate. Extubation management in the
adult intensive care unit. 2020. Available
online
https://www.uptodate.com/contents/extubatio
n-management-in-the-adult-intensive-care-
unit
2. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive
Care Med. 2002 May;28(5):535-46.
3. Hess DR. The Role of Noninvasive
Ventilation in the Ventilator Discontinuation
Process. Respiratory Care October 2012,
57(10):1619-1625.
4. Artime CA, Hagberg CA. Tracheal
extubation. Respiratory Care Jun 2014; 59(6):
991-1005.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
88
5. Windisch W, Karagiannidis C. The difficult
extubation. Med Klin Intensivmed Notfmed
2012;107:537-542.
6. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect
of failed extubation on the outcome of
mechanical ventilation. Chest. 1997
Jul;112(1):186-92.
7. Epstein RH, Dexter F, Brull SJ. Cohort study
of cases with prolonged tracheal extubation
times to examine the relationship with
duration of workday. Can J Anaesth. 2013
Nov;60(11):1070-6.
8. Seymour CW, Martinez A, Christie JD, Fuchs
BD. The outcome of extubation failure in a
community hospital intensive care unit: a
cohort study. Crit Care. 2004; 8(5): R322–
R327.
9. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL.
Postoperative Tracheal Extubation.
Anesthesia & Analgesia January 1995 ;80 (1):
149-172.
10. Epstein SK. Noninvasive Ventilation to
Shorten the Duration of Mechanical
Ventilation. Respiratory Care February 2009;
54 (2): 198-211.
11. Cavallone LF, Vannucci A. Extubation of the
Difficult Airway and Extubation Failure.
Anesthesia & Analgesia February 2013; 116
(2):368-383.
12. Krinsley JS, Reddy PK, Iqbal A. What is the
optimal rate of failed extubation? Crit Care.
2012 Feb 20;16(1):111.
13. UpToDate. Extubation following anesthesia.
2020. Available online
https://www.uptodate.com/contents/extubatio
n-following-anesthesia
14. UpToDate. Management of the difficult
airway for general anesthesia in adults.2020.
Available online
https://www.uptodate.com/contents/manage
ment-of-the-difficult-airway-for-general-
anesthesia-in-adults
15. Difficult Airway Society Extubation
Guidelines Group, Popat M, Mitchell V,
Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A.
Difficult Airway Society Guidelines for the
management of tracheal extubation.
Anaesthesia. 2012 Mar;67(3):318-40.
16. de Groot RI, Dekkers OM, Herold IH, de
Jonge E, Arbous MS. Risk factors and
outcomes after unplanned extubations on the
ICU: a case-control study. Crit Care.
2011;15(1):R19.
17. Lee PJ, MacLennan A, Naughton NN,
O'Reilly M. An analysis of reintubations from
a quality assurance database of 152,000 cases.
J Clin Anesth. 2003 Dec;15(8):575-81.
18. Camp SL, Stamou SC, Stiegel RM, Reames
MK, Skipper ER, Madjarov J, Velardo B,
Geller H, Nussbaum M, Geller R et al. Can
timing of tracheal extubation predict
improved outcomes after cardiac surgery?
HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth.
2009;1(2):39-47.
19. Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent
effects of etiology of failure and time to
reintubation on outcome for patients failing
extubation. Am J Respir Crit Care Med. 1998
Aug;158(2):489-93.
20. Karmarkar S, Varshney S. Tracheal
extubation. Continuing Education in
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
89
Anaesthesia Critical Care & Pain 2008;
8(6):214-220.
21. Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF,
DeBoer; DP. Critical Respiratory Events in
the Postanesthesia Care Unit: Patient,
Surgical, and Anesthetic Factors.
Anesthesiology 1994; 81:410–418.
22. Asai T. Respiratory Complications Associated
with Tracheal Extubation in Adults,.
Anesthesia & Analgesia October 1999; 89 (4)
:1066
23. Menon N, Joffe AM, Deem S, Yanez ND,
Grabinsky A, Dagal AHc, Daniel S, Treggiari
MM. Occurrence and complications of
tracheal reintubation in critically ill adults.
Respir Care. 2012 Oct;57(10):1555-63.
24. Mehta S, Nelson DL, Klinger JR, Buczko GB,
Levy MM. Prediction of post-extubation work
of breathing. Crit Care Med. 2000
May;28(5):1341-6.
25. Ornico SR, Lobo SM, Sanches HS,
Deberaldini M, Tófoli LT, Vidal AM,
Schettino GP, Amato MB, Carvalho CR,
Barbas CS. Noninvasive ventilation
immediately after extubation improves
weaning outcome after acute respiratory
failure: a randomized controlled trial. Crit
Care. 2013 Mar 4;17(2):R39.