Gabrielė Baltrūnaitė1, Ligita Bespalovaitė1, Karolina Buožytė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medicine Academy, faculty of Medicine
Abstract
Infectious mononucleosis is an acute viral infectious disease caused by the Epstein Barr virus. Once infected with the virus, it persists in the human body for the rest of life. Infectious mononucleosis is the most common in children and young adults under the age of 24, although the disease can also occur in older age. Up to 95% of the world’s population is infected with the Epstein Barr virus. The disease presents with severe sore throat, fever, cervical lymphadenopathy, hepatic and splenic enlargement, and is serologically tested for heterophilic antibodies, Epstein Barr virus capsid antigen IgM, and IgG.
Objective. In this article, we will review the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics, treatment options, potential complications of infectious mononucleosis and its possible association with COVID – 19 infection.
Methods. The research that has been done on the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics, treatment and potential complications of infectious mononucleosis from February 2021 until March 2021 through search in Pubmed, SpringerLink, ScienceDirect, BMJ Journal and other databases. Scientific literature sources not older than ten years were selected for the analysis.
Keywords: infectious mononucleosis, Epstein Barr virus, heterophilic antibodies, virus capsid antigen immunoglobulins.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
69
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 69-77
Overview of the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics,
treatment and potential complications of infectious
mononucleosis
Gabrielė Baltrūnaitė
1
, Ligita Bespalovaitė
1
, Karolina Buožytė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medicine Academy, faculty of Medicine
Abstract
Infectious mononucleosis is an acute viral infectious disease caused by the Epstein Barr virus. Once
infected with the virus, it persists in the human body for the rest of life. Infectious mononucleosis is the
most common in children and young adults under the age of 24, although the disease can also occur in
older age. Up to 95% of the world’s population is infected with the Epstein Barr virus. The disease
presents with severe sore throat, fever, cervical lymphadenopathy, hepatic and splenic enlargement, and is
serologically tested for heterophilic antibodies, Epstein Barr virus capsid antigen IgM, and IgG.
Objective. In this article, we will review the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics, treatment
options, potential complications of infectious mononucleosis and its possible association with COVID -
19 infection.
Methods. The research that has been done on the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics, treatment
and potential complications of infectious mononucleosis from February 2021 until March 2021 through
search in Pubmed, SpringerLink, ScienceDirect, BMJ Journal and other databases. Scientific literature
sources not older than ten years were selected for the analysis.
Keywords: infectious mononucleosis, Epstein Barr virus, heterophilic antibodies, virus capsid antigen
immunoglobulins.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
70
Infekcinės mononukleozės etiologijos, epidemiologijos,
klinikos, diagnostikos, gydymo ir galimų komplikacijų
apžvalga
Gabrielė Baltrūnaitė
1
, Ligita Bespalovaitė
1
, Karolina Buožytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas
Santrauka
Infekcinė mononukleozė – tai ūmi virusinė infekcinė liga, kurią sukelia Epštein Barr virusas. Vieną kartą
užsikrėtus virusu, jis visą likusį gyvenimą persistuoja žmogaus organizme. Infekcine mononukleoze
dažniausiai serga vaikai ir jauni suaugę iki 24 metų amžiaus asmenys, nors liga galima ir vyresniems. Iki
95% visų pasaulio gyventojų yra užsikrėtę Epštein Barr virusu. Liga pasireiškia stipriu gerklės skausmu,
karščiavimu, kaklo limfadenopatija, kepenų ir blužnies padidėjimu, o jai nustatyti atliekami serologiniai
heterofilinių antikūnių, Epštein Barr viruso kapsidės antigeno IgM ir IgG tyrimai.
Tikslas: šiame straipsnyje apžvelgsime infekcinės mononukleozės etiologiją, epidemiologiją, kliniką,
diagnostiką, gydymą, komplikacijas ir galimą sąsają su COVID – 19 infekcija.
Tyrimo metodai: Pubmed, SpringerLink, ScienceDirect, BMJ žurnalo ir kitose duomenų bazėse nuo
2021 vasario mėn. iki 2021 kovo mėn. publikuotų mokslinių tyrimų apie infekcinės mononukleozės
etiologiją, epidemiologiją, kliniką, diagnostiką, gydymą ir galimas komplikacijas analizė. Analizėje
atrinkti ne senesni nei dešimties metų moksliniai literatūros šaltiniai.
Reikšminiai žodžiai: infekcinė mononukleozė, Epštein Barr virusas, heterofiliniai antikūniai, viruso
kapsidės antigenų imunoglobulinai.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
71
Įvadas
Infekcinė mononukleozė yra
ūmi infekcinė uždegiminė liga, pasireiškianti
gerklės skausmu, kaklo limfmazgių padidėjimu,
karščiavimu, pykinimu, galinti trukti porą
savaičių. Dažniausiai šia liga serga paaugliai ir
jauni suaugę. Pagrindinis infekcinės
mononukleozės sukelėjas yra Epštein Barr
virusas. Infekcinė mononukleozė yra kliniškai
svarbi liga dėl ilgai trunkančių sunkių ūmių
simptomų ir ilgalaikių Epštein Barr viruso
pasekmių, tokių kaip vėžio, imunodeficito
išsivystymas ar autoimuninių ligų pasireiškimas
[1].
Etiologija
Epštein Barr virusas (EBV) –
herpesviridae šeimai priklausantis virusas, kuris
replikuojasi B grupės limfocituose, ryklės
epitelinėse ląstelėse ir paausinės liaukos latako
epitelinėse ląstelėse. EBV persistuoja atminties
B ląstelėse ir vėliau gali iš naujo reaktyvuotis,
sukeltamas infekciją. Tai reiškia, jog vieną kartą
užsikrėtus EBV, virusas išlieka organizme visą
gyvenimą. Virusas perduodamas artimo
kontakto su sergančiuoju metu, dažniausiai
seilėmis, ar naudojantis sergančio asmens
higienos reikmenimis, bet yra galimi ir kiti,
retesni, transmisijos būdai – atliekant kraujo
perpylimą, organų transplantaciją ar lytinių
santykių metu [1–3]. Inkubacinis EBV periodas
yra 4-8 sav. Pirminės infekcijos metu, virusas
replikuojasi burnos ertmėje, tiesiogiai
pažeisdamas tonzilių epitelines ir parenchimoje
esančias B ląsteles. Viruso genomai
periferiniame kraujyje gali būti randami 1-3
savaites prieš pasireiškiant infekcinės
mononukleozės simptomams [1–4].
Epidemiologija
90-95% visame pasaulyje
gyvenančių žmonių iki 35 metų amžiaus yra
užsikrėtę Epštein Barr virusu, o infekcine
mononukleoze dažniausiai serga jauni asmenys,
iki 24 metų. Vaikams iki 1 metų amžiaus
infekcija yra ypač reta, kadangi kūdikiai turi
pasyvų imunitetą, gautą iš motinos. Pirminė
infekcija vaikų amžiuje mažiau paplitusi
socialiai išsivysčiusiose aukštos ekonomikos
šalyse dėl geresnių sanitarinių sąlygų [3,5].
ULAC duomenimis [6], 2009-
2019 metų laikotarpyje Lietuvoje daugiausiai
infekcine mononukleoze sergančių žmonių
užfiksuota 2012 metais, visgi, kasmet infekcinės
mononukleozės atvejų skaičius per metus
išlieka panašus (žiūrėti grafiką Nr.1). Lietuvoje
apie 80% infekcinės mononukleozės atvejų
nustatoma iki 17 metų, maždaug 15% 18 - 24
metų amžiaus laikotarpyje, 4% – 25-34 metų
amžiaus, o likusi dalis pavieniais atvejais
pasireiškia vyresniame amžiuje (žiūrėti
diagramą Nr.2). Daugiau nei pusei sergančiųjų
prireikia hospitalizacijos dėl sunkių klinikinių
simptomų pasireiškimo (žiūrėti diagramą Nr.1).
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
72
286
360
381
613
467
389
417
382
392
371
342
0
100
200
300
400
500
600
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Atvejų skaičius
Metai
Infekcinės mononukleozės atvejai Lietuvoje 2009-2019 metais
Grafikas Nr. 1 Infekcinės mononukleozės atvejai Lietuvoje 2009-2019 metais
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Atvejų dalis, proc.
Metai
Infekcinės mononukleozės Lietuvoje pasiskirstymas pagal
amžiaus grupes 2009-2019 metais
0-17 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
Diagrama Nr.2 Infekcinės mononukleozės Lietuvoje pasiskirstymas pagal amžiaus grupes 2009-
2019 metais
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
73
Klinika
Iki 98% visų sergančiųjų infekcine
mononukleoze pasireiškia gerklės skausmas,
tonzilių padidėjimas, karščiavimas, didelis
nuovargis. Būdinga abipusė užpakalinė ar
priekinė kaklo limfadenopatija. Sergant
infekcine mononukleoze ant kietojo gomurio
gali atsirasti trumpalaikių petechijų. Pacientai
taip pat gali skųstis viso kūno raumenų skausmu
ir dideliu bendru silpnumu. Ligai būdingas
kepenų, blužnies padidėjimas, pykinimas,
vėmimas [1–3,7]. Dėl splenomegalijos, kurią
sukelia limfocitų ir atipinių limfoidinių ląstelių
infiltracija, blužnis gali plyšti ir sukelti rimtų
komplikacijų [5]. Mažiems vaikams tipiniai
ligos simptomai gali ir nepasireikšti, todėl
reikalingas ypatingas dėmesys tyrimams ir
diferencinei diagnostikai, norint nustatyti
teisingą diagnozę. Pagrindiniai ligos simptomai
dažniausiai išnyksta per 10 dienų, tačiau
nuovargis ir kaklo limfmazgių padidėjimas gali
išlikti iki mėnesio [1–3,7].
Diagnostika
Infekcinę mononukleozę,
sukeltą Epštein Barr viruso, reikėtų įtarti
pacientams, ypač paaugliams ir jauniems
suaugusiems, kuriems pasireiškia ūmūs ligos
simptomai: stiprus gerklės skausmas, sutinęs
kaklas, sąlygotas simetriško kaklo limfmazgių
padidėjimo, febrilus karščiavimas ir didelis
nuovargis. Ant ištinusių tonzilių paviršiaus gali
būti matomos pilkšvos spalvos infekcinės
apnašos [1–3].
Apnašos ant tonzilių taip pat
gali atsirasti esant bakterinei streptokokinei
infekcijai, todėl svarbu atskirti šias dvi ligas
prieš pasirenkant gydymo taktiką [2,8].
Sergant citomegalo viruso
sukelta infekcija ar toksoplazmose, gali būti į
infekcinę mononukleozę panašūs simtomai.
286
360
381
613
467
389
417
382
392
371
342
236
298
287
474
309
241
227
195
209
176
174
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Atvejų skaičius
Metai
Infekcine mononukleoze sergančiųjų hospitalizacijos poreikis
Lietuvoje 2009-2019 metais
Viso atvejų Lietuvoje esančiais metais Hospitalizacijos prireikė esančiais metais
Diagrama Nr.1 Infekcine mononukleoze sergančiųjų hospitalizacijos poreikis Lietuvoje
2009-2019 metais
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
74
Kasdienėje praktikoje, dėl tokio pačio pacientų
gydymo, šių ligų diferencijuoti nėra būtina.
Visgi, diferencinė diagnostika kliniškai svarbi
tampa tada, kai simptomus pajaučia
besilaukianti moteris, kadangi citomegalo
viruso ir toksoplazmozės infekcijos yra
susijusios su rimtomis nėštumo
komplikacijomis [2].
Atlikus fizinį paciento ištyrimą
ir įtarus infekcinę mononukleozę, reikėtų atlikti
pigų ir greitą heterofilinių antikūnių testą. Šis
testas atliekamas latex agliutinacijos būdu,
naudojant arklio arba avies raudonųjų kraujo
ląstelių substratą [5,9]. Visgi, ypač pirmąją ligos
savaitę, 25% sergančiųjų testas gali parodyti
klaidingai neigiamus rezultatus, todėl esant
klinikiniams infekcijos simptomams ir gavus
neigiamą testo rezultatą, infekcinės
mononukleozės diagnozės atmesti negalima –
tokiu atveju atliekamas jautresnis ir
specifiškesnis specifinių Epštein Barr antikūnių
tyrimas ELISA metodu. Epštein Barr infekciją
patvirtina EBV VCA (viruso kapsidės antigeno)
IgM antikūniai, organizme išliekantys 1-3 mėn.
Šis testas yra laikomas vertingiausiu serologiniu
markeriu ūmiai infekcinės mononukleozės
infekcijai diagnozuoti. EBV VCA (viruso
kapsidės antigeno) IgG antikūnių didžiausias
kiekis randamas ūmios infekcijos metu, vėliau
per kelias savaites – mėnesius mažėja ir
persistuoja organizme visą gyvenimą.
Teigiamas EBV VCA IgG atsakymas parodo, ar
žmogus yra persirgęs infekcija ir turi
susiformavusį imunitetą [2,3,5,7,9]. EBNA
(branduolio antigeno) IgG organizme atsiranda
maždaug 6-12 sav. po pradinių simptomų
pasireiškimo ir persistuoja organizme visą
gyvenimą [5,9].
Retais atvejais (esant imuninės
sistemos sutrikimams, asmenims, kuriems
perpiltas didelis kiekis kraujo, asmenims po
organų transplantacijos) gali būti atliekama
EBV DNR polimerazės grandininė reakcija.
Visgi EBV DNR tiesiogiai su klinikiniais
simptomais nekoreliuoja, todėl rezultatas turėtų
būti interpretuojamas atsargiai [5,10].
Baltųjų kraujo kūnelių kiekis,
sergant infekcine mononukleoze, siekia 12 -18 x
10
9
/l. Daugiau nei 50% randami
mononukleariniai limfocitai. Atipiniai limfocitai
atsiranda pirmąją simptomų savaitę, antrąją
ligos savaitę daugiau nei 20% padidėja baltųjų
kraujo kūnelių kiekis [7].
Kepenų funkciniai rodikliai
(AST, ALT), sergant infekcine mononukleoze,
2-3 kartus viršija viršutinę normos ribą.
Pakilimas atsiranda per antrą ūmios infekcijos
savaitę ir pradingsta per sekančias 2-6 sav. [5].
Bilirubino kiekis kraujyje 40% pacientų gali
būti pakilęs [9].
Viršutinio pilvo aukšto
echoskopija, siekiant įvertinti blužnies ir kepenų
dydį, rutiniškai nerekomenduojama, nes
nekeičia tolimesnės gydymo taktikos [5].
Gydymas
Specifinis infekcinės
mononukleozės gydymas vis dar neatrastas.
Pagrindinis ligos gydymas apsiriboja tik
užtikrinta hidratacija, analgetikais,
antipiretikais. Rekomenduojamas lovos režimas,
visgi per didelis priverstinis poilsio režimas
lėtina gijimą. Acikloviras ar antihistamininiai
vaistai nerekomenduojami [2,9,11,12].
Kortikosteroidai rutiniškai neskiriami dėl
galimos imunosupresijos išsivystymo ir
išaugančios bakterinės superinfekcijos rizikos
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
75
[9,11]. Gerklės skausmui malšinti vartojamos
pastilės ar purškalai į gerklę, taip pat galimas
gerklės gargaliavimas su 2% lidokaino tirpalu.
Dėl splenomegalijos galimas blužnies plyšimas,
užsiimant aktyvia fizine veikla, todėl didesnė
sportinė veikla galima praėjus mėnesiui po
infekcinės mononukleozės diagnozavimo
[1,10,13].
Prieš paskiriant gydymą
tikslinga atlikti serologinius kraujo tyrimus,
siekiant atskirti bakterinę ir virusinę infekciją.
Neišsiaiškinus simptomų atsiradimo kilmės,
pacientams, sergantiems infekcine
mononukleoze, paskyrus antibakterinį gydymą,
išauga viso kūno bėrimo rizika [14]. Odos
pažeidimas dažniausiai atsiranda praėjus 2-10
dienų po antibakterinės terapijos pradžios ir
pasireiškia išplitusiu simetrišku
makulopapuliniu bėrimu visame kūno paviršiuje
[15]. Žinoma, jog dažniausiai bėrimas atsiranda
vartojant Amoksiciliną arba Ampiciliną, tačiau
ir kiti penicilinų derivatai ar kitų antibiotikų
klasių (makrolidų, chinolonų, cefalosporinų)
medikamentai gali sukelti lėto tipo hipererginės
reakcijos sąlygotą makulopapulinį bėrimą
[15,16].
EBV ir COVID – 19 infekcija
Austrijoje, Insbruko Medicinos
universiteto Intensyvios terapijos skyriuje
atliktas mažos imties retrospektyvinis tyrimas.
Tyrime dalyvavo 2020.03.26 - 2020.04.20
laikotarpyje Intensyvios terapijos skyriuje nuo
COVID-19 infekcijos dėl kvėpavimo
nepakankamumo gydomų 20 pacientų, kuriems
reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija.
Kontroline grupe parinkti intensyvios terapijos
skyriuje dirbtine plaučių ventiliacija gydomi,
tačiau nesergantys COVID – 19 infekcija
pacientai. Rasta, jog 78% COVID-19 pacientų
nustatyta EBV viremija (39% net virš
1000IU/ml). Lyginant su COVID-19 infekcija
nesergančiais asmenimis, EBV viremijos
paplitimas ir lygis nustatytas statištiškai
reikšmingai aukštesnis COVID-19 infekcija
sergantiems. Rasta statistiškai reikšminga
koreliacija tarp EBV viremijos ir interleukino –
6 (IL-6) kiekio tarp COVID-19 sergančių
pacientų, lyginant su COVID-19 infekcija
nesergančiais. Gauti duomenys rodo, jog EBV
viremija labai paplitusi tarp sunkiai COVID-19
sergančių asmenų, kuriems pasireiškė
kvėpavimo nepakankamumas. Padidėjęs IL-6
lygis rodo, kad EBV viremija stipriai susijusi su
sisteminiu uždegimu. Tolimesni tyrimai
reikalingi, siekiant išsiaiškinti, ar Epštein Barr
virusas COVID-19 infekcijos patogenezėje
veikia kaip papildomas uždegiminis sukėlėjas,
dar labiau bloginantis sunkiai COVID-19
infekcija sergančių asmenų sveikatos būklę
[17].
Komplikacijos
Nepaisant to, jog infekcinės
mononukleozės simptomai praeina per kelis
mėnesius, Epštein Barr virusas gali sukelti
sunkias ir ilgalaikes ligos komplikacijas. Viena
iš tokių – lėtinė aktyvi EBV infekcija, galinti
pasireikšti infekcinės mononukleozės
klinikiniais simptomais, tokiais kaip
karščiavimas, limfadenopatija, splenomegalija
ar hepatitu, o tiriant kraują, randamas pakilęs
EBV DNR kiekis. Sergant infekcine
mononukleoze, galima kvėpavimo takų
obstrukcija [1,9]. Organizme persistuojantis
EBV ilgalaikėje perspektyvoje retais atvejais
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
76
gali sąlygoti limfomos, hemofagocitinio
sindromo išsivystymą [1,9,18,19].
Apibendrinimas
Infekcinė mononukleozė yra
porą savaičių – mėnesių trunkanti ūmi virusinė
infekcinė, dažniausiai jaunų žmonių, liga,
sukeliama Epštein Barr viruso, daugiausia
plintančio seilėmis. Pagrindiniai infekcinės
mononukleozės simptomai yra karščiavimas,
stiprus gerklės skausmas, kaklo limfmazgių
padidėjimas, hepatosplenomegalija. Įtariant
infekcinę mononukleozę, atliekamas
heterofilinių antikūnių testas. Dėl pirmąją ligos
savaitę galimo klaidingai neigiamo heterofilinių
antikūnių testo, tolimesniai diagnostikai turėtų
būti atliekami EBV VCA IgM ir IgG tyrimai.
Infekcinės mononukleozės gydymas
simptominis. Gydant infekcinę mononukleozę
svarbu, jog pacientai tinkamai laikytųsi
gydytojo paskirto gydymo ir poilsio režimo,
siekiant išvengti tokių komplikacijų kaip
blužnies plyšimas, lėtinės aktyvios EBV
infekcijos ir net vėžinių susirgimų, sąlygojamų
EBV.
Literatūra
1. Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH.
Infectious mononucleosis. Curr Top Microbiol
Immunol Springer Verlag; 2015; 211–40.
2. Ebell MH. Epstein-Barr Virus Infectious
Mononucleosis - American Family Physician.
Am. Fam. Physician. 2004
3. Womack J, Jimenez,M. Common Questions
About Infectious Mononucleosis. Am Fam
Physician. 2015; 15;91(6):372-376.
4. Cohen JI. Vaccine development for
Epstein-Barr virus. Adv Exp Med Biol.
Springer New York LLC; 2018; 477–93.
5. Mononucleosis syndromes. Infectious
Disease Advisor
6. Ataskaitos - ULAC
http://www.ulac.lt/ataskaitos#metines
7. Sick and tired of being tired and sick:
laboratory investigation of glandular fever.
Better medicine. Best Tests Issue 16; 2012.
https://bpac.org.nz/BT/2012/docs/best_tests_o
ct2012_glandular_pages_10-17.pdf
8. Patrick G P Charles. Infectious
mononucleosis. Australian Family Physician
Vol. 32, No. 10. 2003; 785-788.
9. Michael S Omori. Infectious
Mononucleosis (IM) in Emergency Medicine
Treatment & Management. Medscape. 2019
https://emedicine.medscape.com/article/78451
3
10. Ada'a Medical Knowledge Team. Signs of
Epstein-Barr Virus. 2020
11. Michael Mohseni; Michael P.
Boniface; Charles Graham. Mononucleosis.
2020.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470
387/
12. Pagano JS, Whitehurst CB, Andrei G.
Antiviral drugs for EBV. Cancers (Basel).
MDPI AG; 2018 /pmc/articles/PMC6025560/
13. Mayo clinic. Mononucleosis. Mayo clinic
health library. 2020
https://www.nchmd.org/education/mayo-
health-library/details/CON-20154562?fbclid=I
14. Almasi, G Ternak. Clinical aspects of the
diagnosis and treatment of infectious
mononucleosis in primary care and in
departments of infectious diseases.
2001;142(17):899-903. PMID: 11373892
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11373892/
15. Ónodi-Nagy K, Bata-Csörgő Z, Varga E,
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
77
Kemény L, Kinyó Á. Antibiotic Induced
Cutaneous Rash in Infectious Mononucleosis:
Overview of the Literature. 2015 m.;
16. Rajaii R, Furniss M, Pui J, Bender B. A
New Trigger of Morbilliform Eruption in the
Setting of Atypical Infectious Mononucleosis.
17. Lehner GF, Klein SJ, Zoller H, Peer A,
Bellmann R, Joannidis M. Correlation of
interleukin-6 with Epstein–Barr virus levels in
COVID-19. Crit Care BioMed Central Ltd;
2020 m.;24. Gauta:
/pmc/articles/PMC7682685/
18. Bakkalci D, Jia Y, Winter JR, Lewis JEA,
Taylor GS, Stagg HR. Risk factors for Epstein
Barr virus-associated cancers: A systematic
review, critical appraisal, and mapping of the
epidemiological evidence. J Glob Health
University of Edinburgh; 2020 m.
/pmc/articles/PMC7125417/
19. Fujiwara S, Nakamura H. Chronic active
epstein–barr virus infection: Is it
immunodeficiency, malignancy, or both?
Cancers (Basel). MDPI AG; 2020 p. 1–15.
/pmc/articles/PMC7692233/