Gabrielė Kybartaitė1, Žilvinas Jucius1
1Medicinos akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, Lietuva
Abstract
Tricyclic antidepressants, although are less commonly used now, still remain one of the most commonly overdosed antidepressants. 10 – 20 mg/kg body weight is enough to cause severe toxicity and the onset of action is usually 1 – 2 hours after the overdose. Although only 30 % of tricyclic overdose patients reach the treatment facility, in-hospital mortality is only 2 – 3 %. The toxic effects of overdose are strongest to the cardiovascular and central nervous systems. Electrocardiography plays a key role in the diagnosis of intoxication, as it allows this potentially fatal diagnosis to be made quickly and accurately. The most commonly seen changes are the following: sinus tachycardia, widened QRS complex more than 100 ms, prolonged PR and QT intervals, high R wave in aVR derivation, and electrical deviation of the cardiac axis to the right. Measuring blood levels of TCA is not as accurate as ECG. In addition, ECG changes characteristic of Brugada syndrome may be seen during TCA overdose, so it is important to differentiate them. Treatment of intoxication begins with maintenance of vital functions and treatment with sodium bicarbonate. So far, there is no single conclusion on how sodium bicarbonate should be dosed and administered, but many are in favour of treatment starting with 1 – 2 mEq/kg bolus and continuing with infusions. Co-administration of sodium bicarbonate with magnesium sulfate reduces the duration and mortality of ICU treatment compared to sodium bicarbonate treatment alone. The pH should also be monitored and maintained between 7,45 – 7,55. Lipid emulsion therapy may be considered in patients with severe haemodynamic instability and arrhythmias. Gastric decontamination may be considered if no more than 2 hours have elapsed since the overdose, but extracorporeal procedures in patients overdosed with TCA is unlikely to be beneficial. Benzodiazepines acting on GABA-A receptors are recommended for the treatment of convulsions. Mild therapeutic hypothermia is safe in severe intoxication leading to severe conduction defects and arrhythmias.
Keywords: tricyclic antidepressant overdose, tricyclic antidepressant poisoning, intensive care, sodium bicarbonate, QRS widening, diagnosis and treatment.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
219
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 219-225
Tricyclic antidepressant toxicity: diagnosis and treatment
Gabrielė Kybartaitė
1
, Žilvinas Jucius
1
1
Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract:
Tricyclic antidepressants, although are less commonly used now, still remain one of the most commonly overdosed
antidepressants. 10 – 20 mg/kg body weight is enough to cause severe toxicity and the onset of action is usually 1 – 2 hours
after the overdose. Although only 30 % of tricyclic overdose patients reach the treatment facility, in-hospital mortality is only
2 – 3 %. The toxic effects of overdose are strongest to the cardiovascular and central nervous systems. Electrocardiography
plays a key role in the diagnosis of intoxication, as it allows this potentially fatal diagnosis to be made quickly and accurately.
The most commonly seen changes are the following: sinus tachycardia, widened QRS complex more than 100 ms, prolonged
PR and QT intervals, high R wave in aVR derivation, and electrical deviation of the cardiac axis to the right. Measuring
blood levels of TCA is not as accurate as ECG. In addition, ECG changes characteristic of Brugada syndrome may be seen
during TCA overdose, so it is important to differentiate them. Treatment of intoxication begins with maintenance of vital
functions and treatment with sodium bicarbonate. So far, there is no single conclusion on how sodium bicarbonate should be
dosed and administered, but many are in favour of treatment starting with 1 – 2 mEq/kg bolus and continuing with infusions.
Co-administration of sodium bicarbonate with magnesium sulfate reduces the duration and mortality of ICU treatment
compared to sodium bicarbonate treatment alone. The pH should also be monitored and maintained between 7,45 – 7,55.
Lipid emulsion therapy may be considered in patients with severe haemodynamic instability and arrhythmias. Gastric
decontamination may be considered if no more than 2 hours have elapsed since the overdose, but extracorporeal procedures
in patients overdosed with TCA is unlikely to be beneficial. Benzodiazepines acting on GABA-A receptors are recommended
for the treatment of convulsions. Mild therapeutic hypothermia is safe in severe intoxication leading to severe conduction
defects and arrhythmias.
Keywords: tricyclic antidepressant overdose, tricyclic antidepressant poisoning, intensive care, sodium bicarbonate, QRS
widening, diagnosis and treatment.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
220
Intoksikacija tricikliniais antidepresantais: diagnostika ir gydymas
Gabrielė Kybartaitė
1
, Žilvinas Jucius
1
1
Medicinos akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka:
Tricikliniai antidepresantai, nors dabar vartojami kur kas rečiau, vis tiek išlieka vienais iš dažniausiai perdozuojamų
antidepresantų. Stipriam toksiniam poveikiui sukelti pakanka 10 – 20 mg/kg kūno svorio, o poveikis paprastai pasireiškia per
1 – 2 val nuo perdozavimo pradžios. Nors gydymo įstaigą pasiekia vos 30 % triciklinių perdozavusių pacientų, tačiau
ligoninėje mirštamumas yra tik 2 – 3 %. Toksinis perdozavimo poveikis ryškiausiai matomas širdies ir kraujagyslių bei
centrinei nervų sistemai. Intoksikacijos diagnostikoje svarbiausią vaidmenį atlieka elektrokardiografinis tyrimas, kadangi
leidžia greitai ir tiksliai nustatyti šią potencialiai mirtiną diagnozę. Dažniausiai matomi pakitimai yra: sinusinė tachikardija,
paplatėjęs QRS kompleksas daugiau nei 100 ms, pailgėję PR ir QT intervalai, aukštas R dantelis aVR derivacijoje bei
elektrinis širdies ašies nuokrypis į dešinę. Vaisto koncentracijos matavimas kraujyje nėra toks tikslus diagnostikos metodas
kaip EKG. Be to, Brugada sindromui būdingi EKG pakitimai gali būti matomi ir TCA perdozavimo metu, todėl svarbu juos
diferencijuoti. Intoksikacijos gydymas pradedamas nuo gyvybinių funkcijų palaikymo ir gydymo natrio bikarbonatu. Kol kas
nėra vienos išvados kaip reikėtų dozuoti ir vartoti natrio bikarbonatą, tačiau daugelis pasisako už gydymą pradedant 1 – 2
mEq/kg boliusais ir tęsiant infuzijomis. Natrio bikarbonatą vartojant kartu su magnio sulfatu sutrumpinama gydymo ITS
trukmė bei mirtingumas, lyginant su gydymu vien tik natrio bikarbonatu. Taip pat reikia stebėti pH ir palaikyti 7.45 – 7.55
ribose. Sunkios būklės, hemodinamiškai nestabiliems ir aritmijas patiriantiems pacientams gali būti svarstomas gydymas
lipidų emulsija. Skrandžio dekontaminacija gali būti svarstoma tuo atveju, jei nuo perdozavimo praėjo ne daugiau kaip 2 val,
tačiau ekstrakorporinė procedūra pacientams, perdozavusiems TCA, greičiausiai nebus naudinga. Traukulius gydyti
rekomenduojama GABA-A receptorius veikiančiais benzodiazepinais. Nedidelė terapinė hipotermija yra saugi esant
intoksikacijai, sukeliančiai sunkius širdies laidumo sutrikimus ir aritmijas.
Raktiniai žodžiai: triciklinių antidepresantų perdozavimas, apsinuodijimas tricikliniais antidepresantais, intensyvi terapija,
natrio bikarbonatas, QRS paplatėjimas, perdozavimo diagnostika ir gydymas
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
221
1. Įvadas
XX amžiaus viduryje tricikliniai antidepresantai
(toliau – TCA) buvo plačiai naudojami depresijos bei kitų
psichinių ligų gydymui. Dabar depresijos gydyme
pirmenybė teikiama selektyviems serotonino
reabsorbcijos inhibitoriams, tačiau, nepaisant to, TCA vis
dar yra vartojami depresijos, migrenos, skausmo ar
nemigos gydyme [1]. JAV apsinuodijimo kontrolės centro
duomenimis, 2018 metais TCA perdozavo 3969 žmonės,
iš kurių 25 mirė. Taip pat nurodoma, jog maždaug 70 %
žmonių perdozavusių savižudybės tikslais miršta dar iki
pasiekiant gydymo įstaigą, o gydymo įstaigoje miršta tik
2 –
!
3 % perdozavusių [2]. Pagal vieną Lietuvoje atliktą
retrospektyvinį tyrimą, apėmusį 2013 – 2018 metų
laikotarpį, nustatyta, jog TCA ir tetraciklių antidepresantų
perdozavimas sudaro 2,6 % visų šiame laikotarpyje
užregistruotų perdozavimų vaistais. Pagal tą patį tyrimą
nustatyta, jog sąmoningai sau kenkti vartojant TCA ir
tertraciklius bandė 3,8 % visų tyrime dalyvavusių asmenų
[27]. Palyginus skirtingų TCA toksiškumą nustatyta, jog
amitriptilinas ir dosulepinas yra pavojingiausi
perdozavimo atveju, o dosulepinas taip pat susijęs su
didesne traukulių bei aritmijų rizika [3].
Darbo tikslas – aptarti TCA perdozavimo
išraiškas, galimus diagnostikos metodus bei naujausią
taikomą gydymo taktiką intensyvios terapijos skyriuje.
Tyrimo medžiaga ir metodai
Mokslinių darbų paieška atlikta kompiuterinėse
bibliografinėse mokslinių darbų bazėse PubMed,
ScienceDirect, Cochrane library, UpToDate, BMJ Best
Practice, SpringerLink, ClinicalKey naudojant raktinius
žodžius ir jų derinius: tricyclic antidepressant overdose,
tricyclic antidepressant poisoning, intensive care, sodium
bicarbonate, QRS widening, diagnosis and treatment. Į
apžvalgą įtrauktos ir išanalizuotos 27 publikacijos,
atitinkančios nagrinėjamą temą.
2. Klinikiniai ypatumai
Daugeliu aprašytų atvejų vienu kartu suvartojus
10 – 20 mg/kg kūno svorio TCA sukeliamas stiprus
toksinis poveikis širdžiai ir centrinei nervų sistemai
(toliau – CNS) [4]. Simptomai paprastai pasireiškia per 1
- 2 val. po perdozavimo, o sunki toksinė perdozavimo
išraiška pasireiškia nepraėjus 6 val. [5]. Širdies ir
kraujagyslių sistemai sukeliamas poveikis dažniausiai
pasireiškia sinusine tachikardija, kuri, manoma, jog
išsivysto dėl muskarininių receptorių blokavimo. Be to,
esant sunkiam perdozavimui, gali atsirasti hipotenzija. Ji
atsiranda dėl TCA antagonistinio poveikio periferiniams
𝛼
1
adrenerginiams receptoriams. Taip pat jie veikia kaip
Na
+
kanalų blokatoriai, todėl intoksikacijos atveju stipriai
sulėtina veikimo potencialo plitimą kardiomiocituose. To
pasekmė – elektrokardiogramoje (toliau – EKG) matomi
pakitimai, pavyzdžiui QRS komplekso paplatėjimas, PR
intervalo pailgėjimas. TCA užblokavus K
+
kanalus – EKG
matomas QT intervalo pailgėjimas, kuris gali
išprovokuoti skilvelinę tachikardiją (Torsade de Pointes)
[6,7]. Toksinis poveikis CNS pasireiškia dėl slopinamos
noradrenalino ir serotonino reabsorbijos į presinapsinę
nervinę galūnėlę. To pasekmė gali būti traukuliai, kurie
dažniausiai yra trumpi, tačiau yra užregistruota atvejų,
kuomet jie buvo susiję su įvairių širdies ir kraujagyslių
sistemos sutrikimų, tokių kaip hipotenzija ar skilvelinė
aritmija, atsiradimu. Taip pat dėl antagonistinio poveikio
histamininiams ir muskarininiams receptoriams gali būti
matoma pakitusi psichinė paciento būsena, sutrikusi
sąmonė ar delyras [6,8]. Kiti simptomai, kurie pasireiškia
dėl muskarininių receptorių blokavimo yra: midriazė,
sumažėjęs prakaitavimas, hipertermija, paraudimas,
sumažėjęs žarnų judrumas, šlapimo susilaikymas. Dėl
gama-amino sviesto rūgšties (toliau - GABA-A)
receptorių blokavimo gali išsivystyti traukuliai ar
epilepsijos priepuolis [9]. Taigi, perdozavus TCA toksinis
poveikis daugiausiai pasireiškia širdies ir kraujagyslių
sistemai (tachikardija, hipotenzija, aritmija) ir CNS
(sąmonės sutrikimas, traukuliai). Poveikį sukelia Na
+
kanalų, centrinių ir periferinių muskarininių receptorių,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
222
periferinių
𝛼
1
adrenerginių receptorių, histamino bei
GABA-A receptorių blokavimas.
3. Intoksikacijos diagnostika
Pacientams, perdozavusiems TCA, dažnai
pasireiškia širdies laidumo sutrikimai, todėl
elektrokardiografija yra geriausias ankstyvas diagnostinis
metodas TCA intoksikacijai nustatyti. EKG matomi
radiniai dažniausiai pasireiškia per pirmąsias valandas po
perdozavimo ir leidžia šią potencialiai mirtiną diagnozę
nustatyti anksti [9]. Dažniausiai matomi EKG pakitimai
yra: sinusinė tachikardija, PR intervalo pailgėjimas,
paplatėjęs QRS kompleksas >100 ms, pailgėjęs QT
intervalas, aVR derivacijoje aukštas R dantelis >3 mm ir
elektrinės širdies ašies nuokrypis į dešinę [9,10]. M.
Boehnert ir bendraautorių atliktame perspektyviniame
tyrime su 49 pacientais buvo nustatyta, jog TCA
perdozavusiems pacientams traukuliai pasireiškia QRS
kompleksui esant 100 ms ir daugiau, bet skilvelinės
aritmijos pasireiškia tik pacientams, kurių QRS yra 160
ms ir daugiau. Taip pat autoriai nustatė, jog TCA
koncentracija kraujyje negalėjo tiksliai numatyti traukulių
ar skilvelinių aritmijų išsivystymo rizikos [11]. D. Otero
ir kiti aprašė klinikinį atvejį, kuomet traukulius ir širdies
sustojimą patyrusiai moteriai buvo užrašyta EKG, kurios
pakitimai buvo tipiški Brugada sindromui, tačiau jos ar
artimųjų ligos istorijoje nebuvo rasta jokių šį sindromą
patvirtinančių duomenų. Toliau tyrus galimas priežastis,
pacientės namuose buvo rastas tuščias nortriptilino
buteliukas. Atlikus nortriptilino koncentracijos kraujo
serume tyrimą buvo rasta 1581 ng/mL nortriptilino. Buvo
pradėtas gydymas intraveniniu natrio bikarbonatu, kuris
lėmė visišką EKG normalizavimąsi. Padaryta išvada, kad
svarbu diferencijuoti Brugados sindromo ir TCA
intoksikacijos sukeltus EKG pakitimus [12]. Vadinasi,
TCA intoksikacijos diagnostikoje didžiausią naudą turi
EKG matomi pakitimai.
4. Intoksikacijos gydymas
Pirmiausia dėmesys turėtų būti skiriamas
gyvybinių funkcijų, t.y atvirų kvėpavimo takų, kvėpavimo
ir kraujotakos, palaikymui [5]. M. Blaber ir bendraautoriai
aprašė klinikinį atvejį apie dothiepino perdozavusią
pacientę, kuriai, nepaisant metabolinės acidozės
koregavimo, mechaninės plaučių ventiliacijos ir lašinamų
skysčių, prasidėjo asistolija. Buvo atlikta defibriliacija su
200 J impulsu ir pradėtas kardiopulmoninis gaivinimas.
Pacientė buvo atgaivinta, tačiau vis tiek išliko
hemodinamiškai nestabili, o kartojami 8,4 % natrio
bikarbonato boliusai nepadėjo atstatyti hemodinaminio
stabilumo. Kadangi TCA yra tirpūs riebaluose, buvo
nuspręsta pradėti leisti intraveninę 20 % lipidų emulsiją.
Emulsija suleista per 1 min. Ją leidžiant buvo stebimas
QRS komplekso susiaurėjimas, per kelias minutes
atsistatė sinusinis ritmas. Autoriai daro išvadą, kad lipidų
emulsija yra potencialiai naujas gydymo būdas atstatyti
normalią širdies veiklą TCA perdozavusiems pacientams.
Nepaisant to, reikia atlikti daugiau tyrimų norint daryti
apibendrinančias išvadas [13]. 2019 metų leidimo
P.Parsons ir kitų autorių knygoje teigiama, kad gydymas
lipidų emulsija tampa vis dažniau naudojamas ir įprastai
kandidatais į šį gydymą tampa hemodinamiškai nestabilūs
ar aritmijas patiriantys pacientai [9]. Įprastai perdozavus
triciklinių antidepresantų, benzodiazepinų, etanolio ar
acetaminofeno – vadinamųjų „neklasikinių toksinų“,
dializės taikomos labai retai. V. Lavergne ir kitų atliktoje
subanalizėje daroma išvada, kad dializės neturėtų būti
taikomos, kadangi minėti vaistai turi didelį pasiskirstymo
tūrį, be to – yra platus pasirinkimas alternatyvių gydymo
metodų [14]. 2014 metais C. Yates ir darbo bendraautoriai
padarė išvadą, jog jokia ekstrakorporinė procedūra
pacientams, perdozavusiems TCA, greičiausiai nebus
naudinga [15]. 1970 metais pirmą kartą buvo pradėtas
TCA perdozavimo gydymas natrio bikarbonatais ir dabar
šis metodas įeina į visas praktines gydymo gaires [16].
Šiuo metu nėra prieita vienos išvados konkrečiam natrio
bikarbonato dozavimui ar vartojimo būdui. JAV
apsinuodijimo centro duomenimis, Seger ir
bendraautoriai nustatė, jog 71 % autorių rekomenduoja
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
223
pradėti gydymą boliusais ir tęsti infuziją, 24 %
rekomenduoja tik kartoti boliusus. Be to, 78 % autorių
rekomenduoja boliuso dozę 1-2 mEq/kg kūno svorio [17].
Reikalinga infuzijos trukmė dažniausiai nustatoma
remiantis pokyčiais EKG, kadangi kokybiniu TCA
šlapime tyrimu ir kiekybiniu TCA kraujo serume tyrimu
būtų sudėtinga interpretuoti gydymo naudą dėl dažnai
nustatomų klaidingai teigiamų testo rezultatų. [18]. pH
tikslinga palaikyti 7,45 – 7,55 ribose, taip pat stebėti ar
nėra hipokalemijos. Jei nepaisant alkalozės vis tiek išlieka
platūs QRS ar ryškus elektrinės širdies ašies nuokrypis į
dešinę, rekomenduojama papildomai pradėti gydymą
hipertoniniu tirpalu [9]. Reikalinga gydymo natrio
bikarbonatu trukmė gali būti įvairi. 2020 metų P.
Elsamadisi atvejo aprašyme natrio bikarbonato infuzija
buvo tęsiama 14 dienų po perdozavimo. Manoma, kad
pacientas perdozavo maždaug 2500 mg nortriptilino,
todėl apskaičiuotas pusinis eliminacijos laikas buvo 184
val. Šis atvejis rodo, kad esant perdozavimui, įprasta TCA
farmakokinetika yra nepatikima dėl uždelstos absorbcijos,
didelio pasiskirstymo tūrio ir enterohepatinės cirkuliacijos
[19]. Skrandžio dekontaminacija gali būti svarstoma tuo
atveju, jei nuo perdozavimo praėjo ne daugiau kaip 2 val,
tačiau atlikti klinikiniai tyrimai nurodo, kad tam geriau
naudoti aktyvuotą anglį nei atlikti orogastrinį levažą,
kadangi pastarasis gali lemti sustiprėjusią vaisto
absorbciją plonojoje žarnoje, taip pat padidinti
tachikardiją [20]. Traukulių atsiradimas perdozavus TCA
dažniausiai siejamas su GABA-A receptorių slopinimu,
todėl indikuotina juos gydyti šiuos receptorius
veikiančiais benzodiazepinais. Retais atvejais, kuomet
benzodiazepinai yra neefektyvūs, traukuliams
kontroliuoti naudojami barbitūratai, tačiau dėl savo
poveikio kraujo spaudimui yra laikomi antro pasirinkimuo
vaistais. Propofolis taip pat gali būti naudojamas
traukuliams kontroliuoti, kadangi veikia į GABA-A ir N-
metil-D-aspartato (toliau – NMDA) receptorius [21].
TCA perdozavę pacientai gali greiti patekti į komos
būseną, todėl nepaprastai svarbu stebėti kvėpavimo takus
ir, esant reikalui, intubuoti pacientą. Be to, kvėpavimo
takai turi būti apsaugomi atliekant bet kokią skrandžio
dekontaminacijos procedūrą [5]. 2016 metais E.
Aboofazeli ir bendraautoriai atliko klinikinį tyrimą,
kuriuo buvo siekta išsiaiškinti kaip midozolamas veikia
širdies susitraukimų dažnį, sistolinį bei diastolinį kraujo
spaudimą, kvėpavimo dažnį ir neurologinę būklę
pacientams, kurie perdozavo TCA. Buvo vertinami 100
perdozavusių pacientų, kurie atsitiktinai buvo priskirti
midozolamą gaunančiai grupei ir placebo grupei. Buvo
matomas statistiškai reikšmingas širdies susitraukimų
dažnio sumažėjimas midozolamu gydytiems pacientams.
Statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo lyginant
kvėpavimo dažnio, kraujo spaudimo ar neurologinės
būklės pokyčius tarp abiejų grupių. Buvo padaryta išvada,
kad midozolamas gali sumažinti tachikardiją ir jos
sukeliamas komplikacijas TCA perdozavusiems
pacientams [22]. A. M. Arens ir kitų atliktame 10 metų
trukmės retrospektyviniame kohortiniame tyrime buvo
norėta išsiaiškinti fizostigmino, acetilcholinesterazės
inhibitoriaus, efektyvumas, saugumas ir dozavimas
siekiant atstatyti perdozuotų vaistų sukeltą
anticholinerginį delyrą. Į tyrimą buvo įtraukti 191
pacientas, iš kurių 3 buvo perdozavę TCA. Psichinės
būklės normalizavimasis ar pagerėjimas po pradinės
fizostigmino dozės buvo matomas pas visus 3 pacientus.
Vienam iš jų reikėjo kartotinės dozės. Pradinė
fizostigmino dozė perdozavus TCA buvo vidutiniškai
1,75 mg. Buvo padaryta išvada, kad didžiajai daliai
pacientų fizostigminas sumažino delyrą ir vos keliems
pacientams sukėlė nepageidaujamų reiškinių [23]. M.
Emamhadi ir kiti atliko klinikinį atsitiktinių imčių tyrimą
į kurį įtraukė visus TCA perdozavusius pacientus, kurie:
suvartojo daugiau nei 20 mg/kg triciklinių antidepresantų,
QRS trukmė 100 ms ir daugiau, pasireiškė traukuliai,
arterinio kraujo pH 7,2 ir mažiau. 72 pacientai buvo
padalinti į atvejo ir kontrolės grupes: kontrolės grupė (36
pacientai) buvo gydyta įprastiniu būdu su natrio
bikarbonatu, o atvejo grupė (36 pacientai) įprastiniu natriu
bikarbonatu ir papildomai magnio sulfatu. Iš abiejų grupių
į ITS buvo paguldytas beveik vienodas pacientų skaičius,
tačiau skyrėsi jų gydymo trukmė ITS: statistiškai
reikšmingai atvejo grupė ITS buvo gydoma trumpiau nei
kontrolės grupė. Mirtingumas abiejose grupėse taip pat
ženkliai skyrėsi: mirė 13,9 % atvejo grupės pacientų ir
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
224
33,3 % kontrolės grupės. Autoriai padarė išvadą, kad
magnio sulfatas kartu su natrio bikarbonatu yra efektyvus
gydant TCA perdozavusius pacientus, kadangi sumažina
gydymo ITS trukmę bei mirtingumą [24]. A. Gamage su
bendraautoriais aprašė 25 metų merginos, perdozavusios
TCA, atvejį, kuomet esant skilvelių virpėjimui ir
užsitęsusiam širdies sustojimui pacientei 3 val buvo
atliekamas išorinis širdies masažas kartu su 9
elektrošokais bei intraveninėmis natrio bikarbonato
injekcijomis. Buvo sugrąžintas sinusinis ritmas, o po 2
savaičių pacientė pilnai atsistatė. Autoriai pabrėžia
tęstinio gaivinimo svarbą esant TCA perdozavimui ir
atspariai aritmijai, o ypač jauniems ir sveikiems
pacientams [25]. T. Kontio ir bendraautoriai aprašo atvejį,
kuomet amitriptilino ir venlafaksino perdozavusiai
pacientei buvo taikomas terapinės hipotermijos gydymas.
Gydymas pradėtas dar pacientės namuose su 1500 ml
šalto Ringerio acetato. Ją perkėlus į ITS buvo pratęstas
organizmo šaldymas invaziniu būdu. Taikant terapinę
hipotermiją nebuvo stebimas naujų aritmijų atsiradimas,
transtorakalinė echokardiograma buvo normali, o EKG
buvę matomi pakitimai taip pat grįžo į normos ribas. Po 3
dienų pacientė buvo perkelta į palatą ir iš ligoninės išleista
6 dieną po perdozavimo. Autoriai teigia, kad nedidelė
terapinė hipotermija yra saugi esant intoksikacijai,
sukeliančiai sunkius širdies laidumo sutrikimus ir
aritmijas [26]. Taigi, gydymas natrio bikarbonatu TCA
perdozavusiems pacientams yra pirmasis ir pagrindinis
žingsnis, kuris gali padėti ne tik normalizuoti kraujo pH,
atstatyti širdies laidumo sutrikimus, bet taip pat apsaugoti
nuo galimų komplikacijų.
5. Išvados
Nepaisant mažesnio triciklinių antidepresantų
vartojimo, intoksikacija šiais vaistais išlieka opia
problema ir reikalauja kruopštumo ir pastabumo ją
diagnozuojant, kadangi didelė dalis ligonių miršta dar
nepasiekę gydymo įstaigos, o pats gydymas intensyvios
terapijos skyriuje reikalauja tikslių žinių.
1. Standartinės intoksikacijos išraiškos pasireiškia širdies
ir kraujagyslių bei centrinei nervų sistemai.
2. Pagrindiniu diagnostiniu įrankiu laikoma EKG ir joje
matomi pakitimai: sinusinė tachikardija, hipotenzija,
paplatėję QRS kompleksai, aukštas R dantelis aVR
derivacijoje bei elektrinės širdies ašies nuokrypis į dešinę.
3. Intoksikacijos gydyme svarbiausią vaidmenį atlieka
natrio bikarbonatas.
6. Literatūros šaltiniai
1. Wong J, Motulsky A, Abrahamowicz M, Eguale T,
Buckeridge DL, Tamblyn R. Off-label indications for
antidepressants in primary care: Descriptive study of
prescriptions from an indication based electronic
prescribing system. BMJ. 2017;
2. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE,
Beuhler MC, Rivers LJ, et al. 2018 Annual Report of the
American Association of Poison Control Centers’
National Poison Data System (NPDS): 36th Annual
Report. Clin Toxicol. 2019.
3. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA. Relative toxicity
of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors
in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM -
Mon J Assoc Physicians. 2003;
4. Liebelt EL. Chapter 73. Cyclic Antidepressants.
Goldfrank’s Toxicol Emergencies, 9e. 2011.
5. Undram Mandakh Ms. Nelson Textbook of Pediatrics,
20th Edition. Cent Asian J Med Sci. 2016;
6. Giwa A, Oey E. The return of an old nemesis: Survival
after severe tricyclic antidepressant toxicity, a case report.
Toxicol Reports. 2018;
7. Dempsey SK, Poklis JL, Sweat K, Cumpston K, Wolf
CE. Acute toxicity from intravenous use of the tricyclic
antidepressant tianeptine. J Anal Toxicol. 2017;
8. Çitak A, Soysal DD, Üçsel R, Karaböcüoglu M, Uzel
N. Seizures associated with poisoning in children:
Tricyclic antidepressant intoxication. Pediatr Int. 2006;
9. Parsons PE, Wiener-Kronish JP, Pichakron KO,
Perlstein J. Critical Care Secrets, Sixth Edition. Crit. Care
Secrets. 2019.
10. Carr MJ, Ashcroft DM, Kontopantelis E, While D,
Awenat Y, Cooper J, et al. Clinical management
following self-harm in a UK-wide primary care cohort. J
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
225
Affect Disord. 2016;
11. Boehnert MT, Lovejoy FH. Value of the QRS
Duration versus the Serum Drug Level in Predicting
Seizures and Ventricular Arrhythmias after an Acute
Overdose of Tricyclic Antidepressants. N Engl J Med.
1985;
12. Otero D, Lopez P, Calderon EC, Kiss J, Liao S.
BRUGADA PATTERN: AN UNUSUAL
PRESENTATION OF TRICYCLIC
ANTIDEPRESSANT OVERDOSE. J Am Coll Cardiol.
2019;
13. Blaber MS, Khan JN, Brebner JA, McColm R. “lipid
Rescue” for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. J
Emerg Med. 2012;
14. Lavergne V, Hoffman RS, Mowry JB, Cormier M,
Gosselin S, Roberts DM, et al. Why are we Still Dialyzing
Overdoses to Tricyclic Antidepressants? A subanalysis of
the NPDS database. Semin. Dial. 2016.
15. Yates C, Galvao T, Sowinski KM, Mardini K, Botnaru
T, Gosselin S, et al. Extracorporeal treatment for tricyclic
antidepressant poisoning: Recommendations from the
EXTRIP workgroup. Semin Dial. 2014;
16. Brown TCK. Sodium bicarbonate treatment for
tricyclic antidepressant arrhythmias in children. Med J
Aust. 1976;
17. Seger DL, Hantsch C, Zavoral T, Wrenn K. Variability
of recommendations for serum alkalinization in tricyclic
antidepressant overdose: A survey of U.S. Poison Center
medical directors. J Toxicol - Clin Toxicol. 2003.
18. Saitman A, Park HD, Fitzgerald RL. False-positive
interferences of common urine drug screen
immunoassays: A review. J. Anal. Toxicol. 2014.
19. Elsamadisi P, Sclafani A, Eche IM. Delayed
Cardiotoxicity From a Massive Nortriptyline Overdose
Requiring Prolonged Treatment. J Pharm Pract. 2020;
20. Dargan PI, Colbridge MG, Jones AL. The
management of tricyclic antidepressant poisoning: The
role of gut decontamination, extracorporeal procedures
and Fab antibody fragments. Toxicol. Rev. 2005.
21. Chen HY, Albertson TE, Olson KR. Treatment of
drug-induced seizures. Br J Clin Pharmacol. 2016;
22. N. E-M, E. A, V. H, F. G, S. B, A.M. S. Effect of
intravenous midazolam on cardiac parameters in acute
tricyclic antidepressants poisoning. ARYA Atheroscler.
2016;
23. Arens AM, Shah K, Al-Abri S, Olson KR, Kearney T.
Safety and effectiveness of physostigmine: a 10-year
retrospective review *. Clin Toxicol. 2018;
24. Emamhadi M, Mostafazadeh B, Hassanijirdehi M.
Tricyclic antidepressant poisoning treated by magnesium
sulfate: A randomized, clinical trial. Drug Chem Toxicol.
2012;
25. Abeyaratne DDK, Liyanapathirana C, Gamage A,
Karunarathne P, Botheju M, Indrakumar J. Survival after
severe amitriptyline poisoning with prolonged ventricular
tachycardia and cardiac arrest. BMC Res Notes. 2016;
26. Kontio T, Salo A, Kantola T, Toivonen L, Skrifvars
MB. Successful Use of Therapeutic Hypothermia After
Cardiac Arrest due to Amitriptyline and Venlafaxine
Intoxication. Ther Hypothermia Temp Manag. 2015;
27. Silvija Žiogaitė. Apsinuodijimų vaistais mastas
Lietuvoje. Priežastys ir pasekmės. 2020