Agnė Kraujelytė1, Indrė Justina Ignatavičiūtė1, Vilius Janušauskas2, Aleksėjus Zorinas2, Jurij Šabliauskas3, Donata Ringaitienė3
1Vilnius University, Faculty of medicine, Vilnius, Lithuania.
2Heart and Chest Surgery Center, Cardiac Surgery department – Vilnius University Hospital Santaros Clinics
3Institute of Clinical Medicine- Vilnius University- Faculty of Medicine, Clinic of Anesthesiology and Reanimatology- Vilnius University Hospital Santaros Clinics – Centre of Anaesthesiology- Intensive Therapy and Pain Management, Vilnius, Lithuania.
Background and Aims. Describe and present a clinical case of a patient treated with low-dose slow infusion thrombolysis after prosthetic valve thrombosis.
Methods. The patient is a 75 year old women treated with low–dose slow infusion thrombolysis in the Resuscitation and Intensive Care Unit II of Vilnius University Hospital. Data was monitored since 2017 till 2020. A detailed analysis of the patient’s life and medical history was made. The course and dynamics of examinations and treatment procedures / medications prescribed to the patient were analyzed in a structured way. The literature on the selected topic is examined in detail in order to compare the efficacy and outcome of low-dose slow infusion thrombolysis with the results of previous studies and in the case we presented. Permission to use patient data has been obtained with the consent of the personal data protection specialist. Patient confidentiality was guaranteed – name, surname, address and other personal data were not collected. The results of the study are published only in a summary form.
Results. A 75-year-old patient had a prosthetic mitral mechanical valve in 2009 St. Jude 29 MJ. In 2015, the valve was replaced due to high thrombosis. Since 2016 the woman was hospitalized 4 times (once a year) in December for recurrent mitral valve thrombosis for a low-dose slow infusion thrombolysis procedure. Overall of 12 thrombolysis were performed. Actilyse 25 mg / 6 h was infused with heparin after each thrombolysis for aPTT 50-80 sec. The efficacy of thrombolysis was evaluated by repeated transesophageal ultrasound examinations. The mean pressure gradient dynamics was decreasing (24mmHg 4.3mmHg). A geneticist and hematologist were consulted for suspected thrombophilia that had not been diagnosed, but hyperhomocysteinemia had been identified. 2020 she was hospitalized in July for suspected recurrent MV prosthetic thrombosis, but there were insufficient data on thrombosis, so the patient was admitted to outpatient treatment, recommending a Level III cardiologist consultation twice a year.
Conclusions. Low-dose, slow-infusion thrombolytic therapy is currently increasingly being used in patients with prosthetic valve thrombosis. This is because it has safety, efficacy, and a lower incidence of complications. However, this clinical case demonstrates that such treatment does not always prevent recurrence of thrombosis.
Keywords: Actilyse, low – dose, slow infusion thrombolysis, prosthetic valve thrombosis.
https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.20
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
217
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (5), p. 217-223, https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.20
Low-dose slow infusion thrombolysis in the treatment of prosthetic
heart valve thrombosis: a clinical case
Agnė Kraujelytė
1
, Indrė Justina Ignatavičiūtė
1
, Vilius Janušauskas
2
, Aleksėjus Zorinas
2
, Jurij Šabliauskas
3
,
Donata Ringaitienė
3
1
Vilnius University, Faculty of medicine, Vilnius, Lithuania.
2
Heart and Chest Surgery Center, Cardiac Surgery department – Vilnius University Hospital Santaros Clinics
3
Institute of Clinical Medicine- Vilnius University- Faculty of Medicine, Clinic of Anesthesiology and Reanimatology-
Vilnius University Hospital Santaros Clinics - Centre of Anaesthesiology- Intensive Therapy and Pain Management,
Vilnius, Lithuania.
Background and Aims. Describe and present a clinical case of a patient treated with low-dose slow infusion
thrombolysis after prosthetic valve thrombosis.
Methods. The patient is a 75 year old women treated with low–dose slow infusion thrombolysis in the Resuscitation
and Intensive Care Unit II of Vilnius University Hospital. Data was monitored since 2017 till 2020. A detailed analysis
of the patient's life and medical history was made. The course and dynamics of examinations and treatment procedures /
medications prescribed to the patient were analyzed in a structured way. The literature on the selected topic is examined
in detail in order to compare the efficacy and outcome of low-dose slow infusion thrombolysis with the results of
previous studies and in the case we presented. Permission to use patient data has been obtained with the consent of the
personal data protection specialist. Patient confidentiality was guaranteed - name, surname, address and other personal
data were not collected. The results of the study are published only in a summary form.
Results. A 75-year-old patient had a prosthetic mitral mechanical valve in 2009 St. Jude 29 MJ. In 2015, the valve was
replaced due to high thrombosis. Since 2016 the woman was hospitalized 4 times (once a year) in December for
recurrent mitral valve thrombosis for a low-dose slow infusion thrombolysis procedure. Overall of 12 thrombolysis
were performed. Actilyse 25 mg / 6 h was infused with heparin after each thrombolysis for aPTT 50-80 sec. The
efficacy of thrombolysis was evaluated by repeated transesophageal ultrasound examinations. The mean pressure
gradient dynamics was decreasing (24mmHg à4.3mmHg). A geneticist and hematologist were consulted for suspected
thrombophilia that had not been diagnosed, but hyperhomocysteinemia had been identified. 2020 she was hospitalized
in July for suspected recurrent MV prosthetic thrombosis, but there were insufficient data on thrombosis, so the patient
was admitted to outpatient treatment, recommending a Level III cardiologist consultation twice a year.
Conclusions. Low-dose, slow-infusion thrombolytic therapy is currently increasingly being used in patients with
prosthetic valve thrombosis. This is because it has safety, efficacy, and a lower incidence of complications. However,
this clinical case demonstrates that such treatment does not always prevent recurrence of thrombosis.
Keywords: Actilyse, low – dose, slow infusion thrombolysis, prosthetic valve thrombosis.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
218
Mažų dozių lėtos infuzijos trombolizė gydant protezuotų širdies
vožtuvų trombozę: klinikinis atvejis
Agnė Kraujelytė
1
, Indrė Justina Ignatavičiūtė
1
, Vilius Janušauskas
2
, Aleksėjus Zorinas
2
, Jurij Šabliauskas
3
,
Donata Ringaitienė
3
1
Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas;
2
Širdies ir krūtinės chirurgijos centras, VUL Santaros klinikos;
3
Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centras, VUL Santaros klinikos.
Santrauka
Tikslas. Aprašyti ir pristatyti pacientės, gydytos mažų dozių lėtos infuzijos trombolize po dirbtinių širdies vožtuvų
trombozės, klinikinį atvejį.
Metodai. Nuo 2017 metų rugsėjo mėnesio pradėta stebėti 75 metų pacientės, gydytos mažų dozių trombolize Vilniaus
universiteto ligoninės Santaros klinikų II – ame Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, gydymo eiga.
Duomenų stebėjimas tęstas iki 2020 metų, renkant pacientės duomenis per pakartotines hospitalizacijas mažų dozių
trombolizei. Atlikta išsami pacientės gyvenimo ir ligos anamnezės analizė. Struktūrizuotai išanalizuota pacientei
paskirtų tyrimų ir gydomųjų procedūrų/medikamentų eiga bei dinamika. Išsamiai išnagrinėta literatūra pasirinkta tema,
siekiant palyginti mažų dozių lėtos infuzijos trombolizės efektyvumą bei išeitis su anksčiau atliktų studijų rezultatais ir
mūsų pristatomu atveju. Leidimas naudoti pacientės duomenis gautas, pritariant asmens duomenų apsaugos specialistui.
Pacientės konfidencialumas užtikrintas - vardas, pavardė, adresas ir kiti asmeniniai duomenys nebuvo renkami. Tyrimo
rezultatai skelbiami tik apibendrinti.
Rezultatai. 75 metų pacientei 2009 metais protezuotas mitralinis mechaninis vožtuvas St. Jude 29 MJ. 2015 metais
vožtuvas pakeistas dėl didelio trombavimosi. Nuo 2016 m. gruodžio mėnesio hospitalizuota 4 kartus (kartą per metus)
dėl pasikartojančios mitralinio vožtuvo trombozės mažų dozių lėtos infuzijos trombolizės procedūrai. Iš viso atlikta 12
trombolizių Aktilize 25 mg/6val, po kiekvienos trombolizės skirta heparino infuzija, siekiant ADTL 50-80 sek.
Trombolizės efektyvumas vertintas atliekant pakartotinius transezofaginės echoskopijos tyrimus. Vidutinis spaudimų
gradientas Gvid dinamikoje buvo mažėjantis (24mmHgà4,3mmHg). Atliktos genetiko bei hematologo konsultacijos
dėl įtariamos trombofilijos, kuri nebuvo diagnozuota, tačiau nustatyta hiperhomocisteinemija. 2020m. liepos mėnesį
hospitalizuota dėl įtariamos rekurentinės MV protezo trombozės, tačiau pakankamų duomenų už trombozę nebuvo,
todėl pacientė paleista ambulatoriniam gydymui, rekomenduojant III lygio kardiologo konsultaciją 2 kartus per metus.
Išvados. Šiuo metu vis dažniau yra taikoma mažų dozių, lėtos infuzijos trombolitinė terapija pacientams, kuriems
pasireiškia protezuoto vožtuvo trombozė. Taip yra todėl, kad ji pasižymi saugumu, efektyvumu ir mažesniu
komplikacijų dažniu. Vis dėlto šis klinikinis atvejis parodo, jog toks gydymas nevisada apsaugo nuo trombozės
pasikartojimo.
Raktažodžiai: Aktilize, lėtos infuzijos trombolizė, mažų dozių trombolizė, protezuotų vožtuvų trombozė.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
219
Įvadas
Širdies vožtuvų ligos išlieka viena pagrindinių ir
dažniausių širdies ligų. Remiantis oficialios
statistikos duomenimis Europos šalyse širdies
vožtuvų ligų paplitimas siekia 13,3 milijonų atvejų
per metus (1). Klinikinių stebėjimų su pacientais,
sergančiais širdies vožtuvų patologijomis, metu
pastebėta, kad minėta patologija pasireiškia dažniau
vyresniems žmonėms (>65m) ypatingai
išsivysčiusiose šalyse, tuo tarpu jaunesni asmenys
(<30m) širdies vožtuvų ligomis serga dažniau
besivystančiose šalyse. Manoma, kad gyvenimo
amžiaus ir išsivystymo lygis koreliuoja dėl didelio
širdies reumatinių ligų paplitimo, taip pat trumpos
gyvenimo trukmės (2). Vienas iš gydymo pasirinkimų
yra trombolitinė terapija, tačiau toks gydymo metodas
turi didelę embolizacijos, kraujavimų bei mirties
riziką. Vis dėlto taikant mažų dozių lėtos infuzijos
trombolizę minėtų komplikacijų dažnis yra mažesnis
(3). Pristatome 75 metų moters, turinčios
pasikartojančias širdies protezuoto vožtuvo
trombozes bei kitas gretutines ligas, klinikinį atvejį,
parodantį galimas išeitis ir gydymo eigą taikant mažų
dozių lėtos infuzijos trombolizę.
Tikslas
Aprašyti ir pristatyti pacientės, gydytos mažų dozių
lėtos infuzijos trombolize po protezuoto širdies
vožtuvo trombozės, klinikinį atvejį.
1. Aprašyti pacientės, gydytos mažų dozių trombolize
po protezuoto širdies vožtuvo trombozės, gydymo
eigą.
2. Įvertinti pacientei skirtos trombolizės efektyvumą,
išanalizuojant kiekvienos pacientei taikytos
trombolizės eigą ir ypatumus.
Metodai
Nuo 2017 metų rugsėjo mėnesio pradėta stebėti 75
metų pacientės, gydytos mažų dozių trombolize
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų II –
ame Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje,
gydymo eiga. Duomenų stebėjimas tęstas iki 2020
metų, renkant pacientės duomenis per pakartotines
hospitalizacijas mažų dozių trombolizei. Atlikta
išsami pacientės gyvenimo ir ligos anamnezės
analizė. Struktūrizuotai išanalizuota pacientei paskirtų
tyrimų ir gydomųjų procedūrų/medikamentų eiga bei
dinamika. Išsamiai išnagrinėta literatūra pasirinkta
tema, siekiant palyginti mažų dozių lėtos infuzijos
trombolizės efektyvumą bei išeitis su anksčiau atliktų
studijų rezultatais ir mūsų pristatomu atveju.
Leidimas naudoti pacientės duomenis gautas,
pritariant asmens duomenų apsaugos specialistui.
Pacientės konfidencialumas užtikrintas - vardas,
pavardė, adresas ir kiti asmeniniai duomenys nebuvo
renkami. Tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti.
Klinikinis atvejis
75 metų pacientė. Medicininė anamnezė: operuota po
didelės viso kūno traumos dėl blužnies plyšimo (prieš
50 metų), stuburo operacija dėl išvaržos, pirminė
arterinė hipertenzija II laipsnio AKS padidėjimas, ŠN
C. F.kl. III (NYHA). 2008 metais 2 kartus patyrė
miokardo infarktą, diagnozuota poinfarktinė sklerozė,
hipertenzinė kardiomiopatija su KSH, 2009 metais -
trijų koronarų liga, atlikta AOKJO, triburio vožtuvo
anuloplastika, protezuotas mitralinis mechaninis
vožtuvas St. Jude 29 MJ. 2015 metais vožtuvas
pakeistas dėl didelio trombavimosi, atlikta triburio
vožtuvo reanuloplastika. Taip pat diagnozuotas lėtinis
obstrukcinis bronchitas, stuburo Th dalies
osteochondrozė, spondiliozė, dislipidemija. Šeiminės
anamnezės trombozių atžvilgiu nenurodo.
2016 metų kovo mėnesį ambulatorinio apsilankymo
pas kardiologą metu atliktas širdies UG tyrimas, kurio
metu nustatytas I laipsnio MVP nesandarumas, KSIF
25proc. Tų pačių metų lapkritį skundėsi dusuliu
nedidelio fizinio krūvio metu, silpnumu. Širdies
ultragarsinio tyrimo metu pastebėtas reikšmingas
gradiento per MVP padidėjimas – didelio laipsnio
MV protezo stenozė. Atlikta plaučių perfuzijos
scintigrafija: lėtinės smulkių šakų PATE
scintigrafiniai požymiai. Pakartotinio TEE tyrimo
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
220
metu nustatytas sumažėjęs gradientas Gvid per MV
(24mmHg à 9mmHg). Dėl gauto gero trombolizės
efekto širdies chirurginė intervencija nebuvo
indikuotina, nes operacija būtų rizikinga dėl mažo
KSIF ir PATE vaizdo. Atliktos dvi mažų dozių lėtos
infuzijos trombolizės, kurių efektas buvo geras.
2017 metų rugpjūčio mėnesį diagnozuota pakartotinė
MV protezo stenozė ir trombozė, esant skundams
(oro trūkumas, 4 dienas vargino dusulys menkiausio
fizinio krūvio metu, turėdavo sustoti kas 200 metrų).
Atliktos penkios mažų dozių lėtos infuzijos
trombolizės. Pacientė konsultuota hematologo dėl
įtartos trombofilijos esant rekurentinėms protezuoto
MV trombozėms Warfarino fone (INR 2-3). Atlikus
imunologinį tyrimą, AF Ak neaptikta, tačiau
diagnozuota saiki hiperhomocisteinemija ir padidėjusi
lipoproteino a koncentracija. Taip pat paskirta
genetiko konsultacija dėl hiperhomocisteinemijos.
Atliktas nukleotidų sekos nustatymas sekoskaitos
metodu - nustatyta MTHFR geno pokytis
heterozigotinėje būklėje, kuris nėra siejamas su
hiperhomocisteinemija ar venų ar arterijų trombozės
rizika.
2018 metų kovo mėnesį dėl jau anksčiau išsakytų
skundų, pacientė hospitalizuota, atlikta trimatė
transezofaginė echokardiografija su vaizdu: MVP
trombozė (priekinis protezo lapelis padengtas
trombinėmis masėmis, atsidarė tik užpakalinis
protezo lapelis - per jį Gvid 8mmHg), todėl
diagnozuota MV protezo trombozė, taikytas tas pats
pakartotinis trombolitinis gydymas.
2019 metų spalio mėnesį skundėsi bendru silpnumu,
epigastriumo skausmu, dusuliu menko fizinio krūvio
metu – progresavo stazinis širdies nepakankamumas.
Nustatyti staziniai plaučių pakitimai, veninė stazė
kepenyse, laisvas skystis pilvo ertmėje (paskirtas Sol.
Digoxini 0,25mg į/v.). Atlikus širdies echoskopiją
aptiktas MV protezo priekinio lapelio nejudrumas
(trombas MVP, judrus trombas KP ausytėje), todėl
hospitalizuota į RITS mažų dozių lėtos infuzijos
trombolizei Aktilize. Taikytos kelios trombolizės,
antiagregacinė terapija aspirinu, stresinių opų
profilaktika, antikoaguliacija, elektrolitų korekcija.
Hospitalizacijos eigoje sutriko pacientės kalba,
nusviro kairysis lūpų kampas, negalėjo pajudinti
kairiųjų galūnių (diagnozuota PSIP dešiniajame VSA
baseine, vėliau būklė regresavo). Įvertinus
pagerėjusią pacientės būklę, didelę hemoragijos
riziką, mažą sėkmingos rekanalizacijos tikimybę -
trombektomija neatlikta. Nuo mažų dozių trombolizės
susilaikyta 7 dienas nuo galvos smegenų infarkto
simptomų pradžios pagal neurologų rekomendacijas
dėl didelės intrakranijinio kraujavimo rizikos. Praėjus
minėtam laikotarpiui, atlikta pakartotina trombolizė
vis dar stebint vieno lapelio nejudrumą. Trombolizės
dinamika teigiama (Gvid 20mmHgà4,3mmHg).
KSIF 25proc.
2020 metų liepos mėnesį hospitalizuota į
kardiologijos skyrių dėl įtariamos MV protezo
trombozės ir ŠN paūmėjimo. Atlikta MVP
rentgenoskopija – duomenų už MVP trombozę nėra.
Skyrus intraveninius diuretikus pacientės dusulys
sumažėjo, karkalai išnyko, pacientė pasijuto geriau –
stabilios būklės išleista ambulatoriniam gydymui,
rekomenduojant III lygio kardiologo konsultaciją 2
kartus per metus.
Nuo 2016 m. gruodžio mėnesio iš viso hospitalizuota
4 kartus (maždaug kartą per metus) dėl
pasikartojančios mitralinio vožtuvo trombozės mažų
dozių lėtos infuzijos trombolizės procedūrai. Iš viso
atlikta 12 trombolizių Aktilize 25 mg/6val, po
kiekvienos trombolizės skirta heparino infuzija,
siekiant ADTL 50-80 sek. Trombolizės efektyvumas
vertintas atliekant pakartotinius transezofaginės
echoskopijos tyrimus. Vidutinis spaudimų gradientas
Gvid dinamikoje buvo mažėjantis
(24mmHgà4,3mmHg).
Diskusija
Chirurginis natyvinių vožtuvų pakeitimas į
biologinius ar mechaninius laikomas auksiniu
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
221
standartu pacientams, turintiems sunkią širdies
vožtuvo patologiją. Tačiau po tokios operacijos yra
komplikacijų rizika. Viena iš labiausiai
pasireiškiančių, gyvybei pavojingų nepageidaujamų
reakcijų – protezuoto vožtuvo trombozė (PVT) (4).
Pastebėta, jog PVT dažniau pasireiškia pacientams,
kuriems natyvinis vožtuvas pakeistas į mechaninį
lyginant su biologiniu (5). Mitralinio mechaninio
PVT yra maždaug dvigubai dažnesnė negu aortos ar
triburio mechaninio PVT (6). Metinis mechaninių
PVT dažnis svyruoja nuo 0,1% iki 5,7% (5).
Pirmaisiais metais po operacijos trombozės rizika
siekia 24%, antrais – ketvirtais apie 15 %, o vėliau
rizika mažėja (6).
Patofiziologinis procesas, sukeliantis trombus, yra
kompleksinis, susijęs su sąveika tarp paviršių (prasta
endotelizacija), hemostaze (suboptimali
antikoaguliacija, hiperkoaguliacija) ir hemodinamika
(mažas srautas, prastas protezo našumas, netinkama
protezo padėtis) (4). Prie PVT rizikos veiksnių taip
pat priskiriama protrombozinės būklės, pavyzdžiui,
prieširdžių virpėjimas, skilvelių disfunkcija. Tačiau
dažniausia priežastis - nepakankama
antikoaguliacija (6). Mūsų klinikiniu atveju pacientės
pirmą kartą hospitalizuojant dėl mechaninio vožtuvo
trombozės INR 2,02, antros hospitalizacijos metu
diagnozuotas PV-PP, INR 2,85, trečios - implantuotas
EKS, INR 4,89.
Protezuoto vožtuvo trombozė gali pasireikšti įvairiais
simptomais. Pacientams, kuriems yra vožtuvo
obstrukcija, būdinga fizinio krūvio netoleravimas,
nuovargis, dusulys, plaučių edema, kardiogeninis
šokas, retai staigi mirtis (4,6). Ligoniams, kuriems
nėra obstrukcijos, specifinių simptomų gali ir nebūti.
Abiejų rūšių PVT atvejais klinikinė išraiška gali būti
insultas ar sisteminė tromboembolija (4).
Protezuoto vožtuvo trombozei nustatyti yra
naudojami instrumentiniai tyrimai: transtorakalinė
echokardiografija ( TTE) ir transezofaginė
echokardiografija (TEE). TTE yra pradinis, lengvai
prieinamas įvairios ligoninėse tyrimas, tačiau jo
diagnostinė vertė yra ribota (4,7). TEE yra
svarbiausias tyrimas, taikomas diagnostiniais,
terapiniais bei prognostiniais tikslais (4). TEE savo
didele skiriamąja geba gali atskirti trombą nuo
vegetacijos, įvertinti trombo dydį, mobilumą ir vietą,
kas padeda nuspręsti dėl tolimesnės gydymo taktikos
(7).
Protezuoto vožtuvo trombozei taikomi keli gydymo
metodai, tokie kaip sustiprinta antikoaguliacija
(heparinu), trombolitinė terapija (TT) ar chirurginis
trombo pašalinimas. Pirmasis būdas taikomas
pacientams, turintiems didelę riziką operacijai ir
kontraindikacijų trombolizei. Tačiau
antikoaguliacijos veiksmingumas yra pagrįstas
remiantis ribotu kiekiu publikacijų (4). Chirurginis
gydymas rekomenduojamas pacientams, kuriems yra
kontraindikacijų trombolizei, turi padidėjusią
kraujavimo riziką, gretutinių ligų ar aukštesnę NYHA
klasę (6).
Trombolizės ar chirurginio gydymo pasirinkimas
kelia daug diskusijų. Amerikos kardiologų draugijos
ir Amerikos širdies asociacijos gairės (ACC/AHA)
kaip pirmo pasirinkimo gydymą rekomenduoja mažos
dozės lėtos infuzijos trombolizę (8). Jai yra
naudojama maža dozė (25 mg) audinių plasminogeno
aktyvatoriaus (t-PA) ir lašinama 6 valandas be
boliuso (7). Tuo tarpu Europos kardiologų draugijos
gairės (ESC) pirmenybę teikia chirurginiam gydymui,
o trombolizei rekomenduoja standartinę dozę t–PA
(10mg) boliusu bei 90 mg infuzija per 90 min.
ACC/AHA gairės remiasi keliais tyrimais, atliktais
Özkan ir kitų (8). Remiantis literatūra, tik viename
tyrime buvo tiriamas mažos dozės, lėtos infuzijos
fibrinolitinio gydymo poveikis PVT. Jo metu buvo
taikomos penkios skirtingos trombolizinio gydymo
strategijos: greita streptokinaze (1.5 MU/3h), lėta
streptokinaze (1.5 MU/ 24h), didele doze t–PA (10mg
boliusas ir 90 mg/5h), puse dozės t–PA ir lėta infuzija
(50 mg/6h), maža doze t–PA, lėta infuzija (25mg/6h).
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
222
Gydymo efektyvumas visose grupėse nesiskyrė,
tačiau pastebėta, kad komplikacijų dažnis buvo
žymiai mažesnis grupėje, kurioje buvo skirta maža
dozė t-PA, lėta infuzija (25mg/6h) (9). ESC gairės
remiasi metaanalizių tyrimų duomenimis (8). Vienos
sisteminės apžvalgos, kurios metu buvo analizuojami
duomenys gauti iš 1418 pacientų, duomenys parodė,
kad 30 dienų po gydymo mirštamumas chirurginėje
grupėje buvo 15%, o TT – 8%. Tačiau trombozės
pasikartojimo ir komplikacijų dažnis buvo didesnis
pacientams, kuriems buvo taikytas trombolitinis
gydymas (6). Kitame metaanaliziniame tyrime,
kuriame dalyvavo 2239 pacientai, buvo nustatytas
reikšmingas mirtingumo skirtumas tarp dviejų grupių
pacientų: pirmojoje grupėje, kurioje taikytas
chirurginis gydymas - 18,1%, antrojoje – trombolizė
– 6,6%. Tuo tarpu insulto dažnis abiejose grupėse
panašus: atitinkamai 5,6% ir 4,3%. Tačiau statistiškai
reikšmingo skirtumo tarp kraujavimo dažnio ir
intrakranijinės hemoragijos tarp abiejų grupių nebuvo
(6).
Visgi, šiuo metu vis dažniau yra taikoma mažos
dozės, lėtos infuzijos trombolitinė terapija
pacientams, kuriems pasireiškia protezuoto vožtuvo
trombozė. Taip yra todėl, kad ji pasižymi saugumu,
efektyvumu ir mažesniu komplikacijų dažniu (7),
tačiau šis klinikinis atvejis parodo, jog toks gydymas
ne visada apsaugo nuo trombozės pasikartojimo.
Išvados
Protezuoto vožtuvo trombozė yra reta, bet gyvybei
pavojinga būklė. Jos klinikinė išraiška gali būti įvairi:
nuo besimptomės būklės iki dusulio, krūtinės
anginos, insulto. PVT diagnozuojama transezofaginės
echokardiografijos būdu. Šiuo klinikiniu atveju
pristatėme vieną iš gydymo būdų - mažų dozių lėtos
infuzijos trombolizę, kuri yra siejama su mažesniu
komplikacijų dažniu bei efektyvumu, vis dėlto mūsų
pateiktu atveju neapsaugojo nuo pakartotinės
trombozės kelis metus iš eilės.
Literatūra
1. Søndergaard L, Saraste A, Christersson C, Vahanian
A. The year in cardiology 2017: valvular heart
disease. Eur Heart J [Internet]. 2018 Feb 21 [cited
2021 Apr 21];39(8):650–7. Available from:
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx772
2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, de Bonis M, Hamm
C, Holm PJ. Valvular heart disease Supplement to
2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of
valvular heart disease. Eur Heart J (2017)
38(36):2739–91.
3. Özkan M., Gündüz S., Biteker M., Astarcioglu M.A.,
Cevik C., Kaynak E., Yıldız M., Oğuz E., Aykan
A.Ç., Ertürk E., Karavelioğlu Y., Gökdeniz T., Kaya
H., Gürsoy O.M., Çakal B. Comparison of different
TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic
valve thrombosis: the TROIA trial. JACC Cardiovasc
Imaging. 2013;6:206–216.
4. Gündüz S, Kalçık M, Gürsoy MO, Güner A, Özkan
M. Diagnosis, treatment & management of prosthetic
valve thrombosis: the key considerations. Expert Rev
Med Devices. 2020 Mar;17(3):209–21.
5. Dangas GD, Weitz JI, Giustino G, Makkar R, Mehran
R. Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll
Cardiol. 2016 Dec 20;68(24):2670–89.
6. Araiza-Garaygordobil D, Aguilar-Rojas LA,
Mendoza-García S, Barajas-Campos RL, Casal-
Alonso S, Briseño-de-la-Cruz JL, et al. Thrombolytic
treatment for acute prosthetic valve thrombosis: Is it
better than surgery? J Cardiol Cases. 2017 Aug
18;16(5):162–4.
7. Guner A, Kalcik M, Gursoy MO, Gunduz S, Ozkan
M. How to perform and manage low-dose and
slow/ultra-slow tissue type plasminogen activator
infusion regimens in patients with prosthetic valve
thrombosis. J Thromb Thrombolysis. 2018
Oct;46(3):399–402.
8. Singh M, Sporn ZA, Schaff HV, Pellikka PA.
ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Prosthetic
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
223
Heart Valve Management: JACC Guideline
Comparison. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr
9;73(13):1707–18.
9. Karakurt A, Başbuğ HS. Prosthetic heart valve
thrombosis treated with low-dose slow-infusion
fibrinolytic therapy. J Cardiol Cases. 2015 Apr
25;12(1):12–5.