Emilija Narvydaitė1, Rima Viliūnienė2
1Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
2Clinic of Psychiatry, Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Introduction: dermatillomania is one of the psychocutaneous disorders that can have negative consequences for the patient’s health. This condition manifests itself in a difficult-to-control constant need to touch, scratch, or otherwise damage the skin. It has been proved that stress and other psychological factors have a significant effect on the manifestation of dermatillomania. It is very important to properly assess the need for medications and combine their use with behavior-modifying therapy. Appropriate treatment can reduce the physical and psychological consequences of dermatillomania.
Aim of the work: to overview the available scientific literature and discuss possible pharmacological and non-pharmacological and alternative treatment strategies for the treatment of dermatillomania.
Methodology: literature search was performed in the database PubMed covering 2001 to 2021 period. Selected and reviewed 26 articles in English. Articles on trichothillomania and onychophagia were not included in the search.
Results: the treatment of dermatillomania is multifaceted and consists of relieving the symptoms of the mental disorder and reducing skin defects. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are considered to be the most effective medications when treating the mental component of dermatillomania. Pharmacotherapy must be combined with cognitive-behavioral therapy to achieve long-term results.
Conclusions: appropriate combined treatment of dermatillomania can reduce morbidity, relieve symptoms, and prevent serious complications of the disease. When treating dermatillomania, it is important to pay attention to the psychogenic origin of the disease and to combine the use of medications with behavior-modifying psychotherapy.
Keywords: dermatillomania, skin-picking disorder, neurotic excoriations, psychogenic excoriations, excoriation disorder.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
144
Medical Sciences 2021 Vol. 10 (1), p. 144-149, https://doi.org/10.53453/ms.2022.03.16
Treatment strategies for dermatillomania. Literature review
Emilija Narvydaitė
1
, Rima Viliūnienė
2
1
Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
2
Clinic of Psychiatry, Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Introduction: dermatillomania is one of the psychocutaneous disorders that can have negative consequences for the
patient’s health. This condition manifests itself in a difficult-to-control constant need to touch, scratch, or otherwise
damage the skin. It has been proved that stress and other psychological factors have a significant effect on the
manifestation of dermatillomania. It is very important to properly assess the need for medications and combine their
use with behavior-modifying therapy. Appropriate treatment can reduce the physical and psychological consequences
of dermatillomania.
Aim of the work: to overview the available scientific literature and discuss possible pharmacological and non-
pharmacological and alternative treatment strategies for the treatment of dermatillomania.
Methodology:
literature search was performed in the database PubMed covering 2001 to 2021 period. Selected and
reviewed 26 articles in English. Articles on trichothillomania and onychophagia were not included in the search.
Results: the treatment of dermatillomania is multifaceted and consists of relieving the symptoms of the mental disorder
and reducing skin defects. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are considered to be the most effective
medications when treating the mental component of dermatillomania. Pharmacotherapy must be combined with
cognitive-behavioral therapy to achieve long-term results.
Conclusions: appropriate combined treatment of dermatillomania can reduce morbidity, relieve symptoms, and prevent
serious complications of the disease. When treating dermatillomania, it is important to pay attention to the psychogenic
origin of the disease and to combine the use of medications with behavior-modifying psychotherapy.
Keywords: dermatillomania, skin-picking disorder, neurotic excoriations, psychogenic excoriations, excoriation
disorder.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
145
Dermatilomanijos gydymo strategijos. Literatūros apžvalga
Emilija Narvydaitė
1
, Rima Viliūnienė
2
1
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
2
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Psichiatrijos klinika, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas: dermatilomanija – vienas iš psichokutaninių sutrikimų, galintis turėti neigiamų pasekmių paciento sveikatai.
Ši būklė pasireiškia sunkiai kontroliuojamu nuolatiniu poreikiu liesti, kasyti ar kitaip žaloti odą ir gali trukti
dešimtmečiais. Įrodyta, kad didelę įtaką dermatilomanijos pasireiškimui turi stresas bei kiti psichologiniai veiksniai.
Labai svarbu tinkamai įvertinti medikamentų poreikį gydymui ir derinti jų vartojimą su elgesį koreguojančia terapija.
Tinkamai parinktas gydymas gali sumažinti dermatilomanijos sukeliamus fizinius ir psichologinius padarinius.
Darbo tikslas: apžvelgti prieinamą mokslinę literatūrą ir aptarti galimas dermatilomanijos gydymo farmakologines ir
nefarmakologines bei alternatyvias gydymo strategijas.
Metodika: literatūros paieška atlikta duomenų bazėje PubMed apimant 2001 iki 2021 m. laikotarpį. Atrinkti ir apžvelgti
26 straipsniai anglų kalba. Į paiešką nebuvo įtraukti straipsniai apie trichotilomaniją, onichofagiją.
Rezultatai: dermatilomanijos gydymas yra kompleksinis ir susideda iš psichikos sutrikimo simptomų lengvinimo ir
odos defektų mažinimo. Yra tiriama ne viena vaistų grupė, skirta šio sutrikimo gydymui, tačiau kol kas selektyvūs
serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) laikomi veiksmingiausiais vaistais gydant dermatilomanijos psichikos
komponentą. Farmakoterapija turi būti derinama su kognityvine elgesio terapija, siekiant ilgalaikių rezultatų.
Išvados: Tinkamas kompleksinis dermatilomanijos gydymas gali sumažinti sergamumą, palengvinti simptomus ir
užkirsti kelią rimtoms ligos komplikacijoms. Gydant dermatilomaniją, svarbu atkreipti dėmesį į psichogeninę ligos
kilmę ir derinti vaistų vartojimą su elgesį keičiančia psichoterapija.
Raktiniai žodžiai: dermatilomanija, neurozinės ekskoriacijos, psichogenininiai nukasymai, ekskoriacinis sutrikimas.
Įvadas
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
146
Dermatilomanija – tai psichokutaninis sutrikimas,
pasireiškiantis pasikartojančiu odos krapštymu,
draskymu ir kitokiu žalojimu, galinčiu sukelti odos
pažeidimus, distresą ir net funkcinį sutrikimą.
Apskaičiuota, kad neurozinio nukasymo sutrikimą turi
nuo 1,4% iki 5,4% pasaulio gyventojų [1], moterų ir
vyrų santykis yra 3: 1 [2], gali pasireikšti bet kuriame
amžiaus tarpsnyje [3]. Pacientai, sergantys
dermatilomanija, daug valandų per dieną praleidžia
krapštydami, kasydami ar kitaip žalodami odą. Todėl
nukenčia jų socialinis gyvenimas, darbas, atsiranda
estetinių problemų bei didėja nepasitikėjimas savo
išvaizda - vengiama veiklų, kurių metu gali matytis
pažeistos odos vietos [4]. Odos žalojimas gali
prasidėti nesąmoningai, kai ranka liečia odos
nelygumus arba tokio pobūdžio veiksmai gali būti
atliekami kaip ritualas – nesąmoningai, praradus
gebėjimą sustoti [5]. Šį sutrikimą dažnai sukelia
stresas, nerimas ir net nuobodulys, taip pat fiziniai
pojūčiai, tokie kaip pirštais juntamas odos
netolygumas [6].
Neurozinės ekskoriacijos - švarios, linijinės erozijos,
šašai ir hipopigmentuoti arba hiperpigmentuoti randai.
Oda dažnai yra žalojama lengvai pasiekiamose kūno
vietose, pvz. galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose,
veide ir viršutinėje nugaros dalyje. Dėl pastovaus
mechaninio dirginimo ilgainiui gali pasireikšti lėtinis
dermatitas, kraujavimas, skausmas, randėjimo
procesai, persistuojančios opos, dermatozė, nuolat
atsinaujinančios infekcijos, sepsis. Gali atsirasti odos
persodinimo operacijos būtinybė [7]. Retais
dermatilomanijos atvejais gali būti pažeistos
genitalijos. Nors genitalijų dermatilomanija dar nėra
pripažinta kaip atskira ligos forma, klinikinėje
praktikoje svarbu įvardinti šį sutrikimą kaip galimą
lytinių organų opų priežastį ir paskirti tinkamą
gydymą [8].
Dermatilomanija yra priskiriama obsesinio-
kompulsinio ir su juo susijusių sutrikimų grupei [9]
dėl pacientų poreikio nuolat kartoti į kūną orientuotus
veiksmus – „ritualus“. Anksčiau dermatilomanija taip
pat buvo klasifikuojama kaip impulsų kontrolės
sutrikimas arba elgesio priklausomybė [10]. Dėl savo
būklės su gydytojais konsultuojasi tik kas penktas
žmogus, kuriam pasireiškia dermatilomanija. Tokie
pacientai pirmiausiai kreipiasi į bendrosios praktikos
gydytoją arba dermatologą. Tik retais atvejais jie yra
nukreipiami psichiatro, psichoterapeuto
konsultacijoms, kurios yra labai reikšmingos šio
sutrikimo gydyme [1, 11].
Gydymas
Dermatilomanijos gydymas yra kompleksinis. Jis
susideda iš psichikos sutrikimo simptomų lengvinimo
ir odos defektų mažinimo [12]. Dabartinės psichikos
sutrikimo gydymo strategijos yra orientuotos į
kognityvines elgesio, įpročių keitimo, priėmimo ir
įsipareigojimo bei farmakologines terapijas, apie
kurių veiksmingumą duomenų dar trūksta [7, 13].
Svarbu yra mokyti ir motyvuoti pacientą kuo mažiau
liesti, kasyti ir trinti pažeistas odos vietas [11].
Farmakoterapija
Šiuo metu nėra patvirtintų gairių, kokius vaistus reikia
skirti gydant psichogeninį dermatilomanijos
komponentą. Tačiau, remiantis klinikiniais tyrimais,
opioidų antagonistai, antipsichotikai, anksiolitikai,
antidepresantai ir antiepileptikai galėtų padėti
sumažinti simptomus [7]. Alternatyvus pasirinkimas
galėtų būti ličio karbonato preparatai. Tai yra
nuotaikos stabilizatoriai, veikiantys glutamato
receptorius. Įrodyta, kad šie vaistai veikia odą
žalojantį elgesį, taip pat mažina naujų spuogų
atsiradimą [14]. Kiti panašiai veikiantys vaistai yra N-
acetilcisteinas (NAC) [15] ir Riluzolas [16]. Vis tik
selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
(SSRI) laikomi veiksmingiausiais vaistais gydant
dermatilomanijos psichikos komponentą [12]. Su
akne susijusių ekskoriacijų gydymas apima
visapusišką spuogų naikinimą, taip pat ir obsesinio-
kompulsinio komponento gydymą. Net ir menkas
aknės recidyvas gali paskatinti odą žalojantį elgesį, jei
nėra skiriamas tinkamas dėmesys psichoterapinėms
priemonėms [5]. Nepaisant to, svarių mokslinių
tyrimų apie dermatilomanijos gydymo metodus vis
dar trūksta [17].
Pilotinės studijos metu buvo tiriamas topiramato –
karboanhidrazės inhibitoriaus poveikis
dermatilomanija sergantiems pacientams.
Rezultatuose pažymima, kad sutrumpėjo laikas,
praleistas žalojant odą, nuo 85 minučių iki 30 minučių
per dieną taikant šį vaistą. Vidutinis atsako į
topiramatą laikas buvo maždaug 8–10 savaičių.
Nerimo ir depresijos simptomai pagerėjo sumažėjus
odos žalojimo poreikiui. Autorių išvadose nurodoma,
kad topiramatas yra perspektyvi priemonė gydant
dermatilomaniją. Vis tik norint tinkamai įvertinti
topiramato saugumą ir veiksmingumą didesnėse
populiacijose, reikia atlikti kur kas didesnius
kontroliuojamus tyrimus [18].
Nuolatinio odos žalojimo sukeltam lėtiniam
dermatitui, lichenifikacijoms gydyti taikomi vietiniai
priešuždegiminiai vaistai, pvz. kortikosteroidai. Taip
pat skiriami vietiniai emolientai, taikoma antibiotikų
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
147
terapija, jei yra infekcija ar didelė jos tikimybė.
Antihistamininiai vaistai gali būti naudojami siekiant
išvengti ligos paūmėjimo dėl alerginių mediatorių.
Taip pat galima naudoti doksepiną ir kapsaiciną.
Sunkiais atvejais, išskyrus lytinių organų pažeidimus,
gali būti taikoma fototerapija su UVA arba UVB
spindulių terapija, fotochemoterapija. Naujausi
tyrimai rodo, kad tiems pacientams, kuriems įprastinis
gydymas buvo nesėkmingas, gali būti naudingos
vietinės botulino toksino injekcijos. Chirurginės
priemonės gali apimti kriochirurgiją, o tais atvejais,
kai odos pažeidimai išlieka, nepaisant visų kitų
gydymo galimybių, chirurginis gydymas gali būti
naudojamas mažų, lokalizuotų pažeidimų pašalinimui
[19].
Nefarmakologinės terapijos
Nors elgesio terapija gali veiksmingai gydyti
dermatilomanija ir padėti suvaldyti atkryčius,
standartizuoto gydymo ir grupinių psichologinių
intervencijos galimybės dar nėra [20]. Šiuo metu
vienas iš nefarmakologinio gydymo variantų yra
įpročių keitimo mokymas (angl. Habit reversal
training). Tai yra elgesio terapija, kurią sudaro
sąmoningumo ugdymas, atitinkamo reagavimo
praktika, motyvavimas keisti įpročius [21, 22]. Yra
žinoma, kad įpročių keitimo mokymas veiksmingai
mažina odos nukasymą [22, 23, 24], tačiau tam tikrais
atvejais drauge buvo vartojami vaistai, tokie kaip
antidepresantai [24].
Kita taikoma elgesio terapija yra priėmimo ir
įsipareigojimo (angl. Acceptance and commitment
therapy), kurios metu pacientas mokomas pastebėti
savo mintis ir jausmus prasidėjus odą žalojančiam
veiksmui. Šiuo atveju naudojami metodai yra skirti
mintimis pagrįstiems procesams reguliuoti. Buvo
įrodyta, kad ši terapija mažina odą žalojantį elgesį,
tačiau teigiamas poveikis nebuvo ilgalaikis [25].
Alternatyvios gydymo strategijos
Komercinė užsienio interneto platforma
„StopPicking.com“, skirta neurozinio nukasymo
sutrikimą turintiems pacientams, pasiekė reikšmingų
rezultatų mažinant odą žalojantį elgesį [26]. Taip pat
buvo sukurtos technologijomis grįstos priemonės,
tokios kaip išmanieji laikrodžiai, speciali apyrankė
„Keen“, skirta nuo dermatilomanijos,
trichotilomanijos, onichofagijos kenčiantiems
asmenims. Apyrankė išmaniųjų technologijų pagalba
užfiksuoja netinkamą elgesį, pradeda vibruoti ir
sutelkia paciento dėmesį į nevalingą veiksmą, kurį
siekiama nutraukti sąmoningumu [27].
Dermatilomanijos gydymui buvo pasiūlyta joga,
fiziniai pratimai, akupunktūra ir hipnozė kaip
monoterapija arba kaip psichoterapijos,
farmakoterapijos papildymas. Tinkamų studijų
alternatyvių gydymo priemonių veiksmingumui
įvertinti trūksta [1].
Rezultatai
Dermatilomanija yra būklė, kuri reikalauja tinkamo
daugialypio gydymo, kuris gali padėti išvengti
ilgamečių odos traumavimo bei psichologinių
pasekmių. Nors nesunkiai diagnozuojama, tačiau tai
sudėtingai gydoma būklė, kuri reikalauja
dėmesingumo ir multidisciplininės specialistų
komandos – dermatologo, psichiatro ir psichologo,
psichoterapeuto pagalbos. Dermatilomanijos gydymas
yra kompleksinis ir susideda iš psichikos sutrikimo
simptomų pasireiškimo ir odos defektų mažinimo. Yra
tiriama ne viena vaistų grupė, skirta šio sutrikimo
gydymui, tačiau kol kas selektyvūs serotonino
reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) laikomi
veiksmingiausiais vaistais gydant dermatilomanijos
psichikos komponentą. Farmakoterapija turi būti
derinama su kognityvine elgesio terapija, siekiant
ilgalaikių rezultatų. Alternatyvios gydymo strategijos
(joga ir meditacijos, hipnozė, fizinis krūvis, išmaniųjų
technologijų pasitelkimas) taip pat galėtų turėti
reikšmingos įtakos paciento psichinei gerovei.
Išvados
Tinkamas kompleksinis dermatilomanijos gydymas
gali sumažinti sergamumą, palengvinti simptomus ir
užkirsti kelią rimtoms ligos komplikacijoms. Gydant
dermatilomaniją, svarbu atkreipti dėmesį į
psichogeninę ligos kilmę ir derinti vaistų vartojimą su
elgesį keičiančia psichoterapija. Tiek farmakoterapija,
tiek kitos gydymo strategijos dar sąlyginai mažai
ištyrinėtos. Nors yra nemažai perspektyvių būdų,
galinčių padėti pacientams, šio sutrikimo gydymas dar
nėra standartizuotas, rimtų studijų dermatilomanijos
gydymo tema trūksta.
Literatūra
1. Lochner C, Roos A, Stein DJ. Excoriation (skin-
picking) disorder: a systematic review of treatment
options. Neuropsychiatr Dis Treat.2017;13:1867-
1872. https://doi.org/10.2147/NDT.S121138
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5™).
5th ed. 2013. American Psychiatric Association
Arlington.
3. Ricketts EJ, Snorrason Í, Kircanski K, et al. A latent
profile analysis of age of onset in pathological skin
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
148
picking. Compr. Psychiatry. 2018;87:46–52. doi:
10.1016/j.comppsych.2018.08.011.
4. Odlaug B, Grant J. Trichotillomania, skin picking, and
other body-focused repetitive behaviors. Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing, Inc; US; 2012.
Pathological skin picking; pp. 21–41.
5. Duncan KO, Koo JYM. Psychocutaneous Diseases.
In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L.
Dermatología. 4th ed. Elsevier Health Sciences; 2018.
pp. 128-137.
6. Arnold LM, McElroy SL, Mutasim DF, et al.
Characteristics of 34 adults with psychogenic
excoriation. The Journal of clinical
psychiatry. 1998;59:509–514.
7. Ravipati P, Conti B, Chiesa E, Andrieux K.
Dermatillomania: Strategies for Developing
Protective Biomaterials/Cloth. Pharmaceutics. 2021
Mar;13(3). DOI: 10.3390/pharmaceutics13030341.
PMID: 33808008; PMCID: PMC8001957.
8. Alexandrov P, Tan WP, Elterman L. Genital
Dermatillomania. Curr Urol. 2017 Nov;11(1):54-56.
doi: 10.1159/000447195. Epub 2017 Nov 30. PMID:
29463978; PMCID: PMC5814777.
9. Johnson AE, Suzanne Fehr B, Usatine
RP. Psychocutaneous Disorders. In: Usatine RP,
Smith MA, Mayeaux, Jr. EJ, Chumley HS. eds. The
Color Atlas and Synopsis of Family Medicine, 3e.
McGraw Hill; 2019.
https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=2547§ionid=206796641
10. Schienle A, Wabnegger A. Two subtypes of
pathological skin-picking: Evidence from a voxel-
based morphometry study. Journal of Obsessive-
Compulsive and Related Disorders, 2020; 25, 100534.
11. Harris SS, Kushon D, Benedetto E. Pathologic
grooming behavior: facial
dermatillomania. 2011; Cutis, 87(1), 14-18.
https://europepmc.org/article/med/21323095
12. Malayala SV, Rehman H, Vasireddy D.
Dermatillomania: A Case Report and Literature
Review. Cureus. 2021 Jan 27;13(1):e12932. doi:
10.7759/cureus.12932. PMID: 33654612; PMCID:
PMC7910222.
13. Gallinat C, Moessner M, Haenssle HA, et al. Help-
seeking attitudes and experiences in individuals
affected by skin picking. Journal of Obsessive-
Compulsive and Related Disorders, 2019;23, 100483.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S22
11364919301034
14. Gupta MA. Emotional regulation, dissociation, and
the self-induced dermatoses: Clinical features and
implications for treatment with mood stabilizers. Clin.
Dermatol. 2013;31:110–117. doi:
10.1016/j.clindermatol.2011.11.015.
15. Percinel I, Yazici KU. Glutamatergic dysfunction in
skin-picking disorder: Treatment of a pediatric patient
with N-acetylcysteine. J. Clin.
Psychopharmacol. 2014;34:772–774. doi:
10.1097/JCP.0000000000000210.
16. Sasso DA, Kalanithi PSA, Trueblood KV, et al.
Beneficial effects of the glutamate-modulating agent
riluzole on disordered eating and pathological skin-
picking behaviors. J. Clin.
Psychopharmacol. 2006;26:685–687. doi:
10.1097/01.jcp.0000245567.29531.d6.
17. Gallinat C, Moessner M, Haenssle HA, et al. Help-
seeking attitudes and experiences in individuals
affected by skin picking. Journal of Obsessive-
Compulsive and Related Disorders, 2019;23, 100483.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S22
11364919301034
18. Jafferany M, Osuagwu FC. Use of Topiramate in
Skin-Picking Disorder: A Pilot Study. The primary
care companion for CNS disorders, 2017, 19(1), 0-0.
19. Charifa A, Badri T, Harris BW. Lichen Simplex
Chronicus. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2021 Jan-.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499991
20. Xavier ACM, de Souza CMB, Flores LHF, et al. Skin
picking treatment with the Rothbaum cognitive
behavioral therapy protocol: a randomized clinical
trial. Revista Brasileira de Psiquiatria (Sao Paulo,
Brazil : 1999). 2020 Sep-Oct;42(5):510-518. DOI:
10.1590/1516-4446-2019-0636. PMID: 32401873;
PMCID: PMC7524420.
21. Deckersbach T, Wilhelm S, Keuthen NJ, et al.
Cognitive-behavior therapy for self-injurious skin
picking. A case series. Behav. Modif. 2002;26:361–
377. doi: 10.1177/0145445502026003004.
22. Kent A, Drummond LM. Acne excoriée—A case
report of treatment using habit reversal. Clin. Exp.
Dermatol. 1989;14:163–164. doi: 10.1111/j.1365-
2230.1989.tb00918.x.
23. Twohig MP, Woods DW. Habit reversal as a treatment
for chronic skin picking in typically developing adult
male siblings. J. Appl. Behav. Anal. 2001;34:217–
220. doi: 10.1901/jaba.2001.34-217.
24. Nirmal C, Shenoi SD, Rai S, et al. “Look beyond
skin”: Psychogenic excoriation—A series of five
cases. Indian J Dermatol. 2013;58:246. doi:
10.4103/0019-5154.110885.
25. Twohig MP, Hayes SC, Masuda A. A preliminary
investigation of acceptance and commitment therapy
as a treatment for chronic skin picking. Behav. Res.
Ther. 2006;44:1513–1522. doi:
10.1016/j.brat.2005.10.002.
Journal of Medical Sciences. Mar 18, 2022 - Volume 10 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
149
26. Flessner CA, Mouton-Odum S, Stocker AJ, Keuthen
NJ. StopPicking.com: Internet-based treatment for
self-injurious skin picking. Dermatol. Online
J. 2007;13:3.
27. Habitaware. [(accessed on 15 June 2019)]; Available
online: https://habitaware.com