Paulius Bajerčius1
1Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Tetanus is an infection caused by the bacteria Clostridium tetani. The bacteria are transmitted through wounds following animal bites, or during contact with soil, dirt, dust or unclean instruments, any of which could carry Clostridium tetani spores. The main symptoms of tetanus are muscle spasms and rigidity. Tetanus is a dangerous disease due to its treatment methods not being able to guarantee survival, hence, as a prevention effort, effective tetanus immunization measures are undertaken around the world using the DTAP (diphtheria, pertussis and tetanus toxoid) vaccine. Nevertheless, the morbidity and mortality of tetanus remains, thus it is still a serious problem, especially in developing countries as well as one of the biggest causes of preventable deaths worldwide. Since tetanus is not as prevalent as it was before, it and especially its rarer forms are not encountered as much. This leads to diminished experience treating the disease as well as slower diagnoses. Because tetanus is potentially lethal, it is essential to recognize both its transmission risk factors and clinical signs, and begin treatment as quickly as possible.
Keywords: tetanus, transmission, clinical signs, treatment.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
81
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 81-87
Tetanus transmission, clinical signs and treatment
Paulius Bajerčius
1
1
Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Tetanus is an infection caused by the bacteria Clostridium tetani. The bacteria are transmitted through
wounds following animal bites, or during contact with soil, dirt, dust or unclean instruments, any of which could
carry Clostridium tetani spores. The main symptoms of tetanus are muscle spasms and rigidity. Tetanus is a
dangerous disease due to its treatment methods not being able to guarantee survival, hence, as a prevention effort,
effective tetanus immunization measures are undertaken around the world using the DTAP (diphtheria, pertussis and
tetanus toxoid) vaccine. Nevertheless, the morbidity and mortality of tetanus remains, thus it is still a serious
problem, especially in developing countries as well as one of the biggest causes of preventable deaths worldwide.
Since tetanus is not as prevalent as it was before, it and especially its rarer forms are not encountered as much. This
leads to diminished experience treating the disease as well as slower diagnoses. Because tetanus is potentially lethal,
it is essential to recognize both its transmission risk factors and clinical signs, and begin treatment as quickly as
possible.
Keywords: tetanus, transmission, clinical signs, treatment.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
82
Stabligės transmisija, klinika ir gydymas
Paulius Bajerčius
1
1
Vilniaus universiteto medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Stabligė yra infekcija, sukelta bakterijos Clostridium tetani. Ji yra užkrečiama per odos pažeidimus, nuo
gyvūnų įkandimų, per žaizdos kontaktą su žeme, purvu, dulkėmis ir nešvariais instrumentais – terpėmis, kurios gali
būti užterštos Clostridium tetani sporomis. Susirgus dažniausiai jaučiami raumenų spazmai bei raumenų
rigidiškumas. Stabligė yra pavojinga liga, kurios gydymas neužtikrina išgyvenamumo, todėl prevencijos tikslais
visame pasaulyje vykdoma efektyvi imunizacija prieš ligą naudojant DTAP (difterijos, kokliušo ir stabligės
toksoido) vakciną. Nepaisant to, tiek sergamumas, tiek mirštamumas nuo stabligės išlieka, todėl tai vis dar opi
problema, ypač besivystančiose šalyse, bei viena iš didžiausių išvengiamos mirties priežasčių pasaulyje. Dėl
sumažėjusio sergamumo, su stablige ir jos retesnėmis formomis susiduriama rečiau. Dėl šios priežasties gydytojai
įgyja mažiau patirties kaip gydyti šią ligą ir ją diagnozuoja lėčiau. Kadangi liga gali būti mirtina, yra ypač svarbu
atpažinti stabligės užsikrėtimo rizikos veiksnius bei klinikinius požymius ir skubiai gydyti.
Raktiniai žodžiai: stabligė, transmisija, klinika, gydymas.
Įvadas
Stabligė – tai bakterijos Clostridium tetani
sukelta infekcija, pasireiškianti įvairiais simptomais,
iš kurių dažniausias – raumenų spazmai. Clostridium
tetani – tai anaerobinė gram-teigiama lazdelinė
bakterija, pasižyminti egzotoksino tetanospazmino
gamyba ir sporų formavimu(1).
Pagrindinis stabligės eradikacijos metodas yra
visuomenės imunizacija skiriant stabligės
toksoidą(2). Toksoidas – tai inaktyvuotas (pašalinto
patogeniškumo) Clostridium tetani toksinas, kuris
pateikiamas organizmui kaip antigenas(2,3). Dėl ligą
sukeliančių bakterijų savybių bei nevisiškos
populiacijos imunizacijos stabligė išlieka dažna liga
besivystančiose šalyse(4,5). Tuo tarpu, per
pastaruosius du dešimtmečius, išsivysčiusiose šalyse
stabligės atvejų skaičius bei mirčių skaičius stipriai
krito dėl sustiprintų imunizacijos programų(6,7).
Deja, visame pasaulyje liga vis dar sukelia dešimtis
tūkstančių išvengiamų mirčių, todėl tai išlieka opi
sprendimų reikalaujanti problema(4).
Pagrindinis ligos simptomas – raumenų
spazmai, sukeliami bakterijų pagaminamo
egzotoksino tetanospazmino poveikio.
Tetanospazminas, per kraujotaką ir limfotaką
pasiekęs centrinę nervų sistemą, keliose vietose
(simpatinėje nervų sistemoje, periferinio motorinio
neurono aksono gale, nugaros bei galvos smegenyse)
slopina neuromediatorių išsiskyrimą taip
stabdydamas inhibitorių impulsus(1). Stabligė
diagnozuojama pagal paciento apžiūrą bei klinikinių
požymių (pvz., spazmai) radimą, kadangi
neegzistuoja jokių laboratorinių tyrimų, galinčių
patvirtinti diagnozę (1,8).
Transmisija
Stabligė yra sukeliama Clostridium tetani
bakterijos gaminamo egzotoksino – tetanospazmino.
Dažniausiai bakterijos į organizmą patenka sporų
formos, per odos pažeidimą. Sporos aptinkamos
dirvoje, dulkėse, gyvūnų išmatose ir ant nešvarių
paviršių bei instrumentų(9). Sporų formos bakterijos
gali išlikti potencialiai patogeniškos daugybę metų,
be to, sporos yra labai rezistentiškos įvairioms
dezinfekcijos priemonėms (pvz., trifenilmetanui,
etanoliui), jonizuojančiai spinduliuotei, dideliems pH
pokyčiams, dehidratacijai, mitybinių medžiagų
trūkumui, karščiui iki 150°C bei ekstremaliam
šalčiui(10,11). Dėl sporų pasiskirstimo po visą
pasaulį, efektyvaus atsparumo daugeliui
dezinfekcinių priemonių bei gebėjimo ilgai išlaikyti
patogeniškumą, Clostridium tetani gamtoje
eradikacija yra neįmanoma(12). Vieno tyrimo
duomenimis, tirtiems pacientams transmisija įvyko
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
83
per: sužalojimus metaline įranga (52,9%), gilias
žaizdas (29,4%), elektrinės kilmės žaizdas (5,9%),
žandikaulio-veido pažeidimus (5,9%) ir odos
opas(5,9%)(13).
Pagrindinis rizikos faktorius – vakcinacijos
prieš stabligę trūkumas. Rekomenduojama
papildomai vakcinuotis kas 10 metų nuo paskutinės
stabligės vakcinacijos pagal valstybės skiepų
kalendorių(1). Rizikos faktoriai užsikrėsti neonataline
stabligės forma: nevakcinuota motina, gimdymas ne
ligoninėje, virkštelės kirpimas nešvariu instrumentu,
motinos anamnezėje kito naujagimio neonatalinė
stabligė, virkštelės liekanos padengimas nešvaria
medžiaga (išmatomis, purvu ir kt.)(7). Rizikos
užsikrėsti stablige grupei priklauso narkomanai, kurie
naudoja nešvarias adatas. Vieno tyrimo duomenimis,
Jungtinėje Karalystėje nuo 2000 iki 2009 aptikti 367
infekcijų atvejai tarp žmonių, vartojančių
intraveninius narkotikus, iš kurių 34 sirgo
Clostridium tetani infekcija(14). Stabligės
transmisijos tarp žmonių nėra(15).
Inkubacinis periodas
Inkubacinis periodas paprastai trunka 8
dienas, tačiau gali trukti nuo 3 iki 21 dienos.
Neonatalinės stabligės formos įprastas inkubacinis
periodas trumpesnis - 5-7 dienos(16,17). Inkubacinio
periodo trukmė turi reikšmę ligos prognozei. Kuo
inkubacinis periodas trumpesnis, tuo prognozė
blogesnė – mirtingumas didesnis. Vieno tyrimo
duomenimis mažiau nei 7 dienų trukmės inkubacinis
periodas pasireiškė 22,2% didesniu mirtingumu(18).
Klasifikacija
Ligos sunkumui nustatyti sukurtos kelios
klasifikacijos, iš kurių plačiausiai naudojama Ablett
klasifikacija, kurioje sunkumas skirstomas į keturias
kategorijas. Lengva stabligės forma pasireiškia
lengvu trizmu (žandikaulio raumenų rigidiškumu) be
kvėpavimo sistemos sutrikimų, raumenų spazmų bei
disfagijos. Vidutinė stabligės forma pasireiškia
vidutiniu trizmu, kitų raumenų rigidiškumu, lengvais
raumenų spazmais, lengva disfagija, vidutiniu
kvėpavimo sistemos sutrikimu, kvėpavimo dažniu
>30 kartų per minutę. Sunki stabligės forma
pasireiškia sunkiu trizmu, generalizuotu raumenų
rigidiškumu, ilgais raumenų spazmais, sunkia
disfagija, apnėjos epizodais, širdies susitraukimo
dažniu >120 kartų per minutę bei kvėpavimo dažniu
>40 kartų per minutę. Labai sunki stabligės forma
pasireiškia sunkios formos simptomais papildomai su
autonominiu nestabilumu(19,20).
Generalizuota forma
Generalizuota stabligės forma yra dažniausia,
pasireiškianti maždaug 80% atvejų. Iš pradžių
simptomai jaučiami ir stebimi viršutinėje kūno dalyje
(galvoje ir kakle), tačiau su laiku leidžiasi į krūtinę ir
viršutines bei apatines galūnes. Spazmai trunka kelias
minutes ir kartojasi kelias savaites, tačiau visiškas
pasveikimas gali užtrukti mėnesius(1). Pagal dažnį
generalizuotos formos simptomai yra: trizmas
(95,7%), kaklo raumenų rigidiškumas (89,3%), kūno
raumenų spazmai bei rigidiškumas (73%), disfagija
(38,9%), kūno skausmai (9%), dispnėja (7,4%),
karščiavimas (5,9%) ir kt. (3,1%)(21). Mirtingumas
priklauso nuo šalies, paciento amžiaus, gretutinių
ligų, gydymo metodo bei gydymo skubumo. Vieno
tyrimo duomenimis, stabligės mirtingumas
Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo 18%, o 75%
mirusių pacientų buvo virš 60 metų amžiaus(22). Tuo
tarpu Indijoje mirtingumas siekė 42,2%(21).
Neonatalinė forma
Neonataline stabligės forma suserga
naujagimiai dėl patogeno transmisijos per nešvarius
instrumentus gimimo bei virkštelės kirpimo
metu(23). Kai kuriose pasaulio vietose, susergama
dėl virkštelės padengimo nesanitarinėmis
medžiagomis, tokiomis kaip išmatos(24). Kliniškai
ligos forma pasireiškia panašiai kaip ir generalizuota
– raumenų spazmais bei hipertonusu. Tai gali
progresuoti į autonominę nervų disfunkciją.
Naujagimis sunkiai maitinsis arba nesimaitins dėl
trizmo, bus stebimas risus sardonicus reiškinys
(veido raumenų spazmas, primenantis šypseną),
delnų suspaudimas, pėdų dorsifleksija, opistotonas
(stuburo tiesamųjų raumenų spazmas). Iš pradžių
spazmai bus provokuojami tam tikrų fizinių, garsinių
bei vaizdinių stimulų, tačiau ligai progresavus taps
spontaniški.(17). Dėl stiprių kvėpavimo bei ryklės
raumenų spazmų gali sutrikti kvėpavimo funkcija.
Neonatalinė stabligės forma negydant beveik visad
yra mirtina(23). Tuo tarpu net gydant mirtingumas
išlieka didesnis kaip 50%(25,26).
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
84
Lokali forma
Lokali stabligės forma daug retesnė, negu
generalizuota forma(27). Susergama įvykus
transmisijai per kūno periferijos žaizdas, kada kūnas
paveikiamas mažais tetanospazmino kiekiais.
Pagrindiniai simptomai – raumenų rigidiškumas ir
spazmai, ištinka tik raumenis aplink transmisijos
vietą(28). Nuo lokalios stabligės formos miršta tik
1% sirgusių(1).
Cefalinė forma
Cefalinė forma yra retas lokalios stabligės
formos variantas, sukeltas transmisijos per žaizdą
galvoje: kaukolės lūžius, akies pažeidimus,
odontologinių operacijų metu(29–31). Taip pat rizika
užsikrėsti egzistuoja esant ausies infekcijai(1). Dėl
ligos formos retumo, mažai gydytojų yra susidūrę su
cefaline stablige, todėl ji lengvai gali būti nepastebėta
arba neteisingai diagnozuota. Velyva diagnozė gali
lemti blogą prognozę(32). Kliniškai cefalinė stabligės
forma pasireiškia trizmu kartu su vieno arba kelių
galvinių nervų paralyžiumi (dažniausiai VII nervo),
tačiau dvi trečiosios atvejų progresuoja ir į
generalizuotą formą. Ši forma sudaro tarp 1% ir 3%
visų stabligės infekcijų. Mirtingumas varijuoja nuo
15% iki 30%(33). Geresnę prognozę turi pacientai,
kuriems stabligė neprogresuoja į generalizuotą
formą(34).
Gydymas
Stabligės gydymas susideda iš žaizdos
valymo, Clostridium tetani eradikacijos organizme,
stabligės antitoksino skyrimo, neuromuskulinės
blokados, bei kitų simptomų ir komplikacijų
gydymo(7). Eradikacija atliekama skiriant
antibiotikus – metronidazolį (500 mg tris kartus per
dieną) arba peniciliną (100000-200000 TV/kg kartą
per dieną)(35,36). Antitoksino (imunoglobulino)
nukenksminti laisvam tetanospazminui organizme
skiriama vienkartinai į raumenis nuo 500 VV iki
3000 VV, tačiau nėra aišku, ar didesnės dozės turi
didesnį efektą(37). Simptomams (autonominiam
nestabilumui, raumenų spazmams) valdyti naudojami
benzodiazepinai bei magnio sulfatas(7,38).
Kiekvienas pacientas po pirminio stabligės gydymo
turi būti imunizuotas toksoidu, kadangi persirgta
infekcija imuniteto nesuteikia(39,40).
Komplikacijos
Sunkiais atvejais stabligė gali pasireikšti
įvairių organų sistemų komplikacijomis: kvėpavimo
sistemos (pvz., plaučių atelektaze, kvėpavimo
nepakankamumu, dusimu, aspiracine pneumonija),
kardiovaskulinės sistemos (pvz., tachikardija,
bradikardija, hipertenzija, hipotenzija,
hemodinaminiu nestabilumu, širdies sustojimu),
judėjimo aparato (pvz., kaulų lūžiais, kontraktūromis,
sąnarių dislokacijomis, įvairių raumenų paralyžiumi),
odos (pvz., pragulomis), kraujotakos sistemos (pvz.,
anemija), gastrointestinės sistemos (pvz., ūmiu
pilvu), urogenitalinės sistemos (pvz., šlapimo
retencija), centrinės nervų sistemos (pvz., traukuliais,
koma) bei sisteminės komplikacijomis (pvz., sepsiu,
šoku, dauginiu organų sutrikimo sindromu)(7,41–45).
Vieno tyrimo duomenimis komplikacijų dažnis
54,9%(46).
Išvados
Bet kuris neimunizuotas žmogus turi riziką
susirgti stablige, todėl geriausias prevencinis metodas
– vakcina. Įtarus įvykusią Clostridium tetani
transmisiją svarbu atidžiai apžiūrėti ir sutvarkyti
žaizdą, paskirti antitoksino bei vakcinuoti. Stabligė
turi kelias klinikinės išraiškos formas, kurios
priklauso nuo transmisijos būdo ir vietos. Susirgus
mirtingumas gali būti aukštas, ypač naujagimiams, ir
taip pat priklauso nuo kitų veiksnių, tokių kaip forma,
inkubacinio periodo trukmė, diagnozės skubumas,
gydymo adekvatumas bei tinkama priežiūra.
Dažniausi simptomai – trizmas, kaklo raumenų
rigidiškumas bei kūno raumenų spazmai. Gydymo
principai – eradikacija antibiotikais, antitoksino
skyrimas, spazmų gydymas bei gyvybinių funkcijų ir
komplikacijų kontrolė. Liga net ir gydant dažnai
pasireiškia įvairių organų sistemų komplikacijomis.
Literatūra
1. Pinkbook | Tetanus | Epidemiology of Vaccine
Preventable Diseases | CDC [Internet]. 2019
[cited 2020 Dec 1]. Available from:
https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/t
etanus.html
2. Callison C, Nguyen H. Tetanus Prophylaxis.
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 [cited 2020 Dec 1].
Available from:
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
85
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5590
08/
3. Rabadi T, Brady MF. Tetanus Toxoid. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 [cited 2020 Dec 1].
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5574
15/
4. Kyu HH, Mumford JE, Stanaway JD, Barber
RM, Hancock JR, Vos T, et al. Mortality from
tetanus between 1990 and 2015: findings from
the global burden of disease study 2015. BMC
Public Health [Internet]. 2017 Feb 8 [cited
2020 Dec 1];17. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM
C5299674/
5. Organization WH. Tetanus vaccines: WHO
position paper, February 2017–
recommendations. Vaccine.
2018;36(25):3573–5.
6. Khan AA, Zahidie A, Rabbani F. Interventions
to reduce neonatal mortality from neonatal
tetanus in low and middle income countries--a
systematic review. BMC Public Health. 2013
Apr 9;13:322.
7. Bae C, Bourget D. Tetanus. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2020 [cited 2020 Dec 1]. Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK4592
17/
8. Van Driessche A, Janssens B, Coppens Y,
Bachmann C, Donck J. Tetanus: a diagnostic
challenge in the Western world. Acta Clin
Belg. 2013 Dec;68(6):416–20.
9. Tetanus | Causes and Transmission | Lockjaw |
CDC [Internet]. 2019 [cited 2020 Dec 1].
Available from:
https://www.cdc.gov/tetanus/about/causes-
transmission.html
10. Basta M, Annamaraju P. Bacterial Spores. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 [cited 2020 Dec 1].
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5560
71/
11. Palombo EA. Ethanol treatment does not
inactivate spore-forming bacteria - A
cautionary note about the safe transport of
bacteria prior to identification by MALDI-TOF
MS. J Microbiol Methods. 2020;172:105893.
12. Thwaites CL, Loan HT. Eradication of tetanus.
Br Med Bull. 2015 Dec;116(1):69–77.
13. Fan Z, Zhao Y, Wang S, Zhang F, Zhuang C.
Clinical features and outcomes of tetanus: a
retrospective study. Infect Drug Resist. 2019
May 16;12:1289–93.
14. Hope VD, Palmateer N, Wiessing L, Marongiu
A, White J, Ncube F, et al. A Decade of Spore-
Forming Bacterial Infections Among European
Injecting Drug Users: Pronounced Regional
Variation. Am J Public Health. 2012
Jan;102(1):122–5.
15. Tiwari T. Manual for the surveillance of
vaccine-preventable diseases. Chapter 16:
Tetanus. 2011;
16. George EK, De Jesus O, Vivekanandan R.
Clostridium Tetani. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2020 [cited 2020 Nov 18]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK4824
84/
17. Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR.
Maternal and neonatal tetanus. Lancet Lond
Engl. 2015 Jan 24;385(9965):362–70.
18. Saltoglu N, Tasova Y, Midikli D, Burgut R,
Dündar IH. Prognostic factors affecting deaths
from adult tetanus. Clin Microbiol Infect Off
Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2004
Mar;10(3):229–33.
19. Srigley JA, Haider S, Johnstone J. A lethal
case of generalized tetanus. CMAJ Can Med
Assoc J. 2011 Jun 14;183(9):1045–8.
20. Ablett JJL. Analysis and main experience in 82
patients treated in Leeds tetanus unit. In:
Symposium on tetanus in Great Britain, 1967.
Natinal Lending Library; 1967. p. 1–10.
21. Marulappa VG, Manjunath R, Mahesh Babu N,
Maligegowda L. A Ten Year Retrospective
Study on Adult Tetanus at the Epidemic
Disease (ED) Hospital, Mysore in Southern
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
86
India: A Review of 512 Cases. J Clin Diagn
Res JCDR. 2012 Oct;6(8):1377–80.
22. Pascual FB, McGinley EL, Zanardi LR,
Cortese MM, Murphy TV. Tetanus
surveillance--United States, 1998--2000. Morb
Mortal Wkly Rep Surveill Summ Wash DC
2002. 2003 Jun 20;52(3):1–8.
23. Owusu-Darko S, Diouf K, Nour NM.
Elimination of Maternal and Neonatal Tetanus:
A 21st-Century Challenge. Rev Obstet
Gynecol. 2012;5(3–4):e151–7.
24. Mull DS, Anderson JW, Mull JD. Cow dung,
rock salt, and medical innovation in the Hindu
Kush of Pakistan: the cultural transformation
of neonatal tetanus and iodine deficiency. Soc
Sci Med 1982. 1990;30(6):675–91.
25. Patel JC, Mehta BC. Tetanus: study of 8,697
cases. Indian J Med Sci. 1999 Sep;53(9):393–
401.
26. Rai R, Singh DK. Neonatal tetanus: a
continuing challenge. Indian J Pediatr. 2012
Dec;79(12):1648–50.
27. Gulamhussein MA, Li Y, Guha A. Localized
Tetanus in an Adult Patient: Case Report. J
Orthop Case Rep. 2016;6(4):100–2.
28. Dutta TK, Padmanabhan S, Hamide A, Ramesh
J. Localised tetanus mimicking incomplete
transverse myelitis. The Lancet.
1994;343(8903):983–4.
29. Ajayi EA, Obimakinde OS. Cephalic tetanus
following tooth extraction in a Nigerian
woman. J Neurosci Rural Pract. 2011
Jul;02(02):201–2.
30. Del Pilar Morales E, Bertrán Pasarell J,
Cardona Rodriguez Z, Almodovar Mercado JC,
Figueroa Navarro A. Cephalic tetanus
following penetrating eye trauma: a case
report. Boletin Asoc Medica P R.
2014;106(2):25–9.
31. Adeleye AO, Azeez AL. Fatal Tetanus
Complicating an Untreated Mild Open Head
Injury: A Case-Illustrated Review of Cephalic
Tetanus. Surg Infect. 2012 Oct 1;13(5):317–20.
32. Bernardes M, Lo Presti S, Ratzan K. A Case of
Cephalic Tetanus in an Elderly Patient with
Trismus. Case Rep Infect Dis [Internet]. 2018
Jun 26 [cited 2020 Dec 3];2018. Available
from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM
C6038594/
33. Jagoda A, Riggio S, Burguieres T. Cephalic
tetanus: a case report and review of the
literature. Am J Emerg Med. 1988
Mar;6(2):128–30.
34. Alhaji MA, Abdulhafiz U, Atuanya CI, Bukar
FL. Cephalic Tetanus: A Case Report. Case
Rep Infect Dis [Internet]. 2011 [cited 2020 Dec
3];2011. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM
C3336234/
35. Ganesh Kumar AV, Kothari VM, Krishnan A,
Karnad DR. Benzathine penicillin,
metronidazole and benzyl penicillin in the
treatment of tetanus: a randomized, controlled
trial. Ann Trop Med Parasitol. 2004
Jan;98(1):59–63.
36. Ji C, Tm L, Tl H, Sd T, Tt T, Vm N, et al.
Microbiologic characterization and
antimicrobial susceptibility of Clostridium
tetani isolated from wounds of patients with
clinically diagnosed tetanus [Internet]. Vol. 80,
The American journal of tropical medicine and
hygiene. Am J Trop Med Hyg; 2009 [cited
2020 Dec 1]. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19407132/
37. Pa B, Ra F, Tm B, Gf B, Jv B. Serologic
therapy of tetanus in the United States, 1965-
1971 [Internet]. Vol. 235, JAMA. JAMA; 1976
[cited 2020 Dec 1]. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/946000/
38. Ceneviva GD, Thomas NJ, Kees-Folts D.
Magnesium sulfate for control of muscle
rigidity and spasms and avoidance of
mechanical ventilation in pediatric tetanus.
Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med
World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc.
2003 Oct;4(4):480–4.
39. M F, S R, P S. The Effect of Pharmacy-Driven
Education on the Amount of Appropriately
Administered Tetanus Vaccines in the
Emergency Department [Internet]. Vol. 54,
Hospital pharmacy. Hosp Pharm; 2019 [cited
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
87
2020 Dec 1]. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30718934/
40. Duss F-R, Voide C. [Toxin-infections and
toxin-related diseases due to Clostridia other
than Clostridium difficile]. Rev Med Suisse.
2018 Oct 10;14(622):1795–8.
41. Udwadia F, Sunavala J, Jain M, D’costa R,
Jain P, Lall A, et al. Haemodynamic Studies
During the Management of Severe Tetanus.
QJM Int J Med. 1992 Jun 1;83(3):449–60.
42. Udwadia FE, Lall A, Udwadia ZF, Sekhar M,
Vora A. Tetanus and its complications:
intensive care and management experience in
150 Indian patients. Epidemiol Infect. 1987
Dec;99(3):675–84.
43. Purkis IE, Curtis JE. Severe Tetanus: Its
Complications and Management. Can Med
Assoc J. 1965 Dec 4;93(23):1200–4.
44. Tj B, Mk T, Pa P, Tr A. Respiratory failure in
tetanus: case report and review of a 25-year
experience [Internet]. Vol. 122, Chest. Chest;
2002 [cited 2020 Dec 1]. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377887/
45. Brandsæter B, Aaberge IS, Dunlop O. Tetanus
after a minor injury leading to death in a
previously non-immunized, elderly, Norwegian
woman. IDCases. 2015 Jan 1;2(2):53–5.
46. Chalya PL, Mabula JB, Dass RM, Mbelenge
N, Mshana SE, Gilyoma JM. Ten-year
experiences with Tetanus at a Tertiary hospital
in Northwestern Tanzania: A retrospective
review of 102 cases. World J Emerg Surg
WJES. 2011;6:20.