Martynas Zaremba1, Valdonė Ališkevičiūtė1, Vykinta Zeleckytė1
1Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences
Abstract
Myasthenia gravis is an autoimmune disease which affects neuromuscular junction and as a result leads to muscle weakness. The pathogenesis of this disease is the formation of antibodies against acetylcholine receptors which are located at the postsynaptic neuromuscular junction. Neuromuscular blocking agents, which are often used during anesthesia, act by similar mechanism, therefore it is very important to know, what medication and their doses to choose and what side effects should be expected. We analyzed medical publications using international databases like UpToDate, PubMed, Cohrane, MedScape. Certain keywords and their combinations were used to find specific medical articles. Conclusions: 1. Myasthenia gravis is caused by antibodies which formed against postsynaptic nicotinic acetylcholine receptors or antibodies which formed against muscle-specific kinase (MuSK), which is essential for the development and maintenance of the acetylcholine receptors. 2. There are two types of neuromuscular blockers: depolarizing, which act as acetylcholine receptor agonists and non-depolarizing, acting as acetylcholine receptor antagonists. 3. Neuromuscular blocking agents should be avoided in patients with myasthenia gravis, but short- or moderate-acting non-depolarizing muscular blockers should be chosen if it is unavoidable. 4. To reverse neuromuscular blockade, sugammadex should be chosen over neostigmine to avoid possible side effects such as cholinergic crisis. 5. The main symptoms of a cholinergic crisis are cramps, increased salivation, tearing, muscle weakness, paralysis, muscle fasciculations, diarrhea and blurred vision, and the first-line treatment for it is atropine.
Keywords: neuromuscular blocking agents, neuromuscular, neuromuscular junction, myasthenia gravis, anesthesia.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
75
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 75-80
Use of neuromuscular blocking agents for patients with myasthenia gravis: a
literature review
Martynas Zaremba
1
, Valdonė Ališkevičiūtė
1
, Vykinta Zeleckytė
1
1
Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences
Abstract
Myasthenia gravis is an autoimmune disease which affects neuromuscular junction and as a result leads to muscle
weakness. The pathogenesis of this disease is the formation of antibodies against acetylcholine receptors which are
located at the postsynaptic neuromuscular junction. Neuromuscular blocking agents, which are often used during
anesthesia, act by similar mechanism, therefore it is very important to know, what medication and their doses to choose
and what side effects should be expected. We analyzed medical publications using international databases like
UpToDate, PubMed, Cohrane, MedScape. Certain keywords and their combinations were used to find specific medical
articles.
Conclusions: 1. Myasthenia gravis is caused by antibodies which formed against postsynaptic nicotinic acetylcholine
receptors or antibodies which formed against muscle-specific kinase (MuSK), which is essential for the development
and maintenance of the acetylcholine receptors. 2. There are two types of neuromuscular blockers: depolarizing, which
act as acetylcholine receptor agonists and non-depolarizing, acting as acetylcholine receptor antagonists. 3.
Neuromuscular blocking agents should be avoided in patients with myasthenia gravis, but short- or moderate-acting
non-depolarizing muscular blockers should be chosen if it is unavoidable. 4. To reverse neuromuscular blockade,
sugammadex should be chosen over neostigmine to avoid possible side effects such as cholinergic crisis. 5. The main
symptoms of a cholinergic crisis are cramps, increased salivation, tearing, muscle weakness, paralysis, muscle
fasciculations, diarrhea and blurred vision, and the first-line treatment for it is atropine.
Keywords: neuromuscular blocking agents, neuromuscular, neuromuscular junction, myasthenia gravis, anesthesia.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
76
Neuromuskulinių blokatorių naudojimas pacientams, sergantiems
sunkiąja miastenija: literatūros apžvalga
Martynas Zaremba
1
, Valdonė Ališkevičiūtė
1
, Vykinta Zeleckytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija
Santrauka: Myasthenia gravis yra autoimuninė liga, paveikianti neuroraumeninę jungtį ir taip sukelianti griaučių
raumenų silpnumą. Šios ligos patogenezė yra antikūnių susidarymas prieš acetilcholino receptorius, esančius
postsinapsinėje nervo-raumens jungtyje. Panašiu mechanizmu veikia ir neuromuskulinės jungties blokatoriai, kurie
dažnai naudojami anestezijos metu, todėl labai svarbu yra žinoti, kokius medikamentus bei jų dozes pasirinkti, kokių
šalutinių reakcijų galima tikėtis. Tyrimo tikslas yra apžvelgti raumens susitraukimo mechanizmą, kas keičiasi, kai
pacientas serga myashenia gravis bei neuromuskulinių blokatorių veikimo mechanizmą, kokius medikamentus geriau
rinktis, kokios jų dozės, ką geriau rinktis neuromuskulinės blokados atstatymui, jos komplikacijos ir kaip jų išvengti,
atsižvelgiant į publikuotus mokslinius šaltinius. Buvo vykdoma mokslinių šaltinių paieška, apžvalga bei analizė.
Publikacijų paieška buvo vykdoma anglų kalba tarptautinėse medicinos duomenų bazėse UpToDate, PubMed,
Medscape, Cohrane. Buvo naudojami tam tikri raktiniai žodžiai bei jų deriniai: neuromuscular blocking agents use for
patients with myasthenia gravis, anesthesia for patient with myasthenia gravis, medications and anesthesia for patient
with myasthenia gravis, complications and neuromuscular blocking agents for patient with myasthenia gravis,
myasthenia gravis and neuromuscular blockade reversal. Šiame straipsnyje pateikiami apibendrinti mokslinių
straipsnių analizės rezultatai.
Raktažodžiai: neuromuskuliniai blokatoriai, neuroraumeniniai, neuromuskulinės jungties, myasthenia gravis,
anestezija.
Įvadas
Myasthenia gravis (MG) yra autoimuninė
liga, paveikianti neuroraumeninę jungtį ir taip
sukelianti griaučių raumenų silpnumą. Šios ligos
patogenezė yra IgG antikūnių susidarymas prieš
acetilcholino receptorius, esančius postsinapsinėje
nervo-raumens jungtyje. Dėl to pacientams pasireiškia
akių judesių silpnumas (dvejinimasis, pakritęs akies
vokas), galūnių judesių susilpnėjimas, rijimo,
kvėpavimo sutrikimai. MG ligos eiga yra banguojanti,
jos simptomai pablogėja vartojant tam tikrus vaistus ar
susidūrus su tam tikrais stresoriais, tokiais, kaip
infekcijos, nėštumas bei operacijos. Taip pat MG eigą
gali pabloginti bendrinėje nejautroje naudojami
neuromuskuliniai blokatoriai bei jų sąveika su kai
kuriais paciento vartojamais vaistais (pvz.
piridostigminu) [1].
Kadangi neuromuskuliniai (NM) blokatoriai
veikia per acetilcholino receptorius, kaip ir myasthenia
gravis patogenetinis faktorius, todėl pagrindiniai
uždaviniai anesteziologijoje turint pacientą, sergantį
šia liga yra žinoti, kaip vaistai veiks šį pacientą,
kuriuos geriausia pasirinkti ir kokias dozes skirti.
Sergantieji myasthenia gravis yra ypatingai jautrūs
nedepoliarizuojantiems NM blokatoriams ir atsparūs
sukcinilcholinui, depoliarizuojančiam NM
blokatoriui, todėl atitinkamai turi būti skiriamos
mažesnės nedepoliarizuojančių ir didesnės
depoliarizuojančių NM blokatorių dozės [2].
Tyrimo tikslas: apžvelgti raumens susitraukimo
mechanizmą, kas keičiasi, kai pacientas serga
myashenia gravis bei neuromuskulinių blokatorių
veikimo mechanizmą, kokius medikamentus geriau
rinktis, kokios jų dozės, ką geriau rinktis
neuromuskulinės blokados atstatymui, jos
komplikacijos ir kaip jų išvengti, atsižvelgiant į
publikuotus mokslinius šaltinius.
Tyrimo medžiaga ir metodai
Buvo vykdoma mokslinių šaltinių paieška, apžvalga
bei analizė. Publikacijų paieška buvo vykdoma anglų
kalba tarptautinėse medicinos duomenų bazėse
UpToDate, PubMed, Medscape, Cohrane. Buvo
naudojami tam tikri raktiniai žodžiai bei jų deriniai:
neuromuscular blocking agents use for patients with
myasthenia gravis, anesthesia for patient with
myasthenia gravis, medications for anesthesia for
patient with myasthenia gravis, complications of
neuromuscular blocking agents for patient with
myasthenia gravis, myasthenia gravis and
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
77
neuromuscular blockade reversal. Šiame straipsnyje
pateikiami apibendrinti mokslinių straipsnių analizės
rezultatai.
Rezultatai ir jų aptarimas
Raumens susitraukimo mechanizmas ir
myasthenia gravis patogenezė
Neuromuskulinę jungtį sudaro presinapsinis motorinis
neuronas, sinapsinis plyšys ir postsinapsinis miocitas.
Kuomet elektrinis signalas motoriniame nerve
pasiekia priešsinapsinę membraną, suaktyvinami Ca
2+
kanalai ir Ca
2+
jonai patenka į nervinę galūnę,
atsiranda depoliarizacija ir būna išlaisvinamas
acetilcholinas (ACh) per kalcio reguliuojamus kanalus
į sinapsinį plyšį. ACh prisijungia prie postsinapsinių
nikotininių acetilcholino receptorių, kurie yra miocite,
ten atsidaro įtampai jautrūs Na
+
kanalai ir dėl to
miocito membrana tampa pralaidesnė Na
+
jonams.
Dėl to kinta membranos potencialas, miocitas
depoliarizuojamas ir raumuo susitraukia.
Sinapsiniame plyšyje yra acetilcholinesterazė –
fermentas, kuris skaido ACh, tad likęs ACh sinapsėje
greitai suskaidomas ir raumuo repoliarizuojasi [3].
Sergant myasthenia gravis, IgG atakuoja
postsinapsinius neuromuskulinės jungties
komponentus. Jie aktyvuoja komplementą, kuris
sukelia postsinapsinių nikotininių ACh receptorių
tiesioginę pažaidą bei padidina receptorių
regeneracijos procesus ir taip šie abu mechanizmai
sukelia postsinapsinių ACh receptorių praradimą.
Pacientams, kuriems nenustatomi ACh receptorių
antikūniai, randami antikūniai prieš raumenims
specifinę kinazę (MuSK), kuri yra būtina ACh
receptorių grupės raidai ir veikimo palaikymui. Dėl šių
mechanizmų yra sutrikdoma neuromuskulinė
transmisija ir atsiranda raumenų silpnumo bei
nuovargio simptomai [4].
Neuromuskulinių blokatorių veikimo
mechanizmas
Neuromuskulinių blokatorių (NMB) veikimo
mechanizmas priklauso nuo to, ar tai yra
depoliarizuojantys, ar nedepoliarizuojantys
blokatoriai. Depoliarizuojantys blokatoriai veikia kaip
nikotininių ACh receptorių agonistai (vienintelis
kliniškai naudojamas depoliarizuojantis NMB yra
sukcinilcholinas). Jie prisijungia prie ACh receptorių,
atsiranda depoliarizacija, Na
+
kanalai atsidaro, paskui
užsidaro ir tampa nebeaktyvūs. Kadangi
depoliarizuojantys NMB nėra taip greitai skaidomi
acetilcholinesterazės, kaip ACh, ilgiau išlieka
aktyvuoti ACh receptoriai, dėl to Na
+
kanalai išlieka
neaktyvūs – transmisija jungtyje yra užblokuojama,
raumuo lieka suglebęs. Nedepoliarizuojantys NMB
veikia kaip nikotininių ACh konkurentai. Priešingai
nei depoliarizuojantys NMB jie nesukelia
konformacinių receptorių pokyčių. Taip pat, jei ACh
koncentracija sinapsiniame plyšyje padidėja, jis turi
didesnę tikimybę prisijungti prie receptorių, nei
antagonistas. Pats neuromuskulinis blokas atsiranda
tik tuomet, kai 70-80% receptorių yra užimti
nedepoliarizuojančio NMB. Tam, kad atsirastų
visiškas blokas, bent 92% receptorių turi būti užimti
[5].
Depoliarizuojančių neuromuskulinių blokatorių
parinkimas ir dozės apskaičiavimas pacientui,
sergančiam myasthenia gravis
Pirmiausia, reiktų vengti NMB myasthenia gravis
sergantiems pacientams. Myasthenia gravis sergantys
pacientai, net ir tie, kurie yra ligos remisijoje, gali
turėti įvairią, nenuspėjamą reakciją į NMB lyginant su
sveikais pacientais, taip pat ir įvairų atsaką
neuromuskulinės blokados atstatymui, įskaitant
galimą cholinerginę krizę [2].
Depoliarizuojantys NMB – pacientai, sergantys
myasthenia gravis yra atsparūs sukcinilcholinui
greičiausiai todėl, nes jiems yra sumažėjęs ACh
receptorių skaičius. Sukcinilcholino ED
95
(95%
efektyvi dozė – tiek sumažinamas raumenų
trūkčiojimo aukštis) yra 2.5 karto didesnė myasthenia
gravis sergantiems, negu sveikiems pacientams (0.8
mg/kg ir 0.3 mg/kg atitinkamai). Sukcinilcholino dozė
greitai kvėpavimo takų kontrolei normaliems
pacientams, 1.5 mg/kg, yra maždaug 5 kartus didesnė
ED
95
MG sergantiems. Greitų veiksmų intubacijai
tinkama dozė sergantiems yra 1.5-2.0 mg/kg. Taip pat,
MG sergantys turi didesnę tikimybę, kad jiems
išsivystys 2 fazės blokas, ypač, jei skiriamos
pakartotinės sukcinilcholino injekcijos.
Cholinesterazės sumažėjimas dėl plazmafarezių ar
inhibicija dėl piridostigmino, skirtų prieš operaciją
gali paveikti sukcinilcholino ir mivakuriumo
metabolizmą ir prailginti blokadą [6].
Nedepoliarizuojančių neuromuskulinių blokatorių
parinkimas ir dozės apskaičiavimas pacientui,
sergančiam myasthenia gravis
Nedepoliarizuojantys NMB – pacientai su MG yra
ypač jautrūs nedepoliarizuojantiems NMB. Labai
mažos dozės ir liekamasis vaisto poveikis gali sąlygoti
kvėpavimo nepakankamumą net ir po anestezijos.
Tačiau jei neišvengiamas NMB naudojimas operacijos
metu, rekomenduojami naudoti būtent
nedepoliarizuojantys NMB tokie, kaip rokuroniumas
arba vekuroniumas ir paskui atstatymas sugammadex.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
78
[2]. Yra pastebėta, kad kuo sunkesnė liga ir kuo
didesnę piridostigmino dozę pacientas vartoja, tuo jis
yra jautresnis nedepoliarizuojantiems NMB [10].
Todėl ilgai veikiančių raumenų relaksantų, tokių, kaip
pankuroniumas ar pipekuroniumas, reikėtų vengti
tokiems pacientams. Vidutinio ir trumpo veikimo
NMB reikėtų naudoti kartu su neuromuskulinės
transmisijos stebėsena – elektroneuromiograma ar
mechanomiograma, kurios matuoja elektrinės
simuliacijos periferiniame motoriniame motoneurone
sužadintą elektrinį ar mechaninį atsaką. Stimuliacija
gali būti sukurta vienkartinai (0.1 Hz ar vienas kas 10
sek.) arba „train-of-four“ (TOF) stimuliacija – 2 Hz 10
sek. intervalais [6]. Miastenija sergantiems pacientams
nedepoliarizuojančių NMB dozės yra skiriamos
titruojant pagal poveikį [2]. Pagal atliktas studijas ir
atvejų analizes, trumpai veikiantis raumenų
relaksantas mivakuriumas (sumažinta doze) užtikrino
pakankamą raumenų relaksaciją ir saugią ekstubaciją
[13] [14]. Vidutinio ilgumo veikimo NMB tokie, kaip
vekuroniumas, rokuroniumas ar cis-atrakuriumas
buvo naudojami įvairiomis, nuo 1/10 iki ½,
standartinėmis dozėmis. Šis platus intervalas yra
greičiausiai dėl miastenija sergančių pacientų
heterogeniškumo [15]. Kai kuriais atvejais, tokiais,
kaip greitos eigos intubacijos metu, reikėtų naudoti
didesnę nedepoliarizuojančio NMB dozę [11].
Vienintelis rokuroniumo boliusas 0.5 mg/kg skirtas
endotrachėjinei intubacijai, buvo pakankamas visai
operacijai ir nebuvo reikalingos papildomos jo dozės
operacijos metu [12].
Neuromuskulinės blokados atstatymas
Sugammadex – tai modifikuotas γ-ciklodekstrinas,
kuris panaikina steroidinių NMB (rokuroniumo,
vekuroniumo) efektą. Po injekcijos, sugammadex
iškart inkapsuliuoja ir inaktyvuoja nesurištą su
receptoriais NMB, kuris cirkuliuoja plazmoje ir
suformuoja 1:1 kompleksus, kurie pašalinami su
šlapimu. Be to, sugammadex skatina NMB
atsiskyrimą nuo neuromuskulinių jungčių į plazmą,
sukurdamas koncentracijos gradientą ir taip atsiskyręs
NMB inkapsuliuojamas, inaktyvuojamas ir
pašalinamas. Sugammadex neveikia acetilcholino
išskyrimo ar skaidymo ir taip pat nesąveikauja su
neuromuskulinės jungties morfologija ar fiziologija.
Taigi, priešingai, nei cholinesterazės inhibitoriai, šis
vaistas nedidina cholinerginės krizės rizikos [7].
Sugammadex dozė 2 mg/kg intraveniškai
rekomenduojama, kai monitoruojant nervų veiklą,
atsiranda antro trūkčiojimo atsakas į TOF stimuliaciją.
4 mg/kg intraveniškai rekomenduojama, jei nėra
trūkčiojimo atsako į TOF stimuliaciją. 16 mg/kg dozė
rekomenduojama jei atsiranda klinikinis poreikis
atstatyti blokadą iškart po to, kai skiriama intubacijai
reikalinga rokuroniumo dozė (1.2 mg/kg) [9]. Taip pat
atstatymo nepaveikia paciento vartojami
cholinesterazės inhibitoriai [8]. Yra nemažai atvejų
analizių, kuomet buvo naudojamas rokuroniumas ir
paskui atstatymas sugammadex [16 - 22](1 lentelė).
1 lentelė
Straipsnis
Blokados lygis
Sugammadex dozė
(mg/kg)
Atsigavimo laikas (s) – laikas,
kuomet TOF pasiekė >0.9
Unterbuchner C et al.[16]
Gili
2
210
Soyoral L et al. [17]
Gili
2
120
[18]
Gili
1.25
168
Dontukurthy S et al. [19]
Gili
4
600
Mitre C et al. [20]
Vidutinė
2
60
Komasawa N et al. [21]
Gili
2
30
Nakamori E et al. [22]
Gili
2
105
Tačiau literatūroje yra aprašomi atvejai, kuomet
naudojant rokuroniumą ir paskui NMB atstatymą
sugammadex, to nepavyko padaryti [23 - 24].
Viename iš šių atvejų, suleidus 2 mg/kg sugammadex
standartinę dozę, TOF per 45 min pakilo tik iki 45%.
Paskui buvo suleisti dar keli boliusai (suminė dozė
7.27 mg/kg), po kurių TOF buvo 60%, todėl buvo
nuspręsta skirti neostigminą 2 mg ir atropiną 0,5 mg,
po kurių TOF pasiekė 100% [24]. Manoma, kad tai
įvyko dėl piridostigmino (pacientė vartojo
piridostigminą myasthenia gravis gydymui)
koncentracijos kraujyje sumažėjimo ir todėl paskyrus
piridostigminą NMB atstatymui, pacientė greitai
atsigavo [24].
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
79
Neostigminas – neuromuskulinės blokados atstatymas
neostigminu turi nenuspėjamų efektų, ypač
pacientams, kurie vartoja cholinesterazės inhibitorius
ligos gydymui [2]. Kai kuriose studijose buvo
pastebėta, kad pasirinkimas neuromuskulinę blokadą
atstatyti sugammadex, o ne neostigminu 20%
sumažino hospitalizacijos trukmę ir 34% sumažino
pakartotinių hospitalizacijų skaičių [7]. Jei vis tik
ligoninė neturi sugammadex, neostigminą, norint
atstatyti neuromuskulinę blokadą, reiktų skirti
titruojant, tam, kad išvengti cholinerginės krizės.
Cholinerginė krizė
Cholinerginė krizė yra klinikinė būklė, kuri atsiranda
dėl per didelės nikotininių ir muskarininių receptorių,
kurie yra neuromuskulinėje jungtyje, stimuliacijos.
Klinikinėje praktikoje ši būklė dažniausiai stebima
tiems pacientams, kurie myasthenia gravis gydymui
gauna dideles acetilcholinesterazės inhibitorių dozes,
dėl sąlyčio su cheminiais junginiais, kurie inaktyvuoja
acetilcholinesterazę (pesticidai, insekticidai), taip pat
pacientams, kurie po bendrinės anestezijos gavo
dideles neostigmino dozes NMB atstatymui.
Pagrindiniai cholinerginės krizės simptomai yra
mėšlungis, padidėjęs seilėtekis, ašarojimas, raumenų
silpnumas, paralyžius, raumenų fascikuliacijos,
viduriavimas ir neryškus matymas [25]. Cholinerginės
krizės diagnostikoje sunkiausia dalis – tai atskirti ją
nuo miasteninės krizės, nes abiejų galimas simptomas
yra kvėpavimo nepakankamumas ir cholinerginės
krizės metu jis gali pasireikšti be kitų jau išvardintų jai
būdingų simptomų [26]. Kai kuriuose straipsniuose
diferenciacijai siūlomas Tensilon (edrofoniumo) testas
[6] [27]. Pagrindinis cholinerginės krizės antidotas yra
atropinas. Jis veikia muskarininius receptorius, jo
rekomenduojama skirti 0.03-0.05 mg/kg vaikams ir 2
mg suaugusiems iki kol pasireiškia atropinizacijos
simptomai – tachikardija, šilta, sausa oda ir midriazė
[25]. Tokiu atveju, kai vis tik neįmanoma
diferencijuoti tarp cholinerginės ir miasteninės krizės,
svarbu monitoruoti paciento kvėpavimo būklę ir
vengti acetilcholinesterazės inhibitorių naudojimo
arba mažinti dozes [26].
Išvados
1. Myasthenia gravis sukelia antikūnai, susidarę
prieš postsinapsinius nikotininius acetilcholino
receptorius arba antikūniai prieš raumenims
specifinę kinazę (MuSK), kuri yra būtina ACh
receptorių grupės raidai ir veikimo palaikymui.
2. Yra dviejų rūšių neuromuskuliniai blokatoriai –
depoliarizuojantys, kurie veikia kaip acetilcholino
receptorių agonistai ir nedepoliarizuojantys, kurie
veikia, kaip acetilcholino receptorių antagonistai.
3. Myasthenia gravis sergančiam pacientui reiktų
vengti skirti neuromuskulinius blokatorius,
tačiau, jei tai neišvengiama, reiktų rinktis trumpo
ar vidutinio veikimo nedepoliarizuojančius
muskulinius blokatorius.
4. Neuromuskulinės blokados atstatymui reikėtų
rinktis sugammadex, o ne neostigminą tam, kad
išvengti galimų šalutinių reakcijų, tokių, kaip
cholinerginė krizė.
5. Pagrindiniai cholinerginės krizės simptomai yra
mėšlungis, padidėjęs seilėtekis, ašarojimas,
raumenų silpnumas, paralyžius, raumenų
fascikuliacijos, viduriavimas ir neryškus
matymas, o pirmo pasirinkimo vaistas jai gydyti –
atropinas
Literatūra
1. Blichfeldt-Lauridsen L, et al. Anesthesia and
myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand
2012; 56: 17–22
2. Kveraga R, MD, Pawlowski J, MD, PhD.
Anesthesia for the patient with myasthenia gravis.
In: UpToDate, Post, TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2019.
3. Jimsheleishvili S, Marwaha K, Sherman Al.
Physiology, Neuromuscular Transmission.
[Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan.
4. Phillips WD and Vincent A. Pathogenesis of
myasthenia gravis: update on disease types,
models, and mechanisms [version 1; peer review:
2 approved]. F1000Research 2016, 5(F1000
Faculty Rev):1513
5. Appiah-Ankam, Jonas & Hunter, Jennifer.
(2004). Pharmacology of neuromuscular blocking
drugs. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain. 4.
10.1093/bjaceaccp/mkh002.
6. Abel M, MD, Eisenkraft J, MD. Anesthetic
Implications of Myasthenia Gravis. The
Mountsinai Journal of Medicine January/March
2002; Vol. 69 Nos. 1&2; 31-37.
7. Carron M, De Cassai A, Linassi F. Sugammadex
in the management of myasthenic patients
undergoing surgery: beyond expectations. Ann
Transl Med. 2019;7(Suppl 8):S307.
doi:10.21037/atm.2019.10.35
8. Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V, Lischke R.
Feasibility of full and rapid neuromuscular
blockade recovery with sugammadex in
myasthenia gravis patients undergoing surgery - a
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
80
series of 117 cases. Ther Clin Risk Manag.
2015;11:1593. Epub 2015 Oct 15.
9. Yellott E, Badeaux J, Martin J, Schiavo JH.
Effectiveness of sugammadex versus neostigmine
on restoration of neuromuscular function in
surgical patients with myasthenia gravis
undergoing rocuronium-induced neuromuscular
blockade: a systematic review protocol. JBI
Database System Rev Implement Rep. 2018
Oct;16(10):1922-1928. doi: 10.11124/JBISRIR-
2017-003624. PMID: 30335038.
10. Nilsson E, Meretoja OA. Vecuronium dose
response and maintenance requirements in
patients with myasthenia gravis. Anesthesiology
1990;73:28-32.
11. Tae Jung K , Young So K , Song H, Hun Kim S.
Successful Use of Rocuronium and Sugammadex
in a Patient with Myasthenia Gravis Undergoing
Cervical Anterior Fusion: A Case Report. ARC
Journal of Anesthesiology Volume 2, Issue 4,
2017, PP 32-35.
12. Argiriadou H, Anastasiadis K, Thomaidou E,
Vasilakos D. Reversal of neuromuscular blockade
with sugammadex in an obese myasthenic patient
undergoing thymectomy. J Anesth 2011;25:316-
7.
13. Sungur Ülke Z, Şentürk M. Mivacurium in
patients with myasthenia gravis undergoing
video‐assisted thoracoscopic thymectomy. Br J
Anaesth 2009; 103: 310– 311.
14. Seigne RD, Scott RP. Mivacurium chloride and
myasthenia gravis. Br J
Anesth 1994; 72: 468– 469.
15. Sungur Ulke, Z., Yavru, A., Camci, E., Ozkan, B.,
Toker, A. and Senturk, M. (2013), Rocuronium‐
sugammadex. Acta Anaesthesiol Scand, 57: 745-
748.
16. Unterbuchner, C., Fink, H. and Blobner, M.
(2010), The use of sugammadex in a patient with
myasthenia gravis. Anaesthesia, 65: 302-305.
17. Soyoral, Lokman, Goktas, Ugur, Cegin,
Muhammed Bilal, & Baydi, Volkan. (2017).
Successful use of sugammadex for caesarean
section in a patient with myasthenia
gravis. Revista Brasileira de
Anestesiologia, 67(2), 221-222
18. Neuromuscular block reversal with sugammadex
in a morbidly obese patient with myasthenia
gravis. Anaesthesiology Intensive Therapy.
2012;44(1):28-30.
19. Dontukurthy S, Wisler C, Raman V, Tobias JD.
Myasthenia gravis and sugammadex: A case
report and review of the literature. Saudi J
Anaesth. 2020;14(2):244-248.
doi:10.4103/sja.SJA_721_19
20. Mitre C, Roucaciu A, Acalovschi I. The use of
sugammadex in a patient with myasthenia gravis
to reverse rocuronium-induced neuromuscular
blockade. Jurnalul Român de Anestezie Terapie
Intensivã 2011 Vol.18 Nr.2, 145-148
21. Komasawa N, Noma H, Sugi T, Sukenaga
N, Kakiuchi H. Effective reversal of muscle
relaxation by rocuronium using sugammadexin a
patient with myasthenia gravis undergoing
laparoscopic
cholecystectomy. Masui 2011; 60: 476– 479.
22. Nakamori E, Nitahara K, Sugi Y, et al. [Reversal
of rocuronium induced neuromuscular block with
sugammadex in a patient with myasthenia gravis].
Masui. The Japanese Journal of Anesthesiology.
2013 Aug;62(8):972-974.
23. Sugi Y, Nitahara K, Shiroshita T, Higa K.
Restoration of train-of-four ratio with
neostigmine after insufficient recovery with
Sugammadex in a patient with myasthenia gravis.
A A Case Rep. 2013;1(3):43–5.
24. Fernandes H, Ximenes J, Nunes D, Ashmawi H,
Vieira J. Failure of reversion of neuromuscular
block with sugammadex in patient with
myasthenia gravis: case report and brief review of
literature. BMC Anesthesiology. 2019 Aug;
19:160 https://doi.org/10.1186/s12871-019-0829-
0
25. Adeyinka A, Kondamudi NP. Cholinergic Crisis.
[Updated 2020 Sep 11]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan-.
26. Harjana L, Hardiono H. Myasthenia crisis vs
cholinergic crisis: challenges in crisis
management without plasmapheresis or
intravenous immunoglobulin (IVIG). Indonesian
Journal of Anesthesiology and Reanimation. 2020
Vol 2 Nr. 2, 53-58.
27. Chernecky CC, Berger BJ. Tensilon test -
diagnostic. In: Chernecky CC, Berger BJ,
eds. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures.
6th ed. St Louis, MO: Elsevier Saunders;
2013:1057-1058.