Edvardas Jukna1, Dovydas Melamed2, Kamilė Grigaitė3
1Joniškis Hospital
2Vilnius City Clinical Hospital
3Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Diverticula are a sac-like pouches of mucosa and submucosa that protrude through the muscular layer of the intestine. An inflammation due to microperforation is called diverticulitis. Colonic diverticula are most commonly found in the sigmoid colon (approximately 90%). Diverticulitis may occur in 10 to 25% of patients with diverticulosis. Diverticulitis can be divided into complicated diverticulitis, characterized by abscess, perforation, stricture, intestinal obstruction, or fistula, and uncomplicated diverticulitis, which does not have those symptoms. A modified Hinchey classification is based on computed tomography (CT) examination. CT scan with intravenous contrast is the gold standard for diagnosing the acute colonic diverticulitis, its complications and rejecting other pathologies. Imagining findings sensitivity and specificity for the diagnosis are 98% and 99%, respectively. If the size of abscess is limited, antibiotic therapy is safe and effective in treating stage I b diverticulitis. If the pool is larger than 4 cm, additional percutaneous drainage is required. Hinchey III and IV diverticulitis requires urgent surgical treatment. Traditionally, the gold standard for the treatment of those patients is the Hartmann‘s procedure (HP). Primary anastomosis with or without fecal diversion can be performed in selected patients with Hinchey III perforated diverticulitis. Laparoscopic lavage remains controversial to treat diverticulitis.
Aim: to review the recent literature on the treatment of acute complicated colon diverticulitis.
Methods: literature sources were selected from PubMed and Cohrane Library scientific databases. Certain keywords were used for the search of the most relevant and recent articles.
Conclusions: I B Hinchey stage diverticulitis can be treated conservatively. Percutaneous or laparoscopic drainage should be considered, if treatment is ineffective. For generalized stercoral peritonitis or an unstable patient, life-saving Hartmann‘s procedure is the first choice, and Hinchey stage III diverticulitis can be treated with a primary anastomosis, but it should be individually assessed by the patient‘s condition, age, comorbidities, and surgeon experience.
Keywords: acute colonic diverticulitis, complicated, Hinchey, Hartmann‘s procedure.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
42
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 42-48
Surgical management of acute complicated colonic diverticulitis
Edvardas Jukna
1
, Dovydas Melamed
2
, Kamilė Grigaitė
3
1
Joniškis Hospital
2
Vilnius City Clinical Hospital
3
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Diverticula are a sac-like pouches of mucosa and submucosa that protrude through the muscular layer of the
intestine. An inflammation due to microperforation is called diverticulitis. Colonic diverticula are most
commonly found in the sigmoid colon (approximately 90%). Diverticulitis may occur in 10 to 25% of patients
with diverticulosis. Diverticulitis can be divided into complicated diverticulitis, characterized by abscess,
perforation, stricture, intestinal obstruction, or fistula, and uncomplicated diverticulitis, which does not have
those symptoms. A modified Hinchey classification is based on computed tomography (CT) examination. CT
scan with intravenous contrast is the gold standard for diagnosing the acute colonic diverticulitis, its
complications and rejecting other pathologies. Imagining findings sensitivity and specificity for the diagnosis
are 98% and 99%, respectively. If the size of abscess is limited, antibiotic therapy is safe and effective in treating
stage I b diverticulitis. If the pool is larger than 4 cm, additional percutaneous drainage is required. Hinchey III
and IV diverticulitis requires urgent surgical treatment. Traditionally, the gold standard for the treatment of
those patients is the Hartmann‘s procedure (HP). Primary anastomosis with or without fecal diversion can be
performed in selected patients with Hinchey III perforated diverticulitis. Laparoscopic lavage remains
controversial to treat diverticulitis.
Aim: to review the recent literature on the treatment of acute complicated colon diverticulitis.
Methods: literature sources were selected from PubMed and Cohrane Library scientific databases. Certain
keywords were used for the search of the most relevant and recent articles.
Conclusions: I B Hinchey stage diverticulitis can be treated conservatively. Percutaneous or laparoscopic
drainage should be considered, if treatment is ineffective. For generalized stercoral peritonitis or an unstable
patient, life-saving Hartmann‘s procedure is the first choice, and Hinchey stage III diverticulitis can be treated
with a primary anastomosis, but it should be individually assessed by the patient‘s condition, age, comorbidities,
and surgeon experience.
Keywords: acute colonic diverticulitis, complicated, Hinchey, Hartmann‘s procedure.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
43
Ūmaus storosios žarnos komplikuoto divertikulito
chirurginis gydymas
Edvardas Jukna
1
, Dovydas Melamed
2
, Kamilė Grigaitė
3
1
Joniškio ligoninė
2
Vilniaus miesto klinikinė ligoninė
3
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Divertikulai – tai į maišelį panašaus gleivinės ir pogleivio išsiveržimas per raumeninį žarnos sluoksnį. Jų
uždegimas dėl mikroperforacijos vadinamas divertikulitu. Apie 90% jų atsiranda riestinėje žarnoje.
Divertikulitas gali pasireikšti maždaug 10 - 25% divertikulioze sergančių pacientų. Ūmus storosios žarnos
divertikulitas (ŪSŽD) gali būti skirstomas pagal kliniką ir gydymą į komplikuotą divertikulitą (KD), kuriam
būdinga abscesas, perforacija, striktūra, žarnų nepraeinamumas ar fistulė, ir nekomplikuotą divertikulitą (ND),
kuriam šių požymių nebūna. Naudojama modifikuota Hinchey klasifikacija, kuri remiasi kompiuterinės
tomografijos (KT) tyrimu. KT su intraveniniu kontrastavimu yra auksinis standartas ŪSŽD ir jo
komplikacijoms diagnozuoti bei atmesti kitas patologijas. Jo jautrumas ir specifiškumas ŪSŽD diagnozuoti yra
atitinkamai 98 ir 99%. Jei abscesas yra riboto dydžio, antibiotikoterapija (AB) yra saugi ir veiksminga išgydyti
I b stadijos divertikulitą. Jeigu pūlinys yra didesnis nei 4 cm, papildomai atliekamas perkutaninis drenažas (PD).
Hinchey III ir IV stadijų divertikulitams reikalingas skubus chirurginis gydymas. Tradiciškai auksinis šių
pacientų gydymo standartas yra Hartmano procedūra. Hinchey III stadijos divertikulitui gydyti gali būti
atliekama pirminė anastomozė su prevencine stoma. Laparoskopinio lavažo ir drenažo gydymo metodas išlieka
kontraversiškas.
Tikslas: apžvelgti naujausią ūmaus komplikuoto storosios žarnos divertikulito gydymo literatūrą.
Metodai: literatūros šaltinių apžvalga buvo vykdoma PubMed, Cohrane library mokslinių duomenų bazėse.
Paieškai buvo naudojami tam tikri raktiniai žodžiai, atrinkti aktualiausi ir naujausi straipsniai.
Išvados: I B Hinchey stadijos divertikulitas turėtų būti gydomas konservatyviai. Jeigu gydymas be efekto, turi
būti sprendžiama dėl perkutaninio ar laparoskopinio drenažo. Generalizuoto sterkoralinio peritonito atveju arba
nestabiliam pacientui pirmo pasirinkimo yra gyvybę gelbstinti Hartmano operacija, o Hinchey III stadijos
divertikulitas gali būti gydomas pirmine anastomoze, individualiai įvertintus paciento būklę, amžių, gretutines
ligas ir chirurgo patirtį.
Raktiniai žodžiai : ūmus storosios žarnos divertikulitas, komplikuotas, Hinchey, Hartmano operacija.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
44
1. Įvadas
Divertikulas – tai į maišelį panašaus gleivinės ir
pogleivio išsiveržimas per raumeninį žarnos
sluoksnį. Jo uždegimas dėl mikroperforacijos
vadinamas divertikulitu. Apie 90% jų atsiranda
riestinėje žarnoje. Divertikulitas gali pasireikšti
maždaug 10 - 25% divertikulioze sergančių
pacientų [1,2]. Ši liga yra labiausiai paplitusi
Vakarų šalyse dėl gyvensenos pokyčių. Mažai
skaidulų turintis, riebus maistas, raudona mėsa,
nutukimas, mažas fizinis aktyvumas, rūkymas yra
pagrindiniai ligos rizikos veiksniai [3]. Nors ūmus
storosios žarnos divertikulitas (ŪSŽD) tebėra
dažnesnis tarp pagyvenusių pacientų, dramatiškai
didėjantis dažnis stebimas jaunesnėse amžiaus
grupėse. Remiantis Vakarų valstybių statistiniais
duomenimis, apie 20% ŪSŽD sergančių pacientų
yra jaunesni nei 50 metų [4].
2. Klasifikacija
Ligos sunkumui įvertinti yra naudojama keletas
klasifikacijų. ŪSŽD gali būti skirstomas pagal
kliniką ir gydymą į komplikuotą divertikulitą
(KD), kuriam būdinga abscesas, perforacija,
striktūra, žarnų nepraeinamumas ar fistulė, ir
nekomplikuotą divertikulitą (ND), kuriam šių
požymių nebūna. Apie tris dešimtmečius buvo
naudojama Hinchey klasifikacija, pagal kurią
ŪSŽD buvo skirstytas į 4 stadijas, remiantis
įvertinimu operacijos metu. Pastaraisiais metais
tobulėjant diagnostikos metodams ir galimybėms
buvo sukurta ir dažniausiai naudojama modifikuota
Hinchey klasifikacija, kuri remiasi KT tyrimu [4-
7]. I A stadijai būdingas žarnos sienelės uždegimas.
Ši stadija priskiriama ND. I B - storosios žarnos
uždegimas su lokaliu mažiau nei 4 cm dydžio
abscesu, II stadijai - dubens srityje esantis arba
didesnis nei 4 cm abscesas, III - išplitęs pūlingas
peritonitas, IV – išplitęs sterkoralinis peritonitas. I
B – IV Hinchey stadijos priskiriamos KD [7].
1 paveikslas. Modifikuota Hinchey klasifikacija [7].
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
45
3. Diagnostika
Vakarų valstybėse ŪSŽD dažniausiai pasireiškia
ūmiu pilvo skausmu kairiame apatiniame
kvadrante, Azijos gyventojams dažniausiai
pažeidimas lokalizuotas dešinėje storojoje žarnoje,
dėl to skausminga būna dešinėje pilvo pusėje. Šiai
ligai būdingi pilvaplėvės dirginimo reiškiniai,
pykinimas be vėmimo, subfebrilus karščiavimas,
išmatų užkietėjimas, viduriavimas [4,6].
Laboratoriniuose tyrimuose randama leukocitozė ir
CRB padidėjimas. Apžvalginė pilvo
rentgenograma gali būti atlikta dėl laisvo oro pilvo
ertmėje ar atmesti žarnų nepraeinamumą, bet
negali būti naudojama divertikulito diagnozės
patikslinimui. Pilvo ultragarsinis tyrimas (UG) gali
būti atliktas pirmiausia įtariant ūmų divertikulitą.
Jo jautrumas ir specifiškumas siekia iki 90%. Šis
diagnostikos metodo privalumas yra tas, jog
pacientas negauna radiacinės apšvitos, geras
prieinamumas, gali būti atliktas prie kritiškai
sunkios būklės paciento lovos. Tačiau UG
atlikimas labai priklauso nuo specialisto patyrimo,
nėra tinkamas nutukusiems pacientams dėl riboto
vizualizavimo bei netinkamas laisvam orui pilvo
ertmėje ir giliems mezenteriniams abscesams
diagnozuoti. Magnetinio rezonanso tyrimas taip pat
yra labai jautrus ir specifiškas ŪSŽD diagnozuoti,
tačiau dėl mažo prieinamumo atliekamas tik tiems
ligoniams, kuriems negali būti atlikta KT ar UG
[8,9]. KT su intraveniniu kontrastavimu yra
auksinis standartas ŪSŽD ir jo komplikacijoms
diagnozuoti bei atmesti kitas patologijas. Jo
jautrumas ir specifiškumas siekia 98% [10].
4. Gydymas
ŪSŽD gydymas priklauso nuo ligos sunkumo,
komplikacijų, gretutinių ligų. ND gydomas
konservatyviai, o KD reikalingas agresyvesnis
chirurginis gydymas. Komplikuoto divertikulito
gydyme išlieka labai daug neaiškumų.
4.1. Hinchey I B ir II stadijos gydymas
Apie 20% pacientų su ūmiu divertikulitu KT
nustatomas abscesas. Jo gydymas visada reikalauja
antibiotikoterapijos (AB). Jei abscesas yra riboto
dydžio, laikoma, jog vien sisteminė AB terapija yra
saugi ir veiksminga išgydyti I B stadijos
divertikulitą. Jeigu AB neveiksminga, o pūlinys
didėja, galima svarstyti dėl perkutaninio drenažo
(PD). Šiuo būdu sėkmingai išgydoma apie 80%
pacientų [11]. Jeigu pūlinys yra didesnis nei 4 cm,
antibiotikai gali nepasiekti reikiamos
koncentracijos absceso viduje ir negyti. Dėl to
atliekamas PD. Kombinuojant šį gydymą su AB
pasveiksta apie 80% pacientų, sergančių Hinchey
II stadijos divertikulitu [12]. Kai kurie duomenys
rodo, kad PD gydymas dideliems abscesams yra
tinkamas ir gali padėti išvengti skubios operacijos.
Gilūs abscesai dubenyje, kurie neprieinami PD
metodu, gali būti gydomi laparoskopiniu
drenavimu [13].
4.2. Hinchey III ir IV ŪSŽD
4.2.1. Hartmano procedūra
Hemodinamiškai nestabiliems pacientams su
Hinchey III ir IV stadijos ŪSŽD yra reikalingas
skubus chirurginis gydymas. Hartmano procedūra
vis dar laikoma saugiausiu Hinchey III ir IV
stadijos ŪSŽD gydymo metodu. Tradiciškai
auksinis šių pacientų gydymo standartas yra
pažeisto storosios žarnos segmento rezekcija,
distalinio galo užsiuvimas suformuojant bigę, o iš
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
46
proksimalinio – kolostomos suformavimas. Ši
operacija vadinama Hartmano procedūra (HP).
Antru etapu yra atliekama operacija, kurios metu
uždaroma kolostoma ir atkuriamas žarnyno
vientisumas. Šios operacijos privalumas yra tas,
jog gali būti greitai atliekama stengiantis išsaugoti
kritiškai sunkios būklės pacientą ir išvengiama
pirminės anastomozės nesandarumo. HP naudinga
kritinės būklės, daug gretutinių ligų turintiems
pacientams. Tačiau šis gydymo metodas siejamas
su dideliu sergamumu dėl audinių infekcijos,
stomos komplikacijų, taip pat dėl techninių
sunkumų antru etapu, susijusių su kolostomos
uždarymu ir dėl anastomozės nesandarumų.
Mirtingumas po šios operacijos siekia apie 20%, o
daugeliui pacientų kolostomos niekada
nebeuždaromos [14].
4.2.2. Pirminė anastomozė su prevencine
ileostoma
Hinchey III stadijos divertikulitas gali būti
gydomas atliekant pirminę anastomozę su
prevencine ileostoma (PAPI). Stabiliems
pacientams be gretutinių susirgimų siūloma atlikti
PAPI [13]. Lambrichts et al [15] tyrimas parodė,
jog atliekant pirminę anastomozę su prevencine
stoma 12 mėnesių laikotarpyje buvo uždaryta
daugiau stomų, mažesnis mirtingumas ir
sergamumas nei po HP. DIVERTI [16] tyrime 102
pacientams su Hinchey III-IV stadijos
divertikulitais buvo randomizuotai atlikta pirminė
anastomozė arba HP. Po 18 mėnesių mirštamumas
ir sergamumas buvo panašūs abejose grupėse,
tačiau pacientai, kuriems buvo atlikta pirminė
anastomozė, turėjo mažiau stomų nei HP pacientų
grupė.
4.2.3. Laparoskopinis lavažas ir drenažas (LLD)
Siekiant išvengti laparotomijos, Hinchey III
stadijos divertikulitu sergantiems pacientams kaip
alternatyva HP buvo sugalvotas laparoskopinis
lavažas [17]. Šiuo metodu laparoskopo kontrolėje
pašalinami pūliai ir įstatomi drenai, kurie
paliekami po procedūros ilgesniam laikui. 2013
olandų publikuota 38 pacientų retrospektyvi
analizė, gydant divertikulitą kritiškai sunkiems
pacientams laparoskopiniu drenažu. Šiuo gydymo
metodu 7 pacientams nepavyko kontroliuoti sepsio,
2 pacientai mirė dėl dauginio organų
nepakankamumo, 5 reikėjo atlikti operaciją.
Autoriai padarė išvadą, kad pacientų parinkimas
buvo nepaprastai svarbus, o akivaizdžios sigmos
perforacijos nustatymas yra labai svarbus [18].
DILALA [19] tyrimas buvo atliktas siekiant
palyginti LLD ir HP gydymo metodus. Nustatyta,
jog mirštamumas ir sergamumas tarp LLD ir HP
nesiskyrė. LLD buvo saugus ir galimas trumpuoju
laikotarpiu. Kitame- SCANDIV [20]- tyrime buvo
lyginti pacientai, kuriems buvo perforuotas
divertikulitas ir atliekama skubi operacija LLD ir
PAPI gydymo metodais. Nustatyta, jog LLD
nesumažino sunkių pooperacinių komplikacijų ir
lėmė blogesnius rezultatus gydant perforuotą
divertikulitą. Tais pačiais metais atliktame
LADIES [17] tyrime LLD taip pat nebuvo
pranašesnis už HP gydant Hinchey III stadijos
divertikulitą.
5. Išvados
ŪSŽD atvejų drastiškai daugėja Vakarų valstybėse,
o pacientų amžius yra jaunėjantis.
Rekomenduojama vengti mažai skaidulų turinčio,
riebaus maisto, raudonos mėsos, nutukimo,
rūkymo, mažo fizinio aktyvumo, nes jie yra
pagrindiniai ligos rizikos veiksniai. ŪSŽD
diagnostikos auksinis standartas išlieka KT su
intraveniniu kontrastavimu. ŪSŽD gydymas
priklauso nuo ligos sunkumo, komplikacijų,
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
47
gretutinių ligų. I B Hinchey stadijos divertikulitas
turėtų būti gydomas konservatyviai AB. Jeigu
gydymas be efekto, turi būti sprendžiama dėl
perkutaninio ar laparoskopinio drenažo. Hinchey
III ir IV stadijos divertikulitams reikalingas skubus
chirurginis gydymas. Generalizuoto sterkoralinio
peritonito atveju arba nestabiliam pacientui pirmo
pasirinkimo yra gyvybę gelbstinti Hartmano
operacija, o Hinchey III stadijos divertikulitas gali
būti gydomas pirmine anastomoze su prevencine
ileostoma, individualiai įvertintus paciento būklę,
amžių, gretutines ligas ir chirurgo patirtį.
6. Literatūra
1. Wedel T, Barrenschee M, Lange C, Cossais F,
Böttner M. Morphologic Basis for Developing
Diverticular Disease, Diverticulitis, and
Diverticular Bleeding. Viszeralmedizin.
2015;31(2):76–82.
2. Ahmed AM, Moahammed AT, Mattar OM,
Mohamed EM, Faraag EA, AlSafadi AM, ir kt.
Surgical treatment of diverticulitis and its
complications: A systematic review and meta-
analysis of randomized control trials. Surg J R Coll
Surg Edinb Irel. 2018;16(6):372–83.
3. Swanson SM, Strate LL. Acute Colonic
Diverticulitis. Ann Intern Med.
2018;168(9):ITC65–80.
4. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, Ansaloni L,
Coccolini F, Abu-Zidan F, ir kt. 2020 update of the
WSES guidelines for the management of acute
colonic diverticulitis in the emergency setting.
World J Emerg Surg. 2020;15(1):32.
5. Young-Fadock TM, Solomon CG; editors.
Diverticulitis. N Engl J Med 2018; 379: 1635–
1642.
6. Strate LL, Morris AM. Epidemiology,
pathophysiology, and treatment of diverticulitis.
Gastroenterology. 2019;156:1282–1298.e1.
7. Bates DDB, Fernandez MB, Ponchiardi C, von
Plato M, Teich JP, Narsule C, ir kt. Surgical
management in acute diverticulitis and its
association with multi-detector CT, modified
Hinchey classification, and clinical parameters.
Abdom Radiol N Y. 2018;43(8):2060–5.
8. Swanson SM, Strate LL. In the Clinic: Acute
Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med.
2018;168(9):ITC65–80.
9. Feingold D, Steele SR, Lee S, Kaiser A, Boushey
R, Buie WD, ir kt. Practice parameters for the
treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon
Rectum. 2014;57(3):284–94.
10. Kandagatla PG, Stefanou AJ. Current Status of
the Radiologic Assessment of Diverticular Disease.
Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(4):217–20.
11. Gregersen R, Mortensen LQ, Burcharth J,
Pommergaard H-C, Rosenberg J. Treatment of
patients with acute colonic diverticulitis
complicated by abscess formation: A systematic
review. Int J Surg Lond Engl. 2016;35:201–8.
12. Resio BJ, Jean R, Chiu AS, Pei KY.
Association of timing of colostomy reversal with
outcomes following Hartmann procedure for
diverticulitis. JAMA Surg. 2019; 154: 218– 24
13. Elagili F, Stocchi L, Ozuner G, Dietz DW,
Kiran RP. Outcomes of percutaneous drainage
without surgery for patients with diverticular
abscess. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):331–6.
14. Lumpkin ST, Chaumont N. Management of
freely perforated diverticulitis. Dis Colon Rectum.
2019;62(10):1153-6.
15. Lambrichts DPV, Vennix S, Musters GD,
Mulder IM, Swank HA, Hoofwijk AGM, ir kt.
Hartmann’s procedure versus sigmoidectomy with
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
48
primary anastomosis for perforated diverticulitis
with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a
multicentre, parallel-group, randomised, open-
label, superiority trial. Lancet Gastroenterol
Hepatol. 2019;4(8):599–610.
16. Bridoux V, Regimbeau JM, Ouaissi M,
Mathonnet M, Mauvais F, Houivet E, ir kt.
Hartmann’s Procedure or Primary Anastomosis for
Generalized Peritonitis due to Perforated
Diverticulitis: A Prospective Multicenter
Randomized Trial (DIVERTI). J Am Coll Surg.
2017;225(6):798–805.
17. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, Swank HA,
Consten EC, Belgers EH, ir kt. Laparoscopic
peritoneal lavage or sigmoidectomy for perforated
diverticulitis with purulent peritonitis: a
multicentre, parallel-group, randomised, open-
label trial. Lancet Lond Engl.
2015;386(10000):1269–77.
18. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AGM,
Nienhuijs SW, Lange JF, Bemelman WA, ir kt.
Early experience with laparoscopic lavage for
perforated diverticulitis. Br J Surg.
2013;100(5):704–10.
19. Angenete E, Thornell A, Burcharth J,
Pommergaard H-C, Skullman S, Bisgaard T, ir kt.
Laparoscopic Lavage Is Feasible and Safe for the
Treatment of Perforated Diverticulitis With
Purulent Peritonitis: The First Results From the
Randomized Controlled Trial DILALA. Ann Surg.
2016;263(1):117–22.
20. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, Blecic L,
Forsmo HM, Folkesson J, ir kt. Laparoscopic
Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated
Diverticulitis: The SCANDIV Randomized
Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1364–75.