Vilius Apanavičius1, Indrė Dzinzinaitė1, Tautvydas Uža1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine
Abstract. Priapism could manifest as the first symptom of advanced chronic myeloid leukaemia. However, it is worth mentioning that priapism is one of the rarest clinical signs of leukostasis and hyperviscosity in CML. Priapism is involuntary, partial or complete, prolonged erection beyond 4 hours without any sexual stimulation. Ischemic priapism is urologic emergency, requiring early diagnosis and urgent treatment. Usually, it consists of local urological interventions and systemic chemotherapy in consultation with haematologists. Aim: to review clinical cases of priapism and CML as described in literature. Methods: literature analysis using PubMed database was performed. The management of this rare pathology was overviewed based on reported cases, urology and haematology guidelines. Conclusions. While there are some cases when CML reveals itself with priapism, it is still a rare sign of this malignancy. A complete blood count must be performed for those with priapism due to possible anaemia and leukocytosis. Distant urological complications could be successfully avoided if both conditions are diagnosed and managed on time.
Keywords: chronic myeloid leukaemia, priapism, oncohaematology, urology.
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
107
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (6), p. 107-113, https://doi.org/10.53453/ms.2021.08.14
Priapism and chronic myeloid leukaemia. Literature review
Vilius Apanavičius
1
, Indrė Dzinzinaitė
1
, Tautvydas Uža
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine
Abstract. Priapism could manifest as the first symptom of advanced chronic myeloid leukaemia. However,
it is worth mentioning that priapism is one of the rarest clinical signs of leukostasis and hyperviscosity in
CML. Priapism is involuntary, partial or complete, prolonged erection beyond 4 hours without any sexual
stimulation. Ischemic priapism is urologic emergency, requiring early diagnosis and urgent treatment.
Usually, it consists of local urological interventions and systemic chemotherapy in consultation with
haematologists. Aim: to review clinical cases of priapism and CML as described in literature. Methods:
literature analysis using PubMed database was performed. The management of this rare pathology was
overviewed based on reported cases, urology and haematology guidelines. Conclusions. While there are
some cases when CML reveals itself with priapism, it is still a rare sign of this malignancy. A complete
blood count must be performed for those with priapism due to possible anaemia and leukocytosis. Distant
urological complications could be successfully avoided if both conditions are diagnosed and managed on
time.
Keywords: chronic myeloid leukaemia, priapism, oncohaematology, urology.
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
108
Priapizmas ir lėtinė mieloleukemija. Literatūros apžvalga
Vilius Apanavičius
1
, Indrė Dzinzinaitė
1
, Tautvydas Uža
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Santrauka. Priapizmas gali pasireikšti kaip pirmasis pažengusios lėtinės mieloleukemijos požymis.
Tačiau, verta paminėti, kad tai vienas retesnių leukostazės ir hiperviskoziteto LML klinikinių išraiškų.
Priapizmas – tai nevalinga, dalinė ar pilna, užsitęsusi erekcija, atsirandanti be seksualinės stimuliacijos,
trunkanti 4 valandas ir ilgiau. Išeminis priapizmas yra urgentinė urologinė būklė, reikalaujanti ankstyvos
diagnostikos ir skubaus gydymo. Įprastai jis apima vietines urologines intervencijas bei planinį
hematologinį gydymą. Tikslas: apžvelgti priapizmo ir lėtinės mieloleukemijos klinikinius atvejus, aptarti
jų diagnostikos ir gydymo ypatumus. Metodai: literatūros paieškai ir analizei naudota mokslinė duomenų
bazė PubMed. Remiantis jau aprašytais atvejais, urologijos ir hematologijos gairėmis, apžvelgtas šios retos
patologijos valdymas. Išvados. Nors ir pasitaiko atvejų, kuomet lėtinė mieloleukemija pasireiškia
priapizmu, tačiau tai yra retas šios ligos požymis. Pacientams, kuriems pasireiškė priapizmas, būtina atlikti
ir vertinti bendrą kraujo tyrimą dėl anemijos ir leukocitozės. Laiku atpažinus ir suvaldžius abi šias būkles,
sėkmingai išvengiama tolimųjų urologinių komplikacijų.
Raktiniai žodžiai: lėtinė mieloleukemija, priapizmas, onkohematologija, urologija.
Įvadas
Priapizmas yra reta urologinė lėtinės
mieloleukemijos išraiška. Neretai ši
patologija būna pirmasis pažengusios ligos
formos požymis. Išeminis priapizmas yra
dažniausiai pasitaikanti šio erekcijos
sutrikimo forma, kurią reikia laiku atpažinti
ir tinkamai gydyti, norint išvengti
negrįžtamos nuolatinės erekcijos
disfunkcijos. Gydymą apima vietinė
akytkūnių dekompresija ir sisteminis lėtinės
mieloleukemijos valdymas.
Diskusija
Priapizmas yra patologinė būklė,
pasireiškianti nevalinga, nepageidaujama
varpos erekcija. Ši būklė atsiranda be
seksualinio susijaudinimo ar papildomos
seksualinės stimuliacijos, dažnai yra
skausminga ir išlieka ilgiau nei 4 valandas
(1). Gali pasireikšti nepriklausomai nuo
amžiaus. Paplitimas bendroje pasaulio
populiacijoje yra gana mažas - 1,5 atvejo
100,000 gyventojų per metus (2). Dažnai
priapizmo priežastis nėra žinoma (idiopatinis
priapizmas), tačiau verta paminėti, kad 20 %
visų priapizmo atvejų yra susiję su
hematologiniais sutrikimais, tokiais kaip
leukemija, pjautuvinė anemija, talasemija ir
kt. (3).
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
109
Yra išskiriami trys priapizmo tipai: išeminis,
ne išeminis ir kartotinis. Išeminis, arba mažos
tėkmės, priapizmas yra labiausiai paplitusi
forma, sudaranti daugiau nei 95% visų
priapizmo epizodų (1). Tai yra reta urgentinė
urologinė būklė, nes sutrikus veninio kraujo
nutekėjimui, jis kaupiasi akytkūniuose,
atsiranda skausminga standi erekcija, o
arterinė kraujotaka yra sutrikdoma arba
visiškai nutrūksta, dėl ko reikia laiku
atpažinti ir gydyti šią būklę, norint išvengti
negrįžtamų pasekmių, tokių kaip varpos
fibrozė ar nuolatinė erekcijos disfunkcija
(1,4). Manoma, kad sergant leukemija, šis
kraujotakos sutrikdymas galimas dėl
leukeminių ląstelių atsidėjimo akytkūniuose
ar varpos nugarinėje venoje, taip pat dėl
infiltracijos sakraliniuose nervuose ar
centrinėje nervų sistemoje (5). Ne išeminis,
arba arterinis, arba didelės tėkmės,
priapizmas dažniausiai atsiranda dėl
tarpvietės ar varpos traumos. Šios būklės
metu susiformuoja fistulė tarp akytkūnio
arterijos ir akytkūnio, dėl ko suintensyvėja
arterinio kraujo pritekėjimas į kavernozines
sinusoides, kas lemia užsitęsusią erekciją,
kuri nėra visiškai standi ir neskausminga (1,
5). Patikimų tyrimų apie kartotinį priapizmą
dar trūksta, tačiau yra pastebėta, kad ši būklė
dažna sergant pjautuvine anemija (6, 7).
Etiologija yra panaši į išeminio priapizmo,
todėl pacientams, kurie praeityje jau sirgo
išeminiu priapizmu, kartotinio priapizmo
rizika išauga (8).
Svarbu diferencijuoti išeminį ir ne išeminį
priapizmą, nes šios būklės reikalauja
skirtingų gydymo metodų. Reikalinga detali
anamnezė, fizinio ištyrimo metu svarbu
atkreipti dėmesį į skausmingumą bei varpos
standumą, nes šios būklės indikuoja išeminį
priapizmą. Atlikus arterinio kraujo dujų
tyrimą iš akytkūnio ir negavus jokių
pakitimų, galima galvoti apie ne išeminį
priapizmą, kai tuo tarpu išeminiam būdinga
hipoksemija, hiperkapnija, acidozė. Doplerio
ultrasonografijos pagalba galima aptikti ne
išeminiam priapizmui būdingą fistulę arba
sulėtėjusią ar išnykusią kraujotaką išeminio
priapizmo atveju (1).
1 lentelė. Svarbiausi priapizmo požymiai (Europos urologų draugijos gairės 2015) (1)
Išeminis priapizmas
Arterinis priapizmas
Akytkūniai visiškai standūs
Dažniausiai
Retai
Varpos skausmas
Dažniausiai
Retai
Patologiniai varpos kraujo dujų sudėties
pokyčiai
Dažniausiai
Retai
Hematologiniai sutrikimai
Dažniausiai
Retai
Neseniai atlikta intrakaverninė injekcija
Kartais
Kartais
Tarpvietės trauma
Retai
Dažniausiai
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
110
Gydant išeminį priapizmą pacientams,
sergantiems hematologinėmis ligomis,
įskaitant lėtinė mieloleukemiją, efektyviam
gydymui pasiekti reikalinga sisteminio
gydymo kombinacija su vietiniu gydymu.
Gydymą pradėjus per 4-6 val., galima
išvengti negrįžtamų erekcijos sutrikimų.
Gydymas apima akytkūnių punkciją ir
dekompresiją, aspiruojant iki kol pasirodys
raudonas arterinis kraujas kartu sušvirkščiant
alfa simpatomimetiko – fenilefrino ar kt. Jei
procedūra yra neefektyvi, reikėtų ją pakartoti
bent keletą kartų ir tik tada galvoti apie
chirurginį priapizmo gydymą (formuojami
distaliniai ir proksimaliniai šuntai) (1,9).
Lėtinė mieloleukemija (LML) – tai viena
dažnesnių (apie 15 – 20 proc. visų naujų
leukemijų atvejų) onkohematologinių ligų.
Šią mieloproliferacinę ligą sukelia ankstyva
kamieninės ląstelės mutacija. Naujai
susiformavęs klonas randamas visose
mieloidinių ląstelių eilėse (randama net ir T,
B limfocituose). Sergamumas LML
pasaulyje yra apie 1 atvejį 100 000 gyventojų
(10). Tačiau šis rodiklis gali varijuoti nuo 0,4
atvejo 100 000 gyventojų ne vakarų pasaulio
valstybėse iki 1,75 atvejo 100 000 gyventojų
Jungtinėse Amerikos Valstijose. Amžiaus
mediana ligos nustatymo metu Europoje
siekia apie 57 - 60 metų (11). Vyrai serga
nežymiai dažniau nei moterys (10,11). Lėtinė
mielogeninė leukemija buvo viena pirmųjų
onkohematologinių ligų, kurios diagnostikai
naudojamas FISH tyrimas ar kariotipo
analizė dėl Filadelfijos chromosomos
nustatymo. Diagnostikai taip pat svarbus
PGR tyrimas molekuliniam BCR-ABL
žymeniui nustatyti.
Pagrindinis LML patogenetinis etapas ir
svarbiausias diagnostikos metodas yra
Filadelfijos chromosomos nustatymas.
Filadelfijos chromosoma – tai naujai
susidariusi chromosoma, kurią iš esmės
galima vadinti reciprokinės 9 ir 22
chromosomų ilgųjų pečių translokacijos
produktu (t9;22) (q34q11). Tokiu būdu
susiformuoja specifinis BCR-ABL
transkriptas 22 chromosomoje, sukeliantis
pakitusį signalų perdavimą ir LML vystymąsi
(12).
Šios ligos simptomatika įvairi. Iki 30
procentų atvejų nustatant LML diagnozę
simptomų gali visai nebūti. Kitiems
pacientams dažnai pasireiškia būdingi
bendrieji sisteminiai B simptomai: svorio
kritimas, silpnumas, nepaaiškinamas
karščiavimas, naktinis prakaitavimas, apetito
stoka. Tačiau pasitaiko ir daug retesnių,
nespecifinių simptomų, dėl kurių pacientai
kreipiasi į šeimos gydytojus ar net Priėmimo
– skubios pagalbos skyrius. Vienas tokių –
erekcijos sutrikimas, vadinamas priapizmu
(10). Mokslinėje literatūroje aprašoma vis
daugiau klinikinių atvejų, kuomet priapizmas
būna pirmasis klinikinis šios leukemijos
sukeltas ar pastebėtas simptomas.
Priapizmas LML metu gali atsirasti dėl
hiperleukocitozės. Pagrindinis mechanizmas
– leukeminių ląstelių susikaupimas, jų
agregacija varpos akytkūnyje ir nugarinėse jo
venose. Tuomet prastėja veninio kraujo
nutekėjimas ir erekcija tęsiasi. Taip pat,
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
111
sergant LML ir esant splenomegalijai, gali
būti spaudžiamos intraabdominalinės venos
ir tokiu būdu dar labiau didėja veninė stazė
(13,14). Viename 2019 metų leidimo turkų
urologijos žurnale pristatytas 71 paciento,
susidūrusio su priapizmo problema, tyrimas.
Buvo aprašyti visi atvejai per 12 metų (nuo
2005 iki 2017 metų) trečio lygio stacionare.
Paaiškėjo, jog 40,85 proc. atvejų (29
pacientai) buvo idiopatiniai, o net trečdalis,
33,80 proc. (24 pacientai) atvejų buvo sukelti
lėtinės mieloidinės leukemijos (13,15).
Kitame, 2019 metais pristatytame tyrime, 11
iš 202 tirtų pacientų buvo nustatytas
piktybinės kilmės priapizmas. Iš jų, 36,36
procentams (4 pacientams) buvo nustatyta
lėtinė mieloidinė leukemija. Taip pat
pastebėta, jog piktybinės kilmės priapizmo
atvejais buvo rastas statistiškai reikšmingai
mažesnis hemoglobino kiekis kraujyje (p =
0,0046). Taigi, jei pacientui pasireiškė
idiopatinis priapizmas kartu su sumažėjusiu
hemoglobino kiekiu, svarbu žinoti, jog tai –
galimo piktybinio proceso ženklas. Todėl
labai svarbu tolesni išsamūs tyrimai (16).
Pavienių aprašytų klinikinių atvejų metu
pacientai kreipėsi į Priėmimo – skubios
pagalbos skyrių dėl skausmingos, 4 – 48
valandas besitęsiančios erekcijos. Atlikus
kraujo tyrimus buvo rastas sumažėjęs
hemoglobino kiekis (89 g/l, 90 g/l, 97 g/l) bei
ryškiai padidėjęs leukocitų skaičius (82 x
10
9
/l, 239 x 10
9
/l, 526 x 10
9
/l). Suteikus
pirminę pagalbą ir vėliau išsamiai ištyrus
šiuos pacientus, visiems trims buvo atliktas
PGR tyrimas, rastas BCR-ABL transkriptas
bei nustatyta LML diagnozė (14,17).
Tokiems pacientams, be specifinio priapizmo
gydymo, labai svarbu ir tinkamas leukemijos
valdymas, kadangi nesumažinus
hiperleukocitozės, būklė kartosis. Jie turėtų
būti gydomi multidisciplininiu požiūriu, nes
šiems pacientams prireikia tiek skubios
medicinos gydytojų, tiek urologų, tiek
hematologų pagalbos (15). Šiuo metu
pagrindinė hematologų siūloma taktika tokių
būklių metu yra leukoferezė, ją kombinuojant
su citotoksiniu gydymu hidroksikarbamidu ar
tirozino kinazės inhibitoriais (13,15).
Išvados
Nepaisant to, jog priapizmas yra itin reta
LML išraiška, tačiau tai vis dažnesnis
simptomas pacientams (vyrams), kurie iki tol
neturėjo jokių leukemijos simptomų. Esant
urgentinei priapizmo būklei ir anemijai bei
leukocitozei bendrame kraujo tyrime,
specialistai turėtų įtarti piktybinę ligą. LML
sukelto priapizmo metu geriausiai tinka
skubus sisteminio leukemijos ir vietinio
akytkūnio gydymo derinys. Dažniausiai tai
duoda gerus ilgalaikius rezultatus ir
priapizmas nebesikartoja (14).
Literatūra
1. Salonia A, Eardley I, Giuliano F,
Hatzichristou D, Moncada I, Vardi
Y, ir kt. European association of
urology guidelines on priapism.
European Urology.
2014;65(2):480–9.
2. Eland IA, van der Lei J, Stricker BH,
Sturkenboom MJ. Incidence of
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
112
priapism in the general population.
Urology. 2001;57(5):970–2.
3. Varım C, Karacaer C, Çekdemir D,
Ergenc H. Chronic myeloid
leukemia presented with priapism:
Effective management with prompt
leukapheresis. Niger J Clin Pract.
2015;18(6):828.
4. Broderick GA, Kadioglu A,
Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra
A, Shamloul R. Priapism:
pathogenesis, epidemiology, and
management. The Journal of Sexual
Medicine. 201;7(1):476–500.
5. Chang MW, Tang CC, Chang SS.
Priapism – a rare presentation in
chronic myeloid leukemia: case
report and review of the literature.
Chang Gung Med J 2003; 26:288-
92.
6. Virag R, Bachir D, Lee K,
Galacteros F. Preventive treatment
of priapism in sickle cell disease
with oral and self-administered
intracavernous injection of
etilefrine. Urology.
1996;47(5):777–81.
7. Fowler JE, Koshy M, Strub M,
Chinn SK. Priapism associated with
the sickle cell hemoglobinopathies:
prevalence, natural history and
sequelae. Journal of Urology.
1991;145(1):65–8.
8. Broderick GA, et al. Pharmacologic
erection: time-dependent changes in
the corporal environment. Int J
Impot Res 1994 6(1): p. 9-16.
9. Montague DK, Jarow J, Broderick
GA, Dmochowski RR, Heaton JPW,
Lue TF, ir kt. American urological
association guideline on the
management of priapism. Journal of
Urology. 2003;170(4 Part 1):1318–
24.
10. Apperley JF. Chronic myeloid
leukaemia. The Lancet. 2015
Apr;385(9976):1447–59.
11. Höglund M, Sandin F, Simonsson
B. Epidemiology of chronic myeloid
leukaemia: an update. Ann Hematol.
2015 Apr;94(S2):241–7.
12. Druker BJ. Translation of the
Philadelphia chromosome into
therapy for CML. Blood. 2008 Dec
15;112(13):4808–17.
13. Department of Urology, King
George’s Medical University,
Lucknow, India, Kumar M, Garg G,
Department of Urology, King
George’s Medical University,
Lucknow, India, Sharma A,
Department of Urology, King
George’s Medical University,
Lucknow, India, et al. Comparison
of outcomes in malignant vs. non-
malignant ischemic priapism: 12-
year experience from a tertiary
center. Turkish Journal of Urology.
2019 Sep 9;45(5):340–4.
14. Gaye O, Thiam NM, Cassell A,
Gueye SM, Sow Y, Fall B, et al.
Unusual presentation of priapism
associated with acute and chronic
myeloid leukemia in two patients:
emergency management. Case
Reports in Urology. 2020 Aug
13;2020:1–5.
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
113
15. Rodgers R, Latif Z, Copland M.
How I manage priapism in chronic
myeloid leukaemia patients. Br J
Haematol. 2012 Jul;158(2):155–64.
16. James Johnson M, Hallerstrom M,
Alnajjar HM, Frederick Johnson T,
Skrodzka M, Chiriaco G, et al.
Which patients with ischaemic
priapism require further
investigation for malignancy?
International Journal of Impotence
Research. 2020 Mar;32(2):195–200.
17. Dhar J, Dhar J, Chhabra G,
Khandelwal L, Khandelwal L, Batra
A, et al. Priapism as a debut
presentation of chronic myeloid
leukemia. J Coll Physicians Surg
Pak. 2019 Jan;29(1):78–80.