Ieva Karaliūtė1, Raimonda Putnaitė1, Gintarė Jonuškytė1
1Faculty of Medicine of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences
Abstract
Acute tonsillitis is an is inflammation of the tonsils caused by virus or bacteria. Viral etiologies are the most common but bacteria such as streptococcus, especially group A beta-hemolytic Streptococcus (GABHS) can be a frequent pathogen too. Sore throat, difficulty swallowing, fever, tonsillar exudates, cervical chain lymphadenopathy are the clinical features of acute tonsillitis. Acute tonsillitis is diagnosed by clinical signs. Throat culture and rapid streptococcal antigen diagnostic tests are the gold standard tests that may confirm the pathological agent of the disease. Paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and antibiotics for bacterial infection are used to treat acute tonsillitis. Inaccurate treatment of disease can lead to complications. In this article, we will review the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics, treatment options and complications of acute tonsillitis.
Keywords: acute tonsillitis, group A beta-hemolytic Streptococcus, rapid antigen streptococcus test, peritonsillar abscess.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
18
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 18-22
Overview of the etiology, epidemiology, clinic, diagnostics and
treatment of acute tonsillitis
Ieva Karaliūtė
1
, Raimonda Putnaitė
1
, Gintarė Jonuškytė
1
1
Faculty of Medicine of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences
Abstract
Acute tonsillitis is an is inflammation of the tonsils caused by virus or bacteria. Viral etiologies are the most common
but bacteria such as streptococcus, especially group A beta-hemolytic Streptococcus (GABHS) can be a frequent
pathogen too. Sore throat, difficulty swallowing, fever, tonsillar exudates, cervical chain lymphadenopathy are the
clinical features of acute tonsillitis. Acute tonsillitis is diagnosed by clinical signs. Throat culture and rapid
streptococcal antigen diagnostic tests are the gold standard tests that may confirm the pathological agent of the disease.
Paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and antibiotics for bacterial infection are used to treat
acute tonsillitis. Inaccurate treatment of disease can lead to complications. In this article, we will review the etiology,
epidemiology, clinic, diagnostics, treatment options and complications of acute tonsillitis.
Keywords: acute tonsillitis, group A beta-hemolytic Streptococcus, rapid antigen streptococcus test, peritonsillar
abscess.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
19
Ūminio tonzilito etiologijos, epidemiologijos, klinikos, diagnostikos
ir gydymo apžvalga
Ieva Karaliūtė
1
, Raimonda Putnaitė
1
, Gintarė Jonuškytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas
Santrauka
Ūminis tonzilitas – virusų ar bakterijų sukeltas ryklės migdolų uždegimas. Pagrindiniai sukelėjai yra virusai, tačiau
dažnai pasitaiko ir bakterijų sukeltų, tarp kurių vyrauja streptokokai, ypač A grupės beta hemolizinis streptokokas
(GABHS), tonzilitų. Sergant ūminiu tonzilitu, jaučiamas ryklės skausmas, pacientams sunku ryti, būdingas febrilus
karščiavimas, matomas apnašas ant migdolų ir padidėję sritiniai limfmazgiai. Ūminis tonzilitas diagnozuojamas pagal
klinikinius požymius. Pagrindiniai auksiniu standartu laikomi tyrimai, skirti nustatyti patologinį sukėlėją – pasėlis ir
greitasis streptokoko testas. Šios ligos gydymui skiriami paracetamolis, nesterodiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU),
o esant bakterinei infekcijai – antibiotikai. Netinkamai gydant ūminį tonzilitą, gali pasireikšti komplikacijos. Šiame
straipsnyje apžvelgsime ūminio tonzilito etiologiją, epidemiologiją, kliniką, diagnostiką ir gydymo galimybes bei
komplikacijas.
Raktiniai žodžiai: ūminis tonziltas, A grupės beta hemolizinis streptokokas, greitasis streptokoko testas,
paratonzilinis abscesas.
Įvadas
Ūminis tonzilitas – ryklės migdolų (tonzilių)
uždegimas, kurį sukelia infekciniai patogenai. Tai
dažna liga, dėl kurios pacientai kreipiasi į sveikatos
priežiūros specialistus [1]. Didžiausias sergamumas
ūminiu tonzilitu yra tarp mokyklinio amžiaus vaikų:
dauguma jų bent kartą per gyvenimą yra persirgę šia
liga [2]. Tačiau susirgti ūminiu tonzilitu galima būnant
bet kokio amžiaus [3]. Dažniausiai kliniškai ūminis
tonzilitas pasireiškia ryklės skausmu, pasunkėjusiu
rijimu ir karščiavimu. Šios ligos diagnozė yra
nustatoma remiantis klinika, todėl ne visada yra
lengva atskirti, ar sukelėjas yra virusinės ar bakterinės
kilmės, tačiau tai padaryti yra būtina, siekiant išvengti
neracionalaus gydymo antibiotikais [1]. Nepaskyrus
tinkamo gydymo, sergant ūminiu tonzilitu, gali
išsivystyti reumatinė karštligė, postreptokokinis
glomerulonefritas. Kartais pasireiškia ir pavojingos
komplikacijos, tokios kaip paratonzilinis, paleiryklinis
ir užryklinis pūliniai, retais atvejais gali išsivystyti net
ir tonzilogeninis sepsis [4].
Etiologija
Ūminį tonzilitą sukelia virusinė arba bakterinė
infekcija. Dažniausia etiologija yra virusinės kilmės.
Pagrindiniai sukėlėjai virusai: rinovirusai,
adenovirusai, koronavirusai, respiracinis sincitinis
virusas [3]. Šių sukelėjų virulentiškumas mažas, todėl
jie retai sukelia komplikacijas. Ūminį tonzilitą taip pat
gali sukelti gripo, paragripo, enterovirusai, Epštein –
Baro (EBV), citomegalo, hepatito A, raudonukės, HIV
(žmogaus imunodeficito), herpes simplex virusai [1,
5]. Dažniausiai ūminį bakterinį tonzilitą sukelia
GABHS [2]. Šis patogenas yra sergančiųjų arba šios
infekcijos nešiotojų perduodamas oro – lašeliniu būdu.
Kitos ūminį tonzilitą sukeliančios bakterijos: B, C ir G
grupių streptokokai, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumonia, anaerobai [6]. Jei pacientai yra neskiepyti,
negalima atmesti Corynebacterium diphtheria kaip
galimo sukelėjo [7]. Seksualiai aktyviems žmonėms
sifilio, gonorėjos, chlamidiozės sukėlėjai taip pat gali
būti etiologinės ūminio tonzilito priežastys.
Pasikartojančio tonzilito atveju liga gali būti siejama
su tuberkuliozės sukėlėju Mycobacterium tuberculosis
[1, 8, 9].
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
20
Epidemiologija
Ūminiu tonzilitu dažniau sergama žiemą ir ankstyvą
pavasarį, tačiau ši liga gali pasireikšti bet kuriuo metų
laikotarpiu [1]. Pacientai, kurie kreipiasi į sveikatos
priežiūros įstaigas dėl ūminio tozilito, sudaro 5% visų
vizitų, iš kurių 50% sudaro vaikai nuo 5 iki 15 metų.
70 - 95% ūminio tonzilito atvejų yra virusinės kilmės.
Bakterinis (streptokokinis) ūminis tonzilitas išsivysto
15–30% vaikų ir 5–15% suaugusių, kurių imuninė
sistema yra nesutrikdyta [10]. Viena pagrindinių
ūminio tonzilito komplikacijų – paratonzilinis pūlinys
pasireiškia 1/6000 – 1/10000 gyventojų per metus [9].
Klinika
Ūminio tonzilito pradžia nepriklausomai nuo sukėlėjo
yra tokia pati. Pacientai jaučia ūmų ryklės skausmą,
jiems sunku ryti, būdingas karščiavimas (daugiau nei
38,5
o
C). Iš pradžių pastebimas ryklės ir migdolų
paraudimas bei paburkimas, o vėliau gali būti
matomas apnašas ant migdolų ir padidėję sritiniai
limfmazgiai, o esant streptokokinei infekcijai ir kūno
bėrimas [9, 10]. Petechinės hemoragijos gali būti
pastebimos ant minkštojo gomurio. Jos atsiranda esant
EBV arba GABHS sukeltam ūminiam tonzilitui [4].
Vaikai gali jausti pilvo bei galvos skausmus, pykinimą
ir vėmimą [9].
Diagnostika
Ūminis tonzilitas diagnozuojamas pagal klinikinius
požymius/kriterijus, o atliekant tyrimus galima
patvirtinti patologinį sukėlėją [9, 10]. Pastarieji
tyrimai – pasėliai ir greitieji streptokoko testai. Jie yra
laikomi auksiniu standartu, norint diagnozuoti
ūminį tonzilitą. Nebakterinis tonzilitas diagnozuojam
as, jei pagal McIsaac skalę yra nuo 1 iki 3 balų
(vertinant pacientus nuo 3 iki 14 metų) arba
pagal Centor skalę nuo 0 iki 2 balų (vyresniems nei 15
metų) [10]. Dauguma greitųjų streptokokų nustatymo
testų yra optimizuoti siekiant nustatyti GABHS ryklės
tepinėlyje. Kiti β-hemoliziniai streptokokai, kaip C, G
ir kitos rūšys, šiais testais nevertinami. Greitųjų testų
GABHS identifikavimui jautrumas svyruoja tarp 65,6
% ir 68,7 %, o specifiškumas – tarp 96,4 % ir 99,3 %,
priklausomai nuo gamintojo [3, 11, 12]. Šių testų
jautrumas yra mažesnis lyginant su mikrobiologine
kultūra, todėl juos rekomenduojama atlikti tose šalyse,
kuriose streptokokų sukeltų antrinių ligų skaičius nėra
didelis, o neigiamas rezultatas yra laikomas
pakankamu. Įtarus ūminį bakterinį tonzilitą, bet esant
neigiamiems greitojo testo rezultatams, reikia atlikti
pasėlį. Tai pigesnė procedūra, kurios trūkumas –
ilgesnis laiko tarpas iki tyrimo rezultato atsakymo
gavimo [3, 8]. Skirtingų virusų (pvz., adenovirusų)
atveju taip pat naudojami greitieji testai.
Faringoskopiniame tyrime matomas vaizdas priklauso
nuo sukėlėjo. Visais bakterinio
ūminio tonzilito atvejais matoma eritema. Opos
būdingos tuomet, kai sukėlėjas
yra Prevotella, Porhyrmonas, Bacterides sp. ar Actin
omyces sp. Edema pasireiškia
esant Peptostreptococcus sp. Pūlingas apnašas nėra
būdingas tais atvejais, kai
ūminį tonzilitą sukelia Bordetella pertussis, Yersinia
pseudotuberculosis, Mycobacterium sp., Actinomyces
sp., Peptostreptococcus sp.
ar Toxoplasma gondii. Taigi, pūlingas migdolų
apnašas ne visada yra tik bakterinio tonzilito požymis
[9].
Gydymas
Daugelis pacientų, susirgusių ūminiu tonzilitu,
pasveiksta savaime [1]. Dažniausiai skiriamas
ambulatorinis gydymas, kurį sudaro skausmo
malšinimas, gausus skysčių ir antipiretikų pagal
poreikį vartojimas [13]. Svarbus yra lovos režimas
[9]. Karščiavimui, galvos ir gerklės skausmams
mažinti skiriamas paracetamolis, NVNU
(pvz., diklofenakas, ibuprofenas) [11, 14].
Papildomam gydymui (skausmo malšinimui,
laikotarpiui iki pasveikimo pagerinti) galima vartoti
kortikosteroidus. Paprastai skiriama
viena deksametazono dozė [1]. Ligos pradžioje
veiksmingi ir vietinio poveikio medikamentai, tokie
kaip burnos skalavimo skysčiai, gerklės
purškalai (skirti tik vyresniems nei 4 metų amžiaus
pacientams dėl galimo gerklų spazmo) ar pastilės.
Geriausia, jei šie medikamentai yra kombinuoto
poveikio: antibakterinio, antimikozinio ir skausmą
malšinamojo [9]. Antiseptiniai burnos skalavimo
skysčiai
su chlorheksidinu ar benzidamino hidrochloridu
žymiai sumažina simptomus, sukeltus
ūminio tonzilito [9, 11]. Antibakterinis gydymas
skiriamas, jei nustatoma bakterinė infekcijos kilmė
arba paciento būklė negerėja 3-4 dieną nuo simptomų
atsiradimo pradžios. Skiriant antibiotikus svarbu
įvertinti šio gydymo naudą ir žalą, o taip pat paciento
alergiją medikamentams. Dauguma
ūminį tonzilitą sukeliančių patogenų priklauso sveikai
florai ir visiškai pašalinti jų nereikėtų [15].
Neracionalus antibiotikų vartojimas didina riziką
išsivystyti bakterijų atsparumui, virškinamojo trakto
sutrikimams, viduriavimui
ir Clostridium difficile infekcijai [1, 16]. Pacientams,
kurie negali ryti, reikia skirti intraveninius
antibiotikus, o būklei pagerėjus – geriamuosius
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
21
[14]. Pirmos eilės antibiotikas, skirtas
ūminio tonzilito gydymui, yra penicilinas [1, 9]. Jis
veiksmingas net apie 80 proc. atvejų. Penicilinui
efektyvumu prilygsta amoksicilinas, kuris skiriamas
kaip alternatyvus gydymas. Pacientams, kurie yra
alergiški penicilinui, ypač tiems, kuriems
nustatyta IgE sukelta alergija β-laktamui,
skiriami makrolidai - klaritromicinas (10 d.)
arba azitromicinas (5 d.) [17]. Tai atvejais, kai
pacientai netoleruoja makrolidų, jei gydymas
penicilinais nėra efektyvus, tuomet rekomenduojamas
gydymas pirmos kartos cefalosporinais. Paskyrus
pradinį gydymą svarbu, kad simptomai būtų įvertinti
po 48 valandų. Jei paciento savijauta gerėja, o
simptomai mažėja, tikslinga pradėtą antibiotiką toliau
tęsti iki 10 dienų, o priešingu atveju skirti ampicilino-
sulbaktamo derinį, amoksiklavą ar antros
kartos cefalosporiną [9].
Komplikacijos
Po ūminio streptokokinio tonzilito galimos retos, bet
rimtos komplikacijos. A grupės beta hemoliziniai
streptokokai gali sukelti reumatinę karštligę
ir postreptokokinį glomerulonefritą [1, 2, 4, 8, 11].
Ankstyva ir ilgalaikė (apie 10 dienų) antibiotikų
(penicilinų ar cefalosporinų) terapija gali sumažinti
šių komplikacijų dažnį 70 proc. [11]. Reumatinė
karštligė yra uždegiminė, imunologinė liga, kuri
dažniausiai pasireiškia vaikams ir paaugliams nuo 5
iki 18 metų. Išsivysčiusiose valstybėse ši komplikacija
yra reta, tačiau besivystančiose šalyse dažnis siekia net
24 iš 1000 ligos atvejų. Liga dažnai sukelia artritą,
kuris pažeidžia stambiuosius sąnarius, yra
migruojantis, asimetrinis ir skausmingas bei
kardiomiopatijas [11]. Karditas paveikia beveik pusę
pacientų, dažnai sukelia vožtuvų patologijas,
ypač mitralinio. Pacientams gali pasireikšti kūno
bėrimas, taip pat poodiniai mazgeliai
[1]. Postreptokokinis glomerulonefritas – imuninės
sistemos sukeltas sutrikimas, kuris taip pat pasireiškia
užsikrėtus A grupės streptokokais. Pacientams
būdinga edema, hipertenzija, šlapimo nuosėdų
pakitimai, hipoproteinemija, padidėję uždegiminiai
rodikliai ir žemas komplemento lygis. Daugumai
pacientų liga praeina savaime, o inkstų funkcija
normalizuojasi. Blogesnė prognozė būdinga vyresnio
amžiaus žmonėms [18]. Kita galima komplikacija
yra peritonziliniai pūliniai [9, 11, 19, 20]. Net ir
teisingai paskyrus ūminio tonzilito gydymą
antibiotikais galima neišvengti
šio absceso susidarymo. Tai pavojinga gyvybei
komplikacija, galinti greitai išplisti į minkštuosius
kaklo audinius [11]. Taip pat galimos komplikacijos:
paleiryklinis ir užryklinis pūliniai, retais atvejais gali
išsivystyti net ir tonzilogeninis sepsis. Vaikams kaip
komplikacija po ūminio tonzilito dar gali
pasireikšti obsesiniai-kompulsiniai ir nerimo
sutrikimai bei patologiniai kompulsiniai tikai [2].
Apibendrinimas
Ūminis tonzilitas – ryklės migdolų (tonzilių)
uždegimas. Pagrindiniai ligos sukelėjai yra virusai, o
dažniausias bakterinis sukėlėjas - GABHS.
Ūminio tonzilito diagnozė patvirtintinama tuomet, kai
pasireiškia klinkiniai požymiai (febrilus karščiavimas,
ryklės skausmas, matomos pūlingos apnašos ant
migdolų, padidėję ir skausmingi sritiniai limfmazgiai).
Pagrindiniai tyrimai, kuriais gali būti patvirtintas
patologinis sukėlėjas - pasėlis ir greitasis streptokoko
testas. Bakterinio ūminio tonzilito gydymui
naudojamas pirmo pasirinkimo vaistas – penicilinas.
Simptomų mažinimui skiriami paracetamolis, NVNU,
o ligos pradžioje veiksmingi ir vietiškai ryklės gleivinę
veikiantys vaistai (purškalai, burnos skalavimo
skysčiai). Pagrindinės šios ligos komplikacijos yra
reumatinė
karštligė, postreptokokinis glomerulonefritas
ir peritonzilinis abscesas.
Literatūra
1. Anderson J, Paterek E. Tonsillitis [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544342/
2. Sidell D, Shapiro NL. Acute Tonsillitis. Infectious
Disorders Drug Targets. 2012;12;271-6
3. Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F,
Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I.
Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2016;273(4):973-987
4. Bartlett A, Bola S, Williams R. Acute tonsillitis and
its complications: an overview. J R Nav Med Serv.
2015;101(1):69-73.
5. Jansen L, Vos XG, Löwenberg M. Herpes simplex
induced necrotizing tonsillitis in an
immunocompromised patient with ulcerative colitis.
World J Clin Cases.2016;4(2):60-2.
6. Yeoh YK, Chan MH, Chen Z, Lam EWH, Wong PY,
Ngai CM, Chan PKS, Hui M. The human oral cavity
microbiota composition during acute tonsillitis: a
cros-sectional survey. BMC Oral Health.
2019;19(1):275
7. Berger A, Meinel DM, Schaffer A, Ziegler R,
Pitteroff J, Konrad R, et al. A case of pharyngeal
diphtheria in Germany, June 2015. Infection.
2016;44(5):673–5.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
22
8. Georgalas CC, Tolley NS, Narula PA. Tonsillitis.
BMJ Clin Evid. 2014;22;2014:0503.
9. Pribuišienė R., Ulozas V., Balsevičius T.,
Kuzminienė A., Ulozienė I. Ir kt. Klinikinė
otorinolaringologija. Kaunas: LSMU Leidyklos
namai, 2018. p. 154-164.
10. Popovych V, Koshel I, Malofiichuk A, Pyletska L,
Semeniuk A, Filippova O, Orlovska R. A
randomized, open - label, multicenter, comparative
study of therapeutic efficacy, safety and tolerability
of BNO 1030 extract, containing marshmallow root,
chamomile flowers, horsetail herb, walnut leaves,
yarrow herb, oak bark, dandelion herb in the
treatment of acute non - bacterial tonsillitis in
children aged 6 to 18 years. Am J Otolaryngol.
2019;40(2):265-273
11. Stelter K. Tonsillitis and sore throat in children.
GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg.
2014 Dec 1;13:Doc07
12. Ruiz - Aragon J, Rodriguez Lopez R, Molina Linde
JM. Evaluation of rapid methods for detecting
Streptococcus pyogenes. Systematic review and
meta - analysis. Anales de Pediatria. 2010;72:391–
402
13. Bartlett A, Bola S, Williams R. Acute tonsillitis and
its complications: an overview. J R Nav Med Serv.
2015;101(1):69-73
14. Bird JH, Biggs TC, King EV. Controversies in the
management of acute tonsillitis: an evidence-based
review. Clin Otolaryngol. 2014;39(6):368-374
15. Stelter K. Tonsillitis and sore throat in children.
GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg.
2014;13:Doc07
16. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S,
Huovinen P, Little P, Verheij T. Guideline for the
management of acute sore throat. Clin Microbiol
Infect. 2012 Apr;18 Suppl 1:1-28
17. F. Di Muzio, M. Barucco, F. Guerriero. Diagnosis
and treatment of acute pharyngitis/tonsillitis: a
preliminary observational study in General
Medicine. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2016;20(23):4950-4
18. Walker MJ, Barnett TC, McArthur JD, Cole JN,
Gillen CM, Henningham A, Sriprakash KS,
Sanderson - Smith ML, Nizet V. Disease
manifestations and pathogenic mechanisms of
Group A Streptococcus. Clin Microbiol Rev. 2014
Apr;27(2):264-301
19. Sanmark E, Wikstén J, Välimaa H, Aaltonen LM,
Ilmarinen T, Blomgren K. Peritonsillar abscess may
not always be a complication of acute tonsillitis: A
prospective cohort study. PLoS One.
2020;15(4):e0228122
20. Klug TE. Peritonsillar abscess: clinical aspects of
microbiology, risk factors, and the association with
parapharyngeal abscess. Dan Med J. 2017
Mar;64(3):B5333