Mantas Fomkinas1, Karolina Staškevičiūtė1, Gediminas Samulėnas2
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, A. Mickevičiaus st 9, LT 44307, Kaunas, Lithuania
2 Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Eivenių st 2, LT 50009 Kaunas, Lithuania
Abstract
Limb injuries are one of the most common injuries in emergency medicine and surgery practice. Non-fatal lower limb injuries are one of the most common causes of hospitalization, more than a third of which are severe and may require amputation. High energy injuries can cause complex bone and soft tissue injuries and damage blood vessels and nerves. The main goal of the treatment is to restore the integrity and function of the limb, to ensure stable osteosynthesis and reconstruction of soft tissues. Consequently achieving the best outcome requires an assessment of the patient’s condition and the extent of the injury, thorough wound debridement and ensuring perfusion. This requires careful work by a multidisciplinary team of specialists and taking into account patient’s comorbidities, injuries, wound preparation, osteosynthesis capabilities and the availability of the donor tissues. Osteosynthesis can be achieved by a variety of metal devices, depending on the location and the type of the fractures. Gustilo – Anderson classification type I – IIIa injuries may be repaired by primary wound closure, type IIIb or IIIc injuries with skin defects, protruding bones or tendons may require more complex interventions – local, regional or free tissue flaps. The main goals of soft tissue reconstruction are to cover tissue defects, ensure an acceptable appearance and to cause minimal injury to the donor site. Therefore, the choice of reconstruction method depends on the area and extent of the injury and the patient’s risk factors. The lower limb may be salvaged when expected functionality of the reconstructed limb might be higher compared to the amputated limb. If it is not possible to ensure, then limb amputation is chosen, preserving the functionally more favorable length of the remaining limb for prosthesis application. Sometimes lower limb injuries are so severe that limb amputation is necessary to save patient’s live.
Keywords: lower extremity, lower limb, leg, trauma, injury, osteosynthesis, reconstruction.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
9
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 9-17
Lower extremity injury treatment and reconstruction
Mantas Fomkinas
1
, Karolina Staškevičiūtė
1
, Gediminas Samulėnas
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, A. Mickevičiaus st 9, LT 44307, Kaunas, Lithuania
2
Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Plastic and Reconstructive
Surgery, Eivenių st 2, LT 50009 Kaunas, Lithuania
Abstract
Limb injuries are one of the most common injuries in emergency medicine and surgery practice. Non-fatal lower limb
injuries are one of the most common causes of hospitalization, more than a third of which are severe and may require
amputation. High energy injuries can cause complex bone and soft tissue injuries and damage blood vessels and nerves.
The main goal of the treatment is to restore the integrity and function of the limb, to ensure stable osteosynthesis and
reconstruction of soft tissues. Consequently achieving the best outcome requires an assessment of the patient’s condition
and the extent of the injury, thorough wound debridement and ensuring perfusion. This requires careful work by a
multidisciplinary team of specialists and taking into account patient’s comorbidities, injuries, wound preparation,
osteosynthesis capabilities and the availability of the donor tissues. Osteosynthesis can be achieved by a variety of metal
devices, depending on the location and the type of the fractures. Gustilo – Anderson classification type I – IIIa injuries
may be repaired by primary wound closure, type IIIb or IIIc injuries with skin defects, protruding bones or tendons may
require more complex interventions – local, regional or free tissue flaps. The main goals of soft tissue reconstruction are
to cover tissue defects, ensure an acceptable appearance and to cause minimal injury to the donor site. Therefore, the
choice of reconstruction method depends on the area and extent of the injury and the patient's risk factors. The lower limb
may be salvaged when expected functionality of the reconstructed limb might be higher compared to the amputated limb.
If it is not possible to ensure, then limb amputation is chosen, preserving the functionally more favorable length of the
remaining limb for prosthesis application. Sometimes lower limb injuries are so severe that limb amputation is necessary
to save patient’s live.
Keywords: lower extremity, lower limb, leg, trauma, injury, osteosynthesis, reconstruction.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
10
Apatinės galūnės sužalojimų gydymas ir rekonstrukcija
Mantas Fomkinas
1
, Karolina Staškevičiūtė
1
, Gediminas Samulėnas
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, A. Mickevičiaus g. 9, LT 44307, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika,
Eivenių g. 2, LT 50009, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Galūnių traumos yra vienos iš dažniausių traumų skubiosios medicinos ir chirurgijos praktikoje. Apatinės galūnės lūžių
etiologija plačiai varijuoja nuo mažos iki didelės kinetinės energijos traumų. Didžioji sunkių apatinės galūnės traumų
dalis įvyksta bukos traumos metu. Taigi nemirtinos apatinės galūnės traumos yra viena dažniausių hospitalizavimo
priežasčių, daugiau nei trečdalis jų yra sunkios ir galimai bus reikalinga amputacija, nes didelės energijos traumos gali
sukelti sudėtingus kaulų ir minkštųjų audinių sužeidimus bei komplikuotis kraujagyslių ir nervų pažeidimais. Pagrindinis
gydymo tikslas yra atkurti galūnės vientisumą ir funkciją, užtikrinti stabilią lūžgalių fiksaciją ir minkštųjų audinių
rekonstrukciją. Todėl norint pasiekti geriausias išeitis pacientams, kurie patyrė sunkius apatinių galūnių sužalojimus,
reikalingas paciento būklės ir pažeidimo masto įvertinimas, kruopštus žaizdos išvalymas ir galūnės kraujotakos
užtikrinimas. Tam būtinas kruopštus multidisciplininės specialistų komandos darbas ir gydymo planavimas, atsižvelgiant
į paciento būklę, sužalojimus, žaizdos paruošimą, kaulų lūžgalių fiksavimo galimybes ir donorinių audinių prieinamumą.
Kaulų lūžgalių osteosintezė galima įvairiomis metalinėmis konstrukcijomis, atsižvelgiant į lūžių lokalizaciją, tipą, turimas
priemones ir specialisto įgūdžius. Kuomet patiriami I – IIIa laipsnio sužalojimai pagal Gustilo – Anderson klasifikaciją,
gali pakakti pirminio chirurginio žaizdos sutvarkymo, esant IIIb ar IIIc laipsnio sužalojimams su odos defektais,
apnuogintais kaulais ar sausgyslėmis – reikalingos sudėtingesnės intervencijos. Pagrindiniai minkštųjų audinių
rekonstrukcijos tikslai yra padengti audinių defektus, atsiradusius dėl sužalojimo, užtikrinti priimtiną išvaizdą ir sukelti
minimalų sužalojimą donorinei sričiai. Todėl rekonstrukcijos metodo pasirinkimas priklauso nuo sužalojimo srities ir
masto bei paciento rizikos veiksnių. Minkštųjų audinių rekonstrukcijoms gali būti pasitelkti vietiniai, regioniniai ar
laisvieji audinių lopai. Apatinę galūnę siekiama išgelbėti tik tada, kai numatomas rekonstruojamos galūnės
funkcionalumas bus didesnis lyginant su amputuota galūne. Nesant galimybių užtikrinti tinkamą minkštųjų audinių
rekonstrukciją, pasirenkama galūnės amputacija, išsaugant funkciškai palankesnį likusios galūnės dalies ilgį protezo
pritaikymui. Kartais apatinių galūnių sužeidimai yra tokie sunkūs, kad rekonstrukcijų galimybės nesvarstomos ir siekiant
išgelbėti pacientų gyvybes būtina atlikti galūnių amputacijas.
Raktiniai žodžiai: apatinė galūnė, koja, trauma, osteosintezė, rekonstrukcija.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
11
1. Įžanga
Galūnių traumos yra vienos iš dažniausių traumų
skubiosios medicinos ir chirurgijos praktikoje. Didelės
kinetinės energijos apatinės galūnės traumos gali sukelti
sudėtingus kaulų ir minkštųjų audinių sužeidimus, kurie
gali komplikuotis kraujagyslių ir nervų pažeidimais.
Taigi norint pasiekti geriausias išeitis pacientams, kurie
patyrė sudėtingus apatinių galūnių sužalojimus,
reikalingas multidisciplininis požiūris ir specialistų
komanda. Dėl pastaraisiais dešimtmečiais įvykusios
kaulų lūžių fiksavimo ir minkštųjų audinių
rekonstrukcijos pažangos daugelyje traumų atvejų
galima bandyti išgelbėti galūnes. Tačiau kartais apatinių
galūnių sužeidimai yra tokie sunkūs, kad siekiant
išgelbėti pacientų gyvybes reikia atlikti galūnių
amputacijas. [1, 2]
2. Epidemiologija ir etiologija
Apatinės galūnės lūžių etiologija plačiai varijuoja
nuo didelės energijos traumų, tokių kaip transporto
priemonių susidūrimai, sprogimai, žiemos sportas, iki
mažos energijos traumų, tokių kaip kritimai, kontaktinis
sportas, bėgimas. [3] Visgi didžioji sunkių apatinės
galūnės traumų dalis įvyksta bukos traumos metu ir tik
12 % veikiant penetruojantiems ar kombinuotiems
mechanizmams. Dauguma traumų įvyksta dėl kritimų.
[4] Nemirtinos apatinės galūnės traumos yra viena
dažniausių hospitalizavimo priežasčių, daugiau nei
trečdalis jų yra sunkios ir galimai bus reikalinga
amputacija. [5]
Blauzdikaulis dažniausiai lūžtantis ilgasis kaulas, jo
lūžiai sudaro 6,6 % visų lūžių. [6] Daugiausiai pasitaiko
diafizės lūžių, jų dažnis yra 1 atvejis 1000 gyventojų per
metus. Didžiąja dalį šių lūžių nulemia tiesioginis smūgis
traumos metu, tačiau galimas ir netiesioginis
mechanizmas dėl rotacinių jėgų, kai fiksuota pėda ir
pasukamas kūnas arba atvirkščiai. [7] Retesni yra
čiurnos lūžiai. Europos epidemiologiniais duomenimis
čiurnos lūžiai dažniausi 40 – 46 metų amžiaus vyrams.
Dažniausias traumos mechanizmas yra kritimas – 38 –
80 %, dažniausiai traumuojama išorinė kulkšnis – apie
70 % atvejų. Šlaunikaulio kūno lūžiai sudaro 4,5 % visų
lūžių. Atviri apatinės galūnės lūžiai pasitaiko retai – 1,7
%. [8]
3. Traumos įvertinimas ir klasifikacija
Vertinant sužalojimus svarbu atkreipti dėmesį į
traumos mechanizmą ir paciento būklę. Jei pacientas
patyrė mažos energijos traumą ir jo būklė stabili,
atliekamas įprastas ištyrimas ir surenkama detali
anamnezė, atkreipiant dėmesį į tai, kaip ir kada įvyko
trauma. Apatinės galūnės klinikinio ištyrimo metu
įvertinama minkštųjų audinių būklė, infekcijos
galimybė, o esant penetruojančioms traumoms – giliau
esančios anatominės struktūros. Tai aktualu vertinant
riziką dėl galūnės praradimo ir amputacijos. [4, 7] Taip
pat, vertinama kojos deformacija, palyginamas jos ilgis
su sveikąja galūne. Palpacijos metu blauzdoje galima
užčiuopti lūžgalius, krepitaciją dėl plono minkštųjų
audinių sluoksnio. [7] Labai svarbu įvertinti periferinių
(sėdimojo, šlaunies, blauzdos, šeivinio nervų)
pažeidimą. Sąmoningas ir bendradarbiaujantis pacientas
gali pats įvardinti jutimų ar motorikos sutrikimus. Kitu
atveju, stebėti dėl judėjimo sumažėjimo, išnykimo ar
asimetrinių galūnės judesių. [4]
Siekiant parinkti tinkamą operacinį gydymo
metodą, svarbu įvertinti galūnės kraujotaką – čiuopiama
kraujagyslių pulsacija (šlaunies, pakinklio, užpakalinės
blauzdos, nugarinės pėdos arterijose). Taip pat, stebimi
arterinės kraujotakos pažeidimo ženklai: a) aktyvus
kraujavimas; b) didėjanti hematoma; c) išemija,
pasireiškianti skausmu, odos blyškumu, vėsumu bei
paralyžiumi. Įtariant kraujotakos sutrikimą,
rekomenduojama atlikti kompiuterinės tomografijos
tyrimą, siekiant tikslesnių vaizdų – su kontrastinėmis
medžiagomis. Kompiuterinės tomografijos
angiografijos su 3D rekonstrukcija specifiškumas siekia
iki 90 – 100 %, o jautrumas – 99 %. [9]
Esant didelės energijos traumai pacientą reikia tirti
vadovaujantis ATLS (angl. Advanced Trauma Life
Support) algoritmu siekiant stabilizuoti paciento būklę.
Esant sunkiai traumai, galimas masyvus kraujavimas iš
sužalotos galūnės, taigi labai svarbu greitas kraujavimo
stabdymas ir hemodinamikos užtikrinimas. [4, 7]
Siekiant įvertinti kaulų sužalojimus, atliekamos
dviejų krypčių rentgenogramos. Esant sąnariniams ar
labai sudėtingiems lūžiams, reikalingas kompiuterinės
tomografijos tyrimas. Remiantis vaizdiniais tyrimais
kaulo lūžiai suskirstomi pagal AO klasifikaciją.
Šlaunikaulio, blauzdikaulio ir šeivikaulio kūnų lūžiai
skirstomi į tris stambias grupes ir išskiriami pogrupiai:
1. Paprastieji lūžiai: spiraliniai, įstrižiniai (lūžio
kampas > 30˚), skersiniai (lūžio kampas < 30˚);
2. Lūžiai su pleišto formos skeveldra: skeveldra
nepažeista arba fragmentuota;
3. Daugiafragmentiniai lūžiai: fragmentas
nepažeistas arba fragmentuotas.
Šlaunikaulio distalinio galo bei blauzdikaulio
proksimalinio galo lūžiai išskiriami į tris stambias
grupes: nesąnariniai, iš dalies sąnariniai, visiškai
sąnariniai ir toliau klasifikuojami pagal sunkumą.
Blauzdikaulio distalinio galo ar kulkšnių lūžiai
išskiriami į grupes pagal ryšį su sindesmoze:
infrasidesmoziniai, transsindesmoziniai ir
suprasindesmoziniai. [10]
Sunkią galūnės traumą patyrusiems pacientams
galimi atviri lūžiai. Juos vertinant aktualu įvertinti
bendrą galūnės būklę, ne tik lūžio tipą. Tam dažnai
naudojama Gustilo – Anderson klasifikacija (žr. 1
lentelė). Kuo didesnis sužalojimo laipsnis, tuo didesnė
infekcijos ir amputacijos rizika – svarbu renkantis
operacinio gydymo metodą. Paprastai tipas nustatomas
operacijos metu, tačiau preliminariai galima nuspręsti ir
apžiūrint pacientą. [4]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
12
1 lentelė. Gustilo – Anderson klasifikacija. [11]
Laipsnis
Apibūdinimas
I
Žaizda < 1 cm, švari;
Paprastas lūžis.
II
Žaizda > 1 cm, minkštųjų audinių pažeidimas nedidelis, nėra avulsijų;
Paprastas lūžis.
III
Didelės energijos trauma su dideliu minkštųjų audinių pažeidimu;
Arba daugiafragmentinis lūžis, kaulo dalies netekimas nepriklausomai nuo odos žaizdos dydžio;
Arba didelė suspaudimo trauma;
Arba trauma reikalaujanti kraujotakos atkūrimo;
Arba stipriai užteršta žaizda.
IIIa
Pakanka uždengti minkštųjų audinių defektą.
IIIb
Didelė minkštųjų audinių trauma su kaulo atidengimu bei stipriu užteršimu.
IIIc
Atviras lūžis su kraujotakos pažaida, kuriai reikalingas operacinis gydymas.
Taip pat, dažnai naudojama ir MESS (angl.
Mangled Extremity Severity Score) skalė. Vertinant
atsižvelgiama į paciento amžių, traumos pobūdį, išemiją
bei hipotenzijos ar šoko buvimą. Šio vertinimo metodo
galimybės labai ribotos sprendžiant dėl amputacijos.
Žemas balas parodo, kad galūnę dar galima išsaugoti,
tačiau aukštas balas nepatvirtina amputacijos būtinumo.
Be šių dviejų dažniausiai naudojamų klasifikacijų ir
skalių, traumai įvertinti gali būti naudojamos ir kitos
metodikos, tačiau nei viena nėra pakankamai tiksli ir
jautri, kad galėtume nustatyti, ar galūnę pavyks
išsaugoti. [4]
4. Žaizdų išvalymas
Esant atviram lūžiui ir galimam žaizdos užteršimui
labai svarbu ją tinkamai išvalyti. Pirmiausia reikia
žaizdą kruopščiai išplauti su keliais litrais (priklausomai
nuo dydžio ir užterštumo) sterilaus skysčio. Galima
naudoti Ringerio laktatą, nes jis mažina bakterijų kiekį
žaizdoje. Taip pat, tinkamas ir fiziologinis tirpalas, nes
įrodyta, kad jis veiksmingesnis nei muilo tirpalas.
Nepatartina naudoti stipraus spaudimo ar pulsinio
plovimo, nes taip galima nustumti bakterijas į gilesnius
audinių sluoksnius.
Kitas svarbus žingsnis yra įvertinti minkštųjų
audinių būklę, žaizdos vietą ir jos santykį su kaulo
sužalojimu. Tuomet reikia pašalinti visus negyvybingus,
užterštus audinius bei svetimkūnius. Svarbu juos
kruopščiai ir radikaliai pašalinti. Kartais reikalinga ne
viena audinių šalinimo procedūra. Jei užteršimo,
nekrozės ar išemijos plotai labai dideli, tai po 48 valandų
reikia pakartotinai įvertinti žaizdą ir prireikus atlikti
antrą žaizdos išvalymą. [11, 12]
5. Kaulų lūžių gydymas
5.1 Šlaunikaulio diafizės lūžiai
Paprastieji šlaunikaulio diafizės proksimalinio galo
lūžiai gydomi operaciniu būdu. Priklausomai nuo lūžio
tipo, paciento ir chirurgo pasirinkimo galima naudoti
skirtingas metalines konstrukcijas. Nepavykus
netiesiogiai atstatyti kaulo vientisumo arba esant
politraumą patyrusiam pacientui su krūtinės sužalojimu,
rekomenduojama rinktis atvirą repozicija ir vidinę
fiksaciją kompresine plokštele – DCS (angl. Dynamic
condylar screw) arba kompresine rakinama plokštele ir
sraigtais. Esant uždarai izoliuotai traumai, stabiliam
politraumą patyrusiam pacientui ir daugumai atvirų
lūžių galutinei osteosintezei rekomenduojama rinktis
anterogradinę vinį, o nesugijusiam lūžiui – tiltinę
plokštelę.
Paprastuosius šlaunikaulio diafizės vidurinio
trečdalio lūžius esant kraujagyslių pažeidimui ar
politraumai rekomenduojama gydyti panaudojant
tarpfragmentinės kompresijos sraigtą (angl. Lag screw)
ir apsaugančią plokštelę. Galima naudoti anterogradinę
vinį, kuri taip pat tinkama esant izoliuotam lūžiui. Tuo
tarpu, retrogradinė vinis labiau tinkama esant stabiliai
būklei ar nutukusiam pacientui. Esant skersiniam lūžiui
galima naudoti kompresinę plokštelę, kadangi dėl lūžio
linijos negalima panaudoti tarpfragmentinės
kompresijos sraigto.
Esant paprastajam distalinio diafizės galo lūžiui
galima pritaikyti anterogradines ar retrogradines vinis.
Kai pacientas netinkamas tokiai konstrukcijai dėl
nestabilios politraumos, uždaro kaulo kanalo, esant
Gustilo – Anderson IIIb ir IIIc laipsnių lūžiams –
naudoti DCS.
Proksimalinio diafizės galo izoliuotus lūžius su
pleišto formos skeveldra bei daugiafragmentinius
lūžius, esant stabiliam pacientui rekomenduojama
gydyti anterogradine vinimi. Neturint tam galimybių,
pacientui patyrus krūtinės traumą ar esant
kontraindikuotinai intramedulinei viniai, galima naudoti
tiltinę arba kompresinę plokšteles. Šios konstrukcijos
implantuojamos atliekant atvirą repoziciją su vidinę
fiksaciją arba minimaliai invazyviai. Vidurinio trečdalio
lūžius su pleišto formos skeveldra bei
daugiafragmentinius lūžius rekomenduojama gydyti
anterogradine vinimi, nutukusiems pacientams –
retrogradine. Esant atviriems, sunkiems lūžiams
rekomenduojama minimaliai invazyvi osteosintezė
tiltine plokštele, o esant kraujagyslių pažeidimui – atvira
repozicija su vidinė fiksacija tiltine plokštele. Taip pat,
galima otesosintezė su trapfragmentinės kompresijos
sraigtu ir apsaugančia plokštele. Distalinio diafizės galo
lūžiams tinkamos intramedulinės vinys, galima naudoti
ir DCS. Taip pat, galima LISS (ang. Less invasive
stabilization system), priklausomai nuo resursų ir
chirurgo gebėjimų, esant nefragmentuotai skeveldrai.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
13
Kai nėra galimybės operuoti pacientą, galima
atlikus uždarą repoziciją koją laikyti įtvare, kol bus
galima intervencija. Esant kontraindikacijoms vidinei
fiksacijai dėl paciento būklės ar minkštųjų audinių
pažaidos, kaip žalos kontrolė, naudojamas išorinės
fiksacijos aparatas, tačiau dėl jo padidėja infekcijos ir
lūžgalių nesugijimo rizika. Esant sunkiai paciento
būklei, didelei minkštųjų audinių pažaidai su infekcija,
išorinės fiksacijos aparatas gali būti naudojamas kaip
galutinis gydymo metodas. [13]
5.2 Šlaunikaulio distalinio galo lūžiai
Ekstrasąnariniai avulsiniai stabilūs lūžiai su
minimalia dislokacija gali būti gydomi konservatyviu
būdu naudojant įvarą, o dislokuoti – tarpfragmentinės
kompresijos sraigtu. Esktrasąnariniai paprastieji, pleišto
formos fragmento ar daugiafragmentiniai lūžiai gali būti
fiksuojami anterogradine vinimi, jeigu lūžis labai
distaliai – retrogradine. Taip pat, galima minimaliai
invazyvi osteosintezė arba atvira repozicija su vidine
fiksacija kompresine plokštele. Esant pleišto fragmento
skeveldrai ar daugiafragmentiniam lūžiui ir negalint
užtikrinti stabilumo viena plokštele, gali būti
naudojamos dvi.
Iš dalies sąnariniams išorinio ar vidinio
antkrumplio lūžiams naudojami tarpfragmentinės
kompresijos sraigtai su ar be atraminės plokštelės.
Priekiniams lūžiams fiksuoti naudojamas tik
tarpfragmentinės kompresijos sraigtai.
Visiškai sąnarinis lūžis su metafizės lūžiu
fiksuojamas tarpfragmentinės kompresijos sraigtu
epifizėje ir kompresine plokštele arba retrogradine
vinimi metafizėje. Esant stipriai osteoporotiniam kaului
ir silpnam pacientui, kuris dar gali išgyventi operaciją,
rekomenduojama artroplastika. Sudėtingesniam
metafizės lūžiui taip pat galima ir dviejų plokštelių
osteosintezė.
Kaip ir esant bet kokiam kitam galūnės lūžiui, esant
sunkiai paciento būklei, kaip žalos kontrolės metodika,
gali būti naudojama laikina išorinė fiksacija. [14]
5.3 Blauzdikaulio proksimalinio galo lūžiai
Esktrasąnariniai šeivikaulio galvos, blauzdikaulio
šiurkštumos, pakylos ar kapsulės prisitvirtinimo
avulsiniai lūžiai gali būti gydomi konservatyviai, jei
dislokacijos nėra arba ji labai maža ir lūžis stabilus. Kitu
atveju gali būti naudojama vielos aštuoniukė arba
tarpfragmentinės kompresijos sraigtas. Esant
nestabiliam kelio sąnariui dėl raiščio pažeidimo jis gali
būti tvirtinamas inkarais. Paprastieji, su pleišto formos
skeveldra ar daugiafragmentiniai metafizės lūžiai gali
būti gydomi atliekant atvirą repoziciją ir fiksuojant
plokštele be kampinio stabilumo (angl. Plate without
angular stability). Esant osteoporotiniam kaului,
atviram lūžiui bei trumpam proksimaliniam segmentui,
rekomenduojama minimaliai invaziškai implantuoti
kampinio stabilumo plokštelę (angl. Angulat stable
plate) LISS. Iš dalies sąnariniams lūžiams gali būti
naudojami tarpfragmentinės kompresijos sraigtai, kurie
gali būti įsukami ir perkutaniškai, jei nėra fragmento
depresijos. Lūžiams su fragmento depresija – plokštelės
be kampinio stabilumo. Visiškai sąnariniams lūžiams
naudojamos standartinės plokštelės arba esant blogai
kaulo kokybei galima minimaliai invaziška
osteosinitezė kampinio stabilumo plokštele.
Esant sunkiai minkštųjų audinių traumai bei
atviram lūžiui, kaip galutinis gydymo metodas,
naudojamas hibridinis išorinės fiksacijos aparatas, o
esant dideliam proksimaliniam fragmentui – netiltinis
(angl. Non-bridging) išorinės fiksacijos aparatas. Esant
kaulo dalies praradimui arba nepakankamam minkštųjų
audinių kiekiui defektui padengti naudojamas žiedinis
išorinės fiksacijos aparatas. Kaip laikinas gydymo
metodas, kol stabilizuosis paciento būklė, gali būti
naudojamas tiltinis išorinės fiksacijos aparatas. [15]
5.4 Blauzdikaulio diafizės lūžiai
Paprastieji, mažai dislokuoti (po repozicijos kojos
sutrumpėjimas < 1 cm, rotacija ar kampas < 5 – 10˚)
lūžiai gali būti gydomi imobilizuojant koją 4 – 6 savaites
gipsiniu įtvaru. Esant dislokuotam lūžiui ir atviram
kaulo kanalui naudojama intramedulinė vinis. Jei lūžis
spiralinis ar įstrižinis, galima naudoti tarpfragmentinės
kompresijos sraigtą ir apsaugančią plokštelę. Sraigtas
gali būti įsukamas per plokštelę arba šalia jos. Įstrižinio
lūžio atveju galima naudoti tarpfragmentinės
kompresijos sraigtą ir kompresinę plokštelę didesniam
stabilumui pasiekti. Esant skersiniam lūžiui taikoma
atvira repozicija su vidine fiksacija kompresine
plokštele arba lūžus proksimaliai ar distaliai, kaip
alternatyva intramedulinei viniai, gali būti minimaliai
inavaziškai implantuojama kompresinė plokštelė.
Lūžiams su pleišto formos skeveldra,
daugiafragmentiniams lūžiams taip pat tinkama
intramedulinė vinis, tarpfragmentinės kompresijos
sraigtas su apsaugančia plokštele, kompresinė plokštelė
arba minimaliai invaziškai implantuojama tiltinė
plokštelė, kuri naudojama ir esant fragmentuotai
skeveldrai arba daugiafragmentiniam lūžiui su
fragmentuotu segmentu.
Esant didelei minkštųjų audinių pažaidai, atviriems
lūžiams su kaulo dalies praradimu, pasireiškus raumenų
guolio ankštumo sindromui (prieš ar po fasciotomijų),
esant kontraindikacijoms vidinei fiksacijai,
rekomenduojama naudoti moduliarinį išorinės
fiksacijos aparatą. Kai išorinė fiksacija pasirenkama
kaip galutinis gydymo metodas, naudojamas vienos
plokštumos (angl. Uniplanar) išorinės fiksacijos
aparatas, nes jis labiau stabilizuoja lūžį. Praradus didelę
kaulo dalį, esant didelei deformacijai bei
kontraindikacijoms vidinei fiksacijai taip pat gali būti
naudojamas žiedinis – Ilizarovo išorinės fiksacijos
aparatas. [16]
5.5 Kulkšnių lūžiai
Infrasindesmoziniai šoninės kulkšnies izoliuoti
lūžiai gali būti gydomi konservatyviai, jei dislokacija
yra maža bei lūžis stabilus. Esant skersiniam lūžiui,
kadangi būna pažeistas sąnarinis paviršius,
rekomenduojamas operacinis gydymas. Esant mažam
fragmentui galima naudoti vielinę aštuoniukę, o
didesniam fragmentui – plokštelę. Vidinės kulkšnies
lūžiui su šoninio šalutinio raiščio (lot. Ligamentum
collaterale laterale, LCL) plyšimu tinkamas
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
14
tarpfragmentinės kompresijos sraigtas. Jei fragmentas
didelis, galima pridėti ir atraminę plokštelę. Vidinės
kulkšnies bei posteromedialiniam lūžiui su išorinės
kulkšnies lūžiu, avulsija arba posteromedialinio lūžio su
LCL plyšimo atveju, esant politraumai, kaip žalos
kontrolė, arba esant dideliam patinimui naudojamas
išorinės fiksacijos aparatas. Kai pacientas tinkamas
operacijai ir patinimas mažesnis atliekama atvira
repozicija ir vidinė fiksacija. Posteromedialinio lūžio su
LCL plyšimu atveju – tarpfragmentinės kompresijos
sraigtas.
Transindesmoziniams paprastiesiems izoliuotiems
išorinės kulkšnies lūžiam naudojamas tarpfragmentinės
kompresijos sraigtas ir neutralizuojanti plokštelė. Esant
osteoporotiniam kaului, mažam šeivikaulio fragmentui
arba daugiafragmentiniam lūžiui – slydimą stabdanti
(angl. Antiglide) plokštelė.
Vidinės ir išorinės kulkšnių lūžiams, visų trijų arba
suprasindesmoziniams kulkšnių lūžiams taikoma atvira
repozicija ir vidinė fiksacija pasirinkta metalo
konstrukcija. Pasirinkimas priklauso nuo lūžio tipo bei
chirurgo patirties. Naudojamos įvairios sraigtų,
plokštelių, vielų kombinacijos. [17]
6. Kraujagyslių ir nervų vientisumo
atkūrimas
Apatinės galūnės traumų atvejais gali būti sužaloti
kaulai, kraujagyslės, nervai ir minkštieji audiniai. Esant
kraujagyslių vientisumo pažeidimams, turi būti
nedelsiant atliekamos chirurginės intervencijos. Šių
operacijų tikslas yra per 3 – 4 valandas po traumos
atstatyti galūnės kraujotaką, kad neįvyktų reikšminga
audinių išemija. [2] Po 4 valandų po traumos atsiranda
negrįžtami nekroziniai pažeidimai, kurie gali lemti, kad
sužeistos galūnės nebus įmanoma išsaugoti ir reiks
atlikti amputaciją. [2, 12]
Kraujagyslių pažeidimo lokalizaciją galima nuspėti
įvertinus lūžių ar išnirimų tipą ir lokalizaciją. [2]
Blauzdos kraujagyslių (lot. a. tibialis anterior, a. tibialis
posterior) pažeidimų atvejais skubios reperfuzinės
intervencijos gali būti nereikalingos, jeigu pėdos
perfuzija pakankama ir pėda šilta. Tačiau esant
nepažeistai tik šeivinei arterijai (lot. a. peronea), pėdos
kraujotaka per kolaterales gali būti nepakankama.
Tokiais atvejais gali reikti suformuoti apeinamąsias
jungtis į užpakalinę ar priekinę blauzdos arterijas. [2,
12]
Įprastų kraujagyslių vientisumo atkūrimo operacijų
metu atliekama pirminės kraujagyslių anastomozės.
Tačiau kartais dėl traumos masto gali tekti atlikti
kraujagyslės interpoziją ar panaudoti venos intarpą. [12]
Taip pat, pageidautina, kad prieš atliekant kraujagyslių
vientisumo rekonstrukciją būtų atliktas kaulų
fiksavimas, tai užtikrina nekintantį galūnės ilgį ir
sumažina lūžgalių judėjimo ir anastomozės pažeidimo
galimybę. [2, 12, 18]
Apatinės galūnės sužeidimų atvejais periferinių
nervų vientisumo atkūrimo operacijos atliekamos rečiau
nei viršutinės galūnės traumų atvejais. Periferinių nervų
vientisumo atkūrimo operacijos dažniausiai atidedamos,
kad būtų tinkamai išvalytos žaizdos ir atliktos būtinos
skubios intervencijos dėl gretutinių sužalojimų.
Periferinių nervų sužeidimų atvejais gali būti atliekamos
nervo dekompresinės, rekonstrukcinės ar perkėlimo
operacijos. Periferinio nervo rekonstrukcijų atvejais
nervo galai gali būti susiūti epineurine siūle arba
panaudotas dirbtinis ar autologinis nervo intarpas, kaip
blauzdos odos nervo (lot. n. suralis). [12]
7. Minkštųjų audinių rekonstrukcija
Pagrindiniai minkštųjų audinių rekonstrukcijos
tikslai yra padengti audinių defektus, atsiradusius dėl
sužalojimo, užtikrinti priimtiną išvaizdą ir sukelti
minimalų sužalojimą donorinei sričiai. Todėl
rekonstrukcijos metodo pasirinkimas priklauso nuo
sužalojimo srities ir masto bei paciento rizikos veiksnių,
kaip amžius ar gretutinės ligos. [2, 19]
Esant I – IIIa laipsnio sužalojimams pagal Gustilo
– Anderson klasifikaciją, gali pakakti pirminio
chirurginio žaizdos sutvarkymo. Tačiau esant IIIb ir IIIc
laipsnio sužalojimams su odos defektais, apnuogintais
kaulais ar sausgyslėmis, dažnai reikalingos
sudėtingesnės intervencijos. Minkštųjų audinių
rekonstrukcijoms gali būti pasitelkti vietiniai,
regioniniai ar laisvieji audinių lopai. [19, 20]
Minkštųjų audinių rekonstrukcijoms pasitelkiami
principai, kaip kruopštus žaizdos išvalymas, infekcijų
kontrolė ir padengimas donoriniais audiniais. Idealus
laikotarpis, per kurį turėtų būti atlikta rekonstrukcija,
yra nuo 72 valandų iki 7 parų po sužalojimo. Taip
siekiama sumažinti osteomielito ir lūžių nesugijimo
riziką. Tačiau kitų autorių duomenimis šis laikotarpis
gali būti iki 3 mėnesių, atsižvelgiant į sužeidimą,
paciento ir žaizdos būklę. [21-24]
7.1 Odos persodinimas
Autodermoplastika (odos persodinimo operacija)
gali būti pritaikyta padengiant tam tikrus audinių
defektus. Autotransplantatas gali būti dalies odos storio
arba viso odos storio. Dalies odos storio transplantatai
dažniausiai naudojami padengiant didelius defektus, o
viso odos storio – siekiant geresnių kosmetinių ir
funkcinių rezultatų padengiant mažas žaizdas. [25]
Odos autotransplantatai taip pat gali būti pritaikomi
apatinių galūnių sužalojimų atvejais. Transplantatui
reikalinga gerai vaskuliarizuota recipientinė sritis, nes
būtent pradinis transplantato išgyvenamumas priklauso
nuo deguonies difuzijos iš aplinkinių audinių. [26] Taigi
odos transplantatai gali būti persodinami tik ant
raumenų, fascijų arba riebalinio audinio, o juo uždengti
negalima kaulų, sausgyslių, atviro sąnario ar
rekonstruotos arterijos. [1]
Esant daugybiniams sužalojimams svarbu
pasirinkti tinkamą donorinę sritį, kurios oda bus
naudojama transplantacijai. Nepatariama naudoti odos
nuo sužalotos kojos, kuri jau yra ar gali būti amputuota
dėl ilgėjančio donorinės srities gijimo proceso ir
sudirginimo, kuris gali paveikti protezo pritaikymą ir
dėvėjimą. Tokiais atvejais rekomenduojama
transplantacijai naudoti odą nuo sveikosios kojos ar
pilvo srities. [26] Transplantatas nuo donorinės srities
paimamas specialiu instrumentu – dermatomu. Jeigu
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
15
siekiama kuo mažesniu odos transplantatu uždengti kuo
didesnį audinių defektą – oda perforuojama specialiu
prietaisu – perforatoriumi. [25] Persodinamas odos
transplantatas turi būti pritvirtinamas siūlėmis ar
metalinėmis kabutėmis prie recipientinės srities, kad
būtų užtikrintas tinkamas sąlytis tarp transplantato ir
žaizdos paviršiaus. [26]
7.2 Vietinių audinių lopų persodinimas
Dažnai pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas ar
odos transplantacija neužtikrina pakankamos apatinės
galūnės audinių defekto rekonstrukcijos. Tokiais
atvejais gali būti pritaikyti vietiniai audinių lopai –
fasciokutaniniai ir raumenų. [1, 2, 26, 27]
Vietiniai fasciokutaniniai lopai yra gera alternatyva
padengiant audinių defektus blauzdos proksimaliniuosi
dviejuose trečdaliuose. Šie lopai pasirenkami taip, kad
būtų įmanoma panaudoti donorinės srities odą ir po ja
esančią fasciją, kaip vientisą audinių kompleksą. Todėl
fasciją perforuojančios arterijos lemia geresnę šių
audinių lopų kraujotaka, nei odos transplantatų atvejais.
[2, 26, 27] Tačiau vietiniai fasciokutaniniai lopai turi
ribotą rotacijos pagal savo ašį kampą ir palieka
donorinės srities audinių defektą, kurį galima padenti
odos transplantatu. Taip pat, audinių persodinimo
operaciją gali apriboti kaulų lūžių fiksacijai pritaikytas
išorinės fiksacijos aparatas, kuris trukdo atlikti palankią
lopo rotaciją. [26]
Vietiniai raumenų lopai yra naudingi padengiant
blauzdos žaizdas. Tai yra saugus ir gana paprastas būdas
rekonstruoti minkštuosius audinius, nepatiriant didelio
donorinės srities sužalojimo ar funkcijos praradimo, kai
pasirenkamas tinkamas donorinis raumuo ar jo dalis. [2,
26] Dvilypio raumens (lot. m. gastrocnemius) lopas gali
būti panaudotas padengiant proksimalinio blauzdos
trečdalio žaizdas, o plekšninio raumens (lot. m. soleus)
lopas – vidurinio blauzdos trečdalio žaizdas. Distaliau
esančių sužalojimų rekonstrukcijai dažniausiai
naudojami laisviesvieji audinių lopai. Nors veitiniai
raumenų lopai užtikrina gerą audinių defektų
padengimą, tačiau yra tinkami tik sąlyginai mažoms ar
vidutinio dydžio žaizdoms dėl savo menko dydžio. [1,
2, 26, 27] Taip pat, dvilypio ir plekšninio raumenų lopai
turi sąlyginai trumpas juos maitinančias kraujagysles,
todėl tai riboja jų perkėlimo ir rotacijos galimybes. [26]
7.3 Laisvųjų audinių lopų persodinimas
Laisvieji audinių lopai yra sudaryti iš įvairiausių
audinių, kurie atidalinti iš donorinės srities kartu su
maitinančiosiomis kraujagyslėmis. Pastarosios yra
visiškai atjungiamos nuo kraujotakos ir kartu su kitais
audiniais perkeliamos į recipientinę sritį, kur
mikrochirurginėmis technikomis suformuojamos
kraujagyslių anastomozės su vietinėmis kraujagyslėmis.
[2, 28]
Laisvieji audinių lopai yra svarbūs gydant
pacientus, kurie patyrė didelės kinetinės energijos
apatinės galūnės sužalojimus, apimančius kaulų,
raumenų ir kitų minkštųjų audinių pažeidimus, nes gali
suteikti galimybę užpildyti didelį audinių defektą. Šie
lopai ypač tinkami gydant blauzdikaulio distalinio
trečdalio, kulkšnies ir pėdos sužalojimus. [2, 29, 30]
Laisvieji audinių lopai dažniausiai pasitelkiami, kai kiti
paprastesni rekonstrukciniai metodai yra neįmanomi,
nes tai susiję su sunkesne atlikimo technika, ilgesne
operacijos trukme, didesne komplikacijų rizika, ilgesne
hospitalizacijos trukme ir aukštu lopo praradimo dažniu.
[2, 19] Todėl siekiant geriausių rezultatų siekiama
kraujagyslių anastomozes formuoti sveikuose
audiniuose už sužeidimo ribų, kad būtų išvengta
pooperacinių trombozės komplikacijų. [1, 2]
Laisvieji audinių lopai pasirenkami atsižvelgiant į
galimas donorines sritis, recipientinės srities
sužalojimus, reikalingą kraujagyslinės lopo kojytės ilgį
ar estetinį rezultatą. [26, 30] Dažnai pasirenkami
laisvieji raumens lopai. [1, 31, 32] Lopai, kuriuos sudaro
mažesnio tūrio raumenys, pasirenkami tik audinių
defekto padengimui, o turintys didesnį raumenų tūrį –
užpildyti dideles ertmes, susiformavusias dėl traumos.
[26] Dažniausiai pasirenkami laisvieji lopai –
anterolateralinis šlaunies (angl. anterolateral thigh
flap), laisvasis radialinis dilbio (angl. free radial
forearm flap), plačiausiojo nugaros raumens (angl.
latissimus dorsi muscle flap) ir grakščiojo raumens
(angl. gracilis muscle flap). [1, 2, 31, 32] Apatinės
galūnės rekonstrukcijų laisvaisiais lopais atvejais viena
iš grėsmingiausių komplikacijų yra audinių lopo
kraujotakos sutrikimas, dėl kurio lopas gali neišgyventi.
[26]
8. Galūnės amputacija
Sprendimas išsaugoti galūnę ar atlikti amputaciją
visada yra sudėtingas. [12] Siekiant išsaugoti galūnę yra
svarbus kaulų lūžgalių fiksavimas ir minkštųjų audinių
rekonstrukcija. Jeigu pavyksta užtikrinti pakankamą
lūžių fiksaciją, tačiau nepavykus audinių defektų
padengti minkštaisiais audiniais, gali tekti amputuoti
galūnę. [1, 31] Taip pat, apsvarstyti amputacijos
galimybę reiktų situacijose, kai nėra įmanoma išsaugoti
galūnės ar reikalinga skubi intervencija siekiant
išsaugoti paciento gyvybę. [2, 12, 33] Taigi vienintelė
absoliuti indikacija amputuoti galūnę galėtų būti
masyvus galūnės sužalojimas su pasireiškusiu gyvybei
pavojingu kraujavimu. Reliatyvioms indikacijoms būtų
galima priskirti: a) pavojingas gyvybei būkles,
susijusias su politrauma; b) nestabilią paciento būklę,
dėl kurios, tikėtina, neišgyvens ilgos rekonstrukcinės
operacijos; c) sunkus tos pačios galūnės pėdos
sužalojimas; d) segmentiniai blauzdikaulio lūžiai; e)
daugybiniai sužalojimai skirtingose kūno srityse. [2]
Apatinių galūnių traumų atvejais, gydymo tikslas
yra išsaugoti galūnę, kuri būtų funkcionalesnė nei
atlikus amputaciją ir pritaikius atitinkamą galūnės
protezą. [2] Tačiau prireikus amputuoti galūnę, svarbu
užtikrinti funkciškai optimalų bigės ilgį. [1, 2] Apatinės
galūnės amputacijos gali būti atliekamos žemiau kelio
sąnario (angl. transtibial amputation), aukščiau kelio
sąnario (angl. transfemoral amputation) ar per kelio
sąnarį (angl. through knee amputation), priklausomai
nuo to, ar įmanoma išsaugoti funkcionuojantį kelio
sąnarį. Tačiau dažniausiai siekiama atlikti apatinės
galūnės amputacijas žemiau kelio sąnario, kad būtų
užtikrinami geresni funkciniai rezultatai. [2, 29]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
16
9. Išvados
Apatinių galūnių traumų atvejais yra svarbus
paciento būklės ir pažeidimo masto įvertinimas.
Pagrindinis gydymo tikslas yra atkurti galūnės
vientisumą ir funkciją, užtikrinti stabilią lūžgalių
fiksaciją ir minkštųjų audinių rekonstrukciją. Tam
reikalingas kruopštus multidisciplininės specialistų
komandos darbas ir gydymo planavimas, atsižvelgiant į
paciento būklę, sužalojimus, žaizdos paruošimą, kaulų
lūžgalių fiksavimo galimybes ir donorinių audinių
prieinamumą. Todėl apatinę galūnę siekiama išgelbėti
tada, kai numatomas rekonstruojamos galūnės
funkcionalumas bus didesnis lyginant su amputuota
galūne. Nesant galimybių tai užtikrinti, pasirenkama
galūnės amputacija, išsaugant funkciškai palankesnį
likusios galūnės dalies ilgį.
10. Šaltiniai
1. Kuokkanen H, Homstrom H, Abyholm FE,
Drzewiecki KT. Hans
HomstrÖmSkandinavijos plastinė ir
rekonstrukcinė chirurgija. Vilnius: Alio; 2016.
London: UCL Press; 2016.
2. Kalaskar DM, Butler PE, Ghali S. Textbook of
Plastic & Reconstructive Surgery.
3. Albuquerque RP, Hara R, Prado J, et al.
Epidemiological study on tibial plateau
fractures at a level I trauma center. Acta Ortop
Bras. 2013;21(2):109–115.
4. Rasmussen TE, Souza JM. Severe lower
extremity injury in the adult patient. Waltham:
UpToDate; 2019.
5. American College of Surgeons National
Trauma Data Bank (NTDB). National Trauma
Data Bank 2012 Annual Report [internet].
Chicago: NTDB; 2012. Available from:
https://www.facs.org/~/media/files/quality
programs/trauma/ntdb/ntdb annual report
2012.ashx
6. Millikan KW, Saclarides TJ. Common
Surgical Diseases. New York: Springer; 1998.
7. Bazaras L, Bykovienė L, Braziulis K, et al.
Atraminio-judamojo aparato ligos: ortopedija-
traumatologija, plastinė ir rekonstrukcinė
chirurgija, reabilitacija: vadovėlis medicinos
fakulteto studentams. Kaunas: Vitae Litera;
2017.
8. Veltman ES, Poolman RW. Ankle fractures.
BMJ Best Practice; 2018.
9. Jens S, Kerstens MK, Legemate DA, Reekers
JA, et al. Diagnostic Performance of Computed
Tomography angiography in Peripheral
Arterial Injury due to Trauma: A Systematic
Review and Meta-analysis. Eur J Vas.
Endovasc Surg. 2013;46(3):329-337.
10. AO Surgery Reference. Adult trauma
[internet]. Davos: AO Foundation. Available
from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma
11. Colton C, Buckley R, Camuso M. Principles of
management of open fractures [internet].
Davos: AO Foundation. Available from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma/further-
reading/principles-of-management-of-open-
fractures?searchurl=%2FSearchResults#classi
fication-of-open-fractures
12. Rasmussen TE, Koelling EE. Surgical
management of severe lower extremity injury.
Waltham: UpToDate; 2020.
13. Giannoudis PV, Pape HC, Schütz M. Femur
shaft [internet]. Davos: AO Foundation.
Available from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft
14. Gebhard F, Kregor P, Oliver C, Nousiainen
MT. Distal femur [internet]. Davos: AO
Foundation. Available from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma/distal-femur
15. Hansen M, Pesantez R. Proximal tibia
[internet]. Davos: AO Foundation. Available
from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma/proximal-tibia
16. White R, Camuso M. Tibial shaft [internet].
Davos: AO Foundation. Available from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft
17. Barbosa P, Bonnaire F, Kojima K. Malleoli
[internet]. Davos: AO Foundation. Available
from:
https://surgeryreference.aofoundation.org/orth
opedic-trauma/adult-trauma/malleoli
18. McHenry TP, Holcomb JB, Aoki N, Lindsey
RW. Fractures with major vascular injuries
from gunshot wounds: implications of surgical
sequence. J Trauma. 2002;53(4):717-721.
19. Kamath JB, Shetty MS, Joshua TV, et al. Soft
tissue coverage in open fractures of tibia.
Indian J Orthop. 2012;46(4):462-469.
20. Boyce DE, Shokrollahi K. Reconstructive
surgery. BMJ. 2006;332(7543):710-712.
21. Godina M. Early microsurgical reconstruction
of complex trauma of the extremities. Plast
Reconstr Surg. 1986;78(3):285-292.
22. Karanas YL, Nigriny J, Chang J. The timing of
microsurgical reconstruction in lower
extremity trauma. Microsurgery.
2008;28(8):632-634.
23. Arslan H, Demiroz A. Comparison of subacute
and delayed free flap reconstruction in the
treatment of open lower extremity fractures.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.
2019;25(2):188-192.
24. Ong YS, Levin LS. Lower limb salvage in
trauma. Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):582–
588.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
17
25. Pundzius J, Barauskas G, Bilskienė D, et al.
Chirurgija. I tomas, Bendroji dalis. Kaunas:
Vitae Litera; 2013.
26. Friedrich JB, Katolik LI, Hanel DP.
Reconstruction of soft-tissue injury associated
with lower extremity fracture. J Am Acad
Orthop Surg. 2011;19(2):81-90.
27. AlMugaren FM, Pak CJ, Suh HP, Hong JP.
Best Local Flaps for Lower Extremity
Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob
Open. 2020;8(4):e2774.
28. Morris D. Overview of flaps for soft tissue
reconstruction. Waltham: UpToDate; 2020.
29. Jordan DJ, Malahias M, Hindocha S, Juma A.
Flap Decisions and Options in Soft Tissue
Coverage of the Lower Limb. Open Orthop J.
2014;8:423-432.
30. Khundkar R. Lower extremity flap coverage
following trauma. J Clin Orthop Trauma.
2019;10(5):839-844.
31. Park JE, Rodriguez ED, Bluebond-Langer R, et
al. The Anterolateral Thigh Flap is Highly
Effective for Reconstruction of Complex
Lower Extremity Trauma. J Trauma.
2007;62(1):162-165.
32. Bibbo C, Nelson J, Fischer JP, et al. Lower
Extremity Limb Salvage After Trauma:
Versatility of the Anterolateral Thigh Free
Flap. J Orthop Trauma. 2015;29(12):563-568.
33. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, et al.
Factors influencing the decision to amputate or
reconstruct after high-energy lower extremity
trauma. J Trauma. 2002;52(4):641-649.