Artūras Kriukas1, Norvilė Jotautaitė1, Alisa Maksimova – Česnavičienė1
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Onychomycosis is a fungal nail infection caused by dermatophytes, nondermatophytes, and yeast, and is the most common nail disorder seen in clinical practice. Diabetes, HIV, immunosuppression, obesity, smoking, and advancing age are predisposing factors of this fungal infection. It is not only problem of esthetics; however, it may cause local pain, paresthesia, difficulties performing activities of daily life, and impair social interactions. Microscopy and culture are considered the current standard for diagnosing onychomycosis, revealing both fungal viability and species identification. Methods to treat onychomycosis are varied, using therapies that can be categorized as topical, oral or device related. Preventative strategies, to help decrease recurrence and reinfection rates, include sanitization of footwear and prophylactic topical antifungal agents.
Keywords: onychomycosis, dermatophytes, diagnosis, treatment.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
86
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 86-94
Onychomycosis: literature review
1
Artūras Kriukas,
1
Norvilė Jotautaitė,
1
Alisa Maksimova - Česnavičienė
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Onychomycosis is a fungal nail infection caused by dermatophytes, nondermatophytes, and yeast, and is
the most common nail disorder seen in clinical practice. Diabetes, HIV, immunosuppression, obesity,
smoking, and advancing age are predisposing factors of this fungal infection. It is not only problem of
esthetics; however, it may cause local pain, paresthesia, difficulties performing activities of daily life, and
impair social interactions. Microscopy and culture are considered the current standard for diagnosing
onychomycosis, revealing both fungal viability and species identification. Methods to treat onychomycosis
are varied, using therapies that can be categorized as topical, oral or device related. Preventative strategies,
to help decrease recurrence and reinfection rates, include sanitization of footwear and prophylactic topical
antifungal agents.
Keywords: onychomycosis, dermatophytes, diagnosis, treatment.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
87
Onichomikozė: literatūros apžvalga
1
Artūras Kriukas,
1
Norvilė Jotautaitė,
1
Alisa Maksimova - Česnavičienė
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos Fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Onichomikozė yra nago grybelinė infekcija sukelta dermatofitų, pelėsinių grybų ar mieliagrybių. Tai yra
dažniausia nagų pažeidimo priežastis klinikinėje praktikoje. Grybelinės infekcijos rizikos faktoriams
galima priskirti cukrinį diabetą, ŽIV infekciją, nutukimą, imunosupresines būkles, rūkymą ir vyresnį amžių.
Nagų grybelis nėra tik estetinė problema, jis gali sukelti vietinį skausmą, parestezijas, kasdieninės veiklos
sutrikdymą bei socialinės veiklos vengimą. Mikroskopija ir pasėlis laikomi standartu diagnozuojant nagų
grybelį, nurodančiu grybelio rūšį bei gyvybingumą. Gydant onichomikozę gali būti naudojamos vietinės,
sisteminės ar instrumentinės priemonės. Profilaktinės priemonės, apimančios avalynės dezinfekciją bei
vietines antigrybelines priemones, padeda sumažinti reinfekcijos tikimybę.
Raktažodžiai: onichomikozė, dermatofitai, diagnostika, gydymas.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
88
Įžanga
Onichomikozė, tai lėtinė grybelinė nagų
infekcija, sudaranti apie 50 % visų nagų
pažeidimų, sutinkamų dermatologo praktikoje.
[1] Maždaug 90 % atvejų šią ligą sukelia
dermatofitai (Trichophyton
rubrum ar Trichophyton mentagrophytes), rečiau
pelėsiniai grybeliai (Scopulariopsis brevicaulis,
Aspergillus spp., Fusarium spp.), ar
mieliagrybiai (Candida spp.). [2] Onichomikoze
užsikrečiama kontakto būdu, dažniausiai per
tiesioginį kontaktą su grindimis arba retais
atvejais – su sergančiu. [3] Grybelio pažeistiems
nagams būdingas spalvos pasikeitimas,
trupėjimas ir hiperkeratozė. [4] Klinikinis
onichomikozės įtarimas turi būti patvirtintas
mikologiniu tyrimu, kuris susideda iš
mikroskopijos ir pasėlio. [5] Gydant
onichomikozę galima rinktis iš chirurginio,
farmakologinio ar instrumentinio gydymo
metodų. Gydymas trunka ilgai, kartais net iki
metų, tačiau net ir pabaigus gydymą visiškas
pasveikimas pasiekiamas retai.[6]
Šioje literatūros apžvalgoje
apibendrinta onichomikozės klasifikacija,
klinikinė išraiška, diagnostika ir gydymas.
Epidemiologija
Onichomikozės paplitimas bendroje
populiacijoje siekia 4,3 %, tačiau paplitimas tarp
hospitalizuotų pacientų siekia 8,9 %.[7] Amžiaus
grupėje nuo 60 metų sergančių yra apie 20 %, o
amžiaus grupėje nuo 70 metų - 50 %. [8]
Nustatyta, kad vyrai serga dažniau nei moterys.
[2, 7] Nagų grybelis susijęs su lėtinėmis ligomis,
pavyzdžiui, vienas iš trijų cukriniu diabetu
sergančių pacientų serga onichomikoze. [9]
Rizikos veiksniai
1 lentelė. Onichomikozės rizikos veiksniai [4, 5,
6]
Dermatol
oginės
būklės
Gretutin
ės ligos
Egzogen
iniai
veiksnia
i
Kiti
Psoriazė
Cukrinis
diabetas
Trauma
Vyresnis
amžius
Pėdų
grybelis
Imunosup
resija
Prasta
nagų
priežiūra
Genetini
ai
faktoriai
Hiperhidro
zė
Periferini
ų arterijų
liga
Rūkyma
s
Kontakta
s su
serganči
u
onichom
ikoze
Vėžiniai
susirgima
i
Intensyv
i
sportinė
veikla
Lentelė Nr.1.
Sergamumas onichomikoze didėja su
amžiumi. Tai atsispindėjo Ohajo kohortiniame
tyrime, kuriame 1,1 %, 2,9 %, 28,1 % atitinkamai
amžiaus grupėse 10-18, 19-30 ir daugiau 60
metų, sirgo onichomikoze. [10] vyresnių žmonių
imlumas nagų grybeliui susijęs su prasta
periferine kraujo cirkuliacija, cukriniu diabetu,
pasikartojančiomis nagų traumomis, negalėjimu
atlikti nagų higienos.[11]
Pacientai, infekuoti ŽIV, turi didesnę
riziką susirgti onichomikoze, kai T limfocitų
skaičius kraujyje nukrenta žemiau 400/mm
3
.
Tokiems pacientams nagų grybelis dažniausiai
būna labiau išplitęs, apimantis visus nagus. [8,
12] Priekinė ponaginė onichomikozė kartais
laikoma ŽIV infekcijos indikatoriumi, tačiau
tokia forma taip pat būdinga kitoms
imunodeficitinėms būklėms.[4, 9, 11]
Dėl mikrocirkuliacijos sutrikdymo,
cukriniu diabetu sergantys pacientai 2,77 karto
dažniau serga nagų grybeliu nei bendra
populiacija.[13]
Įdomu tai, kad šiems pacientams nagų grybelį
dažniausiai sukelia mieliagrybiai (48,1 %), o
dermatofitai antri pagal dažnumą (37 %).[14]
Onichomikozės paplitimas tarp
psoriaze sergančių pacientų siekia nuo 13 % iki
47 %, priklausomai nuo studijos.[15] Manoma,
kad psoriazė pažeidžia nagų barjerinę funkciją ir
juos kolonizuoja grybeliai. Vis dėlto, reikia
atlikti daugiau tyrimų norint išsiaiškinti
psoriazės ir onichomikozės ryšį.[2, 16]
Sportininkai turi 2,5 karto didesnę
riziką susirgti onichomikoze nei bendra
populiacija. Dažniausiai pažeidžiami kojų nagai.
Tai susiję su tokiais veiksniais kaip dažnas nagų
traumavimas, kojų sukaitimas avalynėje,
naudojimasis kolektyviniais dušais.[9, 17]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
89
Klinikiniai požymiai
Pacientai sergantys onichomikoze gali išsakyti
tokius nusiskundimus:
a. Nagų spalvos pokyčiai
b. Nagų sluoksniavimasis
c. Nagų trapumas
d. Nagų storėjimas.[4]
Dažniausiai onichomikozė apima kojų nagus,
dažniausiai didžiojo piršto. Tipiniai fizinio
tyrimo radiniai apima nago guolio hiperkeratozę,
kuri dažnai sukelia įvairaus laipsnio nago
plokštelės onicholizę (1 pav., A), nago plokštelės
pageltimas ar pabalimas (1 pav., B ir C).
Sunkesniais atvejais stebima onichodistrofija su
nago plokštelės sustorėjimu, nelygumu, daliniu
ar visišku nago praradimu (1 pav., D)[18] Nagų
grybelio specifinis požymis yra dermatofitoma –
baltai geltoni ar rusvai oranžiniai, išilginiai
ruoželiai ant nago plokštelės (2 pav.).[19]
1 pav. Fizinio tyrimo radiniai sergant
onichomikoze.[18] A - dešiniojo didžiojo piršto
nagas su ponagine hiperkeratoze ir nago
plokštelės onicholize. B – kairiojo didžiojo piršto
nago spalvos pokytis ir onicholizė. C –
daugybinė kojų nagų ponaginė hiperkeratozė ir
onicholizė. D – kojų nagai su sunkia
onichodistrofija ir nelygumu.
2 pav. Didžiojo piršto nago dermatofitoma.[19]
Onichomikozė ir trauminė onicholizė
yra dažniausios nagų pokyčių priežastys. Jas
diferencijuoti padeda dermatoskopija.[5] Po
Piraccini et al. atlikto onichomikozės ir
trauminės onicholizės diferenciacijos tyrimo
dermatoskopu, šie autoriai padarė išvadą, kad
pastarąsias patologijas galima atskirti pagal šiuos
požymius: 1) dantytas proksimalinis
onicholizinės zonos kraštas (3 pav.) 2) išilginiai
ruoželiai ant pažeistos nago plokštelės (4 pav.) 3)
lygus onicholizinės zonos proksimalinis kraštas
(5 pav.). Pirmi du požymiai būdingi
onichomikozei, o paskutinis trauminei
onicholizei.[20, 21]
3 pav. Onichomikozės dermatoskopija.
Dantytas onicholizės zonos proksimalinis
kraštas, danteliai paryškinti juoda spalva.[20]
4 pav. Onichomikozės dermatoskopija.
Besikeičiančių spalvų išilginiai ruoželiai,
ruoželiai paryškinti juoda spalva. [20]
5 pav. Trauminės onicholizės dermatoskopija.
Lygus onicholizinės zonos proksimalinis
kraštas.[20]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
90
Pagal klinikinį vaizdą išskiriami penki
onichomikozės tipai.[4, 9] Dažniausias
onichomikozės tipas yra distalinė – lateralinė
onichomikozė. Grybelis pirmiausiai pažeidžia
laisvąjį plokštelės kraštą ir plinta proksimaliai.
Plokštelė tampa baltai geltona ar rudai oranžinė,
dėl hiperkeratozės susikaupia ponaginės masės ir
įvyksta onicholizė (1 pav. A). Baltosios
paviršinės onichomikozės atveju grybeliai
kolonizuoja nago plokštelės paviršių ir sudaro
baltas dėmeles, kurios lengvai nugramdomos (6
pav.). Negydant, grybeliai apima visą nago
paviršių. Tai dažniausias onichomikozės tipas
vaikų amžiuje. [6]
6 pav. Balta paviršinė onichomikozė.[6]
Proksimalinis ponaginis tipas pasitaiko rečiau,
labiau būdingas imunosupresuotiems
pacientams. Grybelis patenka po nago kutikule ir
pažeidžia proksimalinį plokštelės kraštą, grybelis
plinta distaliai (7 pav.).[4, 9]
7 pav. Proksimalinė ponaginė onichomikozė.[6]
„Endonyx“ onichomikozė apibūdinama kaip
nago plokštelės invazija per plokštelę be nago
guolio pakenkimo. Stebimas nago plokštelės
sluoksniavimasis ir balkšvos dėmės (8 pav.).
Nebūdinga onicholizė ir hiperkeratozė.[5]
8 pav. „Endonyx“ onichomikozė.[5]
Totali distrofinė onichomikozė yra visų
onicomikozės tipų galutinė stadija.[4, 5, 9]
Būdinga stipri nago destrukcija, spalvos
pasikeitimas, nago sustorėjimas (9 pav.).[5]
9 pav. Totali distrofinė onichomikozė.[5]
Diagnostika
Onichomikozės diagnozė gali būti
akivaizdi po klinikinio ištyrimo, tačiau nagų
grybelį kliniškai galima sumaišyti su nagų
psoriaze, onichogrifoze, traumine
onichodistrofija, plokščiąja kerplige ar kitomis
neinfekcinėmis ligomis.[3, 4, 5, 24 ] Dėl šios
priežasties, tiksliai diagnozei ir sukėlėjui
nustatyti, turi būti atliktas mikologinis
ištyrimas.[4, 24] Egzistuoja dvi nuomonės dėl
onichomikozės empirinio gydymo. Vieni tiki,
kad empirinė terapija Terbinafinu yra
ekonomiškai ir kliniškai efektyvi.[23] Tuo tarpu
Gupta et al. atlikta studija įrodė, kad mikologinis
ištyrimas prieš skiriant gydymą yra ekonomiškai
naudingesnis.[24] Diagnozę patvirtinantys testai
yra labai svarbūs norint išvengti, klaidingų
diagnozių, gydymo nesėkmių, šalutinių
epmirinės terapijos poveikių.[24]
Klinikinėje praktikoje dažniausiai
naudojami trys tyrimo metodai: kalio hidroksidas
(KOH) ir mikroskopija, histopatologija,
mikologinis pasėlis.[3, 4, 24] Visi šie tyrimai
reikalauja tinkamo tiriamosios medžiagos
paėmimo. Pirmiausiai nagas ir aplinkiniai
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
91
minkštieji audiniai paruošiami antiseptiku.
Ėminio vieta priklauso nuo onichomikozės
klinikinio tipo. Esant baltajai paviršinei
onichomikozei yra nukramdomas pažeistos nago
plokštelės paviršius. Proksimalinės ponaginės
onichomikozės atveju yra nugramdoma nago
plokštelė, dengianti pažeidimą, ir surenkamos po
ja susikaupusios masės. Distalinės – lateralinės
ponaginės onichomikozės atveju yra nukerpamas
distalinis onicholizės galas ir masės surenkamos
iš proksimaliausio onicholizės krašto.[3, 4, 6, 24]
KOH ir mikroskopijos tyrimas yra nebrangus
ir greitai atliekamas. Tiriamoji medžiaga dedama
ant mikroskopinio stiklelio ir sumaišoma su 20 %
KOH tirpalu. Tiriant šviesiniu mikroskopu
galima matyti grybelio hifus. Deja, šis metodas
stokoja jautrumo (jautrumas 67 – 93 %),
specifiškumo, negali nusakyti grybelio
gyvybingumo bei rūšies. Tyrimo jautrumą
galima padidinti naudojant kalkofluoro baltąjį,
tačiau tokiu atveju reikia fluorescencinio
mikroskopo.[3, 4, 24] Histopatologinis tyrimas
yra gana greitai ir paprastai atliekamas. Tai yra
jautriausias (jautrumas 92 %) tyrimo metodas
lyginant su KOH ir mikologiniu pasėliu
(jautrumas 31 – 59 %).
Tyrimui naudojamas jodo rūgšties reagentas
(angl. periodic acid-Schiff reagent, PAS).[3, 4]
Mikologinis pasėlis yra specifiškiausias iš šių
trijų metodų. Ėminiai sėjami į dviejų tipų terpes
– viena dermatofitams, o kita mieliagrybiams ir
pelėsiniams grybeliams. Abi terpės su
gentamicinu, kad būtų slopinamas bakterijų
augimas. Užsėtos terpės kultivuojamos iki 4
savaičių, 25-30
o
C temperatūroje.
Ateities tyrimų būtų galima pavadinti PGR
(polimerazės grandininė reakcija). Šio tyrimo
jautrumas siekia 95 %, o specifiškumas 100 %.
Tyrimas atliekamas per 48 valandas ir yra
nustatomas konkretus sukelėjas. Šio tyrimo platų
naudojimą nagų grybelio diagnostikoje riboja
didelė kaina.[4, 24] Praktikoje dažniausiai
naudojamos įvairios tyrimų kombinacijos,
pavyzdžiui, KOH ir mikroskopijos tyrimas
atliekamas kartu su mikologiniu pasėliu.[3, 4,
24]
Gydymas
Onichomikozės gydymas reikalingas,
nes negydomas nagų grybelis neigiamai veikia
socialinį žmogaus gyvenimą, taip pat gali
komplikuotis antrine infekcija.[2] Dažniausiai
naudojami du gydymo metodai – vietinis ir
sisteminis farmakologiniai.[1,2,4,5,6,25]
Sisteminiu gydymu galima pasiekti neblogų
rezultatų, tačiau gydymas trunka ilgai ir
peroraliniai vaistai veikia hepatotoksiškai.[26]
Vietinio poveikio vaistai turi minimalius
šalutinius poveikius, bet pasižymi mažu
efektyvumu.[1,4,26,27]
Vietinio poveikio monoterapija
naudojama, kai yra pažeista iki 50 % nago
plokštelės ir yra pažeisti ne daugiau kaip 3
nagai.[28, 30] Ši terapija daugeliu atvejų yra
pakankama esant baltajai paviršinei
onichomikozei.[28, 31] Tai pat vietinio poveikio
vaistai pasirenkami, kai sisteminio poveikio
vaistai yra kontraindikuotini.[30, 32] Galimas
vietinio ir sisteminio poveikio vaistų derinimas,
dėl medikamentų sinergizmo pasiekiami geresni
rezultatai.[33, 34]
Sisteminio poveikio vaistai laikomi
„auksiniu“ standartu gydant onichomikozę
suaugusiems ir vaikams dėl trumpesnės gydymo
trukmės ir geresnio klinikinio efekto lyginant su
vietinio poveikio vaistais.[35, 36] Gydymas
sisteminiais vaistais rekomenduojamas visiems
nagų grybelio tipams, ypač, kai pažeista daugiau
nei 50% nago plokštelės.[28, 37]
Pastarosiomis dienomis vis labiau populiarėja
onichomikozės gydymas lazeriu. Paskutinės
studijos atskleidė, kad šis gydymo metodas
neprilygsta peroralinei ar vietinei terapijai. Dėl
šios priežasties JAV maisto ir vaistų
administracija nėra patvirtinusi lazeroterapijos
kaip onichomikozės gydymo metodo.[28, 38, 39]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
92
2 lentelė. Vaistų nuo nagų grybelio efektyvumo palyginimas.[37]
*Europoje neregistruotas
Apibendrinimas
Onichomikozė yra dažna nagų
infekcinė liga. Dažniausiai ją sukelia
dermatofitai. Bendroje populiacijoje
sergamumas siekia iki 4,3 %. Nagų grybelis
pasireiškia tokiais požymiaiskaip spalvos
pasikeitimas, trupėjimas, sustorėjimas. Tokius
požymius gali sukelti ir kitos dermatologinės
ligos, todėl prieš skiriant gydymą būtina
patvirtinti diagnozę laboratoriniais tyrimais.
Pigiausias ir papraščiausiai atliekamas yra KOH
ir mikroskopijos tyrimas. Patvirtinus
onichomikozės diagnozę skiriamas peroralinis ar
vietinis gydymas – priklausomai nuo
onichomikozės išplitimo, tipo ir paciento ligos
istorijos. Gydymas yra ilgalaikis ir neretais
atvejais nesėkmingas.
Vaistas
Mikologinis
pasveikimas(gaunamas
neigiamas KOH testas ir
mikologinis pasėlis)
Visiškas
pasveikimas(kai
apžiūrint nagai
atrodo visiškai
sveiki + mikologinis
pasveikimas)
Vietinio poveikio
Ciclopirox 8 %
nagų lakas (1 k/d.
48 sav.
29 – 36 %
5,5 – 8,5 %
Efinaconazole* 10
% tirpalas (1k/d. 48
sav.)
53,4 – 55,3 %
15,2 – 18,8 %
Sisteminio poveikio
Terbinafine (250
mg 1k/d. 12 sav.)
70 %
38 %
Itraconazole(200
mg 1k/d. 12 sav)
54 %
14 %
Fluconazole (150
mg 1k/sav. 12 – 18
mėn.)
47 – 62 %
28 – 36 %
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
93
Literatūros sąrašas
1. Gupta, A. K., Cernea, M., & Foley, K. A.
(2016). Improving Cure Rates in
Onychomycosis. Journal of Cutaneous
Medicine and Surgery, 20(6), 517–531.
https://doi.org/10.1177/1203475416653734
.
2. Gupta, A. K., Versteeg, S. G., & Shear, N.
H. (2017). Onychomycosis in the 21st
Century: An Update on Diagnosis,
Epidemiology, and Treatment. Journal of
Cutaneous Medicine and Surgery, 21(6),
525–539.
https://doi.org/10.1177/1203475417716362
3. Ghannoum, M., Mukherjee, P., Isham, N.,
Markinson, B., Rosso, J.D. and Leal, L.
(2018), Examining the importance of
laboratory and diagnostic testing when
treating and diagnosing onychomycosis. Int
J Dermatol, 57: 131-138.
doi:10.1111/ijd.13690
4. Shari R. Lipner, Richard K. Scher.
Onychomycosis: Clinical overview and
diagnosis. Journal of the American
Academy of Dermatology 2019, 80(4), 835-
851.
https://doi.org/10.1016/j.jaad.2018.03.062
5. Piraccini, B.M.; Alessandrini, A.
Onychomycosis: A Review. J.
Fungi 2015, 1, 30-43.
https://doi.org/10.3390/jof1010030
6. Ghannoum M, Isham N (2014) Fungal Nail
Infections (Onychomycosis): A Never-
Ending Story? PLoS Pathog 10(6).
https://doi.org/10.1371/journal.ppat.100410
5
7. Sigurgeirsson, B. and Baran, R. (2014), The
prevalence of onychomycosis in the global
population – A literature study. J Eur Acad
Dermatol Venereol, 28: 1480-1491.
doi:10.1111/jdv.12323
8. Baran R (2008) Review of antifungal
therapy, part II: treatment rationale,
including specific patient
populations. Journal of Dermatological
Treatment, 19, 168–175.
9. Thomas, J., Jacobson, G.A., Narkowicz,
C.K., Peterson, G.M., Burnet, H. and
Sharpe, C. (2010), Toenail onychomycosis:
an important global disease burden. Journal
of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 35:
497-519. doi:10.1111/j.1365-
2710.2009.01107.x
10. Elewksi BW, Charif MA. Prevalence of
onychomycosis in patients attending a
dermatology clinic in northeastern Ohio for
other conditions. Arch
Dermatol 1997; 133 : 1172–1173.
11. Tosti, A., Hay, R. and Arenas‐Guzmán, R.
(2005), Patients at risk of onychomycosis –
risk factor identification and active
prevention. Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology,
19: 13-16. https://doi-
org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1111/j.146
8-3083.2005.01282.x
12. Vander SMR, Hossain MA, Ghannoum
MA (2003) Cutaneous infections
dermatophytosis, onychomycosis, and tinea
versicolor. Infectious Disease Clinics of
North America, 17, 87–112
13. Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P et
al. Prevalence and epidemiology of toenail
onychomycosis in diabetic subjects: a
multicentre survey. Br J
Dermatol 1998; 139: 665–671.
14. Dogra S, Kumar B, Bhansali
A, Chakrabarty A. Epidemiology of
onychomycosis in patients with diabetes
mellitus in India. Int J
Dermatol 2002; 41 : 647–651.
15. Rigopoulos, D., Papanagiotou, V., Daniel,
R., III and Piraccini, B.M. (2017),
Onychomycosis in patients with nail
psoriasis: a point to point discussion.
Mycoses, 60: 6-10. https://doi-
org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1111/myc.
12542
16. Tabassum, S., Rahman, A., Awan, S.,
Jabeen, K., Farooqi, J., Ahmed, B., Masood,
S., Memon, M., Rashid, A., Soomro, M.R.,
Samdani, A.J., Naveed, S. and Kapadia, N.
(2019), Factors associated with
onychomycosis in nail psoriasis: a
multicenter study in Pakistan. Int J
Dermatol, 58: 672-678. https://doi-
org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1111/ijd.14
364
17. Daggett C, Brodell RT, Daniel CR, Jackson
J. Onychomycosis in Athletes. Am J Clin
Dermatol. 2019 Oct;20(5):691-698. doi:
10.1007/s40257-019-00448-4. PMID:
31111408.
18. Lipner, Shari R., and Richard K. Scher.
"Onychomycosis: diagnosis and
therapy." Medical Mycology: Current
Trends and Future Prospects 28 (2015).
19. Shari R. Lipner, MD, PhD and Richard
K. Scher. Evaluation of nail lines: Color and
shape hold clues. Cleveland Clinic Journal
of Medicine May 2016, 83 (5) 385-
391; DOI:
https://doi.org/10.3949/ccjm.83a.14187
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
94
20. Piraccini, B., Balestri, R., Starace, M. and
Rech, G. (2013), Nail digital dermoscopy
(Onychoscopy) in the diagnosis of
onychomycosis. Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology,
27: 509-513. https://doi-
org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1111/j.146
8-3083.2011.04323.x
21. Nada, E.Ed.A., El Taieb, M.A., El-Feky,
M.A. et al. Diagnosis of onychomycosis
clinically by nail dermoscopy versus
microbiological diagnosis. Arch Dermatol
Res 312, 207–212 (2020). https://doi-
org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1007/s004
03-019-02008-6
22. A.K. Gupta, S.G. Versteeg, N.H. Shear.
Confirmatory testing prior to initiating
onychomycosis therapy is cost-effective. J
Cutan Med Surg, 22 (2018), pp. 129-141
23. Mikailov, J. Cohen, C. Joyce, A. Mostaghi
miCost-effectiveness of confirmatory
testing before treatment of onychomycosis.
JAMA Dermatol, 152 (2016), pp. 276-281
24. S.R. Lipner, R.K. ScherOnychomycosis - a
small step for quality of care. Curr Med Res
Opin, 32 (2016), pp. 865-867
25. R. Aggarwal, M. Targhotra, B. Kumar, P.K.
Sahoo, M.K. Chauhan.Treatment and
management strategies of onychomycosis.
Journal de Mycologie Médicale,Volume 30,
Issue 2,2020,100949,ISSN 1156-5233.
https://doi.org/10.1016/j.mycmed.2020.100
949.
26. J.Q. Del RossoThe role of topical antifungal
therapy for onychomycosis and the
emergence of newer agentsJ Clin Aesthet
Dermatol, 7 (2014), pp. 10-18
27. .E. Elewski, P. Rich, R. Pollak, D.M. Parise
r, S. Watanabe, H. Senda, et
al.Efinaconazole 10% solution in the
treatment of toenail onychomycosis: two
phase III multicenter, randomized, double-
blind studies.J Am Acad
Dermatol, 68 (2013), pp. 600-
608, 10.1016/j.jaad.2012.10.013
28. Gupta, A.K., Mays, R.R., Versteeg, S.G.,
Piraccini, B.M., Takwale, A., Shemer, A.,
Babaev, M., Grover, C., Di Chiacchio, N.G.,
Taborda, P.R.O., Taborda, V.B.A., Shear,
N.H., Piguet, V. and Tosti, A. (2019), Global
perspectives for the management of
onychomycosis. Int J Dermatol, 58: 1118-
1129. https://doi-
org.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/10.1111/ijd.14
346
29. Alexander K.C. Leung,* Joseph M.
Lam, Kin F. Leong, Kam L. Hon, Benjamin
Barankin, Amy A.M. Leung, and Alex H.C.
Wong. Onychomycosis: An Updated
Review. Inflamm Allergy Drug Targets.
2020 May; 14(1): 32–45.
30. Vlahovic TC. Onychomycosis: Evaluation,
Treatment Options, Managing Recurrence,
and Patient Outcomes. Clin Podiatr Med
Surg. 2016 Jul; 33(3):305-18
31. Solís-Arias MP, García-Romero MT.
Onychomycosis in children. A review.Int J
Dermatol. 2017 Feb; 56(2):123-130
32. Rosen T, Friedlander SF, Kircik L, Zirwas
MJ, Stein Gold L, Bhatia N, Gupta AK.
Onychomycosis: epidemiology,
diagnosis, and treatment in a changing
landscape.
J Drugs Dermatol. 2015 Mar;
14(3):223-33.
33. Dhamoon RK, Popli H, Gupta M. Novel
Drug Delivery Strategies for the Treatment
of Onychomycosis. Pharm Nanotechnol.
2019; 7(1):24-38.
34. Feng X, Xiong X, Ran Y. Efficacy and
tolerability of amorolfine 5% nail lacquer in
combination with systemic antifungal agents
for onychomycosis: A meta-analysis and
systematic review. Dermatol Ther. 2017
May; 30(3).
35. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, Shear
NH, Friedlander SF.Onychomycosis in
children: Safety and efficacy of antifungal
agents..Pediatr Dermatol. 2018 Sep;
35(5):552-559.
36. Lipner S.R. Pharmacotherapy for
onychomycosis: New and emerging
treatments. Expert Opin.
Pharmacother. 2019;20(6):725–735. doi:
10.1080/14656566.2019.1571039.
37. Gupta A.K., Foley K.A., Mays R.R., Shear
N.H., Piguet V. Monotherapy for toenail
onychomycosis: A systematic review and
network meta-analysis. Br. J.
Dermatol. 2019 doi: 10.1111/bjd.18155.
38. Gupta AK and Stec N. Recent advances in
therapies for onychomycosis and its
management [version 1; peer review: 2
approved]. F1000Research 2019, 8(F1000
Faculty Rev):968
(https://doi.org/10.12688/f1000research.18
646.1)
39. Shari R. Lipner, Richard K. Scher.
Onychomycosis: Treatment and prevention
of recurrence.Journal of the American
Academy of Dermatology,Volume 80, Issue
4,2019,Pages 853-867,ISSN 0190-
9622,https://doi.org/10.1016/j.jaad.2018.05.
1260.