Živilė Zemeckaitė1, Paulius Sėdžius1, Silvija Bartašiūnaitė1
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Anorexia nervosa (AN) is a psychiatric disorder characterized by altered body image, persistent food restriction and low body weight. Anorexia nervosa is associated with multiple medical complications and comorbidities, the most common of which is significant loss of bone mass. The low bone mass in AN is due to an uncoupling of bone formation and bone resorption, which is the result of hormonal adaptations aimed at decreasing energy expenditure during periods of low energy intake. Anorexia nervosa is associated with a greatly increased risk of bone fracture throughout the lifetime of patients (up to 57% of all women who’ve been diagnosed with AN have suffered a bone fracture at least once). The foremost cause for this is decreased bone tissue density. Pathogenesis and effects of AN on bone tissue as well as possible methods of treatment are discussed within this article.
Keywords: Anorexia nervosa, bone mineral density, bone metabolism.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
77
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 77-85
Bone metabolism in anorexia nervosa. Literature review
Živilė Zemeckaitė
1
, Paulius Sėdžius
1
, Silvija Bartašiūnaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Anorexia nervosa (AN) is a psychiatric disorder characterized by altered body image, persistent food restriction
and low body weight. Anorexia nervosa is associated with multiple medical complications and comorbidities, the most
common of which is significant loss of bone mass. The low bone mass in AN is due to an uncoupling of bone formation
and bone resorption, which is the result of hormonal adaptations aimed at decreasing energy expenditure during
periods of low energy intake. Anorexia nervosa is associated with a greatly increased risk of bone fracture throughout
the lifetime of patients (up to 57% of all women who’ve been diagnosed with AN have suffered a bone fracture at
least once). The foremost cause for this is decreased bone tissue density. Pathogenesis and effects of AN on bone
tissue as well as possible methods of treatment are discussed within this article.
Keywords: Anorexia nervosa, bone mineral density, bone metabolism.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
78
Kaulinio audinio pokyčiai sergant nervine anoreksija: literatūros
apžvalga
Živilė Zemeckaitė
1
, Paulius Sėdžius
1
, Silvija Bartašiūnaitė
1
1
Medicinos akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Nervinė anoreksija (NA) - tai psichinis sutrikimas, kuriam būdinga pakitęs kūno vaizdas, nuolatinis maisto
ribojimas ir dėl to mažėjantis kūno svoris. Nervinė anoreksija yra susijusi su daugeliu medicininių komplikacijų ir
gretutinių ligų, iš kurių dažniausiai pasireiškia reikšmingas kaulų masės sumažėjimas. Mažą kaulų masę, sergant NA,
lemia sutrikusi pusiausvyra tarp kaulų formavimosi ir reabsorbcijos procesų. Nervinė anoreksija siejama su tris kartus
padidėjusia lūžių rizika viso gyvenimo metu. O net iki 57 proc. moterų, kurioms diagnozuota NA, bent kartą savo
gyvenime susilaužo nors vieną kaulą. Didžiąją šios rizikos dalį lemia sumažėjęs kaulų mineralų tankis (KMT).
Straipsnyje aptariami šios klinikinės būklės ypatumai, svarbiausi patogeneziniai veiksniai, NA poveikio kauliniam
audiniui vertinimas ir galimi gydymo metodai.
Raktažodžiai: nervinė anoreksija, kaulų mineralinis tankis, kaulų metabolizmas
Santrumpos: NA - nervinė anoreksija, KMT - kaulų mineralinis tankis, IGF-1 - į insuliną panašus augimo faktorius
1, DHEA - dehidroepiandrosteronas, FGF21 - fibroblastų augimo faktorius 21
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
79
Įvadas
Nervinė anoreksija – tai psichinis sutrikimas, kai
pacientas sąmoningai mažina ir/ar palaiko mažą kūno
svorį. Šis sutrikimas yra susijęs su specifine
psichopatologija, kuriai būdinga nuolatinė sustorėjimo
baimė, pasireiškianti kaip įkyri pervertinimo idėja.
Pacientai sau nusistato žemą kūno svorio slenkstį.
Ligos metu taip pat paprastai pasireiškia įvairaus
sunkumo mitybos nepakankamumas su antriniais
endokrininiais ir metaboliniais pokyčiais bei kūno
funkcionavimo sutrikimais. Simptomai pasireiškia
griežtos dietos pasirinkimu, perdėtu sportavimu,
vėmimo ir žarnyno valymo sukėlimu bei apetitą
slopinančių medikamentų ir diuretikų vartojimu [1-3].
Šia liga dažniausia serga moterys, o viso
gyvenimo paplitimas siekia 2,2 proc. [4]. Vyrai taip
pat serga NA, tačiau ligos paplitimas jų tarpe iki 10
kartų mažesnis [2]. Liga dažniausiai pasireiškia
paauglystėje, tačiau ilgalaikis nervinės anoreksijos
pasveikimo rodiklis yra mažas. Tik 50–60 proc.
moterų, sergančių nervine anoreksija, pasveiksta
vertinant jų būklę praėjus dviem dešimtmečiams po
pradinės diagnozės, todėl liga taip pat paplitusi ir tarp
vyresnio amžiaus žmonių [4,5]. Nervinė anoreksija
yra susijusi su daugeliu medicininių komplikacijų ir
gretutinių ligų, iš kurių dažniausiai pasireiškia
reikšmingas kaulų masės sumažėjimas [3].
Patogenezė
Patofiziologiniai mechanizmai, susiję su kaulų
apykaitos pokyčiais sergant NA, susideda iš daugelio
skirtingų veiksnių ir jų sąveikos. Patogenezėje svarbūs
ir tarpusavyje susiję įvairūs mechanizmai, įskaitant
estrogeno trūkumą, augimo hormono ir IGF-1
metabolizmo sutrikimus, hiperkorticizmą, vitamino D
trūkumą, riebalinio audinio apykaitos sutrikimus
(leptino, adiponektino apykaitos pokyčius) ir
veiksnius, susijusius su adipocitų/osteoblastų
diferenciacija, pvz., preadipocitų faktorių-1 (Pref-1).
Kadangi osteoblastų ir adipocitų ląstelės yra iš tos
pačios ląstelių linijos, dėl osteoblastų diferenciacijos
sumažėjimo pirmtakai, veikiami prekursorių, virsta
osteoblastais [6].
Įvairūs kiti veiksniai taip pat įtakoja KMT
sumažėjimą: nepakankama mityba, hipogonadizmas,
įgytas atsparumas augimo hormonui (GH), pernelyg
didelis fizinis krūvis ir hiperkortizolemija ir kt. Šių
veiksnių sąryšis pateikiamas žemiau esančioje
schemoje [6,7]:
1 schema. Kaulų apykaitos pokyčiais sergant NA.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
80
Kaulų persitvarkymas - dinamiškas procesas,
kuris susideda iš kaulinio audinio reabsorbcijos ir
resintezės, būtinas sveikų kaulų išlaikymui.
Pacientams, kurie serga nervine anoreksija ir turi
pakitusią kūno kompoziciją, sutrinka kaulinio audinio
apykaita: kaulinis audinys agresyviau
reabsorbuojamas, tuo pačiu sumažėjus kaulinio
audinio formavimuisi. Jaunų moterų kaulų mineralų
tankis (KMT) priklauso nuo normalaus kūno svorio,
riebalų ląstelių masės ir raumenų jėgos. Nervine
anoreksija sergančių pacientų riebalų atsargos yra
išeikvotos, o tai yra labai svarbu, nes normaliai
menstruacijų funkcijai reikalinga ne mažiau 10 proc.
viso kūno masės riebalų ląstelių masė. Kai NA
sergančioms pacientems pasireiškia amenorėja,
estrogeno-progesterono trūkumas vaidina svarbų
vaidmenį sutrikusiame kaulų formavimęsi ir skatinant
kaulų rezorbciją. Šis disbalansas prisideda prie
reikšmingo kaulų praradimo, pasireiškiančio nervinės
anoreksijos metu. Be to, kortizolio sekrecijos
perteklius, žemas IGF-1 lygis ir žemas testosterono
kiekis taip pat nustatomi tiems, kurie serga nervine
anoreksija. Mažas IGF-1 kiekis sumažina osteokalcino
kiekį ir sukelia kaulų auginimo ląstelių osteoblastų
anomalijas. Šis žemas IGF-1 lygis, priešingai nei
aukštas, paprastai būdingas normaliems paaugliams,
yra pagrindinis nepakankamo kaulų formavimosi
veiksnys tiems, kurie serga nervine anoreksija [8,9]
Taip pat vystantis kaulų pokyčiams svarbus ir kitų
potencialių mediatorių vaidmuo, jie plačiau aprašomi
žemiau esančioje lentelėje [4,10].
Hormonai ar
kiti potencialūs
mediatoriai
Pokytis, sergant NA
Sąsaja su kauliniu audiniu, sergant NA
IGF - 1
Sumažėjęs dėl
rezistentiškumo augimo
hormonui
Mažesnis IGF - 1 kiekis siejamas su sumažėjusiu
KMT
Estrogenas
Sumažėjęs dėl
hipogonadotropinio
hipogonadizmo
Amenorėjos trukmė siejama su sumažėjusiu
KMT
Testosteronas
Sumažėjęs
Mažesnis testosterono kiekis siejamas su
sumažėjusiu KMT ir sutrikusia kaulų
mikroarchitektūra
Kortizolis
Padidėjęs
Didesnis kortizolio kiekis siejamas su
sumažėjusiu KMT ir sumažėjusiu kaulų
formavimosi markerių kiekiu
DHEA
Sumažėjęs
Mažesnis DHEA kiekis siejamas su sumažėjusiu
KMT ir padidėjusiu kaulų rezorbcijos markerių
kiekiu
FGF21
Sumažėjęs/ nežymiai pakitęs
Mažesnis FGF21 kiekis siejamas su sutrikusia
kaulų mikroarchitektūra
Leptinas
Sumažėjęs
Mažesnis leptino kiekis siejamas su sumažėjusiu
KMT ir sutrikusia kaulų mikroarchitektūra
Grelinas
Padidėjęs
Baziniai grelino kiekiai atvirkščiai proporcingi
KMT pokyčiams
Oksitocinas
Sumažėjęs
Mažesnis oksitocino kiekis siejamas su
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
81
sumažėjusiu KMT
Preadipocitų
faktorius-1
Padidėjęs
Didesnis preadipocitų faktoriaus - 1 kiekis
siejamas su sumažėjusiu KMT
Kaulų čiulpų riebalai
Padidėję
Didesnis kaulų čiulpų riebalinio audinio kiekis
siejamas su sumažėjusiu KMT
1 lentelė. Hormonų ir kitų mediatorių poveikis kauliniam audiniui
Nervinės anoreksijos poveikio kauliniam audiniui
vertinimas
1. Kaulų mineralinis tankis
Kaulų masę apibūdina kaulinio audinio
mineralinių medžiagų kiekis kaule, jis matuojamas
gramais ir vadinamas kaulų mineralų kiekiu. Padalijus
jį iš tiriamojo asmens kaulo tūrio arba ploto, gaunamas
dydis – vadinamas KMT, kuris šiuo metu yra
vienintelis kiekybinis rodiklis, objektyviai ir tiksliai
nusakantis kaulų masę. KMT vertinamas atliekant
osteodensitometriją dvisrautės
rentgenoabsorbciometrijos (DXA) metodu. DXA
metodu nustačius tiriamojo kaulų mineralų tankį,
gautas dydis lyginamas su standartine norma ir
apskaičiuojami du rodikliai – T ir Z lygmenys. T
lygmuo – tiriamojo KMT nuokrypis, išreikštas
standartinių nuokrypių skaičiumi, nuo maksimalaus
jaunų, sveikų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkio.
Z lygmuo – tiriamojo KMT nuokrypis, išreikštas
standartinių nuokrypių skaičiumi, nuo to paties
amžiaus ir lyties sveikų asmenų KMT vidurkio.
Tarptautinės klinikinės osteodensitometrijos draugijos
(angl. International Society for Clinical Densitometry,
ISCD) siūlomos rekomendacijos KMT pokyčiams
vertinti pagal Z lygmenį: kai Z lygmuo > –2,0, KMT
atitinka to amžiaus ribas; kai Z lygmuo ≤ –2,0, KMT
mažesnis nei turėtų būti to amžiaus žmogui arba
sumažėjęs KMT [11].
Sergančių NA paauglių KMT yra ženkliai
sumažėjęs lyginant jų Z lygmens reikšmes su sveikais
bendraamžiais. Net iki 50 proc. mergaičių, kurios
serga NA, Z lygmuo nustatymas žemesnis nei -1,0
bent vienoje kūno vietoje, o 11 proc. sergančiųjų rastas
Z lygmuo yra žemesnis nei -2,0. Nors apie vaikinus,
kurie serga NA, duomenų yra mažiau nei apie
sergančias merginas, turimi tyrimai atskleidžia dar
ryškesnį KMT sumažėjimą: iki 70 proc. vaikinų, kurie
serga NA, bent vienoje vietoje buvo nustatytas Z
lygmuo mažesnis nei -1,0 [12].
2. Kaulinio audinio mikroarchitektūra ir jėga
Be sumažėjusio KMT, NA sergantiems asmenims
taip pat sutrinka ir kaulų mikroarchitektūra. Asmenų,
sergančių nervine anoreksija, kaulų trabekulinis tūris
ir trabekulės storis yra mažesni, o trabekulinis
atsiskyrimas yra didesnis nei kontrolinėje grupėje, net
jei abiejose grupėse išmatuotas KMT nesiskiria.
Sutrikusi kaulų mikroarchitektūra kelia susirūpinimą
dėl lūžių rizikos, nepriklausomai nuo žemo KMT [12].
Be šių pokyčių, suaugusiesiems, sergantiems nervine
anoreksija, pastebėtas sumažėjęs trabekulių skaičius ir
sumažėjęs kaulo žievės storis [13]. Kaulų
mikroarchitektūros tyrimai asmenims, sergantiems
NA, rodo, kad ši liga veikia tiek žievinį, tiek
trabekulinį kaulus; kaulų žievės plotas ir storis
sumažėja, padidėja žievės poringumas ir trabekulinis
atsiskyrimas, taip pat mažėja kaulų stiprumo įverčiai
lyginant juos su sveikų asmenų įverčiais [14].
3. Kaulų čiulpų riebalai
Kaulų čiulpų riebalų sudėtis vis labiau
pripažįstama svarbi bendrai kaulų kokybei palaikyti
[15]. Kaulų čiulpų tyrimai, atlikti NA sergantiems
asmenims, parodo, jog NA sergantieji turi padidėjusį
kaulų čiulpų riebalų kiekį. Svarbu tai, kad padidėjęs
kaulų čiulpų riebalų kiekis atvirkščiai koreliuoja su
KMT, tokie duomenys gauti ištyrus juos keliose
skirtingose skeleto vietose [16]. 2014 metais atliktame
tyrime nustatyta, kad nors moterų, kurios serga NA,
bendras kaulų čiulpų riebalų kiekis ir yra didesnis,
tačiau lyginant su kontroline normalaus svorio grupe,
kaulų čiulpų riebalų sudėtis yra pakankamai panaši
[17].
4. Kaulinio audinio persitvarkymo markeriai
Surogatiniai (arba biocheminiai) kaulų apykaitos
žymekliai rodo kaulų formavimosi ir rezorbcijos
greitį. Dažniausiai aptariami kaulų formavimosi
žymenys yra osteokalcinas, kaulams specifinė šarminė
fosfatazė ir N tipo galinis 1 tipo prokolageno
propeptidas (P1NP), o kaulų rezorbcijos žymekliai -
deoksipiridinolinas, C-telopeptidas ir N-telopeptidas.
Nustatyta, kad NA sergantys paaugliai turi
sumažėjusius tiek kaulų formavimosi, tiek kaulų
rezorbcijos markerius, o NA sergantys suaugę turi
sumažėjusius kaulų formavimosi žymenis, bet
padidėjusius rezorbcijos markerius, o tai rodo sutrikusį
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
82
kaulinio audinio persitvarkymo procesą, kurio
pasekoje sumažėja KMT [18].
Paaugliams, sergantiems anoreksija, kaulų
formavimosi ir rezorbcijos žymenų lygis yra žemesnis
nei kontrolinės grupės asmenų su normaliu kūno
svorio, o tai rodo kaulų apykaitos bei persitvarkymo
sulėtėjimą sergant NA. Sveikiems paaugliams,
priešingai nei sergantiems NA, ypač ankstesniame
brendimo laikotarpyje, būdinga padidėję kaulų
apykaitos žymenys dėl aktyviai vykstančių kaulinio
audinio persitvarkymo procesų [12].
Gydymo galimybės
Didžiausi iššūkiai atstatant kaulų masę
pacientams, kurie serga NA, yra chroninis ligos
pobūdis, trūkumas patvirtintų ilgalaikių terapijų ir tai,
jog sumažėjęs kaulų tankis gali išlikti ilgai po
sekmingo anoreksijos gydymo. 50–60 proc. moterų
prireikia dešimtmečių atsigauti po anoreksijos, tad ilgą
laiką net po sėkmingo psichiatrinio gydymo vis dar
išlieka kaulų lūžių bei kitų traumų rizika. Žemiau
apžvelgiami įvairioje literatūroje aprašyti
farmakologinės terapijos būdai, kuriuos galima taikyti
kaulų išretėjimui esant anoreksijai gydyti, tačiau
efektyviausias ilgalaikis būdas susitvarkyti su kaulų
praretėjimu yra pačios nervinės anoreksijos gydymas
[10].
Su visais sergančiais NA asmenimis turėtų dirbti
tikslinė specialistų komanda, kurią minimaliai
sudarytų psichoterapeutas ar psichiatras, dietologas ir
bendros praktikos gydytojas, išmanantis mitybos
sutrikimus. Visos pastangos turi būti nukreiptos į
suvartojamo maisto kaloringumo optimizavimą
siekiant paskatinti kūno masės augimą ir
menstruacinio ciklo atstatymą. Pagal poreikį
psichoterapeutas gali taikytį kognetyvinę elgesio
terapiją bei kitokius terapijos būdus, pavyzdžiui,
įtraukiant paciento šeimą [19].
1. Svorio bei menstruacinio ciklo atstatymas
Aukščiausias prioritetas gydant pacientus su NA
yra jų kūno masės atstatymas. Deja, anoreksija yra
ilgai trunkanti liga su dažnai neigiama prognoze. Ją
apsunkinantys faktoriai - ilga trukmė, vyresnis amžius
ligos pradžioje, ilgalaikis ir didelio laipsnio svorio
praradimas [20].
2. Fizinis aktyvumas
Mechaninė apkrova turi bendrą teigiamą poveikį
kaulams sveikiems asmenims, tačiau Misra ir
Klibanski 2011m. atliktas tyrimas parodė, kad moterys
sergančios anoreksija, atlikinėjančios nedidelio fizinio
krūvio pratimus, turėjo mažesnį KMT nei grupė,
kurioje asmenys nesportavo. Pasveikus nuo
anoreksijos pastebėtas priešingas poveikis - grupė
gaunanti sunkesnius fizinius krūvius pasižymėjo
aukštesniu KMT. Taigi, teigiamas fiziniu pratimų
poveikis prarandamas sergant nervine anoreksija ir
stebimas tik pasveikus [12,21].
3. Pakaitinė estrogenų terapija
Merginoms ir moterims sergančioms anoreksija
su lydinčia vidutinio sunkumo amenoreja būdingas
sumažėjęs estrogeno lygis. Normalus estrogeno kiekis
organizme būtinas kaulo prieaugiui paauglystės
laikotarpiu ir reikalingas norint išvengti kaulų masės
praradimo suaugus. Tai paaiškinama tuo, kad
estrogenas paprastai inhibuoja kaulo audinio
rezorbciją ir gali skatinant kaulų formavimąsi,
padidinti KMT [18].
Peroraliniai kontraceptikai neefektyvūs siekiant
padidinti kaulų tankį NA sergančiuose moteryse
tikėtina dėl IGF-1 mažinančio etinilestradiolio
poveikio [22]. Per odą vartojamas 17-beta-estradiolis
priešingai rodo gerus rezultatus didinant stuburo ir
dubens kaulų tankį jaunuose pacientuose per 18
mėnesių laikotarpį lyginant su kontroline grupe [23].
4. Pakaitinė testosterono terapija
Testosterono kiekis pas jaunus sergančius NA
pacientus lyginant su kontroline tyrimo grupe yra
sumažėjęs. Testosteronas kaip ir estrogenas inhibuoja
kaulų audinio rezorbciją. Jis pasižymi tiesioginiu
kauliniu anaboliniu poveikiu bei dalyvauja estradiolio
aromatizacijoje [18]. Pradiniai, metus trukę,
testosterono terapijos bandymai (įvedant testosterono
mažomis dozėmis per pleistrus) parodė, kad ši
strategija nėra efektyvi siekiant didinti kaulų tankį
suaugusioms moterims, kurios serga nervine
anoreksija [24].
5. Pakaitinė DHEA terapija
Peroralinė 18 mėnesių pakaitinė DHEA terapija
taikoma kartu su kombinuotu peroraliniu estrogeno-
progesterono preparatu sėkmingai palaiko KMT Z
rodiklį paauglėms ir jaunoms merginoms, tačiau
nepatartina izoliuota terapija vien šiuo preparatu
[22,25].
6. Pakaitinė rekombinantinio žmonių (rh) IGF-
1terapija
Paaugliai ir jaunimas, kurie serga NA, pasižymi
sumažėjusiu IGF-1 kiekiu, o tai koreliuoja su
surogatinių kaulų formavimosi markerių sumažėjimu
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
83
bei žemesniu KMT [18]. Tyrimai parodė, kad
paodinės RhIGF-1 injekcijos du kartus per dieną kartu
su peroraliniu estrogeno-progesterono kontraceptiku
padidina stuburo bei klubo kaulų tankį pas suaugusias
moterys per 9 mėnesių laikotarpį (lyginant su
kontroline grupe) [26].
7. Bisfosfonatai
Bisfosfonatai inhibuoja osteoklastinę kaulų
rezorbciją - 35 mg rizedronato peroralinės dozės
vartojamos kartą per savaitę metus anot tyrimų
padidina KMT stubure proc. ir klubuose 2 proc. pas
suaugusias pacientes su padidėjusiu kaulų rezorbcijos
markerių kiekiu. Tačiau paaugliai su anoreksija turi
sumažėjusi kaulų atsinaujinimo markerių kiekį, todėl
nėra aišku ar taikant šią terapiją duotų rezultatų su
jaunesniais NA pacientais [12]. Pavyzdžiui vienas
tyrimas neparodė jokio KMT padidėjimo stubure bei
šlaunikaulio kaklelyje pas mergaites sergančias
anoreksija, kurios gaudavo alendronatą lyginant su
placebu [27].
8. Kalcio bei vitamino D papildai
KMT rodiklio normalizavimui būtini kalcis bei
vitaminas D. Tačiau pacientai su anoreksija paprastai
gauna pakankamai kalcio bei vitamino D, kadangi yra
linkę vartoti didesnius maisto papildų kiekius.
Atitinkamai tyrimai parodė, kad tik 2 proc. anoreksija
sergančių pacientų turėjo kalcio bei vitamino D
trūkumą, o tarp kontrolinės grupės šis rodiklis siekė
net 24 proc.. Patartina anoreksija sergantiems
pacientams, kurie negauna pakankamo kiekio šių
medžiagų skirti 1200 mg kalcio ir 600–800 IU
vitamino D [12].
9. Menatetrenonas
Vitaminas K stimuliuoja osteoblastų veiklą
skatindamas osteocalcino karboksilinimą.
Menatetrenonas yra vitamino K analogas, kuris veikia
tokiu pat principu. Metų trukmės 19 jaunų moterų su
anoreksija tyrimas parodė, kad gydymas
menatetrenonu sumažino KMT praradimą 4 proc. (2.9
proc. KMT deficitas prieš 6.9 proc. KMT deficitą
kontrolinėje grupėje). Tačiau tyrimo autoriai pabrėžia,
kad reikalingi labiau ilgalaikiai tyrimai, kad suprasti
pilną menatetrenono poveikį kaulų sveikatai [28].
10. Teriparatidas
Žinoma, kad teriparatidas pasižymi tiegiamu
poveikiu KMT atžvilgiu moterims po menopauzės.
Taip pat yra duomenų, kad pusmečio trukmės
teriparatido kursas padidina stuburo kaulų KMT
vyresnėms moterims sergančias NA.Tai pirma
priemonė su kuria pavyko pasiekti tokio teigiamo
KMT pokyčio nagrinėjamoje amžiaus grupėje per
ganėtinai trumpą 6 mėnesių laikotarpį, tačiau yra
duomenų apie teriparatido sukeltas gyvūnų
osteosarkomas testavimo metu. Atitinkamai
nerekomenduojama taikyti gydymo teriparatidu
asmenims, turintiems polinkį osteosarkomų
formavimuisi (pvz., vaikams su atviromis epifizėmis,
asmenims su nepaaiškinamais šarminė fosfatazės
pokyčiais, sergantiems Pedžeto liga, žmonėms,
kuriems buvo taikoma išorinė ar implantinė kaulų
spinduliuotės terapija) [29].
11. Leptinas
Pastebėta sąsaja tarp KMT ir leptino
koncentracijos organizme. Tai atveria galimybes
išvystyti dar vieną galimą terapiją kaulų masei
atstatyti, tačiau trūksta duomenų apie leptino poveikį
pacientams su NA. Anot vieno tyrimo pacientėms
kenčiančioms nuo hipotalaminės amenorėjos sukeltos
perdėtu fiziniu aktyvumu, leptino terapija leido
padidinti kaulo formavimosi markerių (BSAP ir
osteocalcino) kiekį [30]. Kitas analogiškas tyrimas
parodė juosmens stuburo KMT padidėjimą nuo 4 proc.
iki 6 proc. [31], tačiau pastebėtas nežymus svorio
praradimas leptino terapijos metu [30,31]. Tai gali būti
rimta priežastis atsisakyti leptino terapijos NA
sergančių pacientų atveju, kadangi prioritetas gydant
tokius pacientus yra bendras kūno masės prieaugis.
Išvados
1. Sergant nervine anoreksija sutrinka kaulinio
audinio apykaita: kaulinis audinys agresyviau
reabsorbuojamas, tuo pačiu sumažėjus kaulinio
audinio formavimuisi. Ligos metu ir net
pasveikus, stebima padidėjusi lūžių rizika.
2. Sutrikusią kaulinio audinio apykaitą galime
įvertinti nustatydami KMT, kaulų čiulpų riebalų
kiekį, kaulinio audinio persitvarkymo markerius
ir įvertindami kaulinio audinio mikroarchitektūra
ir jėga.
3. Literatūroje aprašomi įvairūs farmakologinės
terapijos būdai, kuriuos galima taikyti kaulų
išretėjimui esant anoreksijai gydyti, tačiau
efektyviausias ilgalaikis būdas susitvarkyti su
kaulų apykaitos sutrikimu yra pačios nervinės
anoreksijos gydymas.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
84
Literatūra
1. Frank GKW, Shott ME, DeGuzman MC. Recent
advances in understanding anorexia nervosa.
F1000Res 2019; 8:F1000 Faculty Rev-504.
doi:10.12688/f1000research.17789.1
2. Jagielska G, Kacperska I. Outcome, comorbidity
and prognosis in anorexia nervosa. Psychiatr Pol
2017; 51(2): 205-218.
doi: 10.12740/PP/64580
3. Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, Hier J,
Herzog D, Klibanski A. Medical findings in
outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern
Med 2005; 165(5): 561-6.
doi: 10.1001/archinte.165.5.561
4. Fazeli PK, Klibanski A. Effects of Anorexia
Nervosa on Bone Metabolism. Endocr Rev 2018;
39(6): 895-910.
doi:10.1210/er.2018-00063
5. Eddy KT, Tabri N, Thomas JJ, Murray HB,
Keshaviah A, Hastings E, Edkins K, Krishna M,
Herzog DB, Keel PK, Franko DL. Recovery From
Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa at 22-
Year Follow-Up. J Clin Psychiatry 2017; 78(2):
184-189
doi: 10.4088/JCP.15m10393
6. Legroux I, Cortet B. Factors influencing bone loss
in anorexia nervosa: assessment and therapeutic
options. RMD Open 2019; 5(2): e001009
doi:10.1136/rmdopen-2019-001009
7. Misra M, Klibanski A. Anorexia nervosa and
osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord 2006; 7:
91–99
doi.org/10.1007/s11154-006-9005-1
8. Philip S. Mehler, Barbara S. Cleary, Jennifer L.
Gaudiani. Osteoporosis in Anorexia Nervosa.
Eating Disorders 2011; 19(2): 194-202
doi: 10.1080/10640266.2011.551636
9. Legroux-Gérot I, Vignau J, Biver E, et al.
Anorexia nervosa, osteoporosis and circulating
leptin: the missing link. Osteoporos Int 2010; 21:
1715–1722 doi.org/10.1007/s00198-009-1120-x
10. Fazeli PK. Low bone mineral density in anorexia
nervosa: Treatments and challenges. Clin Rev
Bone Miner Metab 2019; 17(2): 65-76
doi:10.1007/s12018-019-09260-4
11. Lewiecki EM, Watts NB, McClung MR, Petak
SM, Bachrach LK, Shepherd JA, Downs RW.
Official Positions of the International Society for
Clinical Densitometry. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism 2004; 89(8): 3651–
3655 doi:10.1210/jc.2004-0124
12. Misra M, Klibanski A. Bone health in anorexia
nervosa. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2011; 18(6): 376-382
doi:10.1097/MED.0b013e32834b4bdc
13. Milos G, Spindler A, Rüegsegger P, Seifert B,
Mühlebach S, Uebelhart D, Häuselmann HJ.
Cortical and trabecular bone density and structure
in anorexia nervosa. Osteoporos Int 2005; 16(7):
783-90
doi:10.1007/s00198-004-1759-2
14. Singhal V, Tulsiani S, Campoverde KJ, et al.
Impaired bone strength estimates at the distal tibia
and its determinants in adolescents with anorexia
nervosa. Bone 2018; 106: 61-68
doi:10.1016/j.bone.2017.07.009
15. Ecklund K, Vajapeyam S, Mulkern RV, et al.
Bone marrow fat content in 70 adolescent girls
with anorexia nervosa: Magnetic resonance
imaging and magnetic resonance spectroscopy
assessment. Pediatr Radiol 2017; 47(8): 952-962
doi:10.1007/s00247-017-3856-3
16. Bredella MA, Fazeli PK, Miller KK, et al.
Increased bone marrow fat in anorexia nervosa. J
Clin Endocrinol Metab 2009; 94(6): 2129-2136
doi:10.1210/jc.2008-2532
17. Bredella MA, Fazeli PK, Daley SM, et al. Marrow
fat composition in anorexia nervosa. Bone 2014;
66: 199-204
doi:10.1016/j.bone.2014.06.014
18. Robinson L, Micali N, Misra M. Eating disorders
and bone metabolism in women. Curr Opin
Pediatr 2017; 29(4): 488-496
doi:10.1097/MOP.0000000000000508
19. Misra M, Klibanski A. Anorexia nervosa and
bone. J Endocrinol 2014; 221(3): 163-176
doi:10.1530/JOE-14-0039
20. Winston AP, Alwazeer AE, Bankart MJ.
Screening for osteoporosis in anorexia nervosa:
prevalence and predictors of reduced bone
mineral density. Int J Eat Disord 2008; 41(3):
284-7
doi: 10.1002/eat.20501
21. Waugh EJ, Woodside DB, Beaton DE, Coté P,
Hawker GA. Effects of exercise on bone mass in
young women with anorexia nervosa. Med Sci
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
85
Sports Exerc 2011; 43(5): 755-63
doi: 10.1249/MSS.0b013e3181ff3961
22. DiVasta AD, Feldman HA, Beck TJ, LeBoff MS,
Gordon CM. Does hormone replacement
normalize bone geometry in adolescents with
anorexia nervosa?. J Bone Miner Res 2014; 29(1):
151-157
doi:10.1002/jbmr.2005
23. Misra M, Katzman D, Miller KK, et al.
Physiologic estrogen replacement increases bone
density in adolescent girls with anorexia nervosa.
J Bone Miner Res 2011; 26(10): 2430-2438
doi:10.1002/jbmr.447
24. Miller KK, Meenaghan E, Lawson EA, et al.
Effects of risedronate and low-dose transdermal
testosterone on bone mineral density in women
with anorexia nervosa: a randomized, placebo-
controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2011;
96(7): 2081-2088
doi:10.1210/jc.2011-0380
25. Divasta AD, Feldman HA, Giancaterino C, Rosen
CJ, Leboff MS, Gordon CM. The effect of
gonadal and adrenal steroid therapy on skeletal
health in adolescents and young women with
anorexia nervosa. Metabolism 2012; 61(7): 1010-
1020
doi:10.1016/j.metabol.2011.11.016
26. Grinspoon S, Thomas L, Miller K, Herzog D,
Klibanski A. Effects of recombinant human IGF-
I and oral contraceptive administration on bone
density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87(6): 2883-91
doi: 10.1210/jcem.87.6.8574
27. Golden NH, Iglesias EA, Jacobson MS, Carey D,
Meyer W, Schebendach J, Hertz S, Shenker IR.
Alendronate for the treatment of osteopenia in
anorexia nervosa: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab
2005; 90(6): 3179-85
doi: 10.1210/jc.2004-1659
28. Steinman J, Shibli-Rahhal A. Anorexia Nervosa
and Osteoporosis: Pathophysiology and
Treatment. J Bone Metab 2019; 26(3): 133-143
doi:10.11005/jbm.2019.26.3.133
29. Fazeli PK, Wang IS, Miller KK, Herzog DB,
Misra M, Lee H, Finkelstein JS, Bouxsein ML,
Klibanski A. Teriparatide increases bone
formation and bone mineral density in adult
women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol
Metab 2014; 99(4): 1322-9
doi: 10.1210/jc.2013-4105
30. Welt CK, Chan JL, Bullen J, Murphy R, Smith P,
DePaoli AM, Karalis A, Mantzoros CS.
Recombinant human leptin in women with
hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2004;
351(10): 987-97
doi: 10.1056/NEJMoa040388
31. Sienkiewicz E, Magkos F, Aronis KN,
Brinkoetter M, Chamberland JP, Chou S,
Arampatzi KM, Gao C, Koniaris A, Mantzoros
CS. Long-term metreleptin treatment increases
bone mineral density and content at the lumbar
spine of lean hypoleptinemic women. Metabolism
2011; 60(9): 1211-21
doi: 10.1016/j.metabol.2011.05.016