Aurika Karbonskienė1, Žilvinas Jucius2, Gabrielė Kybartaitė2
1Department of Anaesthesiology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania;
2Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania.
Abstract
As the number of obese patients in the world increases, the requirement of anaesthesia for obese surgical patients increases as well. Obesity is defined based on the body mass index. World Health Organisation (WHO) classifies a person as obese when the BMI is 30 kg/m2 and over. The anaesthesiologist’s role during surgery for obese patients is vital throughout all perioperative period. While assessing the patient before operation, greater attention should be given to diagnosing obstructive sleep apnoea, obesity hypoventilation syndrome, diabetes mellitus, and diseases of the cardiovascular system. Before the surgery, it is recommended to make sure whether the catheterization of the peripheral vein is possible, also to routinely administer medication for the prevention of thrombosis and aspiration. Furthermore, the ramp position must be provided before intubation. Because of considerable adipose tissue the pharmacokinetics of medication change for obese patients. Therefore, a variety of scalars are used to calculate the proper dosage. Preoxygenation under constant positive airway pressure is recommended for prolonging of safe apnoea time. While choosing the optimal method for anaesthesia it is crucial to consider if airway management will be necessary, however, the primary choice should be regional anaesthesia. Obesity contributes to more difficult intubation; therefore, the usage of a video laryngoscope is recommended. Endotracheal tube size should be chosen based on the ideal weight scale. During the operation of an obese patient, the aim is to maintain high PEEP and to perform a lung recruitment manoeuvre. Multimodal analgesia or other certain regional anaesthesia methods can decrease the need for opioids during the postoperative period.
Keywords: obesity, anaesthesia, AV parameters, intubation, extubation, postanaesthetic care, preoxygenation.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
132
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 132-141
Obese Patient. A Challenge For The Anaesthesiologist?
Aurika Karbonskienė
1
, Žilvinas Jucius
2
, Gabrielė Kybartaitė
2
1
Department of Anaesthesiology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania;
2
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania.
Abstract
As the number of obese patients in the world increases, the requirement of anaesthesia for obese surgical patients
increases as well. Obesity is defined based on the body mass index. World Health Organisation (WHO) classifies a person
as obese when the BMI is 30 kg/m2 and over. The anaesthesiologist’s role during surgery for obese patients is vital throughout
all perioperative period. While assessing the patient before operation, greater attention should be given to diagnosing
obstructive sleep apnoea, obesity hypoventilation syndrome, diabetes mellitus, and diseases of the cardiovascular system.
Before the surgery, it is recommended to make sure whether the catheterization of the peripheral vein is possible, also to
routinely administer medication for the prevention of thrombosis and aspiration. Furthermore, the ramp position must be
provided before intubation. Because of considerable adipose tissue the pharmacokinetics of medication change for obese
patients. Therefore, a variety of scalars are used to calculate the proper dosage. Preoxygenation under constant positive airway
pressure is recommended for prolonging of safe apnoea time. While choosing the optimal method for anaesthesia it is crucial
to consider if airway management will be necessary, however, the primary choice should be regional anaesthesia. Obesity
contributes to more difficult intubation; therefore, the usage of a video laryngoscope is recommended. Endotracheal tube size
should be chosen based on the ideal weight scale. During the operation of an obese patient, the aim is to maintain high PEEP
and to perform a lung recruitment manoeuvre. Multimodal analgesia or other certain regional anaesthesia methods can
decrease the need for opioids during the postoperative period.
Keywords: obesity, anaesthesia, AV parameters, intubation, extubation, postanaesthetic care, preoxygenation.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
133
Nutukęs pacientas: iššūkis anesteziologui?
Aurika Karbonskienė
1
, Žilvinas Jucius
2
, Gabrielė Kybartaitė
2
1
Anesteziologijos skyrius, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikos, Kaunas, Lietuva
2
Medicinos akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Didėjant nutukimo paplitimui visame pasaulyje, vis daugiau nutukusių chirurginių pacientų bus reikalinga
anestezija. Nutukimas apibrėžiamas pagal žmogaus kūno masės indeksą. Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) nutukimą
apibrėžia kaip būklę, kai KMI
≥
30 kg/m
2
. Gydytojo anesteziologo vaidmuo atliekant operaciją nutukusiam pacientui yra
svarbus visu operaciniu laikotarpiu. Įvertinant pacientą prieš operaciją didelis dėmesys turėtų būti skiriamas obstrukcinei
miego apnėjai, nutukimo hipoventiliacijos sindromui, cukrinio diabeto bei širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms
identifikuoti. Ruošiantis operacijai rekomenduojama įsitikinti ar bus galima periferinės venos kateterizacija, rutiniškai skirti
vaistus trombozių ir aspiracijos profilaktikai bei suteikti rampos padėtį prieš intubaciją. Dėl didesnio riebalinio audinio kiekio
nutukusiems pacientams keičiasi ir vaistų farmakokinetika, todėl yra taikomi įvairūs skaliarai dozei apskaičiuoti. Siekiant
prailginti saugų apnėjos periodą rekomenduojama pacientą preoksigenuoti taikant nuolatinį teigiamą slėgį kvėpavimo
takuose. Renkantis anestezijos būdą svarbu atsižvelgti ar bus reikalingas kvėpavimo takų valdymas, tačiau pirmenybė
teikiama regioninei anestezijai. Nutukimas yra susijęs ir su sunkesne intubacija, todėl rekomenduojama naudoti
videolaringoskopą, o endotrachėjinio vamzdelio dydį pasirinkti remiantis idealaus svorio skaliaru. Nutukusiems pacientams
operacijos metu siekiama palaikyti aukštą PEEP ir atlikti plaučių įdarbinimo manevrą. Multimodalinė analgezija ar tam tikri
regioninės anestezijos metodai gali padėti sumažinti opioidų poreikį po operaciniu laikotarpiu.
Raktiniai žodžiai: nutukimas, anestezija, DPV parametrai, intubacija, ekstubacija, poanestezinė priežiūra, preoksigenacija.
Įvadas
Nutukimas, kuris yra apibūdinamas kaip
nenormalus ar pernelyg didelis riebalų kaupimasis
organizme, tampa globaline pandemija ir yra susijęs su
daugelio ligų atsiradimu [1]. Paprasčiausias būdas
įvertinti nutukimą yra apskaičiuojant kūno masės indeksą
(toliau – KMI), kurio norma yra intervale nuo 18,5 iki
24,9. KMI
≥
25 kg/m
2
yra laikoma viršsvoriu, o KMI
≥
30
kg/m
2
yra priskiriamas nutukimui [2]. 2016 metais buvo
surinkti duomenys, jog pasaulyje 1,9 milijardai suaugusių
asmenų turi viršsvorį, o iš jų – net 650 milijonų yra nutukę
[1]. Europoje nutukusių asmenų skaičius taip pat
tendencingai didėja [3]. Lietuvos gyventojų faktinės
mitybos ir mitybos įpročių duomenimis, antsvoris
nustatytas 35,7% suaugusių asmenų, o beveik kas penktas
žmogus buvo nutukęs. Tyrimų duomenimis, antsvorį
daugiau turėjo vyrai, o nutukimą – moterys [4]. Gydytojai
anesteziologai-reanimatologai turi būti susipažinę su
nutukusio paciento priežiūra visu operaciniu laikotarpiu,
kadangi vaistų dozavimas, priešoperacinis įvertinimas,
anestezijos parinkimas ar ventiliacijos parametrai
nutukusiam pacientui gali skirtis [5–7]. Nutukusiam
pacientui taip pat nepriklausomai padidėja ir pooperacinių
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
134
komplikacijų rizika, pavyzdžiui, kvėpavimo sistemos
komplikacijos, operacinės vietos infekcijos ar ilgesnis
hospitalizacijos laikas [8,9].
1. Priešoperacinis nutukusio paciento įvertinimas
Prieš operaciją svarbu gauti išsamią anamnezę
apie pacientą, atlikti fizinį jo ištyrimą ir laboratorinius
tyrimus [10]. Didelis dėmesys turėtų būti sutelktas
tyrimams, kurie padėtų nustatyti obstrukcinę miego
apnėją ir kitas su nutukimu susijusias ar nesusijusias
būkles, galinčias turėti įtakos operacinei eigai [11–13].
Ištyrus pacientą būklė vertinama pagal ASA fizinės
būklės klasifikaciją (1 lentelė).
1 lentelė. WHO nutukimo klasifikacija ir ASA klasė
[14,15]
Kategorija
KMI
(kg/m
2
)
ASA
klasė
Per mažas svoris
<18,5
1
Normalus svoris
18,5-
24,9
1
Viršsvoris
≥25
1
Pre-nutukimas
25-29,9
1
1
o
nutukimas
≥30-
34,9
1
2
o
nutukimas
≥35-
39,9
2
3
o
nutukimas
>40
3
1.1 Širdies ir kraujagyslių sistema
2019 metais Brazilijoje Perreiros LLS ir jo
komandos atliktas retrospektyvus tyrimas nustatė, jog
nėra skirtumo tarp išeminės širdies ligos (toliau – IŠL)
pasireiškimo nutukusiems ir nenutukusiems pacientams,
tačiau nepaisant to, kalcio sankaupų lygis vainikinėse
arterijose yra didesnis nutukusiems pacientams [16].
Visiems pacientams, kurie turi IŠL, prieš operaciją būtina
įvertinti riziką miokardo pažaidai [17]. Pacientams su IŠL
rekomenduojama palaikyti mažesnį ar normalų arterinį
kraujo spaudimą: ne mažesnį kaip 100 mmHg ir ne
didesnį kaip 160 mmHg sistolinį kraujo spaudimą,
kadangi tai susiję su mažesne miokardo pažaidos,
miokardo infarkto ir mirtingumo rizika [18]. 2019 metais
Kinijoje Zhang Y ir kitų buvo atliktas tyrimas, kuris siekė
išsiaiškinti hipertenzijos ir nutukimo sąsają tarp 40 – 79
metų asmenų. Buvo nustatyta, jog 31,4% hipertenzija
sergančių vyrų ir 44,9% hipertenzija sergančių moterų
buvo nutukę [19]. Lėtinė hipertenzija yra susijusi su
ilgalaikėmis pasekmėmis (IŠL, širdies nepakankamumu,
inkstų nepakankamumu), kurios padidina perioperacinę
riziką [17]. Nepaisant to, hipertenzija sergančio paciento
planinės operacijos atidėti nerekomenduojama jei
sistolinis kraujo spaudimas yra <180 mmHg, o diastolinis
kraujo spaudimas <110 mmHg [20]. Pacientams, kurių
priešoperacinis kraujospūdis yra nuolat aukštas, operaciją
rekomenduojama atidėti, išskyrus atvejus kuomet yra
izoliuota sisteminė hipertenzija su neaiškia operacine
rizika [21]. Vaistus hipertenzijai gydyti yra
rekomenduojama nenutraukti iki pat operacijos pradžios
ir gydymą atnaujinti kaip galima greičiau [22,23], tačiau
vartojantys angiotenziną konvertuojančio fermento
inhibitorius (AKFi) ar angiotenzino II receptorių
blokatorius (ARB) prieš operaciją turi didesnę
perioperacinę hipotenzijos riziką [24,25], todėl
rekomenduojama jų vartojimą nutraukti likus 24 val. iki
operacijos arba bent jau nevartoti ryte prieš operaciją [26].
1.2 Kvėpavimo sistema
Yra tiesioginė koreliacija tarp nutukimo ir
obstrukcinės miego apnėjos (toliau – OMA), todėl prieš
operaciją šis sutrikimas turėtų būti diagnozuotas ar
įvertintas naudojant STOP-Bang klausimyną arba
remiantis klinikiniais požymiais [27,28]. OMA yra
susijusi su sunkesne ventiliacija per kaukę ar (ir)
intubacija, taip pat padidina kvėpavimo sistemos
komplikacijas sedacijai naudojant propofolį. Be to,
praktinėse gairėse rekomenduojama taikyti regioninę
anesteziją vietoj bendrinės, jei tai yra įmanoma [29]. Taip
pat svarbu diagnozuoti ar įvertinti nutukimo
hipoventiliacijos sindromą (toliau – NHS), kuris, pagal
2018 metais Sivam S ir kitų atliktą tyrimą, pasireiškė 19%
sunkų nutukimą turinčių pacientų (KMI >40) [30]. Įtarti
NHS galima kuomet nustatoma deguonies saturacija
≤
$
93% ir dalinis anglies dvideginio slėgis yra
≥$
45 mmHg
gulimoje padėtyje [31].
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
135
1.3 Endokrininė sistema
Didėjant kūno svoriui, didėja ir gliukozės
tolerancijos sutrikimo ir 2 tipo cukrinio diabeto (toliau –
CD) rizika [32]. Nutukusiems pacientams sergantiems
CD prieš planuojamą bariatrinę operaciją
rekomenduojama glikuotą hemoglobiną (HbA1C)
palaikyti 6,5-7%, o sunkiai kontroliuojamo diabeto atveju
7-8% [33]. Buvo nustatyta, jog HbA1C >5,7 atliekant
skrandžio apylankos suformavimo operaciją yra susijęs su
didesne komplikacijų rizika net ir nesergantiems CD [34].
Manoma, jog pacientams, kuriems reikalingos insulino
injekcijos, sumažintas bazinio insulino kiekis 25% vakare
prieš operaciją buvo susijęs su tikslesne gliukozės
koncentracijos reguliacija operacijos dieną [35].
2. Pasiruošimas operacijai
Didelį dėmesį reikėtų skirti nutukusių pacientų
venų prieigai, todėl prieš operaciją rekomenduojama
atidžiai ištirti galūnes ir įvertinti ar bus galima įvesti
periferinį kateterį, taip pat apsvarstyti centrinės venos
kateterizaciją [36]. 2018 metais Rogge D. ir kitų atliktame
tyrime buvo lyginamas invazinis ir neinvazinis
kraujospūdžio matavimas nutukusiems pacientams. Buvo
nustatyta, jog matuojant neinvaziniu būdu, diastolinio ir
vidutinio kraujospūdžio tikslumas yra geras lyginant su
invaziniu, tačiau tik vidutinis matuojant sistolinį
spaudimą [37]. Visiems nutukusiems, o ypač morbidiškai
nutukusiems pacientams yra naudinga atlikti
laringoskopiją pakėlus galvą - rampos padėtyje (1 pav)
[38]. 2020 metais atliktame tyrime buvo palygintos dvi
padėtys nutukusios moters intubacijai atlikti: rampos ir
modifikuota rampos. Nustatyta, jog modifikuota rampos
padėtis leido greičiau vizualizuoti antgerklį ir įvesti
endotrachėjinį vamzdelį [39]. Neseniai atliktame
skrandžio tūrio ir pH lygio nutukusiems pacientams
tyrime buvo rekomenduota rutiniškai skirti ranitidiną ir
metoklopramidą aspiracijos prevencijai [40]. Trombozių
profilaktika taip pat privaloma, ypač vyresniems,
sergantiems hipertenzija ar CD [41].
1 pav. Rampos padėtis [5]
3. Vaistų dozavimas, indukcija ir anestezijos
palaikymas
Nutukę pacientai turi didesnį riebalinių ląstelių
kiekį, todėl anestezijai vartojamų vaistų farmakokinetika
gali skirtis: jie paprastai turi ilgesnį poveikį dėl pakitusio
pasiskirstymo tūrio ir klirenso [7]. Tyrime, kuriame buvo
lyginamas propofolio dozavimas remiantis liesa kūno
mase (angl. lean body weight) su dozavimu atsižvelgiant į
bispektrinį indeksą, buvo įrodyta, jog dozuojant remiantis
liesa kūno mase yra didesnė tikimybė vaisto perdozavimui
ir po indukcijos yra reikalinga papildoma propofolio dozė
norint pasiekti OAA/S (angl. observer’s assessment
alertness/sedation scale) balą lygų 0 [42].
Retrospektyviniame kohortiniame tyrime buvo nustatytas
statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sedacijos
propofoliu nutukusiems ir nenutukusiems pacientams
atliekant FEGDS. Nutukę pacientai dažniau patyrė miego
apnėją, spO2 desaturaciją ir prireikė dažniau atlikti
smakro pakėlimo manevrą (angl. chin lift maneuver) [43].
Kitas tyrimas siekė palyginti rokuroniumo veikimo
pradžią, veikimo trukmę ir intubacijos sąlygas dozuojant
skirtingais būdais – remiantis liesa kūno mase (toliau –
LKM) arba koreguotu kūno svoriu (toliau – KKS).
Rokuroniumo veikimo trukmė buvo ilgesnė dozuojant
remiantis KKS (vidutiniškai 60 min) nei LKM
(vidutiniškai 35 min). Geriausios sąlygos intubacijai buvo
dozuojant 1,2 mg/kg remiantis LKM praėjus 60 sek po
vaisto suleidimo [44]. Neseniai atliktoje metaanalizėje
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
136
buvo lyginamas desfluranas ir sevofluranas nutukusiems
pacientams: desfluranas leido greičiau atlikti trachėjos
ekstubaciją ir greičiau pasiekti žodinį kontaktą su pacientu
[45]. Dvigubai aklame atsitiktinių imčių tyrime buvo
lyginama, kuris anestetikas labiau tinkamas vartoti kaip
vienintelis nutukusių pacientų anestezijos palaikymui.
Rezultatai leido daryti išvadą, jog sevofluranas galėtų
būti tinkamesnis, kadangi užtikrina hemodinaminį
stabilumą ir greitesnę atsigavimą po anestezijos [46].
Rekomenduojama visada stebėti nervo-raumens jungtį
kuomet yra naudojami miorelaksantai, taip pat stebėti
anestezijos gylį, ypač tuomet, kai atliekama bendrinė
intraveninė anestezija su miorelaksantais [5].
4. Preoksigenacija
Preoksigenacija prieš operaciją nutukusiam
pacientui leidžia sutrumpinti apnėjos laiką [47]. 2018
metais Joseph N. ir kitų tyrime buvo lyginami skirtingi
preoksigenacijos metodai vertinant arterinę oksigenaciją
[48] . Viena grupė buvo preoksigenuota naudojant kaukę
su 100% O2, 6 l/min, 3 minutes taikant teigiamą slėgį
(angl. CPAP) 15 cm H
2
O, o kita grupė – drėkintą deguonį
per nosį (angl. THRIVE) 30 l/min, 3 minutes. Abu metodai
buvo vienodai efektyvūs prailginant saugų apnėjos
periodą (toliau – SAP) be desaturacijos iki 12 min, tačiau
pirmajai grupei nustatytas mažesnis paCO
2
su mažesne
acidoze [48].
5. Anestezijos pasirinkimas
Anksčiau atliktuose tyrimuose buvo nustatyta,
jog pirmenybė visuomet yra teikiama regioninei
anestezijai, išskyrus atvejus, kuomet yra būtinas
kvėpavimo takų valdymas [49]. Nutukusiems pacientams
atliekant epidūrinę ar spinalinę anesteziją gali kilti
sunkumų randant anatominius orientyrus, tačiau daugeliu
atveju šias technikas galima atlikti [50,51].
6. Intubacija ir ekstubacija
Sunki intubacija yra apibūdinama kaip
reikalaujanti daugiau nei vieno bandymo atliekant
tiesioginę laringoskopiją. Nutukimas yra susijęs su
sunkesne intubacija, tačiau nepaisant to, buvo nustatyta,
jog didėjantis svoris nėra susijęs su augančiu intubacijos
bandymų skaičiumi [52]. Endotrachėjinio vamzdelio
pasirinkimas turėtų būti atliekamas remiantis idealaus
kūno svorio skaliaru, kadangi didėjant KMI, trachėjos
diametras mažėja neženkliai [53]. Metaanalizė, kurioje
buvo palygintas videolaringoskopo ir Macintosh
laringoskopo intubacijos sėkmės procentas, intubacijos
laikas ir antgerklio vizualizacija parodė, jog
videolaringoskopas intubuojant nutukusį pacientą yra
pranašesnis nei Macintosh laringoskopas [54]. Buvo
nustatyta, jog kaklo apimtis >42 cm ir KMI >50 kg/m2 yra
nepriklausomi prognoziniai veiksniai sunkiai ventiliacijai
per kaukę ir intubacijai [55]. Nepaisant to, kitas 2018
metais Özdilek ir jo komandos atliktas tyrimas parodė, jog
kaklo apimtis nėra statistiškai reikšmingai susijusi su
sunkia laringoskopija ar ventiliacija per kaukę
nutukusiems pacientams [56]. Be to, nutukę pacientai turi
padidėjusią stridoro tikimybę po ekstubacijos [57].
7. DPV parametrai
Nutukę pacientai turi mažesnes plaučių talpas, o
ypač FRC ir ERV [58]. Kvėpuojamajam tūriui
apskaičiuoti turėtų būti naudojamas taikomas idealaus
kūno svorio skaliaras [53]. Mažas arba neigiamas
transpulmoninis slėgis prognozuoja plaučių kolapsą
nutukusiems pacientams. Plaučių įdarbinimo manevras su
mažėjančiu PEEP atstato atelektazę, pagerina plaučių
mechaniką, deguonies pasiskirstymą ir nepadidina plaučių
kraujagyslių pasipriešinimo [59]. Pacientams, kuriems
atliekama laparaskopinė bariatrinė operacija reikalingas
aukštas PEEP. Lars Eichler ir bendraautorių atliktame
tyrime buvo naudojama elektrinio impedanso tomografija
(toliau – EIT) monitoruoti ventiliaciją. EIT matavimai
patvirtino, jog optimaliausias PEEP lygis prieš naudojant
suspaustą anglies dvideginį operacijos metu yra tarp 10 ir
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
137
15 cm H
2
O, o po suspausto dvideginio naudojimo – tarp
20 ir 25 cm H
2
O [6]. Atliktas klinikinis tyrimas su
pacientais, kuriems atliekama pilvo operacija parodė, jog
spirometrijos rodikliai po operacijos pacientams su aukštu
PEEP ir žemu PEEP nesiskyrė [60]. Atsitiktinių imčių
tyrime buvo įrodyta, jog plaučių įdarbinimo manevras su
aukštu PEEP atstatė dažnai dėl bendrinės anestezijos
nutukusiems pacientams sumažėjančius galinį iškvėpimo
plaučių tūrį ir oksigenaciją [61]. 2016 metais atliktame
fiziologiniame tyrime buvo nustatyta, jog nutukusio
paciento įkvėpimo pastangos po ektstubacijos atlikus
bandomąjį ventiliacijos pagalbos mažinimą (angl.
weaning test) nesiskyrė naudojant T formą ir slėgiu
valdomą ventiliaciją su 0 PEEP [62].
8. Pooperacinis laikotarpis
Pooperacinis laikotarpis turėtų būti planuojamas
dar prieš operaciją, tačiau nutukimas be kitų rizikos
veiksnių (gretutinių ligų, didelės rizikos OMA) nėra
laikomas indikacija specialiai pooperacinei priežiūrai [5].
Pooperacinė priežiūra stebimoje palatoje turėtų būti
atliekama didelę riziką turintiems nutukusiems
pacientams: vyresnio amžiaus, KMI >50 kg/m
2
, vidutinė-
sunki OMA, NHS, taip pat po didelių ar atvirų operacijų,
kuomet planuojama vartoti perenteraliai opiodus, pastovų
teigiamą kvėpavimo takų slėgį (angl. CPAP) ar
neinvazinę teigiamo slėgi ventiliaciją (angl. NIPPV) [63].
Buvo nustatyta, jog norint išvengti didelio
nuskausminamųjų poreikio po bariatrinės operacijos
reikėtų taikyti multimodalinį nuskausminimą kartu su
vietinio anestetiko infiltracija operacijos metu [64], taip
pat kai kurie regioninės anestezijos būdai sumažina
pooperacinį opioidų poreikį, pavyzdžiui, petinio nervinio
rezginio ar subarachnoidinė blokados [65]. Vienkartinė
geriamoji gabapentino dozė prieš operaciją, lidokainas
arba deksmedetomidinas sumažino opioidų poreikį,
pooperacinį pykinimą ir vėmimą. Lidokainas ir
deksmedetomidinas taip pat gali sumažinti
hospitalizacijos trukmę [66–68].
9. Apibendrinimas
Nutukimui tampant globalia problema, gydytojo
anesteziologo vaidmuo nutukusio žmogaus operaciniu
laikotarpiu tampa vis labiau svarbiu. Didelis gydytojo
dėmesys turi būti skiriamas paciento obstrukcinei miego
apnėjai, nutukimo hipoventiliacijos sindromui, cukrinio
diabeto bei širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms
identifikuoti. Rekomenduojama rutiniškai skirti vaistus
trombozių ir aspiracijos profilaktikai bei suteikti rampos
padėtį prieš intubaciją, pacientą preoksigenuoti taikant
nuolatinį teigiamą slėgį kvėpavimo takuose, intubacijai
naudoti videolaringoskopą. Renkantis anestezijos būdą
pirmenybė turėtų būti teikiama regioninei anestezijai.
Nutukusiems pacientams operacijos metu
rekomenduojama palaikyti aukštą PEEP ir atlikti plaučių
įdarbinimo manevrą. Taip pat opioidų poreikio mažinimui
operaciniu laikotarpiu rekomenduojama multimodalinė
analgezija.
Literatūros šaltiniai
1. WHO. Obesity and overweight: Fact sheet. WHO
Media Cent. 2016;
2. WHO. Obesity and overweight: fact sheet N
o
311
(updated January 2015). janeiro 2015. 2015.
3. Stevens GA, Singh GM, Lu Y, Danaei G, Lin JK,
Finucane MM, et al. National, regional, and global trends
in adult overweight and obesity prevalences. Popul Health
Metr. 2012;
4. Barzda A, Bartkevičiūtė R, Baltušytė I, Stukas R,
Bartkevičiūtė S. Suagusiųjų ir pagyvenusių Lietuvos
gyventojų faktinės mitybos ir mitybos įpročių tyrimas.
Visuomenės Sveik. 2016;
5. Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, Redman
JW, Lucas DN, Cousins JM, et al. Peri-operative
management of the obese surgical patient 2015:
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia.
Anaesthesia. 2015.
6. Eichler L, Truskowska K, Dupree A, Busch P, Goetz
AE, Zöllner C. Intraoperative Ventilation of Morbidly
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
138
Obese Patients Guided by Transpulmonary Pressure.
Obes Surg. 2018;
7. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics:
Implications for drug therapy. Clin Pharmacokinet. 2000;
8. De Oliveira GS, McCarthy RJ, Davignon K, Chen H,
Panaro H, Cioffi WG. Predictors of 30-Day Pulmonary
Complications after Outpatient Surgery: Relative
Importance of Body Mass Index Weight Classifications in
Risk Assessment. J Am Coll Surg. 2017;
9. Xing D, Ma JX, Ma XL, Song DH, Wang J, Chen Y, et
al. A methodological, systematic review of evidence-
based independent risk factors for surgical site infections
after spinal surgery. Eur. Spine J. 2013.
10. Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N,
Roulin D, Demartines N, et al. Guidelines for
Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) Society
Recommendations. World J. Surg. 2016.
11. Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, Slooter AJC,
van Klei WA. Intraoperative hypotension and the risk of
postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br.
J. Anaesth. 2018.
12. Pan L, Xie X, Liu D, Ren D, Guo Y. Obstructive sleep
apnoea and risks of all-cause mortality: preliminary
evidence from prospective cohort studies. Sleep Breath.
2016.
13. Feinkohl I, Winterer G, Pischon T. Obesity and post-
operative cognitive dysfunction: a systematic review and
meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2016;
14. Centers for Disease Control and Prevention. Defining
adult overweight and obesity. Centers Dis. Control Prev.
2016.
15. Doyle DJ, Garmon EH. American Society of
Anesthesiologists Classification (ASA Class). StatPearls.
2018.
16. Pereira LLS, Moraes GM de, Carneiro AC de C,
Moreira V de M, Bello JHSM, Prazeres CEE dos, et al.
Relationship between Obesity and Coronary Artery
Disease Defined by Coronary Computed Tomography
Angiography. Int J Cardiovasc Sci. 2019;
17. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA,
Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline
for the management of patients with valvular heart
disease: A report of the American college of
cardiology/American heart association task force on
practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;
18. Abbott TEF, Pearse RM, Archbold RA, Ahmad T,
Niebrzegowska E, Wragg A, et al. A prospective
international multicentre cohort study of intraoperative
heart rate and systolic blood pressure and myocardial
injury after noncardiac surgery: Results of the VISION
study. Anesth Analg. 2018;
19. Zhang Y, Hou LS, Tang WW, Xu F, Xu RH, Liu X, et
al. High prevalence of obesity-related hypertension
among adults aged 40 to 79 years in Southwest China. Sci
Rep. 2019;
20. Hartle A, McCormack T, Carlisle J, Anderson S,
Pichel A, Beckett N, et al. The measurement of adult
blood pressure and management of hypertension before
elective surgery: Joint Guidelines from the Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the British
Hypertension Society. Anaesthesia. 2016;
21. Crowther M, van der Spuy K, Roodt F, Nejthardt MB,
Davids JG, Roos J, et al. The relationship between pre-
operative hypertension and intra-operative
haemodynamic changes known to be associated with
postoperative morbidity. Anaesthesia. 2018;
22. Ghadimi K, Thompson A. Update on perioperative
care of the cardiac patient for noncardiac surgery. Curr.
Opin. Anaesthesiol. 2015.
23. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi
M, Burnier M, et al. 2018 practice guidelines for the
management of arterial hypertension of the European
society of cardiology and the European society of
hypertension ESC/ESH task force for the management of
arterial hypertension. J. Hypertens. 2018.
24. London MJ. Preoperative Administration of
Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or
Angiotensin II Receptor Blockers. Anesthesiology. 2017.
25. Hollmann C, Fernandes NL, Biccard BM. A
systematic review of outcomes associated with
withholding or continuing angiotensin-converting
enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers
before noncardiac surgery. Anesth Analg. 2018;
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
139
26. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker
HE, De Hert S, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-
cardiac surgery: Cardiovascular assessment and
management: The Joint Task Force on non-cardiac
surgery: Cardiovascular assessment and management of
the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J.
2014;
27. Seguin L, Tamisier R, Deletombe B, Lopez M, Pepin
JL, Payen JF. Preoperative Screening for Obstructive
Sleep Apnea Using Alternative Scoring Models of the
Sleep Tiredness Observed Pressure-Body Mass Index Age
Neck Circumference Gender Questionnaire: An External
Validation. Anesth Analg. 2020;
28. Chen X, C. Pensuksan W, Lohsoonthorn V,
Lertmaharit S, Gelaye B, A. Williams M. Obstructive
Sleep Apnea and Multiple Anthropometric Indices of
General Obesity and Abdominal Obesity among Young
Adults. Int J Soc Sci Stud. 2014;
29. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Nagappa M, Wong J,
Joshi GP, Wong DT, et al. Society of anesthesia and sleep
medicine guideline on intraoperative management of adult
patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg.
2018;
30. Randerath W, Verbraecken J, Andreas S, Arzt M,
Bloch KE, Brack T, et al. Definition, discrimination,
diagnosis and treatment of central breathing disturbances
during sleep. Eur Respir J. 2017;
31. Sivam S, Yee B, Wong K, Wang D, Grunstein R, Piper
A. Obesity hypoventilation syndrome: Early detection of
nocturnal-only hypercapnia in an obese population. J Clin
Sleep Med. 2018;
32. Nguyen NT, Nguyen XMT, Lane J, Wang P.
Relationship between obesity and diabetes in a US adult
population: Findings from the national health and
nutrition examination survey, 1999-2006. Obes Surg.
2011;
33. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Garvey WT,
Joffe AM, Kim J, et al. CLINICAL PRACTICE
GUIDELINES FOR THE PERIOPERATIVE
NUTRITION, METABOLIC, AND NONSURGICAL
SUPPORT OF PATIENTS UNDERGOING
BARIATRIC PROCEDURES - 2019 UPDATE:
COSPONSORED BY AMERICAN ASSOCIATION OF
CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN
COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY,. Endocr Pract.
2019;
34. Stenberg E, Szabo E, Näslund I. Is glycosylated
hemoglobin A1 c associated with increased risk for severe
early postoperative complications in nondiabetics after
laparoscopic gastric bypass? Surg Obes Relat Dis. 2014;
35. Demma LJ, Carlson KT, Duggan EW, Morrow JG,
Umpierrez G. Effect of basal insulin dosage on blood
glucose concentration in ambulatory surgery patients with
type 2 diabetes. J Clin Anesth. 2017;
36. Cascella M, Bimonte S, Muzio MR. Towards a better
understanding of anesthesia emergence mechanisms:
Research and clinical implications. World J Methodol.
2018;
37. Rogge DE, Nicklas JY, Schön G, Grothe O, Haas SA,
Reuter DA, et al. Continuous noninvasive arterial pressure
monitoring in obese patients during bariatric surgery: An
evaluation of the vascular unloading technique (clearsight
system). Anesth Analg. 2019;
38. Cheesman K, Massey S, Preston R, Albert A, Douglas
J. Effects of a head elevated ramped position during
elective caesarean delivery after combined spinal-epidural
anaesthesia. Int J Obstet Anesth. 2014;
39. Hasanin A, Tarek H, Mostafa MMA, Arafa A, Safina
AG, Elsherbiny MH, et al. Modified-ramped position: A
new position for intubation of obese females: A
randomized controlled pilot study. BMC Anesthesiol.
2020;
40. Mahajan V, Hashmi J, Singh R, Samra T, Aneja S.
Comparative evaluation of gastric pH and volume in
morbidly obese and lean patients undergoing elective
surgery and effect of aspiration prophylaxis. J Clin
Anesth. 2015;
41. Froehling DA, Daniels PR, Mauck KF, Collazo-
Clavell ML, Ashrani AA, Sarr MG, et al. Incidence of
venous thromboembolism after bariatric surgery: A
population-based cohort study. Obes Surg. 2013;
42. Subramani Y, Riad W, Chung F, Wong J. Optimal
propofol induction dose in morbidly obese patients: A
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
140
randomized controlled trial comparing the bispectral
index and lean body weight scalar. Can J Anesth / J Can
d’Anesthésie. 2017;
43. McVay T, Fang JC, Taylor L, Au A, Williams W,
Presson AP, et al. Safety Analysis of Bariatric Patients
Undergoing Outpatient Upper Endoscopy with Non-
Anesthesia Administered Propofol Sedation. Obes Surg.
2017;
44. Sakızcı-Uyar B, Çelik Ş, Postacı A, Bayraktar Y,
Dikmen B, Özkoçak-Tura I, et al. Comparison of the
effect of rocuronium dosing based on corrected or lean
body weight on rapid sequence induction and
neuromuscular blockade duration in obese female
patients. Saudi Med J. 2016;
45. Singh PM, Borle A, McGavin J, Trikha A, Sinha A.
Comparison of the Recovery Profile between Desflurane
and Sevoflurane in Patients Undergoing Bariatric
Surgery—a Meta-Analysis of Randomized Controlled
Trials. Obes. Surg. 2017.
46. Siampalioti A, Karavias D, Zotou A, Kalfarentzos F,
Filos K. Anesthesia management for the super obese: Is
sevoflurane superior to propofol as a sole anesthetic
agent? A double-blind randomized controlled trial. Eur
Rev Med Pharmacol Sci. 2015;
47. De Jong A, Futier E, Millot A, Coisel Y, Jung B,
Chanques G, et al. How to preoxygenate in operative
room: Healthy subjects and situations “at risk.” Ann Fr
Anesth Reanim. 2014;
48. Joseph N, Rajan S, Tosh P, Kadapamannil D, Kumar
L. Comparison of arterial oxygenation and acid-base
balance with the use of transnasal humidified rapid-
insufflation ventilatory exchange versus tidal volume
breathing with continuous positive airway pressure for
preoxygenation and apneic ventilation. Anesth Essays
Res. 2018;
49. Nielsen KC, Guller U, Steele SM, Klein SM,
Greengrass RA, Pietrobon R. Influence of obesity on
surgical regional anesthesia in the ambulatory setting: An
analysis of 9,038 blocks. Anesthesiology. 2005;
50. Bamgbade OA, Khalaf WM, Ajai O, Sharma R,
Chidambaram V, Madhavan G. Obstetric anaesthesia
outcome in obese and non-obese parturients undergoing
caesarean delivery: an observational study. Int J Obstet
Anesth. 2009;
51. De Oliveira Filho GR, Gomes HP, Da Fonseca MHZ,
Hoffman JC, Pederneiras SG, Garcia JHS. Predictors of
successful neuraxial block: A prospective study. Eur J
Anaesthesiol. 2002;
52. Saasouh W, Laffey K, Turan A, Avitsian R, Zura A,
You J, et al. Degree of obesity is not associated with more
than one intubation attempt: a large centre experience. Br
J Anaesth. 2018;
53. D’Anza B, Knight J, Scott Greene J. Does body mass
index predict tracheal airway size? Laryngoscope. 2015;
54. Hoshijima H, Denawa Y, Tominaga A, Nakamura C,
Shiga T, Nagasaka H. Videolaryngoscope versus
Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in adults
with obesity: A systematic review and meta-analysis. J
Clin Anesth. 2018;
55. Riad W, Vaez MN, Raveendran R, Tam AD, Quereshy
FA, Chung F, et al. Neck circumference as a predictor of
difficult intubation and difficult mask ventilation in
morbidly obese patients. Eur J Anaesthesiol. 2016.
56. Özdilek A, Beyoglu CA, Erbabacan ŞE, Ekici B,
Altındaş F, Vehid S, et al. Correlation of Neck
Circumference with Difficult Mask Ventilation and
Difficult Laryngoscopy in Morbidly Obese Patients: an
Observational Study. Obes Surg. 2018;
57. Frat JP, Gissot V, Ragot S, Desachy A, Runge I,
Lebert C, et al. Impact of obesity in mechanically
ventilated patients: A prospective study. Intensive Care
Med. 2008;
58. Steier J, Lunt A, Hart N, Polkey MI, Moxham J.
Observational study of the effect of obesity on lung
volumes. Thorax. 2014;
59. Fumagalli J, Berra L, Zhang C, Pirrone M, Santiago
RRDS, Gomes S, et al. Transpulmonary pressure
describes lung morphology during decremental positive
end-expiratory pressure trials in obesity. Crit Care Med.
2017;
60. T.A. T, M. S, J. K, B. B, P. K, B. P, et al. Ventilation
with high versus low peep levels during general
anaesthesia for open abdominal surgery does not affect
postoperative spirometry: A randomised clinical trial. Eur
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
141
J Anaesthesiol. 2017;
61. Nestler C, Simon P, Petroff D, Hammermüller S,
Kamrath D, Wolf S, et al. Individualized positive end-
expiratory pressure in obese patients during general
anaesthesia: A randomized controlled clinical trial using
electrical impedance tomography. Br J Anaesth. 2017.
62. Mahul M, Jung B, Galia F, Molinari N, de Jong A,
Coisel Y, et al. Spontaneous breathing trial and post-
extubation work of breathing in morbidly obese critically
ill patients. Crit Care. 2016;
63. Morgan DJR, Ho KM, Armstrong J, Baker S.
Incidence and risk factors for intensive care unit
admission after bariatric surgery: A multicentre
population-based cohort study. Br J Anaesth. 2015;
64. Lam KKY, Mui WLM. Multimodal analgesia model
to achieve low postoperative opioid requirement
following bariatric surgery. Hong Kong Med J. 2016;
65. Belcaid I, Eipe N. Perioperative Pain Management in
Morbid Obesity. Drugs. 2019.
66. Hassani V, Pazouki A, Nikoubakht N, Chaichian S,
Sayarifard A, Khankandi AS. The effect of gabapentin on
reducing pain after laparoscopic gastric bypass surgery in
patients with morbid obesity: A randomized clinical trial.
Anesthesiol Pain Med. 2015;
67. Singh PM, Panwar R, Borle A, Mulier JP, Sinha A,
Goudra B. Perioperative analgesic profile of
dexmedetomidine infusions in morbidly obese
undergoing bariatric surgery: a meta-analysis and trial
sequential analysis. Surg Obes Relat Dis. 2017;
68. Sun Y, Li T, Wang N, Yun Y, Gan TJ. Perioperative
systemic lidocaine for postoperative analgesia and
recovery after abdominal surgery: A meta-analysis of
randomized controlled trials. Dis Colon Rectum. 2012;