Orinta Klimaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Appropriately selected artificial nutrition, administration, management and knowledge of complications allow to avoid poorer prognosis in critically ill patients. This article reviews the management of parenteral nutrition in critically ill patients. Management and monitoring should be adjusted to the individual patient’s acuity, stability, and risks for deficiencies. Routine monitoring of parenteral nutrition includes measurement of fluid intake and output, as well as selected laboratory studies. Protocols and guidelines allow early diagnosis and prevention of severe conditions, which brings better outcomes and lesser complications in critically ill patients. To reduce the rate of parenteral nutrition related complications one more recommendation is to know well them. Knowledge of complications allows for quick response. The most common complications can be classified as: metabolic; infectious; and mechanical. Infectious complications, as mechanical complications, are more properly catheter-related and not parenteral nutrition-related complications. Parenteral nutrition requires a lot of care and attention so it is recommended that parenteral nutrition be prescribed by a multidisciplinary team of physicians, nutritionists, pharmacists, and nurses.
Keywords: Parenteral nutrition; Enteral nutrition; Artificial nutrition; Critically ill patients; Intensive care; COVID-19
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
35
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 35-39
Management of parenteral nutrition in critically ill patients:
literature review
Orinta Klimaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Appropriately selected artificial nutrition, administration, management and knowledge of complications allow to avoid
poorer prognosis in critically ill patients. This article reviews the management of parenteral nutrition in critically ill
patients. Management and monitoring should be adjusted to the individual patient’s acuity, stability, and risks for
deficiencies. Routine monitoring of parenteral nutrition includes measurement of fluid intake and output, as well as
selected laboratory studies. Protocols and guidelines allow early diagnosis and prevention of severe conditions, which
brings better outcomes and lesser complications in critically ill patients. To reduce the rate of parenteral nutrition
related complications one more recommendation is to know well them. Knowledge of complications allows for quick
response. The most common complications can be classified as: metabolic; infectious; and mechanical. Infectious
complications, as mechanical complications, are more properly catheter-related and not parenteral nutrition-related
complications. Parenteral nutrition requires a lot of care and attention so it is recommended that parenteral nutrition
be prescribed by a multidisciplinary team of physicians, nutritionists, pharmacists, and nurses.
Keywords: Parenteral nutrition; Enteral nutrition; Artificial nutrition; Critically ill patients; Intensive care; COVID-
19
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
36
Parenterinės mitybos valdymas sunkiai sergantiems pacientams:
literatūros apžvalga
Orinta Klimaitė
1
1
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Tinkamos mitybos parinkimas ir pakankamas jos užtikrinimas - labai svarbus sunkios būklės pacientams. Pirmo
pasirinkimo būdas – enterinis maitinimas, nesant galimybių taikyti enterinio maitinimo būdo taikomas parenterinis.
Šiame straipsnyje apžvelgiama parenterinio maitinimo (PM) valdymas sunkios būklės pacientams, atskirai aptariant
ir sunkios ligos eigos koronavirusinės infekcijos (COVID-19) ligonių maitinimą. PM nauda priklauso nuo mišinio
sudėties, infuzijos greičio ir monitoravimo. Siekiama, kad maitinimas būtų pritaikytas individualiai kiekvienam
pacientui, tam reikalinga daugiadisciplininė komanda, kuri turi pakankamai kompetencijų sudaryti individualų PM
gydymo kursą. Apibendrinus rezultatus, padarytos išvados, jog taikant PM, norint išvengti ar sumažinti klaidų ir
komplikacijų riziką, svarbu žinoti galimas komplikacijas, vadovautis gairėmis ir rekomendacijomis, kurios padeda
nuosekliai ir reguliariai tikrinti paciento laboratorinius ir klinikinius rodiklius, kurių pokyčiai informuotų apie
gręsiančias komplikacijas.
Raktiniai žodžiai: Parenterinis maitinimas, Enterinis maitinimas, Dirbtinis maitinimas, Reanimacijos intensyviosios
terapijos skyrius, Sunkūs pacientai, COVID-19, Kritinės būklės
Tyrimo medžiaga ir metodai
Publikacijų paieška atlikta kompiuterinėse bibliografinėse mokslinių darbų bazėse PubMed, ScienceDirect,
naudojant raktinius žodžius ir jų derinius: parenterinis maitinimas, enterinis maitinimas, dirbtinis maitinimas,
reanimacijos intensyviosios terapijos skyrius, sunkūs pacientai, COVID-19, kritinės būklės.
Įvadas
Tinkamos mitybos užtikrinimas - labai
svarbus sunkios būklės pacientams. Netinkamai
parinktas siejamas su kataboliniu stresu, kuris
pasireiškia sisteminiu uždegimu didinančiu infekcinį
mirtingumą, daugybinį organų nepakankamumą,
ilgesnį hospitalizavimo laiką ir mirtingumą. Tinkamo
maitinimo būdo, kiekio ir skyrimo greičio parinkimas
leidžia palaikyti pastovią paciento kūno masę,
sumažinti metabolinį atsaką į stresą, užkirsti kelią
oksidaciniam ląstelių pažeidimui bei palaikyti ir
stimuliuoti paciento imuninį atsaką. Pirmenybė
skiriama enteriniam maitinimui, tačiau esant šios
mitybos skyrimo kontraindikacijoms ar negalint
toleruoti skirto maitinimo būdo, nepasiekiant tikslinio
kalorijų kiekio suvartojimo per 2 dienas nuo enterinio
maitinimo pradžios, indikuotina pradėti skirti PM
(1,2). Savalaikis ir tinkamas PM paskyrimas bei
monitoravimas svarbus gerinant paciento ligos būklę,
bei išeitis (3).
Tyrimo tikslas – apžvelgti prieinamą mokslinę
literatūrą apie dažniausiai pasitaikančias PM
komplikacijas, kurių žinojimas suteikia galimybę
anksti diagnozuoti nepageidaujamas būkles jas
koreguoti, taip išvengiant žalos pacientui.
Rezultatai ir jų aptarimas
Parenterinės mitybos saugumas
Parenterinė mityba – gydymo būdas, kuris
kaip ir daugelis kitų gydymo būdų, gali sukelti
neigiamą poveikį. Kritiškai sunkių pacientų PM
skyrimui, tinkamam apskaičiavimui, titravimui ir
monitroravimui reikalinga daugiadisciplininė
komandą, kurią sudaro įvairūs sveikatos priežiūros
specialistai, atstovaujantys medicinos, slaugos ir
farmacijos sritims (4). Paskyrimas pagal indikacijas,
infekcijų kontrolė, periferinių ir centrinės venos
kateterių naudojimas ir su jais susijusių komplikacijų
valdymas reikalauja specifinių gydytojo kompetencijų
užtikrinti efektyvų ir veiksmingą parenterinį gydymą.
Komplikacijos gali atsirasti tiek dėl pačios PM, tiek
dėl įrangos reikalingos procese. Viena iš dažniausiai
literatūroje nurodomų klaidų - susijusi su neteisingu
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
37
infuzijos greičiu, kuris sukelia medžiagų apykaitos
sutrikimus, viena iš dažniausių – hiperglikemija,
retesnės - per didelis riebalų ir baltymų skyrimas.
Šioms klaidoms išvengti ir sumažinti jų dažnį, kartu
pagerinant paciento ligos išeitis, Europos klinikinės
mitybos ir metabolizmo draugija nuolat atnaujina
gairės, rekomendacijos, kurios leidžia specialistams
taikyti moksliškai pagrįstas gydymo priemones (5).
PM daugiakameriniai maišai dar vienas
būdas užtikrinti gydymo saugumą. Atlikti tyrimai
teigia, kad daugiakameriniai maišai sumažinama
infekcijos patekimo į kraują galimybę, lyginant jas su
maisto medžiagų tirpalais atskiruose maišuose. Taip
pat daugiakameriniai maišai yra ekonomiškesnis,
paprasčiau ir greičiau paruošiami naudojimui, o tai
leidžia išvengti papildomų klaidų (6,7). Norėdama dar
labiau sumažinti gyvybei grėsmingų būklių pavojų,
Amerikos parenterinės ir enterinės mitybos draugija
rekomenduoja naudoti vidinius filtrus, siekiant
sumažinti mikroorganizmų, oro embolų, dalelių ir
mikrodalelių sukeliamą žalą (8).
Visos šios priemonės, komandų sudarymas, prietaisų
tobulinimas skirtas lengvesniam PM valdymui,
saugant pacientą ir trumpinant jo hospitalizacijos
laiką, taip išvengiant su ilgai trunkančiomis
hospitalizacijos komplikacijomis (9).
Parenterinio maitinimo komplikacijos
Kiekvienas sveikatos priežiūros specialistas
prižiūrintis ir dalyvaujantis sunkių ligonių valdyme
privalo žinoti ir atpažinti PM komplikacijas. Ankstyva
diagnostika leidžia sumažinti su šiuo maitinimo būdu
susijusių komplikacijų dažnį. Jos skirstomos į:
metabolines, infekcines ir mechanines.
Metabolinės komplikacijos. Dažniausiai
ūmiai atsirandančios metabolinės komplikacijos yra
susijusios su vandens ir elektrolitų disbalansu bei
hiperglikemija. Šios komplikacijos gali sukelti
sunkius pažeidimus, tačiau anksti pastebėtos yra
lengvai ir greitai valdomos. Daug sunkiau gydomos
komplikacijos, tokios kaip kepenų funkcijos
sutrikimai (pvz.: stenozė, cholestazė, tulžies pūslės
akmenligė) ir metabolinė kaulų liga, tačiau jos
būdingos naudojant PM ilgą laiką. Paprastai sunkiai
sergantys pacientai PM naudoja kelias savaites ar kelis
mėnesius, per kuriuos šios komplikacijos nespėja
išsivystyti.
Norint sumažinti medžiagų apykaitos komplikacijų
dažnį labai svarbu jas anksti nustatyti, remiantis
laboratoriniai tyrimais ir klinikiniais požymiais.
Rekomenduojama stebėti ar kūne neatsiranda edemų,
ar nėra skysčių susilaikymo stebint diurezę.
Laboratoriniai tyrimai atliekami dėl galimų elektrolitų
pokyčių (fosfatų, magnio ir kalcio), inkstų veiklos
(labai svarbūs glomerulų filtracijos greičio pokyčiai) ir
kepenų funkcijos (transaminazės, bilirubinas ir
gamaglutamiltransferazė). Jei PM tęsiamas kelias
savaites ar mėnesius svarbu stebėti ar neatsiranda
mikroelementų trūkumo (seleno, cinko ir vario),
anemijos, kurios priežastis gali būti vitamino B12,
folio rūgštis, geležies ar vario trūkumas.
PM pradžioje dažnai sukeliama hiperglikemija
(kraujyje gliukozė >10 mmol/l), kuri didina infekcijų
riziką, organų disfunkciją ir mirties tikimybę sunkiems
pacientams. Vienas iš būdų išvengti hiperglikemijos
sukeltų komplikacijų – pasirinkti PM preparatus su
sumažintu gliukozės kiekiu. Hospitalizuotiems
pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, glikemijos
kontrolė pasiekiama naudojant infuzinę pompą,
trumpo veikimo insuliną (10).
Lipidų sukeltos komplikacijos retos skiriant
PM. Dažniausiai jos atsiranda dėl kepenų
nepakankamumo ar disfunkcijos, o ne pačio PM.
Patariama stebėti trigliceridų kiekį kraujyje, esant
didesniam nei 5 mmol/l, rekomenduojama sumažinti
lipidų kiekio tiekimą.
Per didelis baltymų skyrimas, kaip ir lipidų, taip pat
žalingas. Baltymų perteklius organizme didina azoto
turinčių junginių kiekį, tokių kaip karbamidas ir
kreatininas, kurie gali sukelti metabolinę acidozę ir
hipertoninę dehidrataciją (11).
Svarbu pacientui skirti ne tik tinkamos
sudėties, tačiau ir tinkamą kalorijų skaičių, siekiant
išvengti permaitinimo (angl. overfeeding). Auksinis
standartas bazinei energijos apykaitai įvertinti -
netiesioginės kalorimetrijos naudojimas, energijos
sąnaudoms matuoti. Kalorijų poreikiai naudojant
netiesioginę kalorimetrija gali kisti to pačio gulėjimo
ligoninėje metu (12), todėl svarbu reguliariai
peržiūrėti skiriamą kalorijų skaičių.
Viena iš sunkiausių metabolinių
komplikacijų - maitinimo sindromas (angl. refeeding
syndrome). Šis sindromas gali išsivystyti pacientams,
kuriems taikomas adekvatus maistinių medžiagų
kiekis, dėl prieš tai buvusio nepakankamo
maitinimosi, sergant nervine anoreksija, po ilgo bado
ar pan. Stebimas sunkus ir gyvybei pavojingas
elektrolitų disbalansas (hipofosfatemija, hipokalemija
ir hipomagnezemija), natrio ir skysčių susilaikymas,
galintis sukelti kvėpavimo, širdies nepakankamumą,
kuris gali baigtis mirtimi. Maitinimo sindromo galima
išvengti taikant laipsnišką ir pacientui pritaikytą
maitinimo protokolą. Kasdieninis elektrolitų kiekio
serume, skysčių balanso ir organų funkcijų stebėjimas
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
38
tai - rodikliai, kurie gali signalizuoti apie šio sindromo
pradžią. Pacientams, kurie turi riziką maitinimo
sindromui išsivystyti, labai svarbu skirti papildomą
fosfatų dozę ir stebėti šio elemento kiekį serume.
Siekiant išvengti skysčių retencijos, rekomenduojama
mažinti natrio ir intraveninių skysčių vartojimą (13).
Infekcinės komplikacijos. Infekcinės
komplikacijos nėra tiesiogiai susijusi su PM, ji siejama
su kateteriu, per kurį yra tiekiamas maitinimas.
Infekcijos atsiradimui turi įtakos kateterio įvedimas ir
jo priežiūra (14).
Siekiant sumažinti infekcijos riziką, svarbu
tinkamas ir taisyklingas pasiruošimas, pradedat rankų
higiena ir procedūros lauko pasiruošimu, paciento
odos dezinfekavimu, baigiant techniškai tiksliu
kateterio įvedimu ir atliktos procedūros ultragarso
kontrole (15). Įrodyta jog antimikrobiniai centrinės
venos kateteriai mažina bakterijų kolonizaciją (16).
Mechaninės komplikacijos. Dažniausios
pasireiškiančios mechaninės komplikacijos: kateterio
spindžio okliuzija, dislokacija ir pati grėsmingiausia -
venų trombozė. Šios komplikacijos, kaip ir infekcinės,
susijusios ne su pačiu PM, bet su įvestu kateteriu per
kurį yra tiekiamas maitinimas. Pagal Europos
klinikinės mitybos ir metabolizmo draugijos gairės
centrinio kateterio venos trombozės prevencijai
vykdyti nurodoma: 1) ultragarso gairių naudojimas
įvedant kateterį, 2) naudoti kuo mažesnio spindžio
kateterį, kuris tenkintų paciento mitybos poreikius, 3)
kraujagyslės prieigos įtaiso įterpto galiuko vieta turėtų
būti tarp viršutinės tuščiosios venos ir dešiniojo
prieširdžio (15).
Sunkios eigos COVID-19 pacientų parenterinis
maitinimas
Visi pacientai, kuriems pasireiškė sunki
COVID-19, turi būti teikiamas maitinimas
vadovaujantis tomis pačiomis maitinimo gairėmis,
kaip ir bet kuriam kitam kritinės būklės pacientui (17).
Atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad
nepatartina iš karto taikyti ankstyvą PM sunkiai
sergantiems pacientams. Ankstyva PM daro didesnę
žalą, todėl siūloma kritiškai sunkiems pacientams, tarp
jų ir COVID-19 sunkios ligos eigos pacientams, ligos
pradžioje taikyti enterinę mitybą. Tik esant enterinės
mitybos kontraindikacijoms ar nepavykus taikyti šio
maitinimo būdo taikyti PM (3).
Nepakankama mityba dažniau nustatoma
lėtinėmis ligomis sergantiems, sunkios būklės
pacientams. Dažniausiai, tik patekę į ligoninę, sunkios
eigos COVID-19 pacientams nebūdingas mitybos
nepakankamumas, tačiau dėl sunkių ir greitai
besivystančių ligos sukeltų uždegiminių procesų
organizme mitybos nepakankamumas gali pasireikti
vėlesniuose ligos etapuose, todėl svarbu pakartotinis
mitybinės būklės įvertinimas (17).
Maistinių papildų teikiama nauda sunkiai
sergantiems ligoniams – abejotina. Yra duomenų,
rodančių didelių vitamino C dozių naudą (18), tačiau
jų yra nepakankamai ir nėra išleistų rekomendacijų,
kurios nurodytų papildo vartojimą pacientams
sergantiems COVID-19. Todėl labai svarbu gydant
sunkia ligos forma sergančius pacientus remtis
patvirtintais duomenimis ir gydymo būdais pasveriant
naudos ir žalos santykį.
Išvados
1. PM turėtų skirti daugiadisciplininė komanda,
kuri turi pakankamai kompetencijų sudaryti
individualų PM gydymo kursą, tinkamai
parenkant mišinio sudėtį ir nustatant infuzijos
greitį.
2. Naudojant modernias, saugumą
užtikrinančias priemones, tokias kaip
daugiakameriniai maišai ir vidiniai filtrai,
sumažina komplikacijų ir klaidų tikimybę.
3. Svarbu žinoti PM sukeliamas komplikacijas,
anksti pastebėti klinikiniai ar laboratoriniai
pakitimai – lengvai koreguojami, išvengiama
gyvybei pavojingų komplikacijų.
4. PM sukeliamos komplikacijos – metabolinės,
o mechaninės ir infekcinės komplikacijos –
sukeltos kateterio.
5. Patariama sunkia formą sergančius COVID-
19 pacientus maitinti vadovaujantis gairėmis
pritaikytomis kitomis sunkiomis būklėmis
sergantiems pacientams.
Literatūra
1. Angelos A, John W. Nutrition - when TPN is
indicated. 2008;1–4.
2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G,
Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN
Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive
care. Clin Nutr [Internet]. 2009;28(4):387–
400. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2009.04.024
3. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG,
Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C,
et al. Guidelines for the Provision and
Assessment of Nutrition Support Therapy in
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
39
the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enter Nutr.
2016;40(2):159–211.
4. Hvas CL, Farrer K, Donaldson E, Blackett B,
Lloyd H, Forde C, et al. Quality and safety
impact on the provision of parenteral nutrition
through introduction of a nutrition support
team. Eur J Clin Nutr. 2014;68(12):1294–9.
5. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani
W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN
guideline on clinical nutrition in the intensive
care unit. Clin Nutr [Internet]. 2019;38(1):48–
79. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
6. Pichard C, Schwarz G, Frei A, Kyle U, Jolliet
P, Morel P, et al. Economic investigation of
the use of three-compartment total parenteral
nutrition bag: Prospective randomized
unblinded controlled study. Clin Nutr.
2000;19(4):245–51.
7. Yu J, Wu G, Tang Y, Ye Y, Zhang Z. Efficacy,
Safety, and Preparation of Standardized
Parenteral Nutrition Regimens: Three-
Chamber Bags vs Compounded Monobags - A
Prospective, Multicenter, Randomized,
Single-Blind Clinical Trial. Nutr Clin Pract.
2017;32(4):545–51.
8. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ,
Crill C, Goday P, et al. A.S.P.E.N. Clinical
guidelines: Parenteral nutrition ordering, order
review, compounding, labeling, and
dispensing. J Parenter Enter Nutr.
2014;38(3):334–77.
9. Miranda Rocha AR, Martinez BP, Maldaner
da Silva VZ, Forgiarini Junior LA. Early
mobilization: Why, what for and how? Med
Intensiva. 2017;41(7):429–36.
10. England TN. Journal Medicine.
2020;345(19):1359–67.
11. Cotogni P. Management of parenteral
nutrition in critically ill patients. World J Crit
Care Med. 2017;6(1):13.
12. Berger MM, Pichard C. Development and
current use of parenteral nutrition in critical
care - an opinion paper. Crit Care.
2014;18(4):1–10.
13. Ahmed J, Khan LUR, Khan S, MacFie J.
Refeeding syndrome: A literature review.
Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:4–9.
14. Lorente L, Villegas J, Martín MM, Jiménez A,
Mora ML. Catheter-related infection in
critically ill patients. Intensive Care Med.
2004;30(8):1681–4.
15. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J,
Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: Central Venous
Catheters (access, care, diagnosis and therapy
of complications). Clin Nutr [Internet].
2009;28(4):365–77. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2009.03.015
16. Lai NM, Chaiyakunapruk N, Lai NA,
O’Riordan E, Pau WSC, Saint S. Catheter
impregnation, coating or bonding for reducing
central venous catheter-related infections in
adults. Cochrane Database Syst Rev.
2016;2016(3).
17. Martindale R, Patel JJ, Taylor B, Arabi YM,
Warren M, McClave SA. Nutrition Therapy in
Critically Ill Patients With Coronavirus
Disease 2019. J Parenter Enter Nutr.
2020;44(7):1174–84.
18. Zhang M, Jativa DF. Vitamin C
supplementation in the critically ill: A
systematic review and meta-analysis. SAGE
Open Med. 2018;6:205031211880761.