Rytis Trojanas1
1Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Hyponatremia defined as a serum sodium concentration below 135 mmol/l, is the most common water and electrolyte balance disorder, that often poses diagnostic and management challenges. Hyponatremia is classified based on serum sodium concentration, time of presence, clinical symptoms, osmolality and volemic status. The causes of hyponatremia are various, including low sodium intake, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, use of diuretics or other drugs, nephrotic syndrome, polydipsia, vomiting and diarrhea, adrenal insufficiency, hypovolemia, heart failure and cirrhosis. Precise diagnosis of hyponatremia determines most effective approach of treatment. Clinical symptoms of hyponatremia depend on the duration and severity of hyponatremia: from asymptomatic cases or mild, non-specific symptoms (nausea, vomiting, headache and confusion) to severe symptoms (altered mental status, delirium, seizures and coma). The classification, etiology and manifestation of the disease shows that this condition is very heterogeneous. Although hyponatremia is associated with worse outcomes and longer hospitalization, hyponatremia is often misdiagnosed and mistreated. The diagnosis of hyponatremia should be based on symptoms, its duration, extensive anamnesis and physical examination. The treatment of severe symptomatic hyponatremia is independent on the cause. Severe symptomatic hyponatremia should be treated with quick intravenous hypertonic sodium chloride infusion. The treatment of mild and moderate hyponatremia should be based on the etiology. During correction of hyponatremia, avoid rapid overcorrection of serum sodium concentration, which can result in osmotic demyelination syndrome.
Keywords: hyponatremia, severe hyponatremia, sodium, electrolytes, homeostasis.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
234
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 234-241
The clinical importance and management of hyponatremia – an
overview
Rytis Trojanas
1
1
Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Hyponatremia defined as a serum sodium concentration below 135 mmol/l, is the most common water and electrolyte
balance disorder, that often poses diagnostic and management challenges. Hyponatremia is classified based on serum
sodium concentration, time of presence, clinical symptoms, osmolality and volemic status. The causes of
hyponatremia are various, including low sodium intake, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,
use of diuretics or other drugs, nephrotic syndrome, polydipsia, vomiting and diarrhea, adrenal insufficiency,
hypovolemia, heart failure and cirrhosis. Precise diagnosis of hyponatremia determines most effective approach of
treatment. Clinical symptoms of hyponatremia depend on the duration and severity of hyponatremia: from
asymptomatic cases or mild, non-specific symptoms (nausea, vomiting, headache and confusion) to severe symptoms
(altered mental status, delirium, seizures and coma). The classification, etiology and manifestation of the disease
shows that this condition is very heterogeneous. Although hyponatremia is associated with worse outcomes and longer
hospitalization, hyponatremia is often misdiagnosed and mistreated. The diagnosis of hyponatremia should be based
on symptoms, its duration, extensive anamnesis and physical examination. The treatment of severe symptomatic
hyponatremia is independent on the cause. Severe symptomatic hyponatremia should be treated with quick intravenous
hypertonic sodium chloride infusion. The treatment of mild and moderate hyponatremia should be based on the
etiology. During correction of hyponatremia, avoid rapid overcorrection of serum sodium concentration, which can
result in osmotic demyelination syndrome.
Keywords: hyponatremia, severe hyponatremia, sodium, electrolytes, homeostasis.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
235
Hiponatremijos klinikinė svarba ir gydymas – apžvalga
Rytis Trojanas
1
1
Vilniaus Universiteto Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Hiponatremija – natrio koncentracijos kraujo serume sumažėjimas mažiau 135 mmol/l, yra pats dažniausias vandens
ir elektrolitų balanso sutrikimas, kuris neretai sukelia diagnostikos bei gydymo iššūkių. Hiponatremija klasifikuojama
pagal natrio koncentraciją kraujo serume, atsiradimo laiką, simptomus, osmoliškumą bei volemiją. Hiponatremijos
priežastys yra įvairios, įskaitant nepakankamą natrio vartojimą, sutrikusios antidiuretinio hormono sekrecijos
sindromą, diuretikų ar kitų vaistų vartojimą, nefrozinį sindromą, polidipsiją, vėmimą ir viduriavimą, antinksčių
nepakankamumą, hipovolemiją, širdies nepakankamumą bei kepenų cirozę. Tikslus diagnozės nustatymas lemia
efektyvesnį hiponatremijos gydymą. Hiponatremijos klinika varijuoja priklausomai nuo būklės trukmės bei sunkumo:
nuo besimptomių atvejų ar lengvų, nespecifinių simptomų (pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, sumišimas) iki
sunkių simptomų (sutrikusi sąmonė, delyras, traukuliai bei koma). Hiponatremijos klasifikacija, etiologija bei klinika
rodo, kad ši būklė yra labai heterogeniška. Nors hiponatremija susijusi su prastesnėmis gydymo išeitimis bei ilgesne
hospitalizacija, dažnai hiponatremija lieka ne iki galo diagnozuota bei išspręsta. Hiponatremijos diagnostika turėtų
būti grindžiama klinika, jos trukme, išsamia anamneze bei fiziniu ištyrimu. Sunkios simptominės hiponatremijos
gydymas nepriklauso nuo sukėlusios hiponatremiją priežasties. Sunki simptominė hiponatremija turėtų būti gydoma
greita intravenine hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuzija. Lengva bei vidutinė hiponatremija turėtų būti gydoma
atsižvelgiant į etiologiją. Gydant hiponatremiją reikėtų vengti per greito natrio koncentracijos kraujo serume, kurio
pasekoje galima sukelti osmosinį demielinizacijos sindromą.
Raktažodžiai: hiponatremija, sunki hiponatremija, natris, elektrolitai, homeostazė.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
236
1. Įvadas
Natris yra pagrindinis organizmo užląstelinis
katijonas, kartu su anijonu chloru, lemiantis
užląstelinio skysčio osmoliškumą. Esant
nesutrikusiam troškulio jutimui, kraujo serumo
osmoliškumas yra reguliuojamas per druskos ir
vandens homeostazės mechanizmus (1).
Hiponatremija pati iš savęs nėra liga, o
patofiziologinis procesas, kurio metu sutrinka vandens
homeostazė (2). Natrio koncentracija kraujo serume
(S
Na
) yra išlaikoma gana siaurose fiziologinėse ribose,
nepaisant nemažo natrio ir vandens suvartojimo
svyravimų tarp žmonių (3). Būklė, kai natrio
koncentracija kraujo serume (S
Na
) sumažėja mažiau
135 mmol/l, vadinama hiponatremija. Tai dažniausiai
klinikinėje praktikoje sutinkamas vandens ir
elektrolitų balanso sutrikimas, kurio vidutiniškai
lengva forma (< 135 mmol/l) nustatoma apie 15%,
vidutinė (< 130 mmol/l) – apie 4% ir sunki (< 125
mmol/l) – apie 2% hospitalizuojamų pacientų (4).
Tyrimai rodo, nepaisant plataus paplitimo ir su
hiponatremija susijusių komplikacijų, klinicistai
neretai neatsižvelgia į hiponatremijos svarbą. Laiku
nenustatyta hiponatremija lemia dar didesnį S
Na
mažėjimą ir to pasekoje besivystančias komplikacijas
(5). Hiponatremijos korekcija turėtų būti adekvati, kad
būtų išvengta nekoreguotos hiponatremijos
komplikacijų, tačiau korekcija neturėtų viršyti
nustatytų paros normų, kadangi taip galima sukelti
jatrogeninį smegenų pažeidimą (6). Šiame straipsnyje
bus apžvelgta hiponatremijos klasifikacija,
patofiziologija, diagnostikos bei gydymo metodai.
2. Epidemiologija
Lengva hiponatremija (130-135 mmol/l S
Na
) gali
išsivystyti iki 30% stacionarizuotų pacientų. Vidutinė-
sunki hiponatremija (≤125-129 mmol/l S
Na
) gali
išsivystyti iki 7% stacionarizuotų pacientų (7).
Hiponatremijos paplitimas varijuoja tarp ligonių bei
ligoninės skyrių. Didžiausia tikimybė išsivystyti
hiponatremijai nustatyta chirurgijos (32%), vidaus
ligų (36%) bei intensyvios terapijos (38%) skyriuose
(8).
3. Klasifikacija
Hiponatremija diagnozuojama, esant natrio
koncentracijai kraujo serume < 135 mmol/l.
Hiponatremija skirstoma į hipotoninę,
pseudohiponatremiją bei nehipotoninę hiponatremiją
(9).
3.1. Hipotoninė hiponatremija klasifikuojama pagal
ekstraląstelinio skysčio tūrį į hipovoleminę,
euvoleminę ir hipervoleminę. Hipotoninė
hiponatremija visada yra pasekmė sumažėjusios
laisvo vandens ekskrecijos, kuri lemia bendro
vandens kiekio padidėjimą ir reliatyvų natrio bei
kalio sumažėjimą (10).
3.2. Pseudo-hiponatremija tai klaidingai žema natrio
koncentracija normalaus osmoliškumo kraujo
serume. Taip nutinka dėl padidėjusios serumo
baltymų ar lipidų koncentracijos kraujo serume,
naudojant rutininius laboratorijos testus, pvz.
netiesioginę potenciometriją (11).
3.3. Nehipotoninė hiponatremija gali išsivystyti dėl
padidėjusio kraujo serumo osmoliškumo, kuris
atsiranda dėl papildomų osmolių kraujo serume.
Papildomi osmoliai pritraukia vandenį iš
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
237
intraląstelinio tarpo, to pasekoje serumas
praskiedžiamas ir nustatoma sumažėjusi S
Na
(9).
Hiponatremija pagal kliniką nepriklausomai nuo
natrio koncentracijos kraujo serume yra skirstoma į
besimptomę, lengvą simptominę ir sunkią
simptominę. Be to, pagal atsiradimo laiką skiriama
lėtinė bei ūmi hiponatremija (12).
4. Patofiziologija
Hiponatremija atsiranda dėl inkstų negebėjimo
pašalinti vandens pertekliaus, kuris susidaro dėl per
didelio jo suvartojimo ar per didelės vandens
apkrovos. Vandens suvartojimas priklauso nuo
troškulio mechanizmo. Troškulio jausmas atsiranda
dėl padidėjusio kraujo plazmos osmoliškumo.
Troškulys jaučiamas per pogumburyje lokalizuotus
osmoreceptorius, kurie sužadina antidiuretinio
hormono (vazopresino) atpalaidavimą iš užpakalinės
hipofizės (13). Antidiuretinis hormonas veikia per V2
receptorius, esančius bazolateralinėje inkstų
surenkamųjų kanalėlių ląstelių pusėje, taip
sužadindamas akvaporinų ekspresiją luminalinėje
surenkamųjų kanalėlių ląstelių pusėje, kas lemia
padidėjusią vandens absorbciją ir troškulio išnykimą
(14).
Hiponatremija atsiranda dėl nuolatinės antidiuretinio
hormono stimuliacijos (15):
• Normali, tačiau nuolatinė antidiuretinio
hormono stimuliacija dėl hipovolemijos.
Volemijos sumažėjimas gali būti dvejų
mechanizmų: kraujo tūrio netekimas bei
edemiškiems pacientams su širdies
nepakankamumu ar kepenų ciroze, kurių
audinių perfuzija sumažėjusi dėl žemos
širdies išstūmimo frakcijos ar arterinės
vazodilatacijos. Sumažėjusi audinių perfuzija
jaučiama per baroreceptorius trejose vietose:
1) karotidiniame sinuse bei aortos lanke,
kurie reguliuoja simpatinę nervų sistemą bei
netekus didelio kraujo tūrio, antidiuretinio
hormono sekreciją. 2) Glomerulų
aferentinėse arteriolėse, kurie reguliuoja
renino - angiotenzino - aldosterono sistemos
aktyvumą. 3) prieširdžiuose ir skilveliuose,
kurie reguliuoja natriuretinių peptidų
atsipalaidavimą. Dėl baroreceptorių
aktyvumo organizme sulaikomas vanduo.
• Patologinė antidiuretinio hormono sekrecija,
pvz. sutrikusios antidiuretinio hormono
sekrecijos sindromas
5. Hiponatremijos priežastys
Pseudohiponatremija turėtų būti įtariama esant
normaliam kraujo osmoliškumui. Sumažėjusi natrio
koncentracija kraujo serume nustatoma kaip artefaktas
dėl didelio laipsnio hipertrigliceridemijos ar
chilomikronemijos arba dėl sunkios paraproteinemijos
(16).
Gliukozė, manitolis bei glicinas didina kraujo serumo
osmoliškumą, kas lemia vandens persiskirstymą tarp
intraląstelinio ir ekstraląstelinio skysčio, to pasekoje
išsivysto nehipotoninė hiponatremija. Pašalinus
papildomus osmolitus iš serumo, vandens
persiskirstymas sumažėja, todėl natrio koncentracija
padidėja (17).
Hipotoninė hiponatremija gali būti stebima
pacientams su hipovolemija, būklėmis,
pasižyminčiomis žema širdies išstūmimo frakcija,
kepenų ligomis, nefroziniu sindromu bei sutrikusios
antidiuretinio hormono sekrecijos sindromu (18).
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
238
6. Klinika
Hiponatremijos simptomų sunkumas koreliuoja su jos
išsivystymo laiku bei natrio koncentracija (19).
Besivystant hiponatremijai, visos ląstelės pradeda
kaupti vandenį ir tinti. Todėl tai ypač problematiška
galvos smegenims, suvaržytoms neelastingos
kaukolės. Astrocitai yra itin jautrūs osmosiniam
stresui, nors per pirmąsias 6-12 val. išstumdami iš
ląstelės kalio ir kitų elektrolitų jonus bei per 24-48 val.
kitus osmolitus, įskaitant glutaminą ir tauriną, mažina
intraląstelinį osmoliškumą, taip sumažindami edemą,
esant hipotoninei hiponatremijai (20). Todėl
atsižvelgiant į šiuos mechanizmus, ūmi hiponatremija
apibrėžiama kaip išsivystanti per mažiau nei 48 val.
Lėtinė hiponatremija esti ilgiau bei atspindi daugumą
hiponatremijos atvejų (21). Atsižvelgus į per greitos
lėtinės hiponatremijos korekcijos komplikacijų riziką,
visi atvejai, kurių hiponatremijos trukmė nežinoma,
turėtų būti laikomi lėtiniais. Ūmios, išsivysčiusios per
mažiau nei 48 val., sunkios (S
Na
< 125 mmol/l)
hiponatremijos atveju ląstelių edema lenkia
kompensacinius mechanizmus, todėl klinika
daugiausia pasireiškia neurologiniais simptomais nuo
pykinimo ir vėmimo pereidami į letargiją, galvos
skausmą, sumišimą bei raumenų spazmus (22).
Ūmios, sunkios hiponatremijos komplikacijos yra
smegenų edema, traukuliai, koma, smegenų strigimas
bei neurogeninė plaučių edema (23). Nors lėtinė
hiponatremija gali būti sunki (S
Na
< 125 mmol/l),
dauguma pacientų su lengva (S
Na
< 135 mmol/l) ar
vidutine (S
Na
125-129 mmol/l) hiponatremija neturi
išreikštų simptomų, kurie lieka nediagnozuoti (24).
Lėtinė hiponatremija yra susijusi su didesne griuvimų,
lūžių, osteoporozės, eisenos nestabilumo,
kognityvinių sutrikimų rizika (25).
7. Diagnostika
Iš pradžių, reiktų atmesti pseudohiponatremijos bei
nehipotoninės hiponatremijos galimybę.
Diagnozuojant hipotoninę hiponatremiją, reikia
įvertinti ekstraląstelinio skysčio būseną – volemiją.
Pagal tai nustatoma ar pacientas yra hipovolemiškas,
euvolemiškas ar hipervolemiškas. Nustačius
volemijos būseną, natrio koncentracija šlapime bei
šlapimo osmoliškumas suteikia svarbią diagnostinę
informaciją. Šių trijų tyrimų – volemijos, natrio
koncentracijos šlapime bei šlapimo osmoliškumo –
kombinacija leidžia diferencijuoti hiponatremijos
priežastis (26-27).
7.1. Kadangi lengvai negalime išmatuoti
intravaskulinio tūrio, volemijos būsena nustatoma
kliniškai pagal anamnezę, fizinį ištyrimą bei
laboratorinius rodiklius. Simptomai, pvz.
vėmimas, viduriavimas, ortostatinė hipotenzija,
tachikardija, sausos gleivinės, sumažėjęs odos
turgoras, būdingi tūrio netekimui leidžia įtarti
hipovolemiją. Padidėjusi kreatinino, šlapalo bei
šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje yra
nespecifiniai, tačiau būdingi hipovolemijos
rodikliai. Simptomai, pvz. poodinė edema,
ascitas, plaučių edema, būdingi perkrovimui tūriu.
Padidėjusi smegenų natriuretinio peptido
koncentracija kraujyje taip pat leidžia įtarti
hipervolemiją. Pacientai be simptomų, būdingų
hipovolemijai bei hipervolemijai turėtų būti
traktuojami kaip euvolemiški (27).
7.2. Natrio koncentracija šlapime (U
Na
) iš esmės rodo
aldosterono poveikį inkstams (mažesnė
koncentracija rodo aldosterono reguliuojamą
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
239
natrio sulaikymą) bei inkstų perfuziją (natrio
reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose
padidėja, kai žema inkstų perfuzija stimuliuoja
renino sukeltą angiotenzino II sekreciją) . U
Na
koncentracija < 20 mmol/l praktiškai visada rodo
žemą cirkuliuojantį tūrį, t.y. hipovolemiją. Tačiau
dalis hipovolemiškų pacientų, pvz. vartojantys
diuretikus, gaunantys bikarbonatus, sergantys
Adisono liga ar hipoaldosteronizmu, gali turėti
didelį U
Na
. Taip pat, sutrikusios antidiuretinio
hormono sekrecijos sindromu sergantys pacientai
(laikomi euvolemiškais), kurie vartoja per mažai
druskos gali turėti U
Na
< 20 mmol/l (26).
7.3. Šlapimo osmoliškumas rodo antidiuretinio
hormono poveikį inkstams. Šlapimo
osmoliškumo matavimas netiesiogiai rodo
antidiuretinio hormono koncentraciją kraujo
plazmoje. Žemas šlapimo osmoliškumas (< 100
mOsm/kg) atspindi žemą ar nulinę antidiuretinio
hormono koncentraciją plazmoje. Nors šlapimo
osmoliškumas nerodo volemijos būsenos, šis
tyrimas yra svarbus diagnozuojant sutrikusios
antidiuretinio hormono sekrecijos sindromą (28).
8. Gydymas
Hiponatremija reikalauja subalansuoto gydymo –
tokio, kuris atspindi klinikinę situaciją bei tuo atveju
duotų daugiausiai naudos, nesukeldamas žalingo
šalutinio poveikio (29).
8.1. Sėkmingas sunkios hiponatremijos gydymas
susideda iš 1) tolimesnio natrio koncentracijos
kraujo serume kritimo prevencijos 2) smegenų
strigimo prevencijos 3) hiponatremijos simptomų
sumažinimo 4) per greitos korekcijos ir osmosinio
demielinizacijos sindromo išvengimo (30).
Pradinei korekcijai turėtų būti skiriama 150 ml
3% hipertoninio natrio chlorido tirpalo greita
infuzija per 20 min. Po pirmosios infuzijos, reiktų
pakartoti S
Na
tyrimą bei skirti dar vieną 150 ml 3%
hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuziją, kol
pasiekiamas S
Na
padidėjimas 5 mmol/l arba
simptomai regresuoja. Toks gydymas bei
monitoravimas leidžia išvengti per greito natrio
koncentracijos atstatymo komplikacijų (31).
8.2. Išskyrus hipovoleminę hiponatremiją, lėtinės
hiponatremijos gydymas remiasi vandens
suvartojimo ribojimu bei vandens pašalinimu per
inkstus. Skysčių ribojimas (< 1 l/d) yra esminis
lėtinės euvoleminės bei hipervoleminės
hiponatremijos gydymas (32). Padidėję U
Na
≥ 130
mmol/l bei U
Osm
≥ 500 mOsm/kg yra susiję su
remisijos nepasiekimu vien tik skysčių ribojimu.
Farmakologinė terapija padeda padidinti vandens
šalinimą per inkstus. Naudojama kilpiniai
diuretikai, šlapalas, vazopresino receptorių
antagonistai (vaptanai) bei demeklociklinas (33).
8.3. Per greita hiponatremijos korekcija gali sukelti
osmosinį demielinizacijos sindromą, kuris
pasireiškia neurologine simptomatika: parezėmis,
dizartrija, disfagija, ataksija, mutizmu, delyru,
tremoru, distonijomis ir traukuliais,
encefalopatija bei koma, todėl reiktų apsiriboti
natrio koncentracijos serume padidinimu iki 12
mmol/l per pirmąsias 24 val. bei iki 18 mmol/l per
pirmąsias 48 val (34).
9. Išvados
Hiponatremija yra polietiologinis vandens ir
elektrolitų balanso sutrikimas, kuris gali atspindėti
didžiulį spektrą patologijų. Nors hiponatremija yra
susijusi su didesniu pacientų mirtingumu bei
sergamumu, dažnu atveju lieka ne iki galo
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
240
diagnozuota. Ūminė hiponatremija gali sukelti pavojų
gyvybei, todėl turi būti tinkamai gydoma, taip pat
išvengiant su gydymu susijusių komplikacijų. Svarbu
nepamiršti, kad hiponatremijos gydymas neapsiriboja
natrio tirpalo skyrimu, bet įtraukia ir skysčių ribojimą
bei farmakologines priemones.
10. Literatūros sąrašas
1. Scheuter C, Rutishauser J. Hyponatriämie
[Hyponatremia]. Ther Umsch. 2011
Jun;68(6):327-36. German.
2. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of
Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J
Am Soc Nephrol. 2017 May;28(5):1340-1349.
3. Anna E. Stanhewicz, W. Larry Kenney,
Determinants of water and sodium intake and
output, Nutrition Reviews, Volume 73, Issue
suppl_2, 1 September 2015, 73–82.
4. Asadollahi K, Beeching N, Gill G.
Hyponatraemia as a risk factor for hospital
mortality. QJM. 2006 Dec;99(12):877-80.
5. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN,
Nistor I, Van Biesen W, Webster AC, Vanholder
R. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a
systematic review of clinical practice guidelines
and consensus statements. BMC Med. 2014 Dec
11;12:1.
6. Sterns RH, Hix JK, Silver SM. Management of
hyponatremia in the ICU. Chest. 2013
Aug;144(2):672-679.
7. Thompson C, Hoorn EJ. Hyponatraemia: an
overview of frequency, clinical presentation and
complications. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2012 Mar;26 Suppl 1:S1-6.
8. H Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development
of severe hyponatraemia in hospitalized patients:
treatment-related risk factors and inadequate
management. Nephrol Dial Transplant. 2006
Jan;21(1):70-6.
9. Dineen R, Thompson CJ, Sherlock M.
Hyponatraemia - presentations and management.
Clin Med (Lond). 2017 Jun;17(3):263-269.
10. Decaux G. The syndrome of inappropriate
secretion of antidiuretic hormone (SIADH).
Semin Nephrol. 2009 May;29(3):239-56.
11. Hussain I, Ahmad Z, Garg A. Extreme
hypercholesterolemia presenting with
pseudohyponatremia - a case report and review of
the literature. J Clin Lipidol. 2015 Mar-
Apr;9(2):260-4.
12. Elhassan EA, Schrier RW. Hyponatremia:
diagnosis, complications, and management
including V2 receptor antagonists. Curr Opin
Nephrol Hypertens. 2011 Mar;20(2):161-8.
13. Biswas M, Davies JS. Hyponatraemia in clinical
practice. Postgrad Med J. 2007 Jun;83(980):373-
8.
14. Robertson GL. Antidiuretic hormone. Normal and
disordered function. Endocrinol Metab Clin North
Am. 2001 Sep;30(3):671-94, vii.
15. Sahay M, Sahay R. Hyponatremia: A practical
approach. Indian J Endocrinol Metab. 2014
Nov;18(6):760-71.
16. Turchin A, Seifter JL, Seely EW. Clinical
problem-solving. Mind the gap. N Engl J Med.
2003 Oct 9;349(15):1465-9.
17. Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, MacMahon B,
Bohn G, Zietse R, Halperin ML, Bohn D.
Preventing a drop in effective plasma osmolality
to minimize the likelihood of cerebral edema
during treatment of children with diabetic
ketoacidosis. J Pediatr. 2007 May;150(5):467-73.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
241
18. Burst V. Etiology and Epidemiology of
Hyponatremia. Front Horm Res. 2019;52:24-35.
19. Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet. 1998 Jul
18;352(9123):220-8.
20. Giuliani C, Peri A. Effects of Hyponatremia on
the Brain. J Clin Med. 2014 Oct 28;3(4):1163-77.
21. Portales-Castillo I, Sterns RH. Allostasis and the
Clinical Manifestations of Mild to Moderate
Chronic Hyponatremia: No Good Adaptation
Goes Unpunished. Am J Kidney Dis. 2019
Mar;73(3):391-399.
22. Arampatzis S, Frauchiger B, Fiedler GM, Leichtle
AB, Buhl D, Schwarz C, Funk GC, Zimmermann
H, Exadaktylos AK, Lindner G. Characteristics,
symptoms, and outcome of severe dysnatremias
present on hospital admission. Am J Med. 2012
Nov;125(11):1125.e1-1125.e7.
23. Gankam Kengne F, Decaux G. Hyponatremia and
the Brain. Kidney Int Rep. 2017 Sep 1;3(1):24-35.
24. Decaux G. Is asymptomatic hyponatremia really
asymptomatic? Am J Med. 2006;119(7 Suppl
1):S79–82.
25. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto
MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is
associated with falls, unsteadiness, and attention
deficits. Am J Med. 2006 Jan;119(1):71.e1-8.
26. Tzoulis P, Runkle-De la Vega I. The Diagnostic
Approach to the Patient with Hyponatremia: Are
the Correct Investigations Being Done? Front
Horm Res. 2019;52:190-199.
27. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A,
Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, Thompson
CJ. Diagnosis, evaluation, and treatment of
hyponatremia: expert panel recommendations.
Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42.
28. Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ. SIAD:
practical recommendations for diagnosis and
management. J Endocrinol Invest. 2016
Sep;39(9):991-1001.
29. Ball SG, Iqbal Z. Diagnosis and treatment of
hyponatraemia. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2016 Mar;30(2):161-73.
30. Tandukar S, Rondon-Berrios H. Treatment of
severe symptomatic hyponatremia. Physiol Rep.
2019 Nov;7(21):e14265.
31. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D,
Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn EJ,
Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller
M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E;
Hyponatraemia Guideline Development Group.
Clinical practice guideline on diagnosis and
treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol.
2014 Feb 25;170(3):G1-47.
32. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The
syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J
Med. 2007 May 17;356(20):2064-72.
33. Winzeler B, Lengsfeld S, Nigro N, Suter-Widmer
I, Schütz P, Arici B, Bally M, Blum C, Bock A,
Huber A, Müller B, Christ-Crain M. Predictors of
nonresponse to fluid restriction in hyponatraemia
due to the syndrome of inappropriate antidiuresis.
J Intern Med. 2016 Dec;280(6):609-617.
34. King JD, Rosner MH. Osmotic demyelination
syndrome. Am J Med Sci. 2010 Jun;339(6):561-
7.