Ričardas Kundelis¹, Kajus Merkevičius¹, Pijus Ruokis¹

¹ Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania

Abstract

Cardiomyopathy is a disease of the heart muscle defined as dysfunction and alteration in the myocardial structure that cannot be explained by another primary disease. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common autosomal dominantly inherited pathology affecting cardiac sarcomeres. Based on epidemiological data, the incidence of this pathology is known to vary between 0.1% and 0.2% although the available genetic diagnostic data suggest that HCM often remains undiagnosed and the true numbers are higher. The diagnosis of HCM is not specific. The disease is confirmed by process of elimination and by determination of the thickness of the LV during visual examination. This article reviews the classification, prevalence, etiology, pathophysiology, diagnostic methods, and principles of sudden cardiac arrest risk stratification in cases of HCM.

Keywords: hypertrophic cardiomyopathy; phenocopies; sudden cardiac death.

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

70

Medical Sciences 2021 Vol. 9 (3), p. 70-82

Hypertrophic cardiomyopathy: etiopathogenesis, sudden cardiac

death risk stratification and other diagnostic peculiarities

Ričardas Kundelis

1

, Kajus Merkevičius

1

, Pijus Ruokis

1

1

Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania

Abstract

Cardiomyopathy is a disease of the heart muscle defined as dysfunction and alteration in the myocardial structure that

cannot be explained by another primary disease. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common autosomal

dominantly inherited pathology affecting cardiac sarcomeres. Based on epidemiological data, the incidence of this

pathology is known to vary between 0.1% and 0.2% although the available genetic diagnostic data suggest that HCM

often remains undiagnosed and the true numbers are higher. The diagnosis of HCM is not specific. The disease is

confirmed by process of elimination and by determination of the thickness of the LV during visual examination. This

article reviews the classification, prevalence, etiology, pathophysiology, diagnostic methods, and principles of sudden

cardiac arrest risk stratification in cases of HCM.

Keywords: hypertrophic cardiomyopathy; phenocopies; sudden cardiac death.

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

71

Hipertrofinė kardiomiopatija: etiopatogenezė, staigios širdinės

mirties rizikos stratifikavimo ir kiti diagnostikos ypatumai

Ričardas Kundelis

1

, Kajus Merkevičius

1

, Pijus Ruokis

1

1

Medicinos fakultetas, Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kaunas, Lietuva

Santrauka

Kardiomiopatija yra širdies raumens liga, kuriai būdingi miokardo struktūros pokyčiai bei funkcijos sutrikimas, kurie

negali būti paaiškinti kita pirmine patologija. Hipertrofinė kardiomiopatija (HKMP) dažniausia autosominiu

dominantiniu būdu paveldima širdies sarkomerus pažeidžianti patologija. Remiantis epidemiologiniais duomenimis,

žinoma, jog patologijos dažnis svyruoja tarp 0,1% ir 0,2%, tačiau turimi genetinės diagnostikos duomenys leidžia

manyti, jog patologija dažnai lieka nediagnozuota ir tikrieji skaičiai yra didesni. HKMP diagnostika nėra specifiška –

liga patvirtinama atmetimo principu ir vaizdinių tyrimų metu objektyviai nustačius kairiojo skilvelio sienelės storį.

Šiame straipsnyje apžvelgiamas HKMP paplitimas, etiologija, patologinė fiziologija, diagnostikos metodai bei

staigios širdinės mirties rizikos stratifikavimo principai.

Raktiniai žodžiai: hipertrofinė kardiomiopatija; fenokopijos; staigi širdinė mirtis.

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

72

Įvadas

Remiantis naujausia 2013 metų MOGE(S)

klasifikacija, kardiomiopatija apibrėžiama kaip

miokardo struktūros pokyčiai bei funkcijos sutrikimas,

kuris negali būti paaiškinamas kita pirmine patologija

(1). Šioje nozologinėje sistemoje kiekvienas

kardiomiopatijos atvejis aiškiai aprašomas pagal

morfologinį – funkcinį fenotipą, organų ir jų sistemų

pažaidą, paveldėjimo tipą, etiologiją bei funkcinio

nepakankamumo klasę. Europos valstybių klinikinėje

praktikoje taip pat vis dar taikoma ir 2008 metais

Europos kardiologų draugijos (EKD) pasiūlyta

kardiomiopatijų klasifikacija pagal morfologinį –

funkcinį fenotipą bei paveldėjimo būdą (2). Joje

išskiriamos keturios pagrindinės kardiomiopatijų –

hipertrofinė, dilatacinė, restrikcinė bei aritmogeninė

dešinio skilvelio – rūšys (1 pav.).

Epidemiologija

Hipertrofinis patologijos fenotipas yra

dažniausias kardiomiopatijų ir kitų paveldimų širdies

ir kraujagyslių sistemos ligų variantas (3).

Moksliniuose straipsniuose dažniausiai pateikiamas

0,2% paplitimas, o ambulatorinėmis sąlygomis

nustatomų hipertrofinės kardiomiopatijos (HKMP)

atvejų dažnis populiacijose nesiekia net 0,1%, tačiau

sparčiai besiplėtojančios genetinės diagnostikos

metodikos leidžia manyti, jog šie skaičiai vis dėlto yra

kiek didesni (4,5). Jungtinio Europos kardiomiopatijų

registro duomenimis, 54,2% atvejų buvo nustatoma

HKMP, šiam tipui būdingas dažnesnis šeiminis

paveldėjimas, ypač pietinėse Europos šalyse (6). Vyrai

serga kiek dažniau (59,1%) nei moterys. Panašios

tendencijos stebimos Jungtinėse Amerikos Valstijose

bei Azijos šalyse (7,8).

Atsižvelgiant į objektyvių epidemiologinių ir

etiologinių tyrimų trūkumą, EKD diagnostikos ir

gydymo gairėse pateikiamas bendro pobūdžio

hipertrofinės kardiomiopatijos apibrėžimas – tiek

vaikams, tiek suaugusiems, pasireiškiantis KS sienelės

sustorėjimu be aiškių perkrovos požymių (8)

Etiologija ir patologinė fiziologija

HKMP – autosominiu dominantiniu būdu

paveldima sarkomerus pažeidžianti liga, kurios

pirminė pažeidimo sritis yra miokardas (9). Remiantis

dabartinėmis genetinės diagnostikos galimybėmis, iki

šiol objektyviai patvirtinta 11 sarkomerų struktūras

koduojančių genų, lemiančių HKMP išsivystymą. Iš jų

išskiriami du pagrindiniai genai, atsakingi už 70%

atvejų – β miozino sunkiosios grandinės (MYH7) ir

mioziną surišančio baltymo C (MYBPC3). Neretai

HKMP tenka diferencijuoti nuo kitų genetinių

sindromų, kuriems taip pat būdingi hipertrofiniai

miokardo pakitimai – šios ligos vadinamos HKMP

fenokopijomis (1 lentelė). Klinikinių tyrimų metu

pastebėta, jog daugelis pacientų, kuriems nustatomos

šios mutacijos, kairiojo skilvelio (KS) išstūmimo

frakcija (IF) bei diastolinė disfunkcija nustatoma

anksčiau nei pasireiškia klinikiniai simptomai. Tai

leidžia daryti prielaidą, jog KS funkcijos sutrikimai

atsiranda jau prieš miokardo remodeliacinius

pakitimus – kardiomiocitų hipertrofiją, netvarkingą jų

išsidėstymą bei difuzinę arba židininę fibrozę (10).

Aktinas, tropomiozinas, troponinas (plonieji

filamentai) bei miozinas (storieji filamentai) laikomi

pagrindiniais miokardo susitraukime ir

atsipalaidavime dalyvaujančiais baltymais. HKMP

atvejais, mutacijos šiuos baltymus koduojančiuose

genuose lemia sutrikusią energijos (ATF) apykaitą

slenkant miofibrilėms bei padidėjusį miofilamentų

jautrumą kalcio (Ca

2+

) ir natrio (Na

+

) jonams (11). Šio

įjautrinimo rezultatas – aktyvinami kalcineurino bei

MEK

1

– ERK informacijos perdavimo keliai, dėl ko

didėja kardiomiocitų plotis – vystosi koncentrinė

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

73

miokardo hipertrofija. Slopinant šias sistemas, didėja

kardiomiocitų ilgis – vystosi ekscentrinė hipertrofija

(12). Aktyvus ATF sunaudojimas objektyviai įrodytas

tiriant pacientų, turinčių MYH7 mutaciją, miozino

skersinių tiltelių sukibimo su aktinu kinetiką

kardiomiocituose.

Miokardo fibrozė – vėlyviausiai

pasireiškiantis bei bene reikšmingiausias miokardo

remodeliacijos veiksnys. Pirmuosiuose tyrimuose

buvo nustatyta glaudi sąsaja tarp šio proceso ir tunica

media proliferacijos bei vainikinių arterijų

intramuralinių šakų stenozės (13). Prieš dvejus metus

kiti tyrėjai patikrino šią hipotezę ir palygino

obstrukcinės bei galutinės stadijos HKMP atvejus.

Smulkiųjų kraujagyslių pakitimai tarp grupių

nesiskyrė, tačiau nustatyta, kad miokardo fibrozė

progresuoja – galutinės stadijos atvejais ji buvo labiau

išreikšta (14). Witjas-Paalberends ir bendraautorių

meta-analizėje objektyviai patvirtinta, jog šis

patologinis pakitimas reikšmingai blogina skilvelio

funkciją ir yra pagrindinis staigios širdinės mirties

(SŠM) rizikos veiksnys (15).

Vis dėlto, nors išskiriama daug sarkomerų

disfunkciją bei miokardo fibrozę galimai sukeliančių

mechanizmų, kiekvienos HKMP būdingos mutacijos

vaidmuo histologiniu lygmeniu iki šiol nėra aiškus.

Diagnostikos ypatumai

HKMP diagnostika pagrįsta atmetimo

principu: diagnozę galima patvirtinti tik paneigus

antrines KS hipertrofijos priežastis (arterinę

hipertenziją (AH), aortos stenozę, infiltracines

miokardo patologijas), ir bent vaizdiniu tyrimu

(echokardiografija, kompiuterinės ar magnetinio

rezonanso tomografijos) nustačius didesnį nei 15 mm

KS sienos storį (16). Dažniausiai nustatomas

asimetrinis pertvaros hipertrofijos tipas, tačiau galimi

ir kiti – viršūninis, koncentrinis, šoninės sienelės bei

dešiniojo skilvelio. Jeigu tarp pirmos eilės giminaičių

yra patvirtintų HKMP atvejų, neaiškios kilmės KS

sienelės sustorėjimas virš 13 mm yra pakankamas

diagnostinis kriterijus (17).

Klinikinėje praktikoje gali būti sudėtinga

atskirti HKMP nuo fiziologinės hipertrofijos tarp

atletų, tačiau diferencinė diagnostika yra itin svarbi –

HKMP sergantiems asmenims nerekomenduojama

įsitraukti į profesionalų sportą (16). Tarp profesionalių

atletų KS hipertrofija, viršijanti 12 mm ribą – reta

(1,7%), jai būdingas tolygus išsidėstymas bei nėra

diastolinės disfunkcijos (18). Neretai fiziologinei

hipertrofijai būdinga ir KS dilatacija – patologinės

hipertrofijos atveju šis radinys būdingas tik

terminalinės ligos stadijose. Mažai daliai sportininkų

su fiziologine hipertrofija gali pasireikšti lengvo

laipsnio vėlyvas gadolinio kaupimas (VGK), tačiau

ryškaus VGK atvejais, esant neįprastiems pokyčiams

elektrokardiogramoje, patvirtintiems HKMP atvejams

šeimoje, vidutinio – didelio laipsnio kairiojo

prieširdžio (KP) dilatacijai bei sutrikusiai fizinio

krūvio tolerancijai, privaloma išplėstinė diagnostika.

Hipertenzinė širdies liga dažniau nei

fiziologinė hipertrofija klaidingai nustatoma esant

HKMP dėl jai būdingos ryškios KS hipertrofijos.

Kohortinių ir retrospektyvinių tyrimų duomenimis,

AH nustatoma daugiau nei pusei pacientų su tariamai

patvirtinta HKMP (19). Dėl šios priežasties

diferencinėje diagnostikoje atsižvelgiama į

hipertrofijos dydį (18 mm ir didesnis KS storis retai

aptinkamas izoliuotos hipertenzinės širdies ligos

atvejais), pobūdį (hipertenzinei širdies ligai būdinga

koncentrinė hipertrofija), AH laipsnį ir trukmę.

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

74

Vaizdinių tyrimų svarba

Echokardiografija

Transtorakalinė echokardiografija (TTE) vis

dar išlieka svarbiausiu instrumentiniu tyrimu HKMP

diagnostikoje.

Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimas

KS hipertrofijos apimtis tiesiogiai susijusi su

HKMP prognoze ir SŠM rizikos vertinimu. Jei KS

sienelės storis viršija 30 mm, hipertrofija laikoma

masyvia. Keturių kamerų echoskopiniame vaizde

nustatomi morfologiniai tarpskilvelinės pertvaros (TP)

variantai – neutralus (TP sustorėjusi tolygiai), riestinis

(TP sustorėjusi ties pamatiniame dalimi bei įgaubta

link KS), atvirkštinis (TP išgaubta KS atžvilgiu) bei

viršūninis (TP sustorėjusi ties viršūne). Manyta, jog

pastarosios HKMP formos morfologinės išraiškos

prognozė yra geriausia, tačiau jos klinikinės baigtys

nesiskiria nuo kitų (20). Nuo TP varianto priklauso

tolimesnė gydymo taktika.

Jei KSH sunkumas ar pertvaros morfologija

išlieka neaiški, taikomi vaizdiniai tyrimai su

kontrastine medžiaga (16). Fizinio krūvio mėginiais

objektyviau įvertinama miokardo biomechanika,

leidžianti atskirti HKMP nuo kitų jo fenokopijų.

Pavyzdžiui, priešingai nei HKMP atveju, amiloidozės

sukelti pakitimai pastebimi pamatinėse miokardo

srityse (21).

Dviburio vožtuvo, jo struktūrų morfologijos ir

hemodinamikos vertinimas

Dviburio vožtuvo (DV) ir jo struktūrų

pakitimai – dažnas radinys esant HKMP (22). Kairiojo

skilvelio išstūmimo trakto (KSIT) obstrukcijos atveju,

dviburio vožtuvo sistolinis burės judesys į priekį

(angl. systolic anterior motion) lemia ekscentrinę,

užpakalinės krypties regurgitaciją (2 pav.). Neaiškūs

nesandarumo mechanizmai – ypač esant ne

užpakalinės krypties srovei – tikslinami

transezofaginio echokardiografijos (TEE) tyrimo

metu, nes pirminės dviburio vožtuvo patologijos

atveju gydymo taktika skirasi (16,17).

Kairio skilvelio išstūmimo trakto obstrukcijos

vertinimas

HKMP vaizdinę diagnostiką apsunkina

dinamiška KSIT obstrukcijos prigimtis, reikalaujanti

sistemiško echokardiografinių tyrimų bei

provokaciniais (Valsalvos, fizinio krūvio ir kitais)

mėginiais paremto vertinimo (23). Maksimalus KSIT

gradientas echokardiografinio tyrimo metu glaudžiai

koreliuoja su provokaciniuose mėginiuose

išgaunamomis gradiento reikšmėmis. Nors obstrukcija

dažniausiai įvyksta skilvelio vidurio linijoje, galimi ir

kiti obstrukcijos variantai, pavyzdžiui, susiję su

dviburio vožtuvo fiksacija (24).

Diastolinės disfunkcijos vertinimas

Visuotinai priimti kasdieninėje praktikoje

naudojami diastolinės funkcijos vertinimo rodikliai

tokie kaip tėkmės per DV ir DV žiedo judėjimo greičių

(E/E’) santykis ir KP tūrio indeksas HKMP atvejais

ženkliai varijuoja lyginant su invazyviai nustatomomis

KP spaudimo reikšmėmis. Dėl šių priežasčių

kiekvienam HKMP pacientui E/E’ ir KP tūrio indeksas

yra netaikytini nustatant prisipildymo spaudimą (25).

Kiekybinis diastolinės širdies rotacijos vertinimas

leidžia geriau įvertinti diastolinio prisipildymo

defektus.

Širdies magnetinio rezonanso tyrimas

Širdies magnetinio rezonanso tyrimas

(šMRT) taikomas ne tik šios ligos diagnostikoje,

tačiau ir tolimesnio gydymo strategijos parinkimui,

todėl visiems pacientams su įtariama ar patvirtinta

HKMP šis tyrimas turėtų būti atliekamas bent vieną

kartą (26). Įtarus HKMP, šMRT leidžia aiškiau

vizualizuoti KS hipertrofiją, net jei ji nebuvo matoma

echokardiografinio tyrimo metu, arba diferencijuoti

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

75

hipertrofijos kilmę nuo kitų fiziologinių (sportininko

širdis) bei patologinių (AH ir kitų ligų sukelti

fenotipiniai analogai, nekompaktinė HKMP)

priežasčių. Patvirtintos diagnozės atveju pakartotinis

šMRT leidžia objektyviai numatyti gydymo taktiką

(pagal TP morfologiją, dviburio vožtuvo anatomiją,

obstrukcijos lokalizaciją) bei įvertinti SŠM rizikos

veiksnius (ryškus VGK, viršūninė aneurizma, ryški

KS hipertrofija).

Dėl geresnės erdvinės raiškos bei tikslesnio

visų širdies kamerų tūrio įvertinimo galimybės šMRT

ženkliai pranoksta echokardiografinį tyrimą. Vaizdai

yra nepriklausomi nuo veiksnių, kurie blogina

echoskopinių langų vizualizaciją: kūno sudėjimo,

krūtinės ląstos geometrijos bei gretutinių plaučių ligų.

Kita vertus, ribotas prieinamumas bei tyrimo kaina

riboja šio tyrimo visuotinį pritaikymą. Inkstų funkcijos

nepakankamumas – dar vienas ribojantis šio tyrimo

faktorius: gadolinio pagrindu sukurtų kontrastinių

medžiagų, kurios reikalingos įvertinti VGK, taikymas

šiai pacientų grupei kontraindikuotinas dėl

nefrogeninės sisteminės sklerozės rizikos (27).

Skirtumai tarp echokardiografijos ir šMRT

pastebimi ir vertinant labiausiai hipertrofavusios KS

sienelės storį (28). Šie neatitikimai galimai siejasi su

daugiaplokštuminiu vaizdų persitvarkymu, arba

skirtingais taikomais režimais. ŠMRT KS masė

skaičiuojama taikant tiesioginį miokardo kraštų

fiksavimą, kuris nepriklauso nuo geometrinių

prielaidų, taikomų echokardiografiniuose

matavimuose. Nors kontrastinė echokardiografija ir

leidžia aptikti viršūnines aneurizmas, kurios didina

skilvelinių aritmijų ir intrakardinių trombų

formavimosi riziką, šMRT užtikrina efektyvesnį jų

atpažinimą (20).

Bene reikšmingiausia šMRT pridėtinė vertė

HKM diagnostikoje – audinių charakteristikos

vertinimas. T2 ir miokardo slopinimo režimai leidžia

objektyviai atmesti HKM fenokopijas – amiloidozę ir

hemochromatozę. VGK režimas leidžia in vivo

įvertinti miokardo fibrozę (2 pav.). Vis dėlto, šis

radinys nėra specifiškas HKMP, juo neįmanoma

įvertinti difuzinio intersticiumo išsiplėtimo, o pats

VGK gali reikšti heterogeninę (ne tik substitucinę)

audinio fibrozę (29). Gausus VGK siejamas su

prastesnės HKMP prognozės rodikliais – padidėjusiu

sienelės storiu, išemijos požymiais fizinio krūvio

mėginio metu, sumažėjusia IF, skilvelinėmis

aritmijomis bei mirštamumu (30). HKMP atveju VGK

kaupimo paplitimas viršija 80% (31). Tarptautiniame

daugiacentriniame prospektyviniame tyrime nustatyta,

jog kiekybinę 15% ribą viršijantis VGK siejamas su

dvigubai didesniu SŠM dažniu. Vis dėlto, nors

pasiūlyta eilė metodikų kiekybiškai įvertinti VGK, šis

procesas išlieka sudėtingas dėl struktūrų įvairovės bei

skirtingų signalo stiprių.

Staigios širdinės mirties rizikos stratifikavimas

Nors SŠM HKMP atvejais pasitaiko retai,

rizikos stratifikavimo sistemos yra nuolat naujinamos

(16). SŠM kyla dėl skilvelinių ritmo sutrikimų, kurių

priežastys – neadekvati autonominės nervų sistemos

reakcija dėl KSIT obstrukcijos, mikrokraujagyslinės

išemijos, miokardo fibrozės ir netvarkingo

kardiomiocitų išsidėstymo miokarde (32).

Svarbiausias SŠM rizikos veiksnys – jau įvykęs

skilvelių virpėjimas (SV) arba skilvelinė tachikardija

(ST): šiais atvejais kasmetinė SŠM rizika siekia 10%

(33). Implantuojamo kardioverterio defibriliatoriaus

(IKD) implantavimas antrinei SŠM prevencijai yra I

klasės indikacija pagal Amerikos kardiologų

draugijos/Amerikos širdies asociacijos (AKD/AŠA) ir

Europos kardiologų draugijos (EKD) gaires (16,17).

HKM sergantiems pacientams, kuriems jau įvyko

širdinė mirtis IKD turėtų būti implantuojamas visais

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

76

atvejais, išskyrus tuomet, kai tai prieštarauja gydymo

tikslams.

Šeiminė anamnezė

Jau buvęs SŠM atvejis šeimoje – vienas

geriausiai išnagrinėtų bei reikšmingiausių SŠM

rizikos veiksnių. HKM atveju, EKD sukurtoje

specialioje SŠM rizikos skaičiuoklėje tai yra vienas iš

septynių vertinimo kriterijų , tuo tarpu AKD/AŠA tai

laiko IIA klasės rekomendacija implantuoti IKD

(16,17,34). Viena iš SŠM išsivystymo hipotezių –

didelės rizikos mutacijos. Vis dėlto, šiuo metu

prieštaringi rezultatai moksliniuose tyrimuose nurodo

menką šio teiginio naudą klinikinėje praktikoje, tačiau

intensyviai tęsiantis genetinių ligų tyrimams,

vyraujanti nuomonė gali pasikeisti (34,35).

Sinkopė ir kairiojo skilvelio išstūmimo trakto

obstrukcija

Epidemiologiniais duomenimis,

presinkopė ir sinkopė pasireiškia bent vienam iš

keturių pacientų, kuriems patvirtinta HKM diagnozė.

Šio klinikinio požymio kilmė gali būti aiškinima

keliais mechanizmais: viršskilveliniai bei skilveliniai

ritmo sutrikimai, sinusinio mazgo disfunkcija, III

laipsnio atrioventrikulinė blokada, KSIT obstrukcija,

neadekvačios vazodilatacinės reakcijos bei diastolinės

disfunkcijos sukelta hipotenzija (36). Vazovagalinė

sinkopė, ypač įvykusi ne vėliau kaip prieš šešis

mėnesius, ir KSIT obstrukcija siejami su padidėjusia

SŠM rizika, todėl abejose gairėse yra reikšmingos

sprendžiant dėl IKD implantavimo (34,37).

Praeinanti skilvelinė tachikardija

ST pasitaiko dar dažniau: beveik pusė HKM

sergančių pacientų bent kartą patyrė ST priepuolį,

kuris gali komplikuotis SV bei užsibaigti SŠM (34).

Vis dėlto, ST plačiai paplitusi ne tik HKM

populiacijoje ir daugelis tyrimų nurodo, jog ST –

vienas mažiausiai reikšmingų rizikos veiksnių, todėl

IKD implantavimas izoliuotais ST atvejais nėra

atliekamas (16,17).

Sienelės storis ir vėlyvas gadolinio kaupimas

Kadangi KS hipertrofijos laipsnis tiesiogiai

susijęs su SŠM mirties rizika, AKD/AŠA gairėse,

esant ryškiai hipertrofijai, išskiriama IIA klasės

rekomendacija implantuoti IKD (16,38). Tiesioginė

priklausomybė stebima ir tarp miokardo sienelės

storio bei VGK, tačiau šis rodiklis vis dar nėra

įtrauktas nei į AKD/AŠA gaires, nei į HKM SŠM

rizikos skaičiuoklę (16,34).

Pirminei SŠM prevencijai taikoma specialiai

HKM sukurta 5 metų SŠM rizikos skaičiuoklė,

apimanti jau minėtus rizikos veiksnius (amžių, KS

hipertrofijos laipsnį, KP dydį, KSIT obstrukciją,

šeiminę SŠM anamnezę, buvusias skilvelines

tachikardijas bei neaiškios kilmės sinkopes) (34). Ši

skaičiuoklė turi ir trūkumų: ji nėra pritaikyta vaikams

bei profesionaliems atletams, o taip pat nėra

pakankamai ištirtas jos efektyvumas po tarpskilvelinės

pertvaros korekcijos procedūrų (16,17).

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

77

Paveikslai

1 pav. 2008 metais pasiūlytos klasifikacijos apibendrinimas. ADS-KMP – aritmogeninė dešiniojo skilvelio

kardiomiopatija; DKMP – dilatacinė kardiomiopatija; HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija; RKMP – restrikcinė

kardiomiopatija.

2 pav. Echokardiografinis ir širdies magnetinio rezonanso tyrimas hipertrofinės kardiomiopatijos diagnostikoje.

Dešinėje – turbulentinė srovė kairiojo skilvelio išstūmimo trakte bei regurgitacija per dviburį vožtuvą (pažymėta

rodykle), kairėje – vėlyvas gadolinio kaupimas kairiojo skilvelio šoninėje sienelėje (pažymėta *) bei skystis perikardo

ertmėje (pažymėta rodyklėmis) (adaptuota pagal Veselka et al., 2017 (39)).

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

78

Lentelės

1 lentelė. Dažniausiai pasitaikantys hipertrofinę kardiomiopatiją sukeliantys genai ir fenokopijos (adaptuota pagal

Landstrom et al., 2010 (40))

Patologija

Genas

Baltymas

HKMP sukeliantys genai

Miofilamentų mutacijos

MYBC3

Mioziną jungiantis baltymas C

MYH7

β-miozino sunkioji grandinė

TNNI3

Širdies troponinas I

TNNIT2

Širdies troponinas T

MYL2

Skilvelius reguliuojančio miozino lengvoji grandinė

TPM1

α-tropomiozinas

ACTC

α-aktinas

TNNC1

Širdies troponinas C

Z-diskų mutacijos

LBD3

LIM prisijungiantis domenas 3

ACTN2

α-aktinas 2

ANKRD1

Ankirino kartojimų domenas 1

CSRP3

Raumenų LIM baltymas

MYOZ2

Miozeninas 2

Kalcio apykaitos pokyčiai

JPH2

Junktofilinas-2

PLN

Fosfolambanas

HKMP fenokopijos

Barth sindromas / nekompaktinis KS

DTNA

α-distrobrevinas

TAZ

Tafazinas

Danono liga / VPV sindromas

LAMP2

Su lizosomomis susijęs membranos baltymas 2

VPV sindromas

Fabry liga

GLA

α-galaktozidazė A

Forbes liga

AGL

Amilo-1,6-gliukosidazė

Friedricho ataksija

FXN

Frataksinas

Noonano sindromas

KRAS

v-Ki-ras2 pelių sarkomos virusinio onkogeno homologas

SOS1

Sevenless homologas 1

Pompe liga

GAA

α-1,4-gliukosidazės nepakankamumas

HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija; KS – kairysis skilvelis; LIM baltymai (Lin11, Isl-1, Mec-3); VPV – Volfo-

Parkinsono Vaito sindromas.

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

79

Apibendrinimas ir išvados

Duomenų apie HKM genetinę kilmę iki šiol

trūksta. Nors dalis genų, koduojančių sarkomerinius ir

kitus su jais susijusius baltymus, žinomi, nemažai

daliai asmenų, turinčių analogišką, fenotipinę išraišką,

genetinė priežastis lieka nenustatyta. Dėl šios

priežasties ši sritis reikalauja intensyvių klinikinių bei

laboratorinių tyrimų. Sparti technologinė pažanga bei

kamieninių ląstelių tyrimų galimybės leidžia tikėtis,

jog didieji moksliniai atradimai šioje srityje dar tik

įvyks. Didėjantis diagnostinių tyrimų efektyvumas bei

prieinamumas leidžia anksčiau nustatyti šią patologiją

bei stratifikuoti SŠM riziką, tačiau tai reikalauja naujų

gydymo metodikų, siekiant sustabdyti ligos

progresavimą ar sukelti hipertrofijos regresiją.

Literatūra

1. Arbustini E, Narula N, Tavazzi L, Serio A, Grasso M,

Favalli V, Bellazzi R, Tajik JA, Bonow RO, Fuster V,

et al. The MOGE(S) classification of cardiomyopathy

for clinicians. J Am Coll Cardiol 2014; 22;64(3): 304-

18.

2. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z,

Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kühl U, Maisch B,

McKenna WJ, et al. Classification of the

cardiomyopathies: a position statement from the

European Society Of Cardiology Working Group on

Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J

2008;29(2): 270-6.

3. Maron BJ, Rowin EJ, Maron MS. Global Burden of

Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail

2018; 6(5): 376-378.

4. Husser D, Ueberham L, Jacob J, Heuer D, Riedel-

Heller S, Walker J, Hindricks G, Bollmann A.

Prevalence of clinically apparent hypertrophic

cardiomyopathy in Germany-An analysis of over 5

million patients. PLoS One 2018;13(5): e0196612.

5. Jääskeläinen P, Vangipurapu J, Raivo J, Kuulasmaa T,

Heliö T, Aalto-Setälä K, Kaartinen M, Ilveskoski E,

Vanninen S, Hämäläinen L, et al. Genetic basis and

outcome in a nationwide study of Finnish patients with

hypertrophic cardiomyopathy. ESC Heart Fail 2019;

6(2): 436-445.

6. Charron P, Elliott PM, Gimeno JR, Caforio ALP,

Kaski JP, Tavazzi L, Tendera M, Maupain C, Laroche

C, Rubis P, et al. The Cardiomyopathy Registry of the

EURObservational Research Programme of the

European Society of Cardiology: baseline data and

contemporary management of adult patients with

cardiomyopathies. Eur Heart J 2018; 21;39(20): 1784-

1793.

7. Moon I, Lee SY, Kim HK, Han KD, Kwak S, Kim M,

Lee HJ, Hwang IC, Lee H, Park JB, et al. Trends of

the prevalence and incidence of hypertrophic

cardiomyopathy in Korea: A nationwide population-

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

80

based cohort study. PLoS One 2020; 13; 15(1):

e0227012.

8. Sakai-Bizmark R, Webber EJ, Marr EH, Mena LA,

Chang RR. Patient characteristics and incidence of

childhood hospitalisation due to hypertrophic

cardiomyopathy in the United States of America 2001-

2014. Cardiol Young 2019; 29(3): 344-354.

9. Ingles J, Goldstein J, Thaxton C, Caleshu C, Corty

EW, Crowley SB, Dougherty K, Harrison SM,

McGlaughon J, Milko LV, et al. Evaluating the

Clinical Validity of Hypertrophic Cardiomyopathy

Genes. Circ Genom Precis Med 2019; 12(2): e002460.

10. Yuan CC, Kazmierczak K, Liang J, Kanashiro-

Takeuchi R, Irving TC, Gomes AV, Wang Y,

Burghardt TP, Szczesna-Cordary D. Hypercontractile

mutant of ventricular myosin essential light chain

leads to disruption of sarcomeric structure and

function and results in restrictive cardiomyopathy in

mice. Cardiovasc Res 2017; 1;113(10): 1124-1136.

11. van der Velden J, Stienen GJM. Cardiac Disorders and

Pathophysiology of Sarcomeric Proteins. Physiol Rev

2019; 1;99(1): 381-426.

12. Davis J, Davis LC, Correll RN, Makarewich CA,

Schwanekamp JA, Moussavi-Harami F, Wang D,

York AJ, Wu H, Houser SR, et al. A Tension-Based

Model Distinguishes Hypertrophic versus Dilated

Cardiomyopathy. Cell 2016; 19;165(5): 1147-1159.

13. Yotti R, Seidman CE, Seidman JG. Advances in the

Genetic Basis and Pathogenesis of Sarcomere

Cardiomyopathies. Annu Rev Genomics Hum Genet

2019; 20: 129-153.

14. Foà A, Agostini V, Rapezzi C, Olivotto I, Corti B,

Potena L, Biagini E, Martin Suarez S, Rotellini M,

Cecchi F, et al. Histopathological comparison of

intramural coronary artery remodeling and myocardial

fibrosis in obstructive versus end-stage hypertrophic

cardiomyopathy. Int J Cardiol 2019; 15;291: 77-82.

15. Witjas-Paalberends ER, Güçlü A, Germans T,

Knaapen P, Harms HJ, Vermeer AM, Christiaans I,

Wilde AA, Dos Remedios C, Lammertsma AA, et al.

Gene-specific increase in the energetic cost of

contraction in hypertrophic cardiomyopathy caused by

thick filament mutations. Cardiovasc Res 2014;

15;103(2): 248-57.

16. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer

MA, Link MS, Naidu SS, Nishimura RA, Ommen SR,

Rakowski H, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the

diagnosis and treatment of hypertrophic

cardiomyopathy: executive summary: a report of the

American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force

on Practice Guidelines. Circulation 2011; 13;124(24):

2761-96.

17. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M,

Cecchi F, Charron P, Hagege AA, Lafont A,

Limongelli G, Mahrholdt H, et al. 2014 ESC

Guidelines on diagnosis and management of

hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the

Diagnosis and Management of Hypertrophic

Cardiomyopathy of the European Society of

Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 14;35(39): 2733-

79.

18. Pelliccia A, Maron MS, Maron BJ. Assessment of left

ventricular hypertrophy in a trained athlete:

differential diagnosis of physiologic athlete's heart

from pathologic hypertrophy. Prog Cardiovasc Dis

2012; 54(5): 387-396.

19. Luo Q, Chen J, Zhang T, Tang X, Yu B. Retrospective

analysis of clinical phenotype and prognosis of

hypertrophic cardiomyopathy complicated with

hypertension. Sci Rep 2020; 10(1): 349.

20. Rowin EJ, Maron BJ, Haas TS, Garberich RF, Wang

W, Link MS, Maron MS. Hypertrophic

Cardiomyopathy With Left Ventricular Apical

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

81

Aneurysm: Implications for Risk Stratification and

Management. J Am Coll Cardiol 2017; 21;69(7): 761-

773.

21. Zhang L, Zhou X, Wang J, Mu Y, Liu B, Lv W, Wang

Y, Liu H, Liu H, Zhi G. Differentiation of light-chain

cardiac amyloidosis from hypertrophic

cardiomyopathy using myocardial mechanical

parameters by velocity vector imaging

echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging 2017;

33(4): 499-507.

22. Rowin EJ, Maron BJ, Lesser JR, Rastegar H, Maron

MS. Papillary muscle insertion directly into the

anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathy,

its identification and cause of outflow obstruction by

cardiac magnetic resonance imaging, and its surgical

management. Am J Cardiol 2013; 1;111(11): 1677-9.

23. Ayoub C, Geske JB, Larsen CM, Scott CG, Klarich

KW, Pellikka PA. Comparison of Valsalva Maneuver,

Amyl Nitrite, and Exercise Echocardiography to

Demonstrate Latent Left Ventricular Outflow

Obstruction in Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J

Cardiol 2017; 15;120(12): 2265-2271.

24. Scantlebury DC, Geske JB, Nishimura RA.

Limitations of Doppler echocardiography in the

evaluation of serial stenoses. Circ Cardiovasc Imaging

2013; 6(5): 850-852.

25. Chen S, Yuan J, Qiao S, Duan F, Zhang J, Wang H.

Evaluation of left ventricular diastolic function by

global strain rate imaging in patients with obstructive

hypertrophic cardiomyopathy: a simultaneous speckle

tracking echocardiography and cardiac catheterization

study. Echocardiography 2014; 31(5): 615-22.

26. Maron MS, Maron BJ. Clinical Impact of

Contemporary Cardiovascular Magnetic Resonance

Imaging in Hypertrophic Cardiomyopathy.

Circulation 2015; 132(4): 292-298.

27. Shah AH, Olivero JJ. Gadolinium-Induced

Nephrogenic Systemic Fibrosis. Methodist Debakey

Cardiovasc J 2017; 13(3): 172-173.

28. Bois JP, Geske JB, Foley TA, Ommen SR, Pellikka

PA. Comparison of Maximal Wall Thickness in

Hypertrophic Cardiomyopathy Differs Between

Magnetic Resonance Imaging and Transthoracic

Echocardiography. Am J Cardiol 2017; 119(4): 643-

650.

29. Brenes JC, Doltra A, Prat S. Cardiac magnetic

resonance imaging in the evaluation of patients with

hypertrophic cardiomyopathy. Glob Cardiol Sci Pract

2018; 2018(3): 22.

30. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza

GE, Haas T, Lesser JR, Gruner C, Crean AM,

Rakowski H, et al. Prognostic value of quantitative

contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance

for the evaluation of sudden death risk in patients with

hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2014;

5;130(6): 484-95.

31. Rubinshtein R, Glockner JF, Ommen SR, Araoz PA,

Ackerman MJ, Sorajja P, Bos JM, Tajik AJ, Valeti US,

Nishimura RA, et al. Characteristics and clinical

significance of late gadolinium enhancement by

contrast-enhanced magnetic resonance imaging in

patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ

Heart Fail 2010;3(1): 51-8.

32. Ommen SR, Gersh BJ. Sudden cardiac death risk in

hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2009;

30(21): 2558-2559.

33. Cetin M, Ucar O, Canbay A, Cetin ZG, Cicekcioglu

H, Diker E. Long-Term Survival Following Cardiac

Arrest Without Implantable Defibrillator Protection in

a Hypertrophic Cardiomyopathy Patient. Cardiol Res

2011; 2(3): 132-135.

34. Maron MS, Hellawell JL, Lucove JC, Farzaneh-Far R,

Olivotto I. Occurrence of Clinically Diagnosed

Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592

82

Hypertrophic Cardiomyopathy in the United States.

Am J Cardiol 2016; 15;117(10): 1651-1654.

35. Koene RJ, Adkisson WO, Benditt DG. Syncope and

the risk of sudden cardiac death: Evaluation,

management, and prevention. J Arrhythm 2017;

33(6): 533-544.

36. Prasad K, Williams L, Campbell R, Elliott PM,

McKenna WJ, Frenneaux M. Episodic syncope in

hypertrophic cardiomyopathy: evidence for

inappropriate vasodilation. Heart 2008; 94(10): 1312-

1317.

37. Lu DY, Haileselassie B, Ventoulis I, Liu HY, Liang

HY, Pozios I, Canepa M, Phillip S, Abraham MR,

Abraham T. E/e' ratio and outcome prediction in

hypertrophic cardiomyopathy: the influence of

outflow tract obstruction. Eur Heart J Cardiovasc

Imaging 2018; 1;19(1): 101-107.

38. Liu Q, Li D, Berger AE, Johns RA, Gao L. Survival

and prognostic factors in hypertrophic

cardiomyopathy: a meta-analysis. Sci Rep 2017; 7(1):

11957.

39. Veselka J, Anavekar NS, Charron P. Hypertrophic

obstructive cardiomyopathy. Lancet 2017;

25;389(10075): 1253-1267.

40. Landstrom AP, Ackerman MJ. Mutation type is not

clinically useful in predicting prognosis in

hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2010;

7;122(23): 2441-9.