Paulina Tekoriutė1, Gabija Bagužytė1, Agnė Čibirkaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Irritable bowel syndrome (IBS) is a chronic functional gastrointestinal disorder with repetitive abdominal pain and changes in defecation. This disease is considered to be one of the most common health disorders faced by all health professionals. With a prevalence rate of 20% in developed countries, the disease is found to be twice as common in women and much more frequently diagnosed in patients under 50 years of age. Diagnosis of this disease can be difficult as there are no specific tests to diagnose IBS, which is why various conditions can mimic IBS. Until now, the causes of IBS have been unclear, and the potential for effective treatment has been limited. However, recent advances in understanding the pathogenesis of this disease have led to a better understanding of the condition and new perspectives for its treatment.
Aim: To select and analyse expert presented causes, diagnostics and recommendations for the treatment of irritable bowel syndrome. Methods: the review of literature was conducted using the „PubMed“ medical database, selecting publications investigating the burden of irritable bowel syndrome. Conclusions: After analysis of the literature main causes, diagnostics and treatments methods of irritable bowel syndrome are presented.
Key words: irritable bowel syndrome, etiology, diagnostics, treatment, diet.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
123
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (14), p. 123-136
Etiology, diagnostics and treatment possibilities of irritable bowel
syndrome: Literature Analysis
Paulina Tekoriutė
1
, Gabija Bagužytė
1
, Agnė Čibirkaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Irritable bowel syndrome (IBS) is a chronic functional gastrointestinal disorder with repetitive abdominal pain
and changes in defecation. This disease is considered to be one of the most common health disorders faced by all
health professionals. With a prevalence rate of 20% in developed countries, the disease is found to be twice as
common in women and much more frequently diagnosed in patients under 50 years of age. Diagnosis of this
disease can be difficult as there are no specific tests to diagnose IBS, which is why various conditions can mimic
IBS. Until now, the causes of IBS have been unclear, and the potential for effective treatment has been limited.
However, recent advances in understanding the pathogenesis of this disease have led to a better understanding of
the condition and new perspectives for its treatment.
Aim: To select and analyse expert presented causes, diagnostics and recommendations for the treatment of
irritable bowel syndrome. Methods: the review of literature was conducted using the „PubMed“ medical database,
selecting publications investigating the burden of irritable bowel syndrome. Conclusions: After analysis of the
literature main causes, diagnostics and treatments methods of irritable bowel syndrome are presented.
Key words: irritable bowel syndrome, etiology, diagnostics, treatment, diet.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
124
Dirgliosios žarnos sindromo etiologija, diagnostika ir gydymo
galimybės: literatūros apžvalga
Paulina Tekoriutė
1
, Gabija Bagužytė
1
, Agnė Čibirkaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) – tai lėtinis funkcinis virškinamojo trakto sutrikimas, kuriam būdingi
pasikartojantys pilvo skausmai ir tuštinimosi pokyčiai. Ši liga laikoma vienu dažniausių sveikatos sutrikimų, su
kuriuo susiduria visi sveikatos priežiūros specialistai. Jos paplitimas išsivysčiusiose šalyse siekia 20 proc.,
pastebima, kad ši liga yra dvigubai dažnesnė moterims ir daug dažniau diagnozuojama pacientams, jaunesniems
nei 50 metų. Diagnozuoti šią ligą gali būti sudėtinga, kadangi specifinių tyrimų DŽS diagnostikai, nėra, dėl šios
priežasties, įvairios būklės gali imituoti DŽS. Iki šiol DŽS priežastys būdavo neaiškios, todėl efektyvaus gydymo
galimybės būdavo ribotos. Visgi pastaruoju metu padarytas labai didelis progresas, siekiant geriau suprasti šios
ligos patogenezę – tai leidžia geriau suprasti šią būklę ir suteikia naujų perspektyvų jos gydymui. Tikslas: atrinkti
ir išanalizuoti ekspertų pateiktas dirgliosios žarnos sindromo priežastis, diagnostikos bei gydymo rekomendacijas.
Metodai: literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed‘‘duomenų baze, atrenkant publikacijas, kuriose
nagrinėjama dirgliosios žarnos sindromo problema. Išvados: atlikus literatūros analizę pateiktos pagrindinės
dirgliosios žarnos sindromo priežastys, diagnostikos bei gydymo principai.
Raktažodžiai: dirgliosios žarnos sindromas, etiologija, diagnostika, gydymas, dieta.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
125
Įžanga
Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) yra
apibūdinamas kaip lėtinis funkcinis virškinamojo
trakto sutrikimas, kuriam būdingas pasikartojantis
pilvo skausmas susijęs su tuštinimusi ar
pasikeitusiais tuštinimosi įpročiais (1, 2). Ši liga
nėra susijusi su padidėjusiu mirtingumu, tačiau
didelis paplitimas, lėtinė eiga bei simptomų
sukeliama našta blogina pacientų su sveikata
susijusią gyvenimo kokybę, sukelia didelę
ekonominę naštą sveikatos priežiūros sistemai tiek
Vakarų, tiek Rytų šalyse, daro poveikį pacientų
darbui ir socialiniam gyvenimui (3, 4, 5). Vėžio
baimė dažnai yra priežastis, dėl kuriuos pacientai
kreipiasi į gydytoją (4). Iki šiol DŽS priežastys
būdavo neaiškios, todėl efektyvaus gydymo
galimybės būdavo ribotos, tačiau pastaruoju metu
padarytas didelis progresas, siekiant geriau suprasti
šios ligos patogenezę – tai leidžia geriau suprasti šią
būklę ir suteikia naujų perspektyvų jos gydymui (1).
Epidemiologija
Šiuo metu DŽS yra laikomas vienu dažniausių
sveikatos sutrikimų, su kuriuo susiduria visi
sveikatos priežiūros specialistai, jos paplitimas
išsivysčiusiose šalyse siekia 20 proc. populiacijos
(1). Pastebima, jog Vakarų šalyse moterys su šia
liga susiduria dažniau nei vyrai ir daug dažniau
diagnozuojama pacientams, jaunesniems nei 50
metų (6, 7). Tai būklė, paplitusi visame pasaulyje –
atlikus metaanalizę, kurioje dalyvavo 260960
žmonių iš Amerikos, Azijos, Europos, Afrikos,
nustatytas bendras paplitimas siekė 14 proc. moterų
tarpe bei 9 proc. tarp vyrų (2). DŽS serga 10 – 15
proc. suaugusiųjų Jungtinėse Amerikos Valstijose
(JAV), tai dažna diagnozė tiek gastroenterologijos,
tiek pirminės sveikatos priežiūros praktikoje (5).
Etiologija ir patogenezė
Nors DŽS yra aktuali problema, jos etiologija vis dar
nėra aiškiai apibrėžta dėl savo daugialypiškumo. Ji
yra susijusi su psichologiniais, imunologiniais bei
aplinkos veiksniais. Sąsajos tarp žarnų-smegenų
ašies, padidėjusio visceralionio jautrumo, maisto
netoleravimo, žarnų disbakteriozės ir infekcijos yra
nuolat tyrinėjamos (6).
Poinfekcinis DŽS yra viena daugiausiai tyrinėtų šį
sutrikimą sukeliančių priežasčių. DŽS gali
pasireikšti po ūmaus gastroenterito periodo. Svarbus
vaidmuo tenka antikūnams prieš bakterijų
išskiriamą citoletalų distenduojantį toksiną B
(CdtB), kurie dėl molekulinės mimikrijos, iššaukia
autoimuninę reakciją prieš baltymą vinkuliną,
atsakingą už ląstelių judrumą bei susitraukimą.
Todėl dėl kryžminės reakcijos su anti-CdtB sutrinka
žarnų judesiai, ko pasekoje bakterijų augimas dar
labiau padidėja (8).
Žarnyno mikrobioma gali kisti ir ne dėl infekcinių
priežasčių. DŽS metu sumažėjus Lactobacillus,
Bifidobacterium, and Faecalibacterium prausnitzii
gali sutrikti žarnyno judrumas, žarnyno barjero
funkcija, imuninė reguliacija bei padidėti
visceralinis jautrumas. Šios lėtinės ligos sukeltas
viduriavimas yra siejamas su per dideliu plonojo
žarnyno bakterijų augimu. Tuo tarpu,
metanogeninės archėjos, konkrečiai
Methanobrevibacter smithii, išskirdamos metaną,
lėtina žarnyno susitraukimus, ko pasekoje atsiranda
vidurių užkietėjimas (8). Taigi, DŽS turi sąsajų tiek
su ankstesne gastrointestinaline infekcija, tiek su
plonosios žarnos per dideliu bakterijų augimu, kas
rodo, kad enterodisbakteriozė yra galimas
patogenizinis šios funkcinės virškinamojo trakto
(VT) ligos mechanizmas (3).
Nors didžioji dalis mikrobiomos sudėties vis dar
nėra ištyrinėta iki galo, neabejotina, kad dalis yra
siejama tiek su fizine, tiek su psichine sveikata.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
126
Pastaruoju metu ypatingas dėmesys yra skiriamas
žarnų-smegenų ašies disreguliacijai. Svarbu
paminėti, kad šioje ašyje mikrobioma taip pat yra
neatsiejama. Tinkamas žarnų-smegenų ašies
funkcionavimas laikomas būtina normalios
viškinimo sistemos dalimi (1).
Moteriškoji lytis, kaip rizikos veiksnys, yra siejama
su sunkesnės eigos ūminiu gastroenteritu. Nors
didesnio DŽS paplitimo priežastys tarp moterų,
lyginant su vyrais vis dar išlieka neįrodytos, plataus
masto genomo asociacijos tyrimo metu buvo
nustatytas ryšys tarp genetinių variantų 9q31.2
lokuse ir rizikos susirgti DŽS moterims. Šis
pastebėjimas gali suteikti papildomą pagrindą toliau
tiriant lytinių hormonų ir autonominės disfunkcijos
įtaką DŽS (9).
Dauguma DŽS pacientų (70–89 proc.) nurodo
konkretų maisto produktą, kuris sukelia VT
simptomus, tačiau trūksta įrodymų paaiškinančių
tikslius mechanizmus, kuris maistas išprovokuoja
DŽS požymius. Vis daugėja tyrimų su FODMAP,
todėl jau yra žinomi vandens padaugėjimo
plonosiose žarnose bei storžarnės fermantacijos
mechanizmai sutrikdantys normalią žarnyno veiklą
(2).
Dar vienas, tyrimais patvirtintas, DŽS rizikos
faktorius yra anksčiau vartoti antibiotikai.
Kontrolės-atvejo tyrime 83 proc. tiriamųjų nurodė
naujai atsiradusius funkcinius virškinamojo trakto
simptomus po antibiotikų vartojimo, kai gydymas
buvo paskirtas ne dėl žarnyno infekcijos (10). Taigi,
tyrimai turėtų būti toliau tęsiami norint kuo tiksliau
apibrėžti DŽS etiologiją.
Diagnostika
Dirgliosios žarnos sindromo diagnostika yra
paremta simptominiais kriterijais, o ne atmetimo
principu (11). Diagnozuoti šią ligą gali būti
sudėtinga, kadangi nėra jokių specifinių tyrimų DŽS
diagnostikai, dėl šios priežasties, įvairios būklės gali
imituoti DŽS (4, 11).
Pacientų, kurie atitinka “Romos IV” kriterijus ir
neturi “aliarmo” simptomų (karščiavimas,
kraujavimas iš virškinamojo trakto, kraujas
išmatose, svorio kritimas, anemija, čiuopiamas
darinys pilve, šeiminės gaubtinės ar tiesiosios žarnos
vėžio anamnezė, simptomai atsiradę vyresniame nei
50 metų amžiuje bei senesnių simptomų pakitimai)
rutiniškai tirti nerekomenduojama (11, 12). Minėti
“aliarmo” simptomai atkreipia dėmesį, jog galima
organinė priežastis, todėl reikalingas detalesnis
ištyrimas (12). Visgi, jaunesniems nei 45–50 m.
pacientams rekomenduojama simptomais pagrįsta
diagnostikos strategija. “The Rome Committee”
teigimu, taip pacientai gali išvengti potencialiai
kenksmingų ir brangiai kainuojančių tyrimų, be to,
bereikalingi tyrimai mažina pacientų pasitikėjimą
gydytoju ir diagnoze. Įrodyta, jog kolonoskopija,
siekiant atmesti kitas ligas, nenuramina ir
nepagerina su sveikata susijusios gyvenimo kokybės
jauniems pacientams (4).
Taigi, dirgliosios žarnos sindromo diagnostika
prasideda nuo išsamios anamnezės, svarbu
išsiaiškinti, pagrindinius simptomus – ar yra su
tuštinimusi susijęs pilvo skausmas, kartu su
tuštinimosi formos, dažnio pokyčiais. Taip pat
svarbu įvertinti lėtinę simptomų eigą, atkreipti
dėmesį, ar nėra “aliarmo” simptomų, buvusias
operacijas (pvz., pacientai po cholecistektomijos ar
dešinės hemikolektomijos), šeiminę DŽS, celiakijos
ar kolonorektalinio vėžio anamnezę. Reikėtų
atkreipti dėmesį į paciento vartojamus vaistus,
pavyzdžiui, vidurių užkietėjimas gali būti susijęs su
opioidų vartojimu, viduriavimas – metformino ar
antidepresantų, ypač selektyviųjų seratonino
reabsorbcijos inhibitorių (SSRI), vartojimu. Fizinis
ištyrimas, įskaitant ir tiesiosios žarnos tyrimą pirštu,
turėtų būti atliekamas siekiant atmesti organinę VT
patologiją (13).
Remiantis vyraujančiu išmatų pobūdžiu galima
išskirti keturis DŽS potipius:
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
127
• DŽS, kai vyrauja diarėja (DŽS - D);
• DŽS, kai vyrauja konstipacijos (DŽS - C);
• Mišrus DŽS (DŽS - M);
• Neklasifikuojamas DŽS, kai yra išmatų
pasikeitimas, tačiau nepakanka duomenų,
kad būtų galima priskirti vienam iš tipų
(DŽS - U) (1).
Dirgliosios žarnos potipių diagnostiniai “Romos IV”
kriterijai pateikiami 1 lentelėje (11).
1 lentelė. Dirgliosios žarnos sindromo potipių diagnostiniai kriterijai (11)
Romos IV
DŽS – C (DŽS, kai vyrauja konstipacijoms)
Daugiau nei 25 proc. tuštinimosi atvejų išmatų forma
atitinka 1-2 tipus pagal Bristolio skalę ir mažiau nei
25 proc. tuštinimosi atvejų, kai išmatų forma atitinka
6-7 tipus pagal Bristolio skalę.
DŽS – D (DŽS, kai vyrauja diarėja)
Daugiau nei 25 proc. tuštinimosi atvejų išmatų forma
atitinka 6-7 tipus pagal Bristolio skalę ir mažiau nei
25 proc. tuštinimosi atvejų, kai išmatų forma atitinka
1-2 tipus pagal Bristolio skalę.
DŽS – M (DŽS, kai yra mišrūs išmatų pokyčiai)
Daugiau nei 25 proc. tuštinimosi atvejų išmatų forma
atitinka 1-2 tipus pagal Bristolio skalę ir daugiau nei
25 proc. tuštinimosi atvejų išmatų forma atitinka 6-7
tipus pagal Bristolio skalę.
DŽS – U (neklasifikuojamas DŽS)
Pacientai atitinka DŽS kriterijus, tačiau tuštinimosi
pobūdis negali būti tinkamai priskiriamas nė vienam
iš aukščiau išvardytų potipių.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
128
Taigi “Romos IV” kriterijai leidžia dirgliosios
žarnos sindromą klasifikuoti į keturis potipius,
remiantis vyraujančia išmatų forma. DŽS, kai
vyrauja diarėja (DŽS - D) yra dažniausiai
pasitaikantis šios ligos potipis, kuris sudaro 40 – 60
proc., kai kurių šaltinių duomenimis- trečdalį DŽS
atvejų (2, 5).
Klinicistai turėtų diferencijuoti DŽS nuo
uždegiminių žarnyno ligų, mikroskopinio kolito,
plonojo žarnyno bakterijų per didelio augimo,
glitimo ar laktozės netoleravimo, hipertireozės,
dubens dugno disfunkcijos, neurologinių ligų (pvz.,
Parkinsono ligos), simptominės nekomplikuotos
divertikuliozės, lėtinio pankreatito, simptomų,
susijusių su vaistų (opioidų, kalcio kanalų
blokatorių) vartojimu (11).
Nors naujieji “Romos IV” kriterijai yra naudingi
klinikiniams ir farmakologiniams tyrimams, juos
kartais sunku pritaikyti klinikinėje praktikoje. Dėl
šios priežasties “Rome Foundation” išleido keletą
diagnostikos algoritmų vadovų ir intelektualią
programinės įrangos sistemą, siekdami padėti
užimtiems pirminės sveikatos priežiūros
gydytojams (pvz.: The Rome IV Multidimensional
Clinical Profile book, Rome IV Interactive Clinical
Decision Toolkit, The Rome IV diagnostic
algorithms for common gastrointestinal disorders)
(11).
DŽS diagnostika dažniausiai yra klinikinė, tačiau
papildomi testai yra būtini norint atmesti organines
priežastis (12). Tyrimai rodo, kad daugelis
bendrosios praktikos gydytojų DŽS diagnozę vis dar
patvirtina pagal atmetimo kriterijus, dažniausiai dėl
diagnozės neužtikrintumo bei manymo, kad
neigiami tyrimai yra reikalingi (14).
2 lentelė. “Romos IV” DŽS diagnostikai (13)
1. Pasikartojantis pilvo skausmas, vidutiniškai bent 1 dieną per savaitę, pastaruosius 3 mėnesius, kuris
yra susijęs su 2 ar daugiau iš šių požymių:
a. Susijęs su tuštinimusi
b. Pasireiškia kartu su tuštinimosi dažnio pasikeitimu
c. Pasireiškia kartu su išmatų formos pasikeitimu
2. Kriterijai atitinka, kai simptomai tęsiasi paskutinius 3 mėnesius, o simptomų pradžia buvo bent
prieš 6 mėnesius prieš nustatant diagnozę
Klinika
Neurobiologiniu požiūriu, šis sutrikimas paveikia
skausmo, autonominius bei neuroendokrininius
mechanizmus, kurie yra atsakingi už judrumo ir
visceralinio hipersensityvumo pokyčius, todėl
epigastrio srities skausmas, pykinimas, vėmimas
taip pat yra dažni (12).
Be simptomų, kurie įtraukti į dirgliosios žarnos
sindromo diagnostinius kriterijus, yra ir kitų
klinikinių požymių, kurie pagrindžia šios ligos
diagnozę, nors nė vienas nėra privalomas ją
diagnozuojant (15). Kartu su klasikiniais klinikiniais
simptomais gali būti ir kitų funkcinių VT sutrikimų
(pvz., funkcinės dispepsijos) ar papildomų
ekstraintestinalinių simptomų (pvz., lėtinis
nuovargis, fibromialgija, lumbosakralinis ar dubens
skausmas, dispareunija, neširdinis krūtinės
skausmas, dizurija, raumenų, sąnarių skausmai,
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
129
miego sutirikimai, gretutiniai psichologiniai
sutrikimai (pvz., nerimas, depresija) (12, 15). Išmatų
konsistencijos ar dažnio variacijos, “nereguliarus
nereguliarumas” gali būti naudojami norint atskirti
DŽS – D nuo organinės virškinamojo trakto ligos,
nenormalus tuštinimosi dažnis (daugiau nei 3 kartai
per dieną ar mažiau 3 kartai per savaitę), tuštinimosi
skubotumas, nepilno pasituštinimo jausmas – gali
padėti pagrįsti DŽS diagnozę, tačiau šie požymiai
nėra specifiniai (15). Dirgliosios žarnos sindromas
nesukelia gyvybei pavojingų komplikacijų, tačiau
reikšmingai blogina gyvenimo kokybę, kasdienę
veiklą, yra susijęs su dažnu lankymusi pas
gydytojus, nedarbingumu bei hospitalizavimu (1).
Gydymas
Iki šiol DŽS priežastis būdavo neaiški, todėl
efektyvaus gydymo galimybės būdavo ribotos.
Visgi pastaruoju metu padarytas labai didelis
progresas, siekiant geriau suprasti šios ligos
patogenezę – tai leidžia geriau suprasti šią būklę ir
suteikia naujų perspektyvų jos gydymui.
Atsižvelgiant į sudėtingą šios ligos kilmę – gydymas
turėtų būti daugiadisciplininis, remiantis
biopsichosocialiniu modeliu. Surinkus skirtingų
specialistų grupę, kurioje būtų gastroenterologas,
psichologas, psichiatras, urologas, ginekologas ir
kiti gydytojai, būtų galima tinkamai diagnozuoti ir
planuoti tolimesnius veiksmus, atsižvelgiant į
paciento skundų visumą. Visapusiškas DŽS
gydymas turėtų prasidėti nuo tinkamos diagnozės ir
apimti tiek farmakologinius, tiek nefarmakologinius
gydymo metodus, priklausomai nuo ligos sunkumo
ir paciento poreikių (1).
Naujieji Romos IV kriterijai yra naudingi ne tik
diagnozuojant DŽS ir klasifikuojant jį į potipius – į
jį reikia atsižvelgti pritaikant ligos gydymą, kadangi
terapija yra orientuota į dominuojantį simptomą
(vidurių užkietėjimą, viduriavimą ar pilvo skausmą).
Keli vaistai yra patvirtinti DŽS, kai vyrauja vidurių
užkietėjimas (pvz., lubiprostonas, linaklotidas), ar
DŽS, kai vyrauja diarėja (pvz., rifaksiminas,
eluksadolinas) gydymui, tačiau nėra nė vieno vaisto,
kuris būtų patvirtintas DŽS - M ar DŽS - U (11).
Nemedikamentinio gydymo galimybės
Dieta
Dirgliosios žarnos sindromui būdingų simptomų
atsiradimas dažniausiai yra susijęs su maistu, todėl
siekiant kontroliuoti šią ligą svarbus vaidmuo tenka
mitybai (6, 16). Iki 70 – 89 proc. pacientų simptomų
atsiradimą ar jų paūmėjimą sieja su tam tikru maistu,
konkrečiais produktais (ypač - kuriuose yra
fermentuojamų angliavandenių ir riebalų), todėl
keičia savo mitybos racioną, bandydami juos riboti
(2, 7, 16, 17). Tik nedidelė dalis pacientų (8,1 proc.)
nesieja maisto su simptomų atsiradimu. Hayes P,
Corish C, O'Mahony E, Quigley EM atliktame
tyrime, pusei pacientų simptomai atsirado per pusę
valandos po valgymo, penktadaliui – per 30-60 min.
po valgio. Su maistu susiję simptomai dažniausiai
(40 proc. atvejų) atitiko DŽS, kai vyrauja diarėja
(DŽS - D) požymius, beveik kevtirtadaliui (24,8
proc.) pacientų jie buvo susiję su vidurių
užkietėjimu (DŽS – C), penktadaliui (20,67 proc.) –
simptomai buvo mišrūs (6).
Pacientams pirmiausia rekomenduojama maitintis
reguliariai, planuoti valgymus, keisti suvartojamų
skaidulų kiekį, atsisakyti laktozės turinčių produktų,
vengti su dujų produkcija susijusių produktų,
pavyzdžiui, pupelių, kopūstų, svogūnų, taip pat
patariama riboti kofeino, alkoholio aštraus, riebaus
maisto vartojimą, kadangi pacientai su DŽS dažnai
praneša, kad minėti produktai, dažnai sukelia
virškinamojo trakto simptomus (2, 7, 18). Nors ir
nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kurie vertintų
alkoholio poveikį pacientų, sergančių dirgliosios
žarnos sindromu, simptomams, alkoholio vartojimą
rekomenduojama sumažinti, nes jis veikia VT
judrumą, absorbciją bei laidumą (16). Kava, ypač su
kofeinu, didina skrandžio rūgšties sekreciją bei
storosios žarnos motorinį aktyvumą sveikiems
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
130
žmonėms, taip pat stimuliuoja rektosigmoidinį
aktyvumą ir gali sukelti vidurių laisvumą jautriems
žmonėms, tačiau kofeino vaidmuo DŽS požymiams
taip pat nėra aiškus. Anamaria Cozma-
Petruţ, Felicia Loghin, Doina Miere, Dan Lucian
Dumitraşcu straipsnyje “Diet in irritable bowel
syndrome: What to recommend, not what to forbid
to patients!” rekomenduoja įvertinti pacientų su
DŽS kofeino vartojimą ir, jei jis susijęs su simptomų
atsiradimu, kofeinas turėtų būti ribojamas iki 400
mg per parą, kadangi tokia dozė yra saugi daugumai
suaugusiųjų (19). Taip pat teigiama, jog aštrus
maistas sukelia pilvo skausmą, pūtimą. Tyrimų
duomenimis, 39, 3 proc. pacientų šiuos
nusiskundimus nurodo kaip susijusius su DŽS
simptomais (6, 19). Riebus maistas lėtina dujų
tranzitą plonojoje žarnoje, todėl gali atsirasti pilvo
pūtimo, tempimo jausmas (6, 18). Rekomenduojama
sumažinti riebalų vartojimą, kadangi tai gali
paaštrinti ligos požymius (16).
Šiuo metu dietą be glitimo žmonės laiko sveikesne,
ji vis populiarėja. (20) Tačiau ši dieta nebūtinai yra
sveikesnė - ji siejama su dideliu cukraus, mažu
skaidulų ir mineralų kiekiu, be to, maistą, kuriame
nėra glitimo, gali būti sunku gauti, jis yra
brangesnis, lyginant su atitinkamais produktais,
kuriuose yra glitimo. Todėl nesiūloma taikyti dietos
be glitimo, kadangi jos poveikis DŽS simptomams
neaiškus ir gali sukelti papildomų rūpesčių šia liga
sergantiems pacientams (2, 20).
Įvairios maistinės skaidulos pasižymi skirtingomis
fizinėmis bei cheminėmis savybėmis. Ne visos iš jų
gali būti naudingos DŽS sergantiems žmonėms,
todėl bendra rekomendacija didinti suvartojamos
ląstelienos kiekį šiai pacientų grupei netinka,
kadangi tai gali pabloginti šios ligos kontrolę. Visgi,
tam tikros maistinės skaidulos, pvz., psyllium, gali
pagerinti bendruosius DŽS simptomus (21).
Metaanalizėje į kurią buvo įtraukti 906 pacientai ir
vertinamas maistinių skaidulų papildų poveikis,
nustatyta kad skaidulų papildai (ypač psyllium)
buvo veiksmingi gerinant bendruosius DŽS
simptomus, lyginant su placebu (22). Tačiau reikia
pažymėti, kad didelis ląstelienos vartojimas gali
iššaukti simptomus, todėl reikia atsižvelgti į daug
maistinių skaidulų turinčių produktų naudą ir riziką
(18). Didinti ląstelienos vartojimą reikėtų
palaipsniui, kas savaitę didinant ne daugiau nei 5 g/d
(21).
Genetinis arba įgytas laktazės trūkumas nustatomas
dažnai ir gali būti susijęs su DŽS požymių
atsiradimu bei juos apsunkinti (20). Norint
diagnozuoti laktozės netoleravimą, reikia tuo pačiu
metu vertinti VT simptomus ir atlikti vandenilio
kvėpavimo testą (20, 23). Tiems pacientams,
kuriems nustatytas laktazės trūkumas gali būti
indikuotina mažai laktozės turinti dieta (20). Tačiau
šiuo metu nepakanka įrodymų, kad visiems su DŽS
būtų galima rekomenduoti dietą, kurioje mažai ar
visai nėra laktozės (23).
Kanados gastroenterologų asociacija rekomenduoja
pasiūlyti pacientams mažai FODMAP turinčią dietą,
siekiant sumažinti DŽS simptomus (24). Tai
neseniai pasiūlyta dieta, kuri remiasi osmosiškai
aktyvių, trumpųjų grandinių, greitai fermentuojamų
angliavandenių (oligo-, di-, ir monosacharidų, bei
poliolių (FODMAP)) ribojimu, kurie gali sukelti ar
sustiprinti DŽS simptomus (2, 7). Manoma, kad ši
dieta veikia per sumažėjusią osmosiškai aktyvių
trumpos grandinės angliavandenių absorbciją
plonojoje žarnoje, todėl mažėja žarnose esančio
vandens tūris ir jo poveikis storosios žarnos
fermentacijos bei dujų gamybos procesams (7).
Dieta remiasi išsamiais mitybos patarimais, kuriais
siekiama pašalinti FODMAP iš maisto raciono 4 - 8
savaitėms, kad būtų galima įvertinti atsaką į dietą.
Šios dietos tikslas yra įvairi ir maistinga mityba,
kuria būtų pasiekta ilgalaikė simptomų kontrolė.
Tyrimų duomenimis, 50 – 80 proc. pacientų,
sergančių DŽS pajaučia simptominę šios dietos
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
131
naudą per trumpą laiką, o lyginamųjų tyrimų
duomenys rodo, kad ji yra bent tokia pat efektyvi
kaip bendrosios dietos bei gyvenimo būdo
intervencijos (2). Italijos mokslininkų paskelbta
metaanalizė “Low-FODMAP Diet Improves
Irritable Bowel Syndrome Symptoms: A Meta-
Analysis” parodė, kad mažai FODMAP turinti dieta,
lyginant su tradicine dieta, statistiškai reikšmingai
sumažino pilvo skausmą, pūtimą bei tuštinimosi
dažnį (7).
Tradicinė dirgliosios žarnos sindromu sergančių
pacientų dieta laikantis “National Institute for
Health and Care Excellence” (NICE)
rekomendacijų, pataria žmonėms valgyti dažniau,
bet mažesnėmis porcijomis, maitintis reguliariai,
ramiai, vengti produktų kurie gali būti susiję su VT
simptomais (t. y. riebaus maisto, prieskonių,
alkoholio, gazuotų gėrimų) ir kontroliuoti skaidulų
suvartojimą, atsižvelgiant į vyraujantį DŽS potipį
(25).
Probiotikai
Prebiotikai, probiotikai ir sinbiotikai (prebiotikų ir
probiotikų kombinacijos) buvo svarstomi gydant
dirgliosios žarnos sindromą, kadangi jie, teoriškai,
gali moduliuoti žarnyno mikrobiotą (26).
Probiotikai yra gyvi arba susilpninti
mikroorganizmai, kurie keičia žarnyno mikroflorą,
siekiant naudos šeimininko sveikatai (3). Šiuo metu
gydymas probiotikais populiarėja, tačiau vis dar yra
prieštaringų įrodymų susijusių su šio metodo
efektyvumu (1). “American College of
Gastroenterology” (ACG) pateikia silpnas
rekomendacijas probiotikų naudojimui gydant
bendruosius DŽS simptomus, įskaitant pilvo pūtimą
ir dujų susikaupimą (26). Tačiau The “European
Society for Primary Care Gastroenterology”,
remdamiesi 23 studijomis kuriose nagrinėtas 19 – os
skirtingų probiotikų poveikis DŽS sergantiems
pacientams, teigia, jog specifiniai probiotikai
padeda palengvinti bendrinius simptomus
pacientams su DŽS (27). Visgi probiotikai yra
saugus nefarmakologis gydymo būdas, galintis
pagerinti DŽS simptomų, pvz., tuštinimosi dažnio,
pilvo skausmo, ar pūtimo, kontrolę (26). Pagrindinis
probiotikų vartojimo pranašumas yra gydymo
saugumas ir šalutinio poveikio retumas (1).
Medikamentinio gydymo galimybės
Rifaksiminas
Rifaksiminas yra peroralinis, žarnynui-specifinis,
plataus spektro, neabsorbuojamas antibiotikas,
skirtas suaugusiųjų, sergančių DŽS, kai vyrauja
diarėja, gydymui (26, 28, 29).
Remiantis turimais duomenimis, rifaksiminas yra
patvirtintas suaugusiųjų DŽS gydymui, vyraujant
viduriavimui, JAV ir Kanadoje (30). Jis vartojamas
po 550 mg tris kartus per parą, 2 savaites. Pacientai,
kuriems simptomai kartojasi, gali būti pakartotinai
gydomi dar du kartus, laikantis tos pačios schemos.
Jei reikia, pakartotinio gydymo laiką galima
individualizuoti (29). Nors rifaksimino
veiksmingumas buvo aiškiai įrodytas, mechanizmai,
atsakingi už rifaksimino klinikinę naudą
pacientams, sergantiems DŽS - D, nėra tiksliai
nustatyti (30). Dviejuose, identiškai parengtuose,
atsitiktinių imčių, dvigubai akluose, placebu
kontroliuojamuose, III fazės tyrimuose nustatyta,
jog dviejų savaičių rifaksimino kursas po 550 mg,
tris kartus per dieną, skiriamas pacientams,
sergantiems su vidurių užkietėjimu nesusijusiu DŽS
(visiems gydytiems pacientams buvo nustatytas
DŽS - D), pagerina bendrinius DŽS simptomus bent
dviems iš pirmų keturių savaičių po gydymo (26).
Be to, nėra įrodymų apie neigiamą rifaksimino
poveikį lyginant su placebu bei padidėjusios
Clostridium difficile infekcijos rizikos (28).
Vidurius laisvinantys vaistai
Osmosiniai laisvinamieji (pvz., polietilenglikolis ar
sorbitolis) ar stimuliuojantys laisvinamieji (pvz.,
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
132
bisakodilis, senos preparatai) dažnai
rekomenduojami kaip pirmos eilės gydymo
priemonės pacientams su DŽS - C, nes jie santykinai
saugūs, pigūs ir prieinami (31, 32). Visgi duomenų,
rodančių jų efektyvumą gydant vidurių užkietėjimą
daugiausia gaunama iš tyrimų, kuriuose tiriamas
lėtinis vidurių užkietėjimas (32). Tyrimų
duomenimis, osmosiniai laisvinamieji padeda
koreguoti tuštinimosi dažnį ar konsistenciją, tačiau
nemažina pilvo skausmo ar pūtimo. Šie vaistai
paprastai gerai toleruojami, tačiau gali pasireikšti su
vaisto doze susijęs pilvo pūtimas, vidurių laisvumas
(31).
Lubiprostonas - tai chloro kanalų aktyvatorius,
kuris stimuliuoja skysčių sekreciją žarnose ir
pagerina bendrinius, tuštinimosi ir pilvo simptomus
DŽS - C sergantiems pacientams (31). Tai
prostaglandinų darinys, kuris aktyvuoja chloro
kanalus apikalinėje enterocitų membranoje ir lemia
chloro jonų sekreciją, kurią seka pasyvus natrio jonų
ir vandens judėjimas – todėl viduriai tampa
laisvesni, pagreitėja virškinamojo trakto tranzitas.
Šis vaistas skiriamas du kartus per dieną po 8 μg
moterims su DŽS – C ir po 24 μg dukart per dieną
vyrams ir moterims su lėtiniu vidurių užkietėjimu.
Pykinimas yra dažniausias nepageidaujamas šio
vaisto poveikis, kurį patiria 8 proc. pacientų, tačiau
jis dažniausiai nesunkus ir praeina savaime (28).
Norint sumažinti pykinimą, lubiprostonas turėtų būti
vartojamas kartu su maistu, pažymėtina, jog jis
kontraindikuotinas esant virškinamojo trakto
obstrukcijai bei nėštumo metu (31, 32).
Opioidinių receptorių agonistai/antagonistai
Gydant dirgliosios žarnos sindromą dažnai
naudojamas loperamidas (1). Tai μ-opioidinių
receptorių agonistas, vaistas nuo viduriavimo, kuris
daugelį metų buvo naudojamas gydyti lėtiniam
funkciniam viduriavimui remiantis ribotais
įrodymais iš mažų tyrimų, atliktų maždaug prieš 30
metų (28). Publikacijojoje “Management of irritable
bowel syndrome with diarrhea: a review of
nonpharmacological and pharmacological
interventions” teigiama, jog šiuo metu “American
College of Gastroenterology” nerekomenduoja šio
preparato naudoti siekiant pagerinti bendrinius DŽS
simptomus. Autoriai, remdamiesi kitų tyrimų
išvadomis, teigia kad loperamidas, nors ir dažnai
naudojamas klinikinėje praktikoje, nėra efektyvus
gydant du pagrindinius DŽS, vyraujant diarėjai
simptomus – pilvo skausmą ir pūtimą (26). Neseniai
JAV “US Food and Drug Administration” patvirtino
eluksadoliną, todėl jis gali būti kaip alternatyvus
vaistas gydant DŽS, vyraujant viduriavimui (1).
Eluksadolinas yra naujas, mišrus κ- ir μ-opioidinių
receptorių agonistas ir δ-receptorių antagonistas,
kuris vietiškai veikia žarnyno nervų sistemą ir
mažina žarnų kontraktiliškumą bei sekreciją (1, 28).
Remiantis tyrimais, kuriuose dalyvavo apie 3000
pacientų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu,
kurie buvo gydomi daugiau nei 12 savaičių, jis buvo
efektyvus palengvinant diarėją ir skausmą (28).
Eluksadolinas gali būti pagrįsta farmakologinio
gydymo galimybė pacientams, kuriems kitos
priemonės buvo neveiksmingos, pabrėžiant, kad
labai svarbu atrinkti tinkamas pacientų populiacijas
(26).
Spazmus slopinantys vaistai
Spazmus slopinantys (antispazminiai) vaistai apima
medikamentus, pasižyminčius anticholinerginėmis
bei kalcio kanalus blokuojančiomis savybėmis,
galinčius padėti kontroliuoti DŽS simptomus,
atpalaiduojant žarnų lygiuosius raumenis (31).
Visgi, ACG pateikia silpnas tokių vaistų kaip,
pavyzdžiui, drotaverinas, rekomendacijas siekiant
pagerinti DŽS simptomus, įskaitant ir ūminį
skausmą (26).Vartojant šiuos medikamentus gali
atsirasti nuo dozės priklausomi nepageidaujami
reiškiniai – vidurių užkietėjimas, nuovargis, burnos
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
133
džiūvimas, galvos svaigimas, neryškus matymas,
vyresnio amžiaus žmonėms derėtų vengti
anticholinerginių preparatų (31).
Pipirmėtės aliejus, kuris pasižymi kalcio kanalus
blokuojančiomis savybėmis, todėl taip pat
klasifikuojamas, kaip antispazminis. Eilė nedidelių
klinikinių tyrimų rodo, kad jis gali būti naudingas
kai kuriems DŽS sergantiems pacientams (31).
Pipirmėčių aliejus septyniuose atsitiktinių imčių
tyrimuose reikšmingai pagerino DŽS sergančių
pacientų simptomų kontrolę, lyginant su placebu
(26). Nors jis paprastai gerai toleruojamas, kai
kuriems pacientams gali pasireikšti refliukso
simptomai (31). Pipirmėčių aliejus gali būti kaip
viena iš pasirinkimo galimybių pacientams, kurie
ieško „natūralių” vaistų (26).
Antidepresantai
ACG pateikiamoje monografijoje teigiama, kad tiek
tricikliai antidepresantai (TCA), tiek SSRI yra
efektyvūs malšinant skausmą ir bendrinius DŽS
simptomus (33). Be to, jie taip pat gali keisti
skausmo suvokimą ir palankiai paveikti gretutinius
psichoemocinius sutrikimus (1). Tačiau šių
medžiagų santykinė svarba gydant DŽS yra neaiški.
Taip pat neaišku, ar visi pacientai su DŽS, ar tik tam
tikri pogrupiai reaguoja į gydymą antidepresantais.
Ši terapija gali būti ribojama atsižvelgiant į paciento
sutikimą ir šalutines reakcijas, pavyzdžiui, burnos
sausumas (33). Šalutiniai efektai daug dažniau
nustatyti naudojant TCA, dažniausi jų – burnos
sausumas ir mieguistumas (28). Be to, SSRI gali
sukelti viduriavimą, todėl turėtų būti
rekomenduojami pacientams su DŽS, kai vyrauja
vidurių užkietėjimas (26). Ilgalaikis vartojimas kai
kurių psichotropinių vaistų grupių vartojimas ne dėl
psichiatrinių indikacijų, remiantis gyventojų
tyrimais, gali būti susijęs su demencija, tačiau
priežasties ir efekto ryšys nėra patvirtintas (28).
Sisteminė apžvalga ir metaanalizė, paskelbta 2014
metais, kurioje buvo įtraukti 17 skirtingų
antidepresantų tyrimų, nustatė bendrą teigiamą
antidepresantų efektą DŽS simptomams (28, 34).
Tačiau žemas tyrimų kokybės lygis, tyrimų baigčių
neatitikimai, abejotinas apibendrinimas,
heterogeniškumo įrodymai tarp studijų ir galimas
publikavimo šališkumas kelia klausimų dėl tikslumo
(28). Tuo tarpu kitoje sisteminėje apžvalgoje ir
metaanalizėje, paskelbtoje 2019 m., kuri įtraukė 18
atsitiktinių imčių antidepresantų tyrimų, naudojamų
DŽS gydymui, nustatė, kad 43,5 proc. gydytų
pacientų nepajautė simptomų pagerėjimo, lyginant
su 66, 0 proc. pacientų kurie vartojo placebą (26,
35).
Psichologinė pagalba ir psichoterapija
Sergantieji DŽS nurodo, kad susiduria su nerimu,
depresija ir aleksitimija. Pacientai taip pat jaučia
socialinio palaikymo trūkumą (1). Be to, kadangi
stresas ir psichologiniai veiksniai gali tiesiogiai
paveikti žarnyno funkcionavimą ir išprovokuoti
DŽS simptomus, psichologinė bei psichoterapinė
pagalba (pavyzdžiui, kogtityvinė elgesio terapija,
dinaminė psichoterapija ir hipnoterapija) yra
tikslinga šiems pacientams (1, 36). Svarbiausias
aspektas yra paciento pritarimas gydymo poreikiui
bei jo motyvacija (36).
Pasitelkiant kognityvinę elgesio terapiją pacientai
gali išmokti naujų mąstymo bei elgesio įgūdžių
imantis daugiau iniciatyvos kontoliuojant
simptomus, susidorojant su emociniu nerimu ir
keičiant požiūrį į lėtinį skausmą. Tuo tarpu
dinaminės psichoterpijos metu pabrėžiamas artimas
ryšys tarp sergančiojo ir terapeuto. Taip pacientas
skatinamas įveikti vidinį pasipriešinimą ir išmokti
reaguoti į tokius santykius. Hipnoterapija,
pakeičianti sąmoningą būseną, reikalauja specialių
mokymų, norint ją pritaikyti DŽS gydymui (36).
Šios terapijos efektyvumas buvo patvirtintas
metaanalizėje. Įrodyta, jog taikant hipnoterapiją
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
134
trumpalaikis efektas yra teigiamas DŽS pacientams
palengvinant VT simptomus (37).
Taigi, psichologinė bei psichoterapinė pagalba gali
būti indikuotina, jeigu gastroenterologas ir
psichologas/psichoterapeutas padeda pacientui
apsispręsti dėl šios dalies įtraukimo į DŽS gydymo
planą (36).
Apibendrinimas
Dirgliosios žarnos sindromas yra funkcinis
virškinamojo trakto sutrikimas, vienas dažniausių
sveikatos sutrikimų, su kuriuo gali susidurti įvairių
sričių sveikatos priežiūros specialistai. Tai liga,
paplitusi ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, su
kuria dažniausiai susiduria jauni, darbingo amžiaus
asmenys. DŽS simptomai blogina gyvenimo kokybę
ir sukelia ekonominę naštą sveikatos priežiūros
sistemai. Diagnozuoti šią ligą gali būti sudėtinga,
įvairios būklės gali imituoti DŽS. Šiuo straipsniu
siekta priminti įvairių specialybių gydytojams, jog
dirgliosios žarnos sindromo diagnostika yra paremta
simptominiais kriterijais, o ne atmetimo principu bei
atkreipti dėmesį jog naujieji Romos IV kriterijai yra
naudingi ne tik diagnozuojant DŽS ir klasifikuojant
jį į potipius – į juos reikia atsižvelgti skiriant ligos
gydymą, kadangi jis turi būti orientuotas į
dominuojantį simptomą.
Literatūros šaltiniai
1.Nelkowska DD. Treating irritable bowel
syndrome through an interdisciplinary approach.
Annals of Gastroenterology 2020 Jan-Feb;33(1):1.
2. Staudacher HM, Whelan K. The low FODMAP
diet: recent advances in understanding its
mechanisms and efficacy in IBS. Gut 2017
Aug;66(8):1517-1527.
3. Herndon CC, Wang Y, Lu C. Targeting the gut
microbiota for the treatment of irritable bowel
syndrome. The Kaohsiung Journal of Medical
Sciences 2020 Mar;36(3):160-170.
4. Begtrup LM, Engsbro AL, Kjeldsen J, Larsen PV,
Schaffalitzky de Muckadell O, Bytzer P, et al. A
Positive Diagnostic Strategy Is Noninferior to a
Strategy of Exclusion for Patients With Irritable
Bowel Syndrome. Clinical Gastroenterology and
Hepatology 2013;11(8):956-962.e1.
5. . Buono JL, Carson RT, Flores NM. Health-
related quality of life, work productivity, and
indirect costs among patients with irritable bowel
syndrome with diarrhea. Health and quality of life
outcomes 2017 Feb 14,;15(1):35.
6. Hayes P, Corish C, O'Mahony E, Quigley EMM.
A dietary survey of patients with irritable bowel
syndrome. Journal of Human Nutrition and Dietetics
2014 Apr;27(s2):36-47.
7. Altobelli E, Negro VD, Angeletti PM, Latella G.
Low-FODMAP Diet Improves Irritable Bowel
Syndrome Symptoms: A Meta-Analysis. Nutrients
2017 September;9(9).
8. Pimentel M, Lembo A. Microbiome and Its Role
in Irritable Bowel Syndrome. Digestive diseases and
sciences 2020 Mar;65(3):829-839.
9. Bonfiglio F, Zheng T, Garcia-Etxebarria K,
Hadizadeh F, Bujanda L, Bresso F, et al. Female-
Specific Association Between Variants on
Chromosome 9 and Self-Reported Diagnosis of
Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2018
Jul;155(1):168-179.
10. Paula H, Grover M, Halder SL, Locke GR,
Schleck CD, Zinsmeister AR, et al. Non‐enteric
infections, antibiotic use, and risk of development of
functional gastrointestinal disorders.
Neurogastroenterology & Motility 2015
Nov;27(11):1580-1586.
11. Grad S, Dumitrascu D. Irritable Bowel
Syndrome Subtypes: New Names for Old Medical
Conditions. Digestive Diseases 2020 Jan;38(2):122-
127.
12. Coronel M, Artifon ELA, Lata J, Tortoretto V,
Arataque TPP, Amorin RBP, et al. Updated analysis
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
135
of irritable bowel syndrome: a review of the
literature. Rev Gastroenterol Peru 2019 Oct-
Dec;39(4):355-361.
13. Black CJ, Ford AC. Rational investigations in
irritable bowel syndrome. Frontline
gastroenterology 2020 Mar;11(2):140-147.
14. Williams M, Barclay Y, Benneyworth R, Gore
S, Hamilton Z, Matull R, et al. Using best practice
to create a pathway to improve management of
irritable bowel syndrome: aiming for timely
diagnosis, effective treatment and equitable care.
Frontline Gastroenterology 2016 Oct;7(4):323-330.
15. Enck P, Aziz Q, Barbara G, Farmer AD, Fukudo
S, Mayer EA, et al. Irritable bowel syndrome. Nature
reviews. Disease primers 2016;2:16014.
16. Rej A, Aziz I, Tornblom H, Sanders DS, Simrén
M. The role of diet in irritable bowel syndrome:
implications for dietary advice. Journal of Internal
Medicine 2019 Nov;286(5):490-502.
17. Melchior C, Douard V, Coëffier M, Gourcerol
G. Fructose and irritable bowel syndrome. Nutrition
research reviews 2020 Mar 3,:1-9.
18. McKenzie YA, Bowyer RK, Leach H, Gulia P,
Horobin J, O'Sullivan NA, et al. British Dietetic
Association systematic review and evidence‐based
practice guidelines for the dietary management of
irritable bowel syndrome in adults (2016 update).
Journal of Human Nutrition and Dietetics 2016
Oct;29(5):549-575.
19. Cozma-Petruţ A, Loghin F, Miere D,
Dumitraşcu DL. Diet in irritable bowel syndrome:
What to recommend, not what to forbid to patients!
World Journal of Gastroenterology 2017 7
June;23(21):3771.
20. Portincasa P, Bonfrate L, de Bari O, Lembo A,
Ballou S. Irritable bowel syndrome and diet.
Gastroenterol Rep (Oxf) 2017 /02/01;5(1):11-19.
21. El-Salhy M, Ystad SO, Mazzawi T, Gundersen
D. Dietary fiber in irritable bowel syndrome
(Review). International Journal of Molecular
Medicine 2017 September;40(3):607.
22. Moayyedi P, Quigley E, Lacy B, Lembo A, Saito
Y, Schiller L, et al. The Effect of Fiber
Supplementation on Irritable Bowel Syndrome: A
Systematic Review and Meta-analysis. American
Journal of Gastroenterology 2014
September;109(9):1367-1374.
23. Algera J, Colomier E, Simrén M. The Dietary
Management of Patients with Irritable Bowel
Syndrome: A Narrative Review of the Existing and
Emerging Evidence. Nutrients 2019
September;11(9).
24. Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G,
Korownyk C, Marsiglio M, Graff L, et al. Canadian
Association of Gastroenterology Clinical Practice
Guideline for the Management of Irritable Bowel
Syndrome (IBS). Journal of the Canadian
Association of Gastroenterology 2019 April;2(1):6.
25. Clevers E, Tran M, Van Oudenhove L, Störsrud
S, Böhn L, Törnblom H, et al. Adherence to diet low
in fermentable carbohydrates and traditional diet for
irritable bowel syndrome. Nutrition 2020
May;73:110719.
26. Cangemi DJ, Lacy BE. Management of irritable
bowel syndrome with diarrhea: a review of
nonpharmacological and pharmacological
interventions. Therapeutic Advances in
Gastroenterology 2019;12.
27. Hungin APS, Mitchell CR, Whorwell P,
Mulligan C, Cole O, Agréus L, et al. Systematic
review: probiotics in the management of lower
gastrointestinal symptoms – an updated evidence‐
based international consensus. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics 2018
April;47(8):1054.
28. Camilleri M. Management Options for Irritable
Bowel Syndrome. Mayo Clinic proceedings 2018
December;93(12):1858.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
136
29. Munjal A, Dedania B, Cash B. Update on
Pharmacotherapy for Irritable Bowel Syndrome.
Current Gastroenterology Reports 2019
Jun;21(6):1-25
30. Chey WD, Shah ED, DuPont HL. Mechanism of
action and therapeutic benefit of rifaximin in
patients with irritable bowel syndrome: a narrative
review. Therapeutic Advances in Gastroenterology
2020;13.
31. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable
Bowel Syndrome: A Clinical Review. JAMA 2015
Mar 3,;313(9):949-958
32. Furnari M, Bortoli Nd, Martinucci I, Bodini G,
Revelli M, Marabotto E, et al. Optimal management
of constipation associated with irritable bowel
syndrome. Therapeutics and Clinical Risk
Management 2015;11:691.
33. Ford AC, Moayyedi P, Chey WD, Harris LA,
Lacy BE, Saito YA, et al. American College of
Gastroenterology Monograph on Management of
Irritable Bowel Syndrome. American Journal of
Gastroenterology 2018 June;113:1–18.
34. Ford A, Quigley E, Lacy B, Lembo A, Saito Y,
Schiller L, et al. Effect of Antidepressants and
Psychological Therapies, Including Hypnotherapy,
in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review
and Meta-Analysis. American Journal of
Gastroenterology 2014 September;109(9):1350-
1365.
35. Ford A, Lacy B, Harris L, Quigley E, Moayyedi
P. Effect of Antidepressants and Psychological
Therapies in Irritable Bowel Syndrome: An Updated
Systematic Review and Meta-Analysis. The
American Journal of Gastroenterology 2019
January;114(1):21-39.
36. Tanaka Y, Kanazawa M, Fukudo S, Drossman
DA. Biopsychosocial Model of Irritable Bowel
Syndrome. Journal of Neurogastroenterology and
Motility 2011 April;17(2):131.
37. Kinsinger SW. Cognitive-behavioral therapy for
patients with irritable bowel syndrome: current
insights. Psychology Research and Behavior
Management 2017;10:231.