Akvilė Bumblytė¹

¹Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania

Abstract

Acute appendicitis is one of the most frequent surgical diseases of the abdominal cavity. Complicated appendicitis is diagnosed in approximately thirty percent of all cases. Complicated appendicitis is described as gangrenous appendix with perforation and generalized or local peritonitis or with abscess of the abdominal cavity, usually in the right iliac space. Computer tomography plays a significant role in diagnosing complicated appendicitis. Management of appendix mass is still controversial due to the lack of high-level evidence. A great majority of recent evidence supports a conservative management approach avoiding urgent appendectomy because of the high risk of major complications. Urgent appendectomy is recommended in the presence of complicated appendicitis and generalized peritonitis. Routine interval appendectomy should be considered in the context of recurrent appendicitis.

Aim: to analyze diagnostics and management of complicated appendicitis reviewed in literature.

Methods: “Pubmed“ database was chosen as the source of literature. Specific keywords such as “complicated appendicitis”, “perforated appendicitis”, “appendix abscess”, “appendix mass”, “periappendicular abscess”, “phlegmon” were used to find relevant information. No time restriction was applied to citations.

Keywords: complicated appendicitis, perforated appendicitis, appendix abscess, appendix mass, periappendicular abscess, phlegmon.

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

300

Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 300-307

Diagnosis and management of complicated appendicitis:

literature review

Akvilė Bumblytė

1

1

Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania

Abstract

Acute appendicitis is one of the most frequent surgical diseases of the abdominal cavity.

Complicated appendicitis is diagnosed in approximately thirty percent of all cases. Complicated

appendicitis is described as gangrenous appendix with perforation and generalized or local peritonitis or

with abscess of the abdominal cavity, usually in the right iliac space. Computer tomography plays a

significant role in diagnosing complicated appendicitis. Management of appendix mass is still controversial

due to the lack of high-level evidence. A great majority of recent evidence supports a conservative

management approach avoiding urgent appendectomy because of the high risk of major complications.

Urgent appendectomy is recommended in the presence of complicated appendicitis and generalized

peritonitis. Routine interval appendectomy should be considered in the context of recurrent appendicitis.

Aim: to analyze diagnostics and management of complicated appendicitis reviewed in literature.

Methods: “Pubmed“ database was chosen as the source of literature. Specific keywords such as

“complicated appendicitis”, “perforated appendicitis”, “appendix abscess”, “appendix mass”,

“periappendicular abscess”, “phlegmon” were used to find relevant information. No time restriction was

applied to citations.

Keywords: complicated appendicitis, perforated appendicitis, appendix abscess, appendix mass,

periappendicular abscess, phlegmon.

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

301

Komplikuoto apendicito diagnostika ir gydymas: literatūros

apžvalga

Akvilė Bumblytė

1

1

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva

Santrauka

Ūminis apendicitas – viena dažniausių ūminių chirurginių pilvo ertmės organų ligų. Beveik trečdalis

visų ūminių apendicitų yra komplikuoti. Komplikuotas apendicitas – tai gangrenavusi kirmėlinė atauga su

perforacija bei išplitusiu ar lokaliu peritonitu arba su pilvo ertmės, dažniausiai dešinės klubinės srities,

pūliniu. Pabrėžiamas esminis kompiuterinės tomografijos vaidmuo nustatant tikslią komplikuoto

apendicito diagnozę. Komplikuoto apendicito gydymas išlieka prieštaringas, nes trūksta aukšto lygio

įrodymų, kuriais remiantis būtų galima sudaryti tvirtas gydymo taktikos gaires. Didžioji dalis literatūros

rekomenduoja konservatyvų gydymo būdą vengiant skubios apendektomijos dėl didelės galimų

komplikacijų rizikos. Skubi apendektomija rekomenduojama esant komplikuotam apendicitui kartu su

generalizuotu peritonitu. Atidėta apendektomija rekomenduojama pacientams su pasikartojančiu ūmiu

apendicitu.

Tikslas: išanalizuoti literatūroje aprašytą komplikuoto apendicito diagnostikos ir gydymo taktiką.

Darbo metodika: literatūros apžvalgoje naudota tarptautinė duomenų bazė „Pubmed“. Paieškos metu

naudoti raktažodžiai ir jų kombinacijos: apendicitas, perforuotas apendicitas, apendikso abscesas,

periapendikuliarinis abscesas, pūlinys. Citavimo laikotarpis nebuvo ribojamas.

Raktažodžiai: apendicitas, perforuotas apendicitas, apendikso abscesas, periapendikuliarinis abscesas,

pūlinys.

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

302

Įvadas

Ūminis apendicitas – viena dažniausių

chirurginių pilvo ertmės organų ligų, kuria

skirtingais duomenimis serga 42-175 iš 100 000

gyventojų (1). Pirmą kartą apendicitas aprašytas

ir diagnozuotas 1886 m. Harvardo universiteto

profesoriaus Reginaldo H. Fitso, nuo to laiko

praėjo daugiau nei 100 metų, tačiau simptomai ir

gydymo principai išlieka panašūs, bet

diagnostika, chirurginio gydymo būdai,

rezultatai ilgainiui kinta. Vis dėlto, nepaisant

ryškių pasiekimų diagnozės identifikavimo ir

ligos gydymo srityje, sergamumas komplikuotu

ūminiu apendicitu išlieka gana didelis - 28-29 %,

o pooperacinis mirtingumas siekia 9-18 % (2,3).

Komplikuotas apendicitas – tai gangrenavusi

kirmėlinė atauga su perforacija bei išplitusiu ar

lokaliu peritonitu arba su pilvo ertmės,

dažniausiai dešinės klubinės srities, pūliniu (1,4).

Apendicitu dažniausiai sergama 10 – 30 metų

amžiuje, o komplikuotas apendicitas dažniau

pasitaiko itin jaunų arba itin senų žmonių

amžiaus grupėse – maži vaikai nesugeba pranešti

apie savo simptomus, o senyviems pacientams

galima demencija, kiti kognityviniai sutrikimai,

arba su amžiumi susiję skausmo receptorių

pokyčiai galintys sumažinti gebėjimą jausti

skausmą, todėl tiek diagnozė, tiek gydymas gali

žymiai vėluoti (5). Išskiriamos trys gydymo

taktikos – konservatyvus gydymas su atidėta

apendektomija, neatidėliotina apendektomija ir

visiškai konservatyvus gydymo būdas be

operacijos (6). Tačiau komplikuoto apendicito

gydymas išlieka prieštaringas, nes trūksta aukšto

lygio įrodymų, kuriais remiantis būtų galima

sudaryti tvirtas gydymo taktikos gaires (7).

Etiologija

Ūminio apendicito etiologija nėra

visiškai aiški. Istoriškai manoma, kad kirmėlinės

ataugos uždegimas išsivysto dėl joje esančių

bakterijų, a. appendicularis šakelių trombozės ir

prastos kirmėlinės ataugos kraujotakos arba dėl

obstrukcijos, kurią sukelia koprolitai, limfoidinė

hiperplazija, parazitinė infekcija ar auglys, ir dėl

jos padidėjęs intraluminalinis slėgis (5). Tačiau

kiti tyrimai rodo, kad padidėjęs luminalinis

spaudimas randamas tik ketvirtadaliui pacientų,

sergančių apendicitu, o koprolitai - 18 % (8).

Taip pat manoma, kad perforacija nėra

neišvengiama kirmėlinės ataugos obstrukcijos

komplikacija, nes perforacija dažniau įvyksta

pacientams su sutrikusiu uždegiminiu atsaku ir

pakitusiu kolonijiniu mikrobiomu (8). Be to,

komplikuoto apendicito išsivystymui įtaką daro

ir diagnozės nustatymo laikas, kuris gali pailgėti

dėl paciento nesikreipimo į gydymo įstaigą ar

gydytojų kompetencijos stokos (2). Vis dėlto,

naujesni tyrimai rodo, kad apendektomijos

atidėjimas nepadidina komplikuoto apendicito

rizikos, kai operacija atliekama per 24 valandas

(9).

Diagnostika

Esant komplikuotam apendicitui

pacientų skundai beveik nesiskiria nuo ūmaus

nekomplikuoto apendicito – pagrindinis

simptomas yra migruojantis skausmas iš

epigastriumo ar bambos srities į dešiniąją klubo

sritį, lydintys reiškiniai: karščiavimas, apetito

praradimas, pykinimas, vėmimas (5).

Pacientams, kuriems tokie simptomai tęsiasi

daugiau nei 72 valandas, yra tikėtinas

komplikuotas apendicitas (10). Atliekant

laboratorinius tyrimus nustatomas padidėjęs C

reaktyvusis baltymas, leukocitozė, leukogramos

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

303

nuokrypis į kairę (neutrofilų skaičiaus

padidėjimas) (11,12). Viename tyrime buvo

nustatyta, kad hiponatremija yra naujas žymuo,

susijęs su komplikuotu apendicitu. Vaikai, kurių

amžius <5 m., o simptomai tęsiasi ilgiau nei 24

val., ir kartu nustatoma hiponatremija dažniau

serga komplikuotu apendicitu (4).

Diagnozė remiasi ne tik klinikiniais bei

laboratoriniais, bet ir instrumentiniais tyrimo

būdais, todėl tinkamas radiologinis ištyrimas yra

labai svarbus. Kompiuterinė tomografija (KT)

yra tiksliausias vaizdinimo metodas nustatant

ūmų apendicitą, tačiau didelė apšvita kelia

susirūpinimą dėl jautrių pacientų grupių – vaikų,

nėščių moterų, todėl Alvarado skalė, kuri yra

naudojama numatyti ūmaus apendicito tikimybę

remiantis klinikiniais požymiais, simptomais ir

laboratoriniais tyrimais, gali padėti sumažinti KT

naudojimą pacientams, kurių Alvarado skalės

rezultatai yra užtikrintinai aukšti (13) (1 lentelė).

Vis dėlto, Alvarado skalė naudingiausia

prognozuojant apendicito nebuvimą, vaikams ji

nėra labai tiksli, o moterims dažna

hiperdiagnostika (12).

1 lentelė. Alvarado skalė

Kriterijai

Radiniai

Balai

Simptomai

Migruojantis pilvo skausmas

1

Anoreksija ir (ar) acetonas šlapime

1

Pykinimas ir vėmimas

1

Požymiai

Jautrumas dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante

2

Pilvaplėvės dirginimo reiškiniai

1

Subfebrili temperatūra (≥37.3⁰C)

1

Laboratoriniai

tyrimai

Leukocitozė (leukocitų skaičius >10×10

9

/l)

2

Nuokrypis leukogramoje į kairę (neutrofilų >75%)

1

Nustatant komplikuotą ūminį

apendicitą kompiuterinė tomografija ir

ultragarsinis tyrimas išlieka reikšmingiausiais

tyrimo metodais (6,14). Tyrimai parodė, kad nei

klinikiniai duomenys, nei laboratoriniai žymenys

nėra pakankamai patikimi atskiriant ūminį

apendicitą nuo komplikuoto apendicito, tad

literatūroje pabrėžiamas esminis KT vaidmuo

nustatant tikslią diagnozę, kuri leidžia

įgyvendinti optimalią komplikuoto ir

nekomplikuoto ūminio apendicito gydymo

strategiją (15). KT radininiai, susiję su

komplikuotu apendicitu: absesas,

ekstraluminalinis oras, apendikso sienelės

ryškumo defektas, periapendikulinės riebalų

drūžės, žarnų nepraeinamumas,

periapendikulinio skysčio susirinkimas, ascitas,

intraluminalinis oras, ekstraluminalinis ir

intraluminalinis apendikolitas (16). Ultragarsinis

tyrimas ar MRT gali būti naudojami apendicitui

nustatyti, ypač vaikams ar nėščiosioms, vengiant

jonizuojančios spinduliuotės (5).

Gydymas

Skirtingai nei ūmaus apendicito, kurio

auksinis gydymo standartas yra apendektomija,

tinkamiausias komplikuoto apendicito gydymas

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

304

vis dar yra kontraversiškas (17). Išskiriami trys

komplikuoto apendicito gydymo metodai –

konservatyvus gydymas su atidėta

apendektomija, neatidėliotina apendektomija bei

visiškai konservatyvus gydymo būdas (6).

Konservatyvus gydymas su atidėta

apendektomija pasiūlytas 1901 m. A. J.

Ochsnerio daugelį metų išliko vienas dažniausių

pasirinkimų gydant komplikuotą apendicitą (18).

Pagrindinė šio metodo pasirinkimo priežastis yra

vengimas operuoti pacientą su abscesu pilvo

ertmėje, kuris galėtų sukelti operacines

komplikacijas (17). Toks gydymas leidžia

ūmiam uždegiminiam procesui aprimti prieš

atliekant atidėtą apendektomiją po 8-12 savaičių

(19). Manoma, kad intervalinė apendektomija

turėtų apsaugoti nuo ūmaus apendicito

pasikartojimo, tačiau dauguma naujos literatūros

nepalaiko rutininės atidėtos apendektomijos, nes

tyrimai rodo, kad ilgalaikis konservatyvus

kirmėlinės ataugos absceso gydymas yra

sėkmingas iki 97%, o ligos pasikartojimas tik

7,4% (7). Vis dėlto, yra tam tikrų situacijų, dėl

kurių atidėta apendektomija turėtų būti

atliekama, pavyzdžiui, pacientams su

pasikartojančiu ūmiu apendicitu (19). Be to,

jeigu atidėta apendektomija po sėkmingo

konservatyvaus gydymo neatliekama, yra

tikimybė nenustatyti ligų, ypač pacientams

vyresniems nei 40 metų, kurios gali slėptis po

kirmėlinės ataugos pūlinio vaizdu – Krono liga,

tuberkuliozė ar vėžys (18,20). Tokiu atveju

būtina atlikti KT ar kolonoskopiją po 4-6

savaičių (7).

Konservatyvus gydymas, tai yra

absceso drenavimas vaizdinėje kontrolėje kartu

su plataus spektro antibiotikoterapija, yra

efektyvus, mažai invazyvus gydymo būdas

pacientams su komplikuotu apendicitu (17).

Tyrimais įrodytas sėkmingumas 91% atvejų,

tačiau, kita vertus, nustatyta, kad esant dideliam,

prastai apribotam periapendikuliariniam

abscesui ir apendikolitams (kalcifikatų depozitai

kirmėlinėje ataugoje) ši procedūra gali būti

nesėkminga, todėl, jeigu perkutaninis

drenavimas yra pasirenkamas kaip pagrindinis

gydymo metodas, svarbu informuoti pacientą dėl

galimos nesėkmės ir reikalingo tolimesnio

chirurginio gydymo (7). Skiriant antibiotikus

rekomenduojama pradėti nuo plataus spektro

intraveninių antibiotikų, vėliau mažinant spektrą

pagal duomenis gautus drenavus pūlinį,

galiausiai pereinant prie peroralinių antibiotikų

(8). Nors konservatyvus gydymas daugeliu

atveju yra veiksmingas, vis dėlto, lyginant su

operaciniu gydymu, reikalauja daugiau laiko ir

kantrybės, be to, išlieka ūmaus apendicito

pasikartojimo galimybė – po sėkmingo

konservatyvaus gydymo 14,6% pacientų liga

pasikartojo (21). Ir nors remiantis dviejų

paskutinių metaanalizių duomenimis,

neoperacinis gydymas įvertintas palankiai, vis

dėlto, tyrimų autoriai rezultatus vertina atsargiai,

nes šios išvados remiasi heterogeninių

retrospektyvinių tyrimų rezultatais (17).

Literatūroje mažiausiai

rekomenduojamas neatidėliotinas chirurginis

komplikuoto apendicito gydymo būdas. Skubi

apendektomija yra susijusi bendru padidėjusiu

komplikacijų skaičiumi, infekcija operacijos

vietoje, pilvo ertmės, dubens abscesu, žarnyno

obstrukcija ir reikalingomis pakartotinėmis

operacijomis (7). Komplikacijų rizika asocijuota

su neatidėliotina apendektomija siekia 26% (18).

Vis dėlto, pacientams, kuriems yra komplikuotas

apendicitas kartu su generalizuotu peritonitu,

reikalinga skubi chirurginė intervencija (5,22).

Nors skubiam operaciniam gydymui

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

305

rekomenduojama laparoskopinė apendektomija,

reikėtų apsvarstyti ir atvirą operaciją norint

užtikrinti tinkamą aklosios žarnos ir apendikso

vizualizaciją bei pakankamą irigaciją, jei

pilvaplėvės ertmė yra itin užteršta. (5,23). Jei

abscesas mažas ir yra peritonitas arba nėra

saugaus echo lango rekomenduojama

laparoskopija, tada drenavimas arba apendikso

šalinimas pagal situaciją. Laparoskopinis

metodas siejamas su mažesniu analgetikų

poreikiu, ankstesne valgymo pradžia, trumpesne

hospitalizacija, mažesne žaizdų infekcijos ir

žarnyno obstrukcijos rizika lyginant su atvira

operacija (7,14,23).

Išvados

Nei klinikiniai duomenys, nei

laboratoriniai žymenys nėra pakankamai

patikimi, atskiriant ūminį apendicitą nuo

komplikuoto apendicito, tad pabrėžiamas

esminis kompiuterinės tomografijos vaidmuo

nustatant tikslią komplikuoto apendicito

diagnozę, kuri leidžia įgyvendinti optimalią

gydymo strategiją.

Komplikuoto apendicito gydymas

išlieka kontraversiškas dėl aukšto lygio įrodymų

trūkumo, kuriais remiantis būtų galima sudaryti

tvirtas gydymo taktikos gaires. Skubi

apendektomija esant kirmėlinės ataugos abscesui

turi didelę komplikacijų riziką ir turėtų būti

vengiama gydymo taktika, bet rekomenduojama

esant komplikuotam apendicitui kartu su

generalizuotu peritonitu. Laparoskopinis

operacijos metodas tinkamesnis nei atvira

apendektomija. Konservatyvus gydymas su

perkutaniniu pūlinio drenavimu ir

antibiotikoterapija yra labiausiai tinkamas kaip

pirminė gydymo strategija. Tačiau svarbu atlikti

kompiuterinę tomografiją ar kolonoskopiją

pacientams virš 40 metų po 4 – 6 savaičių dėl kitų

galimų patologijų. Rutininė atidėta

apendektomija nėra rekomenduojama, bet turėtų

būti svarstoma esant pasikartojančiam ūmiam

apendicitui.

Literatūra

1. Petrėtis V, Gradauskas A, Činčikas J.

LAPAROSKOPIJOS REIKŠMĖ GYDANT

ŪMINĮ KOMPLIKUOTĄ APENDICITĄ.

LAPAROSCOPY IN TREATMENT OF

ACUTE COMPLICATED APPENDICITIS.

2013 m.;6.

2. Li J, Xu R, Hu D-M, Zhang Y, Gong T-P, Wu

X-L. Effect of Delay to Operation on Outcomes

in Patients with Acute Appendicitis: a

Systematic Review and Meta-analysis. J

Gastrointest Surg. 2019 m. sausio 1

d.;23(1):210–23.

3. Serres SK, Cameron DB, Glass CC, Graham

DA, Zurakowski D, Karki M, ir kt. Time to

Appendectomy and Risk of Complicated

Appendicitis and Adverse Outcomes in

Children. JAMA Pediatr. 2017 m.

rugpjūčio;171(8):740–6.

4. Pham X-BD, Sullins VF, Kim DY, Range B,

Kaji AH, de Virgilio CM, ir kt. Factors

predictive of complicated appendicitis in

children. Journal of Surgical Research. 2016 m.

lapkričio 1 d.;206(1):62–6.

5. Perez KS, Allen SR. Complicated appendicitis

and considerations for interval appendectomy.

Journal of the American Academy of Physician

Assistants. 2018 m. rugsėjo;31(9):35–41.

6. Martin M, Lubrano J, Azizi A, Paquette B,

Badet N, Delabrousse E. Inflammatory

appendix mass in patients with acute

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

306

appendicitis: CT diagnosis and clinical

relevance. Emerg Radiol. 2015 m. vasario 1

d.;22(1):7–12.

7. Forsyth J, Lasithiotakis K, Peter M. The

evolving management of the appendix mass in

the era of laparoscopy and interventional

radiology. The Surgeon. 2017 m. balandžio 1

d.;15(2):109–15.

8. Flum DR. Acute Appendicitis —

Appendectomy or the “Antibiotics First”

Strategy. New England Journal of Medicine.

2015 m. gegužės 14 d.;372(20):1937–43.

9. Serres SK, Cameron DB, Glass CC, Graham

DA, Zurakowski D, Karki M, ir kt. Time to

Appendectomy and Risk of Complicated

Appendicitis and Adverse Outcomes in

Children. JAMA Pediatr. 2017 m.

rugpjūčio;171(8):740–6.

10. Elniel M, Grainger J, Nevins EJ, Misra N,

Skaife P. 72 h Is the Time Critical Point to

Operate in Acute Appendicitis. Journal of

Gastrointestinal Surgery. 2018 m.

vasario;22(2):310–5.

11. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Hobbs N,

Mansour M. Neutrophil-to-lymphocyte ratio

predicts acute appendicitis and distinguishes

between complicated and uncomplicated

appendicitis: A systematic review and meta-

analysis. The American Journal of Surgery.

2020 m. sausio 1 d.;219(1):154–63.

12. Eddama M, Fragkos K, Renshaw S, Aldridge

M, Bough G, Bonthala L, ir kt. Logistic

regression model to predict acute

uncomplicated and complicated appendicitis.

Ann R Coll Surg Engl. 2019 m.

vasario;101(2):107–18.

13. Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shapiro NI.

Diagnosing Appendicitis: Evidence-Based

Review of the Diagnostic Approach in 2014.

West J Emerg Med. 2014 m.

lapkričio;15(7):859–71.

14. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, Ceresoli

M, Augustin G, Gori A, ir kt. Diagnosis and

treatment of acute appendicitis: 2020 update of

the WSES Jerusalem guidelines. World Journal

of Emergency Surgery. 2020 m. balandžio 15

d.;15(1):27.

15. Lietzén E, Mällinen J, Grönroos JM, Rautio T,

Paajanen H, Nordström P, ir kt. Is preoperative

distinction between complicated and

uncomplicated acute appendicitis feasible

without imaging? Surgery. 2016 m. rugsėjo 1

d.;160(3):789–95.

16. Kim HY, Park JH, Lee YJ, Lee SS, Jeon J-J,

Lee KH. Systematic Review and Meta-

Analysis of CT Features for

Differentiating Complicated and

Uncomplicated Appendicitis. Radiology. 2017

m. lapkričio 27 d.;287(1):104–15.

17. Deelder JD, Richir MC, Schoorl T, Schreurs

WH. How to Treat an Appendiceal

Inflammatory Mass: Operatively or

Nonoperatively? Journal of Gastrointestinal

Surgery. 2014 m. balandžio;18(4):641–5.

18. Meshikhes A-WN. Management of

Appendiceal Mass: Controversial Issues

Revisited. Journal of Gastrointestinal Surgery.

2008 m. balandžio;12(4):767–75.

19. Meshikhes A-WN. Appendiceal mass: Is

interval appendicectomy “something of the

past”? World Journal of Gastroenterology.

2011 m.;17(25):2977.

20. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical

Treatment of Appendiceal Abscess or

Phlegmon: A Systematic Review and Meta-

analysis. Annals of Surgery. 2007 m.

lapkričio;246(5):741–8.

Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

307

21. Tekin A, Kurtoğlu HC, Can I, Öztan S. Routine

interval appendectomy is unnecessary after

conservative treatment of appendiceal mass.

Colorectal Disease. 2008 m.;10(5):465–8.

22. Becker P, Fichtner-Feigl S, Schilling D.

Clinical Management of Appendicitis. Visc

Med. 2018 m. gruodžio;34(6):453–8.

23. Quah GS, Eslick GD, Cox MR. Laparoscopic

appendicectomy is superior to open surgery for

complicated appendicitis. Surg Endosc. 2019

m. liepos 1 d.;33(7):2072–82.