Justina Palubinskienė1, Vaiva Gudžiūnaitė1, Ieva Balčiūnaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Background. Boerhaave’s syndrome is a rare pathology, infamous for its high mortality. The main characteristic of this disease is a spontaneous full-thickness tear of the esophageal wall due to a sudden increase in intraluminal pressure. Mackler’s triad, the classic presentation of this syndrome, is constituted of chest pain, vomiting, and subcutaneous emphysema. Various other symptoms often lead to differentiation between acute myocardial infarction, pneumothorax, pulmonary embolism, aortic dissection, and other conditions. A chest x-ray is a primary test, as pathological changes are observed in close to 90% of cases. Boerhaave’s syndrome may be treated conservatively, endoscopically, or by surgery. Aim: to review the etiology, epidemiology, mechanisms of development, manifestation, diagnosis and treatment of Boerhaave’s syndrome. Methods. We searched for scientific literature in the Pubmed database. Eligible articles were selected using keyword analysis of the literature. 158 publications on Boerhaave syndrome have been analyzed. Results: a review of the literature revealed that Boerhaave’s syndrome is most commonly caused by vomiting in middle-aged men after consuming too much food or alcohol. According to literature reviewed, it is a sudden increase in pressure in the esophagus that causes a longitudinal rupture of its wall. Studies report vomiting, chest pain and dyspnea being the most frequent symptoms. Targeted clinical examination and selection of appropriate diagnostic methods are important for diagnosis, the most specific test being chest and mediastinal computed tomography scan. This pathology may be treated conservatively, but most authors recommend surgical treatment if the patient’s general condition and the nature of the lesion allow it. Discussion. Although the most common cause of Boerhaave’s syndrome has been identified as severe vomiting, the exact mechanism of rupture remains uncertain despite the efforts of various researchers. This pathology, due to its rarity and variety of initial symptoms, can mislead physicians and delay diagnosis. Early diagnosis (within 24 hours) is important as a determinant of a lower risk of complications and mortality. The tactics of surgical treatment also depend on it – in case of delayed diagnosis, radical surgery is chosen more frequently. Unfortunately, due to the relatively small number of patients and studies, there is not yet a standard treatment protocol for Boerhaave’s syndrome. Conclusions. Boerhaave’s syndrome is a rare pathology, most commonly caused by vomiting in the presence of excessive food and alcohol consumption. If suspected, a chest radiograph, contrast esophageal examination, CT are usually performed, endoscopy and other methods being less frequent. A similar tactic for diagnostics is reported amongst many authors. Meanwhile, treatment recommendations and outcomes vary significantly across studies and there is no consensus yet. Further research is needed to determine the optimal treatment tactics.
Keywords: Boerhaave’s syndrome, spontaneous esophageal rupture, esophageal perforation.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
112
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (7), p. 112-122, https://doi.org/10.53453/ms.2021.11.14
Boerhaave's syndrome: a literature review
Justina Palubinskienė
1
, Vaiva Gudžiūnaitė
1
, Ieva Balčiūnaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Background. Boerhaave’s syndrome is a rare pathology, infamous for its high mortality. The main
characteristic of this disease is a spontaneous full-thickness tear of the esophageal wall due to a sudden
increase in intraluminal pressure. Mackler’s triad, the classic presentation of this syndrome, is constituted
of chest pain, vomiting, and subcutaneous emphysema. Various other symptoms often lead to
differentiation between acute myocardial infarction, pneumothorax, pulmonary embolism, aortic
dissection, and other conditions. A chest x-ray is a primary test, as pathological changes are observed in
close to 90% of cases. Boerhaave’s syndrome may be treated conservatively, endoscopically, or by
surgery. Aim: to review the etiology, epidemiology, mechanisms of development, manifestation,
diagnosis and treatment of Boerhaave’s syndrome. Methods. We searched for scientific literature in the
Pubmed database. Eligible articles were selected using keyword analysis of the literature. 158
publications on Boerhaave syndrome have been analyzed. Results: a review of the literature revealed that
Boerhaave’s syndrome is most commonly caused by vomiting in middle-aged men after consuming too
much food or alcohol. According to literature reviewed, it is a sudden increase in pressure in the
esophagus that causes a longitudinal rupture of its wall. Studies report vomiting, chest pain and dyspnea
being the most frequent symptoms. Targeted clinical examination and selection of appropriate diagnostic
methods are important for diagnosis, the most specific test being chest and mediastinal computed
tomography scan. This pathology may be treated conservatively, but most authors recommend surgical
treatment if the patient’s general condition and the nature of the lesion allow it. Discussion. Although the
most common cause of Boerhaave’s syndrome has been identified as severe vomiting, the exact
mechanism of rupture remains uncertain despite the efforts of various researchers. This pathology, due to
its rarity and variety of initial symptoms, can mislead physicians and delay diagnosis. Early diagnosis
(within 24 hours) is important as a determinant of a lower risk of complications and mortality. The tactics
of surgical treatment also depend on it - in case of delayed diagnosis, radical surgery is chosen more
frequently. Unfortunately, due to the relatively small number of patients and studies, there is not yet a
standard treatment protocol for Boerhaave’s syndrome. Conclusions. Boerhaave’s syndrome is a rare
pathology, most commonly caused by vomiting in the presence of excessive food and alcohol
consumption. If suspected, a chest radiograph, contrast esophageal examination, CT are usually
performed, endoscopy and other methods being less frequent. A similar tactic for diagnostics is reported
amongst many authors. Meanwhile, treatment recommendations and outcomes vary significantly across
studies and there is no consensus yet. Further research is needed to determine the optimal treatment
tactics.
Keywords: Boerhaave’s syndrome, spontaneous esophageal rupture, esophageal perforation.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
113
Boerhaave sindromas: literatūros apžvalga
Justina Palubinskienė
1
, Vaiva Gudžiūnaitė
1
, Ieva Balčiūnaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Santrauka
Įvadas. Boerhaave sindromas yra reta, tačiau dideliu mirštamumu pasižyminti patologija. Pagrindinis šios
ligos požymis yra spontaninis stemplės sienelės plyšimas per visą jos storį dėl staigaus spaudimo
padidėjimo spindžio viduje. Maklerio triada – klasikiniai šio sindromo simptomai – yra vėmimas,
krūtinės skausmas, poodinė emfizema, tačiau visi kartu pasireiškia mažesnei daliai pacientų. Dėl
simptomų įvairovės dažnai tenka diferencijuoti tarp ūminio miokardo infarkto, pneumotorakso, plaučių
arterijos embolijos, aortos atsisluoksniavimo ir kitų būklių. Pirmiausia atliekama krūtinės rentgenograma,
nes patologinių pakitimų stebima iki 90% atvejų. Boerhaave sindromas gali būti gydomas konservatyviai,
endoskopiškai arba atliekant operaciją. Tikslas: apžvelgti Boerhaave sindromo etiologiją, epidemiologiją,
išsivystymo mechanizmus, pasireiškimą, diagnostikos ir gydymo būdus. Metodai: mokslinės literatūros
ieškota naudojantis ,,Pubmed” duomenų baze. Naudojantis raktiniais žodžiais literatūros analizei atrinkti
158 tinkami straipsniai. Išanalizuota šiose publikacijose pateikta informacija apie Boerhaave
sindromą.Rezultatai: atlikę literatūros apžvalgą, išsiaiškinome, kad Boerhaave sindromas dažniausiai
pasitaiko dėl vėmimo vidutinio amžiaus vyrams suvartojus per daug maisto arba alkoholio. Dėl staigaus
slėgio padidėjimo stemplėje įvyksta išilginis jos sienelės plyšimas. Apžvelgtose studijose dažniausi
simptomai yra vėmimas, krūtinės skausmas bei dispnėja. Diagnostikai svarbus tikslingas klinikinis
ištyrimas bei reikiamų metodų parinkimas, iš kurių specifiškiausias yra krūtinės ir tarpuplaučio
kompiuterinės tomografijos tyrimas. Ši patologija gali būti gydoma konservatyviai, tačiau daugumos
autorių rekomenduojamas operacinis gydymas, jei paciento bendra būklė ir stemplės pažeidimo pobūdis
leidžia tą atlikti. Diskusija. Nors dažniausia Boerhaave sindromo priežastis nustatyta – stiprus vėmimas,
– tačiau tikslus plyšimo atsiradimo mechanizmas nepaisant įvairių tyrėjų pastangų išlieka neatskleistas. Ši
patologija dėl retumo ir pradinių simptomų įvairovės gali klaidinti gydytojus ir atitolinti diagnozę.
Ankstyva diagnozė (per 24 val.) yra svarbi kaip mažesnę komplikacijų ir mirštamumo riziką lemiantis
veiksnys. Taip pat nuo to priklauso chirurginio gydymo taktika – uždelstos diagnozės atveju dažniau
tenka atlikti radikalesnes operacijas. Deja, dėl sąlyginai nedidelio pacientų ir tyrimų skaičiaus dar nėra
standartinio Boerhaave sindromo gydymo protokolo.
Išvados. Šis sindromas yra reta patologija, dažniausiai sukeliama vėmimo esant per dideliam maisto ir
alkoholio vartojimui. Ją įtarus skiriami krūtinės rentgenograma, kontrastinis stemplės tyrimas, KT, rečiau
endoskopija ir kiti metodai. Daugelio autorių rekomenduojama panaši diagnostinių tyrimų skyrimo
taktika. Tuo tarpu gydymo rekomendacijos ir rezultatai įvairiuose tyrimuose ženkliai skiriasi, todėl
vieningos nuomonės kol kas nėra. Reikalingi tolimesni tyrimai optimaliausiai gydymo taktikai nustatyti.
Raktiniai žodžiai: Boerhaave sindromas, spontaninis stemplės plyšimas, stemplės perforacija.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
114
Įvadas
Stemplės perforacijos skirstomos į
jatrogenines, traumines, sukeltas svetimkūnių,
sąlygotas gretutinių patologijų bei spontanines
[1]. Dažniausiai pasitaikantys yra jatrogeninės
kilmės stemplės plyšimai (52,1% atvejų)
sukelti endoskopinių procedūrų [2], pvz.
stemplės išplėtimas dėl esamų striktūrų, ypač
esant achalazijai [3]. Iki 15% stemplės plyšimų
įvyksta spontaniškai, nesant nustatytos
stemplės patologijos, tai siejama su intensyvaus
vėmimo ar stipraus žiaugčiojimo sukeltu
intraabdominalinio slėgio padidėjimu [4]. Šis
patologinis reiškinys pirmą kartą paminėtas
olandų gydytojo Herman Boerhaave 1724 m.,
todėl yra vadinamas Boerhaave sindromu.
Boerhaave sindromas (BS) yra transmuralinis
stemplės plyšimas, sukeltas staigaus
intramuralinio spaudimo padidėjimo
distaliniame stemplės gale [5]. Kitaip nei
panašus Mallory-Weiss sindromas, BS lemia
stemplės sienos plyšimą per visą storį, o ne tik
jos dalį [6]. BS yra siejamas su ūminiais
simptomais bei, kai kurių tyrimų duomenimis,
20-40% siekiančiu mirštamumu [7][8]. Tai
nėra dažna patologija, todėl paprastai pradinės
diagnostikos metu sveikiems asmenims
neįtariama [9]. Dėl šios priežasties reikalingas
nuolatinis klinikinis budrumas siekiant laiku
įtarti ir tinkamai diagnozuoti šią retą, bet
gyvybei pavojingą ligą.
Etiologija
Dažniausiai BS sukelia vėmimas, tarp kitų
galimų priežasčių įvardijami gimdymas, didelio
svorio kėlimas, žagsėjimo ar kosulio
priepuoliai, bukos traumos, traukuliai ir stiprus
skausmas ryjant [10]. Dažniausiai BS įvyksta
esant vėmimui dėl per didelio alkoholio arba
maisto suvartojimo [11], labai retais atvejais –
dėl maisto infekcijos [12]. Kai kurie autoriai
teigia turint įtakos besimptomę
gastroezofaginio refliukso ligą (GERL) bei
diafragmos išvaržą [13][14], taip pat
eozinofilinį ezofagitą [15].
Epidemiologija
BS – spontaninis stemplės plyšimas – yra labai
reta patologija. Dėl nedidelio atvejų skaičiaus
tikrasis šio sindromo dažnis nėra aiškus, tačiau
kai kuriuose tyrimuose nurodoma pasitaikant
3,1 asmenims iš 1000000 per metus [11]. Ši
patologija tarp dviejų ir penkių kartų
būdingesnė vyrams nei moterims bei dažniau
pasitaiko tarp 40-60 metų vyrų,
piktnaudžiaujančių alkoholiu bei didelėmis
maisto porcijomis. Literatūroje randami
pavieniai naujagimiams, vaikams ar asmenims
virš 90 m. diagnozuoti BS atvejai [16][17][18].
Patofiziologija
Pagrindinė šios patologijos priežastis yra
staigus spaudimo stemplės viduje padidėjimas.
Jį sukelia sąmoningas vėmimo slopinimas,
kurio metu skrandžio turinio kilimas
slopinamas sąmoningai sutraukiant viršutinį
stemplės rauką. Spaudimo stemplėje augimą
taip pat skatina intraabdominalinio slėgio
padidėjimas, kraštutiniais atvejais stemplės
viduje slėgis gali siekti net 290 mmHg [19].
Didelis spaudimas sukelia išilginį stemplės
plyšimą, dažniausiai pasitaikantį krūtininės
stemplės dalies apatiniame trečdalyje (80%
atvejų), 3-6 cm virš diafragmos kairėje
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
115
užpakalinėje sienoje. Defekto dydis dažniausiai
būna apie 2-10 cm. Kitos, rečiau pasitaikančios
plyšimo vietos yra subdiafragminė sritis ar
viršutinė krūtininės stemplės dalis [20][13].
Suformuluota keletas teorijų, siekiančių
paaiškinti, kodėl dažniausia spontaninės
stemplės perforacijos vieta yra kairės pusės
krūtininės stemplės apatinė dalis. Teigiama, jog
ši vieta yra anatomiškai silpna dėl mažos
aplinkinių audinių ir organų atramos bei dėl čia
praeinančių kraujagyslių ir nervų [21]. Kitos
teorijos teigimu, sienelės silpnumą lemia šioje
vietoje esančius įstrižinius ir apvaliuosius
raumenų pluoštus skiriantis jungiamasis
audinys [13]. Deja, tiksli priežastis išlieka
neaiški [7].
Klinika
Būdingiausi simptomai: vėmimas, krūtinės
skausmas ir poodinė emfizema, kartu vadinami
Maklerio triada. Deja, ši triada pasireiškia tik
apie 0-14% atvejų [22][23]. Kiti galimi
simptomai yra dispnėja, disfagija, karščiavimas
bei skausmas epigastriume, rečiau pasitaiko
vėmimas su krauju ar kiti virškinamojo trakto
kraujavimui būdingi simptomai, pvz., melena
[5]. Brauer ir bendraautorių tyrime būdingiausi
BS simptomai kreipiantis į medikus buvo
ūminis skausmas krūtinėje, nugaroje ar pilve
(83% pacientų), vėmimas (79%), dispnėja
(39%), šokas (32%), cianozė (21%), tuo tarpu
vėmimas krauju pasireiškė tik 1,7% atvejų [9].
Lieu ir kolegų tyrime visi BS atvejai pasireiškė
įtampos hidropneumotoraksu, tarp jų
dažniausias simptomas buvo vėmimas (92%),
toliau sekė dispnėja ir tachikardija (67%),
krūtinės skausmas (50%), skausmas
epigastriume (33%) [22]. Taigi, BS simptomai
būna įvairūs, dažniausiai nespecifiniai, todėl
gali imituoti įvairias kitas ligas ir lemti uždelstą
diagnozės nustatymą.
Diferencinė diagnostika
Dėl simptomų įvairovės BS reikia
diferencijuoti nuo įvairių ūminių krūtinės ir
pilvo organų ligų, įskaitant miokardo infarktą,
plaučių arterijų tromboemboliją, aortos
atsisluoksniavimą, plyšusią aortos aneurizmą,
skrandžio opos perforaciją, pankreatitą,
pneumoniją ir spontaninį pneumotoraksą [9].
Svarbu BS atskirti nuo Mallory-Weis
sindromo, kuris apima stemplės gleivinės
įplyšimą, bet nepažeidžia stemplės lygiųjų
raumenų. Paprastai jis atsiranda vemiant ir
dažniausiai pasireiškia vėmimu su krauju [10].
Tuo tarpu Boerhaave sindromu sergantiems
pacientams šis simptomas pasitaiko retai [24].
Diagnostika
Viena iš svarbiausių klinikinio ištyrimo dalių,
jei pacientas skundžiasi stemplės plyšimui
būdingais simptomais, yra tinkamas ligos
anamnezės surinkimas. Dažnai sužinoma apie
netinkamą dietą (per didelį maisto ar alkoholio
vartojimą), vėmimą ir jo metu atsiradusį staigų,
stiprų krūtinės skausmą, taip pat skausmą
ryjant kartu su kosuliu dėl tarp stemplės ir
pleuros ertmės susidariusios fistulės [25].
Fizinio ištyrimo metu gali būti randama
poodinė emfizema, susilpnėjęs auskultacinis
garsas plaučių pagrinde, užkimimas (dėl
grįžtamojo gerklų nervo pažeidimo),
tarpuplaučio emfizemos sukelti su širdies ritmu
susiję traškesiai viršutiniuose kvėpavimo
takuose [26]. Būklei progresuojant gali atsirasti
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
116
jautrumas epigastriume ir kairiajame
viršutiniame kvadrante, pilvaplėvės dirginimo
požymiai, toksinio šoko sindromo požymiai:
žemas kraujo spaudimas, periferinė cianozė,
karščiavimas [27].
Vaizdiniai tyrimai yra labai svarbūs diagnozei
nustatyti. Ankstyvas krūtinės ląstos
rentgenografinis tyrimas yra patologinis 81-
90% pacientų [1][28]. Rentgenogramoje gali
būti poodinė ar tarpuplaučio emfizema,
tarpuplaučio išsiplėtimas, skystis pleuros
ertmėje, pneumotoraksas, hidrotoraksas,
skysčio-oro paviršiai ar dariniai krūtinėje [29].
Būdingiausias simptomas yra vienpusis skystis
pleuros ertmėje, dažniausiai randamas kairėje
pusėje [14]. 20% atvejų randamas „V ženklas“
– oro sukeltas prašviesėjimas, tarsi pleištas
įsiterpiantis į už širdies esančią plotmę [30].
Svarbu tai, kad iki 15% pacientų krūtinės
rentgenograma yra normali, todėl gali prireikti
kitų diagnostinių metodų. Vienas iš tokių
galėtų būti kontrastinis stemplės tyrimas [28].
Rentgeno kontrolėje stebint išgertą vandenyje
tirpią kontrastinę medžiagą (70% Uropolin)
galima aptikti kontrasto nutekėjimą už stemplės
spindžio bei tikslius perforacijos dydį ir vietą,
tai palengvina tinkamo chirurginio gydymo
pasirinkimą. Klaidingai neigiami kontrastinio
tyrimo rezultatai pasitaiko 10-25% atvejų
[31][32]. Įtariant stemplės plyšimą negalima
naudoti bario sulfato pagrindu paruošto
kontrasto, kuris patekęs už virškinamojo trakto
ribų gali sukelti cheminį mediastinitą ir
peritonitą. Nesant galimybės atlikti kontrastinio
tyrimo arba išliekant įtarimui neigiamo
atsakymo atveju tinkamiausias diagnostikos
metodas yra kompiuterinės tomografijos
tyrimas (KT). KT yra detalesnio krūtinės,
tarpuplaučio, pleuros ir aortos ištyrimo būdas ir
daug kartų jautresnis aptinkant nedidelius
paraspinalinius ar pleuros ertmės oro-skysčio
paviršius [33]. Taip pat KT pranašumas yra
galimybė atmesti plyšusią aortos aneurizmą,
perforavusią skrandžio ar dvylikapirštės žarnos
opą bei ūmų pankreatitą, kurie dažnai sukelia
panašius simptomus kaip BS. Deja, šio tyrimo
metu nenustatoma tiksli pažeidimo vieta [31].
Endoskopinis tyrimas turėtų būti naudojamas
atsargiai ir tik tam tikrais atvejais, nes šio
tyrimo metu į stemplę pučiamas oras gali
padidinti defektą ir patekti į tarpuplautį taip
sustiprindamas simptomus ir galimai
padidindamas infekcijos išplitimą [31][34].
Gydymas
BS dėl retumo ir nedidelių imčių tyrimuose
neturi standartizuoto gydymo protokolo, tačiau
stebimos tam tikros tendencijos. Esant
uždelstai diagnozei stebimas ženkliai didesnis
komplikacijų dažnis nei kad pradėjus gydymą
nepraėjus 24 val. nuo simptomų pradžios
(66,7% lyginant su 18,5%) ir mirštamumas
(44,4% lyginant su 3,7%) [35]. Kita vertus, kai
kurie autoriai nurodo abiejose grupėse nebuvus
mirčių [36]. Taip pat būdingas didelis sunkių
komplikacijų dažnis, galintis siekti 73% [37].
• Konservatyvus gydymas
Konservatyvaus gydymo metu pacientas nieko
nevartoja per burną, esant sunkesnei ligai ir
numatant ilgesnį stacionarinį gydymą siektina
skirti maitinimą per jejunostomą, nes
pasiekiami geresni rezultatai nei maitinant
parenteriškai [7], taip pat atliekama skrandžio
dekompresija per nazogastrinį zondą, taikomas
perkutaninis krūtinplėvės ertmės drenavimas,
skiriamas agresyvus antimikrobinis gydymas
[38]. Jis turėtų būti plataus spektro ir veikti
visus tikėtinus mikroorganizmus, todėl gali būti
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
117
kartu skiriami aerobines, anaerobines bakterijas
ir grybelius veikiantys vaistai, pvz., tazocinas,
metronidazolis ir flukonazolis [39].
Tyrime, nagrinėjusiame tik konservatyviai dėl
BS gydytus pacientus, pateikiami tokie
tinkamumo neoperaciniam gydymui kriterijai:
gerai lokalizuota stemplės žaizda tarpuplaučio
ir krūtinplėvės ribose, žaizdos drenavimasis į
stemplę, nežymūs simptomai bei nėra pagrindo
įtarti sepsio [40]. Įprastai tik nedidelė BS
sergančių pacientų gydomi konservatyviai [41].
Kita vertus, eozinofilinio ezofagito atveju
įvykus BS didžioji dalis pacientų – 67,1% –
gydyti koservatyviai [42].
• Endoskopinis gydymas
Endoskopinis gydymas, taip pat kaip ir
diagnostika, rekomenduotinas tik tam tikrais
atvejais. Stentas gali būti implantuojamas, jei
dėl paciento blogos bendros būklės operacinis
gydymas kontraindikuotinas, tačiau plyšimas
neatitinka anksčiau aptartų konservatyviam
gydymui taikytinų kriterijų [43]. Stentavimui
gali būti naudojami metaliniai arba plastikiniai
stentai, nepriklausomai nuo to 85% pacientų
teko operuoti dėl išsivysčiusių komplikacijų
[44]. Kai kurie autoriai teigia, kad plastikinius
stentus lengviau pašalinti pažeidimui užgijus
[45]. Kitas endoskopinio gydymo metodas yra
BS sukelto prie stemplės esančio absceso
drenavimas naudojantis endoskopiniu
ultragarsu. Jo pagalba su endoskopu patenkama
į absceso ertmę, ji išvaloma, tuo pačiu
sudaromas kanalas drenavimuisi [46]. Po trečio
metodo – neigiamo slėgio drenavimo
endoskopu į pažeistą vietą įstačius tam
pritaikytą dreną – stebimi labai geri rezultatai,
nors taip gydytų pacientų buvo sąlyginai
nedaug [47]. Retesniais atvejais sienelės
vientisumas gali būti atstatytas iškart
panaudojant kabes [42]. Atlikus endoskopinę
intervenciją taikomos visos konservatyvaus
gydymo priemonės.
• Operacinis gydymas
Rekomenduotinas chirurginis gydymas apima
pirminį sutvarkymą tik su pirmine siūle arba
papildomai panaudojant aplinkinius audinius,
įvairius drenavimo metodus, taip pat stemplės
rezekciją tuo pačiu užtikrinant homeostazės
palaikymą, medikamentinę terapiją, tinkamą
maitinimą [18]. Pirminis sutvarkymas
rekomenduotinas praėjus ne daugiau nei 24 val.
nuo simptomų pradžios, tuo tarpu tik pirminė
siūlė naudotina tik esant mažiau nei 12 val.
periodui [48]. Pastebėta, kad defekto
užsiuvimas pridengiant skrandžio dugnu,
diafragma, krūtinplėve ar taukine sumažina
siūlės nesandarumo ir kartu kitų komplikacijų
tikimybę [49].
Praėjus daugiau nei 24 val. nuo simptomų
pradžios arba esant žymiam žaizdos kraštų
pažeidimui ar nekrozei, išplitusiam
mediastinitui ar gresiant šokui rekomenduotina
nukreipimo operacija. Jos metu abipus defekto
suformuojamos stemplės spindį uždarančios
laikinos siūlės ir kaklinė ezofagostomija
sekretui iš burnos pasišalinti [19]. Taip pat
rezekcija taikytina plyšimui įvykus bet kokios
etiologijos stemplės stenozės srityje net ir
pataikius į 24 val. periodą [50]. Kai kurių
autorių teigimu, pirminį sutvarkymą galima
taikyti taip pat ir praėjus daugiau nei 24 val., jei
nėra anksčiau aptartų indikacijų rezekcijai [51].
Esant operacijos būtinybei, kai paciento būklė
labai sunki, galima pasitelkti minimaliai
invazyvaus gydymo metodus – torakoskopiją,
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
118
mediastinoskopiją, laparoskopiją –
priklausomai nuo pažeidimo vietos [52].
Diskusija
BS yra reta stemplės patologija, sukeliama
stipraus vėmimo dėl persivalgymo arba
alkoholio vartojimo. Šis sindromas gali
pasireikšti įvairiais simptomais taip
imituodamas skirtingų organų sistemų ligas ir
apsunkindamas diagnostiką, todėl gydytojai
turi neprarasti budrumo. Pagrindinis
diagnostikos metodas yra krūtinės
rentgenograma, taip pat dažnai skiriami
rentgenografinis stemplės tyrimas panaudojant
vandenyje tirpią kontrastinę medžiagą,
kompiuterinė tomografija, rečiau –
endoskopija. Svarbu kuo anksčiau diagnozuoti
šią patologiją, nes nuo to priklauso
komplikacijų dažnis ir mirštamumas. BS gali
būti gydomas konservatyviai, tačiau tik esant
aiškiai apibrėžtiems kriterijams. Operacinio
gydymo pasirinkimas priklauso nuo paciento
bendros būklės, defekto pobūdžio, nuo
simptomų pradžios praėjusio laiko. Esant
mažiau nei 24 val. periodui rekomenduotinas
pirminis sutvarkymas, tačiau esant didesniam
laiko tarpui arba kitoms indikacijoms labiau
siūloma atlikti radikalesnį metodą –
nukreipimo arba rezekcijos operacijas. Dėl BS
retumo, mažos tyrimų apimties, rezultatų
įvairovės sudėtinga sudaryti optimalaus
gydymo gaires.
Išvados
Šis sindromas yra reta patologija, dažniausiai
sukeliama vėmimo esant per dideliam maisto ir
alkoholio vartojimui. Ją įtarus skiriami krūtinės
rentgenograma, kontrastinis stemplės tyrimas,
KT, rečiau endoskopija ir kiti metodai.
Daugelio autorių rekomenduojama panaši
diagnostinių tyrimų skyrimo taktika. Tuo tarpu
gydymo rekomendacijos ir rezultatai įvairiuose
tyrimuose ženkliai skiriasi, todėl vieningos
nuomonės kol kas nėra. Reikalingi tolimesni
tyrimai optimaliausiai gydymo taktikai
nustatyti.
Literatūra
1. Chirica M, Champault A, Dray X, Sulpice
L, Munoz-Bongrand N, Sarfati E, et al.
Esophageal perforations. Vol. 147, Journal
of visceral surgery. J Visc Surg; 2010.
2. Cucci M, Caputo F, Orcioni GF, Roncallo
A, Ventura F. Transition of a Mallory-Weiss
syndrome to a Boerhaave syndrome
confirmed by anamnestic, necroscopic, and
autopsy data: A case report. Med (United
States). 2018 Dec;97(49).
3. Sánchez-Pernaute A, Aguirre EP, Talavera
P, Valladares LD, De La Serna JP, Mantilla
CS, et al. Laparoscopic approach to
esophageal perforation secondary to
pneumatic dilation for achalasia. Surg
Endosc. 2009;23(5):1106–9.
4. Wolfson D, Barkin JS. Treatment of
Boerhaave’s syndrome. Vol. 10, Current
Treatment Options in Gastroenterology.
Curr Treat Options Gastroenterol; 2007. p.
71–7.
5. Søreide JA, Viste A. Esophageal
perforation: Diagnostic work-up and clinical
decision-making in the first 24 hours. Vol.
19, Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med; 2011.
6. Szeliga J, Jackowski M. Boerhaave
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
119
syndrome. Pol Prz Chir Polish J Surg. 2011
Sep;83(9):523–6.
7. Rokicki M, Rokicki W, Rydel M.
Boerhaave’s Syndrome-Over 290 Yrs of
Surgical Experiences. Surgical, Endoscopic
and Conservative Treatment [Internet]. Vol.
88, Polski Przeglad Chirurgiczny/ Polish
Journal of Surgery. Infor-Press; 2016. p.
365–72.
8. De Schipper JP, Pull Ter Gunne AF,
Oostvogel HJM, Van Laarhoven CJHM.
Spontaneous rupture of the oesophagus:
Boerhaave’s syndrome in 2008: Literature
review and treatment algorithm. Dig Surg
[Internet]. 2009 Apr;26(1):1–6.
9. Brauer RB, Liebermann-Meffert D, Stein
HJ, Bartels H, Siewert JR. Boerhaave’s
syndrome: Analysis of the literature and
report of 18 new cases. Dis Esophagus. 1997
Jan;10(1):64–8.
10. Maurya VK, Sharma P, Ravikumar R,
Bhatia M. Boerhaave’s syndrome. Med J
Armed Forces India. 2016 Dec;72(Suppl
1):S105–7.
11. Turner AR, Turner SD. Boerhaave
Syndrome. StatPearls. [Internet] Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing. 2021.
12. Dichtl K, Koeppel MB, Wallner CP, Marx
T, Wagener J, Ney L. Food poisoning: an
underestimated cause of Boerhaave
syndrome. Infection. 2020 Feb 1;48(1):125–
8.
13. Korn O, Oñate JC, López R. Anatomy of the
Boerhaave syndrome. Surgery. 2007
Feb;141(2):222–8.
14. Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait
RW. Diagnosis and Recommended
Management of Esophageal Perforation and
Rupture. Ann Thorac Surg. 1986;42(3):235–
9.
15. Runge TM, Eluri S, Cotton CC, Burk CM,
Woosley JT, Shaheen NJ, et al. Causes and
Outcomes of Esophageal Perforation in
Eosinophilic Esophagitis. J Clin
Gastroenterol. 2017;51(9):805–13.
16. Gunasekaran TS, Berman J, Lim-Dunham
JE. Esophageal perforation: An uncommon
initial manifestation of eosinophilic
esophagitis. Int J Pediatr Adolesc Med. 2016
Sep;3(3):123–7.
17. Rao KS, Malla K, Singh A, Poudel S,
Ganesh BK. Boerhaave’s Syndrome
Unusual Presentation in a 4 Month Old
Infant, a Case Report and Review of
Literature. Vol. 3, Ann Pediatr Child Health.
2015.
18. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB,
Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving
options in the management of esophageal
perforation [Internet]. Vol. 77, Annals of
Thoracic Surgery. Ann Thorac Surg; 2004.
p. 1475–83.
19. Maier A, Pinter H, Anegg U, Fell B,
Tomaselli F, Sankin O, et al. Boerhaave’s
syndrome: a continuing challenge in
thoracic surgery. Hepatogastroenterology.
2001;48(41):1368–71.
20. De Schipper JP, Pull Ter Gunne AF,
Oostvogel HJM, Van Laarhoven CJHM.
Spontaneous rupture of the oesophagus:
Boerhaave’s syndrome in 2008: Literature
review and treatment algorithm. Dig Surg.
2009 Apr;26(1):1–6.
21. Mackler SA. Spontaneous rupture of the
esophagus; an experimental and clinical
study - PubMed. Surg Gynecol Obs.
1952;95(3):345–56.
22. Lieu MT, Layoun ME, Dai D, Soo Hoo GW,
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
120
Betancourt J. Tension hydropneumothorax
as the initial presentation of Boerhaave
syndrome. Respir Med Case Reports. 2018
Jan;25:100–3.
23. Woo K mun C, Schneider JI. High-Risk
Chief Complaints I: Chest Pain-The Big
Three. Vol. 27, Emergency Medicine Clinics
of North America. W.B. Saunders; 2009. p.
685–712.
24. Haba Y, Yano S, Akizuki H, Hashimoto T,
Naito T, Hashiguchi N. Boerhaave
syndrome due to excessive alcohol
consumption: two case reports. Int J Emerg
Med [Internet]. 2020 Dec 1;13(1).
25. Thermann F, Thermann M, Dralle H.
Chirurgische therapie und verlauf nach
spontaner ösophagusruptur. Zentralbl Chir.
2006 Dec;131(6):454–9.
26. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave’s
syndrome: the importance of early diagnosis
and treatment. Ann Surg. 1976;183(4):401–
8.
27. Yamada T, Hasler J, Inadomi M. Podręcznik
gastroenterologii. Panas-Małecka E (red.).
Wydawnictwo Czelej, Lublin. 2006;235–6.
28. Marinis A, Rizos S. Boerhaave’s syndrome
or spontaneous perforation of the
oesophagus. Hell J Surg. 2011
Oct;83(5):258–62.
29. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O,
Furtwängler A, Kotter E, Schäfer O, et al.
Radiological findings in Boerhaave’s
syndrome. Emerg Radiol. 2003
Mar;10(1):8–13.
30. Naclerio EA. The “v sign” in the diagnosis
of spontaneous rupture of the esophagus (an
early roentgen clue). Am J Surg. 1957
Feb;93(2):291–8.
31. Wang Y, Zhang R, Zhou Y, Li X, Cheng Q,
Wang Y, et al. Our experience on
management of Boerhaave’s syndrome with
late presentation. Vol. 22, Diseases of the
Esophagus. Dis Esophagus; 2009. p. 62–7.
32. Venø S, Eckardt J. Boerhaave’s syndrome
and tension pneumothorax secondary to
norovirus induced forceful emesis. J Thorac
Dis. 2013 Apr;5(2):E38.
33. Fadoo F, Ruiz DE, Dawn SK, Webb WR,
Gotway MB. Helical CT Esophagography
for the Evaluation of Suspected Esophageal
Perforation or Rupture. Am J Roentgenol.
2004 Nov;182(5):1177–9.
34. Vial CM, Whyte RI. Boerhaave’s syndrome:
Diagnosis and treatment. Vol. 85, Surgical
Clinics of North America. Surg Clin North
Am; 2005. p. 515–24.
35. Eroǧlu A, Kürkçüoǧlu IC, Karaoǧlanoǧlu N,
Tekinbaş C, Yimaz Ö, Başoǧlu M.
Esophageal perforation: The importance of
early diagnosis and primary repair. Dis
Esophagus [Internet]. 2004;17(1):91–4.
36. Han Di, Huang Z, Xiang J, Li H, Hang J.
The Role of Operation in the Treatment of
Boerhaave’s Syndrome. Biomed Res Int
[Internet]. 2018;2018.
37. Allaway MGR, Morris PD, B. Sinclair J,
Richardson AJ, Johnston ES, Hollands MJ.
Management of Boerhaave syndrome in
Australasia: a retrospective case series and
systematic review of the Australasian
literature. ANZ J Surg [Internet]. 2020 Dec
14;
38. Amir AI, Dullemen H V., Plukker JTM.
Selective approach in the treatment of
esophageal perforations. Scand J
Gastroenterol [Internet]. 2004
May;39(5):418–22.
39. Anwuzia-Iwegbu C, Al Omran Y, Heaford
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
121
A. Against all odds. Conservative
management of Boerhaave’s syndrome.
BMJ Case Rep [Internet]. 2014 May
21;2014.
40. Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR,
Mehigan DG, Baker RR. Selective
Nonoperative Management of Contained
Intrathoracic Esophageal Disruptions. Ann
Thorac Surg [Internet]. 1979;27(5):404–8.
41. Shaker H, Elsayed H, Whittle I, Hussein S,
Shackcloth M. The influence of the “golden
24-h rule” on the prognosis of oesophageal
perforation in the modern era. Eur J Cardio-
thoracic Surg. 2010 Aug;38(2):216–22.
42. Arias-González L, Rey-Iborra E, Ruiz-
Ponce M, Laserna-Mendieta EJ, Arias Á,
Lucendo AJ. Esophageal perforation in
eosinophilic esophagitis: A systematic
review on clinical presentation, management
and outcomes [Internet]. Vol. 52, Digestive
and Liver Disease. Elsevier B.V.; 2020. p.
245–52.
43. Eubanks PJ, Hu E, Nguyen D, Procaccino F,
Eysselein VE, Klein SR. Case of
Boerhaave’s syndrome successfully treated
with a self- expandable metallic stent.
Gastrointest Endosc [Internet].
1999;49(6):780–3.
44. Schweigert M, Beattie R, Solymosi N,
Booth K, Dubecz A, Muir A, et al.
Endoscopic stent insertion versus primary
operative management for spontaneous
rupture of the esophagus (Boerhaave
syndrome): An international study
comparing the outcome. In: American
Surgeon [Internet]. Am Surg; 2013. p. 634–
40.
45. Petruzziello L, Tringali A, Riccioni ME,
Mutignani M, Margaritora S, Cesario A, et
al. Successful early treatment of
Boerhaave’s syndrome by endoscopic
placement of a temporary self-expandable
plastic stent without fluoroscopy.
Gastrointest Endosc [Internet]. 2003 Oct
1;58(4):608–12.
46. Wehrmann T, Stergiou N, Vogel B, Riphaus
A, Köckerling F, Frenz MB. Endoscopic
debridement of paraesophageal, mediastinal
abscesses: A prospective case series.
Gastrointest Endosc [Internet]. 2005
Sep;62(3):344–9.
47. Loske G, Schorsch T. Endoskopische
Vakuumtherapie beim Boerhaave-Syndrom.
Chirurg [Internet]. 2016 Aug 1;87(8):676–
82.
48. Kollmar O, Lindemann W, Richter S,
Steffen I, Pistorius G, Schilling MK.
Boerhaave’s syndrome: Primary repair vs.
esophageal resection - Case reports and
meta-analysis of the literature. J Gastrointest
Surg [Internet]. 2003;7(6):726–34.
49. Pate JW, Walker WA, Cole FH, Owen EW,
Johnson WH. Spontaneous rupture of the
esophagus: A 30-year experience. Ann
Thorac Surg [Internet]. 1989;47(5):689–92.
50. Gupta NM, Kaman L. Personal management
of 57 consecutive patients with esophageal
perforation. Am J Surg [Internet].
2004;187(1):58–63.
51. Khan AZ, Strauss D, Mason RC.
Boerhaave’s syndrome: Diagnosis and
surgical management. Vol. 5, Surgeon.
Edinburgh University Press; 2007. p. 39–44.
52. Landen S, El Nakadi I. Minimally invasive
approach to Boerhaave’s syndrome: A pilot
study of three cases. Surg Endosc Other
Interv Tech [Internet]. 2002
Sep;16(9):1354–7.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
122