Austėja Malinauskaitė1, Liucija Mažonaitė2
1Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Hospital, Departament of Internal medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. Autoimmune pancreatitis (AIP) is a rare chronic disease characterized by histological features of chronic pancreatic inflammation and clinical features associated with pancreatic pathology. The pathogenesis is related to immunological, genetic and environmental factors.
Aim. To review the classification, diagnosis, and treatment of autoimmune pancreatitis and factors associated with disease relapse.
Methods. The literature used for this review was selected using “Google Scholar”, “Pubmed”, “UpToDate” databases. The search was performed using the following keywords and their combinations: „autoimmune pancreatitis”, “classification”, “extrapancreatic lesions”, “relapse”, “radiological diagnostics”, “immunoglobulin G4” and “pharmacotherapy”.
Results. More often, 80 percent, of AIP cases are diagnosed as type 1 AIP. Upper abdominal ultrasound is the first-choice investigation method for suspecting AIP and evaluating other organ lesions, while endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the most sensitive investigation method for differentiating AIP from pancreatic tumors. Histological examination allows to accurately determine the type of AIP. A serum immunoglobulin G4 (IgG4) concentration ≥2 times above the normal range (>280 mg/dl) is a diagnostic criterion for AIP. The most commonly, 88 percent, affected organ is the bile duct. In all cases, the treatment method of first choice is corticosteroid therapy in different regimens. Disease relapse is detected in 60 percent of patients with type 1 and only 5 percent with type 2 AIP and the most common factor is the damage of extrapancreatic organs.
Conclusions. AIP is divided into two types depending on the cells infiltrating the pancreatic tissue and ducts: type 1 AIP, which is classified as an IgG4-related disease, and type 2 AIP. AIP is diagnosed based the results of radiological serological and histological tests, the involvement of other organs and the response to corticosteroid therapy. The first-choice treatment method is corticosteroid therapy. AIP relapses are associated with damage to other organs, at least 2 times higher than the normal limit (>280 mg/dl) IgG4, diffuse enlargement of the pancreas, pancreatic duct stones.
Keywords: autoimmune pancreatitis, classification, extrapancreatic lesions, relapse, radiological diagnostics, immunoglobulin G4, pharmacotherapy.
https://doi.org/10.53453/ms.2023.5.7
Autoimmune pancreatitis classification, diagnosis, treatment and
factors associated with disease reccurence
Austėja Malinauskaitė
1
, Liucija Mažonaitė
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2
Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Hospital, Departament of Internal medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Background. Autoimmune pancreatitis (AIP) is a rare chronic disease characterized by histological features of
chronic pancreatic inflammation and clinical features associated with pancreatic pathology. The pathogenesis is
related to immunological, genetic and environmental factors.
Aim. To review the classification, diagnosis, and treatment of autoimmune pancreatitis and factors associated
with disease relapse.
Methods. The literature used for this review was selected using “Google Scholar”, “Pubmed”, “UpToDate”
databases. The search was performed using the following keywords and their combinations: „autoimmune
pancreatitis”, “classification”, “extrapancreatic lesions”, “relapse”, “radiological diagnostics”, “immunoglobulin
G4” and “pharmacotherapy”.
Results. More often, 80 percent, of AIP cases are diagnosed as type 1 AIP. Upper abdominal ultrasound is the
first-choice investigation method for suspecting AIP and evaluating other organ lesions, while endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the most sensitive investigation method for differentiating AIP
from pancreatic tumors. Histological examination allows to accurately determine the type of AIP. A serum
immunoglobulin G4 (IgG4) concentration ≥2 times above the normal range (>280 mg/dl) is a diagnostic criterion
for AIP. The most commonly, 88 percent, affected organ is the bile duct. In all cases, the treatment method of first
choice is corticosteroid therapy in different regimens. Disease relapse is detected in 60 percent of patients with
type 1 and only 5 percent with type 2 AIP and the most common factor is the damage of extrapancreatic organs.
Conclusions. AIP is divided into two types depending on the cells infiltrating the pancreatic tissue and ducts: type
1 AIP, which is classified as an IgG4-related disease, and type 2 AIP. AIP is diagnosed based the results of
radiological serological and histological tests, the involvement of other organs and the response to corticosteroid
therapy. The first-choice treatment method is corticosteroid therapy. AIP relapses are associated with damage to
other organs, at least 2 times higher than the normal limit (>280 mg/dl) IgG4, diffuse enlargement of the pancreas,
pancreatic duct stones.
Keywords: autoimmune pancreatitis, classification, extrapancreatic lesions, relapse, radiological diagnostics,
immunoglobulin G4, pharmacotherapy.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (4), p. 62-71, https://doi.org/10.53453/ms.2023.5.7
62
Autoimuninio pankreatito klasifikacija, diagnostika, gydymas ir su
ligos atkryčiu susiję veiksniai
Austėja Malinauskaitė
1
, Liucija Mažonaitė
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Kauno Klinikos, Vidaus ligų klinika, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Autoimuninis pankreatitas (AIP) yra reta lėtinė liga, kuriai histologiškai būdingi lėtinio kasos uždegimo
požymiai ir klinikiniai požymiai, susiję kasos patologija. Ligos patogenezė yra susijusi su imunologiniais,
genetiniais ir aplinkos veiksniais.
Tikslas. Apžvelgti autoimuninio pankreatito klasifikaciją, diagnostiką, gydymą ir su ligos atkryčiu susijusius
veiksnius.
Metodika. Atlikta sisteminė literatūros apžvalga, remiantis duomenų bazėse Medline (PubMed), UpToDate,
Google Scholar atrinkta literatūra. Naudoti raktiniai žodžiai ir jų kombinacijos: „autoimuninis pankreatitas“,
„klasifikacija“, „ekstrapankreatiniai pažeidimai“, „atkrytis“, „radiologinė diagnostika“, „imunoglobulinas G4“ ir
„farmakoterapija“.
Rezultatai. 80 procentų ligos atvejų diagnozuojamas 1 tipo AIP. Viršutinio pilvo aukšto organų echoskopija
(VPAE) yra pirmo pasirinkimo tyrimo metodas įtariant AIP ir įvertinant kitų organų pažeidimus, o endoskopinė
retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) yra jautriausias tyrimo metodas, leidžiantis atskirti AIP nuo kasos
navikų. Histologinis tyrimas tiksliai nustatyto AIP tipą. ≥2 kartus virš normos ribos padidėjusi imunoglobulino
G4 (IgG4) koncentracija (>280 mg/dl) yra AIP diagnostikos kriterijus. Dažniausiai, 88 proc., pažeidžiamas
organas yra tulžies latakas. Visais atvejais pirmasis gydymo metodas yra kortikosteroidų terapija įvairiomis
schemomis. Ligos atkrytis nustatomas 60 proc. sergančiųjų 1 tipo, ir tik 5 procentams sergančių 2 tipo AIP.
Dažniausias susijęs veiksnys yra ekstrapankreatinių organų pažeidimas.
Išvados. AIP, priklausomai nuo kasos audinį ir latakus infiltruojančių ląstelių, yra skiriamas į du tipus: 1 tipo
AIP, kuris yra priskiriamas su IgG4 susijusių ligų grupei, ir 2 tipo AIP. AIP diagnozuojamas vertinant radiologinių
serologinių ir histologinių tyrimų rezultatus, kitų organų įtraukimą ir atsaką į kortikosteroidų terapiją. Pirmo
pasirinkimo gydymo metodas yra kortikosteroidų terapija. AIP atkryčiai susiję su kitų organų pažaida, ≥2 kartus
virš normos ribos padidėjusia (>280 mg/dl) IgG4 koncentracija, difuziniu kasos padidėjimu, kasos latakų
akmenlige.
Raktažodžiai: autoimuninis pankreatitas, klasifikacija, ekstrapankreatiniai pažeidimai, atkrytis, radiologinė
diagnostika, imunoglobulinas G4 ir farmakoterapija.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
63
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
64
1. Įvadas
Autoimuninis pankreatitas (AIP) – tai yra reta
lėtinė liga, sukelianti fibrozinį kasos uždegimą ir
kasos latako susiaurėjimą [1]. 1 AIP tipas yra
priskiriamas didelei su imunoglobulinu G4
(IgG4) susijusių ligų grupei, kuriai būdinga
bendri klinikiniai patologiniai požymiai ir
daugelio organų sistemų pažaida, dažniausiai
pasireiškiantys fibroze. Padidėjęs IgG4 titras
kraujo serume leidžia diferencijuoti AIP nuo kitų
lėtinio pankreatito tipų [2]. Ligos paplitimas
vakarų šalyse nėra tiksliai žinomas, kadangi
daug ligos atvejų nėra diagnozuojama. Tačiau
Japonijoje ir Vokietijoje atliktų tyrimų
duomenimis, AIP ženkliai labiau paplitęs rytų
nei vakarų šalyse - atitinkamai 4,6 ir 0,29 ligos
atvejai 100,000 gyventojų per metus [3,4].
Kliniškai liga pasireiškia priklausomai nuo AIP
tipo ir gali būti besimptomė, bet dažniausiai, 60-
70 proc. ligos atvejų, būdinga be skausmo
pasireiškiančios obstrukcinės geltos klinikiniai
požymiai, pilvo diskomfortas, skausmas bei
ekstrapankreatiniai simptomai, dėl neretai kartu
nustatomų kitų, su IgG4 susijusių ligų [5].
Negydant AIP gali komplikuotis kasos atrofija,
pasireiškiančia 25 proc. ligos atvejų, kasos
egzokrininės funkcijos nepakankamumu,
pankreatogeniniu cukriniu diabetu (3c tipo) [1].
2. Metodika
Literatūros apžvalga buvo atlikta naudojant
„Google Scholar“, „PubMed“ ir UpToDate“
duomenų bazes. Publikacijos rinktos naudojant
pasirinktus raktažodžius ir jų derinius:
„autoimuninis pankreatitas“, „klasifikacija“,
„ekstrapankreatiniai pažeidimai“, „atkrytis“,
„radiologinė diagnostika“, „imunoglobulinas
G4“ ir „farmakoterapija“. Literatūros atranka
atlikta remiantis straipsnių pavadinimais bei
santraukomis. Atrinkti anglų kalba parašyti
straipsniai, kuriuose analizuojama autoimuninio
pankreatito klasifikacija, diagnostikos ir
gydymo metodai bei su ligos atkryčiu susiję
rizikos veiksniai. Atlikta 26 atrinktų publikacijų
apžvalga.
3. Rezultatai
3.1 Klasifikacija
Priklausomai nuo imuninių ląstelių,
inflitruojančių kasos audinį, yra skiriami du AIP
tipai. 1 tipo AIP, dar kitaip vadinamas
limfoplazmocitiniu sklerozuojančiu pankreatitu,
susijęs su IgG4 produkuojančiomis plazmos
ląstelėmis ir B limfocitų antigenu CD20. Tai yra
labiausiai pasaulyje paplitęs AIP tipas,
sudarantis 80 proc. AIP atvejų [6]. Dažniausiai
kliniškai pasireiškia obstrukcinės geltos be
skausminio sindromo klinikiniais požymiais,
lengvu ir vidutinio stiprumo pilvo skausmu.
Trečdaliui pacientų ligos eiga gali būti
besimptomė. Atliktuose tyrimuose nustatyta,
kad 12 proc. 1 tipo AIP atvejų būdingi
ekstrapankreatiniai dauginiai, su IgG4 susiję
organų, tokių kaip akių (pseudolimfoma), tulžies
latakų (sklerozuojantis cholangitas),
limfmazgių, seilių liaukų (sklerozuojantis seilių
liaukų uždegimas), skydliaukės (Riedelio
tiroiditas), inkstų ir plaučių pažeidimai [2,7]. 2
tipo AIP, dar kitaip žinomas kaip idiopatinis
centrinio latako pankreatitas, pasireiškia be
ekstrapankreatinių susijusių ligos išraiškų ir nėra
ryšio su IgG4. 30 proc. ligos atvejų yra
nustatoma sergantiesiems uždegimine žarnyno
liga, dažniausiai opiniu kolitu [8]. Kliniškai 2
tipo AIP pasireiškia taip pat kaip ir 1 tipo AIP,
tačiau atliktuose tyrimuose nustatyta, kad net 68
proc. 2 tipo AIP atvejų liga prasideda ūmiam
pankreatitui būdingais simptomais, ypatingai
stipriu skausmu [9]. Lyginant abiejų tipų AIP
būdingus demografinius veiksnius išsiaiškinta,
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
65
kad 1 tipas pasireiškia vyresniame nei 50-ies
metų amžiuje ir yra 3 kartus dažnesnis vyrų
populiacijoje, o 2 tipo AIP pasireiškia
jaunesniame amžiuje, apie 30 - 50 gyvenimo
metus, vyrams ir moterims nustatomas vienodai
dažnai [2].
3.2 Diagnostika
Atsižvelgus į Japonijos kasos draugijos (2002-
2006 m.) [10], Chari ir kolegų Mayo klinikoje
(HISORt, 2006 m.) [11], Korėjos (2007 m.),
Italijos (2003 m., 2009 m.) pateiktomis AIP
diagnostikos rekomendacijomis, 2011 metais
buvo parengtos Tarptautinio konsensuso (ICDC)
AIP diagnostikos gairės, naudojamos šiandien.
Taigi, AIP diagnozuojamas remiantis
histologinių, radiologinių, serologinių tyrimų
rezultatais, kitų organų įtraukimu bei atsaku į
gydymą gliukokortikosteroidų kortikosteroidų
terapija [9].
3.2.1 Radiologiniai tyrimai
Radiologiniai tyrimo metodai, tokie kaip
viršutinio pilvo aukšto organų ultragarsinis
(VPAE), kompiuterinės tomografijos (KT),
magnetinio rezonanso (MRT) tyrimai,
magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija
(MRCP), endoskopinė retrogradinė
cholangiopankreatografija (ERCP), endoskopinis
ultragarso tyrimas (EUS) yra svarbūs nustatant
būdingus AIP pakitimus ir diferencijuojant su
kitomis kasos ir latakų ligomis, ypatingai
navikais [4]. Siekiant nustatyti
ekstrapankreatinius pakitimus, svarbu, kad būtų
atliekami galvos, kaklo, krūtinės, pilvo bei
dubens sričių radiologiniai tyrimai, ypatingai jei
įtariamas 1 tipo AIP [2].
Pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimo metodas
įtariant AIP yra VPAE, o kontrastinis KT ir
MRT yra svarbūs detalesniam pakitimų
nustatymui ir diferencinei diagnostikai su
kitomis kasos ligomis. Vienas reikšmingiausių
radiologinių AIP požymių yra difuzinis kasos
padidėjimas, vadinamas „sausage pancreas“ –
dešrelės formos kasa, ir dėl uždegimo bei
patinimo neryškūs ar visai išnykę kasos audinio
kraštai. Taip pat labai specifiškas, tačiau
nustatomas rečiau, tik 30-40 proc. sergančiųjų,
radiologinis požymis yra į kapsulę panašaus
audinio apie kasą susiformavimas, atsirandantis
dėl uždegiminių ląstelių infiltracijos ir
fibrozės [2,5].
Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, MRCP
yra didesnio jautrumo tyrimo metodas nei KT ir
MRT diferencijuojant pankreatitą nuo kasos
latakų adenokarcinomos [12], tačiau, lyginant su
ERCP, MRCP yra mažiau tikslus atskiriant
židininį AIP nuo kasos naviko [13]. Išskiriami
pagrindiniai MRCP ir ERCP tyrimais nustatomi
būdingi AIP radiologiniai požymiai: ilga,
atitinkanti 1/3 kasos ilgio, kasos latako striktūra
be latako dilatacijos prieš stenozę, daugybinės
kasos latako striktūros ir šoninės šakos iš latako
segmento su striktūra. Difuzinis arba
segmentinis netaisyklingas pagrindinio kasos
latako susiaurėjimas taip pat yra būdingas
radiologinis AIP požymis. Nustačius tulžies
latakų striktūras, svarbu įtarti ne tik galimą
pirminį sklerozuojantį cholangitą,
cholangiokarcinomą, bet ir su IgG4 susijusį
cholangitą [2,4].
3.2.2 Histologiniai tyrimai
Biopsinė medžiaga histopatologiniam ištyrimui
dažniausia yra paimama EUS kontroliuojamos
smulkiaadatinės biopsijos metu [15]. Tai yra
pagrindinis tyrimo metodas, leidžiantis
diferencijuoti 1 ir 2 tipo AIP bei AIP su kitomis
kasos ligomis. 1 tipo AIP histologiškai yra
būdinga kasos parenchimos infiltracija
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
66
limfoplazmocitinėmis ląstelėmis arba nustatoma
daugiau nei 10 IgG4 teigiamų ląstelių, turinčių
bent 2 iš šių požymių: periduktalinį
limfoplazmocitinį infiltratą, obliteracinį flebitą
ir/arba kolageno skaidulų sukeltą fibrozę [5].
Kasos latako granuliocitinis epitelio pažeidimas
su neutrofiline infiltracija bei mažas IgG4
teigiamų ląstelių kiekis kasos parechimoje yra 2
tipo AIP histologiniai požymiai [16].
3.2.3 Serologiniai tyrimai
Serologinis diagnostinis AIP kriterijus yra IgG4
koncentracija kraujo serume. Visuotinai priimta,
kad daugiau nei du kartus virš viršutinės normos
ribos (viršutinė normos riba 135-140 mg/dl)
padidėjęs IgG4 titras yra reikšmingas
diagnostinis AIP žymuo, nustatomas dviems
trečdaliams sergančiųjų 1 tipo AIP ir
ketvirtadaliui sergančiųjų 2 tipo AIP [4], tačiau
normali imunoglobulino koncentracija kraujo
serume negali paneigti AIP diagnozės [1].
Mažiau nei du kartus virš viršutinės normos
ribos padidėjusi IgG4 koncentracija
(<280 mg/dl) taip gali būti randama 10 proc.
kasos karcinomos atvejų, sergantiems pirminiu
sklerozuojančiu cholangitu, pirmine biliarine
ciroze, Sjogreno sindromu, parazitinėmis
infekcijomis, pūslinėmis odos ligomis bei
alerginių reakcijų metu [2,4]. Atliktų tyrimų
duomenys rodo, kad tik 1 proc. sergančiųjų
kasos karcinoma IgG4 koncentracija kraujo
serume yra >280 mg/dl, todėl daugiau nei du
kartus virš normos ribos padidėjusi IgG4
koncentracija kraujo serume dažniausiai yra
siejama su AIP [6,9].
3.2.4 Kitų organų įtraukimas
55–60 proc. sergančiųjų AIP yra nustatomas
ekstrapankreatinių organų pažeidimas, susijęs su
padidėjusia IgG4 koncentracija kraujo serume
ir/arba audiniuose. Ši ligos išraiška dažniausiai
nustatoma sergantiesiems 1 tipo AIP [17].
Dažniausiai, 88 proc. atvejų, nustatomas tulžies
latakų, ypatingai distalinės latakų dalies,
pažeidimas, tačiau taip pat gali būti pažeidžiami
proksimaliniai ekstrahepatiniai ir intrahepatiniai
latakai. Pirminis sklerozuojantis cholangitas,
susijęs su AIP, yra rizikos veiksnys biliarinei
cirozei [18]. Antras pagal dažnį, 47,5 proc. ligos
atvejų pažeidžiamas organas yra ašarų ir seilių
liaukos, pasireiškiantis jų padidėjimu [16]. 54
proc. AIP atvejų nustatoma fibrozuojantys
plaučių audinio ir 20 proc. atvejų
retroperitoninio tarpo pažeidimai [18].
Rečiausiai nustatomi su IgG4 susiję inkstų ir
prostatos pažeidimai [19].
3.3 Gydymas
Medikamentinis AIP gydymas yra skirstomas į 3
fazes: remisijos indukcija, atkryčio gydymas ir
remisijos palaikymas [1]. Skirtingai nei kitos
kasos ligos, AIP pasižymi ypatingai geru atsaku
į gydymą sisteminiais gliukokortikoidais. Pirmo
pasirinkimo gydymo schema remisijos
indukcijai yra didelės kortikosteroidų,
prednizolono 0,6 mg/kg/d arba prednizono 40
mg vieną kartą per dieną 4 savaites, toliau tęsiant
gydymą priklausomai nuo gydymo efektyvumo
- jei pasiekiama remisija arba stebimas teigiamas
gydymo efektas, toliau gydymas tęsiamas
palaipsniui mažinant, po 5 mg/sav.,
kortikosteroidų dozėmis [11]. Paprastai gydymo
efektyvumas vertinamas remiantis klinikinių
simptomų progresavimu, objektyviai vertinant
serumo IgG4 koncentracijos kitimą ir
radiologinius pokyčius dinamikoje, paprastai po
4–6 gydymo savaičių [20]. Nesant klinikinio
gydymo efekto ar atsako į steroidų terapiją,
reiktų ieškoti alternatyvios diagnozės,
dažniausiai piktybinio kasos naviko. Kai
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
67
remisija pasiekiama nepakankamai arba
netoleruojama steroidų terapija, rekomenduotina
toliau gydymą tęsti rituksimabu pagal dvi
schemas: 375 mg/m
2
vieną kartą per savaitę 4
savaites arba 1000 mg 2 dozės per 2 savaites [1].
Remisijos palaikymui taikomo medikamentinio
gydymo svarba iki šiol diskutuotina. Manoma,
kad palaikomasis gydymas turėtų būti skiriamas
vertinant individualias indikacijas, tokias kaip
ligos atkryčio rizika, nepageidaujamas
palaikomojo gydymo poveikis [2]. Japonijoje
atlikto tyrimo metu nustatyta, kad pacientams,
kuriems buvo taikomas palaikomasis remisijos
gydymas kortikosteroidų terapija, ligos atkrytis
pasireiškė statistiškai reikšmingai rečiau nei
tiems, kuriems toliau gydymas nebuvo tęsiamas
– atitinkamai 23 proc. ir 34 proc. (p= 0,048)
[21]. Masamune su bendraautoriais atliktame
daugiacentriame atsitiktinių imčių tyrime
palygino AIP atkryčio dažnį tarp pacientų,
tęsusių palaikomąjį gydymą mažomis
kortikosteroidų, prednizolono 5,75–7 mg/d,
dozėmis 3 metus ir nutraukusių gydymą
kortikosteroidų terapija po pasiektos remisijos
indukcijos. Ligos atkrytis statistiškai
reikšmingai (p=0,019) rečiau pasireiškė
palaikomąjį gydymą tęsusiųjų grupėje nei toliau
nesigirdžiusiųjų grupėje [22]. Dėl dažnai
pasireiškiančių su ilgalaike kortikosteroidų
terapija susijusių nepageidaujamų reiškinių,
alternatyvus remisijos palaikomasis gydymas
yra taikomas imunomoduliatoriais, tokiais kaip 6
– merkaptopurinu, mikofenolato mofetiliu,
dažniausiai azatioprinu. Geresnis gydymo
efektas stebėtas uždegiminės žarnyno ligos
gydymui skiriamomis azatioprino dozėmis, 2–
2,5 mg/kg, nei mažesnėmis, 1 mg/kg, ar
autoimuninio hepatito gydymui skiriamomis
fiksuotomis, 50 mg, dozėmis [2]. Prancūzijoje
atlikto tyrimo metu nustatyta, kad palaikomasis
remisijos gydymas rituksimabu yra
veiksmingesnis už gydymą
imunomoduliatoriais, todėl autoriaus teigimu, jei
remisijos indukcijai pasiekti naudojamas
rituksimabas, palaikomąjį gydymą tęsti
mažomis, 375 mg/m
2
kūno paviršiaus plotui,
rituksimabo dozėmis kas 2–3 mėn. 2 metus [23].
Taigi, didelę ligos atkryčio riziką turintiems
pacientams rekomenduojamas tęstinis remisijos
palaikomasis gydymas mažomis, 2,5–10 mg/d,
prednizolono dozėmis 1–3 metus arba visą
gyvenimą, arba imunomoduliatoriais
(azatioprinu 2 mg /kg/d), arba rituksimabu [22].
AIP atkryčio atveju taikomi minėti remisijos
indukcijai naudojami gydymo metodai
didelėmis kortikosteroidų dozėmis, kombinuota
kortikosteroido ir imunomoduliatoriaus terapija,
rituksimabas [23].
a. Veiksniai, susiję su AIP atkryčiu
Remiantis atliktų tyrimų duomenimis nustatyta,
kad sergantieji 1 tipo AIP turi ženkliai didesnę
ligos atkryčio riziką lyginant su sergančiaisiais 2
tipo AIP – atitinkamai 60 proc. ir 5 proc. [5].
2013 metais Hart su kolegomis atlikto
multicentrinį tyrimą ir nustatė 1 tipo AIP
atkryčio dažnį. Viso tyrime dalyvavo 978
pacientai. Nustatyta, kad didžioji dalis ligos
atkryčių pasireiškė pacientams, kuriems,
pasiekus ligos remisiją, toliau nebuvo tęsiamas
palaikomasis gydymas, lyginant su ligos
atkryčiu, pasireiškusiu remisijos palaikomojo
gydymo kortikosteroidais metu – atitinkamai 65
proc. ir 18 proc. Statistiškai reikšmingai dažniau
(p<0,0001) ligos atkrytis stebėtas tarp pacientų,
sergančių su IgG4 susijusiu sklerozuojančiu
cholangitu, lyginant su ligos atkryčio dažniu tarp
pacientų, kuriems sklerozuojančio cholangito
nėra – atitinkamai 56,1 proc. ir 25,7 proc. Taip
pat ligos atkrytis statistiškai reikšmingai
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
68
dažnesnis pacientams, kuriems nustatyta kasos
latakų akmenligė nei tiems, kuriems akmenligės
nėra – atitinkamai 14,4 proc. ir 4 proc.
(p<0,001) [23].
2016 metais Jungtinėje Karalystėje atliktame
tyrime buvo vertintas ryšys tarp IgG4
koncentracijos kraujo serume ir su IgG4
susijusių ligų atkryčio dažniu. Viso tyrime
dalyvavo 243 pacientai, kuriems padidėjusi
IgG4 koncentracija kraujo serume. Nustatyta,
kad IgG4 titras ≥280 mg/dl yra reikšmingas
kriterijus diferencijuojant su IgG4 susijusias ir
nesusijusias ligas bei yra stiprus predikcinis
dauginio organų įtraukimo ir didesnės su IgG4
susijusių ligų atkryčio veiksnys [24].
2017 metais Korėjoje atliktoje studijoje buvo
tirtas 1 tipo AIP sergančiųjų ligos atkryčio
dažnis ir susiję veiksniai. Viso tyrime dalyvavo
138 pacientai, kuriems taikant gydymą
kortikosteroidų terapija buvo pasiekta ligos
remisija, tačiau 66 iš jų (47,8 proc.) pasireiškė
ligos atkrytis vidutiniškai per 60 mėnesių,
daugeliui jų, 74 proc., per 3 metus. Nustatyta,
kad didesniu dažniu ligos atkrytis pasireiškė
pacientams, kuriems nustatytas kitų organų,
ypatingai proksimalinio tulžies latako
(37,8 proc.), retroperitoninio tarpo (25,8 proc.),
inkstų (18,5 proc.) ir seilių ir/arba ašarų liaukų
(9,1 proc.) įtraukimas. Statistiškai reikšmingas
ryšys nustatytas tarp kitų organų įtraukimo ir
ligos atkryčio, ypatingai kartu esant
proksimalinio tulžies latako pažeidimui
(p=0,002) [13].
2017 metais Japonijoje atlikto tyrimo metu
nustatyti veiksniai, susiję su didesne 1 tipo AIP
atkryčio rizika. Viso tyrime dalyvavo 510
sergančiųjų, iš kurių 158 (30,9 proc.) nustatytas
bent vienas ligos atkryčio epizodas tiriamuoju
laikotarpiu. Daugeliu atvejų, atkrytis nustatytas
remisijos palaikomojo gydymo metu arba jį
nutraukus, lyginant su ligos atkryčio dažniu
remisijos indukcijos metu – atitinkamai 58 proc.,
31 proc. ir 11,4 proc. Taip pat nustatytas
statistiškai reikšmingas ryšys tarp dažnesnio
ligos atkryčio ir difuzinio kasos padidėjimo
(p=0,014) [25].
2018 metais Japonijoje atliktoje studijoje buvo
tirtas 1 tipo AIP sergančiųjų, kuriems buvo
taikytas palaikomasis remisijos gydymas
kortikosteroidų terapija, ligos atkryčio dažnis.
Viso tyrime dalyvavo 38 asmenys. Statistiškai
reikšmingas ryšys nustatytas tarp didesnės IgG4
koncentracijos kraujo serume ir ligos atkryčio
(p=0,005). Taip pat nustatyta, kad statistiškai
reikšmingai dažniau liga pasikartoja pacientams,
kuriems pažeista 4 ar daugiau kitų organų
(p=0,005) [26].
4. Išvados
1. AIP, priklausomai nuo kasos audinį ir latakus
infiltruojančių ląstelių yra skiriamas į du tipus: 1
tipo AIP, kuris yra priskiriamas su IgG4
susijusių ligų grupei, ir 2 tipo AIP.
2. AIP diagnozuojamas vertinant radiologinių
serologinių ir histologinių tyrimų rezultatus, kitų
organų įtraukimą ir atsaką į kortikosteroidų
terapiją.
3. Pirmo pasirinkimo gydymo yra
kortikosteroidų terapija.
4. AIP atkryčiai susiję su kitų organų pažaida,
bent 2 kartus virš normos ribos padidėjusia
(>280 mg/dl) IgG4 koncentracija, difuziniu
kasos padidėjimas, kasos latakų akmenlige.
Literatūros šaltiniai
1. Majumder S, Takahashi N, Chari ST.
Autoimmune Pancreatitis. Digestive Diseases
and Sciences. 2017 Apr 1;62(7):1762–9.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
69
2. Masood M. Autoimmune pancreatitis: What
we know so far. JGH Open. 2021 Dec 10;6(1):3–
10.
3. Schneider A, Michaely H, Weiss C, Hirth M,
Rückert F, Wilhelm TJ, et al. Prevalence and
Incidence of Autoimmune Pancreatitis in the
Population Living in the Southwest of Germany.
Digestion. S. Karger AG; 2017;96:187–98.
4. Blaho M, Dítě P, Kunovský L, Kianička B.
Autoimmune pancreatitis – An ongoing
challenge. Advances in Medical Sciences
[Internet]. 2020 Sep 1;65(2):403–8.
5. Khandelwal A, Inoue D, Takahashi N.
Autoimmune pancreatitis: an update. Abdominal
Radiology (New York) [Internet]. 2020 May
1;45(5):1359–70.
6. Omiyale AO. Autoimmune pancreatitis.
Gland Surgery. 2016 Jun;5(3):318–26.
7. Pezzilli R. Pathophysiology of autoimmune
pancreatitis. World J Gastrointest Pathophysiol.
Baishideng Publishing Group Inc.; 2014;5:11.
8. de Pretis N, Frulloni L. Autoimmune
pancreatitis type 2. Current Opinion in
Gastroenterology [Internet]. 2020 Sep
1;36(5):417–20.
9. Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L,
Kamisawa T, Kawa S, Mino-Kenudson M, et al.
International Consensus Diagnostic Criteria for
Autoimmune Pancreatitis. Pancreas. 2011
Apr;40(3):352–8.
10. Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T, Ito T, Inui
K, Irie H, et al. Japanese Clinical Guidelines for
Autoimmune Pancreatitis. Pancreas. 2009
Nov;38(8):849–66.
11. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian
MD, Takahashi N, Zhang L, et al. Diagnosis of
Autoimmune Pancreatitis: The Mayo Clinic
Experience. Clinical Gastroenterology and
Hepatology. 2006;4:1010–6.
12. Ha J, Choi SH, Byun JH, Kim KW, Kim SY,
Kim JH, et al. Meta-analysis of CT and MRI for
differentiation of autoimmune pancreatitis from
pancreatic adenocarcinoma. Eur Radiol.
Springer Science and Business Media
Deutschland GmbH; 2021;31:3427–38.
13. Lee LK. Autoimmune pancreatitis in the
context of IgG4-related disease: Review of
imaging findings. World Journal of
Gastroenterology. 2014;20(41):15177.
14. Cho MK, Moon SH, Song TJ, Kim RE, Oh
DW, Park DH, et al. Contrast-enhanced
endoscopic ultrasound for differentially
diagnosing autoimmune pancreatitis and
pancreatic cancer. Gut Liver. Editorial Office of
Gut and Liver; 2018;12:591–6.
15. Chow CW, Haider SA, Ragunath K, Aithal
GP, James MW, Ortiz-Fernandez-Sordo J, et al.
Comparison of the reverse bevel versus Franseen
type endoscopic ultrasound needle. World J
Gastrointest Endosc. Baishideng Publishing
Group Inc.; 2020;12:266–75.
16. Notohara K, Kamisawa T, Fukushima N,
Furukawa T, Tajiri T, Yamaguchi H, et al.
Guidance for diagnosing autoimmune
pancreatitis with biopsy tissues. Pathology
International [Internet]. 2020 Oct 1;70(10):699–
711.
17. Lee HW, Moon SH, Kim MH, Cho DH, Jun
JH, Nam K, et al. Relapse rate and predictors of
relapse in a large single center cohort of type 1
autoimmune pancreatitis: long-term follow-up
results after steroid therapy with short-duration
maintenance treatment. J Gastroenterol.
Springer Tokyo; 2018;53:967–77.
18. Kozoriz MG, Chandler TM, Patel R,
Zwirewich C V., Harris AC. Pancreatic and
Extrapancreatic Features in Autoimmune
Pancreatitis. Canadian Association of
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
70
Radiologists Journal. Canadian Medical
Association; 2015;66:252–8.
19. Immunoglobulin G4-related Disease: A New
Systemic Disease Emerging in Japan. JMA J.
Japan Medical Association; 2022;5:23–35.
20. Sandrasegaran K, Menias CO. Imaging in
Autoimmune Pancreatitis and Immunoglobulin
G4–Related Disease of the Abdomen.
Gastroenterology Clinics of North America.
2018 Sep;47(3):603–19.
21. Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K,
Nishino T, Watanabe H, Kanno A, et al.
Standard steroid treatment for autoimmune
pancreatitis. Gut. 2009;58:1504–7.
22. Masamune A, Nishimori I, Kikuta K, Tsuji I,
Mizuno N, Iiyama T, et al. Randomised
controlled trial of long-term maintenance
corticosteroid therapy in patients with
autoimmune pancreatitis. Gut [Internet]. 2017
Mar 1;66(3):487–94.
23. Hart PA, Topazian MD, Witzig TE, Clain JE,
Gleeson FC, Klebig RR, et al. Treatment of
relapsing autoimmune pancreatitis with
immunomodulators and rituximab: the Mayo
Clinic experience. Gut. 2012 Aug
30;62(11):1607–15.
24. Culver EL, Sadler R, Simpson D, Cargill T,
Makuch M, Bateman AC, et al. Elevated serum
IgG4 levels in diagnosis, treatment response,
organ involvement, and relapse in a prospective
IgG4-related disease UK cohort. American
Journal of Gastroenterology. Nature Publishing
Group; 2016;111:733–43.
25. Kubota K, Kamisawa T, Okazaki K, Kawa S,
Hirano K, Hirooka Y, et al. Low-dose
maintenance steroid treatment could reduce the
relapse rate in patients with type 1 autoimmune
pancreatitis: a long-term Japanese multicenter
analysis of 510 patients. J Gastroenterol.
Springer Tokyo; 2017;52:955–64.
26. Nakamura A, Ozawa M, Watanabe T, Ito T,
Muraki T, Hamano H, et al. Predictive factors for
autoimmune pancreatitis relapse after 3 years of
maintenance therapy. Pancreas. Lippincott
Williams and Wilkins; 2018;47:1337–4
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
71