Justina Ramanavičiūtė 1, Kamilė Burbaitė1, Ieva Adamonienė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Asthma is a chronic inflammatory disease of the lower respiratory tract. The disease can start at any age, the first symptoms occur during childhood in most cases. The inflammation of the respiratory tract results in airway hyperresponsiveness, bronchial muscle spasm, mucous gland hypersecretion and mucosal edema. These pathological changes in the airways combine to create symptoms such as shortness of breath, cough, wheezing and chest tightness. Multiple cell types and inflammatory mediators are involved in asthma’s pathophysiology. The airway inflammation is frequently mediated by Th2 lymphocytes, whose cytokine secretion leads to mast cell stimulation, eosinophilia, leukocytosis, and enhanced B-cell IgE production. Asthma has a strong genetic component, and genome-wide association studies have identified variations in several genes that increase the risk of disease. Several environmental risk factors have been identified to increase the risk of developing asthma such as exposure to air pollution and tobacco smoke. In addition atopy, stress, and obesity all can increase the risk for asthma in genetically susceptible persons. Asthma is often associated with increased susceptibility to infection with rhinoviruses. The definitive diagnosis of asthma requires the history or presence of respiratory symptoms consistent with asthma, combined with the demonstration of variable expiratory airflow obstruction. Tools used in the diagnosis of asthma include medical history, physical examination, pulmonary function testing (spirometry), and other laboratory evaluations. The four essential components of asthma management are patient education, control of asthma triggers, monitoring for changes in symptoms or lung function, and pharmacologic therapy.
Keywords:asthma, inflammation, airway limitation, risk factors, exacerbation of asthma, asthma management.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
145
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 145-154
Asthma: definition, etiology, pathogenesis,
risk factors, diagnosis and treatment
Justina Ramanavičiūtė
1
, Kamilė Burbaitė
1
, Ieva Adamonienė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Asthma is a chronic inflammatory disease of the lower respiratory tract. The disease can start at any age,
the first symptoms occur during childhood in most cases. The inflammation of the respiratory tract results
in airway hyperresponsiveness, bronchial muscle spasm, mucous gland hypersecretion and mucosal
edema. These pathological changes in the airways combine to create symptoms such as shortness of
breath, cough, wheezing and chest tightness. Multiple cell types and inflammatory mediators are involved
in asthma’s pathophysiology. The airway inflammation is frequently mediated by Th2 lymphocytes,
whose cytokine secretion leads to mast cell stimulation, eosinophilia, leukocytosis, and enhanced B-cell
IgE production. Asthma has a strong genetic component, and genome-wide association studies have
identified variations in several genes that increase the risk of disease. Several environmental risk factors
have been identified to increase the risk of developing asthma such as exposure to air pollution and
tobacco smoke. In addition atopy, stress, and obesity all can increase the risk for asthma in genetically
susceptible persons. Asthma is often associated with increased susceptibility to infection with
rhinoviruses. The definitive diagnosis of asthma requires the history or presence of respiratory symptoms
consistent with asthma, combined with the demonstration of variable expiratory airflow obstruction.
Tools used in the diagnosis of asthma include medical history, physical examination, pulmonary function
testing (spirometry), and other laboratory evaluations. The four essential components of asthma
management are patient education, control of asthma triggers, monitoring for changes in symptoms or
lung function, and pharmacologic therapy.
Keywords:asthma, inflammation, airway limitation, risk factors, exacerbation of asthma, asthma manage
ment.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
146
Astma: apibrėžimas, etiologija, patogenezė, rizikos veiksniai,
diagnostika ir gydymas
Justina Ramanavičiūtė
1
, Kamilė Burbaitė
1
, Ieva Adamonienė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Astma – tai lėtinė uždegiminė apatinių kvėpavimo takų liga. Astma gali pasireikšti bet kuriame amžiuje,
tačiau daugeliu atveju simptomai atsiranda vaikystėje. Ligos metu kvėpavimo takuose vykstantis
uždegimas sukelia bronchų hiperjautrumą, lygiųjų raumenų konstrikciją, liaukų hipersekrecija ir gleivinės
edemą. Tokie patologiniai audinių pokyčiai kvėpavimo takuose kliniškai pasireiškia kaip dusulys,
kosulys, švokštimas ir krūtinės veržimas. Astmos patofiziologijoje dalyvauja daugelis ląstelių ir jų
komponentų, uždegimo mediatorių. Kvėpavimo takų uždegime vyrauja 2 tipo T ląstelės pagalbininkės,
citokinai, kurių sekrecija lemia putliųjų ląstelių stimuliaciją, eozinofiliją, leukocitozę ir padidėjusią
citoplazminių ląstelių IgE produkciją. Astmos etiologijoje svarbus genetinis komponentas – studijos
įrodė, kad keletas genetinių variacijų lemia padidėjusią riziką susirgti astma. Taip pat pastebima aplinkos
veiksnių (oro taršos, tabako dūmų), atopijos, nutukimo ir streso įtaka astmos atsiradimui, o sergantieji
astma yra labiau linkę sirgti virusinėmis infekcijomis. Ligos ištyrime labai svarbu diagnozuoti su astma
susijusius respiracinius simptomus, grįžtamą kvėpavimo takų obstrukciją. Diagnostikoje svarbi
anamnezė, fizinis ištyrimas, plaučių funkcijos (spirometrija) ir kiti laboratoriniai tyrimai. Astmos gydyme
yra esminiai keturi komponentai – pacientų edukacija, astmą provokuojančių veiksnių kontrolė, simptomų
ir plaučių funkcijos vertinimas bei farmakologinis gydymas.
Raktažodžiai: astma, uždegimas, kvėpavimo takų obstrukcija, rizikos
veiksniai, astmos paūmėjimas, gydymas.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
147
Apibrėžimas
Nacionalinės astmos edukacijos ir prevencijos
programos gairėse astma apibrėžiama
kaip “lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga,
kuriai esant dalyvauja daugelis ląstelių, pvz.:
putliosios ląstelės, neutrofilai, eozinofilai, T
limfocitai, makrofagai, epitelinės ląstelės, ir jų
komponentai. Astmos metu pasireiškiantis
uždegimas sukelia pasikartojančius kosulio
(dažniausiai pasireiškiančio nakties metu ar
anksti ryte), švokštimo, dusulio ir krūtinės
veržimo epizodus. Tokie epizodai yra susiję
su išplitusia, kintama kvėpavimo takų
obstrukcija, kuri praeina savaime arba gydant.
Uždegimas taip pat sukelia kvėpavimo
takų hiperjautrumą daugeliui stimulų. Kai kurie
pacientai, sergantys astma, gali turi nevisišką
kvėpavimo takų
obstrukciją” [1]. Astminė būklė (status asthmati
cus) arba ūmus, sunkus astmos priepuolis – tai
būklė, kuri gali tęstis kelias
valandas nepaisant taikomo
standartinio gydymo.
Etiologija
Astmos atsiradimo priežastis nėra žinoma,
tačiau identifikuojami veiksniai, turintys įtakos
ligos atsiradimui. Genetiniai faktoriai taip pat
yra svarbūs - astmos paveldėjimas
svyruoja nuo 35 iki 95 procentų [2]. Didelės
apimties genetikos studijos identifikavo šimtus
genetinių variantų, kurie yra susiję su
padidėjusia astmos atsiradimo rizika
[3]. Respiracinės, ypatingai
virusinės infekcijos, kurių simptomai ankstyva
me amžiuje stipriai kliniškai pasireiškė, ore
esančios dalelės, tabako dūmai, teršalai ir
ozonas padidina astmos atsiradimo
riziką [4]. Atopinės
būklės ir sensibilizacija įkvepiamiems
alergenams taip pat yra susiję su astmos
atsiradimu [1]. Teoriškai aptarinėjami
ir kiti įtakos ligos atsiradimui turintys faktoriai -
mikrobiota, vitaminas D, chemikalai, mitybos
pokyčiai, stresas ir metabolitai [5-9].
Patofiziologija
Ląstelinis uždegimas. Apatiniuose kvėpavimo
takuose uždegimas dažniausiai atsiranda dėl
genetinės predispozicijos, aplinkos poveikio ir
galimų
pasikeitimų mikrobiotoje bei metabolitų sąveiko
s [5]. Daugumai astma sergančiųjų pasireiškia 2
tipo uždegimas, kuris taip vadinamas dėl 2 tipo
T ląstelių pagalbininkių. Šio tipo uždegimas yra
susijęs su tam tikromis (IL-4, IL-5, IL-
14) citokinų grupėmis ir uždegiminėmis
ląstelėmis (eozinofilais, putliosiomis
ląstelėmis, bazofilais, 2 tipo T ląstelėmis
pagalbininkėmis ir IgE- produkuojančiomis
plazmos ląstelėmis) [10]. 2 tipo uždegimas
dažnai pasireiškia esant
alergijoms, eozinofiliniams sutrikimams
ir parazitinėms infekcijoms. Kvėpavimo
takų epitelinės ląstelės reguliuoja 2 tipo
uždegimą pasitelkdamos citokinus (IL-25, IL-
33) ir užkrūčio liaukos stromos limfopoetinus
[10].
Audinių pokyčiai. Sergant
astma patologiniai pokyčiai pasireiškia apatiniu
ose kvėpavimo takuose, kur vyksta audinių
persitvarkymas. Pirmiausia tai vyksta gleivinėje
ir pogleivyje.Gleivinėje vyksta epitelio hiperpla
zija ir taurinių ląstelių metaplazija, kartu
padidėjant sekreto
gamybai. Pogleivyje vyksta lygiųjų raumenų
hipertrofija, kolageno kaupimasis,
o išvešėjusios sekrecinės liaukos susiaurina kvė
pavimo takus ir išskiria daugiau gleivių astmos
priepuolių metu [10].
Astmos epizodai (priepuoliai, paūmėjimai).
Astmos epizodai yra kvėpavimo takų
susiaurėjimo rezultatas. Kvėpavimo takų
susiaurėjimas
atsiranda dėl pabrinkimo, hipersekrecijos ir lygi
ųjų raumenų konstrikcijos. Astmos
epizodai labiau būdingi jaunesniems nei 18-
likos metų asmenims, moterims
ir tamsiaodžiams (lyginant su
baltaodžiais) [1]. Apie pusė sergančiųjų
astma kasmet patiria po vieną astmos
epizodą. Priepuoliai yra linkę pasikartoti po jau
buvusio priepuolio, anksti ryte ar nakties metu
[1]. Astmos epizodai gali būti įvairaus sunkumo
laipsnio. Kai kurie gali praeiti savaime
ar taikant minimalų gydymą, o kiti nesibaigia be
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
148
skubios pagalbos, hospitalizacijos, o blogiausiu
atveju gali net baigtis mirtimi. Šiuo metu nėra
klasifikacijos, apibrėžiančios astmos epizodus
[11].
Astmos epizodus sukeliantys veiksniai -
rizikos faktoriai
Uždegimo paūmėjimas ir astmos epizodai gali
prasidėti dėl
juos provokuojančių įvairių veiksnių. Bendrieji
astmą sukeliantys veiksniai yra viršutinių ir
apatinių kvėpavimo takų virusinės infekcijos,
tabako dūmai, alergenai, sveikatai žalingos
dalelės, ozonas, temperatūros pokyčiai (dažniau
šaltis), susijaudinimas, stresas, nesteroidiniai
vaistai nuo uždegimo ar fiziniai pratimai
[1,11]. Viršutinių kvėpavimo
takų virusinė, ypatingai rinovirusinė, infekcija y
ra dažniausias astmos epizodus sukeliantis
veiksnys [12].
Tabakas. Aktyvus rūkymas yra nurodomas kaip
astmos išsivystymo rizikos veiksnys. Rūkantieji
tarp sergančiųjų astma sudaro beveik tokią pačią
dalį kaip ir rūkantieji sveiki asmenys bendrojoje
populiacijoje. Yra įrodyta, kad žmonės,
kurie serga astma ir rūko, sunkiau
koreguoja ligos eigą, jiems dar
labiau paūmėja kvėpavimo takų uždegimas
ir pasireiškia rezistentiškumas
gydymui kortikosteroidais [13-16].
Daugelis atliktų studijų įrodė tiesioginį ryšį tarp
rūkymo ir padidėjusios
rizikos astmos išsivystymui [17-21]. Kitos
kelios epidemiologinės studijos pastebėjo, kad
tėvų rūkymas turėjo įtakos vaikų astmos
atsiradimui [22-25].
Oro tarša. Nepaisant kelis dešimtmečius
trunkančių sėkmingų bandymų pagerinti oro
kokybę, oro tarša tiek lauke, tiek patalpose
išlieka rizikos veiksniu
astmos atsiradimui ar paūmėjimui [26].
Nutukimas. Epidemiologinės studijos įrodė,
kad nutukę asmenys yra labiau linkę
susirgti astma. Jiems liga dažnai būna sunkesnės
eigos, dėl ko sveikatos būklė dar
labiau pablogėja, kenčia gyvenimo kokybė,
išauga sveikatos priežiūros poreikis [27, 28].
Mikroorganizmai. Virusinės ir bakterinės
infekcijos yra svarbūs veiksniai astmos
patogenezėje. Astma sergantys asmenys dėl
gleivinės disfunkcijos, sutrikusio sisteminio
imuninio atsako ir atopijos yra linkę sirgti
infekcijomis.
Virusinės infekcijos yra dažniausia viršutinių ir
apatinių kvėpavimo takų infekcijų priežastis.
Vaikų kvėpavimo takų infekcijas dažniausiai
sukelia rinovirusai,
respiraciniai sincitiniai virusai, gripo, paragripo
virusai, koronavirusai, adenovirusai,
žmogaus metapneumo, boka virusai [29-31].
Keletas studijų įrodė, kad egzistuoja ryšys tarp
ankstyvame amžiuje virusų sukeltų apatinių
kvėpavimo takų infekcijų
ir švokštimo epizodų bei astmos atsiradimo
[29,32,33].
Stresas. Dabartiniai
tyrinėjimai nurodo priežastinį ryšį tarp lėtinio
streso ir sergamumo astma. Naujausi duomenys
išskiria pokyčius genų, kurie reguliuoja elgesio,
autonominį, neuroendokrininį ir imunologinį
atsaką į stresą, metilinime, ekspresijoje.
Astmos samprata ir diagnostika
Astmos simptomai. Manoma, kad daugeliu
astmos atvejų persistuoja lėtinis uždegimas,
tačiau dažnai liga kliniškai pasireiškia
epizodais. Uždegimas gali būti asimptominis, o
tai lemia, kad liga yra nediagnozuojama ir
negydoma. Uždegimo kontrolė astmos atveju
yra pagrindinis aspektas norint suvaldyti ligą.
Kvėpavimo takuose vykstantis uždegimas ir su
juo susiję patologiniai audinių pokyčiai
kliniškai pasireiškia švokštimu, dusuliu,
kosuliu, spaudžiančio pobūdžio krūtinės
skausmu [1].
Astmos diagnozė nustatoma, esant abiejų grupių
kriterijams:
1. Būdingais priepuoliniais
(epizodiniais) arba nuolatiniais respiraciniais
simptomais (švokštimas, dusulys, krūtinės
veržimas, kosulys) [34].
2. Kintamąja bronchų obstrukcija
(objektyvizuota ir dokumentuota) [34].
Svarbu nustatyti astmai būdingus respiracinius
simptomus, nes ūminiai arba lėtiniai simptomai
gali būti ir dėl kitų priežasčių. Todėl pirmą kartą
pasireiškusius astmai būdingus simptomus
reikia dokumentuoti, nes vėliau savaime arba
gydant jie gali išnykti [34].
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
149
Astmai būdingi respiraciniai simptomai:
• Daugiau nei vienas respiracinis
simptomas: švokštimas, dusulys, krūtinės
veržimas, kosulys [34].
• Simptomai pasireiškia arba
paryškėja naktį arba paryčiui [34].
• Simptomų intensyvumas, laikui
bėgant kinta [34].
• Simptomus sukelia virusinė
infekcija, fizinis krūvis, alergenai, oro kaita,
juokas, automobilių išmetamosios dujos, tabako
dūmai, stiprūs kvapai [34].
Anamnezė. Respiracinių simptomų atsiradimas
vaikystėje, diagnozuotas alerginis rinitas arba
atopinis dermatitas, sergantieji astma arba
alergiški šeimos nariai didina tikimybę, kad
paciento respiraciniai simptomai sukelti astmos.
Tačiau šie požymiai nėra specifiški astmai ir
nebūna visų astmos fenotipų metu. Pabrėžtina,
kad sergančiuosius alerginiu rinitu arba atopiniu
dermatitu reikia tikslingai apklausti ir dėl
respiracinių simptomų [34].
Fizinis tyrimas. Sergančiojo astma fizinis
ištyrimas, nepaūmėjus ligai arba nesant jos
simptomų, dažnai neatskleidžia objektyvių
pokyčių. Esant astmos simptomams, būdingi šie
objektyvūs pokyčiai: švokštimas, girdimas
ramiai kvėpuojant, ilgesnė iškvėpimo fazė,
susilpnėjęs balsinis
virpėjimas, perkusinis „dėžės“ garsas, šiurkštus
arba susilpnėjęs kvėpavimas, sausi švilpiantys ir
(arba) „cypiantys“ karkalai (dažniausias
simptomas), neretai girdimi tik forsuoto
iškvėpimo metu. Sunkaus astmos paūmėjimo
metu, esant labai ryškiai bronchų obstrukcijai,
sausų karkalų gali ir nebūti girdima („nebylusis
plautis“), tačiau tuomet yra kitų kvėpavimo
nepakankamumo požymių – cianozė,
tachikardija, krūtinės ląsta įkvėpimo būsenoje
(„inspiracinė“), pagalbinių kvėpavimo raumenų
dalyvavimas kvėpuojant, mieguistumas [34].
Plaučių funkcijos tyrimas. Astmai būdinga
dienų, savaičių arba mėnesių laikotarpiu
kintama plaučių funkcija, varijuojanti tarp
normalios ventiliacijos ir įvairaus sunkumo
bronchų obstrukcijos. Todėl plaučių funkcijos
kintamumo ir bronchų
obstrukcijos išnykstamumo nustatymas yra ypač
svarbūs diagnozuojant astmą, taip pat įvertinant
gydymo veiksmingumą [34].
Spirometrija – tai pagrindinis plaučių funkcijos
tyrimas, remiantis jo duomenimis galima
objektyvizuoti plaučių ventiliacijos sutrikimus,
diagnozuoti bronchų obstrukciją, įvertinti jos
kintamumą ir išnykimą. Spirometriją reikia
atlikti ir jos rezultatus vertinti tiksliai laikantis
keliamų metodinių reikalavimų. Sumažėjęs
forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę
(FEV1) santykis su gyvybine plaučių talpa (VC)
(Tiffenau indeksas) arba su forsuota gyvybine
plaučių talpa (FVC) (Genslerio indeksas),
mažesnis nei apatinė šio santykio norma rodo
bronchų obstrukciją. FEV1 vertė rodo bronchų
obstrukcijos sunkumą. Pagal FEV1 pokyčius
galima spręsti apie gydymo veiksmingumą,
nepalankių astmos pasekmių riziką, pvz., FEV1
prieaugis > 12 proc. ir > 200 ml, nesant
infekcijos požymių, yra reikšmingas, vertinant
plaučių funkcijos pagerėjimą po
priešuždegiminio keturių savaičių
gydymo inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais
[34].
Bronchų plėtimo (dilatacinis)
mėginys. Remiantis mėginio duomenimis
įvertinamas astmai būdingas bronchų
obstrukcijos išnykimas. Tam
atliekama spirometrija prieš ir 15 min. po
bronchus plečiamojo vaisto įkvėpimo
(paprastai, 400 μg salbutamolio). Mėginys
laikomas teigiamu, kai FEV1 prieaugis pasiekia
12 proc. ir daugiau, lyginant su pradine verte,
bet ne mažiau kaip 200 ml. Astmai būdinga dar
žymiai pagerėjusi plaučių funkcija – atitinkamai
> 15 proc. ir > 400 ml. Tačiau teigiamas
bronchų plėtimo mėginys dar nepatvirtina, kad
pacientas serga astma, būtina derinti su
anamnezės ir klinikiniais duomenimis. Astmai
ypač būdinga visiškai išnykstama bronchų
obstrukcija, kai, įkvėpus bronchus plečiamojo
vaisto, plaučių funkcijos tyrimo rodmenys
tampa normalūs [34].
Bronchų provokaciniai mėginiai (bronchų
reaktyvumo tyrimai) atliekami, įtarus astmą
anamnezės duomenimis, bet nesant būdingų
klinikinių ir spirometrinių bronchų obstrukcijos
požymių. Dažniausiai atliekamas inhaliacinis
provokacinis mėginys su metacholinu, rečiau –
su histaminu arba manitoliu. Fizinio krūvio
provokacinis mėginys atliekamas krūvio
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
150
sukeliamai bronchų obstrukcijai (fizinio krūvio
astmai) nustatyti [34].
Aspirino išprovokuotai kvėpavimo takų ligai
(„aspirininei astmai“) diagnozuoti atliekamas
provokacinis mėginys su geriamuoju arba
įkvepiamuoju aspirinu. Bronchų provokaciniai
mėginiai su specifiniais alergenais gali būti
informatyvūs diagnozuojant alerginę arba
profesinę astmą [34].
Bronchų provokacinis mėginys yra teigiamas,
kai, pavartojus
standartines metacholino arba histamino dozes,
FEV1 vertė sumažėja bent 20 proc., lyginant su
pradine verte. Fizinio krūvio provokacinis
mėginys yra teigiamas, kai FEV1 vertė
sumažėja bent 10 proc. ir bent 200 ml [34].
Alerginės būklės įvertinimas. Atopijos arba
kitų alerginių ligų, tokių kaip atopinis
dermatitas arba alerginis rinitas, buvimas didina
alerginės astmos tikimybę esant respiraciniams
simptomams, tačiau tai nėra būdinga astmai.
Alergijos tyrimai atliekami surinkus išsamią
astmos anamnezę, įvertinus simptomų ir
provokuojančių alergenų ryšio prielaidas;
tuomet alergenų identifikacija pagrįstų jų
pašalinimo iš paciento aplinkos bei tolesnės
prevencijos tikslingumą. Įsijautrinimas
alergenams įvertinamas atliekant odos dūrio
mėginius su alergenais ir (arba) nustatant
specifinių imunoglobulinų E (IgE) kiekį serume.
Pasirinkimo tyrimas yra odos dūrio mėginiai su
dažniausiais įkvepiamais aplinkos alergenais.
Odos dūrio mėginių privalumai: paprastumas,
pigumas, tyrimo atlikimo greitis, didelis tyrimo
jautrumas. Specifinių IgE kiekio tyrimas serume
yra brangesnis ir mažiau jautrus už odos dūrio
mėginius, nustatant įsijautrinimą
įkvepiamiesiems alergenams.
Specifinių IgE serume tyrimas atliekamas, kai
odos dūrio mėginiai neinformatyvūs, bet
yra anamnestinis ryšys tarp simptomų ir
alergeno, arba kai dėl objektyvių priežasčių
negalima atlikti alerginių odos mėginių (pvz.,
esant astmos arba alerginės ligos paūmėjimui,
negalint nutraukti priešalerginio gydymo,
pacientui atsisakant odos dūrio mėginių,
esant anafilaksijos rizikai arba odos
pažeidimams) [34].
Alergijos tyrimais galima nustatyti organizmo
įsijautrinimą (sensibilizaciją) tam tikriems
alergenams bei įvertinti individualius veiksnius,
sukeliančius astmos simptomus, tačiau šie
tyrimai tiesiogiai nepatvirtina astmos diagnozės
ir neįrodo, kad alergenai sukelia astmos
simptomus. Teigiami odos dūrio mėginiai arba
specifinio IgE serume tyrimo rezultatai
patvirtina paciento įsijautrinimą alergenui,
didina alerginės astmos tikimybę, tačiau
alerginė astmos diagnozė patvirtinama tik
nustačius anamnestinius ryšius tarp simptomų ir
identifikuotų alergenų [34].
Skreplių tyrimas. Kvėpavimo takų uždegimą
galima įvertinti ištyrus skreplius, atkosėtus
spontaniškai arba po
indukcijos hipertoniniu natrio chlorido tirpalu.
Astma gali
pasireikšti eozinofiliniu, neutrofiliniu arba
mišriu kvėpavimo takų uždegimu. Tačiau
skreplių eozinofilija gali būti randama ir
sergantiesiems eozinofiliniu bronchitu, lėtine
obstrukcine plaučių liga
arba hipereozinofiliniais sindromais. Todėl
skreplių tyrimas nenaudojamas astmai
diagnozuoti. Tačiau, koreguojant
įkvepiamųjų gliukokortikoidų dozę
pagal eozinofilų kiekį skrepliuose (astmos
gydymo strategija, paremta
skreplių eozinofilija), galima žymiai suretinti
ligos paūmėjimus [34].
Azoto oksido kiekio matavimas
iškvepiamame ore. Tyrimais nustatytas silpnas
ryšys tarp frakcinės iškvepiamo azoto oksido
koncentracijos (FENO) ir
skreplių eozinofilijos sergantiesiems astma.
Tačiau FENO padidėjimas nustatomas ir
sergantiesiems eozinofiliniu bronchitu, alerginiu
rinitu, hipersensityviniu pulmonitu; FENO
sumažėja rūkant arba esant 10 bronchų
obstrukcijai. Todėl dėl mažo specifiškumo
FENO tyrimas nenaudojamas astmai
diagnozuoti. Kadangi nėra atlikta standartizuotų
ilgalaikių tyrimų, skirtų įvertinti FENO kiekio
matavimu paremtos astmos gydymo strategijos,
FENO tyrimas nerekomenduojamas sprendžiant
dėl įkvepiamųjų gliukokortikoidų skyrimo arba
jų dozės keitimo [34].
Astmos gydymas
Astmos gydymas apibūdinamas kaip
kompleksas ilgalaikių priemonių, vartojamų
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
151
priežasčių, simptomų ir pasekmių prevencijai ir
šalinimui. Nors ir nėra vaistų, visiškai
išgydančių astmą, tačiau tinkamas
gydymas daugeliui pacientų leidžia pasiekti
ligos kontrolę. Astma gali būti veiksmingai
gydoma tik nuolat slopinant uždegimą bei
šalinant bronchų obstrukcijos sąlygotus
simptomus. Astmos gydymas apima šiuos
pagrindinius tarpusavyje susijusius
komponentus:
• Astmos kontrolės įvertinimas,
gydymas pasiekiant ligos kontrolę bei tolesnės
astmos eigos stebėsena [35].
• Astmos rizikos veiksnių nustatymas
ir jų išvengimas [35].
• Paūmėjimų gydymas [35].
• Pacientų, jų artimųjų mokymas,
siekiant abipusio gydytojo ir paciento supratimo
bei partnerystės [35].
• Individualus gydymas, esant
gretutinėms ligoms ir specifinėms būklėms
[35].
Astmai gydyti vartojami trijų pagrindinių
tipų vaistai:
1. Kontroliuojamieji
vaistai : vartojami reguliariai, slopina bronchų
sienelės uždegimą ir kontroliuoja astmos
simptomus bei sumažina ligos paūmėjimų,
plaučių funkcijos blogėjimo riziką. Tai
įkvepiamieji ir
sisteminiai gliukokortikoidai, ilgo veikimo
įkvepiamieji β2-agonistai (skiriant juos kartu su
įkvepiamaisiais gliukokortikoidais), leukotrienų
receptorių antagonistai, lėto
atsipalaidavimo teofilinas [35].
2. Simptominiai vaistai : ligos simptomus
šalinantys arba lengvinantys vaistai,
vartojami astmos paūmėjimo metu bei
trumpalaikei simptomų prevencijai prieš
numatomą fizinį krūvį. Minimalus šių vaistų
poreikis arba jo nebuvimas yra vienas sėkmingo
astmos gydymo rodiklių. Tai trumpo veikimo
įkvepiamieji β2-agonistai ir trumpo veikimo
įkvepiamasis anticholinerginis vaistas [35].
3. Pridedamieji vaistai skiriami išliekant
nuolatiniams astmos simptomams
ir/arba kartojantis ligos paūmėjimams,
nepaisant kartu su įkvepiamaisiais β2-agonistais
vartojamų didelių
įkvepiamųjų gliukokortikoidų dozių bei
pašalintų modifikuojamų astmos rizikos
veiksnių. Tai ilgo veikimo
įkvepiamasis muskarino receptorių blokatorius
(antagonistas) tiotropio bromidas,
geriamieji gliukokortikoidai (vartojant
nuolatinai) bei anti IgE vaistas
(sergant IgE sąlygota sunkia alergine
astma) [35].
Įkvepiamieji gliukokortikoidai padeda išvengti
astmos simptomų ir paūmėjimų, tačiau
simptomams šalinti vartojami simptominiai
vaistai – trumpo veikimo įkvepiamieji bronchus
plečiamieji vaistai. Išskiriamos dvi vaistų
grupės:
1. Trumpo veikimo β2-agonistai
(salbutamolis, fenoterolis) [35].
2. Trumpo
veikimo anticholinerginis vaistas
(ipratropiumo bromidas) [35].
Trumpo veikimo β2-
agonistai (salbutamolis ir fenoterolis) pradeda
veikti praėjus 2–4 min. po inhaliacijos, stipriai
plečia bronchus, gali neleisti kilti fizinio krūvio
arba alergeno sukeliamam bronchų spazmui,
tačiau veikia trumpai (4–6 val.), todėl juos gali
tekti vartoti keletą kartų per dieną [35].
Trumpo
veikimo anticholinerginis vaistas (ipratropiumo
bromidas) veikia lėčiau, yra mažiau
veiksmingas už β2-agonistus, todėl jis yra
alternatyvus bronchus plečiamasis vaistas
pacientams, kurie patiria greito veikimo β2-
agonistų nepageidaujamą poveikį (tachikardiją,
aritmiją arba tremorą) [35].
Vien simptominiai vaistai skiriami tik pirmoje
gydymo pakopoje retai pasitaikantiems
simptomams šalinti, o kontroliuojamaisiais
vaistais gydomiems pacientams jie skiriami,
atsiradus simptomams ar jų (pvz., sukeliamų
fizinio krūvio) prevencijai. Ilgo veikimo
įkvepiamieji bronchus plečiamieji vaistai – tai
β2-agonistai
(formoterolis, salmeterolis, vilanterolis)
ir muskarino receptorių blokatorius –
tiotropio bromidas, kurie veikia nuo 12 iki 24
val., todėl skiriami du kartus
(formoterolis, salmeterolis) arba vieną kartą
(vilanterolis, tiotro pis) per dieną. Ilgo veikimo
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
152
įkvepiamieji β2-agonistai skiriami reguliariais
intervalais tik kartu gydant ir
įkvepiamaisiais gliukokortikoidais [35].
Vartojant ilgo veikimo įkvepiamuosius β2-
agonistus kartu su
įkvepiamaisiais gliukokortikoidais,
pasireiškia sinergistinis poveikis, leidžiantis iki
dviejų kartų sumažinti pastarųjų dozę bei
pasiekti astmos kontrolę greičiau nei vartojant
juos vienus. Šių vaistų derinys
viename inhaliatoriuje užtikrina abiejų vaistų
patekimą į kvėpavimo takus vienu metu, jie
patogūs vartoti ir pagerina gydymo režimo
laikymąsi [35].
Įkvepiamieji gliukokortikoidai dėl savo
klinikinio veiksmingumo ir mažos
nepageidaujamo sisteminio poveikio tikimybės
yra tinkamiausi priešuždegiminiai vaistai astmai
kontroliuoti. Šie vaistai paprastai skiriami 1-
2 kartus per dieną, simptominiai trumpo
veikimo β2-agonistai – pagal reikalą, tačiau
reikėtų vengti viršyti aštuonių inhaliacijų per
dieną [35].
Siekiant greitesnio gliukokortikoidų poveikio
sunkaus astmos paūmėjimo metu, jų skiriama į
veną, tačiau stabilesnio poveikio pasiekiama
vartojant geriamuosius gliukokortikoidus.
Pirmenybė teikiama prednizolonui
arba metilprednizolonui dėl jų
minimalaus mineralkortikoidinio poveikio,
reliatyviai trumpesnės veikimo trukmės,
mažiausio poveikio skersaruožiams raumenims.
Skiriant vieną kartą per dieną, rytą, sumažėja
nepageidaujamo sisteminio poveikio rizika.
Trumpalaikiai (iki trijų savaičių trukmės)
gydymo geriamaisiais gliukokortikoidais kursai
skiriami vidutinio sunkumo ir sunkaus
paūmėjimo gydymui, o ilgalaikis nuolatinis
gydymas skiriamas tik tuomet, kai nepadeda kiti
vaistai [35] .
Astmai gydyti skirti vaistai gali būti skiriami
naudojant dozuoto aerozolio inhaliatorių,
dozuotų
miltelių inhaliatorių arba srovinį purkštuvą. Tar
pinės sudaro galimybę
aerozolinius inhaliatorius vartoti pacientams,
kurie nesugeba sinchronizuoti vaistų įpurškimo
su įkvėpimu. Be to, tarpinės pagerina vaistų
patekimą į plaučius, mažiau dirgina gerklę,
mažiau vaistų rezorbuojasi burnoje, rečiau
sukelia vietinį nepageidaujamą poveikį
(burnos kandidozę, balso prikimimą), taip pat ir
sisteminį poveikį. Jei vartojamas dozuotų
miltelių inhaliatorius, po įkvėpimo būtina gerai
išskalauti burną, siekiant sumažinti
nepageidaujamą vietinį ir sisteminį vaisto
poveikį [35].
Literatūros sąrašas
1. National Heart, Lung, and Blood In
stitute. Guidelines for the Diagnosis and Manag
ement of Asthma(EPR3). 2007. http://www.nhl
bi.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/guidelines/a
sthma/index.htm. Accessed July 16, 2015.
2. Ober C, Yao TC. The genetics of as
thma and allergic disease: a
21st century perspective. Immunol Rev.
2011;242:10–30
3. Holloway JW, Yang IA, Holgate S
T. Genetics of allergic disease. J Allergy Clin I
mmunol. 2010; 125(2 Suppl 2):S81–S94.
4. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans M
D, et
al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life pr
edict asthma development in high‐risk children.
Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:667–
672.
5. Bunyavanich S, Schadt EE. System
s biology of asthma and allergic diseases:
a multiscale approach. J Allergy Clin Immunol.
2015;135:31–42.
6. Raissy H, Blake
K. Vitamin D and asthma: association, causality
, or intervention? Pediatr Allergy Immunol Pul
monol. 2015;28:60–62.
7. Smit LA, Lenters V, Høyer BB, et
al. Prenatal exposure to environmental chemical
contaminants and asthma and eczema in school
‐age children. Allergy. 2015;70:653–660.
8. DeChristopher LR, Uribarri J, Tuck
er KL. Intakes of apple juice, fruit drinks and so
da
are associated with prevalent asthma in US chil
dren aged 2–9 years. Public Health Nutr.
(in press). Epub 2015 Apr 10. doi:10.1017/S136
8980015000865.
9. Wong KO, Hunter Rowe B, Douwe
s J, Senthilselvan A. Asthma and wheezing are a
ssociated with depression and anxiety in adults:
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
153
an analysis from 54 countries. Pulm Med.
2013;2013:929028.
10. Fahy JV. Type
2 inflammation in asthma—
present in most, absent in many. Nat Rev Immun
ol. 2015;15:57–65.
11. Papadopoulos NG, Arakawa H, Car
lsen KH, et al.
International consensus on (ICON) pediatric ast
hma. Allergy. 2012;67:976–997.
12. Dougherty RH, Fahy JV. Acute exa
cerbations of asthma: epidemiology, biology an
d the exacerbation‐prone phenotype. Clin Exp A
llergy. 2009;39:193–202.
13. Rabe KF, Adachi M, Lai CKW, et
al. Worldwide severity and control of asthma in
children and adults: the global asthma insights a
nd reality surveys. J Allergy Clin Immunol.
2004;114:40–47.
14. Vozoris NT, Stanbrook MB. Smoki
ng prevalence, behaviours, and cessation among
individuals with COPD or asthma. Respir Med.
2011;105:477–484.
15. Cerveri I, Cazzoletti L, Corsico A,
et
al. The impact of cigarette smoking on asthma:
a population‐based international cohort study. In
t Arch Allergy Immunol. 2012;158:175–183.
16. To T, Stanojevic S, Moores G, et
al.
Global asthma prevalence in adults: findings fro
m the cross‐sectional world health survey. BMC
Public Health. 2012;12:204.
17. Flodin U, Jonsson P, Ziegler J, et
al. An epidemiologic study of bronchial asthma
and smoking. Epidemiology. 1995;6:503–505.
18. Toren K, Hermansson BA. Inciden
ce rate of adult‐onset asthma in relation to age, s
ex, atopy, and smoking:
a Swedish population‐based study of 15813 adul
ts. Int J Tuberc Lung Dis. 1999;3:192–197.
19. Plaschke PP, Janson C, Norrman E,
et
al. Onset and remission of allergic rhinitis and a
sthma and the relationship with atopic sensitizat
ion and smoking. Am J Respir Crit Care Med.
2000;162:920–924.
20. Chen Y, Dales R, Tang M, et
al. Sex‐related interactive effect of smoking and
household pets on asthma incidence. Eur Respi
r J. 2002;20:1162–1166
21. Piipari R, Jaakkola JJK, Jaakkola N
, et
al. Smoking and asthma in adults. Eur Respir J.
2004;24:734–739.
22. Strachan D, Cook D. Parental smok
ing and childhood asthma: longitudinal and case
‐control studies. Thorax. 1998;53:204–212.
23. U.S. Department of Health and Hu
man Services. The Health Consequences of Invo
luntary Exposure to Tobacco Smoke:
A Report of the Surgeon General.
Atlanta: Centers for Disease Control and Preven
tion, National Center for Chronic Disease Preve
ntion; 2006.
24. Burke H, Leonardi‐Bee J, Hashim
A, et
al. Prenatal and passive smoke exposure and inc
idence of asthma and wheeze: systematic review
and meta‐analysis. Pediatrics. 2012;129:735–
744.
25. Accordini S, Janson C, Svanes C, et
al. The role of smoking in allergy and asthma: le
ssons from the ECRHS. Curr Allergy Asthma R
ep. 2012;12:185–191.
26. Jung KH, Hsu S‐I, Moors KM, et
al. Childhood exposure to
fine particulate matter and black carbon and the
development of new wheeze between ages 5 an
d 7 in an urban prospective cohort. Environ Int.
2012;45:44–50.
27. Weiss ST. Obesity: insight into the
origins of asthma. Nat Immunol. 2005;6:537–
539.
28. Sutherland ER. Linking obesity and
asthma. Ann N Y Acad Sci. 2014:1311;31–41.
29. Kieninger E, Fuchs O, Latzin P, Fre
y U, Regamey N. Rhinovirus infections in infan
cy and early childhood. Eur Respir J.
2013;41:443–452.
30. Xepapadaki P, Skevaki CL, Papado
poulos NG. The role of viral and bacterial infect
ions on the development and exacerbations of as
thma. In: Carlsen K‐H, Gerritsen J, eds. Paediat
ric Asthma. 2012:116–128.
31. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, et
al. Early identification of atopy in the prediction
of persistent asthma in children. Lancet.
2008;372:1100–1006.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
154
32. Holt PG, Sly PD. Viral infections a
nd atopy in asthma pathogenesis: new rationales
for asthma prevention and treatment. Nat Med.
2012;18:726–735.
33. Holtzman MJ. Asthma as a chronic
disease of the innate and adaptive immune syste
ms responding to viruses and allergens. J Clin I
nvest. 2012;122:2741–2748.
34. Sakalauskas R., Danila E.,
Malakauskas K., Zablockis R., Bagdonas A.,
Biekšienė K., Blažienė A., Kiziela A.,
Kvedarienė V., Leišytė P., Miliauskas S.,
Nargėla R., Šileikienė V., Šitkauskienė B.,
Valavičius A., Zolubas M. Lietuvos suaugusiųjų
astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas 2015
(Astmos diagnostikos ir gydymo
rekomendacijos). Vitae Litera, (Kaunas). 2015;
4-10p.
35. Sakalauskas R., Danila E.,
Malakauskas K., Zablockis R., Bagdonas A.,
Biekšienė K., Blažienė A., Kiziela A.,
Kvedarienė V., Leišytė P., Miliauskas S.,
Nargėla R., Šileikienė V., Šitkauskienė B.,
Valavičius A., Zolubas M. Lietuvos suaugusiųjų
astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas 2015
(Astmos diagnostikos ir gydymo
rekomendacijos). Vitae Litera, (Kaunas). 2015;
20-21p., 25-26p., 28-29p.