https://doi.org/10.53453/ms.2023.6.4
Acute necrotizing pancreatitis: case report
Aušra Stankaitytė
1
, Ieva Ivinkina
1
, Aleksandr Marchockij
2
,
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2
Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Department of Gastroenterology, Kaunas Lithuania
Abstract
Introduction. Acute pancreatitis is an inflammatory process of the pancreas characterized by abdominal pain and
increased levels of pancreatic enzymes in the blood. Necrotizing pancreatitis is a severe form of pancreatitis that
causes the death of pancreatic tissue, which leads to additional complications. Despite significant advances in
diagnosis and treatment, mortality from acute necrotizing pancreatitis remains very high (10–36 %), and
secondary infections occur in up to 30–70 % of ill patients.
Clinical case. This article reviews a case of necrotizing pancreatitis in which the patient presented with rapidly
progressive inflammation of the pancreas, impaired consciousness of unknown origin, secondary infections, and
a newly diagnosed cancer.
Conclusion. This clinical case shows that despite sufficient diagnostic tools, and effective treatment, the outcome
may be unfavorable due to delayed diagnosis of concomitant diseases.
Keywords: acute pancreatitis, pancreatic necrosis, pancreatitis complications.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (5), p. 25-31, https://doi.org/10.53453/ms.2023.6.4
25
Ūminis nekrotizuojantis pankreatitas: klinikinio atvejo
pristatymas
Aušra Stankaitytė
1
, Ieva Ivinkina
1
, Aleksandr Marchockij
2
,
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos, Gastroenterologijos klinika, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Ūminis pankreatitas apibūdinamas kaip uždegiminis kasos procesas, kuriam būdingas pilvo skausmas ir
kasos fermentų aktyvumo padidėjimas serume. Nekrotizuojantis pankreatitas yra sunki pankreatito forma,
sukelianti kasos audinių mirtį, dėl kurios atsiranda papildomų komplikacijų. Nepaisant didelės pažangos
diagnostikos ir gydymo srityje, mirštamumas nuo ūminio nekrotizuojančio pankreatito išlieka labai didelis (10–
36 %), o antrinė infekcija pasireiškia iki 30–70 % sergančių pacientų.
Klinikinis atvejis. Šiame straipsnyje apžvelgiamas nekrotizuojančio pankreatito atvejis, kurio metu pacientei
pasireiškė itin greitai progresuojantis kasos uždegimas, nežinomos kilmės sąmonės sutrikimas, infekciniai
susirgimai ir naujai diagnozuota onkologinė liga.
Išvados. Šis klinikinis atvejis parodo, kad nepaisant gerų diagnostikos galimybių, taikyto efektyvaus ir savalaikio
gydymo, išeitis gali būti nepalanki dėl uždelsto gretutinių ligų diagnozavimo.
Raktažodžiai: ūminis pankreatitas, kasos nekrozė, pankreatito komplikacijos.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
26
1. Įvadas
Ūminis pankreatitas (ŪP) – kasos uždegimas,
pasireiškiantis įvairių organų sistemų
nepakankamumu ir galintis sukelti pankreatinių
audinių nekrozę [1]. Remiantis naujausiomis
Atlantos klasifikacijos gairėmis, pankreatitas
klasifikuojamas į du klinikinius tipus:
intersticinį edeminį ir nekrotizuojantį [2].
Pastarasis pasireiškia net 10–15 % visų ūminio
kasos uždegimo atvejų. Nepaisant
pagerėjusioms ankstyvos diagnostikos
galimybėms ir ligos patogenezės supratimui,
ligos mirtingumas siekia net 15 % ir reikalauja
itin atidaus multidisciplininės gydytojų
komandos įsitraukimo [3]. ŪP įprastai sukelia
tulžies pūslės akmenligė ir lėtinis alkoholio
vartojimas [4]. Kitos dažnos priežastys – tam
tikrų medikamentų vartojimas, padidėjęs
trigliceridų kiekis kraujyje, kasos chirurginės
manipuliacijos, kasos obstrukcija onkologiniais
procesais [5]. Nekrotizuojančio tipo pankreatito
skiriamasis bruožas yra kasos parenchimos ir
aplink kasą esančių audinių nekrozė, kuri apima
bent 30 % audinio [6,7]. Patologija
diagnozuojama esant padidėjusiam serumo
lipazės ir/ar amilazės kiekiui (bent 3 kartus nuo
viršutinės normos ribos) ir epigastrio srities
skausmui, kuris gali plisti į nugarą [8].
Radiologiniuose tyrimuose (kompiuterinėje
tomografijoje (KT) su kontrastu, magnetinio
rezonanso tomografijoje (MRT)) matomas
vietinis ar difuzinis kasos padidėjimas,
aplinkinių audinių paburkimas, nekrozės plotai,
kurie nustatomi praėjus 72–96 val. nuo
simptomų pradžios [4,9]. Kasos audinio nekrozė
yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu, dėl to
itin svarbu laiku suteikti reikiamą pagalbą –
neturint kompetencijos ir išteklių gydyti
patologiją, reiktų apsvarstyti paciento pervežimą
į tretinio lygio centrą tolimesnei priežiūrai [10].
2. Klinikinis atvejis
40 m. moteris atvežta į Lietuvos sveikatos
mokslų universiteto (LSMU) Kauno ligoninės
skubios pagalbos skyrių dėl neaiškios kilmės
sąmonės sutrikimo. Kadangi pacientė prasmingo
kontakto nepalaikė, anamnestiniai duomenys
surinkti iš artimųjų: prieš savaitę pacientė purškė
tabako laukus nežinomos kilmės cheminiais
preparatais. Po kelių dienų pasireiškė pykinimas
ir vėmimas, dėl kurio savaitę laiko mažai valgė.
Alkoholio ir narkotinių preparatų vartojimą
artimieji neigė. Prieš atvykstant į gydymo
įstaigą, moteris staiga susmuko ir neteko
sąmonės.
Apžiūros metu pacientės bendra būklė vidutinio
sunkumo – sąmoninga, tačiau prasmingo
kontakto nepalaiko, vangi, dejuoja. Sąmonės
sutrikimo priežasčiai patikslinti buvo atlikti
bendras ir biocheminiai kraujo tyrimai:
nustatytas ženklus uždegiminių ir ureminių
rodiklių padidėjimas bei amilazemija (žr. 1
lentelę).
Pilvo organų KT metu stebėtas vaizdas,
būdingas ūminiam nekrotiniam pankreatitui –
nekrozės plotai užima 50 % kasos audinio,
matomi daugybiniai skysčio ruožai aplink kasą,
skrandį, blužnį. Taip pat stebėta trombuota a.
lienalis, osteolitiniai židiniai stubure, labiausiai
panašūs į metastazes. Išliekant neaiškiai
simptomų kilmei, pacientė konsultuota gydytojo
neurologo – atlikta galvos smegenų KT
(pakitimų, galėjusių sukelti sąmonės sutrikimą,
nenustatyta) ir lumbalinė punkcija – likvore
pokyčių, būdingų neuroinfekcijai, nestebėta.
Esant sunkiai ligonės būklei, neaiškios kilmės
ūmiam nektrotiniam pankreatitui, sąmonės
sutrikimui bei esant galimam onkologiniam
procesui, pacientė pervežta į LSMU Kauno
klinikas, o detalesniam ištyrimui stacionarizuota
į Gastroenterologijos skyrių.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
27
Skyriuje pacientės būklė vertinta kaip ūminis
neaiškios kilmės nekrotinis pankreatitas, taip pat
nebuvo galima atmesti ir sepsio, komplikuoto
ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu.
Skirtas plataus spektro empirinis antibakterinis
gydymas meropenemu (1 g 3 kartus per dieną į
veną) ir vankomicinu (1 g 2 kartus per dieną į
veną, dozę titruojant pagal vaisto koncentraciją
kraujyję), adekvati infuzoterapija kristaloidų
tirpalais. Mitybos užtikrinimui, negalint maisto
skirti peroraliai, skirta parenterinė mityba
„SmofKabiven Peripheral“ su papildomais
vitaminais ir mineralais. Dėl hiperkalcemijos
gydymo pacientė konsultuota gydytojo
endokrinologo, skirtas gydymas zoledronine
rūgštimi (3,75 mg/4 ml kartu su 100 ml NaCl
0,9 %).
Dėl išliekančio sąmonės sutrikimo, pacientė
konsultuota gydytojo nefrologo, apsinuodijimas
cheminėmis medžiagomis nenustatytas. Taip pat
pacientė konsultuota gydytojo psichiatro, kurio
nuomone, daugiausia duomenų už somatinės
kilmės sąmonės sutrikimą. Gydymas papildytas
neuroleptikais pagal poreikį.
Tiriant pankreatito etiologinius veiksnius, atlikti
išsamūs kraujo tyrimai: trigliceridemijos
nenustatyta, imunoglobulinų (Ig) G
4
titras
normos ribose – autoimuninio pankreatito
diagnozė atmesta. Tačiau buvo rasta ženkli
hiperkalcemija (4,21 mmol/l (normos ribos 2,2–
2,65 mmol/l)) – būklė diferencijuota tarp tumoro
lizės sindromo ir mielominės ligos. Pacientė
konsultuota gydytojo hematologo, atliktas
ištyrimas pagal mielominės ligos protokolą –
IgA, IgM ir IgG padidėjimo kraujyje nestebėta,
elektroforezėje monokloninio komponento nėra,
imunofiksacijoje monokloninis baltymas
neišsiskyrė, todėl duomenų už mielominę ligą
nepakako.
Esant metastazėms kauluose, atliktas ištyrimas
pirminiam onkologiniam procesui lokalizuoti:
fibroezogastroduodenoskopija (FEGDS) –
organinės patologijos nenustatyta, fibro-
kolonoskopija (FKS) – tiesiojoje ir riestinėje
žarnoje stebėti spaudimo iš išorės reiškiniai. Jų
įvertinimui, pacientė konsultuota gydytojo
ginekologo – atliktas ginekologinis ištyrimas ir
transvaginalinis ultragarsas (UG) – nustatyti
pakitimai tikėtini gimdos kaklelio navikiniam
procesui. Paimta biopsija verifikacijai,
histologiškai – plokščių ląstelių karcinoma,
susijusi su žmogaus papilomos virusu (ŽPV).
Skiriamo konservatyvaus gydymo eigoje
pacientės būklė pagerėjo: skyrus zoledroninę
rūgštį, susinormalizavo kalcio koncentracija
kraujyje, dėl ko regresavo neurologinė
simptomatika. Antibakterinio gydymo fone
uždegiminiai rodikliai sumažėjo. Atlikus
kontrolinę pilvo organų KT – uždegiminiai
kasos audinio pakitimai buvo mažesnės
apimties. Skiriamos infuzoterapijos fone inkstų
funkcijos nepakankamumas regresavo,
paimtame kraujo pasėlyje mikroorganizmų
augimo nestebėta, dėl to inkstų funkcijos
nepakankamumas vertintas kaip ūminis,
sukeltas hipovolemijos.
Pacientės būklė aptarta su gydytoju onkologu dėl
tolimesnės gydymo taktikos – nuspręsta būklei
pagerėjus atlikti kaulų scintigrafiją bei spręsti
dėl sisteminio gydymo, tačiau esant išplitusiam
onkologiniam procesui, rekomenduotas
gydymas Onkologijos ligoninėje. Baigus
pankreatito gydymą ir nesant indikacijų tęsti
gydymą tretinio lygio Gastroenterologijos
stacionare, pacientė perkelta į LSMU) Kauno
Onkologijos ligoninę paliatyviam išplitusio
navikinio proceso gydymui.
Iš medicininės dokumentacijos sužinota, kad
tolesnio gydymo eigoje pacientės būklė ėmė
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
28
blogėti – stebėtas febrilus karščiavimas,
didėjantys uždegiminiai rodikliai. Infekcijos
šaltiniui patikslinti paimti kraujo ir šlapimo
pasėliai – stebėtas Candida Glabrata ir
Escherichia coli augimas atitinkamai, skirta
antibiotikoterapija cefuroksimu ir flukonazoliu.
Pacientei pakartotinai stebėtas psichomotorinis
sujaudinimas, ažitacijos priepuoliai, tačiau
hiperkalcemijos nestebėta, pakartotinai atlikta
galvos smegenų KT – kraujavimo, židininių
pokyčių taip pat nenustatyta. Išsivysčius
kvėpavimo funkcijos nepakankamumui, atlikta
krūtinės KT – nerasta požymių, kurie būtų
būdingi plaučių arterijos trombembolijai
(PATE). Būklė vertinta kaip progresuojanti
vėžinė intoksikacija, dėl to specifinis gydymas
netaikytas. Išsekus gyvybinėms funkcijoms
pacientė mirė.
1 lentelė. Biocheminiai kraujo tyrimai
Analitės
pavadinimas
Dienos po hospitalizavimo
Norma
0 d.
1 d.
7 d.
14 d.
Alfa amilazė
1122
479
217
241
28–100 U/l
Lipazė
780
–
287
265
0–67 U/l
Jonizuotas kalcis
2,11
1,82
1,27
–
1,2–1,43 mmol/l
Kalcis
4,21
–
2,61
2,11
2,2–2,65 mmol/l
CRB
325,7
364,2
86,4
128,1
0–5 mg/l
Kalis
3,99
3,31
3,13
3,59
28–38 s
Natris
135
137
140
134
35–52 g/l
Kreatininas
233
282
71,8
112
59–104 mcmol/l
3. Diskusija
Nors pankreatito eiga dažniausiai nebūna labai
sunki, tačiau ūmios formos kasos uždegimo
mirtingumas gali siekti net 30%, dėl to itin
svarbu kuo greičiau identifikuoti priežastį, kuri
išprovokavo susirgimą [11]. Kaip ir minėta
anksčiau, ŪP sukelia alkoholio vartojimas ar
tulžies latakų akmenligė, tačiau esant neaiškios
kilmės pankreatitui, nereiktų pamiršti ir
hiperkalcemijos diagnozės – ją dažniausia
sukelia hiperparatiroidizmas, piktybiniai
onkoprocesai, vitamino D toksiškas vartojimas,
sarkoidozė ar parenterinės mitybos taikymas
[12]. Kalcio koncentracijai serume pasiekus
daugiau nei 3,5 mmol/l, pacientams gali
pasireikšti sąmonės sutrikimas – sumišimas,
stuporas ar net koma. Minėti simptomai dažniau
pasireiškia vyresnio amžiaus asmenims arba
esant ūmiam kalcio koncentracijos serume
didėjimui [13].
Pirma pagalba esant hiperkalcemijai – didelio
kiekio infuzoterapija, šalia skiriant
bisfosfonatus [14]. Yra du pagrindiniai gydymo
metodai, kuriuos reikia pradėti taikyti nedelsiant,
nepriklausomai nuo to, kokia priežastis sukėlė
pankreatitą: volemijos korekcija, norint palaikyti
ir/ar atkurti normalią audinių perfuziją, bei
mitybos užtikrinimas, norint sumažinti
infekcinių komplikacijų skaičių [15]. Kraujo
tūrio sumažėjimas ir antrinė hipotenzija,
atsiradusi dėl sisteminio uždegiminio atsako,
koreguojami skiriant didelio kiekio
infuzoterapiją [16]. Vienas iš taikomų gydymo
metodų yra bado dieta, norint sumažinti
egzokrininės kasos funkcijos stimuliaciją, tačiau
pastaruoju metu labiau naudojamas ankstyvas
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
29
enterinės mitybos taikymas [17]. Nesant
galimybei skirti maistą enteriniu būdu, skiriama
parenterinė mityba norint užtikrinti reikiamą
kalorijų skaičių ir sumažinti mitybos
nepakankamumo progresavimą [18]. Tyrimų
duomenimis, enterinės mitybos taikymas esant
sunkios eigos pankreatitui, susijęs su geresniu
pacientų išgyvenamumu [19]. Vienas iš kliniškai
būdingiausių simptomų yra juosiančio tipo
viršutinio epigastrio srities skausmas – skausmas
būna pakankamai intensyvus, neretai
reikalaujantis nuskausminimo opioidų grupės
medikamentais [20].
Esant ŪP galimos vietinės komplikacijos – ūmi
peripankreatinių audinių edema, pseudocistos,
nekrotinės masės ir inkapsuliuotos nekrotinės
masės [21]. Pasireiškus infekciniam procesui,
skiriami plataus spektro intraveniniai
antibiotikai, galintys penetruoti į kasos audinį
(karbapenemai, chinolonai, metronida-
zolis) [20].
4. Išvados
Šis klinikinis atvejis puikiai iliustruoja itin
ūmios eigos nekrotizuojantį pankreatitą, sukeltą
hiperkalcemijos. Nepaisant laiku suteiktos
adekvačios medicininės pagalbos ir gydymo,
ligos eigą apsunkino gretutinės patologijos,
sąlygojusios letalią pacientės išeitį.
Literatūros šaltiniai
1. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A,
Segovia–Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick
AW, et al. 2019 WSES guidelines for the
management of severe acute pancreatitis. World
J Emerg Surg.
2. Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM,
Coakley F V. Revised Atlanta Classification for
Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. 2016 May.
https://doi.org/101148/rg2016150097.
3. Maatman TK, Zyromski NJ. Management of
Necrotizing Pancreatitis. Adv Surg. 2022 Sep
1;56(1):13–35.
4. Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall
J, Friedrich JO, Nathens A, et al. Clinical
practice guideline: management of acute
pancreatitis. Canadian Journal of Surgery.
2016;59(2):128-140. doi:10.1503/cjs.015015
5. View of Necrotizing Pancreatitis: A Review
of Multidisciplinary Management | JOP. Journal
of the Pancreas. 2015;16(2):125-135.
https://doi:10.6092/1590-8577/2947.
6. Gapp J, Tariq A, Chandra S. Acute
Pancreatitis. StatPearls. 2023 Jan.
7. Boumitri C, Brown E, Kahaleh M.
Necrotizing Pancreatitis: Current Management
and Therapies. Clin Endosc. 2017 Jul;50(4):357-
365. https://doi: 10.5946/ce.
8. Gliem N, Ammer–Herrmenau C, Ellenrieder
V, Neesse A, Neesse A. Management of Severe
Acute Pancreatitis: An Update. Digestion.
2021;102(4):503-507.
https://doi:10.1159/000506830.
9. Boxhoorn L, Voermans RP, Bouwense SA,
Bruno MJ, Verdonk RC, Boermeester MA, et al.
Acute pancreatitis. The Lancet. 2020 Sep
5;396(10252):726–34.
10. Trikudanathan G, Wolbrink DRJ, van
Santvoort HC, Mallery S, Freeman M, Besselink
MG. Current Concepts in Severe Acute and
Necrotizing Pancreatitis: An Evidence–Based
Approach. Gastroenterology. 2019 May
1;156(7):1994–2007.e3.
11. Waller A, Long B, Koyfman A, Gottlieb M.
Acute Pancreatitis: Updates for Emergency
Clinicians. J Emerg Med. 2018 Dec
1;55(6):769–79.
12. Tiwari AK, Kumar V, Yadav DP, Shukla SK,
Das D, Singh G, et al. Hypercalcemia – An
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
30
enigmatic cause of acute pancreatitis. J Clin
Transl Res. 2022 May 25;8(3):176-180.
13. Walker MD, Shane E. Hypercalcemia: A
Review. JAMA. 2022;328(16):1624–1636.
https://doi:10.1001/jama.2022.18331.
14. Turner JJO. Hypercalcaemia – presentation
and management. Clinical Medicine.
2017;17(3):270-273.
https://doi:10.7861/clinmedicine.17-3-270.
15. Mederos MA, Reber HA, Girgis MD. Acute
Pancreatitis: A Review. JAMA.
2021;325(4):382-390.
https://doi:10.1001/jama.2020.20317.
16. Hines OJ, Pandol SJ. Management of severe
acute pancreatitis. BMJ. 2019
Dec;367:l6227.https://doi.org/10.1136/bmj.l622
7.
17. DiMagno MJ, Mandalia A, Wamsteker EJ.
Recent advances in understanding and managing
acute pancreatitis. F1000Res.vol. 7 2018 Jun.
https://doi:10.12688/f1000research.14244.2.
18. Gomes CA, Di Saverio S, Sartelli M,
Segallini E, Cilloni N, Pezzilli R, et al. Severe
acute pancreatitis: eight fundamental steps
revised according to the ‘PANCREAS’
acronym. Ann R Coll Surg Engl. 2020 May;
102(8), 555–559.
https://doi.org/10.1308/rcsann.2020.0029.
19. American Gastroenterological Association
Clinical Practice Update: Management of
Pancreatic Necrosis – ClinicalKey. 2020
Aug;158(1):67-75.e1.
https://doi:10.1053/j.gastro.2019.07.064.
20. Szatmary P, Grammatikopoulos T, Cai W,
Huang W, Mukherjee R, Halloran C, et al. Acute
Pancreatitis: Diagnosis and Treatment. Drugs.
2022 Sep;82(12):1251-1276.
https://doi:10.1007/s40265-022-01766-4.
21. Zerem E. Treatment of severe acute
pancreatitis and its complications. World Journal
of Gastroenterology : WJG.2014 Oct; 20(38),
13879–13892.
https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i38.13879.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
31