Diana Bukauskaite1, Ugne Grimutiene1, Goda Jakovlevaite1
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Acute adrenal insufficiency (AAI) also known as adrenal or addisonian crisis, is an acute and life – threatening condition. AAI is most common in people who already have chronic adrenal insufficiency (CAI), when the organism is affected by stress and is unable to provide the required amount of endogenous cortisol or replacement therapy is insufficient. In patients without CAI, AAI can be caused by infectious adrenalitis, fibrosis or Waterhouse – Friderichsen syndrome. Clinical features of AAI occur rapidly, within a few hours, the main clinical sign being fluid and vasopressor uncontrolled shock. Other nonspecific symptoms include weakness, dehydration, nausea, vomiting, abdominal pain, tachycardia, cramps, apathy, disorientation, coma and signs of CAI. A medical history, patient examination and laboratory tests, especially cortisol level determination, are important for diagnosis of AAI. Treatment, even in the absence of a confirmed diagnosis, is initiated with parenteral glucocorticoid administration and correction of rehydration. Depending on the severity and causes of AAI, treatment in intensive care units, symptomatic causation treatment, prevention of thromboembolism and stress ulcers, etc. should be considered. AAI management should focus on the prevention of acute and life – threatening events, systematic training of the patient, his family and friends is an essential prevention tool.
Aim: To analyse the scientific literature about the etiology, diagnostic methods and treatment of acute adrenal insufficiency.
Methods: literature sources were selected from PubMed and Cochrane Library scientific databases, selecting only reviews from 2015 to 2020 in English, using the keywords in the original language: “adrenal insufficiency”, “acute adrenal insufficiency”, “addisonian crisis”, “adrenal crisis”, “adrenal glands”.
Keywords: Adrenal insufficiency, acute adrenal insufficiency, addisonian crisis, adrenal crisis, adrenal glands.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
247
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 247-255
Acute adrenal insufficiency: literature analysis
Diana Bukauskaite
1
, Ugne Grimutiene
1
, Goda Jakovlevaite
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Acute adrenal insufficiency (AAI) also known as adrenal or addisonian crisis, is an acute and life –
threatening condition. AAI is most common in people who already have chronic adrenal insufficiency (CAI),
when the organism is affected by stress and is unable to provide the required amount of endogenous cortisol
or replacement therapy is insufficient. In patients without CAI, AAI can be caused by infectious adrenalitis,
fibrosis or Waterhouse – Friderichsen syndrome. Clinical features of AAI occur rapidly, within a few hours,
the main clinical sign being fluid and vasopressor uncontrolled shock. Other nonspecific symptoms include
weakness, dehydration, nausea, vomiting, abdominal pain, tachycardia, cramps, apathy, disorientation, coma
and signs of CAI. A medical history, patient examination and laboratory tests, especially cortisol level
determination, are important for diagnosis of AAI. Treatment, even in the absence of a confirmed diagnosis,
is initiated with parenteral glucocorticoid administration and correction of rehydration. Depending on the
severity and causes of AAI, treatment in intensive care units, symptomatic causation treatment, prevention of
thromboembolism and stress ulcers, etc. should be considered. AAI management should focus on the
prevention of acute and life – threatening events, systematic training of the patient, his family and friends is
an essential prevention tool.
Aim: To analyse the scientific literature about the etiology, diagnostic methods and treatment of acute
adrenal insufficiency.
Methods: literature sources were selected from PubMed and Cochrane Library scientific databases, selecting
only reviews from 2015 to 2020 in English, using the keywords in the original language: “adrenal
insufficiency”, “acute adrenal insufficiency”, “addisonian crisis”, “adrenal crisis”, “adrenal glands”.
Keywords: Adrenal insufficiency, acute adrenal insufficiency, addisonian crisis, adrenal crisis, adrenal
glands.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
248
Ūminis antinksčių nepakankamumas: Literatūros apžvalga
Diana Bukauskaitė
1
, Ugnė Grimutienė
1
, Goda Jakovlevaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Ūminis antinksčių nepakankamumas (ŪAN), dar vadinamas antinksčių ar adisonine krize, yra ūminė, gyvybei
pavojinga būklė. ŪAN dažniausiai pasireiškia žmonėms, jau sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu
(LAN), kai stresinėse organizmui situacijoje jis nesugeba užtikrinti reikiamo endogeninio kortizolio kiekio
arba taikant pakaitinę terapiją, nėra padidinama jo dozė. Pacientams, kuriems nėra LAN, adisoninę krizę gali
sukelti infekcinis adrenalitas, fibrozė arba ūminės meningokokinės infekcijos sukeltas Waterhouse -
Friderichsen sindromas, kai atsiranda masyvios abiejų antinksčių kraujosruvos. ŪAN klinika tipiškai
pasireiškia greitai, per keletą valandų, pagrindinis klinikinis požymis – skysčiais ir vazopresoriais
nekontroliuojamas šokas. Stebimi ir kiti nespecifiniai simptomai: išreikštas silpnumas, dehidratacija,
pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, tachikardija, mėšlungiai, apatija, dezorientacija, koma bei LAN
požymiai. Diagnozuojant ŪAN svarbu anamnezė, medicininiai duomenys, paciento apžiūra, fizinis ištyrimas
ir laboratoriniai tyrimai, iš kurių svarbiausias – kortizolio kiekio nustatymas. Gydymui, net ir neturint
patvirtintos diagnozės, nedelsiant skiriami gliukokortikoidai parenteraliai, rehidratacijos korekcijai –
izotoninio tirpalo infuzija. Priklausomai nuo ŪAN sunkumo ir sukėlusios priežasties reikia svarstyti gydymą
intensyvios terapijos skyriuose, skirti simptominį priežastinį gydymą, tromboembolijų bei stresinių opų
profilaktiką ir kt. ŪAN valdymas turėtų būti nukreiptas į ūmių ir gyvybei pavojingų įvykių prevenciją, o
sistemingas paciento, jo šeimos ir draugų mokymas yra esminė prevencijos priemonė.
Tikslas: Ūminio antinksčių nepakankamumo etiologijos, diagnostikos ir gydymo literatūros šaltinių analizė.
Metodika: Literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed“ ir „Cochrane Library“ mokslinėmis duomenų
bazėmis, atrenkant publikacijas nuo 2015 iki 2020 metų anglų kalba, naudojant raktažodžius originalo kalba:
„antinksčių nepakankamumas“, „ūminis antinksčių nepakankamumas “, „adisoninė krizė“, „antinksčių krizė“,
„antinksčiai“.
Raktažodžiai: Antinksčių nepakankamumas, ūminis antinksčių nepakankamumas, adisoninė krizė, antinksčių
krizė, antinksčiai.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
249
1. Įvadas
Ūminis antinksčių nepakankamumas (ŪAN), dar
vadinamas antinksčių ar adisonine krize, yra
ūminė, gyvybei pavojinga būklė. Ligą sukelia
santykinis ar absoliutus kortizolio trūkumas,
dažniausiai atsirandantis dėl disbalanso tarp
padidėjusio hidrokortizono poreikio ir
nepakankamo jo skyrimo. Būklė apibrėžiama kaip
greitai progresuojanti, bet puikiai suvaldoma
skyrus gliukokortikoidų parenteriškai (1,2). Todėl
ankstyva diagnostika, greitai pradėtas gydymas
yra svarbūs ir turi įtakos pacientų išgyvenamumui
(3). Antinksčiai sudaryti iš dviejų dalių – žievės ir
šerdies (4). Antinksčių žievė sudaro apie 90% viso
jų audinio. Žievės išorinė glomerulinė dalis (zona
glomerulosa) gamina mineralkortikoidus –
aldosteroną, vidurinė fascikulinė (zona
fasciculata) gamina gliukokortikoidus – kortizolį,
vidinė retikulinė (zona reticularis) gamina
antinksčių androgenus (5,6). Antinksčių žievės
hormonų produkcijos reguliacijai įtakos turi
adrenokortikotropinis hormonas (AKTH),
angiotenzinas II bei natrio ir kalio koncentracija
plazmoje (7,8). Antinksčių šerdis paprastai išskiria
80% epinefrino ir 20% norepinefrino – jų
sekrecija siejama su organizmo streso būsena (5).
Kliniškai stebimos dvi antinksčių
nepakankamumo formos: ūminis ir lėtinis
antinksčių nepakankamumas. Taip pat lėtinį
antinksčių nepakankamumą galima suskirstyti į
pirminį, antrinį ir tretinį priklausomai nuo
sukeliančių priežasčių. Pirminis antinksčių
nepakankamumas, žinomas kaip Adisono liga,
išsivysto, kai patologija yra pačiuose
antinksčiuose, antrinis – dėl sumažėjusio hipofizės
išskiriamo AKTH, o tretinis dėl sumažėjusio
kortikotropiną atpalaiduojančio hormono kiekio,
išsiskiriančio iš pogumburio (4,9). Dauguma
antinksčių nepakankamumo simptomų yra
nespecifiniai ir pasireiškia kaip nuovargis, svorio
pokyčiai, galvos svaigimas bei hipotenzija, tačiau
ūminė šios ligos forma bei nesugebėjimas laiku su
ja susitvarkyti yra gyvybei pavojingas (10). Šiuo
straipsniu, apžvelgiant mokslinę literatūrą,
siekiama pateikti svarbiausią informaciją apie
ūminį antinksčių nepakankamumą – būklę, kurią
svarbu greitai atpažinti ir gydyti.
2. Etiologija ir epidemiologija
Dažniausia pirminio antinksčių nepakankamumo
priežastis yra autoimuninė antinksčių žievės
destrukcija. Kitos priežastys apima antinksčių
hemoragiją, vėžį, infekcijas, tam tikrus
medikamentus (etomidatas, ketokonazolis,
flukonazolis, metiraponas), chirurginį antinksčių
šalinimą, įgimtas patologijas. Antrinio antinksčių
nepakankamumo dažniausia priežastis – ilgalaikis
egzogeninis gliukokortikoidų vartojimas. Taip pat
jį gali sukelti ir hipofizės navikai, metastazės,
hipofizės apopleksija, galvos trauma, chirurginis
gydymas ar radiacija, Sheehan sindromas nėštumo
metu. Tretinio antinksčių nepakankamumo
priežastys susijusios su pogumburio patologija
(1,4,11). Ūminis antinksčių nepakankamumas
dažniausiai išsivysto žmonėms, jau sergantiems
lėtiniu antinksčių nepakankamumu (12).
Adisoninė krizė vystosi, kai stresinėse organizmui
situacijoje jis nesugeba užtikrinti reikiamo
endogeninio kortizolio kiekio arba taikant
pakaitinę terapiją, nėra padidinama jo dozė.
Tokios akivaizdžios būsenos yra sunkios traumos,
didelės chirurginės operacijos, gimdymas, tačiau
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
250
antinksčių krizę gali sukelti ir būklės, kaip fizinė
veikla ar emocinis stresas, kai endogeninio
kortizolio poreikis nėra labai ryškiai padidėjęs
(13,14). Taip pat ūminio antinksčių
nepakankamumo išsivystymą gali paskatinti ir
kitos stresinės organizmui priežastys: įvairios
kilmės infekcijos (bakterinės, virusinės,
grybelinės), nėštumas, tirotoksikozė, vaistai,
virškinimo trakto ligos, dehidratacija, alkoholio
vartojimas, traukuliai, ūminė mieloidinė leukemija
bei kitos nežinomos priežastys (1). Smans, Van
der Valk ir kitų bendraautorių atliktame tyrime su
458 pacientais, sergančiais lėtiniu antinksčių
nepakankamumu, gauti rezultatai, kad pacientams,
sergantiems pirminiu antinksčių nepakankamu,
antinksčių krizės dažnis buvo 5,2/100 pacientų,
sergantiems antiniu antinksčių nepakankamumu
3,6/100 pacientų ir tretiniu antinksčių
nepakankamumu 15,1/100 pacientų. Autoriai taip
pat nurodė rizikos faktorius ūminiam antinksčių
nepakankamumui išsivystyti, pats svarbiausias –
gretutinės ligos buvimas (reikšmingai riziką
didina širdies ir kraujagyslių, neurologinės,
kvėpavimo sistemos ir onkologinės ligos), taip pat
svarbūs buvo gastroenteritas bei kitos infekcijos
(15). Pacientams, kuriems nėra lėtinio antinksčių
nepakankamumo, adisoninę krizę gali sukelti
lėtinės infekcijos, pvz., dėl Mycobacterium
tuberculosis, išsivystantis infekcinis adrenalitas ir
fibrozė arba ūminės meningokokinės infekcijos
sukeltas Waterhouse – Friderichsen sindromas,
kurio metu atsiranda masyvios abiejų antinksčių
kraujosruvos (12,16). Vyresnio amžiaus žmonės
tiek moterys, tiek vyrai ūminiu antinksčių
nepakankamumu serga vienodai. Taip pat stebima,
kad ūminiu antinksčių nepakankamumu sergantys
asmenys, dažnai turi ir kitų endokrininių ligų,
pavyzdžiui, skydliaukės patologiją ar pirmo tipo
diabetą (1,17).
3. Ūminio antinksčių nepakankamumo
klinikinė išraiška
Ūminio antinksčių nepakankamumo klinika
tipiškai pasireiškia labai greitai, per keletą valandų
(18). Pagrindinis klinikinis požymis –
nepaaiškinamas šokas. Pacientas į skubios
pagalbos skyrių atvyksta su hipotenzija,
nesikoreguojančia nei skysčiais, nei
vazopresoriais. Stebimi ir kiti nespecifiniai
simptomai: išreikštas silpnumas ir nuovargis,
dehidratacija, pykinimas, vėmimas, pilvo
skausmas, anoreksija, ortostatinė hipotenzija,
tachikardija, antrinis karščiavimas dėl infekcijos,
mėšlungiai, apatija, dezorientacija, koma (2,19-
24). Greta ūminio antinksčių nepakankamumo
klinikos yra matomi ir Adisono ligą nurodantys
požymiai, tokie kaip gleivinių ir odos
hiperpigmentacija, sąlygota melanocitus
stimuliuojančio hormono hiperprodukcijos ir
ryškiausia nuo saulės neapsaugotose odos vietose,
krumplių, alkūnių, kelių, randų srityje, druskos
potraukis ir baltmė. Esant antriniam lėtiniam
antinksčių nepakankamumui galimas blyškumas ir
hipogonadizmo simptomai (pažastų, gaktos srities
plaukų bei libido sumažėjimas, amenorėja) (25).
4. Ūminio antinksčių nepakankamumo
diagnostika
Ūminio antinksčių nepakankamumo atveju,
skirtingai nuo lėtinio antinksčių nepakankamumo,
turi būti taikoma skirtinga diagnostinė strategija,
kadangi tai yra būklė, reikalaujanti skubaus
gydymo net ir neturint patvirtintos diagnozės (19).
Visų pirma, anamnezė ir medicininių dokumentų
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
251
duomenys (buvusios ligos, operacijos,
vartojami/vartoti medikamentai, ypač ilgalaikis
steroidų vartojimas), paciento apžiūra, fizinis
ištyrimas bei gyvybinių funkcijų įvertinimas gali
būti labai informatyvūs diagnozuojant ligą.
Reikėtų atsižvelgti į stebimą nepaaiškinamą
hipotenziją – šiems pacientams būtina įtarti ūminį
antinksčių nepakankamumą (1). Nemažiau svarbu
ir greitai atlikti laboratorinius tyrimus, iš kurių
svarbiausias kortizolio kiekio nustatymas, ir
nelaukiant atsakymo skirti gydymą. Taip pat ŪAN
metu būdinga hiponatremija ir hiperkalemija dėl
mineralkortikoidų trūkumo (būdinga tik
pirminiam antinksčių nepakankamumui),
hipoglikemija dėl sumažėjusios gliukoneogenezės
ir glikogenolizės, hiperkalcemija dėl padidėjusios
žarnyno absorbcijos bei sumažėjusios ekskrecijos
per inkstus, žemas adrenokortikotropinio (AKTH)
hormono kiekis esant antriniam bei aukštas
AKTH esant pirminiam antinksčių
nepakankamumui, prerenalinis inkstų
nepakankamumas, žemas aldosterono kiekis dėl
mineralkortikoidų trūkumo, didelis renino kiekis
esant pirminiam antinksčių nepakankamumui,
metabolinė acidozė, normocitinė normochrominė
anemija, limfocitozė ir eozinofilija. AKTH
stimuliacijos testas, kurio metu į raumenį ar į veną
skiriama 250 mikrogramų kosintropino ir po 30
min. vertinamas atsakas – kortizolio kiekio
padidėjimas, yra patvirtinantis diagnozę, bet
neturėtų būti atliekamas ūmios būklės metu
(1,19,25,26). Neturėtų būti pamirštas ir
elektrokardiografijos tyrimas ir stebimi
hiperkalemijos pokyčiai: suplokštėjęs P dantelis,
aukštas ir simetriškas T dantelis, platus QRS
kompleksas, sutrumpėjęs Q-T tarpas, kai kuriais
atvejais prieširdžių ar skilvelių asistolija (25).
5. Ūminio antinksčių nepakankamumo
gydymas
- Gliukokortikoidai. Skiriama pradinė 100 mg
hidrokortizono dozė kaip įmanoma greičiau į
veną arba į raumenis, jei nėra intraveninės
prieigos. Po pradinės dozės tęsiama
intraveninė 200 mg hidrokortizono infuzija 24
val. arba galima skirti vienkartines 50 mg
hidrokortizono injekcijas į veną arba į
raumenis kas 6 val. pirmąją parą (3,11,27). Jei
gydymo įstaigoje hidrokortizonas nėra
prieinamas, kaip antro pasirinkimo vaistą
rekomenduojama skirti prednizoloną.
Deksametazonas yra mažiausiai
pageidaujama alternatyva ir turėtų būti
skiriamas tik tuo atveju, jei nėra kitų
gliukokortikoidų (27).
- Izotoninio tirpalo infuzija. Kadangi
dehidratacija ir hipovolemija yra dažnai ūminį
antinksčių nepakankamumą lydinčios būklės,
rehidratacijai skiriama intraveninė 1000 ml
izotoninio tirpalo infuzija (pvz., 0,9% NaCl
tirpalas) per pirmą valandą. Vėliau vertinama
pagal klinikinius požymius arba centrinės
venos spaudimą ir gali būti toliau tęsiama
rehidratacija, paprastai sulašinami 4 – 6 l
skysčių per pirmas 24 val. Reikia dažnai
vertinti pacientų hemodinamiką dėl
hipervolemijos (1,11,27).
- Glikemijos korekcija. Hipoglikemijos
korekcijai skiriama 5% gliukozės infuzija
(28).
- Mineralkortikoidai. Skiriant pacientui didesnę
nei 50 mg hidrokortizono dozę,
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
252
mineralkortikoidų papildomai skirti nereikia.
Fludrokortizolio dozės skyrimas atnaujinamas
pacientams, sergantiems pirminiu antinksčių
nepakankamumu, kai gliukokortikoidų paros
dozė yra mažesnė nei 50 mg hidrokortizono
(11,28).
- Endokrinologo konsultacija. Endokrinologas
turi konsultuoti pacientą dėl tolimesnio
gydymo hidrokortizonu, pagrindinės ligos
tyrimo ir kt. (11).
- Priklausomai nuo ūminio antinksčių
nepakankamumo sunkumo ir sukėlusios
priežasties reikia svarstyti gydymą
intensyvios terapijos skyriuose, skirti
simptominį priežastinį gydymą,
tromboembolijų, stresinių opų profilaktiką ir
kt. (22).
6. Ūminio antinksčių nepakankamumo
prevencija
Ūminio antinksčių nepakankamumo valdymas
turėtų būti nukreiptas į ūmių ir gyvybei pavojingų
įvykių prevenciją, o sistemingas paciento, jo
šeimos ir draugų mokymas yra esminė prevencijos
priemonė (3). Taip pat labai svarbu, kad pacientas
reguliariai lankytųsi pas endokrinologą būklės
vertinimui, iškart po lėtinio antinksčių
nepakankamumo diagnozės nustatymo kas 1
mėnesį, ilgainiui, jei įmanoma, rečiau, kas 6 – 12
mėnesių (11). Reikia pacientams ir jų
artimiesiems suteikti informaciją apie antinksčių
fiziologiją, lėtinį ir ūminį antinksčių
nepakankamumą, pakaitinę hormonų terapiją.
Svarbu mokyti pacientus taisyklių, kaip reikia
elgtis dienomis, kai paciento organizmas patiria
vidutinio ar stipraus intensyvumo stresą (3,21).
Pavyzdžiui, jei pacientas karščiuoja >38°C, reikia
padvigubinti peroralinių gliukokortikoidų dozę ir
tęsti, kol pacientas pasveiks, prie įprastinės dozės
grįžtama palaipsniui per 1 – 2 dienas. Patiriant
didelį emocinį stresą taip pat reikėtų padidinti
įprastą dienos peroralinio hidrokortizono dozę 10
– 20 mg. Pacientams, kurie užsiima sekinančia
fizine veikla, reikėtų vartoti papildomas 10 mg
hidrokortizono dozes prieš ją. Intraveninių arba
intramuskulinių gliukokortikoidų poreikis
atsiranda, kai pacientas vemia, viduriuoja, sunkių
infekcijų metu, prieš kolonoskopiją, ūminių
traumų ar operacijų metu. Pavyzdžiui, didelės
apimties chirurginių operacijų metu gydytojai
turėtų pradėti 100 mg per 12 val. hidrokortizono
infuziją prieš pat anesteziją ir tęsti kol pacientas
galės valgyti ir gerti pats, kitas 48 val. skiriama
dviguba peroralinė gliukokortikoidų dozė, vėliau
grįžtama prie įprastos dozės (11,22). Kita svarbi
ūminio antinksčių nepakankamumo prevencijos
dalis yra pacientų aprūpinimas priemonėmis.
Jiems rekomenduojama turėti dokumentus su
diagnozės patvirtinimu apie antinksčių
nepakankamumą. Pacientai turi būti pasiruošę
skubios pagalbos rinkinį, kurį sudaro papildomos
gliukokortikoidų tabletės padidėjusio organizmo
streso atvejams, taip pat 100 mg hidrokortizono
buteliukai, švirkštai, adatos ir informacija kaip
elgtis (27). Dar vienas labai svarbus prevencijos
veiksnys yra paciento treniravimas kaip elgtis
dienomis, kai padidėja organizmo patiriamas
stresas ir kaip naudotis skubios pagalbos rinkiniu
(3,27).
7. Išvados
1. Adisoninė krizė vystosi, kai stresinėse
organizmui situacijoje trūksta kortizolio,
o nesant lėtinio antinksčių
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
253
nepakankamumo, adisoninę krizę gali
sukelti infekcinis adrenalitas, antinksčių
fibrozė arba hemoragijos.
2. ŪAN klinika tipiškai pasireiškia labai
greitai, per keletą valandų, pagrindinis
klinikinis požymis – skysčiais ir
vazopresoriais nekontroliuojamas šokas.
3. Diagnozuojant svarbiausias kortizolio
kiekio nustatymas, tačiau nelaukiant
atsakymo turi būti skiriamas gydymas.
4. Gydymui nedelsiant skiriami
gliukokortikoidai parenteraliai,
rehidratacijos korekcijai – izotoninio
tirpalo infuzija.
8. Literatūros sąrašas
1. Elshimy G, Alghoula F, Jeong JM.
Adrenal Crisis. 2020 Nov 20. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
2. Cortet C, Barat P, Zenaty D, Guignat L,
Chanson P. Group 5: Acute adrenal
insufficiency in adults and pediatric
patients. Ann Endocrinol (Paris). 2017
Dec;78(6):535-543.
3. Hahner S. Acute adrenal crisis and
mortality in adrenal insufficiency: Still a
concern in 2018! Ann Endocrinol (Paris).
2018 Jun;79(3):164-166.
4. Huecker MR, Dominique E. Adrenal
Insufficiency. 2020 Nov 18. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
5. Reingardiene D. Uminis antinksciu
zieves nepakankamumas [Acute
adrenocortical insufficiency]. Medicina
(Kaunas). 2002;38(7):769-75.
6. Leliavski A, Dumbell R, Ott V, Oster H.
Adrenal clocks and the role of adrenal
hormones in the regulation of circadian
physiology. J Biol Rhythms. 2015
Feb;30(1):20-34.
7. Pazderska A, Pearce SH. Adrenal
insufficiency - recognition and
management. Clin Med (Lond). 2017
Jun;17(3):258-262.
8. Fountain JH, Lappin SL. Physiology,
Renin Angiotensin System. 2020 Jul 27.
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
9. Martin-Grace J, Dineen R, Sherlock M,
Thompson CJ. Adrenal insufficiency:
Physiology, clinical presentation and
diagnostic challenges. Clin Chim Acta.
2020 Jun;505;78-91.
10. Ceccato F, Scaroni C. Central adrenal
insufficiency: open issues regarding
diagnosis and glucocorticoid treatment.
Clin Chem Lab Med. 2019 Jul
26;57(8):1125-1135.
11. Arlt W. Society for Endocrinology
Clinical Committee. SOCIETY FOR
ENDOCRINOLOGY ENDOCRINE
EMERGENCY GUIDANCE:
Emergency management of acute adrenal
insufficiency (adrenal crisis) in adult
patients. Endocr Connect. 2016
Sep;5(5):G1-G3.
12. Rathbun KM, Nguyen M, Singhal M.
Addisonian Crisis. 2020 Nov 20. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
254
13. Hahner S, Loeffler M, Bleicken B,
Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht
M, Ventz M, Quinkler M, Allolio B.
Epidemiology of adrenal crisis in chronic
adrenal insufficiency: the need for new
prevention strategies. Eur J Endocrinol.
2010 Mar;162(3):597-602.
14. Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M,
Burger-Stritt S, Lang K, Milovanovic D,
Beuschlein F, Willenberg HS, Quinkler
M, Allolio B. High incidence of adrenal
crisis in educated patients with chronic
adrenal insufficiency: a prospective
study. J Clin Endocrinol Metab. 2015
Feb;100(2):407-16.
15. Smans LC, Van der Valk ES, Hermus
AR, Zelissen PM. Incidence of adrenal
crisis in patients with adrenal
insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf).
2016 Jan;84(1):17-22.
16. Vinnard C, Blumberg EA. Endocrine and
Metabolic Aspects of Tuberculosis.
Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1).
17. Meyer G, Badenhoop K, Linder R.
Addison's disease with polyglandular
autoimmunity carries a more than 2·5-
fold risk for adrenal crises: German
Health insurance data 2010-2013. Clin
Endocrinol (Oxf). 2016 Sep;85(3):347-
53.
18. Aso K, Izawa M, Higuchi A, Kotoh S,
Hasegawa Y. Stress doses of
glucocorticoids cannot prevent
progression of all adrenal crises. Clin
Pediatr Endocrinol. 2009;18(1):23-7.
19. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2006
Dec;35(4):767-75.
20. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid
insufficiency in acutely ill patients. N
Engl J Med. 2003;348(8):727-34.
21. Charmandari E, Nicolaides NC,
Chrousos GP. Adrenal insufficiency.
Lancet. 2014 Jun 21;383(9935):2152-67.
22. Allolio B. Extensive expertise in
endocrinology. Adrenal crisis. Eur J
Endocrinol. 2015 Mar;172(3):R115-24.
23. Tucci V, Sokari T. The clinical
manifestations, diagnosis, and treatment
of adrenal emergencies. Emerg Med Clin
North Am. 2014;32(2):465-84.
24. Michels A, Michels N. Addison disease:
early detection and treatment principles.
Am Fam Physician. 2014;89(7):563-8.
25. Fares AB, Santos RA. Conduct protocol
in emergency: Acute adrenal
insufficiency. Rev Assoc Med Bras
(1992). 2016 Nov;62(8):728-734.
26. Notter A, Jenni S, Christ E. Evaluation of
the frequency of adrenal crises and
preventive measures in patients with
primary and secondary adrenal
insufficiency in Switzerland. Swiss Med
Wkly. 2018 Jan 26;148:w14586.
27. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel
A, Don-Wauchope A, Hammer GD,
Husebye ES, Merke DP, Murad MH,
Stratakis CA, Torpy DJ. Diagnosis and
Treatment of Primary Adrenal
Insufficiency: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
255
Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-
89.
28. Amrein K, Martucci G, Hahner S.
Understanding adrenal crisis. Intensive
Care Med. 2018 May;44(5):652-655.