Indrė Dzinzinaitė1, Tautvydas Uža1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine
Abstract. Clarithromycin is a macrolide antibiotic. It has a broad spectrum of antimicrobial activity and inhibits both Gram-positive and Gram-negative organisms, atypical pathogens, and some anaerobes. These drugs are often used treating respiratory, skin and soft tissue infections. Moreover, clarithromycin has its clinical role in eradicating H. pylori. However, it is observed that clarithromycin is much more neurotoxic than other macrolides to patients with chronic kidney disease. Episodes of acute psychosis, delirium, anxiety disorders, mania and other psychiatric symptoms were noted. Although direct nephrotoxicity of clarithromycin is not proven, yet it still can cause renal impairment due to drug interactions. Aim: to report a clinical case of a patient with chronic kidney disease who had clarithromycin-induced neuropsychiatric symptoms. Methods: literature analysis using PubMed database was performed. A clinical case with reference to selected publications was reported about a patient with chronic kidney disease who developed clarithromycin induced neuropsychiatric symptoms. Conclusions. Patients with chronic kidney disease taking clarithromycin are prone to drug-induced neurotoxicity. Clarithromycin does not cause direct nephrotoxicity but, if taken together with drugs that require CYP3A4 for their metabolism, drug adverse interactions may occur. In order to reduce adverse drug interactions and economic costs, close monitoring of deteriorating renal function and emerging neuropsychiatric symptoms is warranted, even more so in the setting of chronic kidney disease.
Keywords: macrolides, clarithromycin, neuropsychiatric symptoms, chronic kidney disease, nephrology, psichiatry, clinical case.
https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.22
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
238
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (5), p. 238-248, https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.22
Neuropsychiatric symptoms induced by clarithromycin in
patients with chronic kidney disease. Clinical case report
Indrė Dzinzinaitė
1
, Tautvydas Uža
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine
Abstract. Clarithromycin is a macrolide antibiotic. It has a broad spectrum of antimicrobial activity and
inhibits both Gram-positive and Gram-negative organisms, atypical pathogens, and some anaerobes. These
drugs are often used treating respiratory, skin and soft tissue infections. Moreover, clarithromycin has its
clinical role in eradicating H. pylori. However, it is observed that clarithromycin is much more neurotoxic
than other macrolides to patients with chronic kidney disease. Episodes of acute psychosis, delirium,
anxiety disorders, mania and other psychiatric symptoms were noted. Although direct nephrotoxicity of
clarithromycin is not proven, yet it still can cause renal impairment due to drug interactions. Aim: to report
a clinical case of a patient with chronic kidney disease who had clarithromycin-induced neuropsychiatric
symptoms. Methods: literature analysis using PubMed database was performed. A clinical case with
reference to selected publications was reported about a patient with chronic kidney disease who developed
clarithromycin induced neuropsychiatric symptoms. Conclusions. Patients with chronic kidney disease
taking clarithromycin are prone to drug-induced neurotoxicity. Clarithromycin does not cause direct
nephrotoxicity but, if taken together with drugs that require CYP3A4 for their metabolism, drug adverse
interactions may occur. In order to reduce adverse drug interactions and economic costs, close monitoring
of deteriorating renal function and emerging neuropsychiatric symptoms is warranted, even more so in the
setting of chronic kidney disease.
Keywords: macrolides, clarithromycin, neuropsychiatric symptoms, chronic kidney disease, nephrology,
psichiatry, clinical case.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
239
Klaritromicino sukelti neuropsichiatriniai simptomai
pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Klinikinio atvejo
pristatymas
Indrė Dzinzinaitė
1
, Tautvydas Uža
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Santrauka. Klaritromicinas priklauso antibiotikų grupei, vadinamai makrolidais. Šie vaistai turi platų
antimikrobinį spektrą – slopina gramteigiamus ir gramneigiamus organizmus, atipinius patogenus ir kai
kuriuos anaerobus, dėl to dažnai naudojami kvėpavimo takų, odos ir minkštųjų audinių bei H. pylori
infekcijos gydymui. Klaritromicinas daug dažniau nei kiti makrolidų grupės atstovai yra neurotoksiškas
žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga. Pastebėti ūmios psichozės, delyro, nerimo priepuolių, manijos bei
kitų simptomų atvejai. Nors tiesioginio nefrotoksiškumo klaritromicinas nesukelia, tačiau jis gali turėti
įtakos inkstų funkcijai dėl sąveikos su kitais medikamentais. Tikslas: pristatyti paciento, sergančio lėtine
inkstų liga, klinikinį atvejį, kuriam vartojant klaritromiciną pasireiškė neuropsichiatriniai simptomai.
Metodai: buvo atlikta literatūros paieška ir analizė, naudojantis moksline duomenų baze PubMed.
Pristatomas lėtine inkstų liga sergančio paciento, kuriam pasireiškė klaritromicino sukelti
neuropsichiatriniai simptomai, klinikinis atvejis, remiantis atrinktomis publikacijomis. Išvados. Pacientai,
kurie serga lėtine inkstų liga ir vartoja klaritromiciną, turi didesnį polinkį į vaistų sukeltą neurotoksiškumą.
Tiesioginio nefrotoksiškumo klaritromicinas nesukelia, tačiau jo vartojimas kartu su vaistiniais preparatais,
kuriuos metabolizuoja CYP3A4, gali būti susijęs su nepageidaujamomis reakcijomis dėl vaistų sąveikos.
Taigi, norint sumažinti nepageidaujamas vaistų tarpusavio sąveikas bei ekonominius kaštus, tokius
pacientus reiktų sekti dėl prastėjančios inkstų funkcijos ir naujai pasireiškiančių psichiatrinių simptomų.
Raktiniai žodžiai: makrolidai, klaritromicinas, neuropsichiatriniai simptomai, lėtinė inkstų liga,
nefrologija, psichiatrija, klinikinis atvejis.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
240
Įvadas
Klaritromicinas yra makrolidų grupės
antibiotikas, dažnai naudojamas kvėpavimo
takų bei odos ir minkštųjų audinių infekcinėms
ligoms gydyti. Taip pat šis antimikrobinis
vaistas kartu su amoksicilinu ir protonų siurblio
inhibitoriais naudojamas Helicobacter pylori
(H. pylori) infekcijos naikinimui skrandyje (1).
Yra pastebėta, kad klaritromicinas daug dažniau
nei kiti makrolidų grupės atstovai, tokie kaip
eritromicinas ar azitromicinas, yra
neurotoksiškas žmonėms, sergantiems lėtine
inkstų liga (2). Dažniausiai lėtinę inkstų ligą
sukelia cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija,
tačiau apstu ir kitų rizikos veiksnių, tarp kurių -
ir hidronefrozė. Hidronefrozė - tai būklė,
kuomet inkste kaupiasi šlapimas ir plečia jo
struktūras (3).
Klinikinis atvejis
2021-02-14 21:00 į Priėmimo - skubios
pagalbos skyrių kreipėsi 34 metų vyras,
besiskundžiantis jau apie 8 valandas jaučiamu
pykinimu, silpnumu, buvo staiga pakilusio
kraujospūdžio epizodas. Atvažiuoti į ligoninę
paskatino prieš valandą pasikartojęs priepuolis -
atsirado šaltas prakaitas, dažnas pulsas, oro
trūkumas, diskomfortas krūtinės srityje, aukštas
arterinis kraujo spaudimas. Dėl minėtų
nusiskundimų pacientas kvietė GMP,
išmatuotas AKS – 170/110 mmHg, ŠSD – 120
k./min.,- skirta diazepamo 5 mg ir kaptoprilio 25
mg.
Ligos, gyvenimo anamnezė: tokie simptomai
pasireiškė pirmą kartą, arterine hipertenzija
neserga. Šiuo metu nuo vasario 4 dienos vartoja
gastroenterologo paskirtus medikamentus H.
pylori eradikacijai (klaritromicinas 500 mg x 2
k./d., amoksicilinas 1000 mg x 2 k./d.,
omeprazolas 40 mg x 1 k./d.). Prieš tai 14 dienų
taip pat vartojo klaritromiciną 500 mg x 2 k./d.
(sausio 5 d. diagnozuota atipinė pneumonija).
Nuo sausio 20 dienos iki vasario 4 dienos,
pulmonologo skyrimu, naudojo
beklometazoną/formoterolį (100 mcg/6 mcg) po
2 įpurškimus inhaliacijomis 2 k./d., salbutamolį
(100 mcg) po 2 įpurškimus 2 k./d. 2014 metais
Norvegijoje pacientui atlikta laparoskopinė
dešiniojo inksto pieloplastika dėl hidronefrozės.
Iš medicininių išrašų: Morbus renalis chronicus,
st. 2 (aGFG 88 ml/min/1,73 m
2
), R-1. 2017-04-
07 Lietuvoje atlikta inkstų dinaminė
scintigrafija (99-mTc DTPA): dešiniojo inksto
funkcija artima afunkcijai, diferencinė funkcija
– 20 proc. Kairio inksto funkcija gera,
diferencinė funkcija – 80 proc. (1 paveikslas).
Infekcines ligas, kitas operacijas, kraujo
perpylimus neigia. Alergiškas žiedadulkėms,
alergijas medikamentams neigia.
Priėmimo skyriuje objektyviai: bendra paciento
būklė patenkinama, sąmoningas. Temperatūra –
36,8
o
C. Ūgis – 190 cm, svoris – 107 kg. Oda
normali, geltos, bėrimų nestebima. Matomos
gleivinės švarios. AKS – 152/108 mmHg, ŠSD
– 100 k./min., širdies tonai ritmiški. Kvėpavimo
dažnis – 16 k./min, SpO2 – 98 proc.,
kvėpavimas išklausomas vezikulinis, be
karkalų. Peristaltika išklausoma, pilvas
neskausmingas, raumenų įtempimo nėra,
kepenys, blužnis nečiuopiamos. Inkstų
sutrenkimo simptomas abipus neigiamas.
Periferiniai limfmazgiai nepadidėję, edemų
nestebima.
Atlikti laboratoriniai/instrumentiniai tyrimai:
SARS-CoV-2 – nerasta; bendras kraujo tyrimas:
be pakitimų; bendras šlapimo tyrimas: be
pakitimų; biocheminiai tyrimai: šlapalas 4,6
mmol/l (n 2,5 - 7,5); kreatininas 108 mikromol/l
(n 64 - 104); aGFG (CKD-EPI) – 77
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
241
ml/min/1.73m2 (n > 90); bendras bilirubinas –
6,0 mikromol/l (n < 21); elektrolitai: K – 4,1
mmol/l (n 3,8 - 5,3); Na – 142 mmol/l (n 134 -
148); Cl – 103 mmol/l (n 98 - 105); jonizuotas
Ca – 1,29 mmol/l (n 1,05 - 1,30); Ca – 2,62
mmol/l (n 2,10 - 2,55); gliukozė (serume): 5,18
mmol/l (n 4,2 - 6,1); CRB – 0,81 mg/l (n ≤ 5);
fermentai: AST – 31 U/L (n ≤ 40), ALT – 56
U/L (n ≤ 40), CK Kreatinkinazė – 163 U/L (n 25
- 195); specifiniai baltymai/krešumo sistema:
troponinas I – 5 ng/l (n ≤ 35); mioglobinas –
53,3 mikrogramai/L (n < 155); D-dimerai – 115
mikrogramai/L (n < 250); hormonai: TTH –
3,698 mU/l (n 0,4 - 4,0); krūtinės ląstos
rentgenografija: be stebimų rentgenologinių
pokyčių plaučiuose; kardiologo konsultacija:
EKG – sinusinis ritmas, ŠSD – 89 k./min.
Echokardioskopija – skysčio perikarde,
reikšmingų vožtuvų patologijų nestebima. IF >
55 proc., širdies UG tyrimas amžiaus normos
ribose.
Taikytas gydymas: 500 ml NaCl 0,9 proc. + 10
ml MgSO
4
25 proc., kandensartanas 16 mg,
metoprololis 25 mg.
Stabilizavus paciento būklę ir nenustačius
ūmios patologijos, pacientas siunčiamas
ambulatoriniam gydymui. Rekomenduojama
ištirti ir diferencijuoti tarp pirminės ir antrinės
arterinės hipertenzijos, spręsti dėl pastovaus
gydymo AKF inhibitoriais.
Kitą savaitę pasikartojo dar trys panašūs
epizodai, kurių metu skubios pagalbos skyriuje
atliktuose tyrimuose kliniškai reikšmingesnių
pakitimų nebuvo nustatyta. Eigoje kito tik
kreatinino koncentracija (108 mmol/l – 110
mmol/l – 117 mmol/l – 100 mmol/l). Nuo
vasario 18 dienos pacientas, pasitaręs su
gydytojais vartojo perindoprilį/amlodipiną (5
mg/5 mg) 1 k./d., kadangi AKS dienos eigoje
svyruodavo, tačiau išlikdavo pakilęs > 140/90
mmHg.
Vasario 24 dieną, negalint atmesti nerimo
priepuolio diagnozės, pacientą konsultavo
psichiatras. Panikos priepuolių gydymui buvo
skirta vartoti po 1 tabletę 0,25 mg alprazolamo
prieš miegą, sertralino 50 mg po 1 tabletę per
dieną ir trazodono 150 mg po trečdalį tabletės
vakare.
Vasario 25 dieną atlikta inkstų echoskopija bei
pilvo KT su kontrastine medžiaga dėl galimų
inkstų arterijų stenozių. Inkstų UG: dešiniojo
inksto III laipsnio hidronefrozė. KT: dešinė
hidronefrozė, nefrosklerozė, būklė po dešinės
pieloplastikos, panašu į dešinės pieloureterinės
jungties randinę striktūrą. Yra pridėtinė dešinė
renalinė arterija į apatinį inksto polių. Inkstų
arterijos be stenozių. Antinksčiai nepakitę.
Endokrinologo konsultacija (kovo 10 d.): atlikti
skydliaukės hormonų tyrimai, laisvo
metanefrino, normetanefrino tyrimai. Remiantis
tyrimais, duomenų už endokrininę patologiją
nepakanka. Rekomenduota tęsti psichiatro
paskirtą gydymą, tačiau alprazolamą pakeisti
bromazepamu 3 mg ir vartoti po ½ tabletės 3
k./d.
Kovo 8 dieną atlikta inkstų dinaminė
scintigrafija (99-mTc MAG3 89 MBq/nLasix 40
mg). Tyrimas lygintas su 2017-04-07 inkstų
dinamine scintigrafija. Išvados: dešiniojo inksto
funkcija išlieka bloga, dinamikoje pablogėjęs
nutekėjimas, diferencinė funkcija – 17 proc.
Kairiojo inksto funkcija pakankama, dinamikoje
nežymiai pablogėjusi dėl sulėtėjusio nutekėjimo
iš kolektorinės sistemos, diferencinė funkcija –
83 proc. Rekomenduota urologo konsultacija
dėl tolimesnės taktikos (2 paveikslas).
Paskutinis aukšto AKS ir kitų anksčiau minėtų
simptomų priepuolis pacientui pasireiškė
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
242
vasario 28 dieną. Tuo metu kreatininas – 100
mmol/l (aGFG 84 ml/min/1,73m2). Verta
paminėti, jog tai buvo žemiausia aptikta
kreatinino koncentracija kraujyje, lyginant
koncentracijas visų priepuolių metu. Taip pat
pacientas jau buvo 10 dienų nustojęs vartoti
klaritromiciną.
Jau nebesikartojant priepuoliams ir toliau
vartojant perindoprilį/amlodipiną (5 mg/5 mg)
nuo hipertenzijos, buvo pastebėta ortostatinės
hipotenzijos požymių (atsistojus sukdavosi
galva, pakildavo pulsas, šeimos gydytojas atliko
ortostazės mėginį – teigiamas). Taip pat
pacientas skundėsi žemu pulsu (apie 50 k./min.)
vakare prieš miegą. Taigi, pacientui buvo
rekomenduota nustoti juos vartoti, kadangi AKS
ir taip normalizavosi nutraukus klaritromiciną ir
naudojant psichiatro paskirtus medikamentus.
Šiuo metu pacientas jaučiasi gerai. AKS dienos
eigoje svyruoja 120-130/80-90 mmHg. ŠSD –
apie 60 k./min. Priepuolių nebuvo jau beveik du
mėnesius. Šiuo metu palaipsniui mažinamos
psichiatro paskirtų medikamentų dozės,
planuojama nutraukti jų vartojimą.
Rekomenduojama gastroenterologo
konsultacija H. pylori eradikacijos vertinimui.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
243
1 paveikslas. Inkstų dinaminė scintigrafija atlikta su 99-mTc DTPA. Dešinio inksto sekrecinė
funkcija ženkliai sutrikusi daugiausia dėl sutrikusio išskyrimo iš kolektorinės sistemos.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
244
2 paveikslas. Inkstų dinaminė scintigrafija su 99-mTc MAG3 89 MBq/nLasix 40 mg. Dešinės
renogramos atskiros fazės nesidiferencijuoja, renograma akumuliacinio tipo. Dešiniojo inksto funkcija
išlieka bloga, dinamikoje pablogėjęs nutekėjimas.
Diskusija
Antibakterinį poveikį klaritromicinas sukelia
prisijungdamas prie jautrių bakterijų ribosomų
50S subvieneto, taip slopindamas baltymų
sintezę (4). Klaritromicinas kepenyse yra
metabolizuojamas CYP3A4 fermento iki
aktyvus klaritromicino metabolito 14 -
hidroksiklaritromicino (14 - OH). Abu šie
junginiai išsiskiria su šlapimu. Skiriant
klaritromiciną pacientams, kurių inkstų funkcija
yra sutrikusi, vaistų vartojimo taktika skiriasi.
Sergant inkstų funkcijos nepakankamumu,
klaritromicino pusperiodis gali pailgėti, todėl
gamintojai nurodo šio vaisto dozę mažinti (1,4).
Vaisto farmakokinetika pacientams su lėtine
inkstų liga ar ūminiu inkstų funkcijos
nepakankamumu priklauso nuo absoliutaus
nepakankamumo laipsnio ir kliniškai
reikšminga dažniausiai būna tik tada, kai
glomerulų filtracija < 50 ml/min. Tokiais
atvejais pagal įvairias gaires rekomenduojama
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
245
dozes mažinti, ilginti dozavimo intervalus ar
kombinuoti abu metodus (5). Tačiau kitas
svarbus momentas tas, jog tokiems pacientams
(esant paūmėjusiam lėtiniam inkstų funkcijos
nepakankamumui ar prasidėjus ūminiam inkstų
funkcijos nepakankamumui) glomerulų
filtracijos greitis (vaistų dozėms koreguoti)
skaičiuojamas esant stabiliam serumo kreatinino
kiekiui (5). Šiuo atveju, galima vertinti, kad
pacientui yra lėtinės inkstų ligos paūmėjimas,
kadangi kreatinino kiekis didėja, taigi teoriškai
neteisingai nurodytas GFG, kadangi jis
apskaičiuotas pagal kintantį kreatinino kiekį ir
naudota CKD-EPI, o ne Cockcroft-Gault
formulė (5). Tačiau klinikinės reikšmės tai
neturi, nes pacientui net ir su kintančiu
kreatinino kiekiu yra neryškus glomerulų
filtracijos sumažėjimas (2 lėtinės inkstų ligos
stadija, aGFG 60-89 ml/min/1.73m
2
), vaistų
dozių koreguoti nereikia.
Neurotoksiškumas yra gerai žinoma antibiotikų
nepageidaujama reakcija pacientams,
sergantiems lėtine inkstų liga (2). Dažniausiai
pasitaikančios formos yra delyras, psichozė,
vaizdinės haliucinacijos, nerimo ir nuotaikos
sutrikimai (2,6). Tikslus mechanizmas, kaip
klaritromicinas gali paveikti CNS veiklą, nėra
žinomas. Yra išskiriamos kelios teorijos: 1)
aktyvus klaritromicino metabolitas 14-
hidroksiklaritromicinas (14 - OH) kaupiasi
centrinėje nervų sistemoje ir tiesiogiai ją žaloja;
2) dėl kraujyje padidėjusio kortizolio ir
prostaglandinų kiekio gali atsirasti psichozinių
simptomų; 3) vaistų sąveika dėl citochromo
P450 (CYP) 3A4 fermento slopinimo; 4)
gliutaminerginių neurotransmiterių slopinimas
(2,6).
Pirmieji pastebėti atvejai, kad klaritromicinas
gali turėti neurotoksinį poveikį buvo aprašyti
1995 m. dviems AIDS sergantiems pacientams,
kurie neturėjo jokių neuropsichiatrinių
sutrikimų ir buvo gydomi klaritromicinu dėl
Mycobacterium avium bakteriemijos. Abiems
pacientams pasireiškė ūmi psichozė, panikos
priepuolis ir kliedesiai. Simptomai patys išnyko
nutraukus gydymą klaritromicinu (7). Vėliau
atsirado ir daugiau aprašomų atvejų, kuriuose
yra manoma, kad klaritromicinas galėjo turėti
įtakos atsirasti neuropsichiatriniams
simptomams ne tik esant inkstų funkcijos
sutrikimui ar nuolat vartojant kitus
medikamentus, dėl kurių galėjo atsirasti
tarpusavio sąveikos, bet ir sveikiems žmonėms,
praeityje neturėjusiems jokio psichikos
sutrikimo (7-13). Pirmasis aprašytas atvejis apie
klaritromicino sukeltą vaizdinę haliucinaciją
pacientui, sirgusiam galutinės stadijos inkstų
liga, paskelbtas 1996 m. Pacientui po paros laiko
atsirado haliucinacijos, kurios dingo praėjus
trims paroms nutraukus klaritromicino
vartojimą (8). Mūsų aptartame atvejyje,
pacientui, sergančiam lėtine inkstų liga (2
stadija), ir vartojančiam klaritromiciną,
neuropsichiatriniai simptomai pasireiškė po
mėnesio laiko ūmiais panikos priepuoliais.
Nutraukus klaritromiciną ir skyrus
antidepresantus bei anksiolitikus trumpalaikiam
kursui, simptomai išnyko.
Vienoje literatūros apžvalgoje buvo aprašomi 38
atvejai, kada klaritromicino vartojimas buvo
siejamas su neurotoksiškumu. Daugelis
pacientų turėjo gretutinių ligų, iš kurių
dažniausia buvo psichiatrinė patologija ir tik du
pacientai sirgo inkstų nepakankamumu.
Pasireiškė tokios būklės kaip delyras, ūmi
psichozė, manija, haliucinacijos, didysis
depresijos epizodas ir serotonino sindromas.
Beveik visi pacientai gavo mažas klaritromicino
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
246
dozes (≤ 1000 mg) ir tik du dideles (2000 mg).
Dauguma vartojo ir kitus medikamentus –
psichoaktyvius preparatus, protonų siurblio
inhibitorius, antibiotikus ir kt. Nors ir daliai
pacientų nutraukus gydymą klaritromicinu
simptomai išnyko patys, tačiau daugumai buvo
reikalinga skirti antipsichotinius medikamentus
(14).
Ištyrus 66559 pacientus, vartojusius H. pylori
infekcijai skirtus medikamentus, įskaitant
klaritromiciną, 1824 pacientams pirmą kartą
gyvenime pasireiškė neuropsichiatriniai
simptomai, tokie kaip delyras, psichozė,
nuotaikos svyravimai, miego ir kognityviniai
sutrikimai per 14 dienų gydymo laikotarpį.
Nutraukus gydymą, visiems nustatytiems
atvejams simptomai regresavo (15).
Nėra įrodyta, kad makrolidų grupės antibiotikai
tiesiogiai sukeltų inkstų funkcijos pablogėjimą,
tačiau klaritromicinas (ir eritromicinas) gali
turėti įtakos inkstų veiklai dėl sąveikos su kitais
medikamentais. Klaritromicino, kuris žinoma,
kad slopina CYP3A4 fermentą, vartojimas kartu
su vaistiniais preparatais, kuriuos metabolizuoja
CYP3A4, gali būti susijęs su pastarųjų preparatų
koncentracijos kraujyje padidėjimu, dėl kurio
gali padažnėti arba pailgėti tiek terapinis, tiek
nepageidaujamas jų poveikis. Būtent tai gali būti
siejama su netiesioginiu klaritromicino
nefrotoksiškumu (1,2). Mūsų aptariamoje
situacijoje tokie preparatai yra amlodipinas,
beklometazonas, omeprazolas. Ypatingas
dėmesys turėtų būti skiriamas amlodipinui, nes
literatūroje yra aprašyta atvejų, kai kartu
vartojant klaritromiciną ir kalcio kanalų
blokatorius, padidėja pastarųjų koncentracija,
dėl ko gali atsirasti inkstų pažeidimas dėl
hipotenzijos. Verta paminėti, kad tyrimai atlikti
su senyvo amžiaus žmonėmis, tačiau
specialistai turėtų stebėti ir jaunesnius
pacientus, ypač tuos, kurie jau turi inkstų
funkcijos sutrikimų (16,17). Mūsų aptariamu
atveju, pacientas kartu su klaritromicinu vartojo
antihipertenzinių vaistų derinį su perindopriliu
ir amlodipinu, manant, kad tai ūmiai
prasidėjusios pirminės arterinės hipertenzijos
pradžia. Stebėti ir hipotenzijos požymiai, o
inkstų scintigrafija bei GFG rodo sumažėjusią
inkstų funkciją, palyginus su pirmine, dėl to
galimai klaritromicino ir amlodipino
kombinacija galėjo lemti netiesioginį
nefrotoksiškumą.
Hidronefrozė – tai būklė, kuomet inkste kaupiasi
šlapimas ir plečia jo struktūras. Taip nutinka,
kuomet šlapimas dėl užsikimšimo ar kliūties
negali nutekėti iš inksto į šlapimo pūslę.
Dažniausiai suaugusiesiems hidronefrozės
gydymo taktika skirta skausmo mažinimui,
infekcijos prevencijai ar gydymui ir inksto
funkcijos išsaugojimui (3). Dažnai apsieinama
su minimaliai invazyviomis procedūromis
(įvedamas stentas į šlapimtakį, nefrostoma),
tačiau gali prireikti ir operacinio gydymo
(laparoskopinė pieloplastika dėl pieloureterinės
jungties obstrukcijos) (3). Pacientui 2014 metais
buvo atlikta laparoskopinė pieloplastika. Po šios
operacijos hidronefrozė gali išlikti, bet laikui
bėgant situacija turėtų gerėti. Pacientai, kuriems
po pieloplastikos išlieka hidronefrozė ar net
didėja jos laipsnis, gali būti stebimi iki kol nėra
inkstų funkcijos blogėjimo ar neprasideda
šlapimo takų infekcijos. Atsiradus minėtoms
būklėms, svarstoma pažeisto inksto
nefrektomija. Nefrektomijos (įskaitant
nefroureterektomiją) indikacijos: inkstų
karcinoma ar šlapimtakių vėžys, gerybinės
būklės, lemiančios prastą inksto funkciją ar
afunkciją (simptominė ar progresuojanti
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
247
hidronefrozė, lėtinė šlapimo takų infekcija,
inkstų policistinė liga, inkstų displazija,
hipertenzija, inkstų akmenys) (18).
Klinikiniame atvejyje aptariamam pacientui
dabartinė dešiniojo inksto funkcija, lyginant su
2017 metais, prastėja. Rekomenduojama
urologo konsultacija dėl ateityje galimos
nefrektomijos.
Išvados
Žmones, kurie serga lėtine inkstų liga ir vartoja
klaritromiciną, reikia stebėti dėl galinčių
atsirasti neuropsichiatrinių simptomų.
Nutraukus šio makrolido skyrimą, simptomai
dažniausiai regresuoja patys, tačiau gali prireikti
ir antipsichotinių vaistų. Klaritromicinu
gydomiems pacientams gali tekti mažinti
vaistinių preparatų, kuriuos metabolizuoja
daugiausia CYP3A4, dozę ir, jei įmanoma,
atidžiai matuoti jų koncentraciją kraujo serume.
Tiesioginio nefrotoksiškumo klaritromicinas
nesukelia, tačiau jo vartojimas kartu su
vaistiniais preparatais, kuriuos metabolizuoja
CYP3A4, gali būti susijęs su
nepageidaujamomis reakcijomis dėl vaistų
sąveikos. Taigi, norint sumažinti
nepageidaujamas vaistų tarpusavio sąveikas bei
ekonominius kaštus, tokius pacientus reiktų
sekti dėl prastėjančios inkstų funkcijos ir naujai
pasireiškiančių psichiatrinių simptomų.
Literatūra.
1. VVKT - VP peržiūra [Prieiga per internetą].
[žiūrėta 2021 m. balandžio 23 d.]. Adresas:
https://vapris.vvkt.lt/vvkt-
web/public/medications/view/23429
2. Ma TK-W, Chow K-M, Choy ASM, Kwan BC-
H, Szeto C-C, Li PK-T. Clinical manifestation
of macrolide antibiotic toxicity in CKD and
dialysis patients. Clinical Kidney Journal.
2014;7(6):507-512.
3. Hydronephrosis and hydroureter treatment &
management: medical care, surgical care,
consultations. 2021 Apr 3 [žiūrėta 2021 m.
balandžio 24 d.]; Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/436259
-treatment
4. Fraschini F, Scaglione F, Demartini G.
Clarithromycin clinical pharmacokinetics. Clin
Pharmacokinet. 1993 Sep;25(3):189-204
5. Munar MY, Munar MY, Signh H. Drug dosing
adjustments in patients with chronic kidney
disease. AFP. 2007 May 15;75(10):1487–96.
6. Negrín-González J, Peralta Filpo G, Carrasco
JL, Robledo Echarren T, Fernández-Rivas M.
Psychiatric adverse reaction induced by
clarithromycin. Eur Ann Allergy Clin Immunol.
2014 May;46(3):114-5. PMID: 24853570.
7. Nightingale SD, Koster FT, Mertz GJ, Loss SD.
Clarithromycin-induced mania in two patients
with aids. Clinical Infectious Diseases.
1995;20(6):1563-1564.
8. Steinman MA, Steinman TI. Clarithromycin-
associated visual hallucinations in a patient with
chronic renal failure on continuous ambulatory
peritoneal dialysis. American Journal of Kidney
Diseases. 1996;27(1):143-146.
9. Cone LA, Sneider RA, Nazemi R, Dietrich EJ.
Mania due to clarithromycin therapy in a patient
who was not infected with human
immunodeficiency virus. Clinical Infectious
Diseases. 1996;22(3):595-596.
10. Abouesh A, Hobbs WR. Clarithromycin-
induced mania. AJP. 1998;155(11):1626-1626.
11. Gómez-Gil E, García F, Pintor L, Martínez JA,
Mensa J, de Pablo J. Clarithromycin-induced
acute psychoses in peptic ulcer disease.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
248
European Journal of Clinical Microbiology &
Infectious Diseases. 1999;18(1):70-
12. Geiderman JM. Central nervous system
disturbances following clarithromycin
ingestion. CLIN INFECT DIS. 1999;29(2):464-
465
13. Prime K. Neuropsychiatric reaction induced by
clarithromycin in a patient on highly active
antiretroviral therapy (Haart). Sexually
Transmitted Infections. 2001;77(4):297-298.
14. Bandettini di Poggio M, Anfosso S, Audenino
D, Primavera A. Clarithromycin-induced
neurotoxicity in adults. Journal of Clinical
Neuroscience. 2011 m. kovo;18(3):313–8.
15. Wong AYS, Wong ICK, Chui CSL, et al.
Association between acute neuropsychiatric
events and helicobacter pylori therapy
containing clarithromycin. JAMA Intern Med.
2016;176(6):828.
16. Wright AJ, Gomes T, Mamdani MM, Horn JR,
Juurlink DN. The risk of hypotension following
co-prescription of macrolide antibiotics and
calcium-channel blockers. Canadian Medical
Association Journal. 2011 Feb; 183(3):303–7.
17. Gandhi S, Fleet JL, Bailey DG, McArthur E,
Wald R, Rehman F, ir kt. Calcium-channel
blocker–clarithromycin drug interactions and
acute kidney injury. JAMA.
2013;310(23):2544.
18. Overview | laparoscopic nephrectomy
(Including nephroureterectomy) | guidance |
nice [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2021 m.
balandžio 24 d.]. Available from:
https://www.nice.org.uk/guidance/ipg136