Raimondas Kiltinavičius1, Greta Venckutė 1, Paulius Ješkevičius1
1 Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract
Vestibular schwannomas (also called acoustic neuromas, acoustic schwannomas, acoustic neurinomas, or vestibular neurilemomas) are tumors caused by Schwann cells, usually arising from the vestibular part of the eighth cranial nerve. These tumors account for approximately 8% of adult intracranial tumors and 80-90% of cerebellopontin angle (CPA) tumors. This disease is not very common in practice, but it is very important to understand the pathogenesis and to be able to diagnose it. The tumor has a slow growth, because of why symptoms usually occur over a long period of time and can sometimes go unnoticed or the wrong cause of their onset might be suspected. Due to the location of the tumor, it may be responsible for hearing loss, damage to the cranial nerves, or other disorders of the brain. Diagnostics are not complicated, but it is important to perform the necessary audiometric tests in a timely manner, interpret them correctly, and prescribe neurovisual tests. There are several different tactics to choose from for treatment, depending on the size of the tumor and the clinical manifestations. Choosing it correctly results in good outcomes and a low risk of relapse.
Keywords: schwannoma, acoustic neurinoma, treatment, radiotherapy.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
47
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (18), p. 47-52
Vestibular schwannoma: epidemiology, signs and symptoms,
diagnostics, treatment
Raimondas Kiltinavičius
1
, Greta Venckutė
1
, Paulius Ješkevičius
1
1
Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of
Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract
Vestibular schwannomas (also called acoustic neuromas, acoustic schwannomas, acoustic neurinomas, or
vestibular neurilemomas) are tumors caused by Schwann cells, usually arising from the vestibular part of
the eighth cranial nerve. These tumors account for approximately 8% of adult intracranial tumors and 80-
90% of cerebellopontin angle (CPA) tumors. This disease is not very common in practice, but it is very
important to understand the pathogenesis and to be able to diagnose it. The tumor has a slow growth,
because of why symptoms usually occur over a long period of time and can sometimes go unnoticed or the
wrong cause of their onset might be suspected. Due to the location of the tumor, it may be responsible for
hearing loss, damage to the cranial nerves, or other disorders of the brain. Diagnostics are not complicated,
but it is important to perform the necessary audiometric tests in a timely manner, interpret them correctly,
and prescribe neurovisual tests. There are several different tactics to choose from for treatment, depending
on the size of the tumor and the clinical manifestations. Choosing it correctly results in good outcomes and
a low risk of relapse.
Keywords: schwannoma, acoustic neurinoma, treatment, radiotherapy.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
48
Vestibulinė švanoma: epidemiologija, klinika, diagnostika,
gydymas
Raimondas Kiltinavičius
1
, Greta Venckutė
1
, Paulius Ješkevičius
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas,
Kaunas, Lietuva
Santrauka
Vestibulinės švanomos (dar vadinamos akustinėmis neuromomis, akustinėmis švanomomis, akustinėmis
neurinomomis arba vestibulinėmis neurilemomomis) yra Schwann ląstelių sukelti navikai, dažniausiai
atsirandantys iš aštuntojo galvinio nervo vestibulinės dalies. Šie navikai sudaro maždaug 8 % suaugusiųjų
intrakranijinių navikų ir 80-90% cerebelopontinio kampo (CPA) navikų. Šis susirgimas nėra labai dažnai
sutinkamas praktikoje, tačiau svarbu suprasti jo patogenezę ir gebėti diagnozuoti. Navikas pasižymi lėtu
augimu, todėl simptomai dažniausiai pasireiškia per ilgą laiką ir kartais gali būti nepastebimi arba įtariama
ir nustatoma neteisinga jų pasireiškimo priežastis. Dėl naviko lokalizacijos jis gali būti atsakingas už
klausos praradimą, galvinių nervų pažeidimą ar kitus galvos smegenų veiklos sutrikimus. Diagnostika nėra
komplikuota, bet svarbu laiku atlikti reikalingus audiometrinius tyrimus, juos teisingai interpretuoti ir
paskirti neurovizualinius tyrimus. Gydymui galima rinktis iš kelių skirtingų taktikų, priklausomai nuo
naviko dydžio ir klinikinių išraiškų. Pasirinkus teisingai stebimi geri rezultatai ir maža recidyvo rizika.
Raktiniai žodžiai: švanoma; gydymas, radioterapija, akustinė neurinoma.
Epidemiologija
Bendras vestibulinių švanomų dažnis pagal JAV
statistinius duomenis yra maždaug 1 iš 100 000
[1]. Dažnumas didesnis Taivane (2,66 atvejų
100 000 gyventojų ) ir Azijos Ramiojo
vandenyno salose (1,37 atvejų 100 000
gyventojų), o rečiau sutinkama Ispanijoje (0,69
atvejų 100 000 gyventojų) [2]. Susirgimo dažnis
pastaraisiais metais kiek padidėjo dėl dažniau
diagnozuojamų nesimptominių atvejų, vis
plačiau atliekamų magnetinio rezonanso (MRT)
ir kompiuterinių tomografijų (KT) [3]. Vidutinis
amžius diagnozuojant yra maždaug 50 metų ir
nustatoma vienodai dažnai vyrams ir moterims
[4]. Daugiau nei 90% atvejų navikai būna
vienpusiai, vienodai dažnai dešinėje ir kairėje
[5].
Patogenezė ir rizikos veiksniai
NF2 genas esantis 22 chromosomoje gamina
švanominą - su ląstelių membranomis susijusį
baltymą, kuris veikia kaip naviko slopiklis.
Bialelinė šio geno deaktivacija randama
daugumai sergančiųjų [6].
Vaikams mažų dozių radiacija, taikyta esant
gerybinėmis galvos ir kaklo ligomis, buvo
susijusi su padidėjusia vestibulinės švanomos
rizika, stebėtas latentinis laikotarpis 20 - 55
metai. Rizikos padidėjimas buvo tiesiogiai
proporcingas naudotai radiacijos dozei [7]. Taip
pat įtariamas rizikos didėjimas susijęs su
mobiliųjų telefonų naudojimu bei darbu garsioje
aplinkoje be apsauginių priemonių, tačiau
duomenys yra kontraversiški ir hipotezėms
patvirtinti reikalingi ilgamečiai tyrimai.
Klinika
Vestibulinės švanomos simptomai išryškėja dėl
galvinių nervų pažeidimo, smegenų suspaudimo
ar navikui progresuojant.
Simptominis kochlearinio nervo pažeidimas
pasireiškė 95 procentams pacientų [8]. Du
pagrindiniai simptomai buvo klausos praradimas
(95% pacientų), paprastai lėtinis, vidutiniškai
trukęs ketverius metus, ir spengimas ausyse
(63% pacientų), vidutiniškai trukęs trejus metus.
Vestibulinio nervo pažeidimo simptomai
pasireiškė 61% pacientų [8]. Jie dažniausiai
patiria lengvą ar vidutinį galvos svaigimą, atžymi
nestabilų vaikščiojimą. Tikrasis vertigo nebuvo
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
49
nedažnas, nes šie lėtai augantys navikai sukelia
laipsnišką, o ne ūmų vestibulinės funkcijos
sutrikimą.
Trišakio nervo sutrikimo simptomai pasireiškė
17% pacientų [8]. Dažniausi buvo veido tirpimas
(parestezija), hipestezija ir skausmas. Vidutinė
simptomų trukmė apie 1,3 metų, o jie paprastai
pasireiškė po klausos praradimo praėjus
maždaug dvejiems metams ar po metų po
vestibulinio aparato sutrikimo simptomų
pradžios.
Veidinio nervo pažeidimai pasireiškė 6%
sergančiųjų [8]. Pagrindiniai simptomai - veido
parezė ir rečiau skonio sutrikimai (dėl nervus
intermedius sutrikimo). Taip pat galima pastebėti
kseroftalmiją, paroksizminį ašarojimą ir
kserostomiją [9].
Kiti simptomai gali būti naviko progresavimo
pasekmė, dėl ko atsiranda spaudimas gretimose
užpakalinės duobės struktūrose. Labai dideli
navikai gali spausti smegenėles ar smegenų
kamieną ir sukelti ataksiją. Negydant gali
pasireikšti smegenų kamieno suspaudimo
simptomai, smegenų tonzilių išvarža,
hidrocefalija ar mirtis. Taip pat gali sutrikti
apatinių kaukolės nervų funkcijos, atsirasti
dizartrija, disfagija, aspiracija ir užkimimas.
Diagnozė
Vestibulinės švanomos diagnozė paprastai
siūloma pasireiškiant asimetriniam
neurosensoriniam klausos praradimui (kurį
turėtų patvirtinti audiometrija) ar kitų kaukolės
nervų nepakankamumui. Dėl tokių simptomų
rekomenduojama atlikti magnetinį rezonansą
(MRT) arba kompiuterinę tomografiją (KT).
Fizinis ištyrimas - klausos testai paprastai būna
patologiniai dėl akustinio nervo pažeidimų.
Weberio ir Rinne'o testai gali būti naudingi
neurosensorinių klausos sutrikimų diagnostikai.
Audiometrija yra geriausias pradinis atrankos
tyrimas, nes testas bus normalus tik 5 %
sergančiųjų [10]. Rezultatai paprastai rodo
asimetrinį sensorinį klausos praradimą, ryškesnį
esant aukštesniems dažniams. Klausos
praradimas nebūtinai susijęs su naviko dydžiu.
Daugelis kitų klausos testų, tokių kaip akustinio
reflekso testas, varžos audiometrija ir Bekesy
audiometrija seniau buvo naudojami bandant
diagnozuoti vestibulines švanomas. Jų tikslumas
ir diagnostinė vertė yra ribota, o naudingumas
sumažėjo atsiradus smegenų kamieno sukeltai
atsako audiometrijai (AER / ABR).
Smegenų kamieno sukelta atsako audiometrija
gali būti naudojama kaip papildoma patikrinimo
priemonė pacientams, kuriems standartinių
audiometrinių tyrimų metu yra nepaaiškinama
asimetrija. Tyrimo rezultatai rodo paveiktos
pusės nervų laidumo laiko vėlavimą, atspindintį
galimą naviko buvimą. Iki MRT tiksliausias
atrankos būdas buvo ABR. Centruose, kuriuose
yra jo naudojimo patirties, tyrimas rodo
anomalijas 90–95 % pacientų, kurių navikai
mažesni nei 1 cm. Tačiau klaidingai neigiamai
atsakymai gali būti net 30 %, kai navikas mažas,
ir skaičiuojama iki 10 % klaidingai teigiamų
rezultatų [11].
Vizualiniai tyrimai – pirmo pasirinkimo tyrimas
yra MRT, juo galima aptikti nuo 1 iki 2 mm
skersmens navikus [12]. Kai smegenų kamieno
tyrimas yra nenormalus ir įtariama vestibulinė
švanoma gali būti atliekama MRT su gadolinio
kontrastu, įskaitant vizualizavimą milimetriniais
pjūviais per vidinę klausos dalį. Jei pacientas
negali toleruoti MRT, alternatyva yra didelės
skiriamosios gebos KT skenavimas su ar be
kontrasto [13].
Greito sukimosi aido MRT gali būti naudinga
kaip atrankos testas dėl mažos kainos palyginti
su gadolinio MRT, neinvaziškumo, didelio
jautrumo ir specifiškumo. Lyginamajame tyrime
su MRT su kontrastu nebuvo klaidingų teigiamų
ar klaidingų neigiamų rezultatų [14]. Šis testas
yra naudingas, kai atliekamas specialiai
vestibulinei švanomai įvertinti.
Gydymas
Trys pagrindiniai vestibulinės švanomos
pacientų gydymo būdai yra chirurgija,
radioterapija ir stebėjimas. Pasirenkant gydymo
taktiką atsižvelgiama į naviko dydį, požymius ir
simptomus, paciento amžių ir gretutinius
susirgimus bei paciento pageidavimus [15]. Jei
įmanoma, pageidaujama surengti
multidisciplininį konsiliumą dalyvaujant
neurochirurgui, otolaringologui ir
radioonkologui.
Chirurgija paprastai lemia patenkinamą ilgalaikę
vestibulinių švanomų kontrolę. Viena studija
pranešė, kad iš dalies rezekuotų švanomų
pasikartojimo laipsnis per 10 metų yra 20
procentų [16].
Chirurginės technikos yra trys standartiniai
operaciniai metodai, kurių pasirinkimą lemia
daugybė veiksnių, įskaitant naviko dydį ir tai, ar
reikalingas klausos išsaugojimas.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
50
● Retromastoidinė suboccipitalinė
(retrosigmoidinė) metodika gali būti taikoma bet
kokio dydžio navikui su bandymu išsaugoti
klausą arba be jos.
● Translabirintinis metodas rekomenduojamas
didesniems nei 3 cm navikams arba mažesniems,
kai klausos išsaugojimas nėra prioritetas [17].
● Vidurinės duobės operacinė technika yra
tinkama mažiems (<1,5 cm) navikams, kai
siekiama išsaugoti klausą.
Daugelyje įstaigų procedūrą atlieka
neurochirurgas kartu su otorinolaringologu. Tiek
chirurgo, tiek ir pačios ligoninės patirtis yra
svarbi optimizuojant chirurginį rezultatą ir
sumažinant komplikacijų riziką [18]. Visišką
naviko pašalinimą įmanoma atlikti beveik
visiems pacientams, o pavykus tai padaryti
naviko recidyvai stebimi labai retai [19].
Rezultatas yra mažiau palankus pacientams,
kuriems, siekiant išsaugoti veidinio ar klausos
nervų anatominį tęstinumą, naviko rezekcija
būna ne pilna. Ligos pasikartojimas, kuris
paprastai yra besimptominis, įvyksta iki 15
procentų atvejų. [20].
Radiacinė terapija.
Radiacinės terapijos metodai, kurie buvo
naudojami pacientams, sergantiems vestibuline
švanoma, apima stereotaksinę radiochirurgiją
(SRS), stereotaksinę spindulinę terapiją (SRT),
protonų pluošto terapiją bei įprastą frakcionuotą
radiacijos terapiją. Kritinėje literatūros
apžvalgoje padaryta išvada, kad kiekvienu iš šių
būdų galima pasiekti lygiavertę vietinę kontrolę
ir kad sprendimai dėl gydymo gali būti
grindžiami turimomis žiniomis ir
technologijomis bei nuo paciento priklausomais
veiksniais [21].
Stereotaktinė radiochirurgija (SRS) yra technika,
kuriai naudojami keli konvergenciniai pluoštai,
skirti didelę vienkartinę spinduliuotės dozę
pernešti į radiografiškai atskirą gydomąjį plotą,
taip sumažinant gretimų audinių ar organų
sužalojimus. Tai gali būti padaryta gama peiliu
arba linijiniu greitintuvu. Radiochirurgija yra
perspektyvus gydymo būdas atrinktiems
pacientams, kurių navikai mažesni kaip 3 cm.
Metodas taikomas ir tiems pacientams, kurių
navikai didesni, bet jie nėra kandidatai
chirurginiam gydymui.
Apžvelgus tyrimus teigiama, kad 10 metų
vietinės kontrolės teigiami rezultatai yra nuo 91
iki 100 %, o trišakio ar veidinio nervų
komplikacijų dažnis mažesnis nei 5 % [21]. Nors
iš pradžių buvo pateikti rezultatai, kad klausos
išsaugojimo rodikliai yra 60 - 70 % [22],
ilgalaikiai tolesni tyrimai rodo, kad klausos
funkcija išsaugoma 10 metų perspektyvoje tik iki
25 %, net naudojant šiuolaikines gydymo dozes
[23]. Didesnės klausos praradimo po gydymo
rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, didesnis
naviko tūris ir didesnis pradinės klausos
praradimo laipsnis [24].
Stereotaktinė radioterapija (SRT)
Frakcionuotoje SRT panaudojamos tikslinės
radiacijos dozės, skiriamos per keletą gydymo
seansų. Siekiama sumažinti aplinkinių svarbių
nervinių struktūrų sužalojimą radiacija, tuo pačiu
išlaikant naviko kontrolę.
Tyrimai parodė, kad po SRT stebint 75 mėnesius,
5 ir 10 metų vietinės kontrolės teigiami rezultatai
siekė 96% ir reikšmingo skirtumo tarp SRT ir
SRS gydymo metodų nebuvo. Pacientams,
kuriems iki SRT buvo nesutrikusi klausa, klausos
išsaugojimo lygis per penkerius metus buvo 78
procentai [25].
Protonų pluošto terapija
Protonų pluošto terapija gali užtikrinti
maksimalią vietinę naviko kontrolę, tuo pačiu
sumažinant galvinių nervų pažeidimo riziką. Dėl
fizinių spinduliuotės savybių didžioji dalis
energijos išeikvojama tiesinio takelio gale
(Brago smailė), o dozė greitai nukrenta iki nulio,
viršijančio Brago smailę. Taigi, naudojant
protonų pluošto terapiją, galima sušvirkšti
dideles radiacijos terapijos dozes į tikslinį tūrį,
tuo pačiu ribojant aplinkinių audinių gaunamą
„išsibarstymo“ dozę.
Tyrime teigiama, kad gydant frakcionuota
protonų spinduliuote, dvejų ir penkerių metų
vietinės kontrolės teigiami rezultatai atitinkamai
95 ir 94 % [26]. Trečdaliui pacientų klausa po
taikyto gydymo išliko kaip ir prieš jį, o veidinio
ir trišakio nervo funkcijos buvo išsaugotos
atitinkamai 91 ir 89 % pacientų.
Kadangi vestibulinės švanomos paprastai auga
lėtai, kruopščiai atrinktiems pacientams gali būti
taikoma stebėjimo taktika kartojant MRT kas 6–
12 mėnesių [15].
Negydytų navikų augimo greitis stebėtas 15 metų
trukusiame tyrime įvertinta, kad 59 % pacientų
metinis naviko augimo greitis buvo <1 mm, o 12
% augimas stebėtas ≥ 3 mm per metus [27].
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
51
Tiriant pacientus, kuriems taikytas
konservatyvus gydymas, stebėta, kad 3,2 metų
periode, 43 % navikų parodė augimą, 51 % išliko
stabilūs, o 6 % nustatyti regresijos požymiai
netaikant gydymo. Klausos praradimas įvyko
pusei, 20 % tiriamųjų galiausiai prireikė
operacinio gydymo arba radiacinės terapijos dėl
naviko augimo ar simptomų progresavimo [28].
Atliktas perspektyvinis tyrimas, trukęs 22 metus,
kuriame stebėti pacientai su vestibuline švanoma
buvo su nesutrikusia klausa ir gydomi tik
stebėjimu nuo diagnozės nustatymo iki klausos
praradimo. Pacientams, kurių navikai bet kuriuo
stebėjimo laikotarpiu augo greitai (t.y.> 2,5 mm
per metus), vidutinis klausos praradimo laikas
buvo septyneri metai, o visi šie pacientai klausą
prarado mažiau nei per 10 metų. Klausos
praradimas paprastai išsivystė per vienerius ar
dvejus metus nuo greito naviko augimo pradžios.
Priešingai, tiems, kurių navikai niekada neparodė
greito augimo, vidutinis klausos praradimo
laikas buvo 15 metų [29]
Literatūtos šaltiniai
1. Fisher JL, Pettersson D, Palmisano S,
Schwartzbaum JA, Edwards CG, Mathiesen T,
Prochazka M, Bergenheim T, Florentzson R,
Harder H, Nyberg G. Loud noise exposure and
acoustic neuroma. American journal of
epidemiology. 2014 Jul 1;180(1):58-67
2. Koo M, Lai JT, Yang EY, Liu TC, Hwang JH.
Incidence of vestibular schwannoma in Taiwan
from 2001 to 2012: a population-based National
Health Insurance Study. Annals of Otology,
Rhinology & Laryngology. 2018
Oct;127(10):694-7.
3. Lin D, Hegarty JL, Fischbein NJ, Jackler RK.
The prevalence of “incidental” acoustic
neuroma. Archives of Otolaryngology–Head &
Neck Surgery. 2005 Mar 1;131(3):241-4.
4. Propp JM, McCarthy BJ, Davis FG, Preston-
Martin S. Descriptive epidemiology of vestibular
schwannomas. Neuro-oncology. 2006 Jan
1;8(1):1-1.
5. Edwards CG, Schwartzbaum JA, Lönn S,
Ahlbom A, Feychting M. Exposure to loud noise
and risk of acoustic neuroma. American Journal
of epidemiology. 2006 Feb 15;163(4):327-33.
6. Sughrue ME, Yeung AH, Rutkowski MJ,
Cheung SW, Parsa AT. Molecular biology of
familial and sporadic vestibular schwannomas:
implications for novel therapeutics: A review.
Journal of neurosurgery. 2011 Feb 1;114(2):359-
66.
7. Shore‐Freedman E, Abrahams C, Recant W,
Schneider AB. Neurilemomas and salivary gland
tumors of the head and neck following childhood
irradiation. Cancer. 1983 Jun 15;51(12):2159-63.
8. Matthies C, Samii M. Management of 1000
vestibular schwannomas (acoustic neuromas):
clinical presentation. Neurosurgery. 1997 Jan
1;40(1):1-0.
9. Noonan KY, Rang C, Callahan K, Simmons NE,
Erkmen K, Saunders JE. Nervus intermedius
symptoms following surgical or radiation
therapy for vestibular schwannoma.
Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2016
Oct;155(4):657-62.
10. Tos M, Stangerup SE, Cayé-Thomasen P, Tos T,
Thomsen J. What is the real incidence of
vestibular schwannoma?. Archives of
Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2004
Feb 1;130(2):216-20.
11. Koors PD, Thacker LR, Coelho DH. ABR in the
diagnosis of vestibular schwannomas: a meta-
analysis. American journal of otolaryngology.
2013 May 1;34(3):195-204.
12. O'Connor JP, Tofts PS, Miles KA, Parkes LM,
Thompson G, Jackson A. Dynamic contrast-
enhanced imaging techniques: CT and MRI. The
British journal of radiology. 2011
Dec;84(special_issue_2):S112-20.
13. Kulkarni BS, Bajwa H, Chandrashekhar M,
Sharma SD, Singareddy R, Gudipudi D, Ahmad
S, Kumar A, Sresty NM, Raju AK. CT-and MRI-
based gross target volume comparison in
vestibular schwannomas. Reports of Practical
Oncology & Radiotherapy. 2017 May
1;22(3):201-8.
14. Marx SV, Langman AW, Crane RC. Accuracy of
fast spin echo magnetic resonance imaging in the
diagnosis of vestibular schwannoma. American
journal of otolaryngology. 1999 Jul 1;20(4):211-
6.
15. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, Lund-
Johansen M, Stavrinou P, Reuss D, Evans DG,
Lefranc F, Sallabanda K, Falini A, Axon P.
EANO guideline on the diagnosis and treatment
of vestibular schwannoma. Neuro-oncology.
2020 Jan 11;22(1):31-45.
16. Sughrue ME, Kaur R, Rutkowski MJ, Kane AJ,
Kaur G, Yang I, Pitts LH, Parsa AT. Extent of
resection and the long-term durability of
vestibular schwannoma surgery. Journal of
neurosurgery. 2011 May 1;114(5):1218-23.
17. Lanman TH, Brackmann DE, Hitselberger WE,
Subin B. Report of 190 consecutive cases of
large acoustic tumors (vestibular schwannoma)
removed via the translabyrinthine approach.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
52
Journal of neurosurgery. 1999 Apr 1;90(4):617-
23.
18. Barker FG, Carter BS, Ojemann RG, Jyung RW,
Poe DS, McKenna MJ. Surgical excision of
acoustic neuroma: patient outcome and provider
caseload. The Laryngoscope. 2003
Aug;113(8):1332-43.
19. Darrouzet V, Martel J, Enée V, Bébéar JP,
Guérin J. Vestibular schwannoma surgery
outcomes: our multidisciplinary experience in
400 cases over 17 years. The Laryngoscope.
2004 Apr;114(4):681-8.
20. Cerullo L, Grutsch J, Osterdock R. Recurrence of
vestibular (acoustic) schwannomas in surgical
patients where preservation of facial and
cochlear nerve is the priority. British journal of
neurosurgery. 1998 Jan 1;12(6):547-52.
21. Murphy ES, Suh JH. Radiotherapy for vestibular
schwannomas: a critical review. International
Journal of Radiation Oncology* Biology*
Physics. 2011 Mar 15;79(4):985-97.
22. Yang I, Sughrue ME, Han SJ, Aranda D, Pitts
LH, Cheung SW, Parsa AT. A comprehensive
analysis of hearing preservation after
radiosurgery for vestibular schwannoma. Journal
of neurosurgery. 2010 Apr 1;112(4):851-9.
23. Carlson ML, Jacob JT, Pollock BE, Neff BA,
Tombers NM, Driscoll CL, Link MJ. Long-term
hearing outcomes following stereotactic
radiosurgery for vestibular schwannoma:
patterns of hearing loss and variables influencing
audiometric decline. Journal of neurosurgery.
2013 Mar 1;118(3):579-87.
24. Roos DE, Potter AE, Brophy BP. Stereotactic
radiosurgery for acoustic neuromas: what
happens long term?. International Journal of
Radiation Oncology* Biology* Physics. 2012
Mar 15;82(4):1352-5.
25. Combs SE, Welzel T, Schulz-Ertner D, Huber
PE, Debus J. Differences in clinical results after
LINAC-based single-dose radiosurgery versus
fractionated stereotactic radiotherapy for patients
with vestibular schwannomas. International
Journal of Radiation Oncology* Biology*
Physics. 2010 Jan 1;76(1):193-200.
26. Weber DC, Chan AW, Bussiere MR, Harsh IV
GR, Ancukiewicz M, Barker FG, Thornton AT,
Martuza RL, Nadol Jr JB, Chapman PH, Loeffler
JS. Proton beam radiosurgery for vestibular
schwannoma: tumor control and cranial nerve
toxicity. Neurosurgery. 2003 Sep 1;53(3):577-
88.
27. El Bakkouri W, Kania RE, Guichard JP, Lot G,
Herman P, Huy PT. Conservative management
of 386 cases of unilateral vestibular
schwannoma: tumor growth and consequences
for treatment. Journal of neurosurgery. 2009 Apr
1;110(4):662-9.
28. Smouha EE, Yoo M, Mohr K, Davis RP.
Conservative management of acoustic neuroma:
a meta‐analysis and proposed treatment
algorithm. The Laryngoscope. 2005
Mar;115(3):450-4.
29. Sughrue ME, Kane AJ, Kaur R, Barry JJ,
Rutkowski MJ, Pitts LH, Cheung SW, Parsa AT.
A prospective study of hearing preservation in
untreated vestibular schwannomas. Journal of
neurosurgery. 2011 Feb 1;114(2):381-5.