Rugilė Dubickaitė1, Martyna Šopauskienė1, Julius Piluckis1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, faculty of Medicine
Abstract
The growing rates of caesarean section and frequently used pharmacological labour induction increase the risk of labour complications. Uterine rupture is rare, although life threatening condition for both mother and fetus. The main risk factors of uterine rupture include previous uterine rupture, scar after previous caesarian section and the use of prostaglandins and oxytocin for labour induction. The risk is even higher when there are more than one caesarian section procedures performed before and the time interval between previous caesarian section and subsequent pregnancy is shorter. Advanced maternal age is also associated with higher risk of the condition. Although uterine rupture rates among patients with scarred uterus are higher, it is also possible for complication to occur when the hysterotomy was never performed before. The uterine rupture often manifests with acute abdominal pain with or without hemodynamic changes and fetal heart rate changes, especially fetal bradycardia. Changes in pattern of uterine activity, cessation of contractions, vaginal bleeding and hematuria are other possible signs of uterine rupture. Management depends on hemodynamic stability of the patient and the extent of the rupture. In most cases the uterus can be surgically repaired, although when the rupture is extended and unrepairable, hysterectomy can be recommended. Management of complications includes stabling hemodynamics, suspecting and repairing rupture of bladder if needed.
Keywords: uterine rupture, caesarean section, risk factors, hysterectomy.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
102
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 102-107
Uterine rupture: risk factors, clinical manifestations and management
Rugilė Dubickaitė
1
, Martyna Šopauskienė
1
, Julius Piluckis
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, faculty of Medicine
Abstract
The growing rates of caesarean section and frequently used pharmacological labour induction increase the risk of labour
complications. Uterine rupture is rare, although life threatening condition for both mother and fetus. The main risk factors
of uterine rupture include previous uterine rupture, scar after previous caesarian section and the use of prostaglandins and
oxytocin for labour induction. The risk is even higher when there are more than one caesarian section procedures
performed before and the time interval between previous caesarian section and subsequent pregnancy is shorter. Advanced
maternal age is also associated with higher risk of the condition. Although uterine rupture rates among patients with
scarred uterus are higher, it is also possible for complication to occur when the hysterotomy was never performed before.
The uterine rupture often manifests with acute abdominal pain with or without hemodynamic changes and fetal heart rate
changes, especially fetal bradycardia. Changes in pattern of uterine activity, cessation of contractions, vaginal bleeding
and hematuria are other possible signs of uterine rupture. Management depends on hemodynamic stability of the patient
and the extent of the rupture. In most cases the uterus can be surgically repaired, although when the rupture is extended
and unrepairable, hysterectomy can be recommended. Management of complications includes stabling hemodynamics,
suspecting and repairing rupture of bladder if needed.
Keywords: uterine rupture, caesarean section, risk factors, hysterectomy.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
103
Gimdos plyšimas: rizikos veiksniai, klinika ir gydymas
Rugilė Dubickaitė
1
, Martyna Šopauskienė
1
, Julius Piluckis
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos akademija, medicinos fakultetas.
Santrauka
Didėjant cezario operacijų dažniui, vis dažniau, taikant gimdymo sužadinimą medikamentais, didėja gimdymo
komplikacijų tikimybė. Gimdos plyšimas yra reta gimdymo komplikacija, tačiau kelianti grėsmę motinos ir vaisiaus
sveikatai bei galinti baigtis letaliai. Pagrindiniai gimdos plyšimo rizikos veiksniai yra buvęs gimdos plyšimas, randas po
buvusios cezario pjūvio operacijos ir gimdymo sužadinimas prostaglandinais ir oksitocinu. Rizika didėja, jei prieš tai
buvo atlikta daugiau nei viena cezario pjūvio operacija, ir kai laiko intervalas nuo histerotomijos iki nėštumo yra mažas.
Nors gimdos plyšimas yra dažnesnis tarp gimdyvių, kurioms jau buvo atlikta cezario pjūvio operacija praeityje, ši
komplikacija gali įvykti ir pacientėms, kurioms gimdos pjūvis anksčiau nebuvo atliktas. Rizika taip pat didėja esant
vyresniam gimdyvės amžiui. Gimdos plyšimas dažniausiai pasireiškia ūmiu pilvo skausmu su hemodinamikos sutrikimais
ar be jų ir vaisiaus širdies ritmo sutrikimais, dažniausiai, vaisiaus bradikardija. Kiti galimi simptomai yra kraujavimas iš
makšties, sąrėmių pokyčiai ir hematurija. Gydymo taktika priklauso nuo plyšimo apimties ir pacientės būklės. Gali būti
pasirenkamas gimdą išsaugantis chirurginis gydymas, atliekant gimdos susiuvimą, tačiau ne visuomet pavyksta tai
padaryti. Tokiu atveju gimda pašalinama - atliekama histerektomija. Kitas svarbus gimdos plyšimo gydymo aspektas yra
su būkle susijusių komplikacijų valdymas - hemodinamikos stabilizavimas, šlapimo pūslės vientisumo įvertinimas ir
susiuvimas plyšimo atveju.
Raktažodžiai: gimdos plyšimas, cezario pjūvio operacija, rizikos veiksniai, histerektomija.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
104
Įvadas
Gimdos plyšimas gali būti visiškas arba dalinis.
Visiškas gimdos plyšimas apibūdinamas kaip visų
gimdos sienos sluoksnių persiskyrimas, apimantis
serozinį dangalą. Įvykus daliniam gimdos plyšimui,
serozinis dangalas nėra pažeidžiamas. Gimdos
plyšimas yra reta gimdymo komplikacija, įvykstanti 7
iš 10 000 gimdymų. Moterims, turinčioms gimdos
randų po buvusių cezario pjūvio operacijų, dažnis gali
didėti iki 20-80 atvejų iš 10 000 gimdymų. [1] LSMU
Kauno klinikose 2004-2019 metų laikotarpiu šis
rodiklis siekė 6,8 atvejus iš 10 000 gimdymų.[2]
Gimdos plyšimas yra motinai ir vaisiui itin pavojinga
būklė, galinti sukelti įvairias komplikacijas -
hemoraginį šoką, vaisiaus išeminę encefalopatiją bei
galinti baigtis mirtimi. [3] Pastaraisiais dešimtmečiais
pasaulyje stebimas didėjantis gimdos plyšimų dažnis,
galimai susijęs su didėjančiu gimdyvių amžiumi,
dažniau atliekamomis cezario pjūvio operacijomis bei
medikamentiniu gimdymo sužadinimu oksitocinu ar
prostaglandinais.[4] Visiškas gimdos plyšimas
dažniausiai nesunkiai diagnozuojamas dėl ryškių
klinikinių požymių - staiga atsiradusio stipraus pilvo
skausmo ir vidinio kraujavimo, tačiau kai kuriais
atvejais klinika gali būti neryški. [5].
Gimdos plyšimo rizikos veiksniai
Prieš tai buvęs gimdos plyšimas:
Pakartotinis gimdos plyšimas dažniausiai įvyksta
gimdymo metu, tačiau gali įvykti ir spontaniškai, prieš
gimdymą. Pakartotinis gimdos plyšimas dažniau
pasireiškia moterims, kurioms prieš tai įvyko išilginis
gimdos plyšimas ir esant trumpam laiko intervalui tarp
plyšimo ir sekančio nėštumo. [6] Literatūroje
aprašoma pakartotinio gimdos plyšimo tikimybė gali
siekti iki 33 proc.[7]
Randas po cezario pjūvio operacijos:
Gimdos plyšimo dažnis yra didesnis tarp moterų,
kurioms prieš tai buvo atliktas aukštas vertikalus
gimdos pjūvis, ypač gimdos dugno histerotomija
(atlikti „T“ ar „J“ formos pjūviai, arba viršutinio
gimdos segmento skersinis pjūvis). Literatūroje
aprašoma rizika po buvusios klasikinės (gimdos
dugno) histerotomijos svyruoja nuo 1 iki 12 procentų
[8]. Tyrime, kuriame dalyvavo 45 998 moterys,
bandančios gimdyti po buvusios cezario pjūvio
operacijos, gimdos plyšimo dažnis buvo 1.9 proc. tarp
moterų, kurioms prieš tai buvo atlikta klasikinė, „T“ ar
„J“ formos incizija, lyginant su 0,7 proc. moterų,
kurioms buvo atlikta apatinė skersinė histerotomija.[9]
Trumpas laiko intervalas tarp cezario pjūvio
operacijos ir sekančio nėštumo dar labiau didina
gimdos plyšimo riziką. [10]
Gimdymo sužadinimas:
Gimdos plyšimas dažniau įvyksta tais atvejais, kai yra
skatinamas gimdymas lyginant savaiminiu gimdymu.
Tai būdinga ne tik moterims, kurioms prieš tai buvo
atlikta cezario pjūvio operacija, bet toms pacientėms,
kurioms histerotomija nebuvo atlikta.[4,11]
Medikamentiniam gimdymo sužadinimui naudojami
prostaglandinai ir oksitocinas sukelia užsitęsusį
endometriumo tempimą. Gimdos ertmės
pertempimas, absoliutus arba reliatyvus gimdos
dydžiui, gali būti pagrindinis plyšimą provokuojantis
faktorius esant įgimtam ar įgytam miometriumo
susilpnėjimui. [5]. Remiantis atliktų tyrimų
duomenimis, mechaninis gimdymo sužadinimas kelia
mažesnę riziką nei oksitocino ar prostaglandinų
skyrimas. [12] Nustatyta, kad prostaglandinų skyrimas
labiau didina gimdos plyšimo riziką, nei oksitocinas.
Gimdos plyšimo rizika didėja, skiriant didesnę
oksitocino dozę, todėl ji neturėtų viršyti 20 mV/min.
[12,13].
Gimdymas po cezario pjūvio operacijos:
Gimdos plyšimo dažnis yra didesnis tarp moterų
kurios bando gimdyti natūraliais takais po buvusios
cezario pjūvio operacijos nei tarp moterų, kurioms
atliekama planinė pakartotinė cezario pjūvio
operacija.[10] Esant didesniam buvusių cezario pjūvio
operacijų skaičiui, rizika įvykti gimdos plyšimui
didėja. Jeigu yra tik vienas įprastinės formos randas po
cezario pjūvio operacijos, gimdos plyšimo rizika
siekia 0,6 proc.[14] Jei pacientė bando gimdyti iki 37
nėštumo savaitės, rizika panaši kaip ir gimdant atėjus
numatytai gimdymo datai. Tuo tarpu užsitęsęs
nėštumas suėjus 41 nėštumo savaitei yra siejamas su
mažesne tikimybe sėkmingai pagimdyti natūraliais
takais, tačiau nėra duomenų, kad gimdant po 40
nėštumo savaitės didėja gimdos plyšimo tikimybė.
[10]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
105
Kiti galimi rizikos veiksniai:
Gimdos plyšimo rizika didėja esant vyresniam
gimdyvės amžiui. Atlikus kohortinį tyrimą nustatyta,
kad tarp gimdos plyšimo rizikos ir gimdyvės amžiaus
yra tiesioginė priklausomybė. 25-30 metų amžiaus
gimdyvių grupėje stebima didesnė gimdos plyšimo
rizika lyginant su 20-25 metų amžiaus grupe. Vyresnio
amžiaus gimdyvių grupėse šios komplikacijos rizika
didėja vis labiau.[15]
Literatūroje aprašomi ir ypač retai pasitaikančios
gimdos plyšimo riziką didinančios būklės- dubens
deformacija ir naviko sukelta gimdymo takų
obstrukcija [3]
Veiksniai, mažinantys gimdos plyšimo tikimybę:
Atliktų tyrimų duomenimis, prieš tai buvęs sėkmingas
gimdymas natūraliu būdu, nepaisant to, ar vyko prieš,
ar po cezario pjūvio operacijos, reikšmingai sumažino
gimdos plyšimo tikimybę (ŠS 0,26-0,62 prieš tai
buvusio gimdymo natūraliu būdu atveju ir 0,52 prieš
tai buvusio sėkmingo bandymo gimdyti po cezario
pjūvio operacijos atveju). [14]
Klinika
Gimdos plyšimas dažniausiai įvyksta gimdymo metu,
tačiau gali įvykti ir prieš gimdymą. Priklausomai nuo
to, kada įvyko plyšimas, gali skirtis gyvybei
pavojingos būklės požymiai ir simptomai.
Gimdymo metu įvykusio gimdos plyšimo požymiai:
Vaisiaus širdies ritmo pokyčiai:
Vaisiaus bradikardija yra dažniausias klinikinis
gimdos plyšimo požymis. Prieš bradikardiją kartais
stebimos variabiliosios arba vėlyvosios deceleracijos.
Vaisiaus širdies ritmo pokyčiai gali būti pastebimi
anksčiau nei kiti gimdos plyšimo simptomai, todėl
turėtų būtina atsižvelgti į kardiotokogramoje matomus
pakitimus gimdymo metu. Tačiau širdies vaisiaus
ritmo sutrikimai nėra patognominis gimdos plyšimo
požymis, taigi neturėtų būti vertinami atskirai, siekiant
patvirtinti ar atmesti gimdos plyšimo
diagnozę.[3,16,17]
Pilvo skausmas kartu su hemodinamikos sutrikimais:
Užsitęsęs pilvo skausmas, lydimas vidinio kraujavimo
požymių (hipotenzijos, tachikardijos, didėjančios
pilvo apimties) yra labiausiai pastebimi gimdos
plyšimo požymiai ir simptomai. Plyšimui apėmus
platųjį gimdos raištį, būdingas vis stiprėjantis pilvo
skausmas [3] Tačiau skausmo stiprumas, pobūdis ir
vieta dažnai būna variabilūs, o vidinio kraujavimo
požymiai ir simptomai gali būti nežymūs [18]. Be to,
skausmas susijęs su gimdos plyšimu gali būti iš dalies
arba visiškai užmaskuotas neuroaksialinės nejautros,
taikomos gimdymo skausmams malšinti. Stiprus pilvo
skausmas, atsiradęs gimdymo metu taikant epidūrinę
nejautrą, gali būti gimdos plyšimo požymis. [19]
Sąrėmių pokyčiai:
Sąrėmių sustiprėjimas, susilpnėjimas ir išnykimas taip
pat gali būti gimdos plyšimo požymiai.[18,20].
Literatūroje aprašomas tokogramoje stebimas
laipsniškas sąrėmių susilpnėjimas, apibūdinamas kaip
„laiptų požymis“ siejamas su gimdos plyšimu. [3]
Kraujavimas iš makšties
Pastebimas kraujavimas iš makšties gali būti įvairaus
gausumo priklausomai nuo gimdos plyšimo
lokalizacijos, apimties ir pažeistų kraujagyslių.
Vaginalinis kraujavimas nėra dažnas gimdos plyšimo
požymis, nes kraujavimas gali būti ir vidinis. [3]
Hematurija:
Hematurija gali pasireikšti itin retais atvejais, kai esti
kombinuotas gimdos ir šlapimo pūslės plyšimas. [23]
Prieš gimdymą įvykusio gimdos plyšimo požymiai:
Atliktoje studijoje nustatyta, kad visoms moterims,
kurioms nustatytas gimdos plyšimas prieš gimdymą,
buvo būdingas ūmus pilvo skausmas. Pusei pacienčių
pasireiškė ir vaisiaus bradikardija. [21]
Gydymas
Gimdos plyšimo susiuvimas:
Gimdą išsaugančio chirurginio gydymo tikslai yra
pašalinti gimdos vientisumo defektą, sustabdyti
kraujavimą, identifikuoti galimą kitų organų pažaidą
(pavyzdžiui, šlapimo pūslės), išsaugoti pacientės
gyvybę ir sumažinti galimų sekančių nėštumų
komplikacijų riziką. Taikant chirurginį gydymą,
atliekama laparotomija. Nedidelės apimties plyšimas
dažniausiai susiuvamas ištisine siūle. Tačiau,
atsižvelgiant plyšimo sudėtingumą, gali būti siuvama
mazgine siūle. Esant pooperacinei žaizdos išvaržai po
cezario pjūvio, rekomenduojama apkarpyti plyšimo
kraštus ir tuomet susiūti plyšimą. Visais atvejais,
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
106
taikant chirurginį gydymą, kartu skiriama ir
antibiotikoterapija. [20]
Histerektomija:
Gimdos pašalinimas yra indikuotinas, kai gimdos
sienos vientisumo defekto neįmanoma susiūti arba
sunkaus kraujavimo atveju, kurio nepavyksta
kontroliuoti. Sprendimas atlikti histerektomiją turėtų
būti priimtas atsižvelgiant į pacientės hemodinamikos
stabilumą, chirurgo kompetenciją, pacientės norą
susilaukti vaikų ateityje. Dalinė histerektomija gali
būti atliekama, kai nėra sepsio ir plyšimas neapima
gimdos kaklelio. Atliekant dalinę histerektomija
rečiau pažeidžiama šlapimo pūslė ir šlapimtakiai.
Radikali histerektomija atliekama esant sepsiui, ar
didelės apimties plyšimui, kai pažeidžiamas ir gimdos
kaklelis. [20]
Komplikacijų valdymas:
Svarbu įvertinti hemoraginio šoko požymius, esant
gausiam vidiniam ar išoriniam kraujavimui skiriami
kristaloidų tirpalai, jei reikia, kraujo komponentai
[22]. Visais atvejais, kai gimdos plyšimas apima
apatinį gimdos segmentą, yra svarbu įvertinti šlapimo
pūslės vientisumą, nes esant tokiai plyšimo
lokalizacijai, galimas kombinuotas gimdos ir šlapimo
pūslės plyšimas. Tokiu atveju turi būti susiuvamas ir
šlapimo pūslės vientisumo defektas. [20, 23]
Išvados
Pagrindiniai gimdos plyšimo rizikos veiksniai yra
prieš tai buvęs gimdos plyšimas, randas po cezario
pjūvio operacijos ir medikamentinis gimdymo
sužadinimas oksitocinu ir prostaglandinais. Kiti
rizikos veiksniai: bandymas gimdyti po cezario pjūvio
operacijos, vyresnis gimdyvės amžius. Prieš tai buvę
sėkmingi gimdymai natūraliu būdu gimdos plyšimo
riziką mažina.
Gimdos plyšimo klinika pasireiškia vaisiaus širdies
ritmo sutrikimais, dažniausiai, bradikardija, ūmiu
pilvo skausmu, hemodinamikos sutrikimais, sąrėmiu
pokyčiais ar išnykimu. Rečiau stebimas kraujavimas iš
makšties, itin retais atvejais - hematurija.
Gimdos plyšimo gydymas priklauso nuo plyšimo
apimties, pacientės būklės ir komplikacijų. Gali būti
taikomas chirurginis gimdos susiuvimas, rečiau
histerektomija. Svarbus ir komplikacijų gydymas-
hemodinamikos stabilizavimas, šlapimo pūslės
vientisumo įvertinimas ir susiuvimas plyšimo atveju.
Literatūros šaltiniai
1. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Daltveit AK,
Vangen S. Uterine rupture: trends over 40 years.
BJOG. 2016;123(5):780-7.
2. Savukyne E, Bykovaite-Stankeviciene R,
Machtejeviene E, Nadisauskiene R, Maciuleviciene R.
Symptomatic Uterine Rupture: A Fifteen Year
Review. Medicina (Kaunas). 2020;29;56(11):574.
3. Manoharan, M., Wuntakal, R. and Erskine, K. (2010),
Uterine rupture: a revisit. The Obstetrician &
Gynaecologist, 2010;12: 223-230.
4. You SH, Chang YL, Yen CF. Rupture of the scarred
and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk
factors analysis. Taiwan J Obstet Gynecol.
2018;57(2):248-254.
5. Nishikawa S, Shibata T, Kato H, Kotsuji F, Nakago S.
Complete rupture of unscarred uterus with delayed
symptoms: Case report and possible mechanism. J
Obstet Gynaecol Res. 2020;46(8):1456-1459.
6. Frank ZC, Caughey AB. Pregnancy in Women With a
History of Uterine Rupture. Obstet Gynecol Surv.
2018;73(12):703-708.
7. Usta IM, Hamdi MA, Musa AA, Nassar AH.
Pregnancy outcome in patients with previous uterine
rupture. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):172-
6.
8. Landon MB, Lynch CD. Optimal timing and mode of
delivery after cesarean with previous classical incision
or myomectomy: a review of the data. Semin
Perinatol. 2011;35(5):257-61.
9. Development Maternal-Fetal Medicine Units
Network. Maternal and perinatal outcomes associated
with a trial of labor after prior cesarean delivery. N
Engl J Med. 2004; 16;351(25):2581-9.
10. Chen W, Xue J, Peprah MK, Wen SW, Walker M, Gao
Y, Tang Y. A systematic review and network meta-
analysis comparing the use of Foley catheters,
misoprostol, and dinoprostone for cervical ripening in
the induction of labour. BJOG. 2016;123(3):346-54.
11. National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement: Vaginal Birth After Cesarean:
New Insights March 8-10, 2010. Semin Perinatol.
2010;34(4):293-307.
12. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B,
Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture.
Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.
13. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, Deneux-
Tharaux C, Deruelle P, Diemunsch P, Gallot D,
Haumonté JB, Heimann S, Kayem G, Lopez E, Parant
O, Schmitz T, Sellier Y, Rozenberg P, d'Ercole C.
Delivery for women with a previous cesarean:
guidelines for clinical practice from the French
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
107
College of Gynecologists and Obstetricians
(CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2013;170(1):25-32.
14. Landon MB. Predicting uterine rupture in women
undergoing trial of labor after prior cesarean delivery.
Semin Perinatol. 2010;34(4):267-71.
15. Hochler H, Wainstock T, Lipschuetz M, Sheiner E,
Ezra Y, Yagel S, Walfisch A. Grandmultiparity,
maternal age, and the risk for uterine rupture-A
multicenter cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand.
2020;99(2):267-273.
16. Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker
M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M.
Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal
and neonatal outcomes. Obstet Gynecol.
2010;115(6):1267-1278.
17. Ozdemir I, Yucel N, Yucel O. Rupture of the pregnant
uterus: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet.
2005;272(3):229-31.
18. Craver Pryor E, Mertz HL, Beaver BW, Koontz G,
Martinez-Borges A, Smith JG, Merrill D. Intrapartum
predictors of uterine rupture. Am J Perinatol.
2007;24(5):317-21.
19. Markou GA, Muray JM, Poncelet C. Risk factors and
symptoms associated with maternal and neonatal
complications in women with uterine rupture. A 16
years multicentric experience. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2017;217:126-130.
20. Rameez MFM, Goonewardene M. Uterine rupture. In:
Chandraharan E, Arulkumaran S, editors. Obstetric
and Intrapartum Emergencies: A Practical Guide to
Management. Cambridge: Cambridge University
Press; 2012. p. 52–8.
21. Al-Zirqi I, Vangen S. Prelabour uterine rupture:
characteristics and outcomes. BJOG.
2020;127(13):1637-1644.
22. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum
Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam
Physician. 2017;95(7):442-449.
23. Ho SY, Chang SD, Liang CC. Simultaneous uterine
and urinary bladder rupture in an otherwise successful
vaginal birth after cesarean delivery. J Chin Med
Assoc. 2010;73(12):655-9.