Mantas Fomkinas1, Žilvinas Jucius1, Gediminas Samulėnas2
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, A. Mickevičiaus st 9, LT 44307, Kaunas, Lithuania.
2Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Eivenių st 2, LT 50009 Kaunas, Lithuania.
Abstract
Burns are one of the most damaging and life-threatening injuries and the fourth most common type of injury worldwide, following traffic accidents, falls and interpersonal violence. Burns can be classified according to the main damaging factor – hot liquid or steam, flame or contact with a hot object, noxious chemicals, electric current and radiation. Thermal damage to the skin results in necrosis of the epidermis and deeper tissues. Also, a severe burn triggers a mass systemic response that disrupts the homeostasis. Although significant progress has been made in recent decades in the treatment and care of patients who have experienced burns. Despite these advances in treatment strategies, including better wound care, infection control, and inhalation injury management, the severity of the burn injury and the threat to the victim’s life vary with the extent of the burn, from minor to major or critical, causing complex metabolic changes and risk for life. Accordingly, the treatment of burns is based on specialized intensive care, wound treatment, infection control, treatment of inhalation injuries, and correction of the hypermetabolic response to trauma. However, major burns remain threatening injuries affecting almost all organ systems and affecting morbidity and mortality. Therefore, understanding these physiological consequences and the ability to accurately assess the extent of injury are important in understanding the principles of treatment and applying them in practice. Although, much progress has been made in the care and treatment of burned patients, the principles of treatment can be complex, as some treatments remain controversial due to a lack of high level scientific evidence.
Keywords: burn injuries, burns, intensive care unit, ICU, burn shock, resuscitation.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
108
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 108-115
Intensive care of burn injuries: principles of treatment
Mantas Fomkinas
1
, Žilvinas Jucius
1
, Gediminas Samulėnas
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, A. Mickevičiaus st 9, LT 44307, Kaunas, Lithuania.
2
Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Plastic and Reconstructive
Surgery, Eivenių st 2, LT 50009 Kaunas, Lithuania.
Abstract:
Burns are one of the most damaging and life-threatening injuries and the fourth most common type of injury worldwide,
following traffic accidents, falls and interpersonal violence. Burns can be classified according to the main damaging factor
– hot liquid or steam, flame or contact with a hot object, noxious chemicals, electric current and radiation. Thermal
damage to the skin results in necrosis of the epidermis and deeper tissues. Also, a severe burn triggers a mass systemic
response that disrupts the homeostasis. Although significant progress has been made in recent decades in the treatment
and care of patients who have experienced burns. Despite these advances in treatment strategies, including better wound
care, infection control, and inhalation injury management, the severity of the burn injury and the threat to the victim's life
vary with the extent of the burn, from minor to major or critical, causing complex metabolic changes and risk for life.
Accordingly, the treatment of burns is based on specialized intensive care, wound treatment, infection control, treatment
of inhalation injuries, and correction of the hypermetabolic response to trauma. However, major burns remain threatening
injuries affecting almost all organ systems and affecting morbidity and mortality. Therefore, understanding these
physiological consequences and the ability to accurately assess the extent of injury are important in understanding the
principles of treatment and applying them in practice. Although, much progress has been made in the care and treatment
of burned patients, the principles of treatment can be complex, as some treatments remain controversial due to a lack of
high level scientific evidence.
Keywords: burn injuries, burns, intensive care unit, ICU, burn shock, resuscitation.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
109
Nudegimus patyrusių pacientų intensyvioji terapija: Gydymo
principai
Mantas Fomkinas
1
, Žilvinas Jucius
1
, Gediminas Samulėnas
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, A. Mickevičiaus g. 9, LT 44307, Kaunas, Lietuva.
2
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos,
Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika,
Eivenių g. 2, LT 50009, Kaunas, Lietuva.
Santrauka
Nudegimai yra vienos iš labiausiai žalojančių traumų ir yra ketvirta pagal dažnumą traumų rūšis visame pasaulyje po
eismų įvykių, griuvimų ir smurto atvejų. Nudegimai gali būti suskirstyti pagal pagrindinį žalojantį veiksnį – nudegimai
karštu skysčiu, garais, liepsna, sąlyčio su karštu objektu, cheminiai, elektros srovės ir spinduliniai. Termiškai pažeidus
odą įvyksta epidermio ir gilesnių audinių nekrozė. Taip pat dėl didelio nudegimo prasideda masinis sisteminis atsakas,
kuris sutrikdo organizmo homeostazę. Nors per pastaruosius dešimtmečius padaryta didelė pažanga pacientų, patyrusių
nudegimus, gydyme ir priežiūroje. Nepaisant šios gydymo strategijų pažangos, įskaitant geresnę žaizdų priežiūrą,
infekcijų kontrolę ir inhaliacinių sužalojimų valdymą, nudegimo traumos sunkumas ir grėsmė nukentėjusiojo gyvybei
svyruoja atsižvelgiant į nudegimo mastą – nuo nedidelio iki didelio ar kritinio, kurie sukelia sudėtingus medžiagų
apykaitos pokyčius ir yra susiję su grėsme nukentėjusiojo gyvybei. Taigi nudegimų gydymas pagrįstas specializuota
intensyvia priežiūra, žaizdų gydymu, infekcijų kontrole, inhaliacinių sužalojimų gydymu ir hipermetabolinio atsako į
traumą korekcija. Tačiau dideli nudegimai tebėra grėsmingi sužalojimai, paveikiantys beveik visas organų sistemas ir
darantys įtaką sergamumui ir mirtingumui. Todėl šių fiziologinių padarinių suvokimas ir gebėjimas tiksliai įvertinti
sužalojimo mastą yra svarbūs suprantant gydymo principus ir juos pritaikant pacientams, patyrusiems nudegimus. Nors
nudegusio paciento priežiūroje ir gydyme pasiekta daug pažangos, tačiau gydymo principai gali būti sudėtingi, nes kai
kurie gydymo metodai išlieka prieštaringi dėl trūkstamų aukšto mokslinio lygio įrodymų.
Raktiniai žodžiai: nudegimai, intensyviosios terapijos skyrius, nudegiminis šokas, skysčių terapija.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
110
Įžanga
Per pastaruosius dešimtmečius padaryta didelė
pažanga pacientų, patyrusių nudegimus, gydyme ir
priežiūroje. Nepaisant šios gydymo strategijų pažangos,
įskaitant geresnę žaizdų priežiūrą, infekcijų kontrolę ir
inhaliacinių sužalojimų valdymą, nudegimo traumos
sunkumas ir grėsmė nukentėjusiojo gyvybei svyruoja
atsižvelgiant į nudegimo mastą – nuo nedidelio (angl.
minor burn) iki didelio (angl. major burn) ar kritinio
(angl. critical burn), kurie sukelia sudėtingus medžiagų
apykaitos pokyčius ir yra susiję su grėsme
nukentėjusiojo gyvybei. Todėl plečiant žinias apie
nudegimų patofiziologiją, suprantamas nudegimo
traumos mechanizmas ir tampa lengviau valdyti
nudegusio paciento klinikinę būklę ir taikyti atitinkamus
gydymo metodus. [1, 2]
Apibrėžimas
Nudegimas – tai sąlyčio su karščiu arba
įkaitusiais objektais bei skysčiais, liepsna, cheminėmis
medžiagomis, elektros srove arba spinduliuote sukeltas
audinių pažeidimas. [1, 3]
Epidemiologija
Nudegimai yra vienos iš labiausiai žalojančių
traumų ir yra ketvirta pagal dažnumą traumų rūšis
visame pasaulyje po eismų įvykių, griuvimų ir smurto.
[4-6] 2004 metais apskaičiuota, kad visame pasaulyje su
nudegimais susijusių sužalojimų skaičius buvo 1,1 100
tūkst. gyventojų. [4, 5] Apžvalgoje, kurioje buvo
nagrinėti 76 tyrimai ir juose dalyvavę apie 186 tūkst.
pacientai, teigiama, kad per metus 10 tūkst. gyventojų
tenka 0,2 – 2,9 gyventojai, kuriems dėl nudegimų
sužalojimų reikalinga specializuota medicinos pagalba.
[4, 7] Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO)
duomenimis, visame pasaulyje per metus įvyksta apie
265 tūkst. mirčių, susijusių su nudegimais. [4, 8]
Maždaug 90 proc. mirčių, susijusių su nudegimais,
įvyksta mažas ar vidutines pajamas gaunančiose
valstybėse, o apie 3 proc. – dideles pajamas gaunančiose
valstybėse. [4-5]
Nustatyta, kad Jungtinėse Amerikos valstijose
(JAV) kasmet daugiau nei 1 mln. žmonių patiria tam
tikros formos nudegimus. Didžioji dalis šių traumų
sėkmingai gydoma ambulatoriškai, tačiau apie 50 tūkst.
pacientų tenka hospitalizuoti, o apie 5 tūkst. – miršta. [9]
Retrospektyviniame tyrime, atliktame 1999 – 2008
metais 79 JAV ligoninėse, nustatyta, kad iš daugiau nei
127 tūkst. hospitalizuotų pacientų dažniausios
nudegimų priežastys buvo liepsna (42 proc.), karštas
skystis (30 proc.), kontaktas su karštu objektu (9 proc.),
elektros srovė (4 proc.), cheminiai (3 proc.) ir kiti
nudegimai (12 proc.). [4, 10]
Lietuvoje 2001 – 2010 metais nudegimus
patyrė vidutiniškai apie 7700 žmonių per metus. [1]
Tačiau pastebėta, kad nudegimų skaičius mažėja, nes
1991 – 2004 metų duomenimis kasmet traumas,
susijusias su nudegimais, patirdavo vidutiniškai apie
9459 žmonės, iš kurių 21,5 proc. būdavo
hospitalizuojami. [3, 11] Lietuvoje kaip ir kitose
Europos Sąjungos šalyse nudegimų priežastys
skirtingose amžiaus grupėse skiriasi: vaikų iki 15 metų
pagrindinė nudegimų priežastis yra apsiplikymai karštu
vandeniu ir garais, su amžiumi apsiplikymų mažėja ir
daugėja nudegimų liepsna, sąlyčio ir kitų nudegimų
priežasčių. [1]
Etiologija ir rizikos veiksniai
Nudegimus galima suskirstyti pagal pagrindinį
žalojantį šilumos energijos šaltinį. Dažniausiai
išskiriamos nudegimų rūšys: nudegimai karštu skysčiu,
garais, liepsna, sąlyčio su karštu objektu, cheminiai,
elektros srovės ir spinduliniai. [1, 2] Lietuvoje kaip ir
kitose Europos Sąjungos (ES) šalyse nudegimų
priežastys skirtingose amžiaus grupėse skiriasi: vaikų
iki 15 metų pagrindinė nudegimų priežastis yra
apsiplikymai karštu vandeniu ir garais, su amžiumi
apsiplikymų mažėja ir daugėja nudegimų liepsna,
sąlyčio ir kitų nudegimų priežasčių. [1]
Terminių sužalojimų, t. y. nudegimų dėl
sąlyčio su karštu kietu objektu, skysčiu, garais ar
liepsna, žaizdų gylis priklauso nuo keletos veiksnių,
tokių kaip kontakto temperatūros, sąlyčio trukmės ir
odos storio. Esant nudegimui, sukeltam elektros srovės,
traumos apimtis priklauso nuo elektros srovės kelio per
kūną, kūno audinių varžos, srovės stiprumo ir trukmės.
Cheminių ir spindulinių nudegimų atvejais, sužeidimo
sunkumas priklauso nuo veikiančios medžiagos ir jos
koncentracijos ar jonizuojančios spinduliuotės tipo ir
dozės bei poveikio trukmės. [12]
Rizikos grupėje patirti nudegimus dažniausiai
išskiriami maži vaikai, asmenys vyresni nei 60 metų
amžiaus ir vyrai. [3] Taip pat patvirtintas ryšys tarp
socioekonominių, aplinkos veiksnių ir nudegimų.
Tyrimais nustatyta, kad nudegimų rizikos veiksniais gali
būti mažos namų ūkio pajamos, nedarbas, gyvenimas
nepasiturinčioje ar neprižiūrimoje aplinkoje bei
šeimose, kuriose vaikus augina vieniši tėvai, jaunos ar
neišsilavinusios motinos. [4, 13, 14]
Patofiziologija
Vietiniai organizmo pokyčiai
Termiškai pažeidus odą įvyksta koaguliacinė
epidermio ir gilesnių audinių nekrozė. Pažeidimo apimtį
lemia veikianti temperatūra ir poveikio trukmė.
Histologiškai pažeistus audinius galima padalinti į tris
zonas. Pirmoji zona yra koaguliacijos (nekrozės) sritis,
kurioje negrįžtamai pažeisti audiniai ir gyvybingų
struktūrų nėra. Koaguliacijos sritį supa antroji zona –
stazės (išemijos) sritis, kurioje audiniai dar gyvybingi,
tačiau dėl sumažėjusios audinių perfuzijos, organizmo
vietinio imunocheminio atsako į traumą ar infekcinio
proceso gali apimti nekrozė. Pažeidimo periferijoje yra
giliausia nudegimo paveikta zona – hiperemijos sritis,
kurios audiniai pirminiu laikotarpiu visada yra
gyvybingi, tačiau būdingas kraujagyslių išsiplėtimas dėl
aplinkinių audinių išskiriamų uždegiminių mediatorių.
[1, 2]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
111
Sisteminiai organizmo pokyčiai
Dėl didelio nudegimo prasideda masinis
sisteminis atsakas, kuris sutrikdo organizmo
homeostazę. Uždegiminiai mediatoriai sukelia ne tik
vietinį atsaką, bet gali sukelti periferinių kraujagyslių
išsiplėtimą, kuris lemia padidėjusį kraujagyslių
pralaidumą ir daugiažidininę edemą. [2]
Taip pat kaip reakcija į sunkų nudegimą
prasideda hipermetabolinis atsakas, kuris gali trukti
mėnesius po sužalojimo. Išsiskyrus uždegiminiams
mediatoriams padidėja minutinis širdies tūris, bazinis
medžiagų apykaitos greitis ir deguonies suvartojimas.
Tai kliniškai gali pasireikšti tachikardija, tachipnėja ir
karščiavimu. Medžiagų apykaita gali būti daugiau nei
dvigubai didesnė už energijos sąnaudas ramybės
būsenoje. [2, 15] Be to, šio proceso metu išsiskiria
katecholaminai ir kortizolis, kurie daro poveikį kūno
energijos atsargų mobilizacijai ir gali sukelti reikšmingą
katabolizmą. Dėl to aktyvinama kepenų
gliukoneogenezė, periferinė lipolizė ir proteolizė bei
padidėja gliukozės koncentracija, o raumenų masė gali
žymiai sumažėti. Taigi po masyvaus nudegimo yra
būtinas ankstyvas organizmo mitybinių poreikių
užtikrinimas, siekiant sumažinti žalingą šios katabolinės
būklės poveikį. [2, 15, 16]
Sunkius nudegimus patyrusiems pacientams
kyla didelė infekcinių komplikacijų rizika tiek dėl ilgos
hospitalizacijos, tiek dėl imuninių funkcijų sumažėjimo.
Tai gali būti susiję su pakitusiais polimorfonuklearinių
ląstelių paviršiaus receptoriais, sukeliančiais sutrikusį
leukocitų sukibimą, ar sumažėjusio baktericidinio
aktyvumo. [2, 17]
Ne išimtis ir kiti organai ar organų sistemos,
kuriuos gali paveikti sisteminis atsakas į nudegimą.
Sumažėjus perfuzijai į žarnyną, gali įvykti žarnyno
gaurelių atrofija, kuri paveikia gleivinę, virškinimą ir
maistinių medžiagų absorbciją. Be to, gali pakisti
žarnyno pralaidumas ir padidėti mikroorganizmų
translokacija. [2, 18] Taip pat dažnai po nudegimo
pasireiškia laikina oligurija ir kreatinino koncentracijos
padidėjimas. Tai gali būti susiję su sumažėjusia inkstų
kraujotaka ar laikinu inkstų funkcijos sutrikimu. [2, 19]
Įvertinimas
Pirminio ištyrimo metu taikomas struktūrinis
ABCDE metodas, kuris apima nuoseklų kvėpavimo
takų, kvėpavimo, kraujotakos, neurologinės būklės ir
aplinkos tyrimą. Vėliau atliekant antrinį ištyrimą
pacientas tiriamas nuo galvos iki kojų, baigiant
specifiniu traumos įvertinimu. Šio ištyrimo metu yra
keletas specifinių ir išskirtinių aspektų, būdingų
nudegusiam pacientui – nudegusio viso kūno paviršiaus
ploto (angl. total body surface area) ir nudegusios
žaizdos gylio įvertinimas. Tai yra nepaprastai svarbu,
nes vertinant nudegusį kūno paviršiaus plotą nustatomas
netektas skysčių kiekis, kuris turi būti atstatytas, o
nudegusios žaizdos gylis lemia chirurginių intervencijų
poreikį ir taktiką. [20] Taip pat susiję su nudegimais
sužalojimai, tokie kaip kvėpavimo takų sužalojimas ar
kita trauma, gali neigiamai veikti prognozę. [3]
Nudegusio kūno paviršiaus plotas vertinamas
pasitelkiant keletą metodikų. Viena iš dažniausiai
naudojamų A. Wallace pasiūlyta „Devynetų taisyklė“,
kurią pasitelkiant gali būti apskaičiuotas nudegusių
kūno paviršiaus plotas. Tačiau šis metodas gali būti
pritaikyta tik suaugusiems asmenims, nes vaikų kūno
proporcijos skiriasi nuo suaugusiųjų. Remiantis šia
taisykle, atskiros kūno dalims yra priskirtas tam tikras
odos paviršiaus plotas: galvai ir kaklui – 9 proc., visai
rankai – 9 proc., pilvui ir krūtinei – 18 proc., nugarai ir
juosmeniui – 18 proc., visai kojai – 18 proc., lytiniams
organams ir tarpvietei – 1 proc. [1-3, 12, 21] Taip pat
gali būti pritaikytas „Delno metodas“, kai
nukentėjusiojo žmogaus delno paviršiaus plotas
prilyginamas 1 proc. kūno paviršiaus. [1-3, 12, 22]
Tačiau pastebima, kad šie metodai ne visada atitinka
pacientų kūno paviršiaus plotus, tad gali būti naudojama
Berkow formulė ar Lund – Browder modifikuotos
nomogramos, kurios gali būti tinkamos tiek vaikams,
tiek suaugusiesiems. [1-3, 12, 23]
Nudegimų žaizdų gylis gali būti vertinamas
skirtingomis gylio klasifikacijomis. Viena iš dažniausiai
naudojamų yra Tarptautinė nudegimų gylio klasifikacija
pagal histologinių odos sluoksnių pažeidimą: [1]
o 1 laipsnio – epidermio nudegimas (angl.
superficial burn).
o 2 laipsnio – dalies odos storio nudegimas (angl.
partial thickness skin burn).
o 2 A laipsnio – paviršinis dalies odos
storio nudegimas (angl. superficial
partial thickness skin burn).
o 2 B laipsnio – gilus dalies odos storio
nudegimas (angl. deep partial
thickness skin burn).
o 3 laipsnio – viso odos storio nudegimas (angl.
full thickness skin burn).
Kartais būna nudegimo pažeisti ir gilesnis kūno
audiniai, tokiais atvejais nudegimas gali būti
įvardijamas, kaip 4 laipsnio nudegimas. [1, 3, 12]
Pagal nudegusio kūno paviršiaus plotą, žaizdų
gylį ir gretutinius sužalojimus Amerikos nudegimų
asociacija (angl. American Burn Association)
nudegimus suskirstė į nedidelius (angl. minor burns),
vidutinius (ang. moderate burns) ir didelius (angl. major
burns) ar kritinius (angl. critical burns). Tai gali lemti
gydymo taktiką – pacientas bus gydomas
ambulatoriškai, hospitalizuotas ar net perkeltas į
specializuotą nudegimų gydymo centrą. [1, 12]
Gydymas
Nudegimų gydymas pagrįstas specializuota
intensyvia priežiūra, žaizdų gydymu, infekcijų kontrole,
inhaliacinių sužalojimų gydymu ir hipermetabolinio
atsako į traumą korekcija. Tačiau dideli nudegimai
tebėra grėsmingi sužalojimai, paveikiantys beveik visas
organų sistemas ir darantys įtaką sergamumui ir
mirtingumui.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
112
Ponudegiminis šokas ir skysčių terapija
Ponudegiminis šokas – būklė, kuri atsiranda
dėl terminio odos ir kitų audinių pažeidimo bei kurią
apibūdina nepakankamas deguonies patekimas į
audinius ir nepakankamas ar neefektyvus audinių
metabolitų pašalinimas. Pradinis ponudegiminio šoko
valdymo tikslas yra dauginio organų nepakankamumo
prevencija. [24] Anksčiau buvo manoma, jog nudegimas
yra susijęs tik su hipovoleminiu šoku, tačiau dabar
žinoma, kad tai yra labai sudėtingas procesas, apimantis
tam tikrus hipovoleminio, kardiogeninio bei
distribucinio šoko komponentus ir kurio neįmanoma
suvaldyti vien tik atstatant tinkamą skysčių balansą. [24-
25] Esant terminiam sužalojimui iš odos pradeda skirtis
uždegiminiai mediatoriai. Pagrinde tai yra histaminas,
bradikininas, serotoninas, azoto oksidas,
prostaglandinai, deguonies ir azoto laisvieji radikalai,
tromboksanas, citokinai (interleukinas ir TNF) bei
trombocitų agregavimo faktoriai. [24, 26] Dažniausiai ši
uždegiminė reakcija yra proporcinga traumos, t. y.
nudegimo, dydžiui ir sisteminis poveikis organizmui yra
akivaizdus, kai nudegimo plotas viršija 20 – 25 proc.
viso kūno paviršiaus ploto. [24] Sisteminis
ponudegiminis atsakas apima vietinį kraujagyslių
susiaurėjimą, sisteminę vazodilataciją, kapiliarų
pralaidumo pokyčius, kurie maždaug 12 valandų po
masyvaus nudegimo tampa hipovolemijos priežastimi.
[27] Be adekvataus gydymo bei tinkamo skysčių kiekio
palaikymo tai sukelia dauginį organų nepakankamumą
ir galiausiai – mirtį. [28] Nepaisant fakto, kad
ponudegimimio šoko valdymas apima daug skirtingų
aspektų, tačiau vienas iš svarbiausių veiksnių siekiant
išvengti minėto organų nepakankamumo išlieka
tinkamos audinių perfuzijos užtikrinimas atstatant
intravaskulinį skysčių tūrį. [24] Dažniausiai po
nudegimo naudojamas skysčių kiekio atstatymo
algoritmas vadinamas Parklando formule (angl.
Parkland formula). Ši formulė naudojama apskaičiuoti
bendrąjį kristaloidų kiekį, kurį reikia skirti per pirmas 24
valandas po nudegimo (pusė apskaičiuotų skysčių tūrio
turi būti sulašinama per pirmas 8 valandas, kita pusė –
per likusias 16 valandų). [29] Skysčių kiekis
apskaičiuojamas padauginus paciento nudegusio viso
kūno paviršiaus plotą procentais su paciento kūno mase
kilogramais ir padauginus iš 2 – 4 ml. Amerikos
nudegimų asociacija šią formulę rekomenduoja naudoti
tik gydant nudegiminį šoką. [24]
Stengiantis atkurti tinkamą skysčių kiekį, taip
pat svarbu palaikyti normalų šarmų ir rūgščių balansą.
Dėl organizmo reakcijos į nudegimą per kelias valandas
pradeda vystytis metabolinė acidozė. Šios būklės
korekcijai reikalinga terapija natrio bikarbonato tirpalu
pagal arterinio kraujo dujų tyrimo rezultatus. [24]
Taip pat svarbu, kad vien skysčiais neįmanoma
atkurti pakankamos audinių perfuzijos, tai dažniausiai
įvyksta pradiniame nudegimo etape, kuomet pasireiškia
kardiogeniniam šokui būdingas mažas širdies minutinis
tūris. Tokios situacijos suvaldymui rekomenduojama
naudoti dobutamino bei noradrenalino kombinaciją
siekiant palaikyti > 60 mmHg vidurinį arterinį kraujo
spaudimą bei širdies išmetimo frakciją ≥ 2,5 – 3
l/min./m
2
. [27]
Ponudegiminė antibiotikoterapija
Vienas iš svarbiausių tikslų gydant nudegimą
yra infekcijos išvengimas ir, jau esant infekcijai,
efektyvus jos suvaldymas. Siekiant šio tikslo svarbu ne
tik tinkami aseptikos bei antiseptikos principai gydant
pacientą, bet ir tinkama savalaikė antibiotikoterapija. Jai
būtinas ne tik pasėlių paėmimas iš numanomos
infekcijos vietos bei infekcijos vartų nustatymas, tačiau
ir hospitalizavimo vietoje dominuojančių sukėlėjų bei jų
štamų žinojimas. Antibiotikus rekomenduojama rinktis
tik esant aiškioms indikacijoms bei nustačius sukėlėją.
Dažniausia nudegiminių žaizdų infekcijas iššaukia
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae, Acinetobacter
baumannii/haemolyticus bei Candida spp. Šių sukėlėjų
gydymui rekomenduojama remtis ligoninės, kurioje
gydomas pacientas, infekcijų kontrolės parengtomis
antibiotikų terapijos gairėmis.
Kvėpavimo takų nudegimo gydymas
Kvėpavimo takų sužalojimus patiria 15 – 30
proc. nudegusių pacientų ir tai yra labai svarbus
kintamasis, lemiantis ilgesnį hospitalizavimo laiką,
DPV poreikį ir didesnį mirtingumą. [30, 31] Kvėpavimo
takų nudegimo diagnostika yra labai įvairi: nuo
bendrinės nudegimo fakto klinikinės istorijos žinojimo
ir fizinių radinių iki kraujo serumo žymenų ir
bronchoskopijos. [30] Kaip bebūtų, yra prieitas
susitarimas, jog kvėpavimo takų nudegimą be minėtųjų
objektyvių tyrimo priemonių galima įtarti tada, kai
pacientas apdegė būdamas uždaroje patalpoje, pacientas
nudegimo metu buvo be sąmonės ir kai pacientas yra
patyręs didelio ploto veido arba kaklo nudegimus.
Kvėpavimo takų nudegimo klasifikaciją galima
nustatyti bronchoskopijos tyrimo metu, tačiau vis dar
nežinoma šios klasifikacijos koreliacija su DPV trukme,
išgyvenamumu bei tracheostomos poreikiu nudegusiam
žmogui. [31]
Kvėpavimo takų nudegimo gydymas turėtų
prasidėti nedelsiant užtikrinus kvėpavimo takų
praeinamumą endotrachėjine intubacija bei užtikrinant
adekvačią oksigenaciją 100 proc. deguonimi. Šie
veiksmai yra privalomi dėl greitai besivystančios
kvėpavimo takų edemos bei progresuojančio kvėpavimo
takų nepraeinamumo. Kadangi kvėpavimo takų
nudegimas dažnai siejamas su apsinuodijimu cianidu bei
anglies monoksidu, svarbų vaidmenį gydyme atlieka šių
toksinų šalinimas ar neutralizavimas. Jei apsinuodijimo
anglies monoksidu gydymas jau daug metų išlieka tas
pats (t. y. oksigenacijos užtikrinimas 100 proc.
deguonimi), tačiau pagalba pacientui, patyrusiam
cianido toksinį poveikį, yra kiek ginčytina: dalis
Europos gydymo centrų rekomenduoja naudoti
hydroksikobolaminą, kita dalis – nenaudoti specifinio
priešnuodžio ir skatinti paciento kepenis metabolizuoti
toksiną bei jį pašalinti. [32] Taip pat gydant kvėpavimo
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
113
takų nudegimą rekomenduojama skirti acetilcisteiną
(plaučių gleivių skystinimui), β2 agonistus (mažina
plaučių edemą), purškiamą hepariną (kvėpavimo takų
koaguliopatijos prevencijai) ir azoto oksidą (plautinės
hipertenzijos mažinimui). [31, 33]
Ponudegiminis hipermetabolizmas
Kompleksinis metabolinis atsakas į nudegimą
yra nepaprastai sudėtingas ir vienas iš pagrindinių
veiksnių, lemiančių pacientų išgyvenamumą.
Hipermetabolizmas pasireiškia ryškiu katecholamino
sekrecijos padidėjimu ir medžiagų apykaitos padidėjimu
140 – 180 proc. ramybės būsenoje. Tai lemia užsitęsusi
tachikardija, karščiavimas, raumenų baltymų
katabolizmas ir kepenų funkcijos sutrikimas. [34]
Besitęsianti hipermetabolinė būsena lemia liesos kūno
masės sumažėjimą, imuninės sistemos pažeidimą, dėl
kurio padidėja infekcijos ar sepsio rizika, ilgėja žaizdų
gijimo ir bendras paciento, patyrusio šį sužalojimą,
atsigavimo laikotarpis. [35]
Iki šiol nėra vieno gydymo būdo, kuris
blokuotų hipermetabolizmą. Tačiau buvo pastebėtas
teigiamas atsakas gydant šią būklę pakeliant aplinkos
temperatūrą, skiriant didelio kalorijų kiekio mitybą,
skatinant pacientą judėti, skiriant anabolinius ir
antikatabolinius vaistus bei užtikrinant gerą organų
perfuziją. [34] Taip pat teigiamas poveikis stebėtas
gydant pacientus antikataboliniais β blokatoriais
(propanololiu), anabolinėmis medžiagomis, tokiomis
kaip augimo hormonas, oksandrolonas, insulinas, į
insuliną panašus augimo faktorius-1, gliukagonas.
Kiekviena iš šių priemonių turi privalumų ir
trūkumų, tačiau svarbiausia, jog būtų skiriami šie trys
medikamentai: propranololis (sumažins katecholamino
sukeltą organizmo stresą po nudegimo), oksandrolonas
(anabolinis steroidas, kuris gali padidinti jėgą bei
ištvermę) bei insulinas (anabolinis hormonas,
reguliuojantis po nudegimo esantį atsparumą insulinui
bei hiperglikemiją). [34-35]
Vietinis nudegimų gydymas
Vietinis nudegimų žaizdų gydymas apima
žaizdų plovimą, negyvybingų audinių pašalinimą ir
tvarstymą, panaudojant vietinius antimikrobinius
preparatus. Tačiau nėra bendro sutarimo dėl to, koks
nudegimų žaizdų gydymas yra optimalus, siekiant
užkirsti infekcinius procesus ar kontroliuoti ir sustiprinti
žaizdų gijimą. [36-38] Nudegimų žaizdų tvarsčių ir
vietinių preparatų pasirinkimas ir taikymas priklauso
nuo nudegimo žaizdos pobūdžio ir apimties, nuo žaizdos
užterštumo ir būklės bei kitų susijusių veiksnių.
Dažniausiai vietinės žaizdų gydymo priemonės,
naudojamos tam tikroje gydymo įstaigoje, priklauso nuo
regioninių ir individualių pageidavimų, patirties,
prieinamumo ir išlaidų. [36]
Neprilimpantys tvarsčiai kartu su vietiniais
antimikrobiniais preparatais yra įprastas gydymo
metodas naudojamas nudegimų žaizdų gydyme. Taip
pat gali būti naudojamos specialios plėvelės, putos,
alginatai, hidrokoloidai ir hidrogeliai, priklausomai nuo
specifinių tvarsčio savybių ir nudegusios žaizdos
poreikių. Tvarsčiai turėtų būti keičiami pakankamai
dažnai, kad būtų įmanoma kontroliuoti žaizdų eksudatą,
tačiau ne per dažni, kad netrukdytų žaizdos
epitelizacijai. Tvarstymų dažnis svyruoja nuo dviejų
kartų per parą iki vieno karto per savaitę, priklausomai
nuo eksudato kiekio ir tvarsčio tipo. [36, 39] Nors žaizdų
gydyme plačiai paplitę tvarsčiai turintys sidabro, tačiau
šiuo metu nėra pakankamai įrodymų, kad pastarieji
užkerta kelią infekciniams procesams žaizdose ar
skatina jų gijimą. [40]
Dažniausiai naudojami vietiniai
antimikrobiniai preparatai yra sidabro sulfadiazinas,
povidono jodas, furacinas, chlorheksidino biliukonatas,
oktenidino dihidrochloridas, poliheksanidinas ar
antibiotikų tirpalai ar tepalai. [1, 36] Tačiau pastaruoju
metu nerekomenduojama naudoti antibiotikų tirpalų ar
tepalų, nes antibiotikai, susimaišę su žaizdos sekretu ir
pūliais, tampa mažai veiksmingi, jo koncentracija
žaizdoje nepakankama ir skatina atsparių
mikroorganizmų rūšių atsiradimą. [1] Sidabro
sulfadiazinas yra plačiai prieinamas, sąlyginai
nebrangus ir naudojamas daugelyje specializuotų
nudegimų gydymo centrų kaip nudegimų žaizdų
gydymo standartas, turintis ilgametę naudojimo patirtį.
[36] Todėl sidabro sulfadiazino tepalas kartu su
marliniais tvarsčiais yra dažniausiai naudojama vietinė
nudegimų žaizdų gydymo priemonė. [36, 37]
Chirurginis nudegimų gydymas
Stabilizavus nudegusio paciento būklę, svarbus
tampa paciento funkcijų išsaugojimas ir atkūrimas,
reabilitacija ir kiti prioritetai. Norint tai pasiekti reikia
įvertinti audinių pažeidimą, rekonstrukcijos galimybes
ir nustatyti galimas donorines vietas ar kitus
sprendimus, kaip geriausiai atstatyti odos ir minkštųjų
audinių defektus. [20]
Ankstyvas nudegimo žaizdos negyvybingų
audinių pašalinimas (nekrektomija) yra būtinas gydant
gilius nudegimus, siekiant pašalinti nekrozavusius ir
galimai infekuotus audinius. [20, 41, 42] Dažniausiai
siekiama kuo greičiau po patirto nudegimo ir pilnos
žaizdos nekrektomijos padengti defektą oda – atlikti
autodermoplastiką arba panaudoti biologinius odos
pakaitalus. [20] Tačiau tai ne visuomet pavyksta atlikti
dėl sunkios paciento būklės. [1, 3]
Esant dalinai ar pilnai cirkumferenciniams
nudegimams aplink krūtinės ląstą ar galūnes ir
susiformavus storam nekroziniam sluoksniui, svarbu
įvertinti escharotomijos (nekrotomijos) galimybę, nes
gali būti sutrikdyta kvėpavimo funkcija, padidėti
intraabdominalinis slėgis, o plečiantis nudegusios
galūnės edemai – sutrikti galūnės kraujotaka. [1, 3, 43,
44]
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
114
Išvados
Nudegimai sukelia sudėtingą vietinį ir
sisteminį fiziologinį organizmo atsaką. Todėl šių
fiziologinių padarinių suvokimas ir gebėjimas tiksliai
įvertinti sužalojimo mastą yra svarbūs suprantant
gydymo principus ir juos pritaikant pacientams,
patyrusiems nudegimus. Nors nudegusio paciento
priežiūroje ir gydyme pasiekta daug pažangos, tačiau
gydymo principai gali būti sudėtingi, nes kai kurie
gydymo metodai išlieka prieštaringi dėl trūkstamų
aukšto mokslinio lygio įrodymų.
Literatūros šaltiniai
1. Pundzius J, Barauskas G, Bilskienė D, et al.
Chirurgija. I tomas, Bendroji dalis. Kaunas:
Vitae Litera; 2013.
2. Webb A, Angus D, Finfer S, et al. Oxford
Textbook of Critical Care. 2nd ed. Oxford:
Oxford University Press; 2016.
3. Sheridan R. Cutaneous burns. BMJ Best
Practice; 2018.
4. Peck MD. Epidemiology of burn injuries
globally. Waltham: UpToDate; 2019.
5. World Health Organization. The Global
Burden of Disease: 2004 Update. Geneva:
World Health Organization; 2008.
6. Institute for Health Metrics and Evaluation.
The Global Burden of Disease: 2010 Update.
Seattle: IHME; 2012.
7. Brusselaers N, Monstrey S, Vogelaers D, et al.
Severe burn injury in Europe: a systematic
review of theincidence, etiology, morbidity,
and mortality. Crit Care. 2010;14(5):R188.
8. World Health Organization. Burns. Geneva:
World Health Organization; 2015.
9. Herndon DN. Total Burn Care. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2007.
10. American Burn Association. National Burn
Repository; 2009.
11. Rimdeika R, Kazanavicius M, Kubilius D, et
al. Epidemiology of burns in Lithuania during
1991 – 2004. Medicina. 2008;44(7):541-547.
12. Rice PL, Orgill DP. Assessment and
classification of burn injury. Waltham:
UpToDate; 2019.
13. Alnababtah K, Khan S, Ashford R. Socio-
demographic factors and the prevalence of
burns in children: an overview of the literature.
Paediatr Int Child Health. 2016;36(1):45-51.
14. Edelman LS. Social and economic factors
associated with the risk of burn injury. Burns.
2007;33(8):958-965.
15. Atiyeh BS, Gunn WA, Dibo SA. Metabolic
implications of severe burn injuries and their
management: a systematic review of the
literature. World J Surg. 2008;32(8):1857-
1869.
16. Hart DW, Wolf SE, Mlcak R, et al. Persistence
of muscle catabolism after severe burn.
Surgery. 2000;128(2):312-319.
17. Herndon DN, Tompkins RG. Support of the
metabolic response to burn injury. Lancet.
2004;363(9424):1895–1902.
18. Jeschke MG, Mlcak RP, Finnerty CC, et al.
Burn size determines the inflammatory and
hypermetabolic response. Crit Care.
2007;11(4):R90.
19. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB, et al. Early
acute kidney injury predicts progressive renal
dysfunction and higher mortality in severely
burned adults. J Burn Care Res. 2010;31(1):83-
92.
20. Leon – Villapalos J, Dziewulski P. Overview
of surgical procedures used in the management
of burn injuries. Waltham: UpToDate; 2020.
21. Wallace AB. The exposure treatment of burns.
Lancet. 1951;1(6653):501-504.
22. Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al.
Planimetry study of the percent of body surface
represented by the hand and palm: sizing
irregular burns is more accurately done with
the palm. J Burn Care Rehabil.
1995;16(6):605–606.
23. Wachtel TL, Berry CC, Wachtel EE, Frank
HA. The inter-rater reliability of estimating the
size of burns from various burn area chart
drawings. Burns. 2000;26(2):156–170.
24. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American
Burn Association. American Burn Association
practice guidelines burn shock resuscitation. J
Burn Care Res. 2008;29(1):257-266.
25. Serio-Melvin ML, Salinas J, Chung KK, et al.
Burn Shock and Resuscitation: Proceedings of
a Symposium Conducted at the Meeting of the
American Burn Association, Chicago, IL, 21
April 2015. J Burn Care Res. 2017;38(1):e423-
e431.
26. Youn YK, LaLonde C, Demling R. The role of
mediators in the response to thermal injury.
World J Surg. 1992;16(1):30-36.
27. Nielson CB, Duethman NC, Howard JM,
Moncure M, Wood JG. Burns:
Pathophysiology of Systemic Complications
and Current Management. J Burn Care Res.
2017;38(1):e469-e481.
28. Latenser BA. Critical care of the burn patient:
the first 48 hours. Crit Care Med. 2009;37(10):
2819-2826.
29. Gibran NS, Heimbach DM. Current status of
burn wound pathophysiology. Clin Plast Surg.
2000;27(1):11-22.
30. Foncerrada G, Culnan DM, Capek KD, et al.
Inhalation injury in the burned patient. Ann Plast
Surg. 2018;80(3 Suppl 2):S98-S105.
31. Pb T, Dn H, Dl T, S A. Effect on mortality of
inhalation injury. J Trauma. 1986;26(2):163-165.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
115
32. Silverman SH, Purdue GF, Hunt JL, Bost RO.
Cyanide toxicity in burned patients. J Trauma.
1988;28(2):171-176.
33. Miller AC, Elamin EM, Suffredini AF. Inhaled
anticoagulation regimens for the treatment of
smoke inhalation-associated acute lung injury: A
systematic review. Crit Care Med. 2014;42(2):413-
419.
34. Williams FN, Herndon DN, Jeschke MG. The
hypermetabolic response to burn injury and
interventions to modify this response. Clin Plast
Surg. 2009;36(4):583-596.
35. Jeschke MG. Post-burn hypermetabolism: Past,
present and future. J Burn Care Res. 2016;37(2):86-
96.
36. Tenenhaus M, Rennekampff HO. Topical agents
and dressings for local burn wound care. Waltham:
UpToDate; 2020.
37. Norman G, Christie J, Liu Z, et al. Antiseptics for
burns. Cochrane Database Syst Rev.
2017:CD011821.
38. Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A.
Dressings for superficial and partial thickness
burns. Cochrane Database Syst Rev.
2013:CD002106.
39. White RJ, Cooper R, Kingsley A. Wound
colonization and infection: the role of topical
antimicrobials. Br J Nurs. 2001;10(9):563-578.
40. Storm – Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT,
Vermeulen H. Topical silver for preventing wound
infection. Cochrane Database Syst Rev.
2010:CD006478.
41. Xiao – Wu W, Herndon DN, Spies M, et al. Effects
of Delayed Wound Excision and Grafting in
Severely Burned Children. Arch Surg.
2002;137(9):1049-1054.
42. Kennedy P, Brammah S, Wills E. Burns, biofilm
and a new appraisal of burn wound sepsis. Burns.
2010;36(1):49-56.
43. Gauglitz GG, Williams FN. Overview of the
management of the severely burned patient.
Waltham: UpToDate; 2020.
44. Rice PL, Orgill DP. Emergency care of moderate
and severe thermal burns in adults. Waltham:
UpToDate; 2019.