Domantas Jakštas1, Gabija Pajedienė1, Monika Martusevičienė2
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
2Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Hospital
Abstract
Vestibular schwannoma (VS), also known as acoustic neuroma, is a benign, slow-growing tumor that develops due to hyperproduction of Schwan‘s cells surrounding the balance and auditory nerves in the inner ear. Symptoms such as asymmetric hearing loss, tinnitus, dizziness, and imbalance occur as the tumor grows. Significant enlargement of the tumor may exhibit pressure on the surrounding brain structures, leading to various neurological deficits and life-threatening damage to the brain stem. Due to the complex localization of the tumor, surgical treatment is associated with a high risk of complications and more difficult recovery, leading to the increasing use of radiosurgical treatments. Gamma knife stereotaxic radiosurgery is a promising and effective treatment method that is increasingly used to treat VS.
Aim: to collect publications on the treatment of vestibular schwannoma with stereotaxic radiosurgery using Gamma knife and to systematically evaluate the benefits provided by this method over traditional microsurgery.
Methods. A comprehensive search of English-language literature in the PubMed database was performed. The search was performed using MeSH terms: Gamma knife, radiosurgery, stereotactic radiosurgery, vestibular schwannoma, acoustic neuroma.
Article inclusion criteria:
- Article was published in English
- Article was not older than 15 years
- Article was describing the results of vestibular schwannoma treatment by the means of Gamma knife (LINAC radiosurgery and CyberKnife were excluded)
Exclusion criteria:
- Articles, describing the use of other radiosurgery modalities, such as LINAC and CyberKnife
Results: with the use of chosen keywords, 60 studies were found. After implementing inclusion and exclusion criteria, 31 articles were selected for further evaluation. After analyzing the information, presented in these articles, we have come to conclusion that Gamma Knife is an effective method of VS treatment, with an advantage as this method can avoid many of the complications associated with open surgical treatment, such as hearing loss, facial or trigeminal nerve dysfunction.
Keywords: vestibular schwannoma, gamma knife, stereotactic radiosurgery.
https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.12
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
114
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (5), p. 114-125, https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.12
The benefits of vestibular schwannoma treatment by the means of
gamma knife radiosurgery. Literature review
Domantas Jakštas
1
, Gabija Pajedienė
1
, Monika Martusevičienė
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
2
Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Hospital
Abstract
Vestibular schwannoma (VS), also known as acoustic neuroma, is a benign, slow-growing tumor that develops
due to hyperproduction of Schwan‘s cells surrounding the balance and auditory nerves in the inner ear. Symptoms
such as asymmetric hearing loss, tinnitus, dizziness, and imbalance occur as the tumor grows. Significant
enlargement of the tumor may exhibit pressure on the surrounding brain structures, leading to various neurological
deficits and life-threatening damage to the brain stem. Due to the complex localization of the tumor, surgical
treatment is associated with a high risk of complications and more difficult recovery, leading to the increasing use
of radiosurgical treatments. Gamma knife stereotaxic radiosurgery is a promising and effective treatment method
that is increasingly used to treat VS.
Aim: to collect publications on the treatment of vestibular schwannoma with stereotaxic radiosurgery using
Gamma knife and to systematically evaluate the benefits provided by this method over traditional microsurgery.
Methods. A comprehensive search of English-language literature in the PubMed database was performed. The
search was performed using MeSH terms: Gamma knife, radiosurgery, stereotactic radiosurgery, vestibular
schwannoma, acoustic neuroma.
Article inclusion criteria:
1. Article was published in English
2. Article was not older than 15 years
3. Article was describing the results of vestibular schwannoma treatment by the means of Gamma knife
(LINAC radiosurgery and CyberKnife were excluded)
Exclusion criteria:
1. Articles, describing the use of other radiosurgery modalities, such as LINAC and CyberKnife
Results: with the use of chosen keywords, 60 studies were found. After implementing inclusion and exclusion
criteria, 31 articles were selected for further evaluation. After analyzing the information, presented in these
articles, we have come to conclusion that Gamma Knife is an effective method of VS treatment, with an advantage
as this method can avoid many of the complications associated with open surgical treatment, such as hearing loss,
facial or trigeminal nerve dysfunction.
Keywords: vestibular schwannoma, gamma knife, stereotactic radiosurgery.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
115
Vestibulinės švanomos radiochirurginio gydymo Gama peiliu
pranašumai. Literatūros apžvalga
Domantas Jakštas
1
, Gabija Pajedienė
1
, Monika Martusevičienė
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas
2
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno ligoninė
Santrauka
Vestibulinė švanoma (VŠ) – dar žinoma kaip akustinė neuroma – gerybinis, lėtai augantis navikas, besivystantis
dėl Švano ląstelių, supančių pusiausvyros ir klausos nervus vidinėje ausyje, hiperprodukcijos. Navikui augant
atsiranda tokių simptomų, kaip asimetrinis klausos sutrikimas, spengimas ausyse, galvos svaigimas ir
pusiausvyros sutrikimas. Navikui reikšmingai padidėjus atsiranda spaudimas į aplinkines smegenų struktūras, dėl
to kyla kiti neurologiniai deficitai, o pasiekus smegenų kamieną – pavojus gyvybei. Dėl sudėtingos naviko
lokalizacijos chirurginis gydymas siejamas su didele komplikacijų rizika ir sunkesne reabilitacija, todėl vis plačiau
taikomi radiochirurginiai gydymo metodai. Gamma peilio stereotaksinė radiochirurgija yra perspektyvus ir
efektyvus gydymo metodas, vis plačiau taikomas VŠ gydymui.
Tikslas: surinkti paskelbtas publikacijas apie vestibulinės švanomos gydymą stereotaksine chirurgija gama peiliu
ir sistemingai įvertinti šio metodo teikiamus pranašumus, lyginant su tradicine chirurgija.
Metodai: buvo atlikta išsami anglų kalba publikuotos literatūros paieška ,,PubMed“ duomenų bazėje. Paieška
vykdyta pagal pasirinktus MeSH terminus: Gamma knife, radiosurgery, stereotactic radiosurgery, vestibular
schwannoma, acoustic neuroma.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Publikacija išspausdinta anglų kalba
2. Publikacija ne senesnė nei 15 metų
3. Straipsnyje publikuojami Gama peiliu gydytų pacientų rezultatai
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Publikuojami rezultatai, gauti pasitelkus kitas radiochirurginio gydymo sistemas (LINAC, CyberKnife).
Rezultatai. Pritaikius pasirinktus raktažodžius buvo rasta 60 tyrimų. Pritaikius įtraukimo ir atmetimo kriterijus
buvo gauta 31 šiam straipsniui tinkanti publikacija. Susisteminus rastą informaciją buvo prieita prie išvados –
Gama peilis yra efektyvus VŠ gydymo metodas, pranašesnis tuo, kad padeda išvengti daugelio komplikacijų,
asocijuotų su atviru chirurginiu VŠ gydymu, tokių kaip klausos praradimas, veidinio ar trišakio nervo disfunkcija.
Raktažodžiai: vestibular schwannoma, gamma knife, stereotactic radiosurgery.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
116
Įžanga
Gama peilio stereotaksinė radiochirurgija
(GPSRC) – vertingas pirminis vestibulinės
švanomos (VŠ) gydymo būdas ypač aktyviai
besivystantiems navikams. Gama peilio
išskirtinumas yra tas, kad iš išorinio aparato,
neinvaziškai, į konkretų smegenų tašką
nukreipiamas mažos srovės jonizuojančių spindulių
pluoštas. Šimtai mažos srovės spindulių susirenka
viename taške ir žudo auglio ląsteles, nepažeisdami
aplinkinių audinių. Dėl nepaprastai didelio tikslumo
ir mažos aplinkinių audinių iradiacijos, užtenka
vienos GPSRC procedūros, kad navikas gautų
pakankamą radiacijos dozę. Išsamūs tyrimai su
klinikiniais ir radiologiniais, daugiau nei 10 metų
trunkančiais stebėjimais parodė, kad
išgyvenamumas be progresavimo po GPSRC
svyruoja nuo 85 iki 98% [1, 2].
Gydymo pasirinkimas
Iki pasirodant Gama peiliui ilgą laiką buvo
ieškoma geriausios gydymo strategijos sporadine
VŠ ir II tipo neurofibromatoze (NFII) sergantiems
pacientams. Pagrindinės gydymo taktikos buvo
stebėjimas, mikrochirurgija ir radiochirurgija.
Anksčiau stebėjimas laikytas perspektyvia
alternatyva, tačiau šie navikai neišvengiamai auga, o
tai lemia didesnę neurologinių sutrikimų riziką bei
blogesnes ilgalaikes išeitis. Didžiajai daliai
pacientų, kuriems taikytas tik stebėjimas, prireikė
gydymo per ateinančius keturis metus dėl naviko
augimo [1,3,4].
Anksčiau VŠ gydymas buvo chirurginės
intervencijos sritis, tačiau dėl keliamų rizikų per
pastaruosius 20 metų jis pamažu keičiamas mažiau
invaziniais ir ekonomiškesniais radiochirurginiais
gydymo metodais. Mikrochirurgija išlieka svarbia
alternatyva gydant dideles VŠ su spaudimo
simptomais (masės efektu) arba atliekant planinę
subtotalinę rezekciją, skirtą sumažinti spaudimą
neurovaskulinėms struktūroms, siekiant vėliau
atlikti GPSRC. Deja, negalima atlikti atsitiktinių
imčių kontrolinio tyrimo, kuriuo būtų galima
palyginti mikrochirurgiją su GPSRC gydant VŠ,
kadangi klinikinis sprendimų priėmimas ir chirurgų
patirtis gydymo centre gali daryti reikšmingą įtaką
tyrimuose analizuojamoms kohortoms. VŠ
pasireiškimas ir sukeliami simptomai dažnai gali
būti reikšmingesni gyvenimo kokybei nei
pasirinktas gydymo būdas [5]. Literatūroje aprašomi
tyrimai, lyginantys gyvenimo kokybę priklausomai
nuo pasirinktos gydymo taktikos – mikrochirurgijos,
GPSRC ir stebėjimo. Ilgalaikiai skirtumai tarp
grupių yra labai įvairūs ir dažnai atspindi naviko
apimtį bei sukeltus simptomus [5]. Remiantis
specifinio standartizuoto klausimyno PANQOL
(Penn Acoustic Neuroma Quality-of-life)
rezultatais, nustatyta, kad GPSRC pacientai
gyvenimo kokybę vertina geriau, lyginant su
mikrochirurgijos pacientais (p<0,02) [6]. Verta
pridėti, jog pacientams, kuriems buvo taikyta
GPSRC, nedarbingumo vidurkis po operacijos buvo
7 dienos ir 99% šių pacientų po to sugrįžo į darbą,
kai po mikrochirurgijos pacientų nedarbingumo
vidurkis siekė 130 dienų ir tik 66% iš jų sugrįžo į
darbą [7].
Naviko kontrolės rezultatai
Naviko kontrolė ir išgyvenamumas be naviko
progresavimo (angl. progression free survival –
PFS) yra pagrindinis onkologinio gydymo tikslas.
Vestibulinė švanoma – lėtai augantis navikas, todėl
ilgalaikis stebėjimas yra būtinas, norint nustatyti
realistiškus gydymo rezultatus. 1 lentelėje
sistemiškai pateikti duomenys iš septynių naviko
kontrolę nagrinėjančių prospektyvinių bei
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
117
didžiausią imtį turinčių tyrimų. Naviko kontrolės
dažnis (procentinė pacientų, kuriems navikas
neatsinaujino arba neprogresavo, išraiška) svyravo
nuo 91 iki 97% per 5 metus ir nuo 85 iki 95% per 10
metų [2, 8, 9]. Naviko dydis yra pats nuosekliausias
kintamasis, susijęs su PFS sumažėjimu [2, 8, 10].
Papildomas faktorius, kuris buvo tirtas kiek rečiau,
yra ribinės dozės sumažinimas. [11]. Nuo
vestibulinės švanomos gydymo stereotaksine
radiochirurgija pradžios 1980 metais literatūroje yra
stebima gydymo tendencija stabiliai mažinti
gydymui naudojamą ribinę dozę, norint pasiekti
auglio kontrolę ir sumažinti šalutinių poveikių
riziką. Literatūros duomenimis, 1997 metais buvo
apibūdinta minimali ribinė dozė, kuri naudojama jau
daugiau nei 20 metų. Didžioji dalis tyrimų šia tema
publikuojančių centrų dokumentuoja 11-13 Gy
(Grėjų) dozę [9,11,12]. Naviko kontrolės tikimybė
reikšmingai sumažėja naudojant mažesnę nei 11
arba 12 Gy dozę. Šie pokyčiai kartu su
technologinėmis inovacijomis bėgant metams
žymiai pagerino pacientų gydymo rezultatus
šiuolaikinėje eroje. Tačiau tai nepakeičia poreikio
sukurti gerai parengtą ir suderintą radiochirurginį
planą, kuris apsaugotų jautrias aplinkines
neurologines struktūras.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
118
1. Lentelė. Ilgalaikės VS kontrolės statistika po gydymo Gama peiliu literatūros duomenimis. Auglio kontrolė
vertinta MRT tyrimo duomenimis. Klausos funkcija buvo vertinta toninės ribinės audiometrijos metodu.
Auglio kontrolė sergant II tipo neurofibromatoze
II tipo neurofibromatozė yra autosominiu
dominantiniu būdu paveldimas navikinis sindromas,
kuriam būdingas ankstyvas (paprastai <30 metų)
abipusis VŠ vystymasis, dažnai pasibaigiantis
abipusiu kurtumu. Šių navikų gydymo strategija
dažniausiai yra sutelkta į maksimalų klausos
funkcijos išsaugojimą, tuo pačiu siekiant
kontroliuoti agresyvų šio tipo navikų augimą.
NFII tipo naviko gydymo rezultatai ir
audiometrijos duomenys pateikti 2 lentelėje.
Literatūros duomenimis, esant su NFII asocijuotai
VŠ yra gerokai sunkiau pasiekti naviko kontrolę,
palyginus su sporadine VŠ. Su išgyvenamumu be
progresavimo yra susiję tradiciniai veiksniai, tokie
kaip mažesnis naviko tūris. Pagrindinės
citogenetinės NFII charakteristikos yra svarbus
veiksnys, vertinant galimo gydymo sėkmę. Feilingo-
Gardnerio fenotipas dažniau aptinkamas tiriant
sporadinius navikus, o Wisharto fenotipas atspindi
agresyvesnę, su NFII asocijuotą VŠ [13].
Publikacijos
data
Publikacija
Pacientų imtis
Dozė, Gy
Klausos
funkcija,%
(metais-m)
Auglio kontrolė,
% (metais – m.)
2018
Johnson [2]
875
13
51%(10m)
93%(5m.)
86%(10m.)
2016
Watanabe [10]
207
12
49%(5m)/
24%(10m)
96%(5m.)
93%(10m.)
2018
Frischer [12]
426
12
53% (5m)
34% (10m)
92% (5m.)
91% (10m.)
2016
Klijin [9]
420
11
42% (5m)
91,3% (5m.)
2014
Boari [8]
219
13
49% (5m)
97,1% (5m.)
2013
Hasegawa [11]
440
13
43% (5m)
93% (5m.)
92% (10m.)
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
119
2 lentelė. Su NFII asocijuotos vestibulinės švanomos gydymas Gama peiliu. Auglio kontrolė vertinta BMR
tyrimu. Klausos funkcija vertinta toninės ribinės audiometrijos metodu.
Publikacijos
metai
Publikacija
Pacientų
imtis
Auglių
skaičius
Auglių tūrio
vidurkis cm
3
Ribinė dozė,
Gy
Auglio
kontrolė %
(metai)
Klausos
funkcijos
išsaugojima
s % (metai)
2007
Mathieu
[14]
62
74
5,7
13
85%
(5m)/81%
(10m)
48% (5m)
2016
Spatola [15]
103
129
1,5
13
88%
(5m)/75%(1
0m)
47% (5m)
34% (10m)
2018
Kruyt [13]
34
47
3,1
11
87%
(5m)/87%
(8m)
59% (5m)
33% (7m)
Auglio tūrio įtaka gydymui
Didėjant naviko dydžiui, pasiekus Koos 3-
4 lygį, naviko tūrio sumažinimo nauda tampa dar
reikšmingesnė. Watanabe ir kolegų [10] bei Sun ir
Liu [1] atliktuose tyrimuose aprašomas reikšmingas
naviko tūrio sumažėjimas po stereotaksinės
radiochirurgijos – 61,0–64,2% atvejų. Stabilumas
pasiektas 25,3–27% atvejų, o 10,5–12% atvejų
pastebėtas tam tikras didėjimas ar
pseudoprogresavimas [1, 10]. Naviko didėjimas ne
visada reikalauja papildomos intervencijos, nes gali
stabilizuotis ir vėliau tūris gali sumažėti. Nustatyta,
jog BMR (branduolių magnetinio rezonanso)
radiografinės charakteristikos turi teigiamą
predikciją GPSRC apimties pokyčiams. Seniau
buvo įprasta manyti, jog cistiniai navikai (ypač
didesni) nepasiduoda gydymui GPSRC, bet daugybė
naujų straipsnių paneigė šį įsitikinimą. Navikų
klasifikacija pagal tai, ar jie homogeniški, cistiniai
ar mikrocistiniai, yra svarbi nustatant tūrinį atsaką,
nors ir kontrolės rodikliai yra labai panašūs.
Navikų redukcijos greitis, literatūros
duomenimis, taip pat buvo aiškiai pastebimas, nes
vidutinis makrocistinių, mikrocistinių ir
homogeninių navikų tūrio sumažėjimas po gydymo
stereotaksine radiochirurgija buvo atitinkamai
17,2%, 7,5% ir 7,9% per metus (p<0,001) [16].
Pseudoprogresavimas (laikinas tūrio padidėjimas po
procedūros praėjus 3–12 mėnesių) yra aprašytas po
radiochirurgijos, kai naudojama keletas skirtingų
radiacijos būdų. Dažnis svyruoja maždaug nuo 20
iki 40%, priklausomai nuo mokslinio tyrimo ir jo
tikslumo matuojant tūrinius pokyčius. Šis procesas
atspindi laikiną naviko padidėjimą prieš
stabilizuojantis. Tai gali prasidėti praėjus 3–6
mėnesiams po radiochirurgijos ir, kaip
dokumentuojama literatūroje, stabilizacija gali
užtrukti vdutiniškai iki 2,4 metų [17]. Dėl to gali
pasireikšti neurologinė simptomatika, reikalaujanti
laikino gydymo steroidiniais vaistais arba, retais
atvejais, tolesnės intervencijos, tačiau didžiosios
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
120
daugumos vestibulinių švanomų (77% per 6 metus)
tūris toliau stabiliai mažėja laikui bėgant [17].
Svarbu tai suprasti, to tikėtis ir tinkamai valdyti šią
gydymo stadiją, kad būtų išvengta nereikalingos
chirurginės ar GPSRC procedūros.
Neurologinių funkcijų išsaugojimas
Klausa turi būti įvertinta audiometrija prieš
visas VŠ GPSRC procedūras ir kiekvieno sekimo po
gydymo metu, nes tai yra svarbus kintamasis
rezultatų vertinimui. Tai ypač svarbu NF2
populiacijoje dėl didesnės abipusio kurtumo
tikimybės. Funkcinės klausos dažnis analizuotuose
tyrimuose daugiausia svyravo nuo 42 iki 53% per 5
metus, o per 10 metų rodikliai sumažėjo iki 24–44%
[9, 10, 12, 22]. Šie rezultatai gauti analizuojant visus
pacientus, kurie turėjo kliniškai gerą klausą
(Gardener-Robertson I ar II laipsnio) prieš GPSRC.
Įvairūs gydymo metodai buvo pritaikyti
tam, kad būtų išsaugota klausos funkcija.
Publikuotose studijose matoma, kad statistiškai
reikšmingi veiksniai, galintys paskatinti klausos
pablogėjimą, yra: amžius > 65 metų (p = 0,02),
naviko tūris > 8 cm
3
, didesnė vidutinė Gy dozė
sraigei (p<0,001) ir gryno tono vidurkis prieš
GPSRC (p = 0,045) [10, 22].
Tyrimai rodo, kad klausos silpnėjimo
laipsnis tuo metu, kai atliekama GPSRC, turi
didžiausią įtaką ilgalaikiams audiometrijos
rezultatams. Mousavi ir kolegų atliktame tyrime,
vidutiniškai 65 mėnesių laikotarpyje, kalbos
diskriminacija nustatyta 98% pacientų, turinčių
normalią klausą [23]. Tačiau pacientų, kurių klausos
funkcija, įvertinta Gardener-Robertson I ar II
laipsniu ir audiometrijos rezultatas buvo mažiau
10dB – klausa sumažėjo iki 73%, o rezultatui esant
daugiau 10 dB – klausos praradimas GPSRC metu
pasitaikė tik 33% pacientų [23].
Konservatyviai gydomiems pacientams
audiometrijos reikšmės mažėja, nepaisant naviko
augimo greičio. Klausos išsaugojimas pastebėtas iki
66% pacientų per 3 metus ir iki 41% per 5 metus,
taikant tik stebėjimo taktiką, o tai yra prastesni
rezultatai lyginant su 5 metų klausos išlikimu po
GPSRC [3, 4]. Be to, pacientai be subjektyvaus
klausos praradimo prieš gydymą turėjo geresnius
ilgalaikius audiometrijos rezultatus, jei buvo
gydomi per pirmuosius 2 metus po VŠ diagnozės
patvirtinimo. 88% pacientų, gavusių gydymą per
pirmus 2 metus, išsaugota gera klausos funkcija 5
metams. Pacientams, kuriems gydymas pradėtas po
daugiau nei 2 metų, gera klausos funkcija tam
pačiam laikotarpiui išsaugota tik 55% atvejų [24].
Reikalingas detalesnis ištyrimas ir
suvokimas, kokios yra šio ilgalaikio klausos
sumažėjimo priežastys, kaip jų išvengti ir koks
gydymo planas reikalingas. Tai būtų naudinga
planuojant gydymo taktiką, nes dabartiniai
duomenys rodo, kad ankstyva intervencija gali būti
naudinga. Geriausi ilgalaikiai klausos išsaugojimo
rezultatai po 10 metų rasti pacientams su nustatyta 1
laipsnio klausos funkcija (pagal Gardener-
Robertson) radiochirurgijos atlikimo metu, kuriems
buvo 45 metai, naviko dydis mažesnis nei 1,5 cm
3
ir
gydyti per 2 metus BMR tyrimu nustačius diagnozę
[23, 26].
Veidinio nervo funkcija
Veidinio nervo funkcijos išsaugojimas yra
esminis faktorius lemiantis gydymo pasirinkimą,
nes šio nervo disfunkcijos pasekmės gali
reikšmingai paveikti gyvenimo kokybę. GPSRC
išsaugo normalią veidinio nervo motorinę funkciją
96,2–99% pacientų (House Brackmann 1 laipsnis)
[9, 25]. Pacientai gavę <13 Gy dozę (98,5%
išsaugojimas), kai auglio tūris <1,5cm3 (99,5%
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
121
išsaugojimas) ir pacientai virš 60m. amžiaus (96,8%
išsaugojimas), visi demonstravo statistiškai
reikšmingai didesnį VII galvinio nervo išsaugojimo
lygį, kaip rašo Yang su kolegomis [25]. Šiuo metu
apskaičiuota veidinio nervo neuropatijos rizika bet
kuriame House- Brackmann laipsnyje yra <1%.
Trišakio nervo neuropatija
Trišakio nervo disfunkcijos simptomų
laipsnis yra kintantis ir dažnai yra didesnių navikų,
apimančių trišakį nervą ar užpakalinę jo šaknelės
įėjimo zoną, pasekmė. Trišakio nervo pažeidimo
simptomai aptinkami 0,6–5,8% pacientų po GPSRC
[2, 9]. Tyrimai rodo, kad paskutiniu metu
sumažėjusį neuropatijų dažnį nulėmė chirurgų
sukaupta patirtis ir technologiniai patobulinimai.
Pacientams su didesniais navikais, užspaudžiančiais
trišakio nervo šaknies patekimo zoną, yra 10%
rizika, kad per 2 metus po radiochirurginio gydymo
bus aptinkamas lengvo prisilietimo pojūčio
sumažėjimas.
Pakartoninė radiochirurgija Gama peiliu
Poreikis antrai radiochirurginei procedūrai
Gama peiliu, gydant VŠ, pasitaiko retai, nes dažnai
jau pirminis gydymas sukelia auglio kontrolę.
Didžiausi tai nagrinėjantys klinikiniai tyrimai
pateikti 3 lentelėje. [19-21]. Nagrinėjant literatūrą
matoma, jog naviko kontrolės dažnis pasiskirsto nuo
85 iki 100% ir dažniausiai yra pasiekiamas po
pirminio gydymo radiochirurginiu metodu. Įdomu
yra tai, jog atlikus voliumetrinę analizę matoma, kad
pirminis atsakas į gydymą nekoreliuoja su vėlesniais
tūrio pokyčiais po pakartotinio gydymo [21]. Tai
leidžia užtikrinti gerą naviko kontrolę ir sumažinti jo
tūrį, nepaisant anksčiau nepasisekusio gydymo.
Tačiau dėl galimo papildomo radiacijos kiekio gali
būti stebimi dažnesni trigeminalinės neuralgijos
simptomai kaip šio naviko pakartotinio gydymo
komplikacija.
3 lentelė. Literatūros duomenys apie pakartotinį vestibulinės švanomos gydymą Gama peiliu. Auglio kontrolė
vertinta BMR tyrimo metu
Publikacijos
metai
Publikacija
Pacientų
imtis
Gydymo
intervalai,
mėnesiai
Auglio tūris,
cm
3
(prieš
pakartotinį
gydymą)
Auglio
kontrolės
dažnis %
Ribinė dozė,
Gy
2009
Liscak [19]
24
43
2,9
92
13
2015
Lonneville
[20]
27
45
2,3
85
12
2018
Fu [21]
38
49
3,6
100
11,5
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
122
Mikrochirurgija ir radiochirurgija Gama peiliu
Mikrochirurginio ir stereotaksinio
radiochirurginio VŠ gydymo kombinacija nėra retas
atvejis. Dažnai po chirurginės rezekcijos šis auglys
gali atsinaujinti. Tokiu atveju gali būti naudojamas
gydymas Gama peiliu. Literatūros duomenimis,
atsitikus tokiam scenarijui, naviko kontrolė yra
pasiekiama 95% atvejų 5 metų eigoje ir 90% atvejų
per 10 metų. [27]. Golfinos ir bendraautoriai [28]
palygino mikrochirurginį VŠ gydymo būdą su
gydymu Gama peiliu. Šio tyrimo rezultatai – abiejų
gydymo metodikų pagalba buvo pasiektas panašus
auglio kontrolės laipsnis. Tačiau autoriai skelbia,
kad Gama peiliu gydytų pacientų grupė pasižymėjo
geresniu klausos išsaugojimu (42,8% – gydant
chirurgiškai, 85,7% – GKS) ir rečiau pasitaikančiais
veidinio nervo disfunkcijos atvejais (11% – gydant
chirurgiškai, 0% - GKS) [28]. Ypač dideli navikai,
sukeliantys masės efektą pontocerebeliariniame
kampe, dažnai vis dar gydomi chirurgiškai. Tačiau,
literatūros duomenimis, vestibulinės švanomos,
kurių diametras yra mažesnis nei 3 cm, gali būti
efektyviai gydomos GPSRC, neretai pasiekiant gerą
naviko kontrolės dažnį – 90,7-95% 5 metų
laikotarpiu, 92% – per 10 metų. [29,30]. Gydant
didesnio diametro navikus, didelė dalis pasaulio
neurochirurginių centrų renkasi tokią taktiką –
pirmiausia taikoma atvira chirurginė operacija,
siekiant sumažinti masės efektą ir aplinkinių
neurovaskulinių struktūrų spaudimą. Kitas žingsnis
– stereotaksinė radiochirurgija, siekiant sumažinti
klausos, veidinio ir trišakio nervų disfunkcijas.
Neseniai Starnoni ir kolegų [31] atlikta meta-analizė
parodė šio kombinuoto metodo sėkmę. Gydant šia
metodika, naviko kontrolė buvo stebima 93,3%
atvejų, klausos funkcionalumo išsaugojimas 59,9%
atvejų, o veidinio nervo disfunkcija pasireiškė tik
3,9% visų atvejų [31]. Taigi ši kombinuota metodika
gali suteikti galimybę gydyti net ir komplikuotas
vestibulines švanomas, išsaugant paciento klausą ir
normalią neurologinę būklę.
Išvados
Apibendrinant galima teigti, jog nepaisant
naujų technologijų ir sparčiai tobulėjančių
chirurginių metodų, VŠ išlieka reikšmingu iššūkiu
neurochirurgams. Tokios technologijos kaip
stereotaksinė radiochirurgija Gama peiliu, gali
palengvinti šių kompleksinių darinių gydymą ir yra
pranašesnės už įprastą chirurgiją, sukeliančią tokias
komplikacijas, kaip klausos praradimas, veidinio ar
trišakio nervų paralyžius. Tačiau galutinis
sprendimas dėl šio kompleksinio naviko gydymo
turi būti individualizuotas. Galima teigti, jog
stereotaksinė chirurgija Gama peiliu yra inovatyvus
ir geras pacientų išeitis lemiantis gydymo būdas,
naudojamas tiek savarankiškai, tiek kombinacijoje
su kitais metodais.
Literatūra
1. Sun S, Liu A. Long-term follow-up studies of
Gamma Knife surgery with a low margin dose
for vestibular schwannoma. J Neurosurg
2012;117(suppl):57–62.
2. Johnson S, Kano H, Niranjan A, Monaco EA,
Andrew F, Pease M, et al. Leksell SRS for
vestibular schwannomas: tumor control and
cranial nerve outcomes up to 20 years; in:
University of Pittsburgh, Neurosurgery News
2018;17:1, editor (Gerszten).
3. Yamakami I, Uchino Y, Kobayashi E, Yamaura
A. Conservative management, gamma-knife
radiosurgery, and microsurgery for acoustic
neurinomas: a systematic review of outcome
and risk of three therapeutic options. Neurol
Res. 2003;25:682–690.
4. Regis J, Carron R, Park MC, Soumare O,
Delsanti C, Thomassin JM, et al. Wait-and-see
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
123
strategy compared with proactive Gamma
Knife surgery in patients with intracanalicular
vestibular schwannomas: clinical article. J
Neurosurg 2013;119(suppl):105–111.
5. Foley RW, Maweni RM, Jaafar H, McConn
Walsh R, Javadpour M, Rawluk D. The impact
of primary treatment strategy on the quality of
life in patients with vestibular schwannoma.
World Neurosurg 2017;102:111–116.
6. Carlson ML, Tveiten OV, Driscoll CL, Goplen
FK, Neff BA, Pollock BE, et al. Long-term
quality of life in patients with vestibular
schwannoma: an international multicenter
cross-sectional study comparing microsurgery,
stereotactic radiosurgery, observation, and
nontumor controls. J Neurosurg 2015;122: 833–
842.
7. Regis J, Pellet W, Delsanti C, Dufour H, Roche
PH, Thomassin JM, et al. Functional outcome
after Gamma Knife surgery or microsurgery for
vestibular schwannomas. J Neurosurg 2013;
119(suppl):1091–1100.
8. Boari N, Bailo M, Gagliardi F, Franzin A,
Gemma M, del Vecchio A, et al. Gamma Knife
radiosurgery for vestibular schwannoma:
clinical results at long-term follow-up in a series
of 379 patients. J Neurosurg 2014;121(suppl):
123–142.
9. Klijn S, Verheul JB, Beute GN, Leenstra S,
Mulder JJ, Kunst HP, et al. Gamma Knife
radiosurgery for vestibular schwannomas:
evaluation of tumor control and its predictors in
a large patient cohort in The Netherlands. J
Neurosurg 2016;124:1619–1626.
10. Watanabe S, Yamamoto M, Kawabe T, Koiso
T, Yamamoto T, Matsumura A, et al.
Stereotactic radiosurgery for vestibular
schwannomas: average 10-year follow-up
results focusing on long-term hearing
preservation. J Neurosurg 2016; 125(suppl
1):64–72.
11. Hasegawa T, Kida Y, Kobayashi T, Yo-
shimoto M, Mori Y, Yoshida J. Long-term
outcomes in patients with vestibular
schwannomas treated using gamma knife
surgery: 10-year follow-up. J Neurosurg
2013;119(suppl):10– 16.
12. Frischer JM, Gruber E, Schoffmann V, Ertl A,
Hoftberger R, Mallouhi A, et al. Long-term
outcome after Gamma Knife radiosurgery for
acoustic neuroma of all Koos grades: a single-
center study. J Neurosurg 2019;130(2):388–97.
13. Kruyt IJ, Verheul JB, Hanssens PEJ, Kunst
HPM. Gamma Knife radiosurgery for treatment
of growing vestibular schwannomas in patients
with neurofibromatosis type 2: a matched
cohort study with sporadic vestibular
schwannomas. J Neurosurg 2018;128:49–59.
14. Mathieu D, Kondziolka D, Flickinger JC,
Niranjan A, Williamson R, Martin JJ, et al.
Stereotactic radiosurgery for vestibular
schwannomas in patients with
neurofibromatosis type 2: an analysis of tumor
control, complications, and hearing
preservation rates. Neurosurgery 2007;60:460–
470.
15. Spatola G, Carron R, Delsanti C, Thomassin
JM, Roche PH, Regis J. Long-term results of
Gamma-Knife stereotactic radiosurgery for
vestibular schwanno- mas in patients with type
2 neurofibro- matosis. Neurochirurgie 2016.
16. Bowden G, Cavaleri J, Monaco E, III, Niranjan
A, Flickinger J, Lunsford LD. Cystic vestibular
schwannomas respond best to radiosurgery.
Neurosurgery 2017;81:490–497.
17. Breshears JD, Chang J, Molinaro AM, Sneed
PK, McDermott MW, Tward A, et al. Temporal
dynamics of pseudoprogression after Gamma
Knife radiosurgery for vestibular schwannomas
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
124
– a retrospective volumetric study.
Neurosurgery 2019;84(1):123–31.
18. Tsao MN, Sahgal A, Xu W, De Salles A,
Hayashi M, Levivier M, et al. Stereotactic
radiosurgery for vestibular schwannoma:
International Stereotactic Radiosurgery Society
(ISRS) practice guideline. J Radiosurg SBRT
2017;5:5–24.
19. Liscak R, Vladyka V, Urgosik D, Simonova G,
Vymazal J. Repeated treatment of vestibular
schwannomas after gamma knife radiosurgery.
Acta Neurochir 2009;151:317–324.
20. Lonneville S, Delbrouck C, Renier C,
Devriendt D, Massager N. Repeat Gamma
Knife surgery for vestibular schwannomas.
Surg Neurol Int 2015;6:153.
21. Fu VX, Verheul JB, Beute GN, Leenstra S,
Kunst HPM, Mulder JJS, et al. Retreatment of
vestibular schwannoma with Gamma Knife
radiosurgery: clinical outcome, tumor control,
and review of literature. J Neurosurg
2018;129:137–145.
22. Hasegawa T, Kato T, Yamamoto T, Naito T,
Kato N, Torii J, et al. Long-term hearing
outcomes after gamma knife surgery in patients
with vestibular schwannoma with hearing
preservation: evaluation in 92 patients with
serial audiograms. J Neurooncol
2018;138:283– 290.
23. Mousavi SH, Kano H, Faraji AH, Gande A,
Flickinger JC, Niranjan A, et al. Hearing
preservation up to 3 years after Gamma Knife
radiosurgery for Gardner-Robertson class I
patients with vestibular schwannomas.
Neurosurgery 2015; 76:584–591.
24. Akpinar B, Mousavi SH, McDowell MM,
Niranjan A, Faraji AH, Flickinger JC, et al.
Early radiosurgery improves hearing
preservation in vestibular schwannoma patients
with normal hearing at the time of diagnosis. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95:729–734.
25. Yang I, Sughrue ME, Han SJ, Fang S, Aranda
D, Cheung SW, et al. Facial nerve preservation
after vestibular schwannoma Gamma Knife
radiosurgery. J Neurooncol 2009;93:41–48.
26. Huang MJ, Kano H, Mousavi SH, Niranjan A,
Monaco EA 3rd, Arai Y, et al. Stereotactic
radiosurgery for recurrent vestibular
schwannoma after previous resection. J
Neurosurg 2017;126:1506– 1513.
27. Golfinos JG, Hill TC, Rokosh R, Choudhry O,
Shinseki M, Mansouri A, et al. A matched
cohort comparison of clinical outcomes
following microsurgical resection or
stereotactic radiosurgery for patients with
small- and medium- sized vestibular
schwannomas. J Neurosurg 2016;125:1472–
1482.
28. Lefranc M, Da Roz LM, Balossier A,
Thomassin JM, Roche PH, Regis J. The place
of Gamma Knife stereotactic radiosurgery in
grade 4 vestibular schwannoma based on a case
series of 86 patients with long-term follow-up.
World Neurosurg 2018;114:e1192–e1198.
29. Iorio-Morin C, AlSubaie F, Mathieu D. Safety
and efficacy of Gamma Knife radiosurgery for
the management of Koos grade 4 vestibular
schwannomas. Neurosurgery 2016;78:521–
530.
30. Starnoni D, Daniel RT, Tuleasca C, George M,
Levivier M, Messerer M. Systematic review
and metaanalysis of the technique of subtotal
resection and stereotactic radiosurgery for large
vestibular schwannomas: a “nerve-centered”
approach. Neurosurg Focus 2018;44:E4.
31. Bowden GN, Niranjan A, Lunsford LD. Leksell
radiosurgery for vestibular schwannomas. In:
Niranjan A, Lunsford LD, Kano H,
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
125
eds. Progress in Neurological Surgery. Vol 34.
S. Karger AG; 2019:82-90.