Nerijus Jakutis1, Andrius Pajėda2, Karolis Černauskis3, Tomas Petras Vileikis4
1Centre of Plastic and Reconstructive Surgery, Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, Vilnius University, Lithuania.
2 “Nordclinic”, Lithuania.
3Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Lithuania
4Faculty of Medicine, Vilnius University, Lithuania.
Abstract
This paper introduces 4 different ways described in literature of performing transversus abdominis plane block in abdominoplasty. Based on the results of these four techniques, it can be assumed that ultrasound guided method, described by E. M. Salama, showed lowest pain scores 24 hours postoperatively, and in this patient group lowest total amount of morphine was consumed. Whereas longest median time to first analgesic demand was in group of patients to whom Abo-Zeid described technique was applied – in this group TAP block was applied after flap resection and plication of anterior abdominal wall muscles. Other methods of performing TAP block: anesthetic injection after splitting of the external oblique fascia lateral to the semilunar line, advancing needle towards the costal margin (A. J. Oppenheimer method) and anesthetic injection both superolaterally and inferolaterally after the plication of diastasis and after making a small 2-3cm incision medial to anterior superior iliac spine (T. Fiala method) showed the least effective results of postoperative pain relief. However, in order to draw more reliable, clinically and statistically significant conclusions, it is appropriate to carry out more studies by changing the methodologies for evaluating the results, choosing a larger sample of patients and including a control group in the study.
Key words: abdominoplasty, nerve block, postoperative pain, local anaesthetic, analgesia.
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
153
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (16), p. 153-161
TAP block in abdominoplasty: literature review
Nerijus Jakutis
1
, Andrius Pajėda
2
, Karolis Černauskis
3
, Tomas Petras Vileikis
4
1
Centre of Plastic and Reconstructive Surgery, Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine,
Vilnius University, Lithuania.
2
“Nordclinic”, Lithuania.
3
Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Lithuania
4
Faculty of Medicine, Vilnius University, Lithuania.
Abstract
This paper introduces 4 different ways described in literature of performing transversus abdominis plane block in
abdominoplasty. Based on the results of these four techniques, it can be assumed that ultrasound guided method,
described by E. M. Salama, showed lowest pain scores 24 hours postoperatively, and in this patient group lowest total
amount of morphine was consumed. Whereas longest median time to first analgesic demand was in group of patients
to whom Abo-Zeid described technique was applied – in this group TAP block was applied after flap resection and
plication of anterior abdominal wall muscles. Other methods of performing TAP block: anesthetic injection after
splitting of the external oblique fascia lateral to the semilunar line, advancing needle towards the costal margin (A. J.
Oppenheimer method) and anesthetic injection both superolaterally and inferolaterally after the plication of diastasis
and after making a small 2-3cm incision medial to anterior superior iliac spine (T. Fiala method) showed the least
effective results of postoperative pain relief. However, in order to draw more reliable, clinically and statistically
significant conclusions, it is appropriate to carry out more studies by changing the methodologies for evaluating the
results, choosing a larger sample of patients and including a control group in the study.
Key words: abdominoplasty, nerve block, postoperative pain, local anaesthetic, analgesia.
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
154
TAP blokada atliekant abdominoplastiką: literatūros apžvalga
Nerijus Jakutis
1
, Andrius Pajėda
2
, Karolis Černauskis
3
, Tomas Petras Vileikis
4
1
Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centras, Klinikinės medicinos institutas, Medicinos fakultetas,
Vilniaus universitetas, Lietuva.
2
“Nordclinic”, Lietuva.
3
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Chirurgijos klinika, Lietuva.
4
Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas, Lietuva.
Santrauka.
Straipsnyje pristatomos keturios literatūroje aprašomos TAP (angl. Transversus abdominis plane) blokados
metodikos, taikomos abdominoplastikoje. Remiantis tyrimų rezultatais, gautais taikant šias skirtingas metodikas,
galima daryti prielaidą, kad pacientai, kuriems taikyta E. M. Salama ultragarso kontrolėje atlikta technika, jautė
mažiausio intensyvumo skausmą praėjus 24 val. po operacijos ir suvartojo mažiausią suminę morfino dozę per 24 val.
po operacijos. Pacientų grupėje, kurioje taikyta Abo-Zeid aprašyta metodika- TAP blokada taikyta po atkelto lopo
rezekcijos, atlikus priekinės pilvo sienos plikaciją, vidutinis laikas iki pirmo nuskausminamųjų pareikalavimo buvo
ilgiausias. Kitos TAP blokados atlikimo metodikos: anestetiko suleidimas atidalinus išorinę skersinę fasciją lateraliau
pusmėnulinės linijos, duriant link šonkaulių lanko (A. J. Oppenheimer būdu) bei anestetiko suleidimas po diastazės
plikacijos, pasidarius nedidelį pjūvį 2-3cm medialiau nuo priekinio viršutinio klubinio dyglio, duriant superolateralia
ir inferolateralia kryptimis (T. Fiala būdu) parodė mažiausiai efektyvius pooperacinio skausmo malšinimo rezultatus.
Vis dėlto, norint daryti patikimesnes, kliniškai ir statistiškai reikšmingas išvadas, tikslinga atlikti daugiau tyrimų,
pakeičiant rezultatų įvertinimo metodikas, pasirenkant didesnę pacientų imtį ir į tyrimą įtraukiant kontrolinę grupę.
Reikšminiai žodžiai: abdominoplastika, nervo blokada, pooperacinis skausmas, lokalus anestetikas, analgezija.
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
155
Įvadas
Skaičiuojama, kad pagal estetinių procedūrų populiarumą
abdominoplastika užima šeštą vietą pasaulyje, o kiekvienais
metais ši operacija yra atliekama daugiau nei 800000 žmonių
visame pasaulyje [1]. Dažniausiai šiai procedūrai ryžtasi
moterys, norinčios pašalinti gimdymų sukeltas pasėkmes,
asmenys, norintys išsaugoti jaunatvišką išvaizdą, bei
asmenys, kurie numetė daug svorio ir nori sumažinti
atsiradusį odos perteklių. Operacijos tikslas yra estetiškai ir
funkciškai pagerinti pilvo odos, poodžio ir raumenų būklę
per kuo įmanoma mažiau pastebimą pjūvį. Yra daug
straipsnių aprašančių operavimo metodikos svarbą
operacijos rezultatams, todėl šioje analizėje tam dėmesio
neskirsime, o koncentruosimės tik į šios procedūros metu
taikomą pooperacinį nuskausminimą, kuris taip pat yra labai
svarbi sėkmingos abdominoplastikos dalis. Ištirta, kad
adekvati analgezija pooperacinio laikotarpio metu sumažina
pacientų patiriamą stresą ir pagreitina reabilitaciją [2–4], o
tai mažina vieną didžiausių abdominoplastikos pooperacinio
laikotarpio rizikų – giliųjų venų trombozę ir trombemboliją.
Pilvo organų operacijų sukeliamas skausmas paprastai
susideda iš pagrindinių dviejų komponentų:
somatosensorinio skausmo, kuris kyla iš pjūvio vietoje
pažeidžiamų odos, poodžio, raumenų sluoksnių bei vidaus
organų ir gilesnių pilvaplėvės sluoksnių visceroperitoninio
uždegiminio skausmo [5, 6]. Taip pat pilvo operacijų metu
yra atliekamas pilvo sienos audinių tempimas, kuris gali
sukelti raumenų spazmą ir tokiu būdu didinti skausmą [5].
Abdominoplastika yra ekstraperitoninė chirurginė procedūra,
todėl šios operacijos sukeltas skausmas neturi minėto
visceroperitoninio komponento, o skausmas, nepaisant to,
kad yra didelis pjūvis, labiausiai siejamas su pilvo sienos
fascine plikacija [7]. Šios procedūros pooperacinio skausmo
malšinimas jau ilgą laiką buvo atliekamas įvairiais metodais:
intraveniniais opioidais, pilvo sienos blokadomis ar
infiltruojant anestetiką lokaliai [2, 3, 8–10]. Viena naujesnių
abdominoplastikoje taikomų technikų – tai TAP (angl.
transversus abdominis plane) blokada, kurios metu
anestetikas lokaliai injekuojamas į anatominę plokštumą tarp
vidinio įstrižinio ir skersinio pilvo raumenų (žr. 1 pav.).
Tyrimuose aprašoma, kad šiai operacijai tokia anestezijos
metodika yra tikslinga, nes jos metu priekinėje pilvo sienoje
efektyviai nuskausminama ir oda, ir raumenys [11, 12]. Nors
dažnai TAP blokadą atlieka anesteziologas ultragarso
kontrolėje, tačiau ją taip pat gali atlikti ir chirurgas operacijos
metu – tai daroma atkėlus priekinės pilvo sienos lopą ir
tiesiogiai, be ultragarso kontrolės, suleidžiant anestetiką.
2020 metų kovo mėnesį „PubMed“ mokslinių tyrimų
duombazėje naudojant raktažodžius „TAP block“,
„abdominoplasty“, „analgesia in abdominoplasty“ iš viso
buvo galima rasti 14 publikuotų (nuo 2010 metų balandžio
mėnesio iki 2019 metų lapkričio mėnesio) tyrimų ir
literatūros analizių, aprašančių TAP blokadą
abdominoplastikoje ir lyginančių ją su kitomis
nuskausminimo rūšimis, pavyzdžiui, su ilioingvinaline,
hipogastrine blokada ar lokalia anestetiko infuzija. Iš šių 14
publikacijų, atsirinkome keturis straipsnius, kuriuose
išsamiausiai aprašomos taikytos TAP blokados metodikos ir
kurių rezultatus galima lyginti tarpusavyje (pacientų
skausmo įvertinimą praėjus 24 val. po operacijos, sunaudotą
suminę morfino dozę vieno paciento nuskausminimui per 24
val. po operacijos ir laiką iki pirmo nuskausminamųjų
pareikalavimo po operacijos). Remiantis šia literatūra
aprašysime ir tarpusavyje palyginsime 4 skirtingas TAP
blokados atlikimo metodikas ir jų rezultatus.
Metodika
Pirmąją TAP blokados atlikimo metodiką aprašė A. J.
Oppenheimer [13]. Abdominoplastika su bendrine nejautra
buvo atlikta 13 pacientų iš eilės. Operacijos metu pacientams
buvo atidalinama dalis išorinės skersinės fascijos lateraliau
pusmėnulinės linijos ir nukreipus 21mm spinalinės adatos
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
156
smaigalį, duriant link šonkaulių lanko injekuojama 20mL
Exparel liposominio bupivakaino (1:1 praskiesto su
bakteriostatiniu NaCl tirpalu). Tokia pati procedūra buvo
atliekama ir kitoje pilvo pusėje. Vėliau šios išorinės įstrižinės
fascijos vietos būdavo užsiuvamos naudojant aštuoniukės
siūlę su vieno 0 vikrilo siūlu, o operacija toliau tęsiama –
atliekama pilvo tiesiojo raumens diastazės plikacija ir
užbaigiama. Pooperacinis skausmas 24 val. ir 72 val. po
operacijos buvo vertinamas naudojant vizualinę analoginę
skalę VAS (angl. visual analog scale) ir buvo skaičiuojami
pacientų įvertintų reikšmių vidurkiai. Taip pat buvo
skaičiuojama kiekvienos pacientės suvartota suminė
narkotinių analgetikų- opiatų dozė per 72 val. po operacijos.
Tyrimo metu nebuvo pastebėta jokių naudoto Exparel
analgetiko nepageidaujamų poveikių, nebuvo registruota
jokių operacijos komplikacijų. Pacientų vidutinė VAS
skausmo reikšmė po vienos paros po operacijos buvo 2,5, o
po trijų parų po operacijos – 1,7. Vidutinė per tris paras
sunaudota oksikodono dozė buvo 75mg.
Kita T. Fiala [8] aprašyta TAP blokados atlikimo metodika
buvo pritaikyta 16- ai pacientų. Šioje metodikoje TAP
blokada buvo atliekama po pilvo tiesiojo raumens diastazės
plikacijos, tai buvo argumentuota tuo, kad po plikacijos
susidarantis raumenų tempimas palengvina skirtingų
raumeninių audinių identifikavimą. Medialinėje skersinės
įstrižinės fascijos dalyje, 9-10cm virš ir 2-3cm medialiau nuo
priekinio viršutinio klubinio dyglio buvo atliekamas mažas
pjūvis. Tuomet, naudojant mažus lenktus kabliukus buvo
praskiriami išorinio įstrižinio raumens, tarpraumeninis
riebalinis, vidinio įstrižinio raumens (jis atpažintas pagal
pasikeitusių raumeninių skaidulų kryptį) audiniai ir
vizualizuojama plokštuma virš skersinio pilvo raumens.
Šioje metodikoje abiejų pusių blokadai iš viso buvo
naudojama 20ml 0,25% bupivakaino sumaišyto su 4mg
deksametazono. Lokalaus anestetiko suleidimui buvo
pasirinkta 18mm storio, 7cm ilgio liposukcijos mikrokaniulė,
nes ji turi šiai procedūrai tinkamą buką adatą. Adata buvo
duriama 3-4cm palei nugarinę vidinio įstrižinio raumens pusę
(kabliuko pagalba buvo galima stebėti jos galą) ir dvi
injekcijos po 5ml buvo suleistos superolateralia ir
inferolateralia kryptimis – viena aukščiau bambos lygio, o
kita žemiau (žr. 2 pav.). Suleidus anestetiką, pjūvis buvo
užsiuvamas ir ta pati procedūra atliekama priešingoje pusėje.
Papildomai po TAP blokados, dar būdavo suleidžiama
bupivakaino tiesiojo pilvo raumens plikacijos plote,
priekinėje vidurinėje linijoje. Atlikus šiuos veiksmus – iš
viso tai užtrukdavo 5-6 minutes- operacija buvo pratęsiama
ir pabaigiama. Tyrime buvo vertinta pacientams skirta
vidutinė hidromorfono dozė per 16 val. po operacijos,
suvartota vidutinė narkotinio analgetiko dozė vienam kūno
masės kilogramui ir vertinta, kiek laiko praėjus po operacijos
pacientai pareikalavo pirmos nuskausminamųjų dozės.
Ištirta, kad vidutinė hidromorfono dozė naudota vienam
pacientui buvo 2,63 (1-6,5)mg, vidutinė vartoto narkotinio
analgetiko dozė vieno paciento kūno masės kilogramui –
0,039mg/kg, o vidutinis laikas, kuriam praėjus pacientai po
operacijos prašydavo nuskausminimo - 3 valandos 11
minučių. Taip pat tyrime nebuvo stebėta jokių komplikacijų,
susijusių su taikyta TAP blokados metodika.
Dar viena Abo-Zeid [14] aprašyta TAB blokados metodika
buvo atlikta taip pat 16– ai pacientų. Į kiekvieną pusę buvo
suleidžiama po 20ml 0,25% bupivakaino naudojant riebalų
suleidimo kaniulę, kuri buvo 15cm ilgio, 1,5cm vidinio
diametro, buko galo, su bukame gale šone atsiveriančia anga.
Tai buvo daroma po atkelto lopo rezekcijos, atlikus priekinės
pilvo sienos plikaciją ir pakėlus priekinę pilvo sieną su
kabliu. Suleidžiant anestetiką, adata buvo duriama per
vidurinę pažastinę liniją į sluoksnį tarp vidinio įstrižinio ir
skersinio raumenų, kuris buvo atpažįstamas pagal
palengvinto dūrimo/spragtelėjimo jausmą. Švirkštu atlikus
aspiraciją ir nepastebėjus kraujo, anestetikas buvo lėtai
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
157
suleidžiamas, stebint, ar neatsiranda nepageidaujamo
poveikio. Ta pati procedūra buvo atliekama ir priešingoje
pilvo pusėje. Papildomai, kiekvienam pacientui pirmas 24
val. po operacijos, kas 6 val. buvo suleidžiama po 1g
acetaminofeno intraveniškai (iš viso 4g). Tyrime pacientų
skausmas ramybėje ir judant (aktyviai sulenkiant abi kojas
90° per kelius) buvo vertintas pagal VAS skalę iškart po
operacijos, praėjus 2, 4, 6, 8, 12 ir 24 val. po operacijos. Taip
pat buvo vertintas po operacijos praėjęs vidutinis laikas iki
pirmo nuskausminamųjų pareikalavimo, vidutinis skaičius,
kiek kartų buvo reikalauta nuskausminamųjų ir suminė
sunaudota morfino dozė per pirmas 24 val. po operacijos.
Vidutinis laikas iki pirmo nuskausminamųjų pareikalavimo
buvo nustatytas 15,1±7,3 val., vidutinis kartų skaičius, kiek
buvo pareikalauta nuskausminamųjų- 1,3±0,5, vidutinė
suminė vienam pacientui per 24 val. sunaudoto morfino
dozė- 4.95±1,65mg, vidutinis pacientų įvertintas skausmas
pagal VAS praėjus 24 val. po operacijos nejudant- 5±1,7, o
judant- 4,5±1,2.
Ketvirtąją metodiką aprašė E. M. Salama [15] ir ją pritaikė
30-iai pacientų. Šio tyrimo metu TAP blokada naudojant
ultragarsą (SonoScape) buvo atliekama aseptiniu metodu, po
žaizdų užsiuvimo ir jų sutvarstymo, pacientui dar gulint ant
nugaros bendrinėje nejautroje. Linijinis daugiadažnuminis
(6-13Mhz) ultragarso daviklis buvo nukreipiamas vidurinėje
pažastinėje linijoje tarp šonkaulių lanko ir klubakaulio
skiauterės. Šioje kontrolėje 18mm pravedėjo adata buvo
duriama lateralia kryptimi į ertmę tarp vidinio įstrižinio ir
skersinio pilvo raumens– tai daroma tarpais aspiruojant.
Pasiekus skersinio pilvo raumens plokštumą, pradžioje
patikrinimui buvo suleidžiama 1ml fiziologinio skysčio, o
patvirtinus teisingą adatos vietą- 20ml 0,25%
levobupivakaino dviem injekcijomis: 10 ml superolateralia
kryptimi ir 10ml inferolateraliai. Tokiu būdu analgetikas
buvo paskirstomas į plotą virš ir žemiau bambos lygio. Po to
per pravedėją 7-8cm gylyje buvo pravestas 20 mm epidurinis
kateteris į skersinio pilvo raumens plokštumą ir pravedėjas
buvo pašalintas. Tokią pačią procedūrą atlikus priešingoje
pusėje, kateteriai buvo priklijuojami prie odos ir per Y
formos sujungėją prijungiami prie elektroninės infuzijos
pompos, per kurią 48 val. po operacijos, kas valandą buvo
suleidžiama po 10ml 0,25% levobupivakaino (po 5ml į
kiekvieną pusę). Pusę valandos prieš pabaigiant operaciją
pacientams buvo suleidžiama 1g paracetamolio intraveniškai
ir 30mg ketorolako į raumenį. Po operacijos, papildomai
pacientams buvo skiriama tik paciento kontroliuojama
analgezija morfinu- po 1mg boliusą suleidžiamą per 6 min. ir
4 val. maksimali dozė- 40mg. Skausmas tyrimo metu buvo
vertintas ramybėje ir judesio (aktyviai sulenkiant abi kojas
90° per kelius) metu naudojant skaitinę vertinimo skalę NRS
(angl. numerical rating scale) nuo 0 iki 10 (0 reikšmė- jokio
skausmo, o 10- nepakeliamai stiprus). Taip skausmas buvo
vertintas pirmas 48 val. po operacijos- po 1, 3, 6, 12, 24, 36
ir 48 val. Taip pat tyrimo metu po operacijos buvo vertintas
vidutinis laikas iki pirmos morfino dozės pareikalavimo,
suminė vidutinė morfino dozė, sunaudota pacientų
nuskausminimui per pirmas 48 val. po operacijos ir vidutinis
laikas iki pradėjimo vaikščioti po operacijos. Galiausiai,
pacientų buvo paprašyta įvertinti skausmo kontrolę tyrimo
metu nuo 1 iki 7 balų (1- labai nepatenkinta, 2- nepatenkinta,
3- dalinai nepatenkinta, 4- nei patenkinta, nei nepatenkinta,
5- dalinai patenkinta, 6- patenkinta, 7- labai patenkinta).
Vidutinis laikas iki pirmo nuskausminamųjų pareikalavimo
buvo nustatytas 8,9±1.4 val., vidutinė suminė paciento
kontroliuojama morfino dozė per pirmas 48val. buvo
18,9±8.1mg, vidutinis laikas iki pacientų pradėjimo
vaikščioti- 6,9±3,4 val., vidutinis balas, kuriuo pacientai
pagal NRS įvertino skausmą ramybėje ir judant praėjus 24
val. po operacijos- atitinkamai 1 ir 2 balai. Bendrai pacientų
pasitenkinimo nuskausminimu vidurkis- 6 (tarpkvartilinis
diapazonas 3-7) balai, tačiau stebėta iš viso 13 pacientų,
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
158
kuriems pasireiškė su morfinu siejami pykinimo ar vėmimo
simptomai, taip pat 3 pacientai, kuriems pasireiškė niežulys.
Rezultatai
Remiantis šių keturių tyrimuose pateiktų metodikų
rezultatais (žr. 1 lentelę)- galima pastebėti, kad pacientai
mažiausio intensyvumo skausmą pagal VAS skalę praėjus 24
val. po operacijos įvertino taikant ketvirtą, E. M. Salama [15]
aprašytą metodiką (remiantis S. Gajasinghe [16] ir
konvertuojant NRS į VAS – taikant pirmą [13], trečią [14] ir
ketvirtą [15] metodikas, pacientų įvertintas vidutinis
skausmas nejudant 24 val. po operacijos pagal VAS
atitinkamai 2,5, 5±1,7 ir 1 balas), tačiau antrame tyrime
skausmas pagal VAS ar NRS iš viso nebuvo vertintas.
Negalima tiksliai nustatyti, kuriame tyrime vidutinė suminė
morfino dozė skirta pacientui per 24 val. po operacijos buvo
mažiausia, kadangi skirtinguose tyrimuose suminė pacientui
skirta morfino dozė buvo vertinta skirtingą laiko tarpą, taip
pat analgetikai, naudoti tyrimuose skausmui malšinti, buvo
nevienodi. Tačiau galima daryti prielaidą, kad per 24 val. po
operacijos mažiausia suminė morfino dozė buvo skirta
ketvirto [15] tyrimo metodika nuskausmintiems pacientams,
kadangi iš viso per 48 val. buvo skirta 18,9±8,1mg morfino,
kai pirmo [13] tyrimo metu per 72 val. buvo skirta 37,5mg
morfino (remiantis tarptautinėmis narkotinių analgetikų
ekvivalentų gairėmis paverčiant intraveninį oksikodoną į
intraveninį morfiną santykiu 2:1), antro [8] tyrimo metu per
16h- 13,15mg (remiantis tarptautinėmis narkotinių
analgetikų ekvivalentų gairėmis, kai intraveninis
hidromorphinas verčiamas į morfiną santykiu 5:1) , o trečiojo
[14] tyrimo metu per 24h- 14,47±1,65mg (remiantis A.
Zeidan [17] paverčiant tyrimo metu papildomai skirtą
acetaminofeną į intraveninį morfiną). Iš trijų tyrimų,
kuriuose buvo vertintas laikas iki papildomo nuskausminimo
pareikalavimo, matoma tendencija, kad ilgiausias laikas iki
nuskausminamųjų pareikalavimo buvo taikant trečiąją [14]
metodiką- 15,1±7,3 val. (antrame [8] ir ketvirtame [15]
tyrimuose šis laikas buvo atitinkamai 3 val. 11min ir 8,9±1,4
val., o pirmame tyrime nebuvo vertintas).
1 pav. Pilvo anatomijos paveikslėlis, rodantis (A) įstrižinį išorinį raumenį, (B) vidinį įstrižinį raumenį, (C) skersinį
pilvo raumenį, (D) tiesųjį pilvo raumenį ir (F) skersinę pilvo plokštumą. Sforza M, Andjelkov K, Zaccheddu R, Nagi H,
Colic M. Transversus abdominis plane block anesthesia in abdominoplasties. Plast Reconstr Surg. 2011 Aug;128(2):529–
35.
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
159
2 pav. Lokalaus anestetiko suleidimo schema. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during abdominoplasty to
improve postoperative patient comfort. Aesthet Surg J. 2015 Jan;35(1):72–80.
1 lentelė. Skirtingų TAP blokados metodikų palyginimas
Metodas
Pacientų
imtis
VAS balas
Suminė
intraveniškai skirta
narkotinio
analgetiko dozė
Suminė
intraveniškai
skirta
suvienodinta
morfino dozė
Laikas iki pirmo
nuskausminamųjų
pareikalavimo (h)
Ar turėjo
kontrolinę grupę
1 (A. J.
Oppenheimer)
13
2,5
per 72 val. skirta
75mg oksikodono
per 72 val. skirta
37,5mg morfino
nevertinta
Ne
2 (T. Fiala)
16
nevertinta
Per 16 val. skirta
2,63 (1-6,5)mg
hidromorfono
per 16 val. skirta
13,15mg morfino
3,18
Ne
3 (Abo-Zeid)
16
5±1,7
per 24 val. skirta
4,95±1,65mg
morfino ir 6g
acetaminofeno
per 24 val. skirta
14,47±1.65mg
morfino
15,1±7,3
Ne
4 (E. M. Salama)
30
1
per 48 val. skirta
18,9±8,1mg morfino
per 48 val. skirta
18,9±8,1mg
morfino
8,9±1,4
Taip
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
160
Diskusija
Visuose analizuojamuose tyrimuose [8, 13–15] TAP
blokada turėjo pranašumą prieš kitus tirtus vietinės
analgezijos metodus, todėl nėra abejojama TAP blokados
naudingumu, tačiau lyginant skirtingas TAP blokados
atlikimo metodikas, yra faktorių, kurie galėtų iškraipyti
gautus rezultatus. Antrame [8] tyrime be TAP blokados,
tiesiojo pilvo raumens plikacijos plote, priekinėje
vidurinėje linijoje papildomai suleidžiama bupivakaino,
tačiau šio analgetiko kiekis nėra aprašomas, o ketvirtoje
[15] metodikoje pacientams papildomai pusę valandos iki
operacijos pabaigos suleisdavo intraveniškai 1g
paracetamolio ir 30mg ketorolako į raumenis, taip pat po
operacijos per kateterius į TAP blokados vietą pacientams
kas valandą suleisdavo po 10 ml levobupivakaino.
Tikėtina, jei nebūtų papildomai skiriama levobupivakaino,
paracetamolio ir ketorolako- morfino būtų sunaudota
daugiau, o laikas iki pirmo nuskausminamųjų
pareikalavimo taip pat sutrumpėtų. Trečiame tyrime
autorius nepateikia tikslių rezultatų reikšmių, jos
nustatytos iš grafikų, todėl gali atsirasti paklaidų, o VAS
reikšmė judant įvertinta mažesnė negu nejudant- tai gali
būti mažos pacientų imties pasėkmė. Tik ketvirtame [15]
tyrime buvo įvertinti nepageidaujami poveikiai, susiję su
anestetiko vartojimu bei bendras pacientų pasitenkinimas
pooperaciniu nuskausminimu, o tai yra svarbu lyginant
skirtingų TAP blokados metodikų privalumus. Taip pat tik
ketvirtame tyrime buvo tiriama kontrolinė grupė, o tai
svarbu norint įvertinti kitų TAP blokados metodikų
efektyvumą, rezultatų patikimumą bei norint palyginti
pacientus, kuriems TAP blokados metodika pritaikyta, su
pacientais, kuriems ji iš viso taikyta nebuvo. Kadangi
kituose tyrimuose kontrolinės grupės nebuvo, gautiems
rezultatams galėjo daryti įtaką ne tik pritaikyta TAP
blokada, bet ir papildomai naudoti analgetikai. Be to,
skirtinguose tyrimuose buvo naudojami skirtingi
nuskausminamieji, todėl galėjo atsirasti paklaidų,
konvertuojant skirtingų analgetikų dozes į ekvivalenčias
morfino dozes. Norint gauti patikimesnius rezultatus,
tikslinga atlikti tyrimus, kuriuose nebūtų naudojama
papildoma levobupivakaino anestezija į tiesiojo pilvo
raumens plikacijos vietą ar naudojami specialūs TAP
kateteriai, taip pat reikėtų atlikti tyrimą su kontroline
grupe. Turėtų būti naudojama ta pati pooperacinio
skausmo vertinimo skalė (galima būtų naudoti ir
ketvirtame [15] tyrime taikytą bendro pasitenkinimo
pooperaciniu nuskausminimu skalę), pasirenkami tie patys
laiko intervalai, naudojamas tas pats analgetikas,
pavyzdžiui, morfinas. Taip pat tyrimai turėtų būti
atliekami su didesniu pacientų kiekiu, tikslinga būtų
vertinti ir TAP metodo atlikimo trukmę.
Išvados
Galima daryti prielaidą, kad pacientai, kuriems taikyta
ketvirtoji [15] TAP blokados metodika, jautė mažiausio
intensyvumo skausmą praėjus 24 val. po operacijos ir
suvartojo mažiausią suminę morfino dozę per 24 val. po
operacijos, o pacientų grupėje, kurioje taikyta trečioji [14]
metodika, vidutinis laikas iki pirmo nuskausminamųjų
pareikalavimo buvo ilgiausias. Tačiau norint padaryti
statistiškai ir kliniškai reikšmingas išvadas, tikslinga
atlikti daugiau tyrimų, pakeičiant rezultatų įvertinimo
metodikas, pasirenkant didesnę pacientų imtį ir į tyrimą
įtraukiant kontrolinę grupę.
Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592
161
Literatūra
1. Hackworth, Scott. ‘ISAPS international survey on
aesthetic/cosmetic procedures performed in 2011.’
International Society of Aesthetic Plastic Surgery (2012).
2. Kakagia DD, Fotiadis S, Tripsiannis G, Tsoutsos D.
Postoperative analgesic effect of locally infiltrated
levobupivacaine in fleur-de-Lys abdominoplasty.
Aesthetic Plast Surg. 2007 Apr;31(2):128–32.
3. Anwar MU, Rawlins J, Baker P, Fairbrass M, Foo IT.
Per-operative infiltration of the rectus sheath in
abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2008
Jan;32(1):178.
4. Araco A, Pooney J, Araco F, Gravante G. Transversus
abdominis plane block reduces the analgesic
requirements after abdominoplasty with flank
liposuction. Ann Plast Surg. 2010 Oct;65(4):385–8.
5. Tan CH, Kun KY, Onsiong MK, Chan MK, Chiu WK,
Tai CM. Postincisional local anaesthetic infiltration of the
rectus muscle decreases early pain and morphine
consumption after abdominal hysterectomy. Acute Pain.
2002 Nov 1;4(2):49-52.
6. Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K, Fukuda S,
Shimoji K. The effectiveness of preemptive analgesia
varies according to the type of surgery: a randomized,
double-blind study. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):711–
6.
7. Friedberg B, editor. Anesthesia in cosmetic surgery.
Cambridge University Press; 2007 Apr 9.
8. Fiala T. Tranversus abdominis plane block during
abdominoplasty to improve postoperative patient
comfort. Aesthet Surg J. 2015 Jan;35(1):72–80.
9. Slabach R, Suyderhoud JP. Anesthetic considerations
for abdominal wall reconstructive surgery. Semin Plast
Surg. 2012 Feb;26(1):12–7.
10. Araco A, Pooney J, Memmo L, Gravante G. The
transversus abdominis plane block for body contouring
abdominoplasty with flank liposuction. Plast Reconstr
Surg. 2010 Apr;125(4):181e–2e.
11. Isaac LA, McEwen J, Hayes JA, Crawford MW. A
pilot study of the rectus sheath block for pain control after
umbilical hernia repair. Paediatr Anaesth. 2006
Apr;16(4):406–9.
12. Jayakumar D, Janarthanan C, Aziz A, Ahmed-
Nusrath A. Transversus abdominis plane block. Trends in
Anaesthesia and Critical Care. 2011 Jun 1;1(3):128-34.
13. Oppenheimer AJ, Fiala TGS, Oppenheimer DC.
Direct Transversus Abdominis Plane Blocks With
Exparel During Abdominoplasty. Ann Plast Surg. 2016
Nov;77(5):499–500.
14. Abo-Zeid MA, Al-Refaey A-RK, Zeina AM.
Surgically-assisted abdominal wall blocks for analgesia
after abdominoplasty: A prospective randomized trial.
Saudi J Anaesth. 2018 Dec;12(4):593–8.
15. Salama ER. Post-operative bilateral continuous
ultrasound-guided transversus abdominis plane block
versus continuous local anaesthetic wound infusion in
patients undergoing abdominoplasty. Indian J Anaesth.
2018 Jun;62(6):449–54.
16. Gajasinghe S, Wijayaratna M, Abayadeera A.
Correlation between numerical rating scale (NRS) and
visual analogue scale (VAS) in assessment of pain in post
operative patients. Sri Lankan Journal of
Anaesthesiology. 2010 Nov 29;18(2):81–3.
17. Zeidan A, Mazoit JX, Ali Abdullah M, Maaliki H,
Ghattas T, Saifan A. Median effective dose (ED50) of
paracetamol and morphine for postoperative pain: a study
of interaction. British Journal of Anaesthesia. 2014 Jan
1;112(1):118–23.