Gintas Vaiciekauskas1, Aurelija Bartašiūtė1, Mantas Giedraitis2
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics, Department of Orthopedics and Traumatology, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. Advanced cancer is one of the most common causes of death in the world and bones are among the main sites for malignant metastases. Surgical treatment still plays the main role in managing mobility disorders, pain, and pathological fractures.
Aim. To review the scientific literature on surgical and additional treatment of long bone metastases.
Methods. A literature review was conducted by using “PubMed” and “Cochrane Library” databases. The following keywords were used: “long bone metastases“, “metastatic bone disease“, “treatment“, “surgical treatment”, “pain management”. 307 articles were found. Inclusion criteria were: studies written in English, published between 2012 – 2022 and analyzing the treatment of long bone metastases. Articles about metastases in other organs or short bones were excluded. 45 studies were selected and literature review was done.
Results. Lesions of proximal and distal bone parts are managed with endoprostheses. Diaphyseal lesions are usually managed with locking intramedullary nails. Bone defects can be filled with bone cement. Mirel‘s score is used in order to assess the need of prophylactic treatment. Tumor resection can be used only for oligometastases. For additional treatment physicians can use analgesics, bisphosphonates, radiotherapy, ablation, preoperative embolization. Theranostics is one of the latest treatment options.
Conclusions. Treatment for long bone metastases is considered in multidisciplinary team. Main treatment options are prophylactic fixation, fixation of pathological fractures, tumor resection and endoprosthesis. The main goal of additional treatment is pain control.
Keywords. Long bone metastases, metastatic bone disease, treatment, surgical treatment, pain management.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
17
Medical Sciences 2022 Vol. 10 (3), p. 17-26, https://doi.org/10.53453/ms.2022.07.3
Surgical and additional treatment options for long bone
metastases: literature review
Gintas Vaiciekauskas
1
, Aurelija Bartašiūtė
1
, Mantas Giedraitis
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
2
Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics, Department of Orthopedics and
Traumatology, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. Advanced cancer is one of the most common causes of death in the world and
bones are among the main sites for malignant metastases. Surgical treatment still plays the main role in
managing mobility disorders, pain, and pathological fractures.
Aim. To review the scientific literature on surgical and additional treatment of long bone
metastases.
Methods. A literature review was conducted by using “PubMed” and “Cochrane Library”
databases. The following keywords were used: “long bone metastases“, “metastatic bone disease“,
“treatment“, “surgical treatment”, “pain management”. 307 articles were found. Inclusion criteria were:
studies written in English, published between 2012 – 2022 and analyzing the treatment of long bone
metastases. Articles about metastases in other organs or short bones were excluded. 45 studies were selected
and literature review was done.
Results. Lesions of proximal and distal bone parts are managed with endoprostheses. Diaphyseal
lesions are usually managed with locking intramedullary nails. Bone defects can be filled with bone cement.
Mirel‘s score is used in order to assess the need of prophylactic treatment. Tumor resection can be used
only for oligometastases. For additional treatment physicians can use analgesics, bisphosphonates,
radiotherapy, ablation, preoperative embolization. Theranostics is one of the latest treatment options.
Conclusions. Treatment for long bone metastases is considered in multidisciplinary team. Main
treatment options are prophylactic fixation, fixation of pathological fractures, tumor resection and
endoprosthesis. The main goal of additional treatment is pain control.
Keywords. Long bone metastases, metastatic bone disease, treatment, surgical treatment, pain
management.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
18
Ilgųjų kaulų metastazių chirurginio ir papildomo gydymo
galimybės: literatūros apžvalga
Gintas Vaiciekauskas
1
, Aurelija Bartašiūtė
1
, Mantas Giedraitis
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Ortopedijos traumatologijos klinika,
Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Išplitęs vėžys yra viena iš dažniausių mirties priežasčių pasaulyje, o viena dažniausių
solidinių navikų plitimo sričių – kaulai. Operacinis gydymas išlieka svarbus kontroliuojant metastazių
sukeliamus skausmus, funkcijos sutrikimus bei patologinius lūžius.
Tikslas. Apžvelgti mokslinę literatūrą apie ilgųjų kaulų metastazių chirurginio bei papildomo
gydymo galimybes.
Metodika. Literatūros paieška atlikta „PubMed“ bei „Cochrane library“ duomenų bazėse.
Publikacijos ieškotos anglų kalba naudojant raktažodžius: „long bones metastases“, „metastatic bone
disease“, „treatment“, „surgical treatment“, „pain management“. Rasti 307 straipsniai. Į apžvalgą buvo
įtraukti straipsniai, parašyti anglų kalba, išspausdinti 2012 – 2022 metų laikotarpyje bei analizuojantys
ilgųjų kaulų metastazių gydymą. Straipsniai apie metastazes kituose organuose, ar trumpuosiuose kauluose
buvo atmesti. Iš viso buvo atrinkti 45 literatūros šaltiniai ir atlikta jų apžvalga.
Rezultatai. Proksimalinių ir distalinių kaulų dalių pažeidimams gydyti dažniausiai naudojamas
sąnario ar dalies kaulo protezavimas. Pažeidimų diafizėse fiksacijai dažniausiai naudojamos rakinamos
intramedulinės vinys. Didesnius kaulų defektus galima užpildyti kauliniu cementu. Nustatant profilaktinės
fiksacijos poreikį, naudojama Mirelio balų sistema. Rezekcija galima tik oligometastazėms. Papildomam
gydymui gali būti naudojami vaistai nuo skausmo, bisfosfonatai, denozumabas, radioterapija, abliacija,
priešoperacinė embolizacija. Vienas naujausių gydymo metodų yra teranostika.
Išvados. Ilgųjų kaulų metastazių gydymo taktika sprendžiama daugiadisciplininėje gydytojų
komandoje. Yra keturios chirurginio gydymo taktikos: profilaktinė kaulų fiksacija, patologinių lūžių
fiksacija, metastazių rezekcija bei pažeistų sąnarių endoprotezavimas. Papildomo gydymo pagrindinis
tikslas – skausmo kontrolė.
Raktažodžiai. Ilgųjų kaulų metastazės, metastazinė skeleto liga, gydymas, chirurginis gydymas,
skausmo valdymas.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
19
1. Įvadas
2020 metais pasaulyje buvo diagnozuota
19,3 milijonų naujų vėžio atvejų bei 10 milijonų
mirčių nuo vėžio (1). Krūties, prostatos bei
plaučių karcinomos, kurios dažniausiai
metastazuoja į kaulus, yra tarp trijų dažniausiai
diagnozuojamų piktybinių navikų (1,2).
Ilguosiuose kauluose metastazių randama rečiau
nei ašiniame skelete. Dažniausiai yra
pažeidžiamos proksimalinės šlaunikaulio ir
žastikaulio dalys, jos sudaro apie 53% visų skeleto
metastazių, žymiai rečiau, tik apie 1% atvejų,
pažeidžiamos distalinės galūnių dalys (3).
Piktybinėms ląstelėms išplitus į kaulinį audinį
pažeidžiama osteoblastų ir ostekolastų veikla,
kinta citokinų ir augimo faktorių išskyrimas, dėl
to sutrinka normali kaulo remodeliacija bei
struktūra. Kaulų metastazės pagal poveikį kaulo
remodeliacijai yra skirstomos į osteolizines,
osteoblastines ir mišrias. Šie pažeidimai pacientui
sukelia didelius skausmus, patologinius lūžius,
judėjimo funkcijos sutrikimus, hiperkalcemiją
(4). Jų gydymas yra sudėtingas, reikalaujantis
daugiadisciplininės gydytojų komandos
parenkant tinkamiausią gydymo metodą pacientui
(3).
2. Tyrimo metodika
Literatūros apžvalga buvo atlikta
remiantis straipsniais iš „PubMed“ ir „Cochrane
library“ duomenų bazių. Publikacijos ieškotos
anglų kalba naudojant raktažodžius: „long bones
metastases“, „metastatic bone disease“, „surgical
treatment“, „pain management“, „treatment”.
Ieškoti straipsniai, kurie yra ne senesni nei 10
metų. Rasti 307 straipsniai. Literatūros šaltinių
atranka atlikta analizuojant jų pavadinimus,
raktažodžius, santraukas. Atrinkti straipsniai,
parašyti anglų kalba, kurie nagrinėja ilgųjų kaulų
metastazių gydymo metodus, jų rezultatus.
Atmesti straipsniai apie metastazes kituose
organuose ar trumpuosiuose kauluose. Iš viso
atrinkti 45 literatūros šaltiniai, publikuoti 2012-
2022 metų laikotarpiu. Atlikta šių publikacijų
apžvalga.
3. Tyrimo rezultatai:
3.1. Ilgųjų kaulų metastazių
operacinio gydymo principai
Gydant galūnių kaulų metastazes
reikalinga daugiadisciplininės komandos
priežiūra ir kompleksinis gydymas, kuriame
svarbią dalį užima ir chirurgija. Dažniausiai kaulų
metastazių gydymo tikslas yra sustabdyti
piktybinio naviko progresavimą, suteikti
paliatyvų bei simptominį gydymą, nes pilnas
pasveikimas yra labai retas ir galimas tik kai
kurių navikų atvejais (5). Nustatyta, kad po
taikyto chirurginio gydymo vienerius metus
išgyvena apie 45%, o penkerius metus tik 13%
pacientų (6). Chirurginio gydymo pagrindinis
tikslas yra atstatyti ar išlaikyti paciento judėjimo
funkciją bei sumažinti metastazių sukeltą
skausmą. Todėl patologiniai kaulų lūžiai bei
didelis ar nuolatinis skausmas yra pagrindinės
chirurginio gydymo indikacijos (5). Taip pat gali
būti taikomas profilaktinis chirurginis gydymas,
jei yra didelė patologinio lūžio grėsmė. Tai gi,
chirurginio gydymo taktikas galime suskirstyti į 4
grupes:
• profilaktinė kaulų fiksacija, gresiant
patologiniam lūžiui,
• patologinių lūžių fiksacija,
• tumoro rezekcija
• pažeistų sąnarių artroplastika.
Gydymui dažniausiai naudojamos
priemonės yra plokštelės ir sraigtai,
intramedulinės vinys (IMV) bei įvairūs
endoprotezai. Dideliems kaulų defektams
užpildyti gali būti naudojamas kaulinis cementas.
Gydymo metodai pasirenkami priklausomai nuo
pažeidimo srities, pobūdžio, dydžio bei atsako į
sisteminę terapiją. Kartais gali būti reikalinga ir
galūnės amputacija. Prieš taikant chirurginį
gydymą yra labai svarbu įvertinti paciento būklę
ir gretutines ligas. Pats piktybinis susirgimas yra
didesnės rizikos veiksnys patirti įvairių
komplikacijų operacijos metu (7). Dažniausiai
renkamasi operuoti tuos pacientus, kurių tikėtina
gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei 6 savaitės,
daugelis operacijų atliekama dėl patologinių lūžių
ir jų profilaktikos (8).
Vis dar nėra vieningos nuomonės, kada
reikia atlikti chirurginę ilgųjų kaulų patologinių
lūžių profilaktiką. Nustatyta, kad JAV
profilaktinė fiksacija atliekama net 71% pacientų,
su metastazėmis kauluose, o skandinavų šalyse tik
18% pacientų (9). Pasaulyje labiausiai paplitusi
Mirelio (Hilton Mirels) balų sistema, kuri padeda
nustatyti ilgųjų kaulų, pažeistų piktybinių navikų
metastazių, profilaktinės fiksacijos reikalingumą
(1 lentelė). Mirelio sistema vertina pažeidimo
dydį, vietą, pobūdį ir skausmą. Pagal šiuos
duomenis vertinamas balų skaičius, jei surenkama
daugiau nei 8 balai, tai reiškia, kad yra didelė
patologinio lūžio rizika ir yra reikalingas
profilaktinis chirurginis gydymas. Mažos rizikos
pacientams tinkamesni kiti gydymo metodai (10).
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
20
Taip pat nustatyta, kad >30 mm žievinio
sluoksnio pažeidimai ilgojoje kaulo ašyje ir
žievinio sluoksnio pažeidimai >50% trumpojoje
kaulo ašyje yra susiję su didele patologinio lūžio
rizika ir tokiu atveju kaulas turėtų būti
fiksuojamas profilaktiškai (10). Tiriant šio
gydymo naudą, stebima, kad pacientai, kuriems
taikyta profilaktinė fiksacija, turėjo statistiškai
reikšmingai geresnes išeitis, patyrė mažiau
pooperacinių komplikacijų, greičiau atgavo
galūnės funkciją bei hospitalizacija buvo
trumpesnė lyginant su tais, kurie buvo gydyti
chirurgiškai po jau įvykusio patologinio lūžio
(10,11). Taip pat eksperimentiniai tyrimai su
gyvūnais parodė, kad profilaktinė vidinė fiksacija
gali sulėtinti kaulo destrukciją, naviko
progresavimą bei net prailginti pacientų
išgyvenamumą (12). Nepaisant galimų
profilaktinių intervencijų, apie 34% visų pacientų
su metastazėmis galūnių kauluose patiria
patologinius lūžius (6).
Atliekant kaulų fiksaciją ar protezavimą,
yra labai svarbu suprasti, kad reikalingos tvirtos
konstrukcijos, kurios užtikrintų stabilią fiksaciją,
nes patologinis kaulas gali gyti labai blogai, o
revizinės operacijos dažnai būna negalimos dėl
blogos paciento bendros būklės (7). Gydant
patologinius lūžius ilgųjų kaulų epifizėse arba
didelio ploto osteolizinius pažeidimus (taip pat ir
diafizėse) rekomenduojama naudoti cementinius
endoprotezus su stiebais arba modulinius
endoprotezus, naudojamus navikų ortopedinėje
chirurgijoje, kuriais galima pakeisti net visą
žastikaulį, šlaunikaulį bei proksimalinę
blauzdikaulio dalį. Diafizių lūžius galima gydyti
intramedulinėmis vinimis (IMV) arba
plokštelėmis (7). Plokštelės gali būti naudojamos
kaip pagalbinės priemonės, palaikyti kaulines
struktūras, naudojant kaulinį cementą, defektams
padengti. Atvira repozicija ir naujos kartos
rakinamos plokštelės gali suteikti gana stabilią
fiksaciją, ypač vietose, kur sunku pritaikyti kitas
fiksacijos priemones, tačiau šis metodas
pasirenkamas gana retai. Žymiai dažniau
naudojamos IMV, kurios labai naudingos tuo, kad
pacientas gali vaikščioti remdamasis pilnu svoriu
iš karto po operacijos, taip pat įvedant IMV
naudojamos minimaliai invazyvios operacinės
metodikos (13). Būtent dėl šių priežasčių IMV
rekomenduojamos sunkesnės būklės pacientams,
kurių gyvenimo trukmės prognozė blogesnė.
Tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad navikas gali
išplisti aplink vinį ir sukelti papildomų
komplikacijų, todėl IMV reikėtų vengti gydant
pacientus su gera prognoze ar metastazėmis,
kurios atsparios radioterapijai (5). IMV gali būti
sėkmingai naudojama kartu su kauliniu cementu.
Kartu derinant šiuos metodus jau pirmąją savaitę
po operacijos žymiai sumažėja metastazių
sukeliami skausmai bei pagerėja galūnės funkcija
(14). Taip pat kartu su IMV naudojant cementą,
yra mažesnė komplikacijų rizika (15).
1 Lentelė. Mirelio ilgųjų kaulų patologinių lūžių rizikos balų sistema
Nepaisant IMV naudos, Alessandro
Cappellari ir bendraautorių atliktame
retrospektyviniame tyrime nustatyta, kad
pacientų, gydytų IMV išgyvenamumas po 2 metų
yra tik 14%, o 4 metų neišgyveno nei vienas
pacientas. Po endoprotezavimo operacijų po 2 ir 4
metų atitinkamai išgyveno 48% ir 38% pacientų
(16).
Esant vienai metastazei ar
oligometastazėms darinio rezekcija
rekomenduojama tam, kad būtų išvengta vietinio
recidyvo ar komplikacijų (5). Pacientų
išgyvenamumas po rezekcinių operacijų yra
statistiškai reikšmingai geresnis nei po
endoprotezavimo ar osteosintezės IMV (16).
Tačiau vienas metastazinis židinys ar
Balai
1
2
3
Vieta
Viršutinė galūnė
Apatinė galūnė
Peritrochanterinė zona
Skausmas
Silpnas
Vidutinis
Stiprus, trikdantis funkciją
Pažeidimo pobūdis
Osteoblastinis
Mišrus
Osteolizinis
Pažeidimo dydis
< 1/3
1/3-2/3
>2/3
≥9 didelė rizika, 8 vidutinė rizika, ≤7 maža rizika
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
21
oligometastazės pasitaiko tik 1,8% atvejų (17).
Didelę reikšmę recidyvams turi operacijos
radikalumas ir pirminio naviko tipas. Dažniausiai
recidyvuoja storosios žarnos vėžio metastazės
(31% atvejų) (17). Plati ir radikali vieno židinio
rezekcija yra siejama su ilgesniu išgyvenamumu
ypač esant inkstų karcinomos metastazėms (18).
Tinkamai atrinkus pacientus ir parinkus
tinkamą chirurginį gydymą galima pasiekti
neblogų rezultatų. Tyrimais nustatyta, kad po
operacinio gydymo skausmas sumažėja 93%
pacientų, operuotų dėl metastazių žastikaulyje ir
91% - šlaunikaulyje (19). Puikius funkcinius
rezultatus pasiekia 30% pacientų, o gerus - 56,7%
pacientų (20). Taip pat po operacijos statistiškai
reikšmingai pagerėja bendra pacientų būklė
vertinant pagal ECOG skalę (16). Operacinio
gydymo bendras komplikacijų dažnis siekia 17%,
o mirtingumas – 4% (19). Komplikacijos
dažniausiai yra susijusios bloga kaulo kokybe,
netinkamu implanto pasirinkimu ir ligos
progresavimu, todėl gali įvykti implantų
migracija, išklibimas, implantų lūžis, taip pat gali
išsivystyti periprostetinė infekcija (21).
Tromboembolinės komplikacijos šiems
pacientams yra gana dažnos ir pavojingos. Olivier
Q. Groot ir bendraautoriai retrospektyviniame
tyrime atrinko 682 pacientus su ilgųjų kaulų
metastazėmis, kuriems taikytas operacinis
gydymas. 6% tiriamųjų patyrė tromboembolinių
komplikacijų. Vienerių metų išgyvenamumas
šioje grupėje buvo 27%, o tarp pacientų
nepatyrusių tromboembolinių komplikacijų –
39%. Stebėtas skirtumas buvo statistiškai
reikšmingas (22).
3.2. Metastazės šlaunikaulyje
Šlaunikaulis ir jo proksimalinė dalis yra
viena iš dažniausių vietų, kuriose įvyksta
patologiniai lūžiai ir sudaro 82,1 % dėl ilgųjų
kaulų metastazių atliekamų operacijų (23).
Gydymas reikalauja rekonstrukcijos, stabilios ir
saugios fiksacijos bei apima: artroplastiką,
endoprotezavimą, proksimalinės šlaunikaulio
dalies pakeitimą bei fiksaciją intramedulinėmis
vinimis (7).
Proksimaliniams, pertrochanteriniams ir
subtrochanteriniams pažeidimams gydyti dažnai
pasirenkama fiksacija intramedulinėmis vinimis
(24). Nors šis gydymo metodas patikimai
pagerina funkciją ir sumažina skausmą, tačiau dėl
minimalaus patologinio kaulo gijimo proceso ir
per didelės apkrovos iki 23% pacientų gali
pasireikšti antriniai kaulų lūžimai (24).
Endoprotezavimas pasižymi
geresnėmis išeitimis, nes nepriklauso nuo kaulo
gijimo proceso. Bendras endoprotezavimo
komplikacijų dažnis siekia 10,5%, kai IMV – net
29%, o taip pat IMV implanto lūžimas yra
stebimas maždaug 10% tiriamųjų, kai
endoprotezuojant jų nestebėta (24).
Pacientams su izoliuotais šlaunikaulio
galvos ir kaklo lūžiais yra taikoma proksimalinės
šlaunikaulio dalies rezekcija ir artroplastika –
saugi intervencija su maža metastazių išsivystymo
distalinėje protezo dalyje rizika (25).
Metastazių distalinėje šlaunikaulio
dalyje gydymo pasirinkimas priklauso nuo
pažeidimo dydžio bei sąlyčio su sąnariu. Jei
sąnarys nėra paveiktas, galima rinktis kiuretažą ir
fiksaciją cementu papildyta plokštele arba
retrogradinę intramedulinę fiksaciją vinimis (25).
Tokiais atvejais, kai yra randamas plačiai išplitęs
pažeidimas, yra taikoma rezekcija ir distalinės
šlaunikaulio dalies rekonstrukcija kartu su
endoprotezavimu (26).
Yra rekomenduojama taikyti profilaktinį
gydymą gresiantiems lūžiams, nes jau įvykusio
lūžio fiksacija pasižymi lėtesniu gijimu ir ilgesniu
gydymu ligoninėje: laikas praleistas ligoninėje
prailgėja nuo vidutiniškai 8 d. iki 16 d. bei yra
sunaudojama daugiau kraujo infuzijų
perioperaciniu laikotarpiu (27).
3.3. Metastazės blauzdikaulyje
Blauzdikaulyje piktybinių navikų
metastazių, kurioms galima pritaikyti chirurginį
gydymą, nustatoma tik 0,7% atvejų (27). Gydant
proksimalinę blauzdikaulio dalį, priklausomai
nuo pažeidimo vietos ir dydžio, dažniausiai
pasirenkami trys operacinio gydymo metodai:
kelio sąnario endoprotezavimas protezais su
stiebais, proksimalinės šlaunikaulio dalies
protezavimas specialiais navikams skirtais
protezais, mažesniems pažeidimams,
nesiekiantiems kelio sąnario, bei pacientams,
kurių prognozuojama gyvenimo trukmė trumpa,
galima rinktis osteosintezę plokštele, užpildant
kaulo defektus kauliniu cementu (27). Joshua D.
Johnson ir bendraautorių atliktame tyrime
nustatyta, kad gydant proksimalinio blauzdikaulio
pažeidimus protezavimu žymiai pagerėjo
pacientų funkcinė būklė ir 87% pacientų, kurie
jautė stiprius skausmus, po operacijos teigė, kad
stipraus skausmo nebejaučia (28).
Rečiau pasitaikantiems blauzdikaulio
diafizės pažeidimams dažniausiai renkamasi
rakinama intramedulinė vinis, kuri paprastai
žymiai sumažina skausmus bei leidžia iš karto
remtis pilnu svoriu (7).
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
22
Yra mažai duomenų, kaip geriausiai
chirurgiškai gydyti distalinės blauzdikaulio dalies
pažeidimus, dažniausiai pasirenkama
readioterapija (29). Ekstraartikuliniams
pažeidimams galima naudoti plokšteles kartu su
kauliniu cementu, o kai pažeidžiamas čiurnos
sąnarys dažnai tenka atlikti amputaciją žemiau
kelio sąnario (7).
Išgyvenamumas po blauzdikaulio
metastazių chirurginio gydymo yra apie 14
mėnesių, o sergant plaučių vėžiu tik 4 mėnesiai.
Bendras išgyvenamumas padidėja iki 15 mėnesių,
taip pat sumažėja komplikacijų rizika taikant
profilaktinę patologinių lūžių fiksaciją (30).
3.4. Metastazės žastikaulyje ir dilbio
kauluose
Po šlaunikaulio, žastikaulis yra antra
dažniausia metastazių ilguosiuose kauluose vieta
ir sudaro 8,9% atliekamų operacijų (23).
Metastazėms pažeidus žastikaulio
proksimalinę dalį, šiuo metu sėkmingiausiu
gydymo metodu yra laikoma rekonstrukcija su
reversine artroplastika (31). Radus nedidelį
pažeidimą su pakankamai išlikusios sveikos
kaulinės medžiagos, taip pat galima rinktis
fiksaciją užrakinamomis plokštelėmis defektus
užpildant kauliniu cementu (32).
Patologiniams lūžiams ar pažeidimams
diafizėje, dažniausiai taikomas chirurginio
gydymo metodas – fiksacija intramedulinėmis
vinimis, užtikrinanti didesnės kaulo dalies
fiksaciją ir mažesnę patologinių lūžių riziką
ateityje – pakartotinių operacijų dažnis siekia tik
apie 7% (33).
Pažeidimai distalinėje žastikaulio dalyje
dažnai apima ir sąnarinę sritį, tad gydymas yra
sudėtingesnis: dažniausiai prireikia lokalios
rezekcijos bei viso alkūnės sąnario protezavimo
(33).
Alkūnkaulio ir stipinkaulio metastazės
yra labai retos, jos dažniausiai gydomos
radioterapija (29).
4. Papildomas gydymas
4.1. Medikamentinis gydymas:
Įvertinus navikinio proceso sukelto
skausmo lygį, yra skiriama adekvati analgezija:
nuo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo – iki
opioidų (34). Pasireiškus neuropatiniam
skausmui, gali būti skiriami adjuvantai:
pregabalinas ar gabapentinas (35).
Bisfosfonatai yra standartinis gydymas
onkologijoje, skiriamas navikinio proceso
sukeltai hiperkalcemijai, tačiau gana naujas
gydymo būdas kaulinėms metastazėms (34).
Bisfosfonatų grupės vaistai, tokie kaip
ibandronatas, risedronatas, zoledrono rūgštis,
pasižymi teigiamu poveikiu skausmo valdyme,
sumažėjusių patologinių lūžių skaičiumi, tačiau
taip pat slopinančiais osteolizę ir naviko augimą
procesais. Pavyzdžiui: zoledrono rūgštis slopina
augimą, migraciją bei navikinių ląstelių invaziją į
matriksą, o ibandronatas – mažina navikinių
ląstelių proliferaciją (36).
Denozumabas – monokloninis žmogaus
antikūnas slopina osteoklastų formavimąsi, taip
mažindamas patologinių lūžių riziką. Dažniausiai
skiriamas žmonėms, su sutrikusia inkstų funkcija,
arba nustojus veikti zoledrono rūgščiai (37).
4.2. Išorinė radioterapija
Radioterapija yra vienas iš
efektyviausiai skausmą malšinančių gydymo
būdų onkologiniams pacientams (34). Išorinė
radioterapija gali būti skiriama 3 būdais: siauro
lauko, plataus lauko bei radionuklidų terapija
(38). Indikacijos dažniausiai apima: skausmą,
patologinių lūžių riziką bei nugaros smegenų
kompresijos sukeltus neurologinius požymius
(34). Siauro lauko stereotaksinė spindulinė
terapija yra dažniausiai pasirenkama dėl mažesnio
toksiškumo ir aukšto vietinės kontrolės lygio 80-
90% pacientų (39). Plataus lauko radioterapija
skiriama išplitusioms daugybinėms metastazėms
kauluose arba kaip adjuvantinė siauro lauko
radioterapijai (40). Terapija radionuklidais
(Stroncis-89, Renis-186, Samaris-153) efektyviai
malšina skausmą, tačiau gali sukelti
mielosupresiją arba skausmo paūmėjimą (40).
4.3. Teranostika
Vienas iš naujausių gydymo metodų –
nuspėjančio atsaką vaizdinio biomarkerio bei
žymėto radionuklido, nukreipto į pirminį naviką
bei metastazes, kombinacija (41). Per didelė
prostatai specifinio memebranos antigeno
(PSMA) produkcija (metastazinio prostatos vėžio
atveju) padėjo sukurti PSMA-PET izotopus kaip
potencialus gydymo eigos biomarkerius,
naudojant į PSMA ligandus nukreiptą gydymą
(42).
4.4. Abliacija
Negausiai išplitusioms kaulinėms
metastazėms gydyti gali būti skiriama
radiodažnuminė arba krioabliacija (43). Nors
radiodažnuminė abliacija efektyviai malšina
skausmą, tačiau KT metu sunku nustatyti
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
23
abliacijos ribas. Šiuo atveju yra pranašesnė
krioabliacija – KT pagalba abliacijos zona yra
lengvai identifikuojama ir aplinkiniai audiniai yra
apsaugomi nuo pažaidos, o taip pat procedūros
metu ir iškart po jos yra juntamas mažesnis
skausmas (43). Nors šalutiniai poveikiai
pasireiškia retai, tačiau buvo užfiksuoti
neurologiniai pažeidimai, neuropatinis skausmas
ir vietinė infekcija (44).
4.5. Priešoperacinė embolizacija
Ilgųjų kaulų metastazių chirurginis
gydymas yra siejamas su dideliu kraujo netekimu,
todėl siekiant sumažinti kraujavimą operacijos
metu ir eritrocitų masės transfuzijos poreikį
galima naudoti priešoperacinę kraujagyslių
embolizaciją. Ši procedūra gali būti veiksminga
inkstų karcinomos metastazių atvejais. Procedūra
laikoma sėkminga, kai embolizuojama daugiau
nei 70% naviko arterinės kraujotakos, tačiau šį
tikslą pavyksta pasiekti 36-75% atvejų (45).
5. Išvados
Ilgųjų kaulų metastazių gydymo taktika
sprendžiama daugiadisciplininėje gydytojų
komandoje. Pagrindiniai operacinio gydymo
metodai yra patologinių lūžių fiksacija,
profilaktinė kaulų fiksacija, naviko rezekcija bei
endoprotezavimas. Proksimalinių ir distalinių
kaulų dalių pažeidimams dažniausiai naudojamas
metodas yra sąnario ar dalies kaulo protezavimas.
Pažeidimams diafizėse fiksacijai dažniausiai
naudojamos rakinamos intramedulinės vinys.
Didesni kauliniai defektai gali būti užpildomi
kauliniu cementu. Nustatant profilaktinės
fiksacijos poreikį, vis dar plačiai naudojama
Mirelio balų sistema. Naviko rezekcija sveikų
audinių ribose galima tik esant vienam
metastaziniam židiniui ar oligometastazėms.
Papildomam gydymui gali būti naudojami
medikamentai skausmui malšinti, bisfosfonatai,
radioterapija, abliacija, priešoperacinė
embolizacija. Vienas naujausių gydymo metodų
yra teranostika.
6. Literatūra
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne
M, Soerjomataram I, Jemal A, et al.
Global Cancer Statistics 2020:
GLOBOCAN Estimates of Incidence and
Mortality Worldwide for 36 Cancers in
185 Countries. CA Cancer J Clin.
2021;71(3):209–49.
2. Hong S, Youk T, Lee SJ, Kim KM, Vajdic
CM. Bone metastasis and skeletal-related
events in patients with solid cancer: A
Korean nationwide health insurance
database study. PLoS One [Internet].
2020;15(7 July):1–13. Available from:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.02
34927
3. Coleman RE, Croucher PI, Padhani AR,
Clézardin P, Chow E, Fallon M, et al.
Bone metastases. Nat Rev Dis Prim.
2020;6(1).
4. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, Saraiva N,
Bonito N, Pinto L, et al. Bone metastases:
An overview. Oncol Rev. 2017;11(1).
5. Coleman R, Hadji P, Body JJ, Santini D,
Chow E, Terpos E, et al. Bone health in
cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines †. Ann Oncol [Internet].
2020;31(12):1650–63. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.
019
6. Kirkinis MN, Spelman T, May D, Choong
PFM. Metastatic bone disease of the
pelvis and extremities: rationalizing
orthopaedic treatment. ANZ J Surg.
2017;87(11):940–4.
7. Soeharno H, Povegliano L, Choong PF.
Multimodal treatment of bone metastasis
- A surgical perspective. Front Endocrinol
(Lausanne). 2018;9(SEP):1–15.
8. Willeumier JJ, Linden YM va. der, Sande
MAJ va. de, Dijkstra PDS. Treatment of
pathological fractures of the long bones.
EFORT Open Rev. 2016;1(5):136–45.
9. Ratasvuori M, Wedin R, Hansen BH,
Keller J, Trovik C, Zaikova O, et al.
Prognostic role of en-bloc resection and
late onset of bone metastasis in patients
with bone-seeking carcinomas of the
kidney, breast, lung, and prostate: SSG
study on 672 operated skeletal metastases.
J Surg Oncol. 2014;110(4):360–5.
10. Bailey S, Hackney D, Vashishth D,
Alkalay RN. The effects of metastatic
lesion on the structural determinants of
bone: Current clinical and experimental
approaches. Bone. 2020;138(August
2019).
11. El Abiad JM, Raad M, Puvanesarajah V,
Rao SS, Morris CD, Levin AS.
Prophylactic versus postfracture
stabilization for metastatic lesions of the
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
24
long bones: A comparison of 30-day
postoperative outcomes. J Am Acad
Orthop Surg. 2019;27(15):E709–16.
12. Ibrahim M, Terai H, Yamada K, Suzuki
A, Toyoda H, Nakamura H. The role of
internal fixation for long bone metastasis
prior to impending fracture: An
experimental model. J Orthop Sci.
2013;18(4):659–66.
13. Siegel GW, Biermann JS, Calinescu AA,
Spratt DE, Szerlip NJ. Surgical Approach
to Bone Metastases. Curr Osteoporos
Rep. 2018;16(4):512–8.
14. Park JW, Kim Y il, Kang HG, Kim JH,
Kim HS. Preliminary results: use of
multi-hole injection nails for
intramedullary nailing with simultaneous
bone cement injection in long-bone
metastasis. Skeletal Radiol.
2019;48(2):219–25.
15. Kask G, Nieminen J, Parry MC, van
Iterson V, Pakarinen TK, Ratasvuori M,
et al. Revision rate of reconstructions in
surgically treated diaphyseal metastases
of bone. Eur J Surg Oncol [Internet].
2019;45(12):2424–30. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ejso.2019.05.02
1
16. Cappellari A, Trovarelli G, Crimì A, Pala
E, Angelini A, Berizzi A, et al. New
concepts in the surgical treatment of
actual and impending pathological
fractures in metastatic disease. Injury.
2020.
17. Hosaka S, Katagiri H, Honda Y, Wasa J,
Murata H, Takahashi M. Clinical
outcome for patients of solitary bone only
metastasis. J Orthop Sci [Internet].
2016;21(2):226–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jos.2015.12.0
05
18. Higuchi T, Yamamoto N, Hayashi K,
Takeuchi A, Abe K, Taniguchi Y, et al.
Long-term patient survival after the
surgical treatment of bone and soft-tissue
metastases from renal cell carcinoma.
Bone Jt J. 2018;100B(9):1241–8.
19. Wood TJ, Racano A, Yeung H,
Farrokhyar F, Ghert M, Deheshi BM.
Surgical Management of Bone
Metastases: Quality of Evidence and
Systematic Review. Ann Surg Oncol.
2014;21(13):4081–9.
20. M.A. Clara-Altamirano, D.Y. Garcia-
Ortega, H. Martinez-Said CHSC-S, A.
Herrera-Gomez MC-H. Revista Española
de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Surgical treatment in bone metastases in
the appendicular skeleton. Rev Esp Cir
Ortop Traumatol. 2018;62(3):185–9.
21. Szendroi M, Antal I, Szendroi A, Lazáry
Á, Varga PP. Diagnostic algorithm,
prognostic factors and surgical treatment
of metastatic cancer diseases of the long
bones and spine. EFORT Open Rev.
2017;2(9):372–81.
22. Groot OQ, Ogink PT, Janssen SJ, Pereira
NRP, Lozano-Calderon S, Raskin K, et al.
High risk of venous thromboembolism
after surgery for long bone metastases: A
retrospective study of 682 patients. Clin
Orthop Relat Res. 2018;476(10):2052–
61.
23. You DZ, Krzyzaniak H, Viner B,
Yamaura L, Kendal JK, Monument MJ, et
al. Thromboembolic complications after
surgical fixation of bone metastases: A
systematic review. J Surg Oncol.
2021;124(7):1182–91.
24. Axelrod D, Gazendam AM, Ghert M. The
surgical management of proximal femoral
metastases: A narrative review. Curr
Oncol. 2021;28(5):3748–57.
25. Guzik G. Oncological and functional
results after surgical treatment of bone
metastases at the proximal femur. BMC
Surg. 2018;18(1):2–9.
26. Guzik G. Results of the treatment of bone
metastases with modular prosthetic
replacement-analysis of 67 patients. J
Orthop Surg Res [Internet].
2016;11(1):1–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1186/s13018-016-
0353-6
27. Arvinius C, Parra JLC, Mateo LS, Maroto
RG, Borrego AF, Stern LLD. Benefits of
early intramedullary nailing in femoral
metastases. Int Orthop. 2014;38(1):129–
32.
28. Johnson JD, Wyles CC, Perry KI, Yuan
BJ, Rose PS, Houdek MT. Outcomes of
knee arthroplasty for primary treatment of
pathologic peri-articular fractures of the
distal femur and proximal tibia. Int
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
25
Orthop. 2020;44(1):187–93.
29. Errani C, Mavrogenis AF, Cevolani L,
Spinelli S, Piccioli A, Maccauro G, et al.
Treatment for long bone metastases based
on a systematic literature review. Eur J
Orthop Surg Traumatol. 2017;27(2):205–
11.
30. Bonnevialle P, Descamps J, Niglis L,
Lebaron M, Falguieres J, Mericq O, et al.
Surgical treatment of tibial metastases:
Retrospective, multicenter, observational
study of 25 patients. Orthop Traumatol
Surg Res. 2020;106(6):1039–45.
31. Houdek MT, Bukowski BR, Athey AG,
Elhassan BT, Barlow JD, Morrey ME, et
al. Comparison of reconstructive
techniques following oncologic
intraarticular resection of proximal
humerus. J Surg Oncol. 2021;123(1):133–
40.
32. Ricard M-AM, Stavropoulos NA, Nooh
A, Ste-Marie N, Goulding K, Turcotte R.
Intramedullary Nailing Versus Plate
Osteosynthesis for Humeral Shaft
Metastatic Lesions. Cureus. 2021;13(3).
33. Casadei R, Drago G, Di Pressa F, Donati
D. Humeral metastasis of renal cancer:
Surgical options and review of literature.
Orthop Traumatol Surg Res [Internet].
2018;104(4):533–8. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.03.00
9
34. Ahmad I, Ahmed MM, Ahsraf MF,
Naeem A, Tasleem A, Ahmed M, et al.
Pain Management in Metastatic Bone
Disease: A Literature Review. Cureus.
2018;10(9).
35. Jakubów P, Kościuczuk U, Kosel J,
Soroko P, Kondracka J, Tałałaj M. The
role of pregabalin in neuropathic pain
management in cancer patients. Palliat
Med Pract. 2020;14(3):173–87.
36. Rachner TD, Coleman R, Hadji P,
Hofbauer LC. Individualized Bone-
Protective Management in Long-Term
Cancer Survivors With Bone Metastases.
J Bone Miner Res. 2021;36(10):1906–13.
37. Ikesue H, Doi K, Morimoto M,
Hirabatake M, Muroi N, Yamamoto S, et
al. Risk evaluation of denosumab and
zoledronic acid for medication-related
osteonecrosis of the jaw in patients with
bone metastases: a propensity score–
matched analysis. Support Care Cancer
[Internet]. 2022;30(3):2341–8. Available
from: https://doi.org/10.1007/s00520-
021-06634-7
38. Makita K, Hamamoto Y, Kanzaki H,
Kataoka M, Yamamoto S, Nagasaki K, et
al. Local control of bone metastases
treated with external beam radiotherapy
in recent years: a multicenter
retrospective study. Radiat Oncol
[Internet]. 2021;16(1):1–8. Available
from: https://doi.org/10.1186/s13014-
021-01940-0
39. De la Pinta C. SBRT in non-spine bone
metastases: a literature review. Med
Oncol [Internet]. 2020;37(12):1–7.
Available from:
https://doi.org/10.1007/s12032-020-
01442-1
40. Chow R, Hoskin P, Schild SE, Raman S,
Im J, Zhang D, et al. Single vs multiple
fraction palliative radiation therapy for
bone metastases: Cumulative meta-
analysis. Radiother Oncol [Internet].
2019;141:56–61. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.radonc.2019.06.
037
41. Virgolini I, Decristoforo C, Haug A, Fanti
S, Uprimny C. Current status of
theranostics in prostate cancer. Eur J Nucl
Med Mol Imaging. 2018;45(3):471–95.
42. Grubmüller B, Senn D, Kramer G, Baltzer
P, D’Andrea D, Grubmüller KH, et al.
Response assessment using 68 Ga-PSMA
ligand PET in patients undergoing 177
Lu-PSMA radioligand therapy for
metastatic castration-resistant prostate
cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
2019;46(5):1063–72.
43. Arrigoni F, Bianchi G, Formiconi F,
Palumbo P, Zugaro L, Gravina GL, et al.
CT-guided cryoablation for management
of bone metastases: a single center
experience and review of the literature.
Radiol Medica [Internet].
2021;127(2):199–205. Available from:
https://doi.org/10.1007/s11547-021-
01437-6
44. Chang EM, Shaverdian N, Capiro N,
Steinberg ML, Raldow AC. Cost
Effectiveness of External Beam Radiation
Therapy versus Percutaneous Image-
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
26
Guided Cryoablation for Palliation of
Uncomplicated Bone Metastases. J Vasc
Interv Radiol [Internet].
2020;31(8):1221–32. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.03.027
45. Geraets SEW, Bos PK, van der Stok J.
Preoperative embolization in surgical
treatment of long bone metastasis: A
systematic literature review. EFORT
Open Rev. 2020;5(1):17–25.