Titas Petruša1, Inga Ruželytė1, Domantas Kunigiškis1
1Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine
ABSTRACT
Pathologies of cervical lymph nodes are met during physicians’ work every day. Physical examination and laboratory tests are very informative, however, they do not give definitive data for the diagnosis. When considering instrumental tests, ultrasonography is one of the best availability. However, this procedure requires a deep knowledge of anatomy, physiology, and other various disciplines. Clinically relevant lymph nodes, topographically align in three sections of the neck, which are determined in relation to hyoid bone, cricoid cartilage and jugular vein. Also, a few relevant groups of lymph nodes are near the center, body, and branch of the mandible. Since cervical lymph nodes are mostly superficial, their parameters can be measured quite easily. In order to diagnose cervical lymphadenopathy correctly, other tests, like lymph node biopsy and histological evaluation, other radiological methods are needed. When discussing neck lymph nodes pathology, concretization, whether it is an alteration related to the malignant process, or not, is very important. Most sonographic examinations of neck lymph nodes are done, when there is suspicion about metastases from thyroid, head, mouth, connective tissue or other location cancer. Lymphadenopathy of an infectious origin is diagnosed when combining data from sonography and clinical manifestation of the disease. That is the reason why neck lymph node pathology is often related to oncological processes. When examining lymph nodes, these parameters should be measured: short-to-long axis ratio is mainly the first parameter measured. Metastatic lymph nodes tend to be more round, whereas lymph nodes, reactive due to infection, might be enlarged while keeping their oval form. This is the first discrepancy, with which an experienced physician can foresee what other aberrations might be. The border of the lymph node is evaluated as being sharp or non-sharp. This parameter is very important when differentiating between malignant and benign processes. The echogenicity of the hilum is the defining factor between metastatic and normal lymph nodes. A healthy lymph node has central vascularity. Metastatic lymph node more commonly than not has peripheral vascular architecture. This is evaluated while performing a doppler sonography. It is very important to determine whether or not the lymph node is pathological and if it is pathological, is it malignant or benign.
Keywords: Ultrasound, lymphadenopathy, neck lymph nodes, metastatic lymph node, reactive lymph node.
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
96
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (13), p. 96-102
Sonographic diagnostics of cervical lymph node pathology
Titas Petruša
1
, Inga Ruželytė
1
, Domantas Kunigiškis
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine
ABSTRACT
Pathologies of cervical lymph nodes are met during physicians' work every day. Physical examination and
laboratory tests are very informative, however, they do not give definitive data for the diagnosis. When considering
instrumental tests, ultrasonography is one of the best availability. However, this procedure requires a deep
knowledge of anatomy, physiology, and other various disciplines. Clinically relevant lymph nodes, topographically
align in three sections of the neck, which are determined in relation to hyoid bone, cricoid cartilage and jugular vein.
Also, a few relevant groups of lymph nodes are near the center, body, and branch of the mandible. Since cervical
lymph nodes are mostly superficial, their parameters can be measured quite easily. In order to diagnose cervical
lymphadenopathy correctly, other tests, like lymph node biopsy and histological evaluation, other radiological
methods are needed. When discussing neck lymph nodes pathology, concretization, whether it is an alteration
related to the malignant process, or not, is very important. Most sonographic examinations of neck lymph nodes are
done, when there is suspicion about metastases from thyroid, head, mouth, connective tissue or other location
cancer. Lymphadenopathy of an infectious origin is diagnosed when combining data from sonography and clinical
manifestation of the disease. That is the reason why neck lymph node pathology is often related to oncological
processes. When examining lymph nodes, these parameters should be measured: short-to-long axis ratio is mainly
the first parameter measured. Metastatic lymph nodes tend to be more round, whereas lymph nodes, reactive due to
infection, might be enlarged while keeping their oval form. This is the first discrepancy, with which an experienced
physician can foresee what other aberrations might be. The border of the lymph node is evaluated as being sharp or
non-sharp. This parameter is very important when differentiating between malignant and benign processes. The
echogenicity of the hilum is the defining factor between metastatic and normal lymph nodes. A healthy lymph node
has central vascularity. Metastatic lymph node more commonly than not has peripheral vascular architecture. This is
evaluated while performing a doppler sonography. It is very important to determine whether or not the lymph node
is pathological and if it is pathological, is it malignant or benign.
Keywords: Ultrasound, lymphadenopathy, neck lymph nodes, metastatic lymph node, reactive lymph node.
e-ISSN: 2345-0592 Medical Sciences
Online issue
Indexed in Index Copernicus Official website:
www.medicsciences.com
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
97
Ultragarsinė kaklo limfmazgių patologijos diagnostika
Titas Petruša
1
, Inga Ruželytė
1
, Domantas Kunigiškis
1
1
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos Fakultetas
SANTRAUKA
Su kaklo limfmazgių patologijomis gydytojų darbe susiduriama kasdien. Fizinis bei laboratorinis paciento ištyrimas
yra labai informatyvus, tačiau galutinei diagnozei pakankamai duomenų neduoda. Iš instrumentinių tyrimų,
ultragarsinis ištyrimas yra vienas iš lengviausiai prieinamų. Tačiau šis tyrimas reikalauja gilių anatomijos,
fiziologijos, bei kitų disciplinų išmanymo. Kliniškai reikšmingi limfmazgiai kakle, pagal topografinę anatomiją
išsidėsto trimis aukštais, kurie nustatomi pagal santykį su poliežuviniu kaulu, žiedine kremzle ir jungo vena. Taip
pat yra kelios reikšmingos limfmazgių grupės greta apatinio žandikaulio centro, kūno bei šakos. Kaklo limfmazgiai
vizualizuojami netoli paviršiaus, todėl pamatyti jų parametrus nėra sudėtinga. Prieš nustatant patologija arba normą,
svarbu žinoti, jog ultragarsinis tyrimas nėra absoliučiai tikslus. Norint gauti tikslią diagnozę, reikia papildomų
tyrimų, tokių kaip limfmazgio biopsija ir histologinis ištyrimas, kiti radiologiniai tyrimai. Kalbant apie kaklo
limfmazgių patologiją, svarbu konkretizuoti, ar tai yra pakitimas, susijęs su piktybiniu procesu, ar ne. Dauguma
kaklo limfmazgių tyrimų atliekami, įtariant metastazes limfmazgiuose dėl skydliaukės, galvos, burnos, jungiamojo
audinio ar kitų lokalizacijų navikinio proceso. Infekcinės kilmės limfadenopatija nustatoma ultragarsinius duomenis
derinant su klinikine ligos išraiška. Todėl neretai kaklo limfmazgių patologija yra gretinama su onkologiniais
procesais. Tiriant limfmazgius, kreipiamas dėmesys į šiuos parametrus: matuojama limfmazgių ilgoji ir trumpoji
ašys, skaičiuojamas santykis tarp jų. Metastatiškai pakitę limfmazgiai yra labiau apvalūs, dėl infekcijos sureagavę
limfmazgiai gali būti padidėję, tačiau jie išlaiko ovalią formą. Tai yra pirmasis skiriamasis bruožas, kuriuo
naudodamasis patyręs gydytojas gali numatyti, kokie galimi kiti pakitimai. Limfmazgių kraštas vertinamas kaip
lygus arba nelygus. Šis parametras labai svarbus diferencijuojant tarp piktybinio ir nepiktybinio proceso.
Limfmazgio vartų echogeniškumas yra skiriamasis bruožas tarp limfmazgio, kuriame yra metastazė ir sveiko
limfmazgio. Sveiko limfmazgio kraujotaka yra centrinė, jo kraujagyslės ateina iš vartų. Kuomet limfmazgis
metastatiškai pakitęs, jis neretai turi periferinę kraujotaką. Tai yra įvertinama doplerografijos pagalba. Tiriant kaklo
limfmazgius svarbu nustatyti, ar jie yra pakitę, o nustačius pakitimus, svarbu įvertinti, ar šie pakitimai yra
piktybinės, ar nepiktybinės kilmės.
Raktiniai žodžiai: Ultragarsinis tyrimas, limfadenopatija, kaklo limfmazgiai, metastatinis limfmazgis, reaktyvus
limfmazgis
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
98
Įvadas
Kaklo limfmazgių patologija gali atsirasti dėl
daugybės įvairių priežasčių – infekcinių procesų,
reumatologinių ligų, onkologinių susirgimų,
endokrininės patologijos ir kitų. Kaklo
limfadenopatijos diagnostika apima nemažą kiekį
ištyrimo būdų: pacientų skundų, tikslios anamnezės
surinkimo, laboratorinių tyrimų, histologinio
limfmazgių ištyrimo, kuris laikomas aukso standartu.
Tačiau diagnozuojant limfadenopatijas svarbu
atkreipti dėmesį ne tik į minėtus metodus, bet ir į
radiologinį paciento ištyrimą. Tyrimas ultragarsu yra
neskausmingas, sąlyginai greitas, pigus,
nekenksmingas pacientui, dėl to šio tyrimo vertė tiek
diagnostine, tiek praktine prasme yra aukšta. Pakitę
limfmazgiai yra dažniausiai sutinkamas radinys kaklo
ultragarsinio tyrimo metu. Apie 50% pacientų, tirtų
ultragarsu, turi kaklo limfmazgių pakitimus [1].
Atliekant ultragarsinį ištyrimą galima įvertinti
limfmazgių dydį, formą, limfmazgių kraštus, vartų
anatomiją, nekrozines zonas, kalcifikaciją, aplink
limfmazgius esančią edemą, o naudojant doplerio
funkciją, galima nustatyti, vaskuliarizaciją, kraujo
tėkmės greitį, kraujagyslių pasipriešinimo indeksą
[2]. Rasti pakitimai yra labai naudingi siekiant
nustatyti pagrindinę limfadenopatijos priežastį.
Žvelgiant iš praktinės pusės, didžioji daliai pacientų,
turinčių kaklo limfmazgių patologiją, surandamas
infekcinis procesas. Kitai daliai žmonių neretai
surandama onkologinė patologija. Dėl kaklo
limfmazgių anatominės padėties, nemažai galvos,
kaklo navikų metastazuoja būtent į šiuos
limfmazgius.
Ultragarsinio ištyrimo metodika
Dauguma kaklo limfmazgių yra netoli paviršiaus,
todėl ultragarsinio tyrimo metu galima naudoti 7.5
Mhz linijinį daviklį [3]. Pacientas paguldomas ant
nugaros, po pečiais pakišama pagalvė ar
paminkštinimas tam, kad galva tyrimo metu būtų
atlošta [4]. Pradžioje vertinami pasmakriniai
limfmazgiai. Paciento paprašoma pasukti galvą į
priešingą pusę nei yra tiriamieji limfmazgiai, tuomet
nuo smakro vidurio daviklis slenkamas į lateralinę
pusę, laikant jį transversalioje padėtyje. Kad būtų
vizualizuoti pažandikauliniai limfmazgiai, daviklis
pakreipiamas kranialiai, laikant jį ties apatinio
žandikaulio kūno kraštu. Pasiekus apatinio
žandikaulio kraštą, daviklis laikomas šalia kaulo,
stebimi paausiniai limfmazgiai, juos reikia
vizualizuoti tiek skersinėje, tiek išilginėje ašyse.
Tyrimas toliau tęsiamas tiriant palei jungo veną
išsidėsčiusius limfmazgius, skenuojant skersinėje
plokštumoje, nuo paausinės seilių liaukos iki jungo ir
poraktikaulinės venos jungties vieta [5]. Greta jungo
venos išsidėstę limfmazgiai gali būti suskirstyti į tris
aukštus, atsižvelgiant į santykį su poliežuviniu kaulu
ir žiedine kremzle. Viršutinis aukštas yra virš
poliežuvinio kaulo, vidurinis aukštas yra tarp
poliežuvinio kaulo ir žiedinės kremzlės, apatinis
aukštas – po žiedine kremzle. Tyrimas toliau tęsiamas
vizualizuojant viršraktikaulinėje duobėje esančius
limfmazgius, po to patikrinami limfmazgiai, esantys
užpakaliniame trikampyje. Tai yra anatominė sritis,
kurią riboja iš priekio esantis užpakalinis galvos
sukamojo raumens kraštas, iš nugaros riboja
trapecinio raumens priekinės dalies skaidulos, o iš
apačios – vidurinis raktikaulio trečdalis [6].
Naudojant šį ištyrimo algoritmą, aiškiau suprasti
limfmazgių padėtį, tobulinti tiriančiojo kompetenciją,
ilgainiui, gerinti tyrimo rezultatus.
Limfmazgio be pakitimų ir patologinio limfmazgio
diferenciacija
Ypatingai didelę reikšmę ultragarsinėje
diagnostikoje užima piktybinio proceso apimto
limfmazgio atskyrimas nuo nepakitusio limfmazgių.
Kad būtų galima tai padaryti, yra sukurta nemažai
palyginamųjų kriterijų, leidžiančių atskirti, kur yra
patologija, o kur – ne. Kaip ir minėta ankščiau,
limfmazgio atskyrimas tarp infekcinio ir onkologinio
pakitimo yra vienas iš kertinių šio tyrimo aspektų.
Limfmazgio dydis yra vienas iš pirmųjų kriterijų,
kuriuos vertiname atlikdami ultragarsinį ištyrimą.
Limfmazgio dydis (ilgosios ašies ilgis) laikomas
norma iki 1cm. Tačiau šis matmuo interpretuojamas,
atsižvelgiant į daugelį aspektų, todėl, nustatant
patologijas, remtis tik juo nevertėtų. Dydis priklauso
nuo amžiaus, pavyzdžiui, vaikų limfmazgiai gali būti
iki 2 cm ilgio. Nuo gyvenamosios vietos ypatumų,
pvz. Afrikoje, endeminėse tuberkuliozės zonose,
vaikų limfmazgiai yra santykinai didesni. Taip pat
skirtinguose organizmo vietose esantys limfmazgiai
gali būti skirtingo dydžio, pavyzdžiui,
viršraktikauliniai, klubiniai, pakinklio ir alkūnės
viršskridininiai limfmazgiai gali būti tik iki 0,5 cm,
kai tuo metu kirkšniniai gali būti iki 1,5 cm [7]. Prieš
matuojant limfmazgio ilgos ir trumpos ašies santykį,
svarbu atkreipti dėmesį ir į trumposios ašies izoliuotą
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
99
matmenį. Skirtingų autorių duomenys nėra vienodi,
tačiau didžioji dalis autorių trumposios ašies
matmens atskaitos tašku laiko 1 cm dydį. Tačiau
reikia atkreipti dėmesį, jog šis dydis yra naudojamas
kaip gairė, kuri leidžia nuspręsti, ar bus įtariamas
onkologinis procesas, ar ne. Trumposios ašies ilgis,
kaip izoliuotas matmuo, negali būti laikomas
diagnostiniu metastatiškai pakitusio limfmazgio
kriterijumi, nes limfmazgyje gali būti piktybinės
kilmės ir labai mažas pakitimas, taip pat gali būti
gerybinis didelis pakitimas. Atskaitos taško
pasirinkimas lemia specifiškumą ir jautrumą,
nustatant metastatinius limfmazgius. Autorių
duomenimis, pasirinkus 1 cm atskaitos tašką,
jautrumas siekė 88%, o specifiškumas 39%.
Pasirinkus atskaitos tašku 1,5 cm, jautrumas buvo
56%, o specifiškumas 84%. Autoriai pataria vertinant
limfmazgius, atsižvelgti ar jie yra sarginiai. Tokiu
atveju, vertinti trumposios ašies ilgį itin atidžiai dėl
smulkių metastazių tikimybės [8]. Kiti autoriai, tyrę
burnos vėžio metastazes kaklo limfmazgiuose, teigia,
jog trumposios ašies matmuo, kaip izoliuotas dydis,
yra vienas iš patikimiausių, nustatant metastazes.
Naudojant ploto po imtuvo veikimo charakteristikos
(ROC) kreive (AUC) apskaičiavimu, trumposios
ašies matmuo rodė geriausią rezultatą (0,752) [9]. Jei
limfmazgis nepakitęs, jis bus nedidelis, bus
išmatuojamas limfmazgio ilgio ir pločio santykis
(short axis-to-long axis ratio [S/L]), kuris normoje
yra iki 0,5 [2]. Įtariant onkologinį procesą, apimantį
limfmazgius, jų S/L santykis bus didesnis, nei 0,5.
Esant S/L >0,65, jautrumas ir specifiškumas, kad
limfmazgyje bus metastazė atitinkamai yra 66% ir
92% [10]. Nuotraukoje matome prie vidinės jungo
venos esanti metastatinį limfmazgį, turinti apvalią
formą, bei rodyklėmis pažymėtus limfmazgio vartus.
(šaltinis: M. Ying, K.S.S. Bhatia, Y.P. Lee, H.Y.
Yuen, and A.T. Ahuja - Review of ultrasonography
of malignant neck nodes: greyscale, Doppler, contrast
enhancement and elastography; 2014)
Įvertinus limfmazgių dydį, svarbu atkreipti dėmesį į
limfmazgio kraštus. Limfmazgis lygiais kraštais
dažniausiai laikomas nepakitusiu, o limfmazgis, kurio
kraštai nėra lygūs laikomas pakitusiu. Yra įrodymų,
jog limfmazgiai nelygiais kraštais dažniausiai yra su
piktybiniais pakitimais, nes, esant uždegiminės
kilmės pakitimams, kraštai gali išlikti lygūs [11].
Vertinant, ar limfmazgis pakitęs, ar ne, taip pat
svarbu atkreipti dėmesį į limfmazgių vartų
echogeniškumą. Jei vartai yra echogeniški, didesnė
tikimybė, jog limfmazgis bus nepakitęs. Esant
limfadenopatijai, vartų srityje dažniausiai bus
stebimos hipoechogeninės zonos, tačiau, esant
medulinės skydliaukės karcinomai, limfmazgių vartai
gali būti hiperechogeniški dėl tiroglobulinų
atsidėjimo metastazėje [12]. Šioje nuotraukoje matyti
metastatiškai pakitusio limfmazgio apvali forma, šiuo
atveju dėmesį atkreipiame į beveik
nevizualizuojamus limfmazgio vartus, šis požymis
kreipia link metastatinio limfmazgio diagnozės.
(šaltinis: Sorin M. Dudea, Manuela Lenghel, Carolina
Botar-Jid, Dan Vasilescu, Magdalena Duma -
Ultrasonography of superficial lymph nodes: benign
vs. malignant; 2012)
Kraujotaka limfmazgyje vertinama naudojant
doplerografiją. Pagal kraujagyslių išsidėstymą
limfmazgyje, skiriami šie kraujotakos variantai:
vartų, periferinis, mišrus arba vaizdiškai avaskuliarus.
Nepakitę arba pakitę reaktyviai limfmazgiai
dažniausiai turi vartų arba vaizdiškai avaskulinę
kraujotaką, kai tuo tarpu metastatiškai pakitę
limfmazgiai dažniau turi periferinę arba mišraus tipo
kraujotaką [13]. Nuotraukoje matyti viršraktikaulinių
limfmazgių doplerografija, kurioje puikiai atsispindi
periferinė limfmazgio kraujotaka.
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
100
( šaltinis: M. Ying, K.S.S. Bhatia, Y.P. Lee, H.Y.
Yuen, and A.T. Ahuja - Review of ultrasonography
of malignant neck nodes: greyscale, Doppler, contrast
enhancement and elastography; 2014)
Šioje nuotraukoje pademonstruota centrinė, vartų
kraujotaka nepakitusiame limfmazgyje.
(šaltinis: Deepankar Misra, Sapna Panjwani, Shalu
Rai, Akansha Misra, Mukul Prabhat, Prashant Gupta,
Subrata K. Talukder - Diagnostic efficacy of color
Doppler ultrasound in evaluation of cervical
lymphadenopathy; 2016)
Piktybinės kilmės limfadenopatijos diagnostikos
principai: Kadangi padidėję limfmazgiai gali būti dėl
metastazių, pakitusio limfmazgio diferenciacija tarp
uždegiminės ir onkologinės kilmės taip pat labai
svarbi. Šioje vietoje kritiškai svarbi doplerografija.
Jos metu galima įvertinti limfmazgio kraujotakos
ypatumus. Kaip ir minėta ankščiau, kraujotaką galima
suskirstyti į keturis tipus. Atliktame tyrime pateikti
duomenys, apie galvos ir/ar kaklo plokščialąsteline
karcinoma sergantiems pacientams nustatytus
metastatinius ar reaktyvius limfmazgius rodo, jog
tinkamai nustačius kraujotakos ypatumus, jautrumas,
kad bus teisingai diferencijuota tarp metastatinio ir
reaktyvaus limfmazgio siekia 85%, o specifiškumas -
93% [14]. Tačiau, segant tuberkulioze, net 31%
limfmazgių stebima kraujotaka, tinkanti tiek
piktybiniam, tiek uždegiminiam procesams. Taip pat,
5 iš 63 pacientų, dalyvavusių šiame tyrime,
metastatiniuose limfmazgiuose buvo aptikta centrinio
tipo kraujotaka. Tikėtina, jog tai susiję su naujos
metastazės atsiradimu limfmazgyje. Kadangi
metastazė nauja, organizmas sureaguoja į tai
vietinėmis imuninėmis reakcijomis [14]. Atliekant
dolperosonografiją, galima įvertinti limfmazgio
kraujagyslių rezistentiškumo indeksą (RI), bei
pulsacinį indeksą (PI). RI apskaičiuojamas iš
sistolinio greičio (SV) atėmus diastolinį (DV), ir
gautą rezultatą padalinus iš sistolinio greičio (SV)
[15]:
𝑅𝐼 =
𝑆𝑉 − 𝐷𝑉
𝑆𝑉
Šis dydis parodo, kiek pasipriešinimo gauna kraujas,
tekėdamas kraujagysle. Esant limfmazgyje
metastatiniam procesui, navikinės ląstelės viduje
dauginasi greitai, todėl didėja slėgis į kraujagyslių
sieneles. Dėl išorinio spaudimo į kraujagysles, didėja
rezistentiškumo indeksas. Atliktame tyrime nustatyta,
jog sveikų limfmazgių RI vidutiniškai yra
0,66±0,586, o metastatinių - 0,96±0,787 [16].
Pulsacinis indeksas skaičiuojamas iš sistolinio greičio
(SV) atėmus diastolinį greitį (DV) ir gautą rezultatą
padalinus iš vidutinio tėkmės greičio (MV), kurį
automatiškai suskaičiuoja UG aparatas [15]:
𝑃𝐼 =
𝑆𝑉 − 𝐷𝑉
𝑀𝑉
Šis dydis kinta, pasikeitus pratekančio kraujo kiekiui,
todėl jis taip pat svarbus, nustatant limfmazgio
patologijos kilmę. To paties tyrimo metu buvo
nustatyta, jog sveikų limfmazgių PI buvo vidutiniškai
0,839±0,135, kai tuo metu piktybiškai pakitusių
limfmazgių PI buvo 1,97±0,669. Naudojant
išvardintus parametrus, galima pagerinti
diagnostikos, bei diferencinės diagnostikos
galimybes, nustatant kaklo limfmazgių patologijas.
Nuotraukoje parodyta limfmazgio kraujagyslės PI ir
RI, išmatuojamas doplerografijos pagalba.
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
101
(šaltinis: A.T. Ahuja, M. Ying, S.Y. Ho, G.
Antonio,Y.P. Lee, A.D. King, and K.T. Wong -
Ultrasound of malignant cervical lymph nodes; 2008)
Literatūros sąrašas
[1]
D. Misra, S. Panjwani, S. Rai, A. Misra, M.
Prabhat, P. Gupta and S. Talukder, "Diagnostic
efficacy of color Doppler ultrasound in
evaluation of cervical lymphadenopathy,"
Dental Research Journal, vol. 13, p. 217, 2016.
[2]
Anil T. Ahuja and Michael Ying, "Sonographic
Evaluation of Cervical Lymph Nodes," American
Journal of Roentgenology, vol. 184, pp. 1691-
1699, 2005.
[3]
A. Ahuja, M. Ying, W. King and C. Metreweli, "A
practical approach to ultrasound of cervical
lymph nodes," The Journal of Laryngology &
Otology, vol. 111, no. 3, pp. 254-256, 1997.
[4]
American Institute of Ultrasound in Medicine,
AIUM Practice Parameter for the Performance
of Ultrasound Examinations of the Head and
Neck, 2013, pp. 4-4.
[5]
M. Ying and K. S. S. e. a. Bhatia, "Review of
ultrasonography of malignant neck nodes:
greyscale, Doppler, contrast enhancement and
elastography," Cancer imaging : the official
publication of the International Cancer Imaging
Society, vol. 13, no. 4, pp. 658-669, 2014.
[6]
J. Casale and Z. Geiger, Anatomy, Head and
Neck, Posterior Neck Triangle, Teasure Island,
FL: StatPearls Publishing, Updated 2019.
[7]
S. Mohseni, A. Shojaiefard, Z. Khorgami, S.
Alinejad, A. Ghorbani and A. Ghafouri,
"Peripheral lymphadenopathy: approach and
diagnostic tools," Iranian journal of medical
sciences, vol. 39, no. 2, pp. 158-170, 2014.
[8]
J. K. Hoang, J. Vanka, B. J. Ludwig and C. M.
Glastonbury, "Evaluation of cervical lymph
nodes in head and neck cancer with CT and MRI:
tips, traps, and a systematic approach.," AJR.
American journal of roentgenology, vol. 200, no.
1, pp. W17-25, 2013.
[9]
R. Norling, B. M. D. Buron, M. H. Therkildsen, B.
M. Henriksen, C. von Buchwald and M. B.
Nielsen, "Staging of Cervical Lymph Nodes in
Oral Squamous Cell Carcinoma: Adding
Ultrasound in Clinically Lymph Node Negative
Patients May Improve Diagnostic Work-Up,"
PLOS ONE, vol. 9, no. 3, p. e90360, 20 kovas
2014.
[10]
S. M. Dudea, M. Lenghel, C. Botar-Jid, D.
Vasilescu and M. Duma, "Ultrasonography of
superficial lymph nodes: benign vs. malignant,"
Med Ultrason, vol. 14, no. 4, pp. 294-306, 2012.
[11]
R. Vj, S. A. A, A. Mufeed, Vadivazhagan and J. K.
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
102
Issac, "Characterization of cervicofacial
lymphnodes - a clinical and ultrasonographic
study," Journal of clinical and diagnostic
research : JCDR, vol. 8, no. 8, pp. ZC25-ZC28,
2014.
[12]
A. T. Ahuja, M. Ying, S. Y. Ho, G. Antonio, Y. P.
Lee, A. D. King and K. T. Wong, "Ultrasound of
malignant cervical lymph nodes," Cancer
imaging : the official publication of the
International Cancer Imaging Society, vol. 8, no.
1, pp. 48-56, 2008.
[13]
Ö. Okumuş, M. Dönmez and F. N. Pekiner,
"Ultrasonographic Appearances of Cervical
Lymph Nodes in Healthy Turkish Adults
Subpopulation: Preliminary Study," The open
dentistry journal, vol. 11, pp. 404-412, 2017.
[14]
M. Ghafoori, A. Azizian, Z. Pourrajabi and H.
Vaseghi, "Sonographic Evaluation of Cervical
Lymphadenopathy; Comparison of Metastatic
and Reactive Lymph Nodes in Patients With
Head and Neck Squamous Cell Carcinoma Using
Gray Scale and Doppler Techniques," Iranian
journal of radiology : a quarterly journal
published by the Iranian Radiological Society,
vol. 12, no. 3, pp. e11044-e11044, 2015.
[15]
I. E. Timor-Tritsch and A. Monteagudo, "Chapter
3 - Scanning techniques in obstetrics and
gynaecology," in Ultrasound in Obstetrics and
Gynaecology, J. Wladimiroff and S. Eik-Nes, Eds.,
Philadelphia, Elsevier Limited, 2009, pp. 33-56.
[16]
R. M. Naik, A. Pai, Y. Guruprasad and R. Singh,
"Efficacy of colour Doppler ultrasound in
diagnosis of cervical lymphadenopathy," Journal
of maxillofacial and oral surgery, vol. 12, no. 2,
pp. 123-129, 2013.