Agnė Sipavičiūtė1
1 Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Medication nonadherence is a common problem among schizophrenia patients that can cause long-term disabling outcomes. Various psychosocial interventions are used to improve medication adherence: psychoeducation, cognitive behavioural therapy (CBT), behavioural interventions, motivational interviewing (MI), adherence therapy (AT) and other. Clinically significant improvements in medication compliance can be achieved through the appointment of psychosocial interventions of high quality that are based on improvement of relationship between health care professional and the patient, behavioural changes, and improvement of patient’s knowledge about schizophrenia and its treatment. Didactic, paternalistic interventions are considered to be ineffective as well as provision of information without any further discussion with the patient.
PubMed and Cochrane databases were used for the search of articles using the following keywords: medication adherence, intervention, schizophrenia. The purpose of this article is to review interventions used to improve medication adherence in schizophrenia patients.
Keywords: medication adherence, intervention, schizophrenia.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
131
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (3), p. 131-136
Psychosocial interventions to improve medication adherence
among patients with schizophrenia
Agnė Sipavičiūtė
1
1
Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Medication nonadherence is a common problem among schizophrenia patients that can cause long-term
disabling outcomes. Various psychosocial interventions are used to improve medication adherence:
psychoeducation, cognitive behavioural therapy (CBT), behavioural interventions, motivational interviewing
(MI), adherence therapy (AT) and other. Clinically significant improvements in medication compliance can be
achieved through the appointment of psychosocial interventions of high quality that are based on improvement of
relationship between health care professional and the patient, behavioural changes, and improvement of patient’s
knowledge about schizophrenia and its treatment. Didactic, paternalistic interventions are considered to be
ineffective as well as provision of information without any further discussion with the patient.
PubMed and Cochrane databases were used for the search of articles using the following keywords:
medication adherence, intervention, schizophrenia. The purpose of this article is to review interventions used to
improve medication adherence in schizophrenia patients.
Keywords: medication adherence, intervention, schizophrenia.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
132
Psichosocialinės intervencijos šizofrenija sergančiųjų pacientų
gydymo režimo laikymuisi gerinti
Agnė Sipavičiūtė
1
1
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Gydymo režimo nesilaikymas yra dažna problema, galinti turėti ilgalaikių negrįžtamų pasekmių,
šizofrenija sergančių pacientų gretose. Siekiant gerinti vaistų vartojimo nurodymų laikymąsi papildomai taikomos
įvairios psichosocialinės intervencijos: psichoedukacija, kognityvinė elgesio terapija (KET), elgesį
koreguojančios strategijos, motyvaciniai interviu (MI), gydymo nurodymų laikymosi terapijos ir kt. Kliniškai
reikšmingo vaistų vartojimo režimo laikymosi pagerėjimo galima tikėtis iš kokybiškų psichosocialinių
intervencijų grindžiamų sveikatos priežiūros specialisto ir paciento bendradarbiavimu, elgesio pakyčiais, žinių
apie ligą bei jos gydymo būdus gilinimu. Mažai veiksmingomis intervencijomis laikomos didaktinės,
paternalistinio pobūdžio konsultacijos, tik pateikiant informaciją ir jos išsamiau neaptariant su pacientu.
Straipsnių paieškai naudotasi PubMed ir Cochrane duomenų bazėmis naudojant raktažodžius:
medication adherence, intervention, schizophrenia (liet. vaistų vartojimo režimo laikymasis, intervencija,
šizofrenija). Šiuo straipsniu siekiama apžvelgti intervencijas, kurių pagalba siekiama gerinti šizofrenija sergančių
pacientų vaistų vartojimo režimo laikymąsi.
Raktažodžiai: vaistų vartojimo režimo laikymasis, intervencija, šizofrenija.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
133
Įvadas
Gydymo režimo laikymasis Pasaulio
Sveikatos Organizacijos yra apibrėžiamas kaip
„paciento elgesys – vartojant medikamentus,
laikantis dietos, ar keičiant gyvenimo būdą,
atitinkantis sveikatos priežiūros specialisto
rekomendacijas, su kuriomis pacientas sutiko“ (1).
Daugelyje studijų gydymo režimo nesilaikymu
apibūdinama, kai pacientas nesuvartoja 20%
paskirtų medikamentų (2).
Gydymo rekomendacijų nesilaikymas
dažnai pasitaiko šizofrenija sergančiųjų, kuriems
būdingi mąstymo, suvokimo bei afekto sutrikimai,
gretose. Antipsichotikų, reikšmingai mažinančių
šizofrenijos atkryčių riziką, vartojimo režimo
nesilaikymas varijuoja nuo 20% iki 89% (3).
Dalinis vaistų vartojimo režimo laikymas
ar trumpi periodai režimo nesilaikymo gali lemti
prastesnes ligos išeitis. Nesuvartojus antipsichotikų
10 dienų ar praleidus 25% paskirtų medikamentų
reikšmingai didėja hospitalizacijų ir psichozių
rizika, kur psichozės rizika apibūdinama kaip ligos
recidyvas, dekompensacija po remisijos ar
reikšmingas simptomų paūmėjimas (4,5).
Besikartojantys ligos atkryčiai gali lemti
lėtinę psichozę, ilgesnį laiką iki remisijos pasiekimo,
atsparumą antipsichoziniam gydymui (2,6).
Ilgainiui nekontroliuojama liga sukelia negrįžtamas
pasekmes – funkcinius sutrikimus, kognityvinį
defektą, negalią, prastesnę gyvenimo kokybę,
didesnę piktnaudžiavimo alkoholiu ar narkotinėmis
medžiagomis, savižalos ir suicido riziką (4,6,7). Kuo
sunkiau kontroliuojama liga, tuo sunkiau užtikrinti
vaistų vartojimo režimo laikymąsi.
Šizofrenija sergančiųjų pacientų gretose
būdingas gydymo rekomendacijų nesilaikymas dėl
suvokimo, kritikos sutrikimo, gretutinio alkoholio ar
narkotinių medžiagų vartojimo, nepakankamo
gydymo antipsichotikais atsako, visuomenėje
vyraujančių stigmų. Ligos neigimas, simptomų
ignoravimas, klaidingi įsitikinimai apie ligą ir jos
gydymą lemia prastesnį sveikatos priežiūros
specialisto rekomendacijų laikymąsi, tačiau
pacientai pripažįstantys esą sergantys ir turintys
pozityvesnių strategijų ligai įveikti nebūtinai
laikysis rekomenduoto gydymo režimo geriau. (7,8)
Gydymo rekomendacijų nesilaikymas gali
būti sąmoningas ir nesąmoningas. Nesąmoningas
sveikatos priežiūros specialisto gydymo
rekomendacijų nesilaikymas apima užmaršumą
vartoti medikamentus sistemingai, nepatogų ar per
sudėtingą laikytis vartojimo režimą. Vaistų
vartojimo nutraukimas akimirksniu, palaipsniui ar
medikamento vartojimas nenuosekliai dėl tokių
priežasčių kaip šalutinis vaisto poveikis viršijantis
vaisto suteikiamą naudą, asmens tikėjimas, kad
vaistas nepadeda, priklausomybės jausmas –
priskiriamas prie sąmoningo gydymo režimo
nesilaikymo. (4)
Šio straipsnio tikslas yra apžvelgti
intervencijas galinčias pagerinti šizofrenija
sergančiųjų pacientų vaistų vartojimo režimo
laikymąsi.
Psichoedukacija
Psichoedukacija (ang. psychoeducation)
apibrėžiama kaip pacientų, sergančių psichikos
sutrikimais, edukavimas srityse, kurios svarbios
paciento gydymo ir reabilitacijos atžvilgiu. Taikant
šią intervenciją naudojami ir tokie terminai kaip
„pacientų švietimas“, „pacientų mokymas“,
„nurodymai pacientams“. Daugiausia dėmesio yra
skiriama paciento žinioms gilinti siekiant suteikti
sergančiajam galimybę keisti savo elgesį. (9)
Psichoedukacijos apima didaktines
intervencijas, individualų ar grupinį pacientų
mokymą. Psichoedukacinių intervencijų metu
nagrinėjama liga daugialypiu požiūriu, apimant
šeiminę, socialinę, biologinę, farmakologinę
perspektyvas. Trumpu psichoedukaciniu kursu
laikoma 10 ar mažiau sesijų, standartiniu – 10 ir
daugiau.
Remiantis sisteminės apžvalgos,
apėmusios 44 tyrimus duomenimis, gydymo režimo
nesilaikymo dažnis yra žemesnis pacientų
dalyvavusių psichoedukacinėse intervencijose
trumpuoju laikotarpiu ir ilgalaikėje perspektyvoje.
Atkryčių ir rehospitalizacijų dažniai
psichoedukacijos grupėje taip pat buvo žemesni. (9)
Reali psichoedukacijos įtaka šizofrenijos
gydyme gali būti mažesnė nei nurodoma
susistemintų tyrimų išvadose dėl ribotos tyrimų
rezultatų kokybės, tačiau nepaisant to,
psichoedukacinės intervencijos gali turėti teigiamą
klinikinį efektą gydymo režimo laikymosi atžvilgiu.
Kognityvinė elgesio terapija
Kognityvinė elgesio terapija (KET) (ang.
cognitive behavioural therapy) taikoma kaip
papildomas gydymas sergantiesiems šizofrenija
siekiant koreguoti paciento disfunkcinį elgesį
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
134
keičiant tai, kaip asmuo interpretuoja ir vertina
patirtį, suvokia jos pasekmes ir prasmę (10). KET
metodai apima pasitikėjimo ugdymą, ligos įveikos
strategijos tobulinimą, darbą su disfunkcinėmis
emocinėmis ir elgesio reakcijomis į psichozinius
simptomus. Pasitelkiant šiuos metodus, KET gerina
šizofrenijos eigą, gerinant vaistų vartojimo režimo
laikymąsi ir simptomų kontrolę (11,12).
Remiantis sisteminės apžvalgos išvadomis,
reikšmingų skirtumų ilgalaikėje perspektyvoje,
vertinant atkryčio riziką, psichinės būklės ar
socialinio funkcionavimo pokyčius, KET lyginant
su kitais psichosocialiniais gydymo būdais
nenustatyta (10,13).
Elgesį modifikuojančios intervencijos
Elgesį koreguojančios intervencijos (ang.
behavioural interventions) grindžiamos prielaida,
kad elgesys yra išugdomas besimokant ir veikiant
sąlyginiams stimulams, todėl gali būti
modifikuojamas taikant, formuojant, apdovanojant
ar stiprinant konkrečius elgesio modelius.
Konsultacijų metu pateikiama informacija apie
psichikos sutrikimą, galimus gydymo būdus,
formuojant teigiamą požiūrį į modernius gydymo
metodus, galimus šalutinius vaisto poveikius,
suteikiami aiškūs nurodymai kokiomis dozėmis ir
kokiais intervalais vartoti paskirtus medikamentus
bei priminimai kada sekantį kartą apsilankyti pas
psichikos sveikatos priežiūros specialistą. (14)
Mobiliųjų aplikacijų, skatinančių elgesio
pokyčius siekiant gerinti vaistų vartojimo režimą,
išsiunčiant priminimus ar kitais būdais,
populiarumas auga, tačiau vartotojų atsiliepimai bei
tokių programėlių efektyvumas bei kokybė
varijuoja. (15)
Skatinamosios priemonės, tokios kaip
finansinis atlygis, vertinamos kontraversiškai.
Sveikatos priežiūros darbuotojų požiūris į tokio
pobūdžio apmokėjimus yra neigiamas, tačiau
pacientai finansinį atlygį vertina pozityviai (16).
Nedidelės piniginės skatinamosios priemonės gali
turėti teigiamos įtakos gydymo ilgo veikimo
antipsichotikais režimo laikymuisi (17). Tačiau
tyrimų ir duomenų nepakanka daryti išvadoms, kad
finansinės paskatos yra kliniškai reikšmingos ir
naudingos šizofrenijos gydymo procese (18).
Motyvacinis interviu
Motyvacinis interviu (MI) (ang.
motivational interviewing) apibūdinamas kaip
direktyvus, į pacientą orientuotas konsultavimo
stilius, skatinantis elgesio pokyčius, nagrinėjant
savo tikslų ir būdų tiems tikslams pasiekti
ambivalenciją. Motyvacinis interviu apima elgesio
analizę bei skatina atrasti elgesio pranašumus bei
trūkumus, elgesio pokyčiams naudojant paties
paciento išteklius, nesistengiant priversti priimti
naujo elgesio modelio. (19)
Atsitiktinių imčių kontroliuojamame
tyrime (AIKT), aprašytame 1998 metais, buvo
pasiektas statistiškai reikšmingas poveikis taikant
nurodymų laikymosi terapiją (ang. compliance
therapy), vertinant gydymo nurodymų laikymąsi
tiek trumpuoju stebėjimo laikotarpiu, tiek ilgalaikėje
pusantrų metų perspektyvoje (20). Remiantis
naujesnio AIKT duomenimis, MI gali būti
veiksmingas siekiant sumažinti simptomų sunkumą
ir pakartotinių hospitalizacijų dažnį bei pagerinti
vaistų vartojimo režimo laikymąsi bei įžvalgas apie
ligą ir taikomą gydymą šešių mėnesių stebėjimo
laikotarpiu (21). Motyvacinio pokalbio taikymas
didžiausią naudą, atkreipiant dėmesį paciento
požiūrį į medikamentinį gydymą, gali turėti
ankstyvuoju ligos laikotarpiu (22,23).
Kiti metodai
Taikant intervencijas, kurių metų pacientai
aktyviai įtraukiami į gydymo procesą, taikoma
elgesį koreguojantys metodai, pasiekiami
reikšmingai geresni rezultatai gydymo nurodymų
laikymosi atžvilgiu lyginant su didaktinio pobūdžio
metodais, kurių metu tik pateikiama informacija.
Psichosocialines metodikas siekiant gerinti veistų
vartojimo režimo laikymąsi galima taikyti tiek
individualiai, tiek grupėse, tiek įtraukiant paciento
artimuosius. Lyginant mokomąsias intervencijas
(ang. instructional program), kurių metu taikomos
elgesį koreguojančios strategijos, taikant jas
individualiai ar įtraukiant paciento šeimą,
reikšmingų skirtumų aprašytuose rezultatuose
nestebėta. (24)
CAT metodas (ang. cognitive adaptation
training) pagrįstas neuropsichologinės, elgesio
terapijų bei ergoterapijos principais. Ši
psichosocialinė intervencija apima išsamų elgesio ir
neuropsichologinį vertinimą, siekiant įvertinti
apatijos ir neslopinamo elgesio, dėmesingumo ir
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
135
atminties lygį. Kombinuotas CAT metodikos,
orientuotos į prisitaikymo prie bendruomenės
įgūdžius, ir CAT metodikos, orientuotos į vaistų
vartojimo ir vizitų lankymo aspektus, taikymas
pagerino šizofrenija sergančių pacientų vaistų
vartojimo nurodymų laikymąsi, išliekant ilgalaikiui
poveikiui ir pabaigus CAT vizitus (25).
Gydymo nurodymų laikymosi terapija
(ang. adherence therapy / treatment adherence
therapy) pademonstravo skirtingus rezultatus vaistų
vartojimo režimo laikymosi požiūriu. Trumpos
individualizuotos intervencijos, pagrįstos
įvertinimu, vaistų vartojimo planavimu ir su tuo
susijusių problemų sprendimu, įsitikinimų ir
susirūpinimų aptarimu, rezultatai nebuvo pranašesni
už įprasto sveikatos švietimo efektyvumą (26).
AIKT, kurio metu buvo taikomos MI, vaistų
optimizavimo, elgesio terapijos metodai parodė
teigiamą įtaką vaistų vartojimo režimo laikymuisi,
tačiau neturėjo įtakos simptomų kontrolei ar
gyvenimo kokybei (27).
Išvados
Remiantis apžvelgtais straipsniais, galima
daryti prielaidą, kad mažiausiai efektyvūs metodai,
neturėję teigiamo efekto vaistų vartojimo režimo
laikymuisi yra išimtinai didaktiniai metodai. Didelę
įtaką vaistų vartojimo režimo laikymosi gerinimui
turi taikomų intervencijų ir metodikų kokybė.
Geriausių klinikinių rezultatų tikimasi iš
intervencijų apimančių sveikatos priežiūros
specialisto ir paciento santykio gerinimą, paciento
edukavimu, klaidingų įsitikimų ir lūkesčių apie ligą
ir jos gydymą koregavimą bei taikant konkrečius
problemų sprendimo strategijas, siekiant keisti
paciento elgesio modelius. Daugumoje tyrimų
aprašomos taikytos psichosocialinės intervencijos
apėmė keletą skirtingų metodikų, todėl sunku
išskirti, kas galėjo turėti didžiausią įtaką gydymo
nurodymų laikymosi pokyčiams. Reikšmingos
išvadoms daryti trūksta aukštesnės kokybės tyrimų
ir rezultatų aprašančių papildomus gydymo metodus
taikomus šizofrenija sergantiems pacientams
siekiant gerinti gydymo nurodymų laikymąsi.
Literatūra
1. Eduardo Sabaté. Adherence to long-term
therapies : evidence for action. World Health
Organization; 2003.
2. Cañas F, Alptekin K, Azorin JM, Dubois V,
Emsley R, García AG, et al. Improving
treatment adherence in your patients with
schizophrenia: the STAY initiative. Clin Drug
Investig. 2013 Feb;33(2):97–107.
3. Barkhof E, Meijer CJ, de Sonneville LMJ,
Linszen DH, de Haan L. Interventions to
improve adherence to antipsychotic
medication in patients with schizophrenia--a
review of the past decade. Eur Psychiatry J
Assoc Eur Psychiatr. 2012 Jan;27(1):9–18.
4. Haddad PM, Brain C, Scott J. Nonadherence
with antipsychotic medication in
schizophrenia: challenges and management
strategies. Patient Relat Outcome Meas.
2014;5:43–62.
5. Subotnik KL, Nuechterlein KH, Ventura J,
Gitlin MJ, Marder S, Mintz J, et al.
Risperidone nonadherence and return of
positive symptoms in the early course of
schizophrenia. Am J Psychiatry. 2011
Mar;168(3):286–92.
6. Byerly MJ, Nakonezny PA, Lescouflair E.
Antipsychotic medication adherence in
schizophrenia. Psychiatr Clin North Am. 2007
Sep;30(3):437–52.
7. Phan SV. Medication adherence in patients
with schizophrenia. Int J Psychiatry Med.
2016 Feb;51(2):211–9.
8. Aldebot S, Weisman de Mamani AG. Denial
and Acceptance Coping Styles and
Medication Adherence in Schizophrenia. J
Nerv Ment Dis. 2009 Aug;197(8):580–4.
9. Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR.
Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane
Schizophrenia Group, editor. Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Jun 15 .
10. Jones C, Hacker D, Meaden A, Cormac I,
Irving CB, Xia J, et al. Cognitive behavioural
therapy plus standard care versus standard
care plus other psychosocial treatments for
people with schizophrenia. Cochrane
Database Syst Rev. 2018.
11. Turkington D, Dudley R, Warman DM, Beck
AT. Cognitive-behavioral therapy for
schizophrenia: a review. J Psychiatr Pract.
2004 Jan;10(1):5–16.
12. Rector NA, Beck AT. Cognitive Behavioral
Therapy for Schizophrenia: An Empirical
Review Neil A. Rector, PhD and Aaron T.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
136
Beck, MD (2001). Reprinted from the J Nerv
Ment Dis 189:278–287. J Nerv Ment
Dis. 2012 Oct;200(10):832–9.
13. Jones C, Hacker D, Xia J, Meaden A, Irving
CB, Zhao S, et al. Cognitive behavioural
therapy plus standard care versus standard
care for people with schizophrenia. Cochrane
Database Syst Rev. 2018
14. Haddad P, Lambert T, Lauriello J.
Antipsychotic Long-Acting Injections. 2nd
ed. Oxford: Oxford University Press; 2016.
15. Sc B, Lt B, Au P, Dm C, E C, Ms W. The
availability, functionality, and quality of
mobile applications supporting medication
self-management. J Am Med Inform Assoc
JAMIA. 2013 Oct 25;21(3):542–6.
16. Claassen D, Fakhoury WK, Ford R, Priebe S.
Money for medication: financial incentives to
improve medication adherence in assertive
outreach. Psychiatr Bull. 2007 Jan;31(1):4–7.
17. Priebe S, Yeeles K, Bremner S, Lauber C,
Eldridge S, Ashby D, et al. Effectiveness of
financial incentives to improve adherence to
maintenance treatment with antipsychotics:
cluster randomised controlled trial. BMJ.
2013 Oct 7;347:f5847.
18. Michalczuk R, Mitchell A. Monetary
incentives for schizophrenia. Cochrane
Database Syst Rev. 2009
19. Rollnick S, Miller W. What is Motivational
Interviewing? Behav Cogn Psychother. 1995
Oct 1;23:325–34.
20. Kemp R, Kirov G, Everitt B, Hayward P,
David A. Randomised controlled trial of
compliance therapy. 18-month follow-up. Br
J Psychiatry J Ment Sci. 1998 May;172:413–
9.
21. Chien WT, Mui JHC, Cheung EFC, Gray R.
Effects of motivational interviewing-based
adherence therapy for schizophrenia spectrum
disorders: a randomized controlled trial.
Trials. 2015 Jun 14;16:270.
22. O’Donnell C, Donohoe G, Sharkey L, Owens
N, Migone M, Harries R, et al. Compliance
therapy: a randomised controlled trial in
schizophrenia. BMJ. 2003 Oct
9;327(7419):834.
23. Barkhof E, Meijer CJ, de Sonneville LMJ,
Linszen DH, de Haan L. The effect of
motivational interviewing on medication
adherence and hospitalization rates in
nonadherent patients with multi-episode
schizophrenia. Schizophr Bull. 2013
Nov;39(6):1242–51.
24. Azrin NH, Teichner G. Evaluation of an
instructional program for improving
medication compliance for chronically
mentally ill outpatients. Behav Res Ther.
1998 Sep;36(9):849–61.
25. Maples N, VELLIGAN D. Cognitive
Adaptation Training: Establishing
Environmental Supports to Bypass Cognitive
Deficits and Improve Functional Outcomes.
Am J Psychiatr Rehabil. 2008 Apr 1;11:164–
80.
26. Gray R, Bressington D, Ivanecka A, Hardy S,
Jones M, Schulz M, et al. Is adherence therapy
an effective adjunct treatment for patients
with schizophrenia spectrum disorders? A
systematic review and meta-analysis. BMC
Psychiatry. 2016 Apr 6.
27. Staring ABP, Van der Gaag M, Koopmans
GT, Selten JP, Van Beveren JM, Hengeveld
MW, et al. Treatment adherence therapy in
people with psychotic disorders: randomised
controlled trial. Br J Psychiatry J Ment Sci.
2010 Dec;197(6):448–55.