Ugnė Kaunietytė1, Jūratė Pakrosnytė1, Agnė Skvarnavičiūtė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
About 15% of the world’s population (about 8-12% of couples of reproductive age, or about 1 in 6 couples) suffer from infertility, mostly in developing countries, and the frequency of infertility is rising, with one in three couples expected to have infertility problems in 10 to 15 years. One of the leading causes of infertility in women is anovulation caused by polycystic ovary syndrome (PCOS). It is reported that more than 90% of women suffering from anovulation-induced infertility suffer from PCOS. PCOS not only causes infertility, but is also associated with an increased risk of pregnancy and childbirth complications. Women with PCOS are at a higher risk of miscarriage, gestational diabetes, gestational hypertension, preeclampsia and caesarean section. Therefore, it is important for women with PCOS to plan their pregnancy earlier and to monitor blood pressure and reduce increased blood pressure risk factors after conception, thus eating healthily to avoid possible complications.
Keywords: polycystic ovary syndrome (PCOS), infertility, pregnancy.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
299
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 299-305
Pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. Literature
review
Ugnė Kaunietytė
1
, Jūratė Pakrosnytė
1
, Agnė Skvarnavičiūtė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
About 15% of the world's population (about 8-12% of couples of reproductive age, or about 1 in 6 couples) suffer
from infertility, mostly in developing countries, and the frequency of infertility is rising, with one in three couples expected
to have infertility problems in 10 to 15 years. One of the leading causes of infertility in women is anovulation caused by
polycystic ovary syndrome (PCOS). It is reported that more than 90% of women suffering from anovulation-induced
infertility suffer from PCOS. PCOS not only causes infertility, but is also associated with an increased risk of pregnancy and
childbirth complications. Women with PCOS are at a higher risk of miscarriage, gestational diabetes, gestational
hypertension, preeclampsia and caesarean section. Therefore, it is important for women with PCOS to plan their pregnancy
earlier and to monitor blood pressure and reduce increased blood pressure risk factors after conception, thus eating healthily
to avoid possible complications.
Keywords: polycystic ovary syndrome (PCOS), infertility, pregnancy.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
300
Nėštumas sergant policistinių kiaušidžių sindromu. Literatūros
apžvalga
Ugnė Kaunietytė
1
, Jūratė Pakrosnytė
1
, Agnė Skvarnavičiūtė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas
Santrauka
Maždaug 15 proc. pasaulio gyventojų (apie 8 - 12 proc. reprodukcinio amžiaus porų arba maždaug kas 6 pora)
daugiausia besivystančiose šalyse serga nevaisingumu, šio sergamumo dažnis didėja, manoma, kad po 10 – 15 metų
nevaisingumo problemų turės kas trečia pora. Reprodukcinio amžiaus moterų viena pagrindinių nevaisingumo priežasčių yra
policistinių kiaušidžių sindromo (PKS) sukelta anovuliacija. Pranešama, kad daugiau kaip 90 proc. moterų, kenčiančių nuo
anovuliacijos sukelto nevaisingumo, serga PKS. PKS sukelia ne tik nevaisingumą, bet yra susijęs ir su padidėjusia nėštumo
ir gimdymo komplikacijų rizika. Sergant PKS didesnė persileidimo rizika, dažniau sergama gestaciniu cukriniu diabetu,
nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, dažnesnės cezario pjūvio operacijos. Todėl svarbu moterims, sergančioms PKS,
anksčiau planuoti nėštumą, o jau pastojus stebėti kraujospūdį ir mažinti kraujospūdį didinančius rizikos veiksnius, sveikai
maitintis taip vengiant galimų komplikacijų.
Raktažodžiai: Policistinių kiaušidžių sindromas (PKS), nevaisingumas, nėštumas.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
301
Įvadas
Policistinių kiaušidžių sindromas (PKS),
lemiantis lėtinį ovuliacijos sutrikimą, hiperandrogenizmą
bei ultragarsu matomas grublėtas kiaušides, yra dažniausia
reprodukcinio amžiaus moterų endokrinopatija,
pažeidžianti nuo 9 iki 18 proc. reprodukcinio amžiaus
moterų [1]. Taip pat nustatyta, kad moterys, sergančios
PKS, yra linkusios į nutukimą, insulino rezistentiškumą, II
tipo cukrinio diabeto (CD) išsivystymą, metabolinius
sutrikimus ir, tikėtina, širdies ir kraujagyslių ligas [2].
Kadangi PKS sukelia ovuliacijos sutrikimus bei
nutukimą, dažnai šios moterys susiduria su nevaisingumo
problema. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO)
nevaisingumą apibrėžia kaip žmogaus reprodukcinės
sistemos negalią, kai pora po vienerių ar daugiau bendro
gyvenimo metų nuolat turėdama reguliarius lytinius
santykius ir nenaudodama apsaugos priemonių nepatiria
klinikinio nėštumo. PSO duomenimis, naujagimio
nepavyksta susilaukti apie 10 – 20 proc. šeimų, o 10 proc.
porų turi mažiau vaikų nei norėtų. PSO tvirtina, jog moterų
nevaisingumas yra penkta pagal rimtumą negalia
pasaulyje, o nevaisingumo paplitimo lygis leidžia įvardyti
tai kaip socialinę problemą [3]. Lietuvoje nevaisingumo
situacija nesiskiria, kadangi Lietuvoje yra apie 1 mln.
šeimų, manoma, kad iš jų nevaisingumo sutrikimų turi
tiek pat žmonių, kiek yra gyventojų Klaipėdoje [4].
Teigiama, kad net 25 proc. nevaisingų moterų yra dėl
policistinių kiaušidžių sindromo [2]. Nors tokioms
moterims ovuliaciją galima skatinti vaistais, tačiau net ir
sukėlus ovuliaciją pastojimo dažnis yra retas, o
persileidimo tikimybė išlieka didelė. Dėl šių priežasčių yra
nuolat nagrinėjamas PKS gydymas, jo efektyviausi būdai
bei nėštumo komplikacijos. Be didelės persileidimo
tikimybės PKS sergančios moterys patiria ir kitų nėštumo
komplikacijų, tokių kaip nėščiųjų hipertenzija,
preeklampsija, gestacinis cukrinis diabetas, priešlaikinis
gimdymas. Taigi, kad moterims, sergančioms policistinių
kiaušidžių sindromu, nėštumas būtų sėkmingas ir
sklandus, svarbu ištirti gydymo metodus ir tikėtinas
komplikacijas [5].
PKS etiopatogenezė
Pirmą kartą PKS 1935 m. aprašė I. F. Stein ir
M. L. Leventhal, kurie nustatė, jog yra potencialus ryšys
tarp hirsutizmo, nutukimo ir amenorėjos moterims,
turėjusioms policistines kiaušides. Atlikus tyrimus buvo
pastebėta, kad tokių moterų kiaušidės gali būti
padidėjusios iki keturių kartų bei pripildytos skysčio. Taip
pat toms moterims buvo nustatytas nutukimas,
plaukuotumo pagausėjimas veido, rankų, šlaunų srityse,
išoriniai lytiniai organai dažniausiai buvo be pakitimų, tik
kai kurioms moterims buvo pastebėta ryški mažųjų lytinių
lūpų hipertrofija [6].
Šis sindromas dažnai yra susijęs su
hiperinsulinemija, dislipidemija, yra diabeto, širdies ir
kraujagyslių ligų (ŠKL) vystymosi rizikos veiksnys [7].
Įvairių autorių duomenimis, liga diagnozuojama 4 - 7
proc. vaisingo amžiaus moterų, 15 - 50 proc. nevaisingų
moterų, iki 90 proc. moterų, turinčių hiperandrogenemijos
ir anovuliacijos simptomų, 50 - 87 proc. moterų, turinčių
reguliarius mėnesinių ciklus ir hirsutizmą ir 87 proc.
moterų, kurioms įvyko persileidimas [8].
Manoma, kad šiai ligai formuotis būdingi keli
patogeniniai veiksniai: atsparumas insulinui ir
hiperandrogenizmas, sukeltas centrinės kilmės
gonadotropinų reguliacijos sutrikimo [7]. Taip pat
neseniai buvo pradėti tyrimai ir keliama hipotezė, kad
PKS yra autoimuninis susirgimas, tačiau tam dar trūksta
platesnių mokslinių tyrimų [9].
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
302
Diagnostika ir klinika
Ligai tinkamai diagnozuoti dažniausiai
naudojami Roterdamo kriterijai (2003 m.). Sutrikimas
nustatomas, jei moteriai yra bent 2 iš 3 sąlygų:
• 1 sąlyga. Hiperandrogenizmas (aptiktas klinikiniais ar
biocheminiais tyrimais).
• 2 sąlyga. Ovuliacijos anomalijos, išnykęs ar sutrikęs
menstruacijų ciklas.
• 3 sąlyga. Kiaušidėje randama 12 ar daugiau cistų ir/ar
kiaušidžių tūris daugiau nei 10 ml.
Be Roterdamo kriterijų yra dar du būdai, kuriais
vadovaujantis galima nustatyti policistinių kiaušidžių
sindromą. Nacionalinis sveikatos institutas 2009 m.
išskyrė du požymius, kuriais remiantis galima diagnozuoti
šią ligą:
• 1 požymis: kliniškai ar biochemiškai aptiktas
hiperandrogenizmas;
• 2 požymis: lėtiniai ovuliacijos sutrikimai.
The Androgen Excess Society (2006 m.) kaip
pagrindinį šios ligos sutrikimą laiko hiperandrogenizmą
kartu su vienu iš likusių 2 Roterdamo kriterijų [6,7].
Visais šiais atvejais PKS gali būti diagnozuotas,
kai Kušingo sindromas, įgimta antinksčių hiperplazija,
androgenus sekretuojantys navikai yra atmesti. Taigi,
remiantis Roterdamo kriterijais galima išskirti 4 PKS
fenotipus (pavaizduota lentelėje) [6,7].
Fenotipai, sergant PKS, ir jų požymiai
1 fenotipas
2 fenotipas
3 fenotipas
4 fenotipas
• Hiperandrogenizmas
• Ovuliacijos sutrikimai
• UG matomos policistinės
kiaušidės
• Hiperandrogenizmas
• Ovuliacijos
sutrikimai
• UG kiaušidės be
pokyčių
• Hiperandrogenizmas
• Ovuliacijos
sutrikimų nėra
• UG kiaušidės be
pokyčių
• Hiperandrogenizmo
nėra
• Ovuliacijos
sutrikimai
• UG matomos
policistinės
kiaušidės
Moterų, sergančių PKS, nevaisingumas ir naudojami
gydymo metodai
Dėl ovuliacijos sutrikimų reprodukcinio
amžiaus moterys, sergančios PKS, dažnai kenčia dėl
nevaisingumo. Tokioms moterims sutrinka
gonadotropinių hormonų išskyrimą skatinančio veiksnio
pulsinis ritmas, dėl apvalkalo ląstelių hipertrofijos didėja
liuteinizuojančio hormono (LH) kiekis, o dėl grūdėtųjų
ląstelių hipoplazijos mažėja folikulus stimuliuojančio
hormono (FSH) (LH : FSH > 2), vystosi
hiperandrogenemija, mažėja lytinius hormonus
sujungiančio globulino (LHSG) sintezė kepenyse [5]. Dėl
hiperandrogenemijos veša jungiamasis audinys, todėl net
ir subrendusiam folikului sunku prasiskverbti pro
kiaušidės dangalus, jis lieka kiaušidės viduje ir formuoja
jos paviršiuje nelygumus [10]. Kitas veiksnys, lemiantis
nevaisingumą, yra atsparumas insulinui ir
hiperinsulinemija. Veikiant šiam mechanizmui daugėja į
insuliną panašaus faktoriaus (IPAF I) koncentracija ir
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
303
mažėja globuliną jungiančio augimo faktoriaus
koncentracija. Dėl šių priežasčių hiperplazuoja kiaušidės
apvalkalo ląstelės stromoje, folikule ir antinksčiuose, o tai
lemia suintensyvėjusią androgenų sintezę [11]. Tokioms
moterims svarbu ne tik skatinti ovuliaciją, bet ir mažinti
androgenų kiekį. Nustatyta, kad kūno svorio sumažėjimas
gali atkurti menstruacinį ciklą ir ovuliaciją moterims,
sergančioms PKS [12]. Tačiau svorį reikėtų mažinti
keičiant gyvenimo būdą, t.y. didinant fizinį aktyvumą,
valgant turintį mažiau angliavandenių maistą, o ne vartoti
vaistinius preparatus. Dažnai nepakanka tik gyvenimo
būdo pakeitimo, todėl yra skiriami vaistai, stimuliuojantys
ovuliaciją [11]. Gydymas aromatazės inhibitoriumi (AI)
letrozolu arba antiestrogeniniu vaistu klomifeno citratu
yra pirmojo pasirinkimo gydymas stimuliuojant ovuliaciją
[13,14]. Klomifeno citratas yra estrogeno receptoriaus
moduliatorius, jis gali veikti kaip estrogeno agonistas arba
antagonistas [11]. Fiziologinio menstruacinio ciklo metu
mažas estrogeno kiekis skatina neigiamą grįžtamąjį ryšį
pogumburyje ir hipofizėje ir inhibuoja endogeninę
gonadotropino sekreciją ankstyvoje folikulinėje fazėje.
Kai yra skiriamas klomifeno citratas, jis konkuruoja su
pogumburyje ir hipofizėje esančiais estrogenų
receptoriais, kurie blokuoja neigiamą grįžtamojo ryšio
mechanizmą [15]. Dėl to išgaunamas padidėjęs
endogeninių gonadotropinų kiekis ir įdarbinamas
dominuojantis folikulas (folikulai, turintys didžiausią FSH
receptorių skaičių) tarp šeštos ir devintos mėnesinių ciklo
dienos [16]. Kaip antro pasirinkimo vaistas yra
naudojamas gonadotropinas, kuris taip pat stimuliuoja
ovuliaciją. Dar yra išskiriamas gydymas laparoskopėmis
operacijomis: aprašomi sėkmingi atvejai atliekant
kiaušidžių biopsiją, elektrokaustiką, laparoskopinį
kiaušidžių subadymą [17,18]. Šių operacijų tikslas yra
pažeisti kiaušidės apvalkalą ir tuomet kiaušinėlis po
ovuliacijos gali pasišalinti iš kiaušidės ir būti apvaisintas
[7]. Trečio pasirinkimo gydymas moterims, sergančioms
PKS ir negalinčioms pastoti, yra apvaisinimas
mėgintuvėlyje [19].
Moterų, sergančių PKS, patiriamos komplikacijos
nėštumo metu
Yra atlikti tyrimai, kurie įrodo, kad moterys,
sergančios PKS, kenčia ne tik nuo ovuliacijos sutrikimų,
bet patys oocitai gali būti pakitę ir gali būti sutrikusi jų
implantacija. Dėl šios priežasties išauga savaiminių
persileidimų skaičius. Šiuos pakitimus sukelia pakitusi
endokrininė funkcija, metabolinės anomalijos bei oocitų
genų raiška [20,21]. Tačiau manoma, kad persileidimai
vyksta ne tik dėl pakitusių oocitų genų raiškos, bet ir dėl
motinos aukšto LH kiekio, testosterono, anomalijų
progesterono gamyboje bei atsparumo insulinui
[10,15,22,23]. Taip pat yra atlikti kiti tyrimai, kuriais
įrodyta, kad moterys, kurių kūno masės indeksas (KMI)
yra didelis, dažniau patiria persileidimus, o moterys,
sergančios PKS, yra linkusios į nutukimą, todėl
persileidimo rizika joms išauga dar labiau [20,21].
Be persileidimų moterys, sergančios PKS,
patiria ir kitų komplikacijų. Viena iš jų – gestacinis
diabetas. Tyrimais įrodyta, kad jis pasireiškia 5 - 10 kartų
dažniau PKS sergančioms moterims nei sveikoms [10].
Taip pat PKS dėl padidėjusios diabeto rizikos, nutukimo
gali sukelti renino - angiotenzino sistemos aktyvumą, o to
pasekmė – padidėjęs kraujo spaudimas. Dėl padidėjusio
kraujo spaudimo nėštumo metu moterims gali formuotis
pavojinga būsena - preeklampsija, o jos nesuvaldžius -
eklampsija. Taip pat nustatyta, kad šioms moterims
dažniau nei sveikoms moterims pasireiškia priešlaikinis
gimdymas ir perinatalinė mirtis [10,15,22,23].
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
304
Apibendrinimas
PKS yra dažniausias vaisingo amžiaus moterų
endokrininis susirgimas, lemiantis anovuliaciją ir dėl to
moterų nevaisingumą. Gydant PKS anovuliacijos sukeltą
nevaisingumą pirmiausia reikėtų skatinti moteris keisti
gyvenimo būdą į aktyvesnį, o jei nepadeda - naudoti pirmo
pasirinkimo vaistus - klomifeno citratą ar letrazolą. Jei
pirmo pasirinkimo vaistai neveiksmingi, antro
pasirinkimo vaistai yra gonadotropiniai preparatai.
Išbandžius šias taktikas ir nepastojus galima skirti
laparoskopines operacijas ir trečiuoju pasirinkimu naudoti
dirbtinį apvaisinimą. Moterys, sergančios PKS ir norinčios
susilaukti vaikų, patiria problemų ne tik dėl sunkesnio
pastojimo, kurį lemia ovuliacijos sutrikimai, bet ir dėl
galimų nėštumo komplikacijų. Todėl nėštumo
komplikacijas ir jų atsiradimo priežastis verta tyrinėti
plačiau, kad būtų galima jų išvengti.
Išvados
1. PKS - endokrininis susirgimas, lemiantis anovuliaciją
ir dėl to moterų nevaisingumą.
2. PKS sukeltas nevaisingumas gali būti gydomas
nemedikamentiniu, medikamentiniu, chirurginiu
būdu ir taikant pagalbinį apvaisinimą.
3. Moterims, sergančioms PKS, dažniau būna nėštumo
komplikacijų.
Literatūros sąrašas
1. Wu Y, Tu M, Huang Y, Liu Y, Zhang D. Association of
Metformin With Pregnancy Outcomes in Women With
Polycystic Ovarian Syndrome Undergoing In Vitro
Fertilization: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Netw open [Internet]. NLM (Medline); 2020
2. Conception Rate in Polycystic Ovary Syndrome |
OBGYN.net [Internet].
3. WHO | Infertility definitions and terminology. WHO
[Internet]. World Health Organization; 2016; Available
from:
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/d
efinitions/en/
4. SAM nevaisingumo metodika 2019 m. Available from:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Nevaising
umo metodika SAM_2019-07-22.pdf
5. Yu H-F, Chen H-S, Rao D-P, Gong J. Association
between polycystic ovary syndrome and the risk of
pregnancy complications: A PRISMA-compliant
systematic review and meta-analysis. Medicine
(Baltimore) [Internet]. Wolters Kluwer Health; 2016
6. Adi DE, D TP. Irving Stein, Michael Leventhal and a
slice of endocrine history. J Obs Gynecol India [Internet].
[cited 2018 Jan 13];60:121–2. Available from:
http://medind.nic.in/jaq/t10/i2/jaqt10i2p121.pdf
7. Bednarska S. Address for correspondence Funding
sources Conflict of interest. [cited 2018 Jan 13]; Available
from:
http://www.advances.umed.wroc.pl/pdf/2017/26/2/359.p
df
8. Ding T, Hardiman PJ, Petersen I, Wang F-F, Qu F, Baio
G. The prevalence of polycystic ovary syndrome in
reproductive-aged women of different ethnicity: a
systematic review and meta-analysis. Oncotarget
[Internet]. Impact Journals, LLC; 2017
9. Arora S, Sinha K, Kolte S, Mandal A. Endocrinal and
autoimmune linkage: Evidences from a controlled study of
subjects with polycystic ovarian syndrome. J Hum Reprod
Sci [Internet]. Wolters Kluwer -- Medknow Publications;
2016
10. Holte TO, Goderstad JM, Lieng M, Busund B,
Norderhaug IN. Laparoscopic Surgery for Benign
Gynaecological Disease [Internet]. Laparosc. Surg.
Benign Gynaecol. Dis. Knowledge Centre for the Health
Services at The Norwegian Institute of Public Health
(NIPH); 2009 ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29320122
11. Kamboj MK, Bonny AE. Polycystic ovary syndrome
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
305
in adolescence: diagnostic and therapeutic strategies.
Transl Pediatr [Internet]. AME Publications; 2017
12. Dos Santos IK, de Lima Nunes R, Soares GM, de
Oliveira Maranhão TM, Dantas PMS. Exercise and
reproductive function in polycystic ovary syndrome:
protocol of a systematic review. Syst Rev [Internet].
BioMed Central; 2017
13. Sha T, Wang X, Cheng W, Yan Y. A meta-analysis of
pregnancy-related outcomes and complications in women
with polycystic ovary syndrome undergoing IVF
[Internet]. Reprod. Biomed. Online. Elsevier Ltd; 2019; p.
281–93.
14. Balen AH, Morley LC, Misso M, Franks S, Legro RS,
Wijeyaratne CN, et al. The management of anovulatory
infertility in women with polycystic ovary syndrome: An
analysis of the evidence to support the development of
global WHO guidance. Hum Reprod Update [Internet].
Oxford University Press; 2016 ;22:687–708.
15. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven
J, Norman RJ, et al. Definition and significance of
polycystic ovarian morphology: a task force report from
the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome
Society. Hum Reprod Update. 2014;20:334–52.
16. Melo AS, Ferriani RA, Navarro PA. Treatment of
infertility in women with polycystic ovary syndrome:
approach to clinical practice. Clinics (Sao Paulo)
[Internet]. Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de Sao Paulo; 2015; 70:765–9.
17. dos Santos IK, de Lima Nunes R, Soares GM, de
Oliveira Maranhão TM, Dantas PMS. Exercise and
reproductive function in polycystic ovary syndrome:
Protocol of a systematic review. Syst Rev [Internet].
BioMed Central Ltd.; 2017 ;6.
18. Holte TO, Goderstad JM, Lieng M, Busund B,
Norderhaug IN. Laparoscopic Surgery for Benign
Gynaecological Disease [Internet]. Laparosc. Surg.
Benign Gynaecol. Dis. Knowledge Centre for the Health
Services at The Norwegian Institute of Public Health
(NIPH);
19. Consensus on infertility treatment related to polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod. 2008;23:462–77.
20. Foroozanfard F, Soleimani A, Arbab E, Samimi M,
Tamadon MR. Relationship between IL-17 serum level
and ambulatory blood pressure in women with polycystic
ovary syndrome. J Nephropathol [Internet]. Society of
Diabetic Nephropathy; 2017 ;6:15–24.
21. Kamboj MK, Bonny AE. Polycystic ovary syndrome
in adolescence: diagnostic and therapeutic strategies.
Transl Pediatr. AME Publications; 2017;6:248–55.
22. Moll E, van der Veen F, van Wely M. The role of
metformin in polycystic ovary syndrome: a systematic
review. Hum Reprod Update. 2007;13:527–37.
23. Holte TO, Goderstad JM, Lieng M, Busund B,
Norderhaug IN. Laparoscopic Surgery for Benign
Gynaecological Disease. Laparosc. Surg. Benign
Gynaecol. Dis. Knowledge Centre for the Health Services
at The Norwegian Institute of Public Health (NIPH); 2009.