https://doi.org/10.53453/ms.2025.4.5
Pneumocystis jirovecii pneumonia and agranulocytosis: a case
report and literature review
Eglė Noreikaitė
1
, Mindaugas Paulauskas
2,3
1
Vilnius university, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2
Vilnius University, Faculty of Medicine,
Institute of Clinical Medicine, Clinic of Infectious Diseases and
Dermatovenerology, Vilnius, Lithuania
3
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Center of Infectious Diseases, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. Pneumocystis jirovecii pneumonia is an opportunistic infection that occurs in immunosuppressed
patients with AIDS. Despite the decreasing number of cases due to the use of antiretroviral drugs and prophylaxis,
pneumocystis pneumonia remains a life-threatening infection, affecting around 15% of HIV patients. The most
effective drugs for its treatment, trimethoprim and sulfamethoxazole, have a myelosuppressive effect which can
rarely lead to infectious complications.
Case presentation. We present the clinical case of a 50-year-old woman who was recently diagnosed with HIV
infection, complaining of shortness of breath, weakness and fever. The patient was diagnosed with pneumocystis
pneumonia and was treated with trimethoprim and sulfamethoxazole (TMP/SMX). During the course of treatment,
agranulocytosis, pancytopenia and sepsis developed. After discontinuing myelosuppressive drugs (trimethoprim
and sulfamethoxazole, azathioprine) and administrating antibiotics and filgrastim, the patient's condition
improved, clinical symptoms and agranulocytosis resolved.
Conclusions. The etiology of neutropenia in HIV positive patients is complex and includes HIV cytotoxicity,
secondary infections and the effects of myelosuppressive drugs used in treatment. The combination of
trimethoprim and sulfamethoxazole effectively treats pneumocystis pneumonia, but its myelosuppressive side
effects should be considered, especially in combination with other drugs. Since immunosuppressed patients who
require additional immunosuppressive treatment are often encountered in clinical practice, it is important to
monitor the dynamics of laboratory tests and clinical symptoms and promptly discontinue drugs with dangerous
side effects.
Keywords: AIDS, pneumocystis jirovecii, pneumonia, agranulocytosis, TMP/SMX.
Journal of Medical Sciences. 7 Apr, 2025 - Volume 13 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2025 Vol. 13 (2), p. 38-43, https://doi.org/10.53453/ms.2025.4.5
38
Pneumocystis jirovecii pneumonija ir agranulocitozė: klinikinis
atvejis ir literatūros apžvalga
Eglė Noreikaitė
1
, Mindaugas Paulauskas
2,3
1
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
2
Vilniaus Universitetas, Medicinos fakultetas, Klinikinės medicinos institutas, Infekcinių ligų ir
dermatovenerologijos klinika, Vilnius, Lietuva
3
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros Klinikos, Infekcinių ligų centras, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Pneumocystis jirovecii sukelta pneumonija yra oportunistinė infekcija, pasireiškianti
imunosupresuotiems, AIDS sergantiems pacientams. Nepaisant mažėjančio atvejų skaičiaus, nulemto
antiretrovirusinių vaistų bei profilaktikos vartojimo, pneumocistinė pneumonija išlieka gyvybei grėsminga
infekcija, paveikianti apie 15% ŽIV infekuotų pacientų. Dažniausiai jos gydymui skiriami vaistai, trimetoprimas
ir sulfametoksazolas (TMP/SMX), pasižymi mielosupresiniu efektu ir retais atvejais gali lemti gretutines
infekcines komplikacijas.
Klinikinio atvejo pristatymas. Straipsnyje aprašomas 50 m. moters, kuriai neseniai diagnozuota ŽIV infekcija,
klinikinis atvejis. Pacientė skundėsi dusuliu, karščiavimu, silpnumu, jai buvo diagnozuota penumocistinė
pneumonija, taikytas gydymas trimetoprimu ir sulfametoksazolu. Gydymo eigoje išsivystė agranulocitozė,
pancitopenija, būklė komplikavosi E. coli sukeltu sepsiu. Nutraukus mielosupresinius vaistus (trimetoprimą –
sulfametoksazolą, azatiopriną), pritaikius specifinį antibakterinį gydymą ir skiriant filgrastimą, dinamikoje
pacientės būklė pagerėjo, išnyko klinikiniai simptomai ir agranulocitozė.
Išvados. Neutropenijos etiologija ŽIV infekcijos metu yra kompleksiška ir apima ŽIV citotoksiškumą, antrinių
infekcijų bei gydymui naudojamų mielosupresinių vaistų poveikį. Trimetoprimo ir sulfametoksazolo derinys yra
pirmo pasirinkimo vaistas pneumocistinės pneumonijos atveju, tačiau reikėtų atsižvelgti į jo šalutinį
mielosupresinį poveikį, ypač derinyje su kitais vaistais. Kadangi klinikinėje praktikoje neretai tenka gydyti
imunosupresuotus pacientus, kuriems reikalingas papildomas imunosupresinį efektą turintis gydymas, svarbu
atidžiai sekti laboratorinių tyrimų dinamiką bei klinikinį vaizdą ir laiku nutraukti grėsmingą šalutinį efektą
turinčius vaistus.
Raktažodžiai: AIDS, Pneumocystis jirovecii, pneumonija, agranulocitozė, TMP/SMX.
Journal of Medical Sciences. 7 Apr, 2025 - Volume 13 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
39
1. Įvadas
Pneumocistinė pneumonija, sukelta oportunistinio
grybinio patogeno Pneumocystis jirovecii, yra
gyvybei pavojinga plaučių infekcija, pasireiškianti
imunosupresuotiems ir ŽIV infekuotiems
pacientams su mažu CD4+ ląstelių kiekiu (< 200
ląst./µl) (1). Pirmąjį AIDS epidemijos dešimtmetį,
iki antiretrovirusinės terapijos pradžios, du trečdaliai
visų AIDS sergančių asmenų per savo gyvenimą
susirgdavo pneumocistine pneumonija (PCP) (2).
Atsiradus antiretrovirusiniams vaistams ir pradėjus
profilaktiškai skirti trimetoprimą ir sulfametoksa-
zolą (TMP/SMX), PCP atvejų skaičius
išsivysčiusiose šalyse drastiškai sumažėjo. Visgi ir
dabar pneumocistinė pneumonija išlieka pavojinga –
ŽIV infekuotų pacientų sergamumas siekia apie
15%, o mirtingumas 7–20%. (2,3). Dažniausi
pneumocistinės pneumonijos klinikiniai simptomai:
dusulys, sausas kosulys, subfebrilus karščiavimas,
būdingi pakitimai rentgeno bei kompiuterinės
tomografijos (KT) tyrimuose (2). Pagrindinis
vaistas, skirtas pneumocistinės pneumonijos
profilaktikai ir gydymui – trimetoprimo ir
sulfametoksazolo derinys, turintis mielosupresinį
poveikį. Gydymo fone išsivysčiusi agranulocitozė
yra ypač pavojinga imunosupresuotiems asmenims
(4). Straipsnio tikslas – pristatyti klinikinį atvejį ir
apžvelgti mokslinę literatūrą apie pneumocistinę
pneumoniją, jos gydymą bei vaistų šalutinį efektą.
2. Klinikinis atvejis
Penkiasdešimties metų moteris kreipėsi į ligoninę
dėl bendro silpnumo, dusulio (trunkančio apie 1
sav.), karščiavimo iki 38,5°C (trunkančio apie pusę
metų), rankų ir kojų pirštų tirpimo, balso užkimimo.
Pacientė pastaruoju metu užsienyje nesilankė,
kontaktą su sergančiais infekcinėmis ligomis neigė,
serga Krono liga ir vartoja azatiopriną. Prieš mėnesį
jai buvo patvirtinta ŽIV infekcija. Laboratoriniuose
tyrimuose: arterinėse kraujo dujose stebėta
hipoksemija, hipokapnija, bendrame kraujo tyrime
(BKT) leukocitai (LEU) – 1,98 × 10
9
/l, neutrofilai
(NEU) – 1,7 x 10
9
/l, limfocitai (LYM) – 0,2 × 10
9
/l,
hemoglobinas (Hb) – 108 g/l, trombocitai (PLT) –
487 × 10
9
/l, C reaktyvusis baltymas (CRB) – 183,2
mg/l, prokalcitoninas – 0,39 µg/l; Na – 126 mmol/l,
D dimerai – 2640 µg/l. Krūtinės ląstos rentgeno-
gramoje plaučiuose matomi infiltraciniai pakitimai
abipus. KT angiografijos tyrime: trombai skiltinėse
– segmentinėse plaučių arterijose. Plaučiuose
infiltracijos, matinio stiklo židiniai abiejuose
plaučiuose, ryškesni pakitimai dešinėje apatinėje
skiltyje. Įtariant bakterinę infekciją, empiriškai
paskirtas amoksicilinas su klavulano rūgštimi, dėl
plaučių arterinės tromboembolijos (PATE) –
fraksiparinas, Krono ligos gydymui tęstas
azatioprinas, mesalazinas. Mikroskopiškai tiriant
bronchoalveolinio lavažo (BAL) skystį P. jirovecii
nerasta, PGR metodu aptikta P. jirovecii DNR,
paskirtas gydymas TMP/SMX. Gydymo metu
progresavo neutropenija, pancitopenija (16-tą
gydymo dieną: LEU – 0,90 × 10
9
/l, NEU – 0,57 ×
10
9
/l, LYM – 0,31 × 10
9
/l, eritrocitai (RBC) – 2,51 ×
10
12
/l, Hb – 79 g/l, PLT – 46 × 10
9
/l). Pacientei
skirtos eritrocitų ir trombocitų masės transfuzijos,
filgrastimas, nutrauktas fraksiparinas. Pacientės
būklė dėl pneumocistozės dinamikoje gerėjo (18
dienų antibiotikoterapijos kurso metu nekarščiavo,
išnyko papildomo deguonies poreikis, stebėta
teigiama rentgenologinė dinamika).
19-tą gydymo dieną pacientė naujai sukarščiavo iki
38,9 °C. Gilėjant agranulocitozei (LEU – 0,32 ×
10
9
/l, NEU – 0,06 × 10
9
/l) ir išliekant febriliam
karščiavimui, pradėta plataus spektro antibiotiko-
terapija piperacilinu/tazobaktamu. Nuspręsta
laikinai nutraukti visus vaistus, kurie gali sukelti
mielosupresiją (azatiopriną, TMP/SMX) ir
papildomai paskirti amikaciną. Mikrobiologinio
pasėlio atsakymuose: kraujyje E. coli augimas,
jautrus piperacilinui/tazobaktamui bei amikacinui,
Journal of Medical Sciences. 7 Apr, 2025 - Volume 13 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
40
šlapimo pasėlyje – Enterococcus faecium, jautrus
linezolidui. Esant imunosupresijai ir išlikus
karščiavimui piperacilino/tazobaktamo ir amikacino
gydymo fone, klinikinio farmakologo rekomenduota
pridėti linezolidą, amikaciną keisti į ciprofloksaciną.
36-tą hospitalizacijos dieną, pagerėjus pacientės
būklei (nebekarščiuoja 3 paras, nedūsta), ji išrašyta
tolesniam ambulatoriniam gydymui. Bendrajame
kraujo tyrime: LEU – 4,81 × 10
9
/l, NEU – 2,88 ×
10
9
/l, LYM – 1,0 × 10
9
/l, Hb – 93 g/l, PLT – 178 ×
10
9
/l. Rekomenduota tęsti paskirtą antiretrovirusinį
gydymą, susilaikyti nuo azatioprino vartojimo dėl
didelio mielosupresijos pavojaus, sekti neutrofilų
kiekį kraujyje.
Lentelė 1. Pacientės laboratorinių tyrimų dinamika
hospitalizacijos metu
Norma
1
diena
16
diena
19
diena
36
diena
LEU
4,0–
9,8 ×
10⁹/l
1,98
×
10
9
/l
0,90
×
10
9
/l
0,32
×
10
9
/l
4,81
×
10
9
/l
NEU
1,5–
6,0 ×
10⁹/l
1,7 ×
10
9
/
0,57
×
10
9
/l
0,06
×
10
9
/l
2,88
×
10
9
/l
LYM
1,0–
4,0 ×
10⁹/l
0,2 ×
10
9
/l
0,31
×
10
9
/l
1,0 ×
10
9
/l
PLT
140–
450 ×
10⁹/l
487
×
10
9
/l
46 ×
10
9
/l
178
×
10
9
/l
Hb
117–
145 g/l
108
g/l
79 g/l
93
g/l
3. Diskusija
Pneumocystis jirovecii – oportunistinis grybinis
patogenas, sukeliantis gyvybei pavojingą
pneumoniją imunosupresuotiems asmenims (5).
Dabar pneumocistine pneumonija dažniau serga
asmenys, imunosupresuoti dėl kitų nei ŽIV infekcija
priežasčių, pavyzdžiui, pacientai gydomi
chemoterapija, po organų transplantacijos, alogeni-
nės kraujo kamieninių ląstelių transplantacijos,
vartojantys imunosupresuojančius vaistus dėl
autoimuninių ar uždegiminių ligų. Tarp ŽIV
teigiamų pacientų, liga įprastai nustatoma naujai
diagnozuotiems, nevartojantiems profilaktikos
asmenims (6). Dažniausi PCP simptomai:
progresuojantis dusulys, sausas kosulys,
karščiavimas, diskomfortas krūtinėje ir silpnumas,
iki 7% pacientų gali neturėti jokių simptomų (7).
ŽIV infekuotų asmenų pneumocistinės pneumonijos
eiga būna poūmė, su ilgesniu inkubaciniu periodu,
lengvesniais simptomais ir mažesniu uždegimo
išplitimu plaučiuose nei pacientų, imunosupresuotų
ne dėl ŽIV infekcijos (7). Ekstrapulmoninės
išraiškos nėra dažnos, bet literatūroje yra aprašyti
smegenų, inkstų, kepenų ar blužnies
pneumocistozės atvejai (8). Krūtinės ląstos
rentgenogramoje įprastai randami skirtingo laipsnio
abipusiai, dažniausiai simetriški infiltraciniai
pakitimai. Rečiau pasitaiko skiltiniai infiltratai,
cistiniai pokyčiai, pneumotoraksas. Tipiniai radiniai
krūtinės kompiuterinėje tomografijoje: abipusis
matinio stiklo vaizdas, cistiniai pakitimai (8).
Auksinis diagnostikos standartas – mikroskopiškai
rasta P. jirovecii BAL skystyje. Taip pat BAL
skystyje galima PGR metodu aptikti P. jirovecii
DNR. Tiriami ir kiti, neinvaziniai, diagnostiniai
tyrimai (9). Pirmo pasirinkimo vaistas PCP gydyti –
trimetoprimo ir sulfametaksozolo derinys,
alternatyvūs vaistai: pentamidinas, primakvinas,
atovakvonas, klindamicinas. TMP/SMX taip pat
skiriamas pneumocistozės profilaktikai (10).
Dažniausi TMP/SMX šalutiniai efektai: bėrimas,
karščiavimas, leukopenija, transaminazių kiekio
padidėjimas kraujyje, hipokalemija, hiponatremija
(11).
ŽIV patogenezė remiasi T limfocitų, turinčių CD4
receptorius, laipsnišku naikinimu, todėl pacientams
neretai randama limfopenija, kuri lemia dažnesnes
infekcijas (12). Vėlesnėse ligos stadijose dažnai
išsivysto neutropenija, anemija ir trombocitopenija
(pancitopenija), Pneumocystis jirovecii taip pat yra
siejama su kaulų čiulpų pažaida, mielosupresija ir
neutropenija (13). Agranulocitozė yra sunki
Journal of Medical Sciences. 7 Apr, 2025 - Volume 13 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
41
neutropenija, kai neutrofilų skaičius kraujyje yra
mažiau nei 0,5 × 10
9
/l (14). Iš pradžių
agranulocitozė gali būti asimptominė, vėliau
pasireiškia sunki infekcija, pneumonija, sepsis,
šokas (15). Vaistų sukelta agranulocitozė
diagnozuojama, kai ji išsivysto vaisto vartojimo
laikotarpiu ar per 7 dienas nuo jo vartojimo
pabaigos, stebimas visiškas pasveikimas per 1
mėnesį nuo vaisto nutraukimo ir agranulocitozė
pasikartoja vėl pradėjus vartoti vaistą bei atmetamos
kitos galimos priežastys (16). Patogenezė siejama su
tiesioginiu vaisto toksiniu poveikiu kaulų čiulpams,
neutrofilų destrukcija periferiniame kraujyje bei
įvairiais imuniniais mechanizmais (16). Vaistai,
turintys didžiausią riziką sukelti agranulocitozę:
klozapinas, vaistai skydliaukės sutrikimams gydyti,
sulfasalazinas, tiklopidinas, penicilaminas bei
trimetoprimas ir sulfametoksazolas (16). Būtent su
TMP/SMX susijusi agranulocitozė yra reta, tačiau
mirtingumas gali siekti 50%, jei kartu yra ir anemija
bei trombocitopenija (17). Azatioprinas –
imunosupresinis vaistas, taip pat pasižymintis
mielosupresiniu efektu (18). Vaistų sukeltos
agranulocitozės gydymas – įtariamo vaisto
nutraukimas, antibiotikų bei granulocitų kolonijas
stimuliuojančio faktoriaus (filgrastimo) skyrimas
(16). Su prastesne prognoze siejami veiksniai:
amžius ≥ 65 metai, lėtinis inkstų nepakankamumas,
sunkios infekcijos, sisteminės uždegiminės ligos,
absoliutus neutrofilų skaičius mažesnis nei 0,1 ×
10
9
/l (16).
Straipsnyje aptariamu atveju, pneumocistinės
pneumonijos gydymas TMP/SMX pacientei buvo
efektyvus – per 18 gydymo dienų nukrito
temperatūra, išnyko dusulys, stebėta teigiama
vaizdinių tyrimų dinamika. Pacientė į ligoninę
atvyko su limfopenija (LYM – 0,2 × 10
9
/l), nulemta
ŽIV infekcijos. PCP gydymo metu išsivystė
neutropenija, kuri progresavo iki agranulocitozės
(NEU – 0,06 × 10
9
/l), pasireiškė sepsis. Kadangi
agranulocitozė išsivystė ūmiai, TMP/SMX bei
azatioprino vartojimo metu, atmetus kitas priežastis,
būklė buvo susieta su vaistais. Tai patvirtintų ir
neutrofilų kiekio kraujyje atsistatymas, nutraukus
TMP/SMX bei azatiopriną, skiriant filgrastimą
(išvykimo iš ligoninės metu: NEU – 2,88 × 10
9
/l).
Papildomai skyrus eritrocitų, trombocitų masės
transfuzijas atsistatė ir kitų kraujo komponentų
kiekis.
4. Išvados
Neutropenijos etiologija ŽIV infekcijos metu yra
kompleksiška ir apima viruso citotoksiškumą,
antrinių infekcijų bei gydymui naudojamų
mielosupresinių vaistų poveikį. Trimetoprimo ir
sulfametoksazolo derinys yra pirmo pasirinkimo
vaistas pneumocistinės pneumonijos atveju, tačiau
reikėtų atsižvelgti į jo šalutinį mielosupresinį
poveikį, ypač derinyje su kitais vaistais, pavyzdžiui,
azatioprinu. Kadangi klinikinėje praktikoje neretai
tenka sutikti imunosupresuotus pacientus, kuriems
reikalingas papildomas imunosupresinį efektą
turintis gydymas, svarbu atidžiai sekti laboratorinių
tyrimų dinamiką bei klinikinį vaizdą ir laiku
nutraukti grėsmingą šalutinį efektą turinčius vaistus.
Literatūros šaltiniai
1. Ma L, Cissé OH, Kovacs JA. A Molecular
Window into the Biology and Epidemiology of
Pneumocystis spp. Clin Microbiol Rev. 2018 Jun
13;31(3):e00009-18.
2. Diagnosing Pneumocystis jirovecii pneumonia:
A review of current methods and novel approaches -
PMC [Internet]. Available from:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7657095
3. Wasserman S, Engel ME, Griesel R, Mendelson
M. Burden of pneumocystis pneumonia in HIV-
infected adults in sub-Saharan Africa: a systematic
review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2016
Sep 9;16(1):482.
Journal of Medical Sciences. 7 Apr, 2025 - Volume 13 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
42
4. Weyant RB, Kabbani D, Doucette K, Lau C,
Cervera C. Pneumocystis jirovecii: a review with a
focus on prevention and treatment. Expert Opin
Pharmacother. 2021 Aug 13;22(12):1579–92.
5. Transmission and Colonization of Pneumocystis
jirovecii - PMC [Internet]. Available from:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8622989
/#sec3-jof-07-00979
6. Epidemiology of Pneumocystis jirovecii
Pneumonia and (Non-)use of Prophylaxis - PMC
[Internet]. Available from:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7243458
/#s1
7. Shibata S, Kikuchi T. Pneumocystis pneumonia
in HIV-1-infected patients. Respir Investig. 2019
May 1;57(3):213–9.
8. Carmona EM, Limper AH. Update on the
diagnosis and treatment of Pneumocystis
pneumonia. Ther Adv Respir Dis. 2011 Feb
1;5(1):41–59.
9. Senécal J, Smyth E, Del Corpo O, Hsu JM,
Amar-Zifkin A, Bergeron A, et al. Non-invasive
diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia: a
systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol
Infect. 2022 Jan 1;28(1):23–30.
10. Pneumocystis jiroveci Pneumonia: A Review of
Management in Human Immunodeficiency Virus
(HIV) and Non-HIV Immunocompromised Patients
- PMC [Internet]. Available from:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1003875
3/#sec4
11. VVKT - VP peržiūra [Internet]. Available from:
https://vapris.vvkt.lt/vvkt-
web/public/medications/view/10117
12. Zhang Q, Frange P, Blanche S, Casanova JL.
Pathogenesis of infections in HIV-infected
individuals: Insights from primary
immunodeficiencies. Curr Opin Immunol. 2017
Oct;48:122–33.
13. Shi X, Sims MD, Hanna MM, Xie M, Gulick PG,
Zheng YH, et al. Neutropenia during HIV Infection:
Adverse Consequences and Remedies. Int Rev
Immunol. 2014;33(6):511–36.
14. Andrès E, Maloisel F. Idiosyncratic drug-induced
agranulocytosis or acute neutropenia. Curr Opin
Hematol. 2008 Jan;15(1):15.
15. Andrès E, Mourot-Cottet R, Maloisel F, Séverac
F, Keller O, Vogel T, et al. Idiosyncratic drug-
induced neutropenia and agranulocytosis. QJM Int J
Med. 2017 May 1;110(5):299–305.
16. Idiosyncratic Drug-Induced Neutropenia and
Agranulocytosis in Elderly Patients - PMC
[Internet]. Available from:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7356965
/#sec5-jcm-09-01808
17. Keisu M, Wiholm BE, Palmblad J.
Trimethoprim-sulphamethoxazole-associated blood
dyscrasias. Ten years’experience of the Swedish
spontaneous reporting system. J Intern Med.
1990;228(4):353–60.
18. Pharmacogenetics and Genomics [Internet].
Available from:
https://journals.lww.com/jpharmacogenetics/fulltex
t/2002/08000/azathioprine_therapy_and_adverse_d
rug_reactions_in.3.aspx
Journal of Medical Sciences. 7 Apr, 2025 - Volume 13 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
43