Urtė Jucevičiutė¹, Ugnė Grimutienė¹, Giedrė Vanagaitė¹

¹Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania

Abstract

Each woman’s sense of pain is individual, it can be influenced by the woman’s psychological condition, preparation, method of childbirth (spontaneous or induced) support of loved ones during delivery, environmental factors, even the environment of the maternity ward (1). 50 percent of women say they feel severe and unbearable pain and only 10-15 percent of parturients refer to mild pain during childbirth (2,3). Severe pain increases stress and catecholamine secretions and can lead to hyperventilation, which can lead to fetal and maternal hypoxia due to hypocarbia (4). However, the use of analgesia can also be detrimental to the mother, so it is important to choose the right method of analgesia. This article reviews pharmacological and non-pharmacological methods of obstetric pain management, their complications and benefits.

Aim: To select and analyze expert recommendation for pharmacological and non-pharmacological pain management methods of labor and to compare their complications for mother and fetus.

Methods: Literature sources were selected from PubMed and Cochrane Library scientific databases, selecting only publications of meta-analyses and systematic reviews from 2014 to 2020 in English, using the keywords in the original language: “pharmacological” or “non-pharmacological” and “labor pain relief” and “natural childbirth”.

Conclusions: Childbirth pain is an individual matter, so the methods of pain relief should be chosen personally to the mother. Non-pharmacological measures are less effective in reducing pain, but have fewer side effects that are mild. Pharmacological methods are more effective in reducing pain but have more severe adverse reactions, so analgesia should be controlled as much as possible by the woman herself to reduce the risk of adverse complications. It should be appointed on a personal basis, taking into account the harm-benefit balance.  

Keywords: pain management, childbirth, obstetric analgesia, acupuncture, hypnosis, epidural anesthesia, opioids, inhalation anesthesia.

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

209

Medical Sciences 2020 Vol. 8 (19), p. 209-216

Pharmacological and nonpharmacological pain management

in labor: Literature Analysis

Urtė Jucevičiutė

1

, Ugnė Grimutienė

1

, Giedrė Vanagaitė

1

1

Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania

Abstract

Each woman's sense of pain is individual, it can be influenced by the woman's psychological condition,

preparation, method of childbirth (spontaneous or induced) support of loved ones during delivery,

environmental factors, even the environment of the maternity ward (1). 50 percent of women say they feel

severe and unbearable pain and only 10-15 percent of parturients refer to mild pain during childbirth (2,3).

Severe pain increases stress and catecholamine secretions and can lead to hyperventilation, which can lead

to fetal and maternal hypoxia due to hypocarbia (4). However, the use of analgesia can also be detrimental

to the mother, so it is important to choose the right method of analgesia. This article reviews

pharmacological and non-pharmacological methods of obstetric pain management, their complications and

benefits.

Aim: To select and analyze expert recommendation for pharmacological and non-pharmacological pain

management methods of labor and to compare their complications for mother and fetus.

Methods: Literature sources were selected from PubMed and Cochrane Library scientific databases,

selecting only publications of meta-analyses and systematic reviews from 2014 to 2020 in English, using

the keywords in the original language: “pharmacological” or “non-pharmacological” and “labor pain relief”

and "natural childbirth".

Conclusions: Childbirth pain is an individual matter, so the methods of pain relief should be chosen

personally to the mother. Non-pharmacological measures are less effective in reducing pain, but have fewer

side effects that are mild. Pharmacological methods are more effective in reducing pain but have more

severe adverse reactions, so analgesia should be controlled as much as possible by the woman herself to

reduce the risk of adverse complications. It should be appointed on a personal basis, taking into account the

harm-benefit balance.

Keywords: pain management, childbirth, obstetric analgesia, acupuncture, hypnosis, epidural anesthesia,

opioids, inhalation anesthesia.

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

210

Farmakologiniai ir nefarmakologiniai natūralaus gimdymo

skausmo malšinimo būdai. Literatūros apžvalga

Urtė Jucevičiutė

1

, Ugnė Grimutienė

1

, Giedrė Vanagaitė

1

1

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva

Santrauka: Kiekvienos moters skausmo pojūtis yra individualus, jį gali paveikti moters psichologinė

būklė, pasiruošimas, gimdymo būdas (spontaninis ar indukuotas) artimųjų palaikymas gimdymo metu,

aplinkos faktoriai, netgi gimdyklos aplinka (1). 50 proc. moterų teigia, jog jaučia stiprų ir nepakeliamą

skausmą ir tik 10-15 proc. gimdyvių nurodo lengvą skausmą gimdymo metu (2,3). Esant stipriam skausmui

padidėja stresas ir išskiriamų katecholaminų kiekis bei gali atsirasti hiperventiliacija, kas dėl hipokarbijos

gali sukelti vaisiaus ir motinos hipoksiją (4). Vis dėlto, nuskausminimo priemonių taikymas taip pat gali

būti žalingas gimdyvei, todėl svarbu tinkamai pasirinkti nuskausminimo metodą. Šiame straipsnyje

apžvelgiami farmakologiniai ir nefarmakologiniai akušerinio skausmo malšinimo metodai, jų

komplikacijos ir privalumai.

Tikslas: Atrinkti ir išanalizuoti ekspertų pateiktas gimdymo skausmo malšinimo farmakologines ir

nefarmakologines priemones ir palyginti jų sukeliamas komplikacijas motinai ir vaisiui.

Metodika: Literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed“ ir „Cochrane Library“ mokslinėmis duomenų

bazėmis, atrenkant tik meta-analizių ir sisteminių apžvalgų publikacijas nuo 2014 iki 2020 metų anglų

kalba, naudojant raktažodžius originalo kalba: „farmakologinis“ arba „nefarmakologinis“ ir „gimdymo

skausmo malšinimas“ ir „natūralus gimdymas“.

Išvados: Gimdymo skausmas yra individualus, todėl visais atvejais skausmo malšinimo būdai turėtų būti

parenkami asmeniškai gimdyvei. Nefarmakologinės priemonės yra mažiau efektyvios siekiant sumažinti

skausmą, bet turi mažiau šalutinių reakcijų ir jos yra lengvos. Farmakologinės skausmo malšinimo

priemonės yra veiksmingesnės skausmo mažinimui, bet turi daugiau sunkių nepageidaujamų reakcijų, todėl

analgezija turėtų būti kuo labiau kontroliuojama pačios moters, siekiant sumažinti nepageidaujamų

komplikacijų riziką ir turėtų būti skiriama asmeniškai, atsižvelgiant į žalos ir naudos santykį.

Raktažodžiai: skausmo malšinimas, gimdymas, akušerinė analgezija, akupunktūra, hipnozė, epidurinė

nejautra, opioidai, inhaliacinė nejautra.

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

211

Įvadas

Dauguma moterų teigia, kad gimdymo skausmas yra

vienas didžiausių, kurį kada nors patyrė gyvenime.

Kiekvienos moters skausmo pojūtis yra

individualus, jį gali paveikti moters psichologinė

būklė, pasiruošimas, gimdymo būdas (spontaninis ar

indukuotas) artimųjų palaikymas gimdymo metu,

aplinkos faktoriai, netgi gimdyklos aplinka (1). 50

proc. moterų teigia, jog jaučia stiprų ir nepakeliamą

skausmą ir tik 10-15 proc. gimdyvių nurodo lengvą

skausmą gimdymo metu (2,3). Esant stipriam

skausmui padidėja stresas ir išskiriamų

katecholaminų kiekis bei gali atsirasti

hiperventiliacija, kas dėl hipokarbijos gali sukelti

vaisiaus ir motinos hipoksiją (4). Todėl tinkamos

nuskausminimo priemonės yra reikalingos, siekiant

užtikrinti sklandų gimdymą ir moters pasitenkinimą.

Šio straipsnio tikslas yra atrinkti ir išanalizuoti

ekspertų pateiktas gimdymo skausmo malšinimo

farmakologines (neurosisteminė analgezija,

intraveniniai opioidai, inhaliacinė analgezija) ir

nefarmakologines (aromaterapija, akupunktūra,

masažas, hipnozė) priemones, jų naujoves ir

palyginti jų sukeliamas komplikacijas bei ilgalaikį

poveikį motinai ir vaisiui.

Gimdymo skausmo patofiziologija:

Pirmosios gimdymo fazės metu skausmas yra

nulemtas mechanoreceptorių dirginimo, kai vyksta

gimdos tempimas ir gimdos kaklelio dilatacija (5).

Skausmo signalai pasiekia T10 – L1 nugaros

smegenų užpakalines šakas, kur simpatiniams

neuronams jungiantis su somatiniais skausmas gali

išplisti į pilvo sieną, šlaunis, nugarą, sėdmenis (6).

Antrosios gimdymo fazės metu skausmas yra

stipresnis. Visceralinis skausmas yra sukeliamas

sąrėmių bei tolimesnio gimdos kaklelio plėtimosi, o

somatinis skausmas kyla dėl tarpvietės audinių

tempimo. Somatinis skausmas keliauja iki nugaros

smegenų S2-S4 segmentų, gimdyvėms gali kilti

noras „tuštintis“ (6). Gimdymo skausmo suvokimas

taip pat yra stipriai veikiamas moters emocijų,

kultūrinio konteksto (5).

Nefarmakologiniai gimdymo skausmo slopinimo

būdai

Nefarmakologiniai skausmo malšinimo būdai

tiesiogiai neveikia nervinių skausmo kelių, tačiau

veikia patį skausmo suvokimą. Pasaulio sveikatos

organizacija (PSO) natūralaus gimdymo metu, esant

lengvam ar vidutinio sunkumo skausmui,

rekomenduoja nenaudoti farmakologinių priemonių

skausmo malšinimui, bet rinktis nefarmakologines

skausmo mažinimo priemones (7).

Aromaterapija

Aromaterapija yra vis populiarėjantis

nuskausminimo būdas. Jos metu kvapieji ekstraktai

iš augalų gali būti naudojami įvairiais būdais —

inhaliuojami, įmasažuojami į odą, peroraliai, kaip

arbatos (8). Šių produktų veiksmingumas iki 2019

nebuvo įrodytas, nes trūko patikimų meta-analizių

šia tema. Naujausias taivaniečių mokslininkų

tyrimas parodė, kad aroma-terapija gali būti tinkama

priemonė gimdymo skausmo malšinimui (9). Šioje

meta-analizėje buvo analizuojama 17 randomizuotų,

atsitiktinių imčių tyrimų ir lyginamas gimdymo

skausmas prieš intervenciją ir po jos, kai gimdos

kaklelis prasiplėtęs 8-10cm. Rezultatai parodė, jog

abiejose grupėse prieš intervenciją skausmas

statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau pirmos

gimdymo fazės metu, kai gimdos kaklelis yra 8-10

cm pločio, gimdyvės aromaterapijos grupėje nurodė

statistiškai reikšmingai mažesnį gimdymo skausmą

(9). Taip pat buvo nustatyta, kad aromaterapijos

grupėje yra trumpesnė aktyvi gimdymo fazė (9).

Naudojant aromaterapiją skausmo malšinimui

reikėtų atkreipti dėmesį, kad moterys gali būti

jautrios kvapams, o esant kontaktui su oda gali

atsirasti odos dirginimas (5).

Masažas

Remiantis PSO rekomendacijomis, masažas yra

tinkama skausmo slopinimo priemonė, tačiau meta-

analizių šia tema atlikta nedaug (7). 2018 metais

Cochrane duomenų bazėje publikuotoje meta-

analizėje buvo išanalizuoti 10 randomizuotų,

atsitiktinės imties tyrimų, iš viso 1055 moterys (10).

Nustatyta, jog pirmosios fazės metu masažas

sumažina gimdymo skausmus, tačiau įrodymų

kokybė yra žema arba labai žema. Antrosios fazės

metu tik du įtraukti tyrimai nurodė statistiškai

reikšmingą skausmo sumažėjimą, todėl masažas

antroje gimdymo fazėje, remiantis literatūros

duomenimis nėra efektyvus (10). Taip pat nebuvo

stebėta skirtumų tiriamųjų ir kontrolinėse grupėse

tarp naujagimių perkėlimo į naujagimių intensyvios

terapijos skyrių (NITS) ar mažesnio nei 7 Apgar balo

po 5 minučių (10). Masažas moteris veikia

raminančiai, žalos naujagimiui nenustatyta, todėl yra

saugi priemonė malšinti skausmą. Tačiau svarbu

atsižvelgti į moters pageidavimus, nes kai kurioms

moterims prisilietimas skausmo metu gali būti

erzinantis ir nemalonus. Tokiu atveju masažas nėra

rekomenduotinas.

Akupunktūra

Akupunktūra — tai adatėlių dūrimas į tam tikrus

kūno taškus. Taip pat gali būti atliekama ir

elektroakupunktūra, kurios metu per adatėles yra

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

212

leidžiama elektros srovė. Kontraindikacijų šiai

procedūrai, naudojant vienkartines adatas, nėra,

tačiau akupunktūra gali užsiimti tik licenzijuoti

gydytojai, išlaikę refleksologijos kursus (11,12).

2020 publikuotoje sisteminėje apžvalgoje, kuri

įtraukė 1550 moterų, nustatyta, kad akupunktūra

statistiškai reikšmingai sumažina skausmą, lyginant

su placebo ir jokio gydymo negavusia grupe (13).

Taip pat akupunktūrą naudojusių moterų grupėje

buvo mažesnis farmakologinių anestezijos

priemonių naudojimas (13). 2016 metais

publikuotoje meta-analizėje nustatyta, jog ne tik

skausmas buvo statistiškai reikšmingai mažesnis,

lyginant su placebo grupe, bet taip pat vieną valandą

su puse sutrumpėjo aktyvi gimdymo fazė (14).

Komplikacijų dažnis aptartuose straipsniuose

nagrinėtas nebuvo (13,14). Akupunktūra galėtų būti

naudojama vidutinio skausmo malšinimui, taip pat

siekiant sumažinti farmakologinių intervencijų

kiekį, tačiau vis dar trūksta didesnės apimties

sisteminių apžvalgų ir meta-analizių, kad būtų

galima daryti vieningas išvadas.

Hipnozė

Įvairios hipnozės ar hipnoterapijos technikos

gimdymo metu naudojamos jau daugiau kaip

šimtmetį (15). Manoma, kad tai keičia žmogaus

sąmonės būseną ir apsaugo nuo nemalonių pojūčių,

pvz. skausmo, pilno suvokimo (16). Naudojant

šiuolaikines vaizdavimo priemones, išaiškinta, kokį

poveikį smegenims turi hipnozė. Pozitronų emisijos

tomografijos vaizdiniu metodu nustatyta, jog

hipnozės pagalba moduliuojant skausmą, labiausiai

paveikiamas priekinis juostinis vingis. Taip pat

hipnozės metu sumažėjęs neuronų aktyvumas tarp

sensorinės žievės ir migdolinio kūno (limbinės

sistemos), sumažina emocines interpretacijas, kurios

traktuojamos kaip skausmas (17,18). Gimdymo

metu hipnozės taikymas yra paremtas asmenine

hipnoze, kai hipnoterapeutas išmoko pačią moterį

valdyti hipnotinę būseną gimdymo metu. Tokiu

atveju pati moteris turi galimybę sumažinti skausmą

jai patogiu metu (19). 2016 metais Cochrane

duomenų bazėje publikuota meta-analizė, šiuo metu

yra plačiausia skausmo malšinimo hipnozės

būdu studija (20). Joje buvo įtraukti 9 tyrimai, iš

viso 2954 moterys. Įtrauktose studijose moterys,

kurios gavo antenatalinę hipnozės terapiją buvo

lyginamos su relaksacijos ar psichologinės paramos

grupėse dalyvavusiomis gimdyvėmis bei placebo

grupe (20). Rezultatai parodė, kad tiriamųjų grupėje

skausmo pojūtis statistiškai reikšmingai nesikeitė ir

moterys buvo vienodai patenkintos skausmo

malšinimu (20). Tačiau hipnozės terapijoje

dalyvavusios gimdyvės reikšmingai mažiau naudojo

farmakologines priemones skausmo malšinimui.

Skirtumų dėl gimdymo būdo, naujagimio būklės

pokyčių meta-analizėje nustatyta nebuvo (20).

Hipnoterapija gali būti naudinga moterims,

norinčioms kuo labiau sumažinti farmakologinių

priemonių vartojimą, tačiau šis metodas yra

kontraindikuotinas visoms gimdyvėms, kurios yra

turėjusios psichinių sutrikimų ar psichozę (19). Kitų

rizikų šiuo metu nenurodoma, tačiau reikėtų

neužmiršti, jog hipnoterapijos užsiėmimai yra

ilgalaikis procesas ir moterys juos turėtų pradėti dar

II-III nėštumo trečdaliais.

Farmakologiniai gimdymo skausmo malšinimo

būdai

Neuraksialinė regioninė

analgezija

Neuroaksialinė regioninė analgezija puikiai malšina

skausmą gimdymo metu, ji apima epidūrinį,

spinalinį ir kombinuotą spinalinį – epidūrinį

nuskausminimą (21). Epidūrinė analgezija jau

daugelį metų išlieka pačiu efektyviausiu metodu

gimdymo skausmui mažinti (22). Jos metu plonas

kateteris įvedamas į epidūrinį tarpą ir medikamentai

gali paveikti iš nugaros smegenų išeinančias nervų

šakneles taip sukeldami analgeziją (21).

Epidūriniam nuskausminimui sukelti gali būti

naudojami vietiniai anestetikai, lipofiliniai opioidai

ar jų deriniai, pvz., 0,065% - 0,125% bupivakainas

su 2 – 3 μg/ml fentanilio (23). Toks derinys veikia

sinergistiškai ir leidžia vartoti mažesnes anestetikų

koncentracijas, taip sumažinant jų nepageidaujamą

poveikį – motorines blokadas ar motinos hipotenziją.

Medikamentus galima skirti protarpinėmis,

nuolatine ar pacientės kontroliuojama infuzija taip

užtikrinant nuolatinį skaumo malšinimą (21,23,24).

Ban Leong Sng ir kitų bendraautorių 2014 metais

publikuotoje metanalizėje į kurią įtrauktos 1493

pacientės gauti rezultatai, kad laikas pradėti

epidūrinę analgeziją turėtų būti pagrįstas moters

prašymu, nes ankstyvos ir vėlyvos analgezijos

rezultatai motinai ir vaisiui yra panašūs (25). Kitas

taip pat naudojamas metodas yra kombinuota

spinalinė – epidūrinė analgezija, kurios metu, į

epidūrinį tarpą įvedus adatą, pro ją spinaline adata

praduriamas kietasis dangalas ir tie patys

medikamentai, kaip epidūrinės analgezijos metu,

gali būti suleidžiami į subarachnoidinį tarpą ir toliau

nuskausminimui paliekamas epidūrinis kateteris

(21,23). Atlikti tyrimai rodo, kad taikant kombinuotą

nuskausminimo metodą, skausmo malšinimas

prasideda greičiau nei taikant įprastą epidūrinę

blokadą. Tačiau šis metodas turi ir trūkumų, nes

pacientėms nuo vaistų smegenų skystyje gali

dažniau pasireikšti hipotenzija ir opioidų sukeltas

niežulys (26). Taip pat pastebėta, kad spinalinės –

epidūrinės analgezijos metu yra didesnė rizika

vaisiaus širdies ritmo pokyčių, tachikardijos ar

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

213

bradikardijos, lyginant su paprastu epidūriniu

nuskausminimu (27). Siekiant sušvelninti šiuos

nepageidaujamus reiškinius, gimdymo skausmui

mažinti taip pat naudojamas kitas kombinuoto

nuskausmino metodas, panašus į anksčiau aprašytą,

tačiau skiriasi tuo, kad spinaline adata pradūrus

kietąjį dangalą jokie medikamentai į smegenų skystį

nėra suleidžiami, tik epidūriniame tarpe paliekamas

kateteris. Manoma, kad tyčia sukuriant mažą skylutę

kietajame dangale, vaistai naudojami epidūriniam

nuskausminimui lėtai patenka į smegenų skystį ir

priartėja prie nugaros smegenų (21). Taip skausmo

malšinimas prasideda greičiau, užtikrinamas

geresnis apibusis kryžkaulio dermatomų

nuskausminimas (28). Galima išskirti keletą

regioninės analgezijos taikymo kontraindikacijų,

pvz., pacientės atsisakymas, sunki koagulopatija,

ūmi hipovolemija, infekcija adatos dūrio vietoje ir

kt. (29). Kaip ir po visų procedūrų, taikant

neuroaksialinę analgeziją gali atsirasti komplikacijų,

tokių kaip hipotenzija, bradikardija, aukšta ar visiška

spinalinė anestezija, nervų pažeidimas, epidūrinis

abscesas ar hematoma, nugaros skausmas, galvos

skausmas, infekcija ar šlapimo susilaikymas (30).

Akušerinės pacientės yra didelės rizikos grupėje

popunkciniam galvos skausmui pasireikšti dėl

moteriškos lyties, jauno amžiaus, nėštumo ir plataus

neuroaksialinio nuskausminimo panaudojimo

gimdymo metu (31). Tai komplikacija, kuri

dažniausiai atsiranda po netyčinio kietojo dangalo

pradūrimo epidūrine adata ir rečiau po spinalinės

analgezijos, kuriai naudojamos specialios

atrauminės adatos (31). Ranganathan ir kt. autorių

2015 metais publikuotame tyrime gauti rezultatai,

kad gimdžiusioms moterims taikant epidūrinę

analgeziją ir po netyčinio kietojo dangalo pradūrimo

epidūrine adata net 87% moterų jautė ūminius galvos

skausmus, taip pat 34,9% tiriamųjų išliko lėtiniai

galvos skausmai, 58,1% lėtiniai nugaros skausmai

(32). Tačiau, sunkios komplikacijos po

neuroaksialinės analgezijos jaunoms, sveikoms

akušerinėms pacientėms pasitaiko rečiau nei kitų

kategorijų pacientams. 2016 metais Rosero ir Joshi

publikuotame tyrime buvo lyginami nepageidaujami

reiškiniai po epidūrinės analgezijos gimdančioms

moterims ir neakušerinės srities pacientams.

Įvertinus daugiau nei 2 milijonus akušerinių

pacienčių analgetinių procedūrų, gauti rezultatai

rodo, kad hematomos susidarė 0,6 gimdyvėms iš

100,000 pacienčių ir nei vienai nestebėtas epidūrinis

abcesas, tuo tarpu kitų sričių pacientams hematomos

ir abscesai buvo žymiai dažnesni (atitinkamai 18,5 ir

7,2 pacientų 100,000 prodecūrų) (33).

Sisteminiai opioidai

Sisteminių opioidų vartojimas gimdymo skausmui

mažinti dažnai siejamas su nepageidaujamais

šalutiniais poveikiais motinai, pvz., niežėjimas,

vidurių užkietėjimas, pykinimas ir vėmimas,

kvėpavimo slopinimas, taip pat ir vaisiui bei

naujagimiui, kaip sumažėjęs vaisiaus širdies ritmo

variabiliškumas, kvėpavimo slopinimas, naujagimių

abstinencijos sindromas ir kt. Didelės ar kartotinės

sisteminių opioidų dozės yra siejamos su žemesniais

Apgar skalės balais (34). Tačiau nepaisant šių

neigiamų poveikių, opioidiniai analgetikai gali būti

vartojami gimdymo skausmui mažinti intraveniškai

ar į raumenis (21). Dažniausiai nuskausminimui

pasirenkami petidinas, fentanilis arba ramifentanilis.

Petidinas yra stiprus opioidas, gali būti vartojamas į

veną (25 – 50 mg) arba į raumenis (50 –100 mg)

tačiau jis negali būti skiriamas pirmojo gimdymo

laikotarpio pabaigoje ir antruoju laikotarpiu dėl

naujagimio kvėpavimo slopinimo. Šis vaistas taip

pat turi aktyvų, ilgai veikiantį neurostimuliuojantį

metabolitą – norpetidiną. Ramifentanilis yra ypač

trumpo veikimo, apie 3 min, opioidas, dažniausiai

skiriamas intraveniškai (0,25 – 0,5 μg /kg) paciento

kontroliuojamos analgezijos būdu. Fentanilis taip

pat gali būti skiriamas į veną (50 – 100 μg) arba į

raumenis (100 μg) (12,23). 2018 metais Cochrane

bazėje publikuotoje meta-analizėje buvo lyginamas

intraveninio ramifentanilio skyrimas, kai pacientė

kontroliuoja analgeziją pati ir intramuskulinio

petidino skyrimas gimdymo skausmui mažinti. Į

studiją buvo įtrauktos 122 moterys. Gauti rezultatai

atskleidė, kad moterys, kurioms buvo skirtas

ramifentanilis, lyginant su petidino grupės

pacientėmis, buvo linkusios nuskausminimui

galiausiai taikyti epidūrinę analgezija (Cl 0,2-0,89),

tačiau tarp tiriamųjų grupių skausmo vertinimas

statistiškai reikšmingas nebuvo. Taip pat tyrėjai

nestebėjo jokių sunkių nepageidaujamų vaistų

poveikių ar vaistų reakcijų gimdyvei ir naujagimiui

(35). Opioidiniai analgetikai, nors ir turi nemažai

šalutinių poveikių, tačiau galėtų būti skiriami, jei yra

kontraindikacijų regioninei analgezijai.

Inhaliacinė nejautra

Inhaliacinei nejautrai dažniausiai naudojamas 50

proc. azoto oksido ir 50 proc. deguonies mišinys

(36). Šios dujos gali būti naudojamos visuose

gimdymo laikotarpiuose ir pogimdyviniu

laikotarpiu, pvz., siuvant tarpvietę (37). Vartojimo

būdas yra paprastas, neinvazyvus. N2O dujos yra

tiekiamos per specialų aparatą (Nitronox, Etnonox),

sujungtą su kauke. Pačiai moteriai reikia laikyti

kaukę virš nosies bei burnos ir įkvėpimo metu, dėl

neigiamo slėgio, vožtuvas atsidaro ir dujos tokiu

būdu yra įkvepiamos, o iškvėpimo metu, vožtuvas

užsidaro. Dujos pradeda veikti greitai, per 30-50

sekundžių, todėl geriausi rezultatai pasiekiami, kai

moteris įkvepia dujų maždaug 30 sekundžių prieš

sąrėmį (36). Skausmo malšinimo mechanizmas

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

214

dujomis nėra visiškai aiškus. Manoma, kad N2O

skatina endogeninių opioidų išsiskyrimą. Taip pat

slopindamas N-metil-D-aspartato receptorius,

sumažina hiperalgeziją. Svarbu paminėti, jog

veikiant centrinius gama aminosviesto rūgšties

receptorius, kurie yra slopinantys, galimas gimdyvės

slopinimas (36,38). Šiuo metu trūksta geros kokybės

ir didelės apimties studijų šia tema. 2017 metais

Sheyklo ir kt. atlikta meta-analizė, į kurią buvo

įtraukta 14 tyrimų. Lygintas skausmo intensyvumas

ir naujagimių Apgar balas N2O gavusių moterų

grupėje su nieko negavusiomis moterimis arba

gavusiomis tik deguonį gimdyvėmis. Rezultatai

parodė, kad 51 proc. tiriamųjų grupėje buvo

patenkintos nuskausminimo būdu, lyginant su

kontroline grupe, kur pasitenkinimo reitingas buvo

21 proc. Apgar balas po vienos minutės buvo

statistiškai reikšmingai didesnis tiriamųjų grupėjė,

tačiau nei vienoje grupėje Apgar balas nebuvo

mažesnis nei 7, kas rodytų sunkią naujagimio būklę.

Taip pat po 5 minučių Apgar balai nesiskyrė (38).

Inhaliacinė nejautra puikiai tinka moterims, kurios

nori pačios reguliuoti anestezijos kiekį, nenori

intervencinių procedūrų. Skiriant dujas netrikdoma

gimdymo veikla, moteris gali laisvai judėti, N2O

greitai pasišalina iš organizmo. Nustatyta, jog

lyginant su epidūrine anestezija, N2O dujos neturi

sunkių nepageidaujamų reakcijų (36). Tačiau N2O

gali turėti stiprų slopinamąjį efektą, todėl ypač

atsargiai reikia skirti kartu su opioidais dėl

kvėpavimo centro slopinimo. Taip pat 10-40 proc.

moterų gali pasireikšti pykinimas, galvos svaigimas,

vėmimas (39). N2O ne taip efektyviai, kaip

epidurinė analgezija slopina skausmą, tačiau

efektyviau nei nefarmakologinės nuskausminimo

priemonės (38).

Diskusija

Gimdymo skausmas yra individualus, todėl visais

atvejais skausmo malšinimo būdai turėtų būti

parenkami asmeniškai gimdyvei. Farmakologiniai

skausmo mažinimo metodai — neuroaksialinė

regioninė anestezija, sisteminiai opioidai,

inhaliacinė nejautra turi daugiau nepageidaujamų

reakcijų, bet yra veiksmingesni nei

nefarmakologinės priemonės. Neuroaksialinė

regioninė analgezija turi daugiausiai neigiamų

poveikių, tokių kaip galvos skausmas (31). Po

netyčinio kietojo dangalo pradūrimo epidūrine adata

net 87% moterų jautė ūminius galvos skausmus, taip

pat 34,9% tiriamųjų išliko lėtiniai galvos skausmai,

58,1% lėtiniai nugaros skausmai (32). Taip pat gali

susidaryti hematomos, ar epidūrinis abscesas. Tačiau

literatūroje pateikiami duomenys parodo, jog šios

komplikacijos yra ganėtinai retos — 0,6 gimdyvėms

iš 100,000 išsivystė hematoma, o epidūrinis abscesas

iš 2 milijonų moterų nepasireiškė nei vienai

(33). Neuroaksialinė regioninė analgezija yra

efektyviausia skausmo malšinimui, bet jai atlikti

reikalinga anesteziologų komanda. Ši analgezijos

kryptis literatūroje yra geriausiai išnagrinėta, tačiau

dėl komplikacijų rizikos ir atlikimo sudėtingumo

pagal PSO rekomenduojama taikyti tik sveikoms

nėščioms moterims, kurios patiria stiprų ar labai

stiprų skausmą gimdymo metu (7). Innhaliacinė

nejautra yra vienas efektyiausių neinvazyvių

vidutinio skausmo malšinimų būdų, tačiau tam

reikalinga speciali technika, kuri mažesniuose

gimdymo centruose gali būti nepasiekiama (38).

Taip pat šiuo metu trūksta pakankamai didelės

apimties, aukšto patikimumo tyrimų, kad būtų

galima daryti vieningas išvadas dėl naudos ir žalos

santykio gimdyvėms ir naujagimiui. Mažesniuose

centruose alternatyva malšinant vidutinio stiprumo

skausmą galėtų būti nefarmakologiniai metodai,

tokie kaip masažas, aromaterapija. Išanalizuotos

literatūros duomenimis šie metodai neturi sunkių

šalutinių poveikių (9,10). Vis tik stipriam ar labai

stipriam skausmui mažinti šie nefarmakologiniai

būdai gali būti nepakankami. Vidutinio intensyvumo

skausmo malšinimui taip pat efektyvi galėtų būti

akupunktūra ar hipnoterapija. Apžvelgtuose

tyrimuose buvo nustatyta, jog šie metodai

reikšmingai sumažina farmakologinio

nuskausminimo naudojimą tarp gimdyvių, neturi

įtakos naujagimio būklei (13,14,20). Tačiau dar

trūksta didelės apimties tyrimų, siekiant įvertinti

nepageidaujamas šių metodų reakcijas. Taip pat,

norint taikyti šias priemones, reikalingas specialus

pasiruošimas bei apmokytas personalas. Tai galėtų

apsunkinti pagalbos gimdyvei teikimą, nes net

didžiosiose Lietuvos akušeriniuose centruose tokių

specialistų nėra. Visais atvejais moterį prižiūrinti

komanda turi įvertinti žalos ir naudos santykį ir

parinkti tinkamą nuskausminimo priemonę

asmeniškai kiekvienai gimdyvei.

Išvados

Apžvelgdami publikacijas, parašytas per 2014-2020

metus apie farmakologinių ir nefarmakologinių

priemonių naudojimą gimdymo skausmo

malšinimui, nustatėme abiejų metodų privalumus ir

trūkumus. Nefarmakologiniai gimdymo skausmo

malšinimo būdai yra saugūs, šalutinės reakcijos yra

retos ir lengvos, neveikia naujagimio būklės,

gimdymo veiklos, taip pat sumažina farmakologinių

priemonių vartojimą bei jiems atlikti nėra reikalinga

anesteziologų komanda. Tačiau šie skausmo

malšinimo būdai nėra tokie efektyvūs, kaip

farmakologinės priemonės, todėl gimdyvėms gali

neužtekti tik nefarmakologinių priemonių, siekiant

tinkamai sumažinti skausmą. Farmakologinės

priemonės sukelia daugiau šalutinių poveikių ir turi

būti įvertintos kiekvienu atveju. Svarbu neužmiršti,

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

215

jog gimdymo skausmas yra individualus, todėl visais

atvejais skausmo malšinimo būdai turėtų būti

parenkami asmeniškai gimdyvei ir moteris dar prieš

gimdymą turėtų būti supažindinta su

egzistuojančiomis nuskausminimo priemonėmis,

siekiant užtikrinti tinkamiausią nuskausminimo

būdą.

Literatūros šaltiniai

(1) Anim‐Somuah M, Smyth R, Cyna AM, Cuthbert

A. Epidural versus non‐epidural or no analgesia for

pain management in labour. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2018(5).

(2) Gimdymo skausmo malšinimas. Akušerijos ir

ginekologijos praktikos vadovas. Vilnius: Vilniaus

universiteto leidykla; 2008.

(3) Iizuka Y, Masaoka N, Ohashi K. Pain in labor

assessed from two discomfort aspects: Physical pain

intensity and psychological stress state. J Obstet

Gynaecol Res 2018;44(7):1243-1251.

(4) Vogl SE, Worda C, Egarter C, Bieglmayer C,

Szekeres T, Huber J, et al. Mode of delivery is

associated with maternal and fetal endocrine stress

response. BJOG: An International Journal of

Obstetrics & Gynaecology 2006;113(4):441-445.

(5) Hensley JG, Collins MR, Leezer CL. Pain

Management in Obstetrics. Crit Care Nurs Clin

North Am 2017;29(4):471-485.

(6) Brownridge P. The nature and consequences of

childbirth pain. European Journal of Obstetrics &

Gynecology and Reproductive Biology 1995;59:S9-

S15.

(7) World Health Organisation. WHO

recommendation on manual techniques for pain

management during labour. 2018; Available at:

https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-

pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-

during-childbirth/care-during-labour-1st-stage/who-

recommendation-manual-techniques-pain-

management-during-labour.

(8) Demetria Clark. Aromatherapy and Herbal

Remedies for Pregnancy, Birth and Breastfeeding.

Summertown: Healthy Living Publications; 2015.

(9) Chen S, Wang C, Chan P, Chiang H, Hu T, Tam

K, et al. Labour pain control by aromatherapy: A

meta-analysis of randomised controlled trials.

Women and Birth 2019;32(4):327-335.

(10) Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG,

Ee CC, Suganuma M. Massage, reflexology and

other manual methods for pain management in

labour. Cochrane Database of Systematic Reviews

2018(3).

(11) Linda Vixner, Lena B. Mårtensson, Erica

Schytt. Acupuncture with manual and electrical

stimulation for labour pain: a two month follow up

of recollection of pain and birth experience. BMC

Complementary and Alternative Medicine

2015(15):180.

(12) Papildomosios ir alternatyviosios sveikatos

priežiūros įstatymas. 2018 October.

(13) Smith CA, Collins CT, Levett KM, Armour M,

Dahlen HG, Tan AL, et al. Acupuncture or

acupressure for pain management during labour.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2020(2).

(14) Makvandi S, Mirzaiinajmabadi K, Sadeghi R,

Mahdavian M, Karimi L. Meta-analysis of the effect

of acupressure on duration of labor and mode of

delivery. Int J Gynaecol Obstet 2016 Oct;135(1):5-

10.

(15) Werner WEF, Schauble PG, Knudson MS. An

Argument for the Revival of Hypnosis in Obstetrics.

Am J Clin Hypn 1982;24(3):149-171.

(16) Cyna AM, McAuliffe GL, Andrew MI.

Hypnosis for pain relief in labour and childbirth: a

systematic review. Br J Anaesth 2004;93(4):505-

511.

(17) Maquet P, Faymonville ME, Degueldre C,

Delfiore G, Franck G, Luxen A, et al. Functional

neuroanatomy of hypnotic state. Biol Psychiatry

1999;45(3):327-333.

(18) Koyama T, McHaffie JG, Laurienti PJ, Coghill

RC. The subjective experience of pain: Where

expectations become reality. Proceedings of the

National Academy of Sciences of the United States

of America 2005;102(36).

(19) Ketterhagen D, VandeVusse L, Berner MA.

Self-Hypnosis: Alternative Anesthesia for

Childbirth. MCN: The American Journal of

Maternal/Child Nursing 2002;27(6).

(20) Madden K, Middleton P, Cyna AM,

Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain

management during labour and childbirth. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2016(5).

Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592

216

(21) Nanji JA, Carvalho B. Pain management during

labor and vaginal birth. Best Practice & Research

Clinical Obstetrics & Gynaecology 2020;67:100-

112.

(22) Anim‐Somuah M, Smyth R, Cyna AM,

Cuthbert A. Epidural versus non‐epidural or no

analgesia for pain management in labour. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2018(5).

(23) Lam KK, Leung MKM, Irwin MG. Labour

analgesia: update and literature review. Hong Kong

Med J 2020 Oct;26(5):413-420.

(24) Sng BL, Sia ATH. Maintenance of epidural

labour analgesia: The old, the new and the future.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

2017;31(1):15-22.

(25) Sng BL, Leong WL, Zeng Y, Siddiqui FJ,

Assam PN, Lim Y, et al. Early versus late initiation

of epidural analgesia for labour. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2014(10).

(26) Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT,

Hughes D, Cyna AM. Combined spinal‐epidural

versus epidural analgesia in labour. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2012(10).

(27) Hattler J, Klimek M, Rossaint R, Heesen M.

The Effect of Combined Spinal–Epidural Versus

Epidural Analgesia in Laboring Women on

Nonreassuring Fetal Heart Rate Tracings:

Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia &

Analgesia 2016;123(4).

(28) Cappiello E, O'Rourke N, Segal S, Tsen LC. A

randomized trial of dural puncture epidural

technique compared with the standard epidural

technique for labor analgesia. Anesth Analg 2008

Nov;107(5):1646-1651.

(29) Bilić N, Djaković I, Kličan-Jaić K, Rudman SS,

Ivanec Ž. EPIDURAL ANALGESIA IN LABOR -

CONTROVERSIES. Acta Clin Croat 2015

Sep;54(3):330-336.

(30) Henry Liu, Morgan Browne, Lu Sun, Shukan P.

Patel, Jinlei Li, Elyse M. Cornett, et al.

Complications and liability related to regional and

neuraxial anesthesia. Best Practice and Research:

Clinical Anaesthesiology 2019

December;33(4):487-497.

(31) Kwak K. Postdural puncture headache. Korean

J Anesthesiol 2017/2/03;70(2):136-143.

(32) Ranganathan P, Golfeiz C, Phelps AL, Singh S,

Shnol H, Paul N, et al. Chronic headache and

backache are long-term sequelae of unintentional

dural puncture in the obstetric population. J Clin

Anesth 2015 May;27(3):201-206.

(33) Rosero EB, Joshi GP. Nationwide incidence of

serious complications of epidural analgesia in the

United States. Acta Anaesthesiol Scand 2016

Jul;60(6):810-820.

(34) Reynolds F. The effects of maternal labour

analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet

Gynaecol 2010 Jun;24(3):289-302.

(35) Smith LA, Burns E, Cuthbert A. Parenteral

opioids for maternal pain management in labour.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018(6).

(36) Collins MR, Starr SA, Bishop JT, Baysinger

CL. Nitrous Oxide for Labor Analgesia: Expanding

Analgesic Options for Women in the United States.

Rev Obstet Gynecol 2012;5(3-4):126-131.

(37) Bishop JT. Administration of Nitrous Oxide in

Labor: Expanding the Options for Women. Journal

of Midwifery & Women's Health 2007;52(3):308-

309.

(38) Sheyklo SG, Hajebrahimi S, Moosavi A,

Pournaghi-Azar F, Azami-Aghdash S, Ghojazadeh

M. Effect of Entonox for pain management in labor:

A systematic review and meta-analysis of

randomized controlled trials. Electron Physician

2017 -12-25;9(12):6002-6009.

(39) Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM,

Seroogy JJ, Starr SA, et al. Nitrous oxide for the

management of labor pain: a systematic review.

Anesth Analg 2014 Jan;118(1):153-167.