Antanas Dambrauskas1, Domantas Jakštas1, Rūta Žekevičiūtė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of medicine
Abstract
Liver cirrhosis is a late stage hepatic fibrosis characterized by distortion of hepatic architecture and presence of regenerative nodules. It is considered to be an irreversible state, with a possibility of severe complications, such as portal hypertension, ascites, bleeding from varicose veins of esophagus, spontaneous bacterial peritonitis. Several different methods are used to prevent patients from appearance of these complications and to treat if appeared.
Aim : In this article we discuss the prophylaxis of complications of liver cirrhosis and their treatment
Materials and methods: we have conducted a thorough literature search using predetermined keywords on “PubMed” database. We have analysed an extensive amount of publications regarding this disease.
Results: after concluding the literature search we conclude that portal hypertension is the most devastating complication of liver cirrosis, leading to other problems, such as ascites, spontaneurs becterial peritonitis, bleeding from esophageal veins and hepatic encephalopathy, therefore, great care must be take to avoid this condition. Portal hypertension can be managed by lifestyle changes as well as by medical therapy – mainly by β blockers, statins and other medications. Other complications should me managed acordingly, bleeding from esophageal veins should be ligated by endoscopy and ligation procedures, prevented by medical therapy. Ascites – by management of patients nutritions and duretic therapy, hepatic enepalopathy – by inducing osmodiarrhea and other medications.
Keywords: liver, cirrhosis, complications.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
136
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (19), p. 136-141
Complications of liver cirrhosis: prophylaxis and treatment
Antanas Dambrauskas
1
, Domantas Jakštas
1
, Rūta Žekevičiūtė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of medicine
Abstract
Liver cirrhosis is a late stage hepatic fibrosis characterized by distortion of hepatic architecture and presence of
regenerative nodules. It is considered to be an irreversible state, with a possibility of severe complications, such as
portal hypertension, ascites, bleeding from varicose veins of esophagus, spontaneous bacterial peritonitis. Several
different methods are used to prevent patients from appearance of these complications and to treat if appeared.
Aim : In this article we discuss the prophylaxis of complications of liver cirrhosis and their treatment
Materials and methods: we have conducted a thorough literature search using predetermined keywords on “PubMed”
database. We have analysed an extensive amount of publications regarding this disease.
Results: after concluding the literature search we conclude that portal hypertension is the most devastating
complication of liver cirrosis, leading to other problems, such as ascites, spontaneurs becterial peritonitis, bleeding
from esophageal veins and hepatic encephalopathy, therefore, great care must be take to avoid this condition. Portal
hypertension can be managed by lifestyle changes as well as by medical therapy – mainly by β blockers, statins and
other medications. Other complications should me managed acordingly, bleeding from esophageal veins should be
ligated by endoscopy and ligation procedures, prevented by medical therapy. Ascites – by management of patients
nutritions and duretic therapy, hepatic enepalopathy – by inducing osmodiarrhea and other medications.
Keywords: liver, cirrhosis, complications.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
137
Kepenų cirozės komplikacijos: profilaktika ir gydymas
Antanas Dambrauskas
1
, Domantas Jakštas
1
, Rūta Žekevičiūtė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas
Santrauka
Anotacija: kepenų cirozė – tai paskutinės stadijos kepenų fibrozė, charakterizuojama sutrikusia hepatocitų
architektonika bei regeneracinių modulių atsiradimu. Tai yra neišgydomas kepenų pažeidimas, susijęs su sunkiomis
komplikacijomis, kaip portinė hipertenzija, ascitas, kraujavimu iš varikozinių stemplės venų, pirminiu bakteriniu
peritonitu. Įvairūs metodai gali būti naudojami apsaugoti nuo šių komplikacijų išsivystimo ir gydyti joms pasireiškus.
Tikslas: šiame straipsnyje mes aptariame kepenų cirozės komplikacijų gydymą bei galimus prevencinius metodus.
Metodai: mes atlikome išsamią literatūros analizę anglų kalba „PubMed“ platformoje, naudodami prieš tai
sugeneruotus raktinius žodžius.
Rezultatai: atlikę išsamią literatūros analizę galime teigti, jog portinė hipertenzija yra pati svarbiausia kepenų cirozės
komplikacija, sukelianti tolimesnes problemas, kaip ascitas, pirminis bakterinis peritonitas, kraujavimas iš
varikozinių stemplės venų bei hepatinė encefapopatija, todėl šios komplikacijos profilaktika yra be gali svarbi.
Portinė hipertenzija gali būti gydoma gyvensenos pokyčiais bei medikamentine terapija – β adrenoreceptorių
blokatoriais, statinais bei kitais medikamentais. Kitų komplikacijų gydymas gali būti įvairus, kraujavimas iš stemplės
venų gali būti gydomas endoskopija bei ligavimu, užkirsti kelią šiai komplikacijai galima medikamentine terapija.
Ascitas turėtų būti gydomas paciento mitybos korekcija bei diuretikų terapija, hepatinė encafalopatija – osmodiarėja
bei įvairiais kitais medikamentais.
Raktažodžiai: kepenys, cirozė, komplikacjos.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
138
Įvadas
Kepenų cirozė turėtų būti laikoma lėtine, difuzine
kepenų liga, kuriai būdinga nenormali kepenų ląstelių,
kraujagyslių architektūra bei regeneraciniai mazgeliai
[1]. Ši liga atsiranda dėl skirtingų kepenų pažeidimo
mechanizmų, kurie sukelia nekrozinį uždegimą ir
fibrozę [2]. Europoje ir JAV alkoholinė kepenų liga yra
pagrindinė kepenų cirozės priežastis, po to seka - lėtinis
virusinis hepatitas (B / C) ir nealkoholinė suriebėjusių
kepenų liga. Daugelyje Afrikos ir Azijos šalių lėtinis
virusinis hepatitas išlieka pagrindine kepenų cirozės
priežastimi [3].Šiuo metu cirozė tapo pagrindine
visuomenės sveikatos problema ir svarbia mirštamumo
priežastimi. Tai 13-oji dažniausia mirštamumo
priežastis visame pasaulyje [4]. Kepenų cirozei
progresuojant, dažnai pecientus tenka paguldyti į
intensyvios terapijos skyrių, dėl atsiradusios portinės
hipertenzijos, kurios pasekoje išsivysto komplikacijos:
kraujavimas iš stemplės venų, ascitas, hepatorenalinis
sindromas, hepatinė encefalopatija, spontaninis
bakterinis peritonitas. Šios komplikacijos yra susijusios
su didele organų nepakankamumo rizika ir dideliu
mirštamumu, dėl to labai svarbu laiku užkirsti kelią
komplikacijų atsiradimui, o joms jau išsivysčius – skirti
tinkamą gydymą [5]. Šiame darbe apžvelgėme kepenų
cirozės sukeltų komplikacijų prevenciją bei tikslingą jų
gydymą,
Portinė hipertenzija
Portinė hipertenzija yra neišvengiama cirozės pasekmė
ir yra pagrindinė tokių komplikacijų, kaip kraujavimas
iš varikozinių venų, ascitas ir kepenų encefalopatija
priežastis, dėl to labai svarbu parinkti tinkamą jos
gydymą [6].
Pacientams, turintiems viršsvorį ir sergantiems
kompensuota kepenų ciroze, svorio mažinimas yra
būtina gydymo priemonė.
Nustatyta, kad antioksidantai, tokie kaip askorbo
rūgštis, pagerina endotelio funkciją portinę hipertenziją
turintiems pacientams. Be to, atsižvelgiant į tai, kad
tamsus šokoladas pagerina pacientų, sergančių ciroze,
endotelio funkciją ir kad kava gali turėti antifibrotinį
poveikį, pacientams gali būti patarta įtraukti juos į savo
mitybos racioną [7].
Pažanga portinės hipertenzijos patogenezėje sergant
ciroze paskatino naujų metodų atsiradimą
farmakoterapijos srityje. Šiuo metu pasirinkti vaistai
yra neselektyvūs β blokatoriai. Nepaisant to, jų
nerekomenduojama naudoti subklinikinėje ligos
stadijoje [8].
Atliktoje sisteminėje literatūrinėje apžvalgoje, kurioje
buvo vertinama kavedilolio ir propanololio nauda,
nustatyta, kad karvedilolis, palyginti su propranololiu,
labiau sumažino arterinį kraujo spaudimą, sukeldamas
ortostatinę hipotenziją. Propranololis sąlygojo vidutinį
arterinio spaudimo sumažėjimą 6,66 mmHg (95% PI: –
10,17–3,15), tuo tarpu karvedilolis - 10,40 mmHg (95%
PI: –13,9–6,9). Nustatyta, kad vidutinis arterinis
spaudimas sumažėjo reikšmingai vartojant abu vaistus,
tačiau, atsižvelgiant į karvedilolį, sumažėjimo laipsnis
buvo trečdaliu didesnis, palyginti su propranololiu [9].
Statinai, kurie pagerina sinusoidinių endotelio ląstelių
fenotipą, atkurdami azoto oksido gamybą, veiksmingai
gydo portinę hipertenziją, sumažindami intrahepatinio
atsparumo dinaminius ir struktūrinius komponentus.
Įdomu tai, kad pacientams, sergantiems ciroze, pagerėja
kepenų funkcija ir perfuzija. Statinai buvo veiksmingi
užkertant kelią kepenų dekompensacijai atliekant
didelius epidemiologinius tyrimus pacientams,
sergantiems HCV ir HBV ciroze [9].
Ilgalaikis kurkumino, polifenolio, išgauto iš ciberžolės
šaknų, vartojimas pagerino portinės hipertenzijos eigą
sergant ciroze, teigiamai veikdamas kepenų fibrozę ir
mažindamas portalo antplūdį. Šis poveikis buvo
pasiektas slopinant mezenterinę angiogenezę ir atstatant
mezenterinių kraujagyslių susitraukimą, taip pat
sumažinant portosisteminės kolageno cirkuliacijos
laipsnį ir hiperdinaminę kraujotakos būklę [8].
Sorafenibas (tirozino kinazęs inhibitorius) sumažino
uždegimo sunkumą, fibrogenezę ir angiogenezę
žiurkėms, sergančioms tulžies ciroze, dėl kurių
sumažėjo kepenų kraujagyslių atsparumas vartų
kraujotakai. Taip pat buvo pažymėta, kad teigiamas
sorafenibo poveikis PH buvo ryškesnis, kai jis buvo
derinamas su propranololiu [8].
Kraujavimas iš stemplės venų
Viena iš pačių pavojingiausių portinės hipertenzijos
komplikacijų yra stemplės varikozinų mazgų
atsiradimas, sukeltas padidėjusio kepenų venų
pasipriešinimo dėl kepenų fibrozės ir kepenų mazgų
susidarymo [10].
Remiantis naujausiomis Didžiosios Britanijos
kraujavimo iš stemplės varikozių gydymo ir
prevencijos gairėmis, pirminė profilaktika turėtų būti
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
139
neselektyvūs beta adrenoblokatoriai (Propanololis) ir
veninių mazgų ligavimo metodika, kai neselektyvūs
beta adrenoblokatoriai yra kontraindikuotini, arba
pacientas pats pasirenka ligavimo metodiką vietoj
farmakologinės terapijos. Propanololis skiriamas 40mg
du kartus per dieną. Tačiau svarbu pabrėžti, kad pirminė
profilaktika taikoma tik tuomet, kai diagnozavus
kepenų cirozę ir atlikus diagnostinę endoskopijos
procedūrą, randamos II ar III laipsnio varikozės su
raudonaisiais ženklais [11].
Antrinei profilaktikai patariama rinktis neselektyvius
beta adrenoblokatorius (propanololis arba nadololis)
kartu su veninių mazgų ligavimo metodika. Jeigu
neselektyvūs adrenoblokatoriai yra blogai toleruojami
arba yra kontraindikacijos jų skyrimui tuomet
rekomenduojama naudoti tik ligavamo metodiką [11].
Taip pat daugumai pacientų, sergančių kepenų ciroze,
patartina atlikti diagnostinę endoskopijos procedūrą,
siekiant rasti varikozes, kurios potencialiai gali sukelti
kraujavimą [12]. Endoskopija turėtų būti atlikta per 24h
visiems pacientams, kuriems yra diagnozuotas
kraujavimas iš stemplės varikozių. Pirmo pasirinkimo
gydymas turėtų būti veninių mazgų ligavimas. Jis turi
būti atliekamas pakartotinai po 1-2 savaičių iki kol
venos visiškai obliteruojamos. Varikozės pašalinamos
atliekant nuo 2 iki 4 ligavimo ciklų. Nepavykus
sustabdyti kraujavimo, būtina įvesti Sengasten-
Blakemore zondą iki tolimesnės endoskopinės
procedūros, jeigu reikia ir įmanoma atlikti TIPS arba
chirurginių kraujagyslių jungčių formavimo operaciją.
Pavykus sustabdyti kraujavimą, taikoma antrinė
profilaktika [11]
Spontaninis bakterinis peritonitas
Nustatyta, kad bakterinės infekcijos išsivysto 30 – 60
proc. pacientų, sergančių kepenų ciroze [13].
Pirminė profilaktika skiriant antibiotikus,
rekomenduojama pacientams, kuriems nustatyta
kepenų cirozė be prieš tai pasireiškusių spontaninio
bakterinio peritonito atvejų, kai ascito baltymų skaičius
yra mažesnis nei 1.5g/dL ir turintiems rizikos faktorius:
kepenų nepakankamumas (Child-Pugh balas > 9),
sutrikusi inkstų funkcija (kreatinino koncentracija
serume > 1.2g/dL arba karbamido kiekis šlapime >
25mg/dL), hiponatremija (< 130mEq/L?) [14]. Taip pat,
pirminė profilaktika yra rekomenduojama pacientams,
kuriems sergant kepenų ciroze pasireiškia ūmus
kraujavimas iš virškinamojo trakto. Standartinis
profilaktinis gydymas, siekinat sumažinti spontaninio
bakterinio peritonito atsiradimo galimybę, yra
norfloksacinas [15].
Visiems pacientams, kuriems bent kartą buvo
diagnozuotas spontaninis bakterinis peritonitas, turėtų
būti taikoma antrinė profilaktika, skiriant norfloksaciną
(400mg/d.) arba Co-Trimexazol (800mg/160mg/d.)
[13].
Empirinė antibiotikų terapija turėtų būti pradėta vos tik
diagnozavus spontaninį bakterinį peritonitą [13].
Remiantis naujausiomis Europos kepenų studijų
asociacijos parengtomis pacientų, sergančių kepenų
ciroze, bakterinių infekcijų gydymo gairėmis,
visuomenėje įgyta bakterinė infekcija, sukėlusi
spontaninį bakterinį peritonitą, turėtų būti gydoma
trečios kartos cefalosporinais arba
piperacilinu/tazobaktamu. Hospitalinė infekcija turėtų
būti gydoma karbapenemų monoterapija arba kartu su
daptomicinu, vankomicinu arba linezolidu, jeigu
sukėlėjas galimai yra atsparus antibiotikams [16].
Ascitas
Apie 75-85 proc. pacientų kuriems pasireiškia ascitas,
šios komplikacijos priežastis yra kepenų cirozė?.[17]
Remiantis Korėjos kepenų studijų asociacijos 2018
metais paskelbtomis gairėmis, pacientams, sergantiems
ascitu dėl kepenų cirozės, svarbu gydyti pagrindinė ligą.
Taip pat svarbu užtikrinti pakankamą baltymų kiekį
gaunamą su maistu(1.2-1.5g/kg/d.) bei mažinti druskos
vartojimą (ne daugiau nei 5.2g/d. bet ne mažiau kaip
5g/d.)[17,18]
Gydymas diuretikais turėtų būti pradedamas skiriant
100mg spironolaktono ir 40mg furosemido. Jeigu tokia
gydymo taktika nėra efektyvi, tuomet dozes galima
didinti atitinkamai 100 ir 40mg kas 3-5dienas bet
nedaugiau kaip 400 mg spironolaktono ir 160 mg
furosemido. Įdomu, jog randomizuotame, dvigubai
aklame tyrime, kuriame dalyvavo 1200 pacientų buvo
nustatyta, jog vaptanai nėra svarbūs ilgalaikiame ascito
gydyme. Pacientams, kuriems diagnozuotas III laipsnio
ascitas, paracentezė turėtų būti pirmo pasirinkimo
gydymas po kurios pacientui turėtų būti skiriami
diuretikai. Kepenų ciroze sergantiems pacientams
kuriems pasireiškia ryški hiponatremija (Na kiekis
plazmoje <125mmol/l) patartina riboti skysčių
vartojimą. Pacientams kuriems yra nustatyta
dekompensuota kepenų cirozė ir pasireiškė ascitas
nepatartina skirti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo,
angiotezino receptorių blokatorius bei angiotenziną
konvertuojančio fermento inhibitorius.
Aminoglikozidai turėtų būti skiriami tik tais atvejais,
kai nėra galimybės infekcijas gydyti kitaip. Taip pat, dėl
galimai didesnės infekcijų rizikos protonų siurblio
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
140
inhibitoriai neturėtų būti skiriami pacientams kuriems
pasireiškė ascitas[18].
Hepatinė encefalopatija
30-70 proc. pacientų sergančių kepenų ciroze
pasireiškia hepatinė encefalopatija [19].
Pacientams, kuriems pasireiškia ūmus encefalopatijos
priepuolis, laktuliozė turėtų būti pirmo pasirinkimo
gydymas. Taip pat atlikus klinikines studijas pastebėta,
kad rifaximinas skiriamas kartu su laktulioze 58 proc.
sumažino pakartotinių priepuolių riziką todėl galima
teigti, jog pacientams kuriems bent kartą pasireiškė
ūmus encefalopatijos priepuolis turėtų būti skiriama
laktuliozė su rifaximinu kaip ilgalaikės profilaktikos
priemonė. [19]
Taip pat, metaanalizės tyrime pastebėta, jog nors ir
probiotikai sumažina hepatinės encefalopatijos
progresavimą, tačiau jie neveikia amonio kiekio kraujo
serume ir neturi įtakos pacientų mirtingumo rodikliams,
todėl jų vartojimas šiuo metu negali būti
rekomenduojamas[20]
Atlikus klinikinius tyrimus su pacientais, kuriems buvo
atlikta albumino dializė taikant molekulinę absorbcijos
reciklinę sistemą, pastebėta, kad šių pacientų būklė
gerėjo greičiau nei tų, kurie nebuvo gydomi šiuo
metodu. Tačiau, nepastebėta jokio ryškaus šio metodo
pranašumo gydant sunkią hepatinę encefaloptaiją, todėl
šis metodas dar nėra įtrauktas į gydymo gaires.[21]
Šakotosios amino rūgštys turėtų būti skiriamos tik tiems
pacientams, kuriems negalima skirti baltymų, nes
nustatyta, jog šakotosios amino rūgštys padidina
amonio kiekį kraujyje, kas gali pabloginti pacientų
kuriems nustatyta hepatinė encefalopatija savijautą.[21]
Raandomizuotuose klinikiniuose tyrimuose, atliktuose
norint išsiaiškinti gydymo glicerolio fenilbutiratu
efektyvumą pacientams, sergantiems kepenų ciroze
nustatyta, jog jis sumažina amonio kiekį ir hepatinės
encefalopatijos priepuolių pasikartojimo galimybę.
Tačiau skiriant kartu su rifampicinu šis poveikis nebuvo
ryškus, todėl privaloma atlikti daugiau tyrimų, norint
pagrįsti šio vaisto efektyvumą gydant hepatinę
encefalopatiją.[21]
Literatūros šaltiniai
1. Simon K, Orłowska I, Pazgan-Simon M. The risk of
complications of endoscopic procedures in patients
with liver cirrhosis. Clin Exp Hepatol. 2017
Sep;3(3):135-140.
2. Hiroki Nishikawa
and Yukio Osaki. Liver
Cirrhosis: Evaluation, Nutritional Status, and
Prognosis. Mediators Inflamm. 2015;2015:872152.
3. Hackl C, Schlitt HJ, Renner P, Lang SA. Liver
surgery in cirrhosis and portal hypertension. World
J Gastroenterol. 2016 Mar 7;22(9):2725-35.
4. Bei Li, Chuan Zhang, and Yu-Tao Zhan
.
Nonalcoholic Fatty Liver Disease Cirrhosis: A
Review of Its Epidemiology, Risk Factors, Clinical
Presentation, Diagnosis, Management, and
Prognosis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul
2;2018:2784537.
5. Lindvig KP, Teisner AS, Kjeldsen J, Strøm T, Toft
P, Furhmann V, Krag A. Allocation of patients with
liver cirrhosis and organ failure to intensive care:
Systematic review and a proposal for clinical
practice. World J Gastroenterol. 2015 Aug
7;21(29):8964-73.
6. Abid S, Ali S, Baig MA, Waheed AA. Is it time to
replace propranolol with carvedilol for portal
hypertension? World J Gastrointest Endosc. 2015
May 16;7(5):532-9.
7. Vorobioff JD
1
, Groszmann RJ. Prevention of portal
hypertension: from variceal development to clinical
decompensation. Hepatology. 2015 Jan;61(1):375-
81.
8. Garbuzenko DV, Arefyev NO, Kazachkov EL.
Antiangiogenic therapy for portal hypertension in
liver cirrhosis: Current progress and perspectives.
World J Gastroenterol. 2018 Sep 7;24(33):3738-
3748.
9. Berzigotti A. Advances and challenges in cirrhosis
and portal hypertension. BMC Med. 2017 Nov
10;15(1):200.
10. Kraja B, Mone I, Akshija I, Koçollari A, Prifti S,
Burazeri G. Predictors of esophageal varices and
first variceal bleeding in liver cirrhosis patients.
World Journal of Gastroenterology.
2017;23(26):4806.
11. Tripathi D, Stanley A, Hayes P, Patch D, Millson C,
Mehrzad H et al. UK guidelines on the management
of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut.
2015;64(11):1680-1704.
12. De Franchis R. Expanding consensus in portal
hypertension: Report of the Baveno VI Consensus
Workshop: Stratifying risk and individualizing care
for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63:743–
752
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
141
13. Shizuma T. Spontaneous bacterial and fungal
peritonitis in patients with liver cirrhosis: A
literature review. World Journal of Hepatology.
2018;10(2):254-266.
14. Karvellas C, Abraldes J, Arabi Y, Kumar A.
Appropriate and timely antimicrobial therapy in
cirrhotic patients with spontaneous bacterial
peritonitis-associated septic shock: a retrospective
cohort study. Alimentary Pharmacology &
Therapeutics. 2015;41(8):747-757.
15. Nadim M, Durand F, Kellum J, Levitsky J, O’Leary
J, Karvellas C et al. Management of the critically ill
patient with cirrhosis: A multidisciplinary
perspective. Journal of Hepatology.
2016;64(3):717-735.
16. Marciano S, Díaz J, Dirchwolf M, Gadano A.
Spontaneous bacterial peritonitis in patients with
cirrhosis: incidence, outcomes, and treatment
strategies. Hepatic Medicine: Evidence and
Research. 2019;Volume 11:13-22.
17. KASL clinical practice guidelines for liver
cirrhosis: Ascites and related complications.
Clinical and Molecular Hepatology.
2018;24(3):230-277.
18. Reiberger T, Püspök A, Schoder M, Baumann-
Durchschein F, Bucsics T, Datz C et al. Austrian
consensus guidelines on the management and
treatment of portal hypertension (Billroth III).
Wiener klinische Wochenschrift.
2017;129(S3):135-158.
19. Flamm S. Complications of Cirrhosis in Primary
Care: Recognition and Management of Hepatic
Encephalopathy. The American Journal of the
Medical Sciences. 2018;356(3):296-303.
20. Luo M. Inflammation: A novel target of current
therapies for hepatic encephalopathy in liver
cirrhosis. World Journal of Gastroenterology.
2015;21(41):11815.
21. Hadjihambi A, Arias N, Sheikh M, Jalan R. Hepatic
encephalopathy: a critical current review.
Hepatology International. 2017;12(S1):135-147.