Milda Gylytė1, Aistė Čemerkaitė1, Ieva Zailskaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Pheochromocytoma is a rare tumor originating in the adrenal medulla. The tumor can be diagnosed at any age, but the most common is 30-50 years. century. The tumor can be diagnosed at any age, but the most common at age of 30-50 years. 5 year survival rate of localized pheochromocytomas reaches 95%, advanced or recurrent tumors – 50-60%. There are no specific data on the prevalence of pheochromocytoma in Lithuania. Pheochromocytoma is difficult to diagnose because it causes a variety of symptoms which are not specific. Only a subset of patients experience the typical triad of symptoms caused by pheochromacytoma: headache, palpitations, and diaphoresis. One of the most common symptoms of this tumor is high blood pressure. However, even this symptom does not always occur. The variety of symptoms of pheochromocytoma are determined by the release of different catecholamines such as dopamine, norepinephrine, and epinephrine. Although the onset of symptoms is related to the amount of released catecholamines, it is not always related to the size of the tumor, found in the imaging studies. The biochemical diagnosis of pheochromocytomas consists of measuring levels of catecholamines and it‘s metabolite products (metanephrine and normetanephrine). It‘s appropriate to measure all three catecholamines – epinephrine, norepinephrine and dopamine, because tumor can synthesize one, two, or all three of them at the same time.
Imaging tests should be employed for localization after a biochemical diagnosis is confirmed. Phaeochromocytomas have variable imaging features that may mimic both benign and malignant adrenal neoplasms. CT is recommended as the first-choice imaging modality on diagnostics of pheochromocytoma. MRI is recommended for children, pregnant women, and those with recent excessive radiation exposure, with metastatic disease. MIBG scintigraphy is recommended as a functional imaging modality in some patients with an increased risk for metastatic disease. The use of 18F-FDG PET/CT scanning is suggested in patients with metastatic disease.
Keywords: tumor, arterial hypertension, triad, catecholamine, phaeochromocytoma crisis, diagnostics, CT, MRT.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
2
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (18), p. 2-10
Peculiarities of pheochromocytoma diagnostics
Milda Gylytė
1
, Aistė Čemerkaitė
1
, Ieva Zailskaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Pheochromocytoma is a rare tumor originating in the adrenal medulla. The tumor can be diagnosed at any
age, but the most common is 30-50 years. century. The tumor can be diagnosed at any age, but the most
common at age of 30-50 years. 5 year survival rate of localized pheochromocytomas reaches 95%,
advanced or recurrent tumors - 50-60%. There are no specific data on the prevalence of
pheochromocytoma in Lithuania. Pheochromocytoma is difficult to diagnose because it causes a variety
of symptoms which are not specific. Only a subset of patients experience the typical triad of symptoms
caused by pheochromacytoma: headache, palpitations, and diaphoresis. One of the most common
symptoms of this tumor is high blood pressure. However, even this symptom does not always occur. The
variety of symptoms of pheochromocytoma are determined by the release of different catecholamines
such as dopamine, norepinephrine, and epinephrine. Although the onset of symptoms is related to the
amount of released catecholamines, it is not always related to the size of the tumor, found in the imaging
studies. The biochemical diagnosis of pheochromocytomas consists of measuring levels of
catecholamines and it‘s metabolite products (metanephrine and normetanephrine). It‘s appropriate to
measure all three catecholamines – epinephrine, norepinephrine and dopamine, because tumor can
synthesize one, two, or all three of them at the same time.
Imaging tests should be employed for localization after a biochemical diagnosis is confirmed.
Phaeochromocytomas have variable imaging features that may mimic both benign and malignant adrenal
neoplasms. CT is recommended as the first-choice imaging modality on diagnostics of
pheochromocytoma. MRI is recommended for children, pregnant women, and those with recent excessive
radiation exposure, with metastatic disease. MIBG scintigraphy is recommended as a functional imaging
modality in some patients with an increased risk for metastatic disease. The use of 18F-FDG PET/CT
scanning is suggested in patients with metastatic disease.
Keywords: tumor, arterial hypertension, triad, catecholamine, phaeochromocytoma crisis, diagnostics,
CT, MRT
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
3
Feochromocitomos diagnostikos ypatumai
Milda Gylytė
1
, Aistė Čemerkaitė
1
, Ieva Zailskaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos fakultetas
Santrauka
Feochromocitoma – tai retas navikas, kylantis iš antinksčių šerdies ląstelių. Navikas gali būti
diagnozuotas bet kuriame amžiuje, bet labiausiai paplitęs 30-50 m. amžiuje. Lokalizuotų
feochromocitomų 5 m. išgyvenamumas siekia 95 proc., išplitusių ar atsinaujinusių navikų – 50-60 proc.
Konkrečių duomenų apie feochromocitomos paplitimą Lietuvoje nėra. Feochromocitomą yra sunku
diagnozuoti, nes ji sukelia įvairius simptomus, tačiau jie nėra specifiški. Tik daliai pacientų pasireiškia
vadinama tipinė feochromocitomos sukeliamų simptomų triada: galvos skausmas, širdies plakimas /
permušimai ir gausus prakaitavimas. Vienas būdingiausių šio naviko sukeliamų simptomų yra padidėjęs
arterinis kraujo spaudimas. Tačiau ir šis požymis pasireiškia ne visada. Feochromocitomos simptomų
įvairovę lemia skirtingų katecholaminų, tokių kaip dopaminas, norepinefrinas ir epinefrinas, išsiskyrimas.
Nors požymių pasireiškimas yra susijęs su išsiskiriančiu katecholaminų kiekiu, tačiau tai ne visada susiję
su naviko dydžiu, randamu vaizdinių tyrimų metu. Biochemiškai feochromocitoma diagnozuojama tiriant
katecholaminus ir jų metabolitus (metanefriną ir normetanefriną). Tikslinga tirti visus tris katecholaminus
– epinefriną, norepinefriną ir dopaminą, nes navikas gali sekretuoti vieną, du arba visus tris
katecholaminus vienu metu. Vaizdiniai tyrimai atliekami feochromocitomos lokalizacijai patikslinti, po to
kai diagnozė būna patvirtinta biocheminiais laboratoriniais tyrimais. Feochromocitomų požymiai
vaizdiniuose tyrimuose labai varijuoja, gali būti panašūs tiek į gerybinių, tiek į kitų piktybinių antinksčių
navikų požymius. KT yra rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimas feochromocitomos
diagnostikoje. MRT tyrimas rekomenduojamas vaikams, besilaukiančioms moterims, taip pat pacientams,
kuriems padidėjusi radiacijos ekspozicija, pacientams su metastatine liga. Esant padidėjusiai ligos
metastazavimo rizikai, rekomenduojama scintigrafija su MIBG. 18F FDG PET/KT rekomenduojama
ligos plitimui vertinti, esant diagnozuotoms ligos metastazėms.
Raktažodžiai: navikas, arterinė hipertenzija, triada, katecholaminai, feochromocitomos krizė,
diagnostika, KT, MRT.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
4
Įvadas
Feochromocitoma – tai retas navikas, kylantis iš
antinksčių šerdies ląstelių. [1] Šią ligą
diagnozuoti yra sunku, nes ji sukelia įvairius
simptomus dėl skirtingų katecholaminų, tokių
kaip dopaminas, norepinefrinas ir epinefrinas,
išsiskyrimo. [2] Būdingiausias naviko sukeliamas
požymis yra padidėjęs arterinis kraujo spaudimas.
[3] Taip pat liga gali pasireikšti vadinama
feochromocitomos sukeliamų simptomų triada:
galvos skausmu, širdies plakimu / permušimais
bei gausiu prakaitavimu. Tačiau šie simptomai
pasireiškia ne visiems feochromocitoma
sergantiems pacientams. [4] Diagnozuojant šią
ligą, svarbu atlikti hormoninius tyrimus – tirti
katecholaminus bei jų metabolitus (metanefriną ir
normetanefriną) kraujyje ir šlapime. [5]
Vaizdiniai tyrimai atliekami feochromocitomos
lokalizacijai patikslinti, po to kai diagnozė būna
patvirtinta biocheminiais laboratoriniais tyrimais
[6]. Feochromocitomos diagnostikai gali būti
atliekami KT, MRT, scintigtrafija, PET [7].
Ultragarsinis tyrimas nerekomenduojamas dėl
neoptimalaus jautrumo. KT rekomenduojamas
kaip pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimas, nesant
kontraindikacijų. Jei negalima atlikti KT, tuomet
atliekama MRT [5]. Feochromocitomų požymiai
vaizdiniuose tyrimuose labai varijuoja, gali būti
panašūs tiek į gerybinių, tiek į kitų piktybinių
antinksčių navikų požymius [8]. Funkciniai
tyrimai – scintigrafija, PET atliekami tik retais
atvejais, norint patikslinti ligos metastazavimą,
gydymo taktikai apspręsti [5].
Epidemiologija
2018 m. duomenimis, JAV apie 2-8 žmonėms iš
milijono kasmet diagnozuojama feochromocitoma
ar paraganglioma, paraganglioma diagnozuojama
rečiau, nei feochromocitoma. Vyrams ir moterims
feochromocitoma diagnozuojama vienodai
dažnai. Navikas gali būti diagnozuotas bet
kuriame amžiuje, bet labiausiai paplitęs 30-50 m.
amžiuje. Apie 10 proc. navikų diagnozuojami
vaikams. Lokalizuotų feochromocitomų 5 m.
išgyvenamumas siekia 95 proc., išplitusių ar
atsinaujinusių navikų – 50-60 proc. [9]
Apie feochromocitomos (C74.1) paplitimą
Lietuvoje, konkrečių duomenų nėra, tačiau
remiantis naujausiais, 2012 m. Lietuvos vėžio
registro duomenimis, sergamumas kitų
endokrinininių liaukų navikais (įskaitant
anktinksčių, prieskydinių liaukų, kankorėžinės
liaukos, hipofizės, kraniofaringinio latako,
karotidinių ir aortinių kūnelių (C74-75)
piktybinius navikus) buvo 0,6/100000 gyv.,
mirtingumas nuo šių ligų siekė 0,4/100000 gyv.
[10]
Klinika
Simptomai pasireiškia ne visiems
feochromocitoma sergantiems pacientams. Šis
navikas atsitiktinai randamas maždaug 23 – 58
proc. sergančiųjų. [11] Feochromocitomą ypač
sudėtinga diagnozuoti ne specialistams, kadangi
tai yra reta liga, kurios simptomai gali būti labai
įvairūs ir nėra specifiški. Šios ligos simptomatika
yra tokia įvairi dėl skirtingų katecholaminų
išsiskyrimo. Pagrinde tai yra dopaminas,
norepinefrinas ir epinefrinas. [2] Priklausomai
nuo to, kurie iš jų dominuoja, pasireiškia skirtingi
simptomai. Navikai, kurie produkuoja dopaminą,
dažnai sukelia hipotenziją, o epinefriną
išskiriantys navikai gali sukelti šoką. [11]
Produkuojamų katecholaminų rūšis siejama ir su
amžiumi. Vyresniems pacientams dažniausiai
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
5
randami epinefriną produkuojantys navikai ir
simptomų beveik nesukelia. [12]
Tik ne didelei daliai pacientų pasireiškia
vadinama tipinė feochromocitomos sukeliamų
simptomų triada: galvos skausmas, širdies
plakimas / permušimai ir gausus prakaitavimas.
[4] Širdies plakimas atsiranda dėl beta 1
receptorių sujaudinimo. Dažnai šis simptomams
klaidingai priskiriamas nerimui ar stresui, o ne
feochromocitomai. Dėl alfa-1 receptorių
aktyvinimo pasireiškia gausus prakaitavimas. [13]
Galvos skausmas dažniausiai siejamas su
padidėjusiu arteriniu kraujo spaudimu. Tai yra
ypač būdingas šios ligos požymis, kuris randamas
70 – 80 proc. pacientų. [3] Arterinė hipertenzija
(AH) gali būti pastovi (63 proc.), jei
katecholaminai yra išskiriami pastoviai, ir
protarpinė (37 proc.), jei staiga į kraują patenka
didelis katecholaminų kiekis. [13] Siekiant
sukontroliuoti AH sergantiems feochromocitoma,
ne retai skiriamas kelių vaistų nuo spaudimo
derinys, tačiau net ir taikant tokį gydymą, dažnai
pasiekti normalaus kraujo spaudimo nepavyksta.
Nuolat padidėjęs arterinis kraujo spaudimas gali
sąlygoti organų taikinių pažeidimą: širdies,
inkstų, akių ir centrinės nervų sistemos, sutrikdyti
gliukozės metabolizmą bei sąlygoti cukrinio
diabeto atsiradimą. [1] Tačiau jeigu išsiskirianti
katecholaminų koncentracija nėra didelė, AH gali
ir nepasireikšti. [12,13]
Kiti dažnai literatūroje minimi feochromocitomos
simptomai yra: ortostazinė hipotenzija
blyškumas, pykinimas, svorio kritimas,
hiperglikemija, nuovargis, vidurių užkietėjimas,
drebėjimas, krūtinės ar pilvo skausmas, neryškus
matymas, karščio netoleravimas, politurija,
polidipsija bei psichologiniai simptomai, tokie
kaip nerimas ar panika. [1,2,11] Simptomų
pasireiškimu įtakos turi tai, kokius receptorius,
alfa ir / ar beta, katecholaminai dirgina. [3]
Feochromocitomos diagnostiką apsunkina dar ir
tai, kad katecholominai, nuo kurių priklauso
simptomai, gali išsiskirti protarpiniu būdu arba
nepertraukiamai, todėl simptomai taip pat gali
pasireikšti skirtingu laiku. Epizodinius simptomus
gali sukelti stresas, padėties pakeitimas, skausmas
ar medikamentinis gydymas. [2] Nors simptomų
pasireiškimas yra susijęs su išsiskiriančiu
katecholaminų kiekiu, tačiau tai ne visada susiję
su naviko dydžiu, randamu vaizdinių tyrimų
metu. [13]
Kai kuriems pacientams gali pasireikšti būklė,
vadinama feochromocitomos krize. Ji yra
apibrėžiama kaip ūmus, sunkus katecholaminų
sukeltas hemodinaminis nestabilumas, sukeliantis
organų pažeidimus ar disfunkciją. [13] Klinikinis
šios būklės vaizdas gali pasireikšti labai įvairiai,
nuo itin aukšto kraujo spaudimo, hipertermijos (>
40°C) iki širdies nepakankamumo ir šoko. [2]
Taip pat yra pažeidžiamos ir kitos organizmo
sistemos. Anouk Scholten ir bendraautorių atlikto
kohortinio tyrimo duomenis, šios krizės metu gali
būti stebima miokardo infarktas, aritmija,
miokarditas, ūminė plaučių edema, kvėpavimo
distreso sindromas, smegenų kraujotakos
sutrikimas, encefalopatija, traukuliai, žarnyno
išemija, inkstų nepakankamumas bei kepenų
nepakankamumas. [14] Šią gyvybei pavojingą
būklę gali sukelti vaistai, įskaitant
metoklopramida, maistas, tiesioginis naviko
pažeidimas bei bendrinė nejautra, todėl prieš
operacijas tokiems pacientams yra skiriama α-
adrenoblokatorių. [11]
Vaikų populiacijoje feochromocitoma pasireškia
retai. Ši liga dažniausiai nustatoma 11 – 13 metų
paaugliams. Simptomai yra panašūs į
suaugusiųjų, tačiau ryškiausias iš jų yra nuolatinė
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
6
AH. Taip pat dažnai pasireiškia galvos skausmas,
gausus prakaitavimas, pykinimas bei blyškumas.
Nustačius feochromocitomos diagnozę, tikslinga
atlikti genetinius tyrimus. [1,2]
Nėštumo metu feochromocitoma dažnai nesukelia
jokių simptomų, tačiau gali pasireikšti ir tokiais
pat kaip ir kitose populiacijose simptomais:
aukštu kraujo spaudimu, stipriu galvos skausmus,
prakaitavimu, smarkiu širdies plakimu ar
ortostatine hipotenzija. Šią būklę nuo kitų ligų,
kurios lemia AH išsivystymą nėštumo metu,
padeda atskirti tai, kad feochromocitomos sukelta
AH gali pasireikšti bet kuriuo nėštumo periodu,
jai nebūdinga kulkšnių edema, proteinurija ar
padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis plazmoje.
[1,2,15]
Laboratoriniai tyrimai
Ankstyva feochromocitomos diagnostika yra
ypatingai svarbi, nes per didelė katecholaminų
sekrecija yra siejama su padidėjusia rizika širdies
ir kraujagyslių ligų sergamumui ir mirtingumui
nuo jų. Taip pat feochromocitoma gali turėti
polinkį į piktybinę ligos eigą. [16] Pacientai yra
tiriami dėl feochromocitomos, jeigu jiems
pasireiškia feochromocitomai būdinga simptomų
triada, jeigu yra žinoma apie šeiminę anamnezę
arba pasireiškę simptomai yra būdingi panašiems
sindromams, kurie yra siejami su katecholaminus
produkuojančiais navikais. [17] Feochromocitoma
laboratoriškai yra diagnozuojama atliekant
hormoninius tyrimus ir nustatant katecholaminų
bei jų metabolitų (metanefrino ir normetanefrino)
kiekį kraujo plazmoje bei paros šlapime.
Tikslinga tirti visus tris katecholaminus –
epinefriną, norepinefriną ir dopaminą, nes šis
navikas gali sekretuoti vieną, du arba visus tris
vienu metu. [5] Taip pat gali būti tiriama
vanililmigdolų rūgštis, nes ji yra katecholaminų
apykaitos produktas, bet jos ištyrimas nėra toks
tikslus, lyginant su katecholaminų ir jų metabolitų
tyrimais. [18]
Laboratorinis feochromocitomos ištyrimas turėtų
apimti laisvo metanefrino plazmoje arba
frakcionuoto metanefrino paros šlapime
nustatymą. [16] Išimtis yra taikoma mažiems
navikams, kurių dydis yra mažesnis nei 1 cm, nes
jie neprodukuoja katecholaminų, taip pat
išskirtiniais atvejais, kai navikas produkuoja tik
dopaminą. [18] Plazmos metonefrino nustatymas
atliekamas kaip pirminis tyrimas patikros metu ir
yra labiau specifiškas lyginant su metanefrino
koncentracijos nustatymu paros šlapime. [19]
Matuojant metanefriną plazmoje, kraujo tyrimas
turėtų būti paimtas pacientui esant supinuotoje
padėtyje [16], praėjus apie 15 – 20 min. nuo
intraveninio kateterio įvedimo [18]. Tiriant
metanefrino koncentraciją plazmoje ir/ ar paros
šlapime daugelis medikamentų gali lemti
klaidingai teigiamus testo rezultatus. Įtakos gali
turėti paracetamolis, SSRI grupės antidepresantai,
tricikliai antidepresantai, MAO inhibitoriai bei
beta adrenoblokatoriai ir alfa adrenoblokatoriai.
Jie turi didesnę įtaką plazmos metanefrinui, nei
metanefrinui šlapime. [17] Šie medikamentai
turėtų būti nevartojami 10 – 14 dienų prieš
atliekant tyrimą. Jeigu nėra galimybės nutraukti
medikamentų, o yra užfiksuotas metonefrino
padidėjimas, reikėtų pereiti prie
feochromocitomos diagnozavimo vaizdiniais
tyrimais. [19] Maistas, gėrimai turintys kofeino,
intensyvus fizinis aktyvumas ar rūkymas yra
neleidžiami 8 – 12 val. iki tyrimo. [18] Įtakos
testui gali turėti ir stresas. [17]
Dopaminą sekretuojantys navikai yra reti, todėl
dopaminas plazmoje ir jo metabolitas – 3 –
metoksitiraminas rutiniškai nėra tiriami įtariant
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
7
feochromocitomą. Tačiau šie tyrimai gali būti
naudingi tuomet, kuomet reikia diferencijuoti
pirminį naviką nuo antrinio, nes metastaziniuose
audiniuose nėra pakankamai fermentų, kurie yra
reikalingi katecholaminų sintezei. [18]
Radiologinė feochromocitomos diagnostika
Vaizdiniai tyrimai atliekami feochromocitomos
lokalizacijai patikslinti, po to kai diagnozė būna
patvirtinta biocheminiais laboratoriniais tyrimais
[6].
Feochromocitomos diagnostikai gali būti
atliekami KT, MRT, scintigtrafija, PET ir retais
atvejais ultragarsinis tyrimas [7]. Ultragarsinis
tyrimas nerekomenduojamas dėl neoptimalaus
jautrumo [5].
Kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio
rezonanso tomografija (MRT) yra pakankamai
jautrūs tyrimai nustatant feochromocitomos
lokalizaciją daugeliu atvejų. 95 proc. ekstra-
adrenalinių feochromocitomų yra randamos pilvo
ar dubens ertmėje. KT ir MRT pasižymi 98-100
proc. jautrumu diagnozuojant antinksčiuose
esančias feochromocitomas. Tačiau MRT
jautresnis tyrimas diagnozuojant ekstra-
adrenalines feochromocitomas (94 proc. vs. 90
proc.). Abiejų tyrimų specifiškumas vidutiniškas -
apie 70 proc. [6]
Feochromocitomų požymiai vaizdiniuose
tyrimuose labai varijuoja, gali būti panašūs tiek į
gerybinių, tiek į kitų piktybinių antinksčių navikų
požymius. Feochromocitomos dydis gali būti nuo
1,5 iki 15 cm, vidutinis dydis – 5,5 cm. Mažesni
navikai radiologiniuose vaizduose atrodo
homogeniški, didesni - heterogeniški [8].
KT be ar su intraveniniu kontrastavimu yra
rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo
vaizdinis tyrimas feochromocitomos
diagnostikoje. KT vaizduose feochromocitoma
gali atrodyti homogeniškos ar heterogeiškos,
struktūros, su nekroze ar kalcifikatais,
(kalcifikatai gali būti randami 10% atvejų ir
daugiau nei 21% esant simptominėms
feochromocitomoms [11], kaip solidinis arba
cistinis darinys. Pirmiausia rekomenduojama
atlikti pilvo ir dubens KT, nes šiose srityse
dažniausiai lokalizuojasi feochromocitoma [5].
Nors ankstesnėse studijose buvo duomenų, kad
jodo turinti kontrastinė medžiaga gali paskatinti
hipertenzinės krizės atsiradimą, tačiau remiantis
naujausių tyrimų duomenimis, naudojant nejoninę
kontrastinę medžiagą, hipertenzinės krizės rizika
nedidėja [20].
Tiriant KT be kontrasto daugumai
feochromocitomų būdingas tankumas didesnis nei
10 HV (Hounsfieldo vienetų), tai šiuos navikus
padeda difencijuoti nuo antinksčių adenomų,
kurių tankumas mažesnis nei 10 HV. Tik retais
atvejais feochromocitomos turi tiek intraląstelinių
lipidų, kad jų tankis būtų mažesnis nei 10 HV [7].
Canu L. ir kitų 2019 m. atliktoje metaanalizėje net
99,5 proc. atvejų feochromocitomos tankumas
buvo didesnis nei 10 HV [21], Raja A. ir kitų
atliktoje metaanalizėje visų tirtų
feochromocitomų tankumas buvo didesnis nei 10
HV [22].
Tiriant KT su intraveniniu kontrastavimu,
feochromocitomai būdingas aktyvus ankstyvas
kontrasto kaupimas. Dėl cistinių pakitimų navikas
gali atrodyti heterogeniškas ir turėti ir sričių
nekaupiančių kontrasto. Tačiau kontrasto
išplovimas (kai po 15 min nuo kontrastinės
medžiagos suleidimo vertinamas kontrasto
sumažėjimas), feochromocitomų atveju gali būti
skirtingas ir neturi aiškaus dėsningumo [7].
Diferencijuojant feochromocitomą nuo adenomos
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
8
svarbūs šie kriterijai: adenomos labiau kontrastą
kaupia veninėje, nei arterinėje fazėje, arba
abiejose fazėse kaupimas toks pats; jei tankumas
arterinėje fazėje daugiau nei 110 HV, kaupimas
didesnis arterinėje fazėje, tikėtina
feochromocitoma [23].
MRT rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo
tyrimas vaikams, besilaukiančioms moterims, taip
pat pacientams kuriems padidėjusi radiacijos
ekspozicija, pacientams su metastatine liga,
pacientams, alergiškiems jodui. MRT T2 sekoje
feochromocitomai dažniausiai būdingas aukštas
signalo intensyvumas ir gali padėti nustatant
naviko lokalizaciją [24]. Tačiau kartais stebimas
ir sumažėjęs signalo intensyvumas (apie 35 proc.
atvejų). T1 sekoje feochromocitoma būna
hipointensinė arba izointensinė lyginant su šalia
esančiais raumenimis [23]. Būdingas padidėjęs
kontrasto kaupimas [7]. MRT difuzijos režimas
(MRT-DWI) gali būti naudingas nustatant ligos
prognozę. Jei stebima naviko tariamojo difuzijos
koeficiento (ADC) vertė sumažėjusi, tuomet
navikas labiau linkęs metastazuoti. Taip pat
naudojant MRT-DWI lengviau pastebėti
limfmazgių, kepenų metastazes [23].
Esant padidėjusiai ligos metastazavimo rizikai
(kai didelis pirminis navikas, atsinaujinusi liga,
daug ligos židinių), rekomenduojama scintigrafija
su
123
I-metaiodobenzylguanidinu (MIBG) [5].
MIBG atpažįstamas kaip noepinefrino analogas ir
kaupiasi norepinefriną išskiriančiose ląstelėse,
diagnozuojant feochromocitomą. Šis tyrimas
naudingas ir planuojant radioterapiją su I
131
–
MIBG [24].
18F-fluorodeoksigliukozės (18F FDG) pozitronų
emisinė tomografija (PET)/KT rekomenduojama
ligos plitimui vertinti, esant diagnozuotoms ligos
metastazėms [4]. Feochromocitomai, kaip ir
kitiems navikams, būdingas padidėjęs 18F-FDG
kaupimas. FDG PET pasižymi didesniu jautrumu
diagnozuojant ligos metastazes, nei MIBG
scintigrafija [25].
Taip pat, priklausomai nuo genetinių mutacijų
galima naudoti ir kitus žymenis
feochromocitomos plitimui nustatyti. 68Ga-
DOTA-SSA PET/KT naudingas esant su
germinaline SDHx mutacija susijusių
feochromocitomų plitimui nustatyti.
18
F FDG
PET/KT jautresnis tyrimas esant genetinei
sukcinato dehidrogenazės B subvieneto mutacijai
(SDHB). Taip pat
68
Ga-DOTA-TATE,
18
F-DOPA
PET,
68
Ga-DOTA-TATE PET žymenys pasižymi
aukštu jautrumu ir gali būti naudojami
feochromocitomos diagnostikoje [24].
Išvados
Feochromocitoma yra reta liga, kurią diagnozuoti
yra sunku dėl jos sukeliamų simptomų įvairovės.
Net ir geriausiai žinomi feochromocitomos
požymiai, tokie kaip aukštas arterinis kraujo
spaudimas, galvos skausmas, gausus
prakaitavimas bei širdies plakimas / permušimai,
pasireiškia tik daliai pacientų.
Diagnozuojant feochromocitomą laboratoriškai
tiriami katecholaminai ir jų metabolitai
(metanefrinas ir normetanefrinas). Tikslinga tirti
visus tris katecholaminus – epinefriną,
norepinefriną ir dopaminą, nes šis navikas gali
sekretuoti vieną, du arba visus tris
katecholaminus vienu metu. Plazmos
metonefrino nustatymas atliekamas kaip pirminis
tyrimas patikros metu ir yra labiau specifiškas
lyginant su metanefrino koncentracijos nustatymu
paros šlapime.
Vaizdiniuose tyrimuose feochromocitomos
požymiai taip pat varijuoja, šį naviką lengva
palaikyti kitu gerybiniu ar piktybiniu antinksčių
naviku [8]. Vaizdiniai tyrimai feochromocitomos
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
9
paieškai atliekami ligą diagnonavus
laboratoriniais tyrimais. Pirmo pasirinkimo
tyrimas KT. Esant kontraindikacijų KT, atliekama
MRT. Funkciniai tyrimai, kaip PET, scintigrafija
atliekami išimtiniais atvejais, norint patikslinti
ligos metastazavimą, apsprendžiant gydymo
taktiką [7].
Literatūros sąrašas
1. Farrugia FA, charalampopoulos A.
Pheochromocytoma. Endocr Regul.
2019;53(3):191–212.
2. Naranjo J, Dodd S, Martin YN.
Perioperative Management of
Pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 2017;31(4):1427–39.
3. Lu Y, Li P, Gan W et al. Clinical and
Pathological Characteristics of
Hypertensive and Normotensive Adrenal
Pheochromocytomas. Exp Clin
Endocrinol Diabetes.
2016;124(6):372‐379.
4. Haissaguerre M, Courel M, Caron P,
Denost S, Dubessy C, Gosse P, et al.
Normotensive incidentally discovered
pheochromocytomas display specific
biochemical, cellular, and molecular
characteristics. J Clin Endocrinol Metab.
2013;98(11):4346–54.
5. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G,
Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SKG,
Murad MH, et al. Pheochromocytoma and
paraganglioma: An endocrine society
clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–42.
6. Adler JT, Meyer‐Rochow GY, Chen H,
Benn DE, Robinson BG, Sippel RS, et al.
Pheochromocytoma: Current Approaches
and Future Directions. Oncologist.
2008;13(7):779–93.
7. Michael A. Blake, FFR(RCSI), FRCR
Mannudeep K. Kalra M, DNB Michael
M. Maher, MD Dushyant V. Sahani
MAT, Sweeney, MD Peter R. Mueller,
MD Peter F. Hahn, MD P, Giles W.
Boland M. Pheochromocytoma: An
Imaging Chameleon. ADRENAL
IMAGING. 2004;02114:87–99.
8. Low G, Dhliwayo H, Lomas DJ. Adrenal
neoplasms. Clin Radiol.
2012;67(10):988–1000.
9. Pheochromocytoma and Paraganglioma:
Statistics. [žiūrėta 2020 m. gegužės 20
d.]. Prieiga per internetą:
https://www.cancer.net/cancer-
types/pheochromocytoma-and-
paraganglioma/statistics
10. Smailytė G AB. Vėžys Lietuvoje 2012
metais. [žiūrėta 2020m. gegužės 20d.]. p.
Prieiga per internetą:
https://www.nvi.lt/uploads/.
11. Leung K, Stamm M, Raja A, Low G.
Pheochromocytoma: The range of
appearances on ultrasound, CT, MRI, and
functional imaging. Am J Roentgenol.
2013;200(2):370–8.
12. Tsirlin A, Oo Y, Sharma R, Kansara A,
Gliwa A, Banerji MA. Maturitas
Pheochromocytoma : A review.
2020;77(2014):229–38.
13. Davison AS, Jones DM, Ruthven S,
Helliwell T, Shore SL. Clinical evaluation
and treatment of phaeochromocytoma.
Ann Clin Biochem. 2018;55(1):34–48.
14. Scholten A, Cisco RM, Vriens MR,
Cohen JK, Mitmaker EJ, Liu C, et al.
Pheochromocytoma crisis is not a surgical
emergency. J Clin Endocrinol Metab.
2013;98(2):581–91.
15. Lenders JWM. Pheochromocytoma and
pregnancy: A deceptive connection. Eur J
Endocrinol. 2012;166(2):143–50.
16. Almeida MQ, Bezerra-Neto JE,
Mendonça BB, Latronico AC, Fragoso
MCBV. Primary malignant tumors of the
adrenal glands. Clinics (Sao Paulo).
2018;73(7):1–8.
17. Tevosian SG, Ghayee HK.
Pheochromocytomas and
Paragangliomas. Endocrinol Metab Clin
North Am [Internet]. 2019;48(4):727–50.
Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.08.006
18. Farrugia FA, Martikos G, Tzanetis P,
Charalampopoulos A, Misiakos E, Zavras
N, et al. Pheochromocytoma, diagnosis
and treatment: Review of the literature.
Endocr Regul. 2017;51(3):168–81.
Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592
10
19. Fishbein L. Pheochromocytoma and
Paraganglioma. Genetics, Diagnosis, and
Treatment. Hematol Oncol Clin North
Am [Internet]. 2016;30(1):135–50.
Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.hoc.2015.09.0
06
20. Bessell-Browne R, O’Malley ME. CT of
pheochromocytoma and paraganglioma:
Risk of adverse events with IV
administration of nonionic contrast
material. Am J Roentgenol.
2007;188(4):970–4.
21. Canu L, Van Hemert JAW, Kerstens MN,
Hartman RP, Khanna A, Kraljevic I, et al.
CT Characteristics of
Pheochromocytoma: Relevance for the
Evaluation of Adrenal Incidentaloma. J
Clin Endocrinol Metab.
2018;104(2):312–8.
22. Raja A, Leung K, Stamm M, Girgis S,
Low G. Multimodality imaging findings
of pheochromocytoma with associated
clinical and biochemical features in 53
patients with histologically confirmed
tumors. Am J Roentgenol.
2013;201(4):825–33.
23. McDermott S, McCarthy CJ, Blake MA.
Images of pheochromocytoma in adrenal
glands. Gland Surg. 2015;4(4):350–8.
24. Sbardella E, Grossman AB.
Pheochromocytoma: An approach to
diagnosis. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2019;1–13.
25. Timmers HJLM, Chen CC, Carrasquillo
JA, Whatley M, Ling A, Eisenhofer G, et
al. Staging and functional characterization
of pheochromocytoma and paraganglioma
by 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG)
positron emission tomography. J Natl
Cancer Inst. 2012;104(9):700–8.