Dominykas Markevičius¹

¹Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania.

ABSTRACT

Introduction: Malignant bowel obstruction is a frequent complication occurring in advanced abdominal or women urogenital system cancer patients. This complication can be resolved using either surgical or palliative treatment. We are putting forward a clinical case, which involves a 46-year-old patient, who got administered to the hospital due to general weakness, nausea, vomiting, abdominal pain, and inability to defecate.

Clinical case: A 46-year-old male was admitted with weakness, nausea, abdominal pain, bloating and no sensation to defecate, lasting for 5 days. Ultrasound showed that the small intestines had broader loops and the inside was covered with fluids. Small bowel obstruction was diagnosed, and Ringer lactate 1000 ml, nasogastric decompression, enema, and analgesics were administered. This conservative method was not effective. A month ago, a magnetic tomography imaging was performed and showed a mass, infiltrating the rectum, sigmoid colon, and pelvic muscles, also deforming the penis and perineum, and destroying the pubic bones, a paraaortic and inguinal lymphadenopathy. Since the radical surgery was not indicated due to the cancerous spreading and conservative treatment had no effect, a colostomy formation was performed. The second day after the surgery, the patient could drink and eat liquid food. During observation, the colostomy was functioning well.

Conclusion: Ileus is a condition, requiring an adequate and clinically thoughtful treatment. Restoration of the permeability or eradication of the occlusion due to the oncological process should be taken into consideration when treating patients. The main goal of the treatment is to bring back the quality and prolong the lifetime of the patient, so the least physically and psychologically discomforting treatment should be chosen.   

Key words: malignant bowel obstruction, ileus, abdominal pain.

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

20

Medical Sciences 2020 Vol. 8 (18), p. 20--30

Malignant mass bowel obstruction: Case report and literature

review

Dominykas Markevičius

1

1

Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania.

ABSTRACT

Introduction: Malignant bowel obstruction is a frequent complication occurring in advanced

abdominal or women urogenital system cancer patients. This complication can be resolved using either surgical

or palliative treatment. We are putting forward a clinical case, which involves a 46-year-old patient, who got

administered to the hospital due to general weakness, nausea, vomiting, abdominal pain, and inability to

defecate.

Clinical case: A 46-year-old male was admitted with weakness, nausea, abdominal pain, bloating and

no sensation to defecate, lasting for 5 days. Ultrasound showed that the small intestines had broader loops and

the inside was covered with fluids. Small bowel obstruction was diagnosed, and Ringer lactate 1000 ml,

nasogastric decompression, enema, and analgesics were administered. This conservative method was not

effective. A month ago, a magnetic tomography imaging was performed and showed a mass, infiltrating the

rectum, sigmoid colon, and pelvic muscles, also deforming the penis and perineum, and destroying the pubic

bones, a paraaortic and inguinal lymphadenopathy. Since the radical surgery was not indicated due to the

cancerous spreading and conservative treatment had no effect, a colostomy formation was performed. The

second day after the surgery, the patient could drink and eat liquid food. During observation, the colostomy was

functioning well.

Conclusion: Ileus is a condition, requiring an adequate and clinically thoughtful treatment. Restoration

of the permeability or eradication of the occlusion due to the oncological process should be taken into

consideration when treating patients. The main goal of the treatment is to bring back the quality and prolong

the lifetime of the patient, so the least physically and psychologically discomforting treatment should be chosen.

Keywords: malignant bowel obstruction, ileus, abdominal pain.

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

21

Piktybinio naviko sukeltas žarnų nepraeinamumas. Atvejo

aprašymas ir literatūros analizė

Dominykas Markevičius

1

1

Vilniaus universitetas, Medicinos fakultas. Vilnius, Lietuva.

Santrauka

Įvadas: Naviko sukeltas mechaninis žarnų nepraeinamumas – dažna komplikacija, sergant pažengusių

stadijų virškinimo ar moters lytinės sistemų vėžiu. Šios komplikacijos šalinimui gali būti taikomi tiek

chirurginiai, tiek paliatyvūs gydymo būdai. Pateikiamas naviko sukelto mechaninio žarnų nepraeinamumo

klinikinį atvejis, kuomet 46-erių metų pacientas kreipėsi į gydytojus dėl bendro silpnumo, pykinimo, vėmimo,

pilvo pūtimo ir skausmo bei nejaučiamo poreikio tuštintis.

Klinikinis atvejis: 46 m. pacientas kreipėsi į gydytojus dėl 5 paras trunkančio bendro silpnumo,

pykinimo, pilvo skausmo ir pūtimo, nejaučiamo poreikio tuštintis. Atlikus pilvo organų ultragarsinį tyrimą

plonųjų žarnų kilpos plačios, gausiai užpildytos skysčiais. Remiantis šiais požymiais pacientui nustatytas žarnų

nepraeinamumas, kurio gydymui paskirtas Ringer 1000 ml tirpalas, skrandžio zondavimas, klizmavimas bei

analgetikai nuo skausmo. Tačiau skirtas konservatyvus gydymas buvo neefektyvus. Prieš mėnesį atliktos

magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo metu buvo nustatytos tiesiąją ir riestinę žarną, dubens raumenis

infiltruojančios ir deformuojančios varpos ir tarpvietės masės su dešiniojo gaktikaulio destrukcija, patologinė

dubens srities paraaortinė ir kirkšninė dešinioji limfadenopatija. Todėl, įtariant žarnų nepraeinamumą ir esant

neefektyviam konservatyviam gydymui, pacientas hospitalizuotas operaciniam gydymui, kadangi radikalus

gydymas dėl ligos išplitimo neindikuotinas. Numatytas kolostomos suformavimas, kuris buvo atliktas tą pačią

parą. Antrą pooperacinę parą pradėjo vartoti skysčius(vandenį, arbatą), antroje paros pusėje – skystą maistą.

Fizinio ištyrimo metu žarnų peristaltika aktyvi, per kolostomą skyrėsi skystos normalios spalvos išmatos,

kolostoma funkcionuoja gerai.

Išvados: Naviko sukeltas mechaninis žarnų nepraeinamumas – būklė, reikalaujanti adekvataus ir

kliniškai apgalvoto gydymo, atsižvelgiant tiek į galimybę atstatyti žarnų praeinamumą ar okliuziją sukėlusio

veiksnio pašalinimą, tiek į onkologinio proceso vietinį ir sisteminį išplitimą. Gydymo tikslas – pagerinti

paciento gyvenimo kokybę ir prailginti tikėtiną gyvenimo trukmę, todėl parenkamas didžiausią naudą ir

mažiausią fizinį bei psichologinį diskomfortą pacientui sukeliantis gydymo metodas.

Raktiniai žodžiai: obstrukcija, naviko sukelta obstrukcija, mechaninis žarnų nepraeinamumas, pilvo skausmas

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

22

1. ĮVADAS

Naviko sukeltas mechaninis žarnų

nepraeinamumas – dažna komplikacija, sergant

pažengusių stadijų virškinimo ar moters lytinės

sistemų vėžiu. Remiantis šiuo apibrėžimu,

išskiriami šie diagnostiniai naviko sukelto žarnų

nepraeinamumo kriterijai: kliniškai įrodyta žarnų

obstrukcija, distaliau Treitz raiščio (m.

suspensorium duodeni) esanti obstrukcija, esamas

pirminis intra-abdominalinis ar ekstra-

abdominalinis, susisiekiantis su pilvaplėve navikas

bei prieinamų gydymo galimybių nebuvimas. (1)

Vidutinis naviko sukelto žarnų

nepraeinamumo sergančių pacientų amžius siekia

61-erius metus(nuo 58-erių iki 65-erių metų

amžiaus), iš kurių ši komplikacija dažniau

pasireiškia moterims (59% - 69%). Vidutiniškai

laikas nuo pradinės vėžio diagnozės iki naviko

sukelto žarnų nepraeinamumo siekia 14

mėnesių(nuo 13-os iki 15-os mėnesių), o 22%

chirurginių pacientų navikas aptinkamas jau

pasireiškus žarnų nepraeinamumo klinikai. 36%

neoperabilių pacientų su žarnų nepraeinamumu

žarnos okliuzija spontaniškai regresuoja, tačiau

tokiais atvejais pakartotinos obstrukcijos

pasireiškimo tikimybė viršyja 60%. Po chirurginio

ar paliatyvaus žarnų nepraeinamumo gydymo

pacientų išgyvenamumas varijuoja nuo 3 iki 8

mėnesių, o netaikius jokio gydymo – ne ilgiau 4-5

savaičių. (2)

Naviko sukeltas žarnų nepraeinamumas

pasireiškia stipriais skausmingais žarnyno

diegliais, pilvo sienos išsitempimu, pykinimu ir

spontaniškai nutrūkstančiu vėmimu. Priklausomai

nuo to, kokiame lygyje obstrukcija, klinikinis

pasireiškimas gali skirtis. Viršutinėje žarnyno

dalyje pykinimas pasireiškia anksti bei yra

intensyvus, vemiama bekvapiu, vandeningu, su

gleivėmis ar tulžimi žarnų turiniu. Esant

obstrukcijai apatinėje žarnyno dalyje, vėmimas

pasireiškia vėlai, turinys tamsus, labai stipraus,

blogo kvapo. (3) Pilvo diegliai pasireiškia dėl labai

stiprių peristaltinių bangų ir spazmų, atsirandančių

dėl padidėjusio intraliuminalinio spaudimo žarnos

spindyje, kai turinio praeinamumas žarnomis yra

negalimas. Fizinio ištyrimo metu, pilvo

išsitempimas dažniau aptinkamas esant apatinės

žarnyno dalies obstrukcijai ar kliūtinei peristaltikai,

o auskultuojant girdimas labai garsus gurgėjimas.

Naviko sukelto žarnų nepraeinamumo

gydymo procesas turi būti tiksliai įvertinamas,

atsižvelgiant į individualius kiekvieno pažengusia

vėžio stadija sergančio paciento klinikinius

požymius: naviko dydį ir santykį su aplinkiniais

audiniais, specifinį vėžio gydymą bei jo prognozę,

galimas gydymo išeitis bei paties paciento požiūrį

į gydymą. Galimi gydymo būdai yra: chirurginis

gydymas, endoskopinis naviko sumažinimas,

turinio aspiracija bei simptominė paliatyvi

farmakoterapija.(1)

Pristatome paciento, kuriam buvo

diagnozuotas vėžio sukeltas žarnų

nepraeinamumas, klinikinį atvejį ir jam parinktą, jo

amžių, sirgimo trukmę, gretutines ligas bei bendrą

sveikatos būklę atitinkantį gydymą.

2. KLINIKINIS ATVEJIS

46 m. pacientas kreipėsi į gydytojus dėl 5

paras trunkančio bendro silpnumo, pykinimo, pilvo

skausmo ir pūtimo, nejaučiamo poreikio tuštintis 7

paras. Atlikus pilvo organų ultragarsinį tyrimą

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

23

laisvas skystis pilvos ertmėje nebuvo matomas.

Plonųjų žarnų kilpos plačios, gausiai užpildytos

skysčiais. Remiantis šiais požymiais pacientui

nustatytas žarnų nepraeinamumas, kurio gydymui

paskirtas Ringer 1000 ml tirpalas, skrandžio

zondavimas, klizmavimas bei analgetikai nuo

skausmo. Tačiau skirtas konservatyvus gydymas

buvo neefektyvus. 2017 m. spalio mėnesį atliktos

magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimo

metu buvo nustatytos tiesiąją ir riestinę žarną,

dubens raumenis infiltruojančios ir

deformuojančios varpos ir tarpvietės masės su

dešiniojo gaktikaulio destrukcija, patologinė

dubens srities paraaortinė ir kirkšninė dešinioji

limfadenopatija (1, 2 paveikslai). Todėl, įtariant

žarnų nepraeinamumą ir esant neefektyviam

konservatyviam gydymui, pacientas

hospitalizuotas operaciniam gydymui, kadangi

radikalus gydymas dėl ligos išplitimo

neindikuotinas. Numatytas dvivamzdės

kolostomos suformavimas, kuris buvo atliktas tą

pačią parą. Operacijos metu rastos išpūstos

plonosios ir visa storoji žarna iki tiesiosios žarnos,

žarnų nepraeinamumo priežastis – navikas

mažajame dubenyje. Atlikta retrogradinė

dekompresija per nasogastrinį zondą, storosios

žarnos dekompresija atlikta per stomos atvėrimo

vietą. Kairiau bambos per tiesųjį pilvo raumenį

suformuota dvivamzdė kolostoma iš skersinės

gaubtinės žarnos.

Pirmą pooperacinę parą pacientas

negalėjo vartoti skysčių bei skysto ir kieto maisto,

todėl taikyta kristaloidų infuzoterapija,

pooperaciniais skausmais nesiskundė. Antrą

pooperacinę parą pradėjo vartoti skysčius(vandenį,

arbatą), antroje paros pusėje – skystą maistą.

Fizinio ištyrimo metu žarnų peristaltika aktyvi, per

kolostomą skyrėsi skystos normalios spalvos

išmatos, kolostoma funkcionuoja gerai.

2009 m. pacientui diagnozuota šlapimo

pūslės karcinoma st. IA pT1N0M0. Būklė po

transuretrinės rezekcijos ir Bacillus Calmette-

Guerin(BCG) instaliacijos. Progresuojanti naviko

invazija į mažąjį dubenį. 2014 m. VUL SK atlikta

urocistektomija, abipusė limfadenektomija,

suformuotas ileum konduitas. 2015 m. VUL SK

atlikus KT rastos metastazės kepenyse. Atlikta

metastatektomija.

1 paveikslas. MRT mažojo dubens vaizdas mDIXON po i/v. kontrastavimo rodykles. Navikinės masės

infiltruojančios mažąjį dubenį.

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

24

2 paveikslas. MRT mažojo dubens vaizdas T1W po i/v. kontrastavimo. Navikinės masės infiltruojančios

mažąjį dubenį.

3. DISKUSIJA

Tam, kad būtų parinktas teisingas ir

geriausią ligos išeitį apsprendžiantis gydymas,

reikia įsitikinti, jog tai naviko sukeltas mechaninis

žarnų nepraeinamumas. Pirmiausia, šią būklę

reikia diferencijuoti nuo dinaminio žarnų

nepraeinamumo ir storosios žarnos pseudo-

obstrukcijos. Šios būklės sukelia funkcinę

virškinamojo trakto obstrukciją, nesukeldamos

mechaninio žarnų nepraeinamumo. Pasireiškia dėl

nekoordinuotų ir susilpnėjusių žarnų lygiųjų

raumenų susitraukimų. Dinaminis žarnų

nepraeinamumas dažniausiai pasireiškia dėl per

stiprios žarnyno reakcijos į pilvo ertmės organų

operaciją, kurią gali sustiprinti daugelis kitų

sąlygų. Storosios žarnos pseudo-obstrukcija

sukeliama įvairių metabolinių sutrikimų, vaistų,

kurie inhibuoja žarnų peristaltiką, sunkių kitų

organų sistemų susirgimų bei didelės apimties

operacijų. Ši būklė pasireiškia dideliu storosios

žarnos išsiplėtimu su varijuojančiais, vidutinio

dydžio plonosios žarnos išsiplėtimais. Abi būklės

yra gydomos konservatyviai intravenine

rehidratacija, elektrolitų disbalanso korekcija,

žarnyno peristaltiką slopinančių vaistų skyrimo

nutraukimu ir kitų lydinčių sutrikimų gydymu.

Storosios žarnos pseudo-obstrukcijos gydymui yra

naudojamos ir specifinės gydymo priemonės,

tokios kaip neostigminas (anticholinesterazinis

preparatas), kuris sąlygoja storojo žarnyno

dekompresiją.(4) Taip pat diferencijuojama nuo

toksinio storosios žarnos išsiplėtimo (megacolon),

kuriam būdingi opinio kolito požymiai (bendra

organizmo intoksikacija, karščiavimas >38

⁰

C,

leukocitozė >10,5 × 10

3

, tachikardija >120

k./min.), o taip pat radiologiniais tyrimais

patvirtinta storosios žarnos dilatacija (>6 cm),

edemiškas kontūras.(5)

Naviko sukeltas mechaninis žarnų

nepraeinamumas gali būti diagnozuojamas

remiantis klinikiniais simptomais ir radiologiniais

radiniais. Būdingiausi klinikiniai simptomai yra

pykinimas, vėmimas, stiprus skausmas, tempimo

jausmas pilvo srityje ir nesituštinimas bei dujų

susikaupimas žarnyne paskutines 72 valandas iki

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

25

kreipimosi į gydymo įstaigą. Išsivysčius aukštam

naviko sukeltam mechaniniam žarnų

nepraeinamumui vėmimas pasireiškia anksti,

vemimama dažnai, vandeningu, gleivingu,

bekvapiu, tulžies priemaišų turinčiu žarnų ir

skrandžio turiniu. Esant žemam naviko sukeltam

mechaniniam žarnų nepraeinamumui vėmimas

pasireiškia vėliau. Skrandžio ir žarnų turinys būna

tamsus ir turi stiprų specifinį kvapą. Tokia turinio

išvaizda ir kvapas atsiranda dėl žarnyną

kolonizuojančių bakterijų poveikio suvalgytam

maistui. Esant daliniam nepraeinamumui išmatos

gali būti skystos dėl bakterijų poveikio ir

intestininės hipersekrecijos. Stiprus skausmas

atsiranda dėl didelių peristaltinių bangų, spazmų

žarnų sienelėje ir dėl šios priežasties padidėjusio

intraliuminalinio slėgio bei dėl sutrikusio maisto

judėjimo virškinamuoju traktu. Žarnų išsiplėtimas

ir naviko infiltracija į įvairias pilvaplėvės ertmėje

esančias struktūras nulemia tai, jog skausmas yra

nuolatinis ir neišnykstantis. Fizinio ištyrimo metu

žarnų išsiplėtimas dažniau pastebimas esant

žemam naviko sukeltam mechaniniam žarnų

nepraeinamumui, tai galima įvertinti ir

auskultacijos metu: girdimas žarnų gurgėjimas,

kliūtinė peristaltika. Išsivysčius pilnam naviko

sukeltam mechaniniam žarnų nepraeinamumui

žarnų peristaltika gali sumažėti ar visai išnykti,

tuomet yra girdimas izoliuoti „metaliniai“garsai,

atsirandantys dėl oro ir skysčio, susikaupusio

išplėstame žarnos segmente. Sergant

pažengusiomis vėžio stadijomis naviko sukeltas

mechanini žarnų nepraeinamumas gali būti

siejamas su anemija, hipoalbuminemija, kepenų

fermentų pokyčiais, dehidratacija ir prerenaline

disfunkcija, kacheksija, ascitu, palpuojama

navikine mase pilve, sutrikusiomis kognityvinėmis

funkcijomis.

Apžvalginė pilvo rentgenograma yra

pirmo pasirinkimo tyrimas, įtariant naviko sukeltą

mechaninį žarnyno nepraeinamumą, taip pat

naudojamas gydymo efektyvumo vertinimui.

Radiologiniai šio susirgimo simptomai yra:

išsiplėtusios žarnų kilpos, skysčio bei dujų

susilaikymas, matomos skysčio-dujų zonos

proksimaliau obstrukcijos esančioje žarnoje,

sumažėjęs dujų ir išmatų kiekis distaliau

obstrukcijos esančioje žarnoje. Esant aukštam

naviko sukeltam mechaniniam žarnų

nepraeinamumui skysčio-dujų zonos gali būti

nematomos. Kontrasto panaudojimas gali būti

naudingas chirurginio gydymo pasirinkimui.

Dažniausiai atliekant žarnyno kontrastinius

rentgenoskopinius tyrimus yra naudojamas bario

sulfato kontrastas, tačiau jis nėra absorbuojamas,

todėl vėliau gali sukelti problemų atliekant kitus

tyrimus ir procedūras (pvz.: endoskopinius).

Dažniausiai šis tyrimas negali būti atliktas dėl

pacientą varginančio pykinimo ir vėmimo, kuris

gali sukelti kontrastinės medžiagos aspiraciją ir

išprovokuoti aspiracinę pneumoniją. Šis tyrimas

buvo kontraidikuotinas dėl anksčiau minėtų

paciento skundų – pykinimo, stiprių pilvo

skausmų.

Gastrografinas yra hiperosmosinis

kontrastinis preparatas, kuris pasižymi gebėjimu

sumažinti obstrukciją plonosiose žarnose. Pagal

meta-analizių duomenis pacientams, vartojusiems

gastrografino kontrastinį preparatą buvo atlikta

mažiau chirurginių intervencijų dėl naviko sukelto

mechaninio žarnyno nepraeinamumo.

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

26

Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas

pasižymi didelėmis diagnostikos galimybėmis,

nustatant navikinių masių išplitimą, o daugeliu

atvejų – ir obstrukciją. Naviko sukelto mechaninio

žarnų nepraeinamumo diagnostika KT jautrumas –

93%, specifiškumas – 100%, prognostinė vertė –

83-94%, todėl šio tyrimo diagnostinė nauda yra

žymiai didesnė nei pilvo organų echoskopijos ar

apžvalginės pilvo rentgenogramos. Tikslumo

diagnozuojant peritoninę karcinomatozę KT

tyrimu trūksta, nes jo prognostinė vertė yra

mažesnė nei 20%, jei navikinės masės yra

mažesnės nei 0,5 cm arba masės yra išsidėsčiusios

dubenyje, plonosios žarnos pasaite ar pačiame

plonajame žarnyne. Magnetinio rezonanso

tomografijos (MRT) tyrimo jautrumas, nustatant

navikinių masių išplitimą ir jų sukeltą obstrukciją

yra 93-95%, specifiškumas 63-100%, o

prognostinė vertė – 81-96%. Atliktų tyrimų metu

nustatyta, jog MRT tyrimo jautrumas,

specifiškumas ir prognostinė vertė yra žymiai

didesnė nei KT, todėl šis tyrimas turėtų būti

pasirinktas pirmiau nei KT, įtariant naviko sukeltą

mechaninį žarnų nepraeinamumą. Šie tyrimo

metodai šio paciento atveju nebuvo naudoti dėl to,

kad jau buvo žinoma naviko infiltracija į tiesiąją ir

riestinę žarną iš anksčiau darytų tyrimų, dėl to

taupant laiką ir ligoninės resursus tyrimai nebuvo

kartojami.

Apibendrinant, kontrastiniai

rentgenoskopiniai, KT ir MRT tyrimai turėtų būti

atliekami, kai paciento bendra būklė yra gera,

nežinomas pirminio vėžio išplėtimas, jei yra

įtariamas naviko sukeltas mechaninis žarnų

nepraeinamumas kitoje žarnyno vietoje ir kai yra

manoma, jog vėžys yra operabilus. Kontrastinė

rentgenokopija gerai vizualizuoja obstrukcijos

vietą bei laipsnį bei padeda diferencijuoti naviko

sukeltą mechaninį žarnų nepraeinamumą nuo kitų

būklių (pvz.: opioidų sukeltos žarnyno

disfunkcijos, storojo žarnyno pseudo-

obstrukcijos). KT ir MRT tyrimai turėtų būti

rezerviniai ir naudojami tik tuomet, kai yra

reikalinga detali radiologinė informacija, padedanti

nuspręsti, koks gydymo metodas turi būti

pasirinktas (pvz.:naviko charakteristikos

obstrukcijos vietoje, limfmazgių būklė, intra-

abdominalinių ir ekstra-abdominalinių metastazių

išplitimas).(1)

Pradinis paciento gydymas turėtų susidėti

iš paciento skysčių atstatymo, elektrolitų

disbalanso korekcijos ir žarnų dekompresijos

nazogastriniu zondu. Tolimesniam žarnų

nepraeinamumo dėl iš išorės spaudžiančio naviko

gydymui yra keletas chirurginių ir endoskopinių

būdų, kuriuos reikėtų rinktis atsižvelgiant į

paciento būklę, gydytojo patirtį ir turimus resursus.

(6)

Kolostoma – žarnos atvėrimas į pilvo

išorę, per kurią pasišalina maisto likučiai iš

virškinamojo trakto – tradiciškai, yra pirmo

pasirinkimo operacinis gydymo metodas, ypač kai

pacientams pasireiškia peritonitas, sepsis, esant

nestabiliai hemodinamikai ar kitiems sutrikimams,

dėl kurių gali kilti pooperacinės žaizdos gyjimo

komplikacijų. Laparoskopiškai arba laparotomijos

metu panaudojama kylančioji, skersinė,

nusileidžiančioji arba riestinė gaubtinės žarnos

dalis ir per tiesiojo raumens aponeurozę, odą

išvedama į išorę. Gali būti išvedami abu žarnos

galai, kurie fiksuoti laikikliu, paprastai drenu, kad

neįkristų atgal į pilvo ertmę (dvivamzdė stoma)

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

27

arba vienas galas – vienvamzdė stoma. Jei

įmanoma, šią operaciją turėtų sekti pažeisto žarnos

segmento, naviko rezekcija ir kolostomos

užvėrimas. Operacijos privalumai: gana trumpas

operacijos laikas, nėra anastomozių nesandarumo

rizikos. Tačiau ši operacija turi ir neigiamų

aspektų: gana dažnos parastomalinės išvaržos,

prastesnė gyvenimo kokybė: stoma turi būti

pastoviai prižiūrima, reikia laikytis dietų, norint

išvengti obstipacijų ar per didelio dujų kiekio bei

gana maža tikimybė, kad stoma bus užverta.(7) Dėl

nemažo kiekio trūkumų ir jų poveikio gyvenimo

kokybei ir pacientai, ir chirurgai pastaruoju metu

stengiasi pasirinkti alternatyvius gydymo būdus.

Šis gydymo metodas parinktas dėl geresnės

gyvenimo kokybės ir didesnės išgyvenamumo

tikimybės, lyginant su kitom procedūrom, bei dėl

to, kad infiltravęs žarną navikas yra nerezektabilus,

šios operacijos metu sukuriama virškinamojo

trakto apylanka, atkurianti evakuacijos iš

virškinamojo trakto funkciją ir pašalinanti ligos

simptomus.

Vienas iš būdų išvengti stomos išvedimo

– subtotalinė kolektomija, kurios metu sukuriama

ileosigmoidinė arba ileorektalinė anastomozė ir

kartu galima rezekuoti pažeistą storąją žarną.

Tačiau, kaip ir visose intervencijose, yra keletas

trūkūmų: gali blogėti paciento gyvenimo kokybė:

dėl galimo didelio kiekio žarnų rezekcijos gali tekti

laikytis dietos, prastėti vandens absorbcija –

atsiranda dehidratacijos, išvaržų rizika.(2) Dėl to

renkantis šią operaciją reikia atsižvelgti į

rezekuojamos žarnos kiekį.(8) Tačiau pagrindinis

šios operacijos trūkumas – naviko rezekcijos metu

šalinami šalia esantys onkologinio proceso pažeisti

organai, o tai gali padidinti pooperacinį

mirštamumą ir kartu mažai pagerinti gyvenimo

kokybę: prailgėja pooperacinis periodas, išlikęs

poreikis išvesti stomą. Taigi subtotalinė

kolektomija yra operacija su galimai gerom

išeigom, jei indikacijos – pacientos sveikata ir

naviko dydis – nurodo pakankamai gerą

išgyvenamumą – virš 6 mėnesių, jei ne – galima

pasirinkti mažiau žalojančią operaciją – iš karto

išvesti kolostomą ir naviką gydyti paliatyviai.(9)

Šis gydymo būdas nebuvo panaudotas, nes dėl

išplitusio naviko ir didelio rezektabilaus žarnos

kiekio gresia nukraujavimas, anastomozės

nesandarumas, sfinkterių pažeidimas.

Pastaruoju metu vis daugiau populiarumo

sulaukiantis būdas suvaldyti obstrukciją yra

endoskopinis stentavimas savaime

išsiskleidžiančiu metaliniu stentu, kuris praplečia

užspaustos žarnos diametrą ir turinys vėl gali

fiziologiškai judėti tolyn. Šis būdas, pirmiausiai

aprašytas 1995 metais (10), gali būti naudojamas

kaip paliatyvus nepagydomos ligos gydymo

metodas arba kaip tarpinis etapas iki planinės

operacijos. Kolonoskopijos metu pro striktūrą

įvedamas vedlys, striktūra išplečiama balionu ir

įvedamas savaime išsiskleidžiantis stentas, kuris

praplečia užspaustą žarną ir galimai iš karto

palengvina nepraeinamumo simptomus. Tačiau

atliekant šią operaciją taip pat yra nemaža

komplikacijų tikimybė: stento migracija,

peraugimas, perforacija.(11) Dėl pastarosios

komplikacijos stentavimas kaip būdas atidėti

skubią operaciją lieka diskutuotinas ir labiau yra

priimtinas paliatyviam gydymui.

2007-2009 metais atliktos dvejos studijos

palyginančios skubią ir planinę, prieš tai įstačius

metalinį stentą, operacijas gydant navikų sukeltą

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

28

žarnų nepraeinamumą, tačiau jų išvados skyrėsi.

Pirmojoje dalyvavo 48 pacientai su žarnų

nepraeinamumu dėl naviko, iš kurių pusė buvo

operuojami skubiai, o kiti endoskopiškai stentuoti,

o operuoti - vėliau. Antrojoje grupėje buvo mažiau

kraujavimų, anastomozių nesandarumo atvejų,

žaizdų infekcijų, pacientai skundėsi mažesniais

pooperaciniais skausmais. Taip pat antrojoje

grupėje nei vienas pacientas neturėjo pastovios

stomos, o pirmojoje - net šeši (12). Kita, didesnė

studija atlikta Nyderlanduose nepateikė tokių

aiškių rezultatų. Iš 98 dalyvavusių pacientų,

keturiasdešimt septyniems buvo atliktas

stentavimas, o 51 – skubi operacija. Tačiau

galutinėje analizėje nebuvo atrasta žymių skirtumų

tarp mirštamumo, bendro sveikatos įvertinimo ar

stomų įvedimo.(13) Dėl šių studijų neatitikimo

priimta, kad gydantis chirurgas gali pasirinkti

atitinkamą gydymo būdą atsižvelgdamas į paciento

sveikatą.

Savaime išsiplečiantis metalinis stentas

taip pat gali būti naudojamas paliatyviam gydymui

– pašalinti žarnų nepraeinamumą ir jo sukeliamus

simptomus. Tai gana efektyvi procedūra, kuri gali

palengvinti simptomus iki 92%. (11) Pagal studiją,

atliktą 1999-2005 metais, kurios metu buvo

lyginamos dvi grupės: pirmojoje buvo atlikti

stentavimai, antrojoje - operacijos, galima teigti,

kad stentavimas taip pat duoda ilgesnę

išgyvenamumo tikimybę, geresnį pooperacinį

laikotarpį: pirmos grupės išgyenamumo vidurkis

buvo 296 dienos, o antrosios – 234, nepaisant to,

kad pirmojoje grupėje pacientai buvo statistiškai

aukštesnėje Amerikos anesteziologų draugijos

klasifikacijos klasėje. Taip pat pooperacinis

hospitalizavimas buvo trumpesnis (2 ir 9,5 dienos),

o komplikacijų, kurioms reikėjo intervencijos buvo

mažiau (19% stentuotų pacientų, 32% operuotų

pacientų) (14).

Stentavimas šiuo atveju nebuvo naudotas,

nes navikas yra plačiai infiltravęs tiesiąją ir riestinę

žarną, t.y. ilgą žarnos segmentą, todėl įstatyti stentą

gali būti neįmanoma arba rizikinga, nes bandant

įvesti vedlį galima perforacija arba kraujavimas.

Taip pat obstrukcijos lokalizacija yra nepalanki –

netoli analinės angos, studijos parodo, kad

pacientai skundžiasi skausmu, išmatų nelaikymu,

tenezmais.(13)

4. IŠVADOS

Naviko sukeltas mechaninis žarnų

nepraeinamumas – būklė, reikalaujanti adekvataus

ir kliniškai apgalvoto gydymo, atsižvelgiant tiek į

galimybę atstatyti žarnų praeinamumą ar okliuziją

sukėlusio veiksnio pašalinimą, tiek į onkologinio

proceso vietinį ir sisteminį išplitimą. Dažniausi

gydymo metodai pažengusių stadijų vėžio sukelto

mechaninio žarnų nepraeinamumo yra paliatyvūs,

todėl nesitikima radikaliai pašalinti naviko.

Gydymo tikslas – pagerinti paciento gyvenimo

kokybę ir prailginti tikėtiną gyvenimo trukmę,

todėl parenkamas didžiausią naudą ir mažiausią

fizinį bei psichologinį diskomfortą pacientui

sukeliantis gydymo metodas.

5. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E,

Codorniu N. Malignant bowel obstruction in

advanced cancer patients: epidemiology,

management, and factors influencing

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

29

spontaneous resolution. Cancer Manag Res.

2012 m. birželio 13 d.;4:159–69.

2. Yoshida T, Kinugasa T, Oka Y, Mizobe T,

Ishikawa H, Mori N, ir kt. Bowel obstruction

caused by an internal hernia that developed

after laparoscopic subtotal colectomy: a case

report. J Med Case Reports [Prieiga per

internetą]. 2014 m. gruodžio 29 d. [žiūrėta

2017 m. gruodžio 18 d.];8. Adresas:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

PMC4320605/

3. Sinicrope FA. Ileus and Bowel Obstruction.

2003 m. [žiūrėta 2017 m. gruodžio 16 d.];

Adresas:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1

3786/

4. Batke M, Cappell MS. Adynamic ileus and

acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin

North Am. 2008 m. gegužės;92(3):649–670,

ix.

5. Mostafazadeh B, Farzaneh E, Paeezi M,

Nikkhah F. Toxic megacolon as a rare

complication following atropine therapy due

to organophosphate poisoning: A case

report. Med Leg J. 2017 m.

gruodžio;85(4):221–3.

6. Sawai RS. Management of Colonic

Obstruction: A Review. Clin Colon Rectal

Surg. 2012 m. gruodžio;25(4):200–3.

7. Mealy K, O’Broin E, Donohue J, Tanner A,

Keane FB. Reversible colostomy--what is

the outcome? Dis Colon Rectum. 1996 m.

lapkričio;39(11):1227–31.

8. You YN, Chua HK, Nelson H, Hassan I,

Barnes SA, Harrington J. Segmental vs.

extended colectomy: measurable differences

in morbidity, function, and quality of life.

Dis Colon Rectum. 2008 m.

liepos;51(7):1036–43.

9. Fazio VW. Indications and surgical

alternatives for palliation of rectal cancer. J

Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment

Tract. 2004 m. balandžio;8(3):262–5.

10. Rupp KD, Dohmoto M, Meffert R,

Holzgreve A, Hohlbach G. Cancer of the

rectum--palliative endoscopic treatment. Eur

J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc

Surg Oncol. 1995 m. gruodžio;21(6):644–7.

11. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger

NA, Maddern GJ. Self-expanding metallic

stents for relieving malignant colorectal

obstruction: a systematic review. Ann Surg.

2007 m. liepos;246(1):24–30.

12. Cheung HYS, Chung CC, Tsang WWC,

Wong JCH, Yau KKK, Li MKW.

Endolaparoscopic approach vs conventional

open surgery in the treatment of obstructing

left-sided colon cancer: a randomized

controlled trial. Arch Surg Chic Ill 1960.

2009 m. gruodžio;144(12):1127–32.

13. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B,

Marinelli AW, Lutke Holzik MF, Grubben

MJ, ir kt. Colonic stenting versus emergency

Journal of Medical Sciences. June 30, 2020 - Volume 8 | Issue 18. Electronic - ISSN: 2345-0592

30

surgery for acute left-sided malignant

colonic obstruction: a multicentre

randomised trial. Lancet Oncol. 2011 m.

balandžio;12(4):344–52.

14. Ptok H, Marusch F, Steinert R, Meyer L,

Lippert H, Gastinger I. Incurable stenosing

colorectal carcinoma: endoscopic stent

implantation or palliative surgery? World J

Surg. 2006 m. rugpjūčio;30(8):1481–7.