Valerija Čukanova¹

¹Vilnius City Clinical Hospital, Vilnius, Lithuania

Abstract

Pain in the lower back area is one of the most frequently encountered musculoskeletal conditions experienced by patients in clinical practice. It is the main cause of disability in the developed countries. Lumbosacral radiculopathy refers to a disorder which is caused by the lumbar spinal nerve root compression or irritation, leading to lower back pain which usually extends to dermatomal pattern’s lower extremities. Main causes of lumbosacral radiculopathy include damaged intervertebral discs and degenerative spine disk conditions. Other causes include inflammation, trauma and blood vessel diseases. Damaged nerve roots and surrounding tissues are irritants which are interpreted as pain, numbness or tingling. In approximately 90% cases damaged dermatomes are L4–L5 and L5–S1, which are responsible for the majority of spinal movements.  Between 13% and 31% of population suffer from lower back pain. Patients with chronic back pain account for 80%–90% of all healthcare costs.  Patients with lumbosacral radiculopathy may experience an array of symptoms of a varying degree of severity, including a radiating pain in lumbar and sacral dermatomes, tingling, occasional weakness and numbness, as well as abnormalities in one’s manner of walking. It is crucial to collect a comprehensive anamnesis and conduct appropriate physical tests when diagnosing lumbosacral radiculopathy. Patients usually describe radicular pain as “lightning strikes”, which spread from buttocks to feet. Identifying red-flag symptoms is also very important. Examination must also include assessment of muscular strength, impairments of senses, deep tendon reflexes and performing of Lasègue test. For patients who have been experiencing lower back pain for less than 4 – 6 weeks without identified indications of an urgent conditions, magnetic resonance imaging (MRI) or a computerized x-ray imaging are usually not prescribed. Often it is difficult to differentiate between lumbosacral radiculopathy and peripheral neuropathy or plexopathy. In such instances a patient can be prescribed with electromyography and nerve conduction test in order to localize the injury.  Prescribed treatment depends on the etiology as well as intensity of experienced symptoms. Systemic steroids are usually prescribed when a patient experiences a severe lower back pain, although there is a limited evidence of their effectiveness.

Keywords: low back pain, lumbosacral radiculopathy, red-flag symptoms, degenerative spine disease, the lumbar spinal nerve root compression.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

90

Medical Sciences 2020 Vol. 8 (17), p. 90-98

Lumbosacral radiculopathy: an overview of symptoms and

treatment

Valerija Čukanova

1

1

Vilnius City Clinical Hospital, Vilnius, Lithuania

Abstract

Pain in the lower back area is one of the most frequently encountered musculoskeletal conditions

experienced by patients in clinical practice. It is the main cause of disability in the developed countries.

Lumbosacral radiculopathy refers to a disorder which is caused by the lumbar spinal nerve root compression

or irritation, leading to lower back pain which usually extends to dermatomal pattern’s lower extremities.

Main causes of lumbosacral radiculopathy include damaged intervertebral discs and degenerative spine disk

conditions. Other causes include inflammation, trauma and blood vessel diseases. Damaged nerve roots and

surrounding tissues are irritants which are interpreted as pain, numbness or tingling. In approximately 90%

cases damaged dermatomes are L4–L5 and L5–S1, which are responsible for the majority of spinal

movements. Between 13% and 31% of population suffer from lower back pain. Patients with chronic back

pain account for 80%–90% of all healthcare costs. Patients with lumbosacral radiculopathy may experience

an array of symptoms of a varying degree of severity, including a radiating pain in lumbar and sacral

dermatomes, tingling, occasional weakness and numbness, as well as abnormalities in one’s manner of

walking. It is crucial to collect a comprehensive anamnesis and conduct appropriate physical tests when

diagnosing lumbosacral radiculopathy. Patients usually describe radicular pain as “lightning strikes”, which

spread from buttocks to feet. Identifying red-flag symptoms is also very important. Examination must also

include assessment of muscular strength, impairments of senses, deep tendon reflexes and performing of

Lasègue test. For patients who have been experiencing lower back pain for less than 4 - 6 weeks without

identified indications of an urgent conditions, magnetic resonance imaging (MRI) or a computerized x-ray

imaging are usually not prescribed. Often it is difficult to differentiate between lumbosacral radiculopathy

and peripheral neuropathy or plexopathy. In such instances a patient can be prescribed with

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

91

electromyography and nerve conduction test in order to localize the injury. Prescribed treatment depends

on the etiology as well as intensity of experienced symptoms. Systemic steroids are usually prescribed when

a patient experiences a severe lower back pain, although there is a limited evidence of their effectiveness.

Keywords: low back pain, lumbosacral radiculopathy, red-flag symptoms, degenerative spine disease, the

lumbar spinal nerve root compression.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

92

Lumbosakralinė radikulopatija: simptomų ir gydymo apžvalga

Valerija Čukanova

1

1

Vilniaus Miesto Klinikinė Ligoninė, Vilnius, Lietuva

Santrauka

Apatinės nugaros dalies skausmas yra vienas iš labiausiai paplitusių raumenų ir kaulų sistemos

nusiskundimų, su kuriais susiduriama klinikinėje praktikoje. Šios nugaros dalies skausmai ir susijusios

komplikacijos yra tapusios pagrindine neįgalumo priežastimi išsivysčiusiose šalyse. Lumbosakralinė

radikulopatija yra terminas, vartojamas apibūdinti skausmo sindromą, kurį sukelia apatinės nugaros dalies

nervų šaknelių suspaudimas ar sudirginimas. Kitos lumbosakralinės radikulopatijos priežastys yra

uždegimas, infekcija, traumos ir kraujagyslių ligos. Pažeistos nervų šaknelės ir aplinkiniai audiniai yra

dirgikliai, kurie suvokiami kaip skausmas, tirpimas ar dilgčiojimas pagal nervo eigą. Apie 90% atvejų

pažeidžiami dermatomai yra L4 - L5 ir L5 - S1, kurie yra atsakingi už didžiąją dalį stuburo judesių. Apatinės

nugaros dalies skausmo paplitimas yra nuo 13% iki 31%. Pacientams, kurie skundžiasi lėtiniais nugaros

skausmais tenka 80% - 90% visų sveikatos priežiūros išlaidų. Simptomai pasireiškia kaip apatinės nugaros

dalies skausmas, kuris pagal dermatomus plinta į apatines galūnes. Pacientai gali patirti plintantį skausmą,

tirpimą / dilgčiojimą, silpnumą arba eisenos sutrikimą, priklausomai nuo ligos sunkumo laipsnio. Kaip ir

bet kokios ligos metu, diagnozuojant lumbosakralinę radikulopatiją, būtina surinkti išsamią anamnezę ir

atlikti pilną fizinį ištyrimą. Radikulopatinis skausmas pacientų paprastai apibūdinamas kaip „elektros

smūgis“, kuris plinta nuo sėdmenų iki pėdų. Renkant anamnezę, būtina atkreipti dėmesį, ar nėra raudonos

vėliavos simptomų. Apžiūros metu turi būti atliktas pilnas neurologinis ištyrimas: įvertinti raumenų jėgą,

jutimo sutrikimus, giliuosius sausgyslių refleksus ir atlikti Lasego testą. Pacientams, kurie apatinės nugaros

dalies skausmu skundžiasi mažiau nei 4-6 savaites ir kuriems, anamnezės surinkimo metu, nebuvo nustatyti

urgentinę būklę galintys sukelti simptomai, magnetinio rezonanso ar kompiuterinės tomografijos tyrimai

nėra indikuotini. Dažnai nėra kliniškai įmanoma atskirti lumbosakralinės radikulopatijos nuo periferinės

neuropatijos ar pleksopatijos. Tokiais atvejais galima paskirti elektromiografiją ir nervo laidumo tyrimą

pažeidimui lokalizuoti, kurio diagnostinis specifiškumas yra gana didelis. Gydymo paskyrimas priklauso

nuo etiologijos ir simptomų sunkumo. Sisteminiai steroidai dažnai skiriami esant ūmiam apatinės nugaros

dalies skausmui, nors įrodymų, patvirtinančių jų veiksmingą, yra nedaug.

Raktiniai žodžiai: apatinės nugaros dalies skausmas, lumbosakralinė radikulopatija, raudonosios vėliavos

simoptomai, degeneracinė stuburo liga, nervų šaknelių suspaudimas.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

93

Įvadas

Apatinės nugaros dalies skausmas yra vienas iš

labiausiai paplitusių raumenų ir kaulų sistemos

nusiskundimų su kuriais susiduriama klinikinėje

praktikoje. Tai pagrindinė neįgalumo priežastis

išsivysčiusiame pasaulyje. Lumbosakralinė

radikulopatija yra terminas, vartojamas

apibūdinti skausmo sindromą, kurį sukelia

apatinės nugaros dalies nervų šaknelių

suspaudimas ar sudirginimas. Lumbosakralinę

radikulopatiją gali sukelti juosmens disko

išvarža, stuburo slankstelių degeneracija ir angos,

iš kurios nervai išeina iš stuburo kanalo,

susiaurėjimas. Ši liga prasideda nuo apatinės

nugaros dalies ir apatinių galūnių skausmo

pakenktame dermatome. Kiti, lydintys,

simptomai gali būti tirpimas, silpnumas ir

refleksų praradimas, tačiau šių simptomų

nebuvimas neatmeta lumbosakralinės

radikulopatijos diagnozės [1]. Šiame straipsnyje

apžvelgsime šios ligos diagnostiką ir gydymo

taktiką.

Etiologija

Dažniausia juosmens radikulopatijos priežastis

yra nervų šaknelių suspaudimas. Kitos

lumbosakralinės radikulopatijos priežastys yra

uždegimas, infekcija, traumos ir kraujagyslių

ligos. Ūmus ar lėtinis stuburo nervų šaknelių

suspaudimas gali sukelti išemiją, uždegimą ar

edemą. Pakenktos nervų šaknelės ir pažeisti

aplinkiniai audiniai yra dirgikliai, kurie

suvokiami kaip skausmas, tirpimas ar

dilgčiojimas pagal nervo eigą [2]. Apie 90%

atvejų pažeidžiami dermatomai yra L4 - L5 ir L5

- S1, kurie yra atsakingi už didžiąją dalį stuburo

judesių [3]. Tačiau ir nesant skausmui, tirpimui ar

dilgčiojimui negalima atmesti lumbosakralinės

radikulopatijos diagnozės.

Lumbosakralinės radikulopatijos diferencinė

diagnozė turėtų apimti:

• Degeneraciniai stuburo pakitimai:

spondilolistezė, stuburo stenozė.

• Trauma: stuburo lūžiai labiau būdingi

jaunesniems, sveikiems pacientams po

didelės energijos traumos (pvz. kritimo iš

aukščio) arba pagyvenusiems žmonėms,

sergantiems osteoporoze.

• Gerybiniai ar piktybiniai navikai:

neurofibroma, limfoma, lipoma,

osteoblastoma ir t.t.

• Infekcija: osteodiscitas, osteomielitas,

epidurinis abscesas [4].

Epidemiologija

Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas yra

nuo 13% iki 31%, o radikulopatijos sukeltų

simptomų dažnis pacientams svyruoja nuo 12%

iki 40%. Amžius yra pagrindinis rizikos veiksnys,

kadangi su amžiumi progresuoja degeneraciniai

procesai stuburo srityje. Simptomai paprastai

prasideda vidutiniame amžiuje. Vyrai dažnai

kenčia nuo 40-ies, o moterys - nuo 50-ies iki 60-

ies [5].

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

94

Dažniausia nedarbingumą pacientams sukelianti

priežastis yra ūminė viršutinė kvėpavimo takų

infekcija, o antroji pagal dažnį – apatinės nugaros

dalies skausmas. Apie 25 milijonai žmonių

praranda vieną ar daugiau darbo dienų dėl

apatinės nugaros dalies skausmo, o daugiau nei 5

milijonai yra neįgalūs [4]. Pacientams, kurie

skundžiasi lėtiniais nugaros skausmais tenka 80 –

90% visų sveikatos priežiūros išlaidų [1, 5].

Diagnostika

Diagnozuojant lumbosakralinę radikulopatiją,

būtina surinkti išsamią anamnezę ir atlikti

paciento fizinį ištyrimą. Skausmas yra

dažniausiai pasireiškiantis simptomas. Kiti

dažnai pasireiškiantys simptomai yra tirpimas ar

silpnumas, priklausomai nuo paveiktos (-ų) nervų

šaknelės (-ių). Radikulopatinis skausmas

pacientų paprastai apibūdinamas kaip „elektros

smūgis“ arba „šaudymo skausmas“, kuris plinta

nuo sėdmenų iki pėdų. Renkant anamnezę, būtina

atkreipti dėmesį, ar nėra raudonos vėliavos

simptomų. Šie ženklai yra rimtos stuburo

patologijos rodikliai [6]. Literatūroje šių

simptomų kompleksas vadinamas „TUNA FISH“

[24].

1 lentelė. TUNA FISH simptomų kompleksas [24].

T

Trauma

U

Netikėtas svorio kritimas

N

Neurologiniai simptomai

A

Amžius > 50 m.

F

Temperatūra

I

Intraveninių narkotikų vartojimas

S

Steroidų vartojimas

H

Gyvenimo anamnezėje - vėžys

Apžiūros metu turi būti atliktas pilnas

neurologinis ištyrimas: įvertinti raumenų jėgą,

jutimo sutrikimus, giliuosius sausgyslių refleksus

ir atlikti Lasego testą. Lasego testas arba tiesios

kojos testas atliekamas pacientui gulint ant

nugaros ir pasyviai 90 laipsnių kampu keliant

ištiestą koją į orą. Šis testas sukelia sėdmens

nervų šaknelių dirginimą keliant koją nuo 30 iki

60 laipsnių. Skausmas pasyvaus judesio metu yra

laikomas teigiamu ženklu ir nurodo nervų

šaknelių dirginimo sritį ties L4 - S1 [7, 8].

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

95

1 pav. Lumbosakralinių dermatomų lokalizacija.

Vaizdiniai tyrimai nėra indikuotini pacientams,

kuriems skausmai trunka trumpiau nei 4 – 6

savaitės. Skausmai, kurie išlieka daugiau nei 1 –

2 mėnesius reikalauja platesnio ištyrimo. Aukso

standartas lumbosakralinės radikulopatijos

diagnostikoje yra magnetinio rezonanso tyrimas

[9]. Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta

stuburo operacija magnetinio rezonanso tyrimas

turi būti atliktas su kontrastu. Esant

kontrandikacijoms atlikti šį tyrimą, alternatyva

yra kompiuterinės tomografijos tyrimas.

Lyginant su magnetinio rezonanso tyrimu,

kompiuterinė tomografija nėra tokia jautri

vizualizuojant minkštuosius audinius ar navikus,

todėl yra naudojama tik esant kontraindikacijoms

[10].

Rentgeno tyrimas yra paprastas, lengvai

prieinamas daugelyje išsivysčiusių šalių ir gali

atskleisti kaulų patologijas, tokias kaip lūžiai,

tarpslankstelinio disko susiaurėjimas arba kitus

osteodegeneracinius pokyčius. Tačiau

lumbosakralinės radikulopatijos diagnozei

nustatymui didelės reikšmės neturi [11].

Dažnai nėra kliniškai įmanoma atskirti

lumbosakralinės radikulopatijos nuo periferinės

neuropatijos ar pleksopatijos. Tokiais atvejais

galima paskirti elektromiografiją ir nervo

laidumo tyrimą pažeidimui lokalizuoti, kurio

diagnostinis specifiškumas yra gana didelis [12].

Gydymas

Lumbosakralinės radikulopatijos gydymas

priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio: lengva

radikulopatija sukelia jutimo sutrikimą be

motorinės funkcijos pažeidimo; vidurinio

sunkumo – jutimo sutrikimą ir silpną motorikos

nepakankamumą; sunki – ir jutimo, ir motorinės

funkcijos pažeidimus [13].

Lengva lumbosakralinė radikulopatija praeina

savaime per 6 savaites. Tokiems pacientams

rekomenduojama mažinti kūno svorį, kadangi

nutukimas didina pasikartojimo riziką [14],

Pagrindinis juosmens radikulopatijos gydymas

yra konservatyvus – medikamentinis, skiriant

acetaminofeną, nesteroidinius vaistus nuo

uždegimo (NVNU). Opiatiniai analgetikai

skiriami tik tiems pacientams, kuriems

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

96

pasireiškia itin stiprus skausmas, o bandyti

nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo efekto

nedavė. Tyrimai parodė, jog mėginant sumažinti

lumbosakralinės radikulopatijos sukeltą

skausmą, acetaminofenas yra veiksmingesnis nei

placebas, bet mažiau efektyvus nei morfinas [15,

16]. Raumenų relaksantai ir benzodiazepinai nėra

veiksmingi pacientams, kuriems įtariamas

nervinės šaknelės suspaudimas [17].

Literatūroje galima rasti rekomendacijų skirti

sisteminius gliukokortikoidus, kad palengvintų

skausmą pacientams, sergantiems ūmine

radikulopatija. Įrodymai neparodė, kad

sisteminiai gliukokortikoidai būtų naudingi

skausmui malšinti [18]. Be to, jei pacientams yra

skiriami NVNU kartu su geriamaisiais steroidais,

jiems gali prireikti papildomos apsaugos (protonų

siurblio inhibitorių) nuo kraujavimo iš virškinimo

trakto [19].

Epidurinės steroidų injekcijos naudingos

pacientams, sergantiems ūmine juosmens srities

radikulopatija iki trijų mėnesių. Ši nauda yra

trumpalaikė, bet kliniškai reikšminga [20].

2009 m. ir 2012 m. buvo atlikti tyrimai siekiant

įvertinti epidurinės etanercepto naudą, esant

ūmiam skausmui. Abiejų tyrimų rezultatai buvo

skirtingi. Pirmojo tyrimo rezultatai tarp pacientų,

kurie buvo gydyti druskos tirpalu arba

etanerceptu, buvo panašūs. Antrojo tyrimo – 6

mėnesius stebint gydymą etanerceptu arba

fiziologiniu tirpalu rezultatuose atsispindėjo ryški

etanercepto nauda gydant lumbosakralinę

radikulopatiją [21, 22, 23].

Pabaiga

Lumbosakralinė radikulopatija yra daugybės

apsilankymų pas gydytoją priežastis. Didžioji

dauguma atvejų yra gerybiniai ir išnyksta

savaime, todėl konservatyvus gydymas yra pats

tinkamiausias pirmasis žingsnis, nesant klinikinių

raudonos vėliavos simptomų. Tais atvejais, kai

simptomai neišnyksta, diagnozės nustatymui gali

padėti vaizdiniai tyrimai, elektromiografija ir

nervo laidumo tyrimai.

Literatūros sąrašas

1. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R.

The Epidemiology of low back pain. Best

Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(6): 769–

81.

2. Groen GJ, Baljet B, Drukker J. Nerves and

nerve plexuses of the human vertebral

column. Am J Anat 1990; 188(3): 282–96.

3. Katz JN, Harris MB. Clinical practice.

Lumbar spinal stenosis. N. Engl. J.

Med 2008; 358(8): 818–25.

4. Urits I, Burshtein A, Sharma M, Testa L,

Gold PA, Orhurhu V, Viswanath O, Jones

MR, Sidransky MA, Spektor B, Kaye AD.

Low Back Pain, a Comprehensive Review:

Pathophysiology, Diagnosis, and

Treatment. Curr Pain Headache Rep 2019;

23(3): 23.

5. Schoenfeld AJ, Laughlin M, Bader JO, Bono

CM. Characterization of the incidence and

risk factors for the development of lumbar

radiculopathy. J Spinal Disord Tech 2012;

25(3): 163–7.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

97

6. Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An

evidence-based approach to human

dermatomes. Clin Anat. 2008; 21(5): 363–

73.

7. M Das J, Nadi M. StatPearls. StatPearls

Publishing; Treasure Island (FL): Aug 5,

2019. Lasegue Sign.

8. Esene IN, Meher A, Elzoghby MA, El-Bahy

K, Kotb A, El-Hakim A. Diagnostic

performance of the medial hamstring reflex

in L5 radiculopathy. Surg Neurol Int. 2012;

3: 104.

9. Borenstein DG, O'Mara JW, Boden SD,

Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C,

Schellinger D, Wiesel SW. The value of

magnetic resonance imaging of the lumbar

spine to predict low-back pain in

asymptomatic subjects : a seven-year follow-

up study. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83(9):

1306–11.

10. Cho SC, Ferrante MA, Levin KH, Harmon

RL, So YT. Utility of electrodiagnostic

testing in evaluating patients with

lumbosacral radiculopathy: An evidence-

based review. Muscle Nerve 2010; 42(2):

276–82.

11. Nguyen HS, Doan N, Shabani S, Baisden J,

Wolfla C, Paskoff G, Shender B, Stemper B.

Upright magnetic resonance imaging of the

lumbar spine: Back pain and radiculopathy. J

Craniovertebr Junction Spine 2016; 7(1): 31–

7.

12. Levin KH. Electromyography and magnetic

resonance imaging in the evaluation of

radiculopathy. Muscle Nerve 1999; 22(8):

1158–9.

13. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, Resnick

DK, Baisden JL, Bess S, Cho CH, DePalma

MJ, Dougherty P, Fernand R, Ghiselli G,

Hanna AS, Lamer T, Lisi AJ, Mazanec DJ,

Meagher RJ, Nucci RC, Patel RD, Sembrano

JN, Sharma AK, Summers JT, Taleghani CK,

Tontz WL, Toton JF., North American Spine

Society. An evidence-based clinical

guideline for the diagnosis and treatment of

lumbar disc herniation with

radiculopathy. Spine Journal 2014; 14(1):

180–91.

14. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, Ferreira

PH, Hancock M, Oliveira VC, McLachlan

AJ, Koes B. Drugs for relief of pain in

patients with sciatica: systematic review and

meta-analysis. BMJ 2012; 344: 497.

15. Serinken M, Eken C, Gungor F, Emet M, Al

B. Comparison of Intravenous Morphine

Versus Paracetamol in Sciatica: A

Randomized Placebo Controlled Trial. Acad

Emerg Med 2016; 23(6): 674–8.

16. Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJ,

Roelofs PD, Koes BW, van Tulder MW,

Wertli MM. Non-steroidal anti-inflammatory

drugs for sciatica. Cochrane Database Syst

Rev 2016; 10: CD012382.

17. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M.

Bed rest for acute low-back pain and

sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004;

(4): CD001254.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

98

18. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea

MA., Clinical Guidelines Committee of the

American College of Physicians.

Noninvasive Treatments for Acute,

Subacute, and Chronic Low Back Pain: A

Clinical Practice Guideline From the

American College of Physicians. Ann.

Intern. Med 2017; 166(7): 514–530.

19. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, Hancock

M, Oliveira VC, McLachlan AJ, Koes B,

Ferreira PH. Epidural corticosteroid

injections in the management of sciatica: a

systematic review and meta-analysis. Ann

Intern Med 2012; 157(12): 865–77.

20. Manchikanti L, Knezevic NN, Boswell MV,

Kaye AD, Hirsch JA. Epidural Injections for

Lumbar Radiculopathy and Spinal Stenosis:

A Comparative Systematic Review and

Meta-Analysis. Pain Physician 2016; 19(3):

365–410.

21. Cohen SP, White RL, Kurihara C, Larkin

TM, Chang A, Griffith SR, Gilligan C,

Larkin R, Morlando B, Pasquina PF, Yaksh

TL, Nguyen C. Epidural steroids, etanercept,

or saline in subacute sciatica: a multicenter,

randomized trial. Ann. Intern. Med. 2012;

156(8): 551–9.

22. Cohen SP, Bogduk N, Dragovich A,

Buckenmaier CC, Griffith S, Kurihara C,

Raymond J, Richter PJ, Williams N, Yaksh

TL. Randomized, double-blind, placebo-

controlled, dose-response, and preclinical

safety study of transforaminal epidural

etanercept for the treatment of

sciatica. Anesthesiology 2009; 110(5):

1116–26.

23. Ohtori S, Miyagi M, Eguchi Y, Inoue G,

Orita S, Ochiai N, Kishida S, Kuniyoshi K,

Nakamura J, Aoki Y, Ishikawa T, Arai G,

Kamoda H, Suzuki M, Takaso M, Furuya T,

Toyone T, Takahashi K. Epidural

administration of spinal nerves with the

tumor necrosis factor-alpha inhibitor,

etanercept, compared with dexamethasone

for treatment of sciatica in patients with

lumbar spinal stenosis: a prospective

randomized study. Spine 2012; 37(6): 439–

44.

24. Balain B. Presentation at One Day Essential

(conference): Musculoskeletal—red flags

and referral for surgery. London: Royal

College of General Practitioners, 2016.