Neringa Toliušytė1, Liveta Šniurevičiūtė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Summary
It is a very important factor to understand the definition in the treatment of hepatorenal syndrome (HRS). According to the new definition of HRS-1, it is renamed to HRS-acute kidney injury (AKI). In the definition of HRS-AKI, the final serum creatinine value is less important, because the aim is to encourage physicians to treat patients more quickly, even if the increase in serum creatinine is negligible. HRS-non-acute kidney injury (NAKI) (previously was HRS-2) is classified as HRS-chronic kidney disease (CKD) as renal structure and function impairment, which persists for more than 90 days in HRS-NAKI, as changes in renal structure and function, which do not meet the AKI criteria and last less than 90 days. Terlipressin alone for HRS treatment may result in decreased heart function and ischaemia. In contrast to terlipressin, albumin is able to maintain or enhance heart function even in the most advanced stages of cirrhosis. Various studies have shown that concomitant use of terlipressin with albumin results in significant improvements in renal function in patients with HRS-AKI.
Aim: To select and examine the latest publications on the definition and treatment of HRS.
Methods: The literature review was based on PubMed’s scientific database for the selection of publications on the concept and treatment of HRS.
Conclusions: Liver transplantation is the best treatment for HRS. Pending liver transplantation, vasoconstrictors with albumin are the most effective treatment, but due to the changed definitions of HRS-AKI and HRS-NAKI, such treatment is only effective for HRS-AKI and ineffective for HRS-NAKI.
Keywords: hepatorenal syndrome, concept, definition, treatment.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
305
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (15), p. 305-312
Innovations in the concept and treatment of hepatorenal
syndrome
Neringa Toliušytė
1
, Liveta Šniurevičiūtė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
Summary
It is a very important factor to understand the definition in the treatment of hepatorenal syndrome (HRS).
According to the new definition of HRS-1, it is renamed to HRS-acute kidney injury (AKI). In the definition
of HRS-AKI, the final serum creatinine value is less important, because the aim is to encourage physicians
to treat patients more quickly, even if the increase in serum creatinine is negligible. HRS-non-acute kidney
injury (NAKI) (previously was HRS-2) is classified as HRS-chronic kidney disease (CKD) as renal
structure and function impairment, which persists for more than 90 days in HRS-NAKI, as changes in renal
structure and function, which do not meet the AKI criteria and last less than 90 days. Terlipressin alone for
HRS treatment may result in decreased heart function and ischaemia. In contrast to terlipressin, albumin is
able to maintain or enhance heart function even in the most advanced stages of cirrhosis. Various studies
have shown that concomitant use of terlipressin with albumin results in significant improvements in renal
function in patients with HRS-AKI.
Aim: To select and examine the latest publications on the definition and treatment of HRS.
Methods: The literature review was based on PubMed's scientific database for the selection of publications
on the concept and treatment of HRS.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
306
Conclusions: Liver transplantation is the best treatment for HRS. Pending liver transplantation,
vasoconstrictors with albumin are the most effective treatment, but due to the changed definitions of HRS-
AKI and HRS-NAKI, such treatment is only effective for HRS-AKI and ineffective for HRS-NAKI.
Keywords: hepatorenal syndrome, concept, definition, treatment.
Naujovės hepatorenalinio sindromo sampratoje ir gydyme
Neringa Toliušytė
1
, Liveta Šniurevičiūtė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas,
Lietuva
Santrauka
Labai svarbus veiksnys hepatorenalinio sindromo (HRS) gydyme - HRS-1 apibrėžimo supratimas. Pagal
naująjį HRS-1 apibrėžimą, jis pervadintas į HRS-ŪIP. HRS-ŪIP apibrėžime galutinė serumo kreatinino
vertė nėra tokia svarbi, kadangi siekiama paskatinti gydytojus skirti gydymą pacientams greičiau, net jei
serumo kreatinino reikšmės padidėjimas nežymus. Kalbant apie HRS-NŪIP (anksčiau HRS-2), jis
skirstomas į HRS-LIL, kaip inkstų struktūros ir funkcijos sutrikimą, kuris išlieka daugiau nei 90 dienų ir į
HRS-ŪIN, kaip inkstų struktūros ir funkcijos pakitimus, kurie neatitinka ŪIP kriterijų ir trunka mažiau nei
90 dienų. HRS gydymui skiriant vien tik terlipresiną, gali susilpnėti širdies veikla, pasireikšti išemija.
Priešingai nei terlipresinas, albuminas geba palaikyti ar sustiprinti širdies funkciją net ir labiausiai
pažengusiose kepenų cirozės stadijose. Įvairūs atlikti tyrimai parodė, kad vartojant terlipresiną kartu su
albuminu, yra reikšmingas inkstų funkcijos pagerėjimas, sergantiems HRS-ŪIP.
Tikslas: Atrinkti ir išnagrinėti naujausias publikacijas apie HRS sampratą bei gydymą.
Metodai: Literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed“ moksline duomenų baze atrenkant publikacijas,
kuriose nagrinėjami HRS samprata ir gydymas.
Išvados: Kepenų transplantacija yra geriausias HRS gydymo būdas. Laukiant kepenų transplantacijos,
veiksmingiausias gydymas - vazokonstriktoriai su albuminu, tačiau, dėl pasikeitusių HRS-ŪIP ir HRS-
NŪIP apibrėžimų, toks gydymas yra efektyvus tik HRS-ŪIP, o HRS-NŪIP - neveiksmingas.
Raktažodžiai: hepatorenalinis sindromas, sąvoka, apibrėžimas, gydymas.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
307
Įvadas
Hepatorenalinis sindromas (HRS) - viena
dažniausių sunkios kepenų cirozės paskutinės
stadijos komplikacijų [1,2]. Nors HRS dažnis ir
paplitimas per pastaruosius 20 metų sumažėjo dėl
medicinos pažangos, gydant ciroze, tačiau
mirtingumas dėl šios komplikacijos siekia net 50
proc. dviejų savaičių laikotarpyje nuo ligos
simptomų pasireiškimo pradžios [3,4]. 2007 m.
Tarptautinis Ascito Klubas (ang. the International
Club of Ascites (ICA)) HRS suskirstė į 2 tipus:
HRS-1 ir HRS-2. Skirstyme į tipus buvo pasiremta
tuo, kad HRS-1 yra būdingas greitas inkstų
funkcijos pablogėjimas, kuris dažnai pasireiškia dėl
įvairių bakterinių infekcijų, o tuo tarpu HRS-2 -
vidutinio sunkumo ir stabilus ar lėtai
progresuojantis inkstų funkcijos sutrikimas, kuris
dažniausiai siejamas su klinikiniu refrakterinio
ascito vaizdu [5,6,7]. Dėl skirtingų sąvokų
vartojimo, tarp hepatologų ir nefrologų kilo
nesutarimų, kurie paskatino visiškai peržiūrėti HRS
nomenklatūrą ir diagnostinius kriterijus. Buvo
prieita išvada, HRS-1 tipą pervadinti į HRS-ŪIP
(ūminis inkstų pažeidimas), o HRS-2 – į HRS-
NŪIP (ne ūminis inkstų pažeidimas) [5,8]. Dėl šių
visų pokyčių savo studijoje pateikėme svarbiausias
naujoves, susijusias su HRS skirstymo samprata ir
gydymu.
Naujovės HRS sampratoje, padariusios pažangą
jo gydyme
HRS – išskiriamas kaip atskira forma, sergantiems
kepenų ligomis ir gali išsivystyti ne tik sergantiems
kepenų ciroze, bet ir esant ūmiam kepenų funkcijos
nepakankamumui [5].
Labai svarbus veiksnys HRS gydyme - HRS-1
apibrėžimo supratimas [5]. Pradiniame HRS-1
apibrėžime buvo reikalaujama, kad diagnozė būtų
nustatyta pažengusioje ūminio inkstų pažeidimo
(ŪIP) stadijoje (bent jau 2 stadijoje), kuri ribojo
vazokonstriktoriaus terapijos efektyvumą [9,10].
Taip pat senojoje HRS-1 sąvokoje nurodoma, kad
pradinis serumo kreatinino kiekis turi būti >
221µmol/l. Atsižvelgiant į tai naujausiame HRS-
ŪIP apibrėžime galutinė serumo kreatinino vertė
nėra tokia svarbi, kadangi siekiama paskatinti
gydytojus skirti gydymą pacientams greičiau, net jei
serumo kreatinino reikšmės padidėjimas nežymus
[5,11].
Inkstų liga: globalus baigčių gerinimas (angl. The
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO)) savo rekomendacijose apibūdina lėtinę
inkstų ligą (LIL) kaip inkstų struktūros ir funkcijos
sutrikimą (GFG < 60 ml/min/1,72m
2
), kuris išlieka
daugiau nei 90 dienų ir ūminį inkstų
nepakankamumą (ŪIN), kaip inkstų struktūros ir
funkcijos pakitimus (GFG < 60 ml/min/1,72m
2
),
kurie neatitinka ŪIP kriterijų ir trunka mažiau nei
90 dienų [12]. Atsižvelgiant į šias rekomendacijas,
dėl senojo netikslaus HRS-2 apibrėžimo, jis buvo
pakeistas į HRS-NŪIP [5].
Naujoji HRS klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai
pateikti 1 pav. Dėl šių pokyčių tikimasi geresnio
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
308
efekto, gydant HRS, tačiau tai turėtų dar patvirtinti
tolimesni tyrimai [5].
Gydymo naujovės HRS-ŪIP ir HRS-NŪIP
Midodrinas (α1 - agonistas) kartu su oktreotidu
(somatostatino analogu) ir albumino infuzija yra
efektyvus HRS-ŪIP gydymo būdas. Tačiau,
atliekant nedidelį atsitiktinių imčių kontroliuojamą
tyrimą, buvo įrodyta, kad terlipresino ir albumino
derinys yra žymiai efektyvesnis negu anksčiau
minėtas gydymo būdas (lyginant abu derinius buvo
pastebėtas inkstų funkcijos pagerėjimas atitinkamai
70 ir 29 proc.) [5].
Kitas vaistas, skirtas HRS-ŪIP gydymui -
terlipresinas (vazokonstriktorius) gali būti
skiriamas tiek intraveniniais boliusais (pradedant
nuo 0,5 – 1 mg kas 4 –6 val. Iki didžiausios 2 mg
dozės kas 4 val) [9], tiek kaip nepertraukiama
infuzija į veną (nuo 2 mg per parą iki maksimalios
dozės - 12 mg per parą) [13]. Pastarasis vartojimas
buvo susijęs su žymiai mažesniu sunkių šalutinių
reiškinių, įskaitant nuolatinį viduriavimą, pilvo
išemiją, periferinę išemiją, krūtinės anginą ir
kraujotakos perkrovą, dažniu [5,13]. Prieš
pradedant gydymą, rekomenduojama atlikti
kruopštų klinikinį patikrinimą, o visą gydymo laiką
- atidžiai stebėti pacientus. Terlipresino dozę reikia
didinti palaipsniui, jei po 3 gydymo dienų serumo
kreatinino kiekis nesumažėjo bent 25 proc. [13].
Vienoje iš atliktų studijojų, kurioje vien tik
terlipresinas buvo vartojamas HRS gydymui, jis
buvo daug mažiau veiksmingesnis nei tada, kai
buvo vartojamas kartu su albuminu [5,14]. Skiriant
vien tik terlipresiną, gali susilpnėti širdies veikla,
pasireikšti išemija. Priešingai nei terlipresinas,
albuminas geba palaikyti ar sustiprinti širdies
funkciją net ir labiausiai pažengusiose kepenų
cirozės stadijose [5]. Kai albuminas vartojamas
atskirai, dozė, reikalinga veiksmingam širdies
funkcijos pagerėjimui ir palaikymui, taip pat
priešuždegiminiam poveikiui, yra gana didelė (1,5
g/kg kūno svorio per savaitę) [15]. Iki šiol tokia
vaisto dozė niekada nebuvo naudojama HRS-ŪIP
pacientams, todėl reikėtų atlikti tolimesnius
tyrimus, įrodant vaisto dozės veiksmingumą ir
saugumą [5,13].
Literatūroje nurodoma, jog vartojant terlipresiną
kartu su albuminu, yra reikšmingas inkstų funkcijos
pagerėjimas, sergantiems HRS-ŪIP [13,15]. Jei
nepasireiškė joks atsakas į gydymą
vazokonstriktoriais ir albuminu, gydymas turi būti
nutrauktas per 14 dienų. Paskutiniuose dviejuose
atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose 55,5 proc.
pacientų su HRS-ŪIP pasireiškė visiškas atsakas į
šį gydymą [13]. Po gydymo nutraukimo HRS
pasikartojimas stebimas mažiau nei 20 proc.
pacientų, sergančių HRS-ŪIP, o pakartotinis
gydymas dažniausiai yra efektyvus [5].
Nepaisant didesnio atsako į gydymą terlipresinu ir
albuminu, pacientams, sergantiems HRS-NŪIP,
HRS pasikartojimas yra gana dažnas. Be to,
neseniai atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas
neparodė jokio skirtumo po kepenų transplantacijos
tarp pacientų, kurie buvo gydomi terlipresinu ir
kurie nebuvo. Dėl šių priežasčių HRS-NŪIP negali
būti terlipresino ir albumino vartojimo indikacija
net ir tiems pacientams, kurie yra kepenų
transplantacijos laukiančiųjų sąraše [5].
Kepenų transplantacija yra geriausias HRS gydymo
būdas, nepaisant pacientų atsako į farmakologinį
gydymą, o visos kitos intervencijos yra tarsi
,,tiltas‘‘ link jos [5,16,17]. Jei kepenų
transplantacija atliekama pagerinus būklę,
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
309
sergamumas ir mirštamumas po transplantacijos
sumažėja [16]. Tačiau dar reikia išnagrinėti tris
pagrindinius aspektus : a) kokiu laipsniu inkstų
nepakankamumas yra grįžtamas po kepenų
transplantacijos; b) kada reikėtų pacientams,
kuriems farmakologinis gydymas nebuvo
veiksmingas, galvoti apie bendrą kepenų - inkstų
transplantaciją; c) kaip tinkamai pacientams,
kuriems farmakologinis gydymas yra veiksmingas,
nustatyti prioritetą, laukiant transplantacijos.
Kalbant apie pirmus du punktus, kurie yra glaudžiai
susiję, keletas klinikinių studijų parodė, kad
vidutinis serumo kreatinino kiekis po kepenų
transplantacijos yra didesnis tiems, kurie serga ir
HRS [18]. Sprendimas atlikti bendrą inkstų -
kepenų transplantaciją, lyginant su galimybe atlikti
inkstų transplantaciją, kai vėliau būtų atliekama
kepenų transplantacija, yra pagrįstas ne tik
mažesniais mirtingumo po transplantacijos
rodikliais, bet ir geresnėmis inkstų funkcijos
atsistatymo prognozėmis. Tačiau 2002 metais
pristaytoje MELD (angl. Model For End-stage
Liver Disease) skalėje inkstų funkcijos atsistatymui
svarbūs kriterijai, tokie, kaip amžius ar ŪIP
etiologija, vis dar nėra į ją įtraukti, o tai sukelia
problemų, gydant HRS. Suteikiant vietą
pacientams, kuriems buvo veiksmingas
farmakologinis gydymas, transplantacijos
laukiančiųjų sąraše, turėtų būti atsižvelgta ne tik į
MELD skalę, bet ir į tai, kad dėl farmakologinio
gydymo sumažėjęs serumo kreatinino kiekis gali
sumažinti MELD balą ir prailginti laukimo laiką
[5].
Viena iš procedūrų, kuri galėtų būti naudojama kaip
,,tiltas‘‘ link kepenų transplantacijos, yra TIPS
(transjugulinis intrahepatinis šuntas). Atlikti tyrimai
parodė, kad TIPS negalima naudoti HRS-ŪIP
gydyme dėl nepakankamų duomenų. Tačiau TIPS
gali būti naudojamas pacientams, sergantiems
HRS-NŪIP ir refrakteriniu ascitu, kai MELDS ne
daugiau kaip 18 balų [18,19].
Kita procedūra - pakaitinė inkstų terapija (PIT), kuri
taikoma gydant HRS-NŪIP ir gali būti naudojama
specifinėms inkstų funkcijos sutrikimo
komplikacijoms (metabolinė acidozė,
hiperkalemija, perkrova tūriu ir uremija) gydyti. Ši
procedūra gali padėti pacientams, negaunantiems
atsako į gydymą vazokonstrikciniais vaistais ir
tiems, kuriems TIPS draudžiamas.
Rekomenduojama PIT neįtraukt į HRS-ŪIP
gydymo schemą, išskyrus tuos atvejus, kai yra
grįžtamas ūmus pažeidimas ar laukiama kepenų
transplantacijos [19].
Sena klasifikacija
Nauja klasifikacija
Diagnostiniai kriterijai
HRS-1
HRS-ŪIP
a) Absoliutus serumo kreatinino
padidėjimas ≥26,52 µmol/l per 48
valandas
ir/arba
b) Šlapimo išskyrimas ≤0,5ml/kg ≥6h
arba
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
310
c) Procentinis serumo kreatinino
padidėjimas ≥50%, skaičiuojant nuo
pradinės ambulatorinės serumo
kreatinino reikšmės per 3 mėnesius
HRS-2
HRS-NŪIP
HRS-ŪIN
a) Apskaičiuotas GFG
<60ml/min/1,73m
2
<3mėn., nesant kitų
(struktūrinių) priežasčių
b) Procentinis serumo kreatinino
padidėjimas <50%, skaičiuojant nuo
pradinės ambulatorinės serumo
kreatinino reikšmės per 3 mėnesius
HRS-LIL
a) Apskaičiuotas GFG
<60ml/min/1,73m
2
≥3mėn., nesant kitų
(struktūrinių) priežasčių
1 pav. Hepatorenalinio sindromo klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai. HRS- hepatorenalinis sindromas;
ŪIP-ūminis inkstų pažeidimas; NŪIP-ne ūminis inkstų pažeidimas; ŪIN- ūminis inkstų nepakankamumas;
LIL – lėtinė inkstų liga.
Išvados
Dėl pasikeitusio HRS-1 ir HRS-2 apibrėžimo, buvo
pakoreguotas šių tipų gydymas. Pagal naująjį HRS-
1 apibrėžimą, jis pervadintas į HRS-ŪIP. HRS-ŪIP
apibrėžime galutinė serumo kreatinino vertė nėra
tokia svarbi, kadangi siekiama paskatinti gydytojus
skirti gydymą pacientams greičiau, net jei serumo
kreatinino reikšmės padidėjimas nežymus. Kalbant
apie HRS-NŪIP (anksčiau HRS-2), jis skirstomas į
HRS-LIL, kaip inkstų struktūros ir funkcijos
sutrikimą (GFG < 60 ml/min/1,72m
2
), kuris išlieka
daugiau nei 90 dienų ir į HRS-ŪIN, kaip inkstų
struktūros ir funkcijos pakitimus (GFG < 60
ml/min/1,72m
2
), kurie neatitinka ŪIP kriterijų ir
trunka mažiau nei 90 dienų. Kepenų transplantacija
yra geriausias HRS gydymo būdas, o visos kitos
intervencijos yra tarsi ,,tiltas‘‘ link jos. Laukiant
kepenų transplantacijos, veiksmingiausias gydymas
- vazokonstriktoriai su albuminu, tačiau, kaip jau ir
minėta, dėl pasikeitusių HRS-ŪIP ir HRS-NŪIP
apibrėžimų, toks gydymas yra efektyvus tik HRS-
ŪIP, o HRS-NŪIP - neveiksmingas.
Literatūra
1. Francoz C, Durand F, Kahn JA, Genyk
YS, Nadim MK. Hepatorenal Syndrome.
Clin J Am SocNephrol. 2019 May
7;14(5):774-781.
2. Mindikoglu AL, Pappas SC. New
Developments in Hepatorenal Syndrome.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2018
Feb;16(2):162-177.e1.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
311
3. Haiqing Wang, Aixiang Liu, Wentao Bo,
Xielin Feng and Yong Hu. Terlipressin in
the treatment of hepatorenal syndrome.
Medicine (Baltimore). 2018 Apr; 97(16).
4. Natasha Shah,Rogelio G. Silva, Andrew
Kowalski, Chaitanya Desai, EdgarLerma.
Hepatorenal syndrome. Volume 62, Issue
10, October 2016, Pages 364-375.
5. Paolo Angeli, Garcia-Tsao, Mitra K.
Nadim, Chirag R. Parikh. News in
pathophysiology, definition and
classification of hepatorenal syndrome: A
step beyond the International Club of
Ascites (ICA) consensus document.
October 2019 Volume 71, Issue 4,
Pages 811–822.
6. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X,
Planas R, Ruiz-del-Arbol L. et al. Effect of
intravenous albumin on renal impairment
and mortality in patients with cirrhosis and
spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J
Med. 1999; 341: 403-409.
7. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M,
Epstein M, Henriksen JH, Rodes J.
Peripheral arteriolar vasodilation
hypothesis: a proposal for the initiation of
renal sodium and water retention in
cirrhosis. Hepatology. 1988; 8: 1151-
1157.
8. Angeli P, Ginès P, Wong F, Bernardi M,
Boyer TD, Gerbes A. Diagnosis and
management of acute kidney injury in
patients with cirrhosis: revised consensus
recommendations of the International
Club of Ascites. J Hepatol. 2015
Apr;62(4):968-74.
9. Sanyal AJ, Boyer TD, Frederick RT,
Wong F, Rossaro L, Araya V et al.
Reversal of hepatorenal syndrome type 1
with terlipressin plus albumin vs. Placebo
plus albumin in a pooled analysis of the
OT-0401 and REVERSE randomised
clinical studies. Aliment Pharmacol Ther.
2017 Jun;45(11):1390-1402.
10. Piano S, Schmidt HH, Ariza X, Amoros A,
Romano A, Hüsing-Kabar A. et al.
Association between grade of acute on
chronic liver failure and response to
terlipressin and albumin in patients with
hepatorenal syndrome. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2018; 16: 1792-1800.
11. Cavallin M, Kamath PS, Merli M, Fasolato
S, Toniutto P, Salerno F et al. Terlipressin
plus albumin versus midodrine and
octreotide plus albumin in the treatment of
hepatorenal syndrome: A randomized trial.
Hepatology. 2015 Aug;62(2):567-74.
12. KDIGO criteria Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO)
Acute Kidney Injury Work Group KDIGO
clinical practice guideline for acute kidney
injury. Kidney Int. 2012; 2: 1-138.
13. Cavallin M, Piano S, Romano A, Fasolato
S, Frigo AC, Benetti G. Terlipressin given
by continuous intravenous infusion versus
intravenous boluses in the treatment of
hepatorenal syndrome: A randomized
controlled study. Hepatology. 2016
Mar;63(3):983-92.
14. Zhang J, Rössle M, Zhou X, Deng J, Liu
L, Qi X. Terlipressin for the treatment of
hepatorenal syndrome: an overview of
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
312
current evidence. Curr Med Res Opin.
2019 May;35(5):859-868.
15. Pericleous M, Sarnowski A, Moore A,
Fijten R, Zaman M. The clinical
management of abdominal ascites,
spontaneous bacterial peritonitis and
hepatorenal syndrome: a review of current
guidelines and recommendations. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2016
Mar;28(3):e10-8.
16. Fernández J, Clària J, Amorós A, Aguilar
F, Castro M, Casulleras M. Effects of
Albumin Treatment on Systemic and
Portal Hemodynamics and Systemic
Inflammationin Patients With
Decompensated Cirrhosis.
Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):149-
162.
17. Mattos ÂZ, Schacher FC, Mattos AA.
Vasoconstrictors in hepatorenal syndrome
- A critical review. Ann Hepatol. 2019 Mar
- Apr;18(2):287-290.
18. Dundar HZ, Yılmazlar T. Management of
hepatorenal syndrome. World J Nephrol.
2015 May 6;4(2):277-86.
19. Afinogenova Y, Tapper E. The efficacy
and safety profile of albumin
administration for patients with cirrhosis at
high risk of hepatorenal syndrome is dose
dependent. Gastroenterology Report.
2015;3(3):216-221.
20. Low G, Alexander GJ, Lomas DJ.
Hepatorenalsyndrome: aetiology,
diagnosis, andtreatment.
GastroenterolResPract.
2015;2015:207012.